Приложение 5 к методическим рекомендациям «Профилактика передачи ВИЧ-

Приложение 5
к методическим рекомендациям
«Профилактика передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку в
медицинских организациях
Ярославской области»
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И НОВОРОЖДЕННОМУ
(для лиц, не достигших возраста 15 лет)
Я _____________________________________________________________
паспорт:________________,выдан_________________________, являюсь
законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
беременной ____________________________________
____________________________
ФИО беременной-полностью,
год рождения
Я подтверждаю, что мне разъяснено о необходимости проведения
перинатальной профилактики, разъяснено действие назначаемых беременной
и ее будущему ребенку лекарственных препаратов.
Я проинформирован (а), что:
- назначаемые препараты необходимы для предотвращения заражения
будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время
беременности и родов;
- назначаемые
препараты должны подавлять размножение вируса в
организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм будущего
ребенка;
- для уменьшения риска передачи ВИЧ будущему ребенку необходимо
точно соблюдать режим приема препаратов;
- при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной
гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет. Риск, что он
родится инфицированным ВИЧ, составляет около 8%. Однако, если
назначенная профилактика не будет проводиться или будет проводиться с
нарушениями, этот риск возрастет до 50%;
- все назначаемые беременной и будущему ребенку лекарственные
препараты разрешены к применению в Российской Федерации;
- назначенные беременной и будущему ребенку препараты, как и любое
лекарственное средство, могут вызывать побочные реакции, о возможном
появлении которых я информирован (а);
- если вследствие проведения профилактики возникнет угроза здоровью
беременной и здоровью будущего ребёнка, мне будет предоставлена
информация о решении врачебной комиссии по поводу дальнейшего приёма
или отмены лекарственных препаратов. В этом случае мне должны быть
разъяснены причины этого решения;
- после родов мать не должна прикладывать ребенка к груди и/или кормить
его грудным молоком, так как это повышает риск его заражения.
Я обязуюсь:
- контролировать прием беременной
назначенных
лекарственных
препаратов строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача;
контролировать
прохождение
медицинского
обследования
по
установленному графику;
- сообщать лечащему врачу о нарушениях приема назначенных беременной
препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
- сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии здоровья беременной
и делать это незамедлительно (в течение суток), если изменения связаны с
приемом назначенных лекарственных препаратов.
Подпись законного представителя _______________________ Дата ______
Подпись врача __________/________________/ Дата _____________________
(расшифровка подписи)