Педиатрия Урологические инфекции у детей: патофизиология, факторы риска и ведение.
реклама
Педиатрия Урологические инфекции у детей: патофизиология, факторы риска и ведение. Stanley Hellerstein, MD. Infect Med 19(12):554-560, 2002. © 2002 Cliggott Publishing, Division of SCP Перевод с английского языка Эмиля Осмоналиева. Реферат и введение. Реферат Успешное лечение острого пиелонефрита и цистита у детей обычно не представляет собой сложную задачу. Проблемой является предотвращение поражения почек и повторной инфекции посредством идентификации факторов риска. При первом эпизоде острого пиелонефрита у детей рекомендовано проводить ультразвуковое исследование органов мочевыводящих путей и цистографию. Данные исследования позволяют установить у детей обструктивную патологию и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Другими вмешательствами, целесообразными в практике могут стать обрезание крайней плоти у новорожденных мальчиков в роддоме, использование антибиотиков с профилактической целью у детей с ПМР, имеющих в анамнезе урологические инфекции, исключение употребления антибиотиков широкого спектра действия при лечении инфекций верхних дыхательных путей, кроме случаев, когда необходимо тщательное лечение детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а также профилактические мероприятия у сексуально-активных подростков-девочек, склонных к урологическим инфекциям. Введение Инфекции урологических путей являются наиболее часто встречающимися, серьезными бактериальными заболеваниями среди температурящих детей грудного и более старшего возраста. Они стоят на втором месте после инфекций верхних дыхательных путей, в ряду инфекционных патологий, по поводу которых пациент обращается за медицинской помощью. Обычно предполагается, что ребенок с инфекцией верхних дыхательных путей, до этого имел контакт с болезнетворным микроорганизмом дома, в детском саду или в школе; как правило, не задается вопрос, по какой причине ребенок подхватил эту инфекцию. В отличие от этого, при обнаружении урологической инфекции у детей, врач должен не только заниматься лечением данной инфекции, но и выяснять, почему ребенок заболел именно сейчас. Этот вопрос необходимо часто поднимать среди врачей первичного звена, так как, по меньшей мере, 3% девочек и 1% мальчиков имеют симптоматическую урологическую инфекцию по достижении 11-летнего возраста. Патофизиология Почти все урологические инфекции, по происхождению являются восходящими и вызываются бактериями ЖКТ, колонизировавшими периуретральную область. После рождения, периуретральная область, включая дистальный отдел уретры, колонизируется аэробными и анаэробными микроорганизмами, являющимися, по-видимому, защитным барьером против потенциально болезнетворных микробов. Нарушение нормальной периуретральной флоры, которое, к примеру, может возникнуть при лечении инфекции верхних дыхательных путей антибиотиками широкого спектра действия, провоцирует развитие предрасположенности к колонизации периуретральной области потенциально патогенными микроорганизмами. Данные исследований, проведенных у женщин с повторными урологическими инфекциями, подтверждают концепцию того, что периуретральная колонизация патогенными микроорганизмами играет важную роль в патогенезе рекуррентных заболеваний. Эта находка не была подтверждена при исследовании детей. Однако, дети, с не урологическими инфекциями, сопровождающимися высокой температурой, получившие курс лечения антибиотиками, имеют повышенный риск возникновения урологической инфекции с высокой температурой, в отличие от тех, которые антибиотики не принимали. Патофизиология урологических инфекций отражает сложные взаимодействия между вирулентными факторами микроорганизмов и организмом хозяина. Микроорганизмы, населяющие область промежности, являются нормальными обитателями дистального отдела уретры. Моча, находящаяся в проксимальной уретре, мочевом пузыре и других более проксимальных отделах мочевыводящих путей в норме стерильна. Для развития инфекции необходимо, чтобы патогенные микроорганизмы достигли мочевого пузыря и начали размножаться. Бактерии, обитающие в дистальной уретре, могут попасть в мочевой пузырь из-за турбулентного течения мочи во время мочеиспускания, при нарушении опорожнения мочи или при инструментальных вмешательствах. В любом случае, при нормальном мочеиспускании, по существу, происходит полное смывание бактерий. Поэтому, до тех пор, пока защитные механизмы не нарушены или вирулентные штаммы бактерий не достигли мочевого пузыря, колонизации мочевого пузыря бактериями обычно не происходит. При нарушении опорожнения мочевого пузыря наблюдается размножение бактерий в моче, находящейся в мочевом пузыре, что обусловливает повышение риска заболеваемости урологической инфекцией. Даже при нормальном опорожнении мочевого пузыря, прикрепление к эпителию мочевыводящих путей таких вирулентных микроорганизмов, как Пбахромчатые Escherichia coli может привести к возникновению урологической инфекции. П-фимбрии (или жгутики) представляют собой органеллы Escherichia coli, способствующие их прикреплению к специфическим рецепторам на эпителиальных клетках мочевыводящих путей, что в свою очередь, приводит к нарушению вымывания этих бактерий. Большинство урологических инфекций, у детей здоровых в неврологическом отношении и без анатомических дефектов, вызывается Escherichia coli. Дети-носители Пбахромчатых Escherichia coli имеют высокий риск возникновения урологической инфекции, вследствие образования колоний этих бактерий в периуретральной области. Острый пиелонефрит Термин «урологическая инфекция» относится к инфекционному процессу, происходящему в мочевыводящих путях на любом уровне. Общепринято мнение, что инфекция верхних мочевыводящих путей повышает риск поражения почек у пациента, в то время как инфекция нижних мочевыводящих путей не вызывает этого осложнения. Острый пиелонефрит характеризуется системными симптомами, такими как: повышение температуры тела, боль в животе или поясничной области, рвота и в некоторых случаях, дегидратация. У грудных детей с острым пиелонефритом, может наблюдаться повышение температуры, при отсутствии локальной симптоматики. Вплоть до конца 80-х годов, предполагалось, что инфекционное поражение почек наступает в результате восходящей инфекции из мочевого пузыря, причиной чего является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Тактика ведения детей с урологической инфекцией, сопровождающейся повышением температуры была сконцентрирована на определении и лечении ПМР, а ПМР часто рассматривался как отдельное специфическое заболевание. Концепции о роли ПМР в патогенезе инфекционного поражения почек, в последнее время, претерпели изменения, в результате исследований, в которых проводилось воспроизведение изображения коркового слоя почек при помощи сканирования с применением димеркаптосукциновой кислоты или глюкогептоната, с целью диагностики острого пиелонефрита. Эти исследования показали, что две трети детей с острым пиелонефритом не имеют доказуемого ПМР; то есть, что у них пиелонефрит не обусловлен рефлюксом. Для объяснения, почему происходит инфицирование верхних мочевыводящих путей у детей, которым было проведено сканирование, продемонстрировавшее отсутствие связи с ПМР, была сформирована гипотеза, заявляющая, что П-бахромчатые Escherichia coli и, предположительно, другие микроорганизмы, обладающие способностью прикрепляться к эпителиальным клеткам мочевыводящих путей, достигают эпителия мочеточника из-за турбулентного течения мочи во время мочеиспускания. Вирулентные микроорганизмы, прикрепляющиеся к слизистой оболочке мочеточника вызывают воспалительную реакцию, нарушающую функцию мочеточника, что позволяет бактериям восходить к почкам. Соединительнотканное перерождение, вызванное острым пиелонефритом, может произойти в почечных элементах, как при наличии, так и при отсутствии ПМР. Это является доказательством того, что за приобретенное перерождение почечной ткани, скорее ответственна почечная паренхиматозная инфекция, чем ПМР (у пациентов без обструкции мочевыводящих путей). Тем не менее, у детей грудного и ясельного возраста, не имеющих обструкции мочевыводящих путей, с высоким риском поражения почек, вследствие урологической инфекции, наблюдался внутрисосочковый рефлюкс, который позволял в свою очередь, возникновение внутрипочечного рефлюкса, т.е. фокального пиелотубулярного обратного тока мочи. Внутрипочечный рефлюкс отмечался у 5 – 15% детей грудного и ясельного возраста с ПМР, что, однако, является необычным для детей старше 5 лет. Долговременные последствия Появление внутриутробного ультразвукового исследования привнесло значительные изменения в наше понимание осложнений урологических инфекций, со стороны почек. Исследование детей с внутриутробной дилятацией мочевыводящих путей продемонстрировало, что у них, при поражениях почек, когда предполагаемой причиной являлась урологическая инфекция, к тому времени уже было внутриутробное поражение почек. До того, как стали широко использовать внутриутробные ультразвуковые исследования, таким детям первые визуализирующие методы обследования мочевыводящих путей, обычно проводили после эпизода урологической инфекции. Когда стало обнаруживаться поражение почек, полагали, что оно явилось результатом урологической инфекции. Внутриутробное поражение почек, ассоциированное с ПМР имеет 2 отличающихся, но не взаимоисключающих модели развития. Наиболее часто, ПМР умеренной тяжести, без патологии со стороны почек обнаруживался у девочек грудного возраста, в то же время, тяжелый ПМР с обширными поражениями почек эмбрионального генеза, почти исключительно наблюдался у мальчиков. Эпидемиологические исследования показывают, что хроническая почечная недостаточность, обусловленная вторичным поражением почек после перенесенной урологической инфекции с повышением температуры, стала редко наблюдаться в странах, где уже в течение многих лет доступна высококвалифицированная медицинская помощь. В странах, которых такая помощь недоступна, в 15%, а может и более, хроническая почечная недостаточность у детей, развивается как следствие рецидивной урологической инфекции с повышением температуры, при отсутствии у них неврологической или анатомической патологии мочевыводящих путей. Наиболее распространенной причиной нарушения функции почек у детей в развивающихся странах, является врожденная патология почек, ассоциированная с внутриутробным ПМР или обструкцией, а не вторичное соединительнотканное перерождение почек, вследствие урологической инфекции. Эпидемиология и факторы риска. Эпидемиология Эпидемиология урологических инфекций у детей изменяется с возрастом. Эта зависимость от возраста имеет существенную клиническую значимость, так как она определяет основные факторы риска возникновения урологической инфекции. Заболеваемость урологической инфекцией с повышением температуры самая высокая в грудном возрасте. В первые два месяца жизни, диагноз острого пиелонефрита ставится во время обследования ребенка при подозрении на наличие неонатального сепсиса. До одного года заболеваемость урологической инфекцией составляет около 4%, как у мальчиков, так и у девочек. Однако, наибольшее количество эпизодов инфекции у мальчиков грудного возраста наблюдается в первые три месяца жизни. Многочисленные исследования показали, что у необрезанных мальчиков грудного возраста, заболеваемость урологической инфекцией выше чем у обрезанных в 10 раз, а эпизоды инфекции чаще происходят до трехмесячного возраста. Винберг и другие предполагают, что повышение риска инфицирования является следствием колонизации ЖКТ и генитальных органов, во время нахождения в роддоме, штаммами E coli не материнского происхождения, к которым у ребенка нет пассивного иммунитета. Повышенный риск урологической инфекции у необрезанных мальчиков, по-видимому, связан с прикреплением E coli к неороговевающей сквамозной слизистой поверхности кожи крайней плоти. После обрезания крайней плоти, вероятность прикрепления потенциально патогенных микроорганизмов снижается. После первого года жизни, заболеваемость урологической инфекцией у мальчиков падает до 0,08%, в то время как у девочек варьирует от 3 % до 4% вплоть до шестилетнего возраста. Высокая заболеваемость у девочек объясняется относительно короткой длиной уретры. Первичная заболеваемость у детей в возрасте от 7 до 11 лет считается относительно низкой, хотя надежных эпидемиологических данных доказывающих это нет. Ежегодная заболеваемость урологической инфекцией составляет 3 на 1000 у девочек и 0,2 на 1000 у мальчиков. Снижение заболеваемости в этой возрастной группе объясняется удлинением уретры у девочек и тем фактом, что большинство анатомических патологий предрасполагающих к возникновению урологической инфекции у мальчиков были бы уже выявлены ранее. Отмечается повышение заболеваемости у девочек подросткового возраста, коррелирующее с частотой вагинальных половых сношений. В основе гипотезы о связи увеличения заболеваемости с половыми сношениями, лежит теория, которая гласит, что энергичная и частая сексуальная активность приводит к травматизации уретры у женщин и способствует проникновению бактерий в мочевой пузырь. Считается, что только определенная часть женщин подвержена риску инфицирования, связанного с половыми сношениями, предположительно те, которые уже склонны к урологической инфекции. Риск заболеваемости повышается при использовании презервативов, при этом, опасность первичного урологического инфицирования возрастает при использовании презервативов с любрикантами или без любрикантов, но в комбинации со спермицидными гелями или кремами. Факторы риска Обычно, у детей до того, как они достигнут, в некоторой степени, контроля мочеиспускания в дневное время, нет необходимости в идентификации факторов риска, кроме выяснения наличия анатомической или нейрогенной патологии. Такова тактика, несмотря на то, что у 50% детей с нестабильным мочевым пузырем бывают сильные позывы, с угрозой непроизвольного мочеиспускания, даже после того, как они достигнут его контроля в дневное время. Для обнаружения анатомической патологии урологического тракта, у детей грудного и ясельного возраста, после впервые установленного диагноза острого пиелонефрита, необходимо провести визуализирующие обследования. Целью данных обследований является определение детей с наиболее высоким риском возникновения поражения почек, а именно, страдающих обструктивными пороками развития, аномалиями почек или ПМР тяжелой степени. Самой распространенной патологией, обнаруживаемой у детей при помощи визуализирующих обследований, проведенных после постановки диагноза урологической инфекции, является ПМР. Хотя многие опытные клиницисты предполагали, что ПМР не повышает риск заболеваемости урологической инфекцией, недавние исследования продемонстрировали увеличение вероятности заболевания при ПМР 3-й и более высокой степени тяжести. Риск инфицирования урологического тракта повышается вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря, вторичного по отношению к анатомической обструкции или нейрогенному мочевому пузырю, а также вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря, связанного с определенной позой тела. Неустойчивость детрузора (самая распространенная форма нарушения опорожнения мочевого пузыря) является результатом незаторможенных сокращений детрузора во время наполнения мочевого пузыря. Некоторые дети с сильными позывами к мочеиспусканию, причиной которых явились незаторможенные сокращения детрузора, пытаются предотвратить непроизвольное мочеиспускание путем изменения положения тела, при которых происходит непосредственное сдавление уретры (напр.: приседание по Винсенту). Эти приемы, по-видимому, повышают риск урологической инфекции, вследствие обратного тока мочи, зараженной бактериями из дистальных отделов уретры в мочевой пузырь (уретровезикальный рефлюкс). Обструкция уретры во время сокращений детрузора приводит, также, к повышению интравезикального давления, что может вызвать нарушение защитных механизмов мочевого пузыря и способствовать персистенции ПМР. Следующим фактором риска является запор. Исследования показали, что запор может вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря и рецидив урологической инфекции, а коррекция данной проблемы устраняет причину повторных инфекций. Частая ассоциация нарушений опорожнения мочевого пузыря и запоров у детей, привела одну группу исследователей к выдвижению, в качестве предложения, диагноза: «синдром дисфункционального мочеиспускания и дефекации». Несмотря на то, что жалобы со стороны мочеполового тракта, такие как, боль во влагалище, частое мочеиспускание, дизурия и недержание мочи, часто наблюдаются после сексуального насилия, урологические инфекции в таких случаях нетипичны. Сращение малых половых губ обычно не ассоциируется с нарушением опорожнения мочевого пузыря или урологической инфекцией, однако, в одном сообщении указывалось, что лечение данной аномалии приводило к излечению повторных инфекций. У девочек с урологической инфекцией необходимо проводить осторожный и тщательный осмотр половых органов. В недавнем исследовании, проведенном в Венесуэле, ученые отметили связь между повторными урологическими инфекциями и гиперкальциурией. Это привело к выводу, что детей с повторными инфекциями при отсутствии аномалий урологических путей необходимо обследовать на наличие чрезмерной экскреции кальция. Последующее наблюдение детей младше 5 лет, с первым симптоматическим проявлением урологической инфекции, продемонстрировало, что рецидив урологической инфекции возникал у тех, которые имели: первый эпизод инфекции в возрасте младше 6 месяцев, двухсторонний и внутрипочечный ПМР 3, 4 или 5 степени, а также почечные паренхиматозные дефекты, наблюдаемые при визуализации коркового слоя почек. Диагноз и оценка визуализирующих обследований Диагностика урологической инфекции базируется на проведении бак.посева правильно собранной мочи. Общий анализ мочи полезен тем, что быстро обеспечивает необходимой информацией для подтверждения диагноза и оправдывает раннее назначение антибактериальной терапии (см. табл.1). Однако, в связи с тем, что диагноз основывается на количественном анализе культуры мочи, визуализирующие обследования и курс терапии антибиотиками следует назначать после получения результатов бак.посева (см. табл. 2). Целью оценки визуализирующих обследований урологического тракта, после первого эпизода острого пиелонефрита, является обнаружение детей с обструктивными аномалиями, требующими срочной коррекции и детей с ПМР, которым может принести пользу антибактериальная супрессивная терапия. Необходимо сделать акцент, что эти обследования рекомендуется проводить у детей, имевших острую урологическую инфекцию, сопровождающуюся высокой температурой; то есть, острый пиелонефрит, а не цистит. Общеизвестно, что у детей с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря или выделяющих зловонную мочу при наличии невысокой температуры или ее отсутствии, со значительной бактериурией, имеется инфекция нижних мочевыводящих путей с незначительным риском поражения почек. В настоящее время для визуализации почек и обнаружения обструктивной патологии, широко используется ультразвуковое обследование урологического тракта. Это обследование можно осуществить после постановки диагноза острого пиелонефрита, подтвержденного бак.посевом мочи. Данных, тем не менее, недостаточно для определения риска упущения серьезной обструктивной патологии или аномалии почек, если не проводить ультразвуковое обследование детей грудного и ясельного возраста, в случаях, когда в анамнезе этих детей при внутриутробном ультразвуковом обследовании были получены нормальные результаты. Есть убедительные доказательства того, что у детей с урологической инфекцией при наличии ПМР 3 или более высокой степени тяжести, высок риск заболеваемости острым пиелонефритом, который может стать причиной необратимого поражения почек, поэтому, при первом эпизоде инфекции верхних мочевыводящих путей в перечень визуализирующих обследований, необходимо включить цистографию. Большинство авторитетных исследователей рекомендуют осуществлять цистографию после первого подтвержденного эпизода урологической инфекции, сопровождающейся высокой температурой у детей до 3 лет, в то время как, другие советуют выполнять данное обследование у детей вплоть до 5 лет. Есть общее соглашение, гласящее, что всем мальчикам при первом эпизоде урологической инфекции, сопровождающейся высокой температурой следует проводить визуализирующие обследования верхних мочевыводящих путей и цистографию. Некоторые компетентные специалисты предлагают выполнять визуализирующие обследования верхних мочевыводящих путей и цистографию всем детям с острым пиелонефритом. В прошлом, прежде чем сделать цистографию, часто рекомендовали выждать период от 4 до 6 недель, после начала острой урологической инфекции. Сейчас такое уже не практикуется. Факты свидетельствуют о том, что цистография предоставляет необходимую информацию для определения тактики ведения пациента, если она проводится непосредственно после излечения инфекции и восстановления характера мочеиспускания в исходное состояние. Ядерная цистография сводит к минимуму воздействие радиации, но не предоставляет хорошего изображения анатомических деталей мочевого пузыря и не позволяет точно определить степень тяжести ПМР. По этой причине, в качестве первоначального метода обследования, как у мальчиков, так и у девочек рекомендуется проводить стандартную контрастную цистоуретрографию в момент мочеиспускания, затем в последующем проводится ядерная цистография, основной целью которой является обнаружение ПМР. Пример того, как визуализирующие обследования могут оказаться полезными в диагностике заболевания, можно посмотреть в приложении: «Новорожденная девочка с уросепсисом». Лечение Ребенок с циститом почти всегда лечится в амбулаторных условиях. Решение о госпитализации детей с острым пиелонефритом принимается в зависимости от их клинического статуса. Обычно рекомендуется стационарное лечение, если пациент малолетнего возраста, в тяжелом состоянии и имеет признаки дегидратации. Детям старше 2 – 3 месяцев, при улучшении состояния после регидратации в отделении неотложной терапии, можно назначить парентеральный антибиотик на первом этапе, с продолжением лечения оральным антибиотиком дома. Пациентам, находящимся на стационарном лечении, обычно назначаются парентеральные антибиотики, до тех пор, пока его температура не снизится и он не сможет принимать оральные препараты и жидкости. Для этого обычно требуется не более 48 – 72 часов стационарного лечения. Недавно было сообщение из детской больницы в Питсбурге, в котором приводился протокол амбулаторного лечения отобранной группы детей в возрасте от 1 до 24 месяцев, с использованием орального цефиксима. Результаты не отличались от таковых, полученных при использовании того же антибиотика внутривенно, у детей того же возраста в стационарных условиях. Чтобы определить, насколько безопасен и целесообразен этот метод лечения, для применения в повседневной педиатрической практике, потребуются дополнительные исследования. Как правило, возбудителями, вызывающими первый эпизод острого пиелонефрита являются грамотрицательные кишечные бациллы, чувствительные к цефалоспоринам третьего поколения. Первоначальная терапия антибиотиками может включать: цефтриаксон, 75 мг/кг массы тела – суточная доза, однократно или в два приема, каждые 12 часов (в/в или в/м); цефотаксим, 150 мг/кг массы тела – суточная доза, в три или четыре приема (в/в или в/м); цефтазидим, 150 мг/кг массы тела – суточная доза, в три или четыре приема (в/в или в/м). Энтерококки, являющиеся иногда причиной первого эпизода урологической инфекции, обычно резистентны к цефалоспоринам третьего поколения. При наличии кокковой инфекции в осадке мочи, следует назначить ампициллин в комбинации с цефалоспорином третьего поколения до тех пор, пока не будут получены результаты бак.посева мочи и пробы на чувствительность к антибиотикам. Обычно первый эпизод острого пиелонефрита не вызывается синегнойной палочкой, поэтому цефтазидим не является препаратом выбора; как правило, достаточно эффективны цефтриаксон и цефотаксим. При наличии у ребенка аллергической непереносимости к цефалоспоринам, можно назначить гентамицин, 6 – 7,5 мг/кг – суточная доза, в три приема, каждые 8 часов. Если продолжительность лечения гентамицином составляет 3 или более дней, необходимо сделать анализ крови и наблюдать за функцией почек. Цефтриаксон часто используется в парентеральном лечении, благодаря длительному периоду полувыведения, однако следует избегать его назначения новорожденным и детям с желтухой, так как он вытесняет билирубин из альбумина и может стать причиной застойного желчного псевдолитиаза. Такой проблемы не возникает при применении цефотаксима. Большинство детей госпитализированных по поводу острого пиелонефрита могут завершить курс лечения дома после пребывания в стационаре в течение 48 – 72 часов. В таблице 3 показаны антибактериальные препараты, рекомендованные для завершения курса лечения острого пиелонефрита, а также для лечения цистита, назначающиеся оральным путем. Необходимо сделать особое ударение на том, что нитрофурантоин не следует применять для завершения лечения острого пиелонефрита, в связи с плохим проникновением этого препарата в ткани. Дети с циститом, принимают антибиотики, как правило, в течение 5 – 7 дней. После окончания 10 дневного курса лечения, ребенку с острым пиелонефритом, необходимо назначить антибактериальный препарат для предотвращения рецидива инфекции, по меньшей мере, до момента проведения цистографии (см. табл. 4). На основании данных, указывающих на высокий риск рецидива урологической инфекции в первые шесть месяцев после эпизода острого пиелонефрита, рекомендовано проводить антибактериальную супрессивную терапию, в этот период даже у детей, не имеющих ПМР. Таблицы Таблица 1. Общий анализ мочи: сведения позволяющие предположить диагноз урологической инфекции. Метод Микроскопия яркого поля Фазово-контрастная микроскопия Окраска осадка мочи по Граму Анализ мочи при помощи тестполоски Результат Бактериальные палочки или кокки в осадке мочи Бактериальные палочки или кокки в осадке мочи Грамотрицательные палочки, грамположительные кокки и иногда грамотрицательные кокки Позитивный на наличие нитрита и лейкоцитарной эстеразы Позитивный на наличие нитрита (более слабое подтверждение чем предыдущее) Негативные результаты при микроскопическом исследовании на наличие палочек, кокков и/или лейкоцитов, не позволяют исключить урологическую инфекцию. Негативный тест на наличие нитрита не исключает урологической инфекции. Несмотря на то, что данный тест обычно достоверно указывает на урологическую инфекцию при получении позитивного результата, процент ложно-негативных результатов достигает 48%. Таблица 2. Бак.посев мочи: интерпретация в диагностике урологической инфекции. Метод сбора Надлобковая аспирация Катетеризаци я у девочек или средняя порция мочи у обрезанных мальчиков Средняя порция мочи Количественный анализ культуры: имеется урологическая инфекция, когда: Рост патогенных микроорганизмов в любом количестве (исключение составляют </= 2 – 3 х 10³ КОЕ/мл коагулазо-негативного стафилококка) Грудные дети или дети более старшего возраста, с повышенной температурой тела обычно имеют инфекцию при наличии >/= 50 х 10³ КОЕ/мл единственного патогенного микроорганизма, однако инфекция может быть и при 10 – 50 х 10³ КОЕ/мл (наиболее часто встречается у детей с частым мочеиспусканием) Пациенты с наличием симптоматики: >/= 10³ КОЕ/мл единственного патогенного микроорганизма Пациенты с отсутствием симптоматики: по меньшей мере, 2 образца материала, взятых в разные дни с результатом >/= 10³ КОЕ/мл, одного и того же микроорганизма КОЕ – колониеобразующие единицы. Использование количественного анализа культуры для диагностики урологической инфекции основывается на вероятности того, что бактерии, находящиеся в пробе мочи идентичны бактериям, находящимся в мочевом пузыре; загрязнение в момент сбора мочи должно быть исключено. Интерпретация результатов количественного анализа культуры соотноситься с методом сбора мочи и клинической картиной заболевания. Таблица 3. Антибактериальные препараты, использующиеся для лечения урологической инфекции. Антибактериальный препарат Сульфизоксазол Триметоприм – сульфометоксазол Ежедневная доза и кратность применения 120 – 150 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 4 – 6 часов. 6 –12 мг/кг ТМП, 30 – 60мг/кг СМО, суточную дозу разделить, принимая через (ТМП – СМО) Амоксициллин* Цефалексин Цефиксим Цефподоксим Лоракарбеф Нитрофурантоинª каждые 12 часов. 20 – 40 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 8 часов. 25 – 50 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 6 часов. 8 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 12 часов. 10 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 12 часов. 15 – 30 мг/кг, суточную дозу разделить, принимая через каждые 12 часов. 5 – 7 мг/кг суточную дозу разделить, принимая через каждые 6 часов. * В некоторых регионах, многие штаммы Escherichia coli нечувствительны к амоксициллину. ª Применяется для лечения циститов (инфекция нижних мочевыводящих путей), но не острого пиелонефрита, из-за ограниченного распределения в тканях. Таблица 4. Антибактериальные препараты для профилактики повторной инфекции. Антибактериальный препарат Нитрофурантоин* Триметоприм Сульфаметоксазол Триметоприм Дозировка 1 – 2 мг/кг в сутки 1 – 2 мг/кг ТМП, 5 – 10 мг/кг СМО в сутки 1 – 2 мг/кг в сутки Лучше всего, если ребенок опорожнит мочевой пузырь и примет антибиотик перед сном, однократно. * Нитрофурантоин и сульфаниламидные препараты нельзя применять у детей < 6-недельного возраста. До 6-недельного возраста, для антибактериальной профилактики можно использовать сниженные дозы оральных цефалоспоринов первого поколения (напр.: цефалексин, 10 мг/кг в сутки). Приложение: Новорожденная девочка с уросепсисом. Девочка, возраст 5 недель, госпитализирована с повышением температуры и выраженной вялостью. В анализах мочи: пиурия и бактериурия. Лечение начали с назначения амоксициллина и цефотаксима. При бак.посеве мочи и крови, рост дали штаммы Escherichia coli в концентрации более 10³ КОЕ/мл. Анализ спинномозговой жидкости без особенностей, при бак.посеве роста нет. На следующий день после поступления девочки в больницу проведено ультразвуковое обследование, результаты которой объявлены, после сообщения данных бак.посева: правая почка без патологии, слева определяется удвоение чашечно-лоханочной системы с резким расширением верхнего полюса и умеренным расширением нижнего полюса почки (рис. 1). Температура девочки понизилась и состояние улучшилось. Выписана из больницы через два дня, оставлен периферический внутривенный катетер для завершения 15-дневного курса антибиотиков. После этого проведена супрессивная терапия триметопримом-сульфаметоксазолом. Когда пациентке исполнилось два месяца была проведена цистоуретрография в момент мочеиспускания (см. рис 2). В самом начале, в эктопический мочеточник с левой стороны был вставлен уретральный катетер. Это подтвердило диагноз удвоения чашечно-лоханочной системы с гидронефрозом левого верхнего полюса почки с верхним мочеточником, впадающим в дистальные отделы мочевого пузыря или уретру. При дополнительном введении контрастного вещества обнаружилось умеренное расширение чашечек нижнего полюса, однако, не был выявлен рефлюкс в мочеточник, выходящий из нижнего полюса. Состояние девочки через некоторое время улучшилось и в возрасте 6 месяцев ей была произведена геминефрэктомия верхнего полюса левой почки и уретерэктомия. Последний раз была на приеме в возрасте 4 года 3 месяца, девочка развивалась нормально, с тех пор урологических инфекций не было. При проведении ядерной цистографии обнаружился ПМР. Рис 1. При проведении ультразвукового обследования пациентки возрастом 5 недель, обнаружено удвоение чашечно-лоханочной системы с резким расширением верхнего полюса (показано стрелкой) и умеренным расширением нижнего полюса почки (показано стрелкой без линии). Рис 2. На цистоуретрограмме в момент мочеиспускания, проведенной у пациентки возрастом в два месяца, виден уретральный катетер введенный в эктопический мочеточник, выходящий из левого верхнего полюса почки. Заметно умеренное расширение мочеточника, значительное расширение и отсутствие формы верхнего полюса почки (показано стрелкой). При дополнительном введении контрастного вещества выявляется умеренное расширение чашечек нижнего полюса почки (показано стрелкой без линии), однако, в данном исследовании, не определяется ПМР в мочеточник, выходящий из нижнего полюса почки.
