3. алкогольные и лекарственно-токсические поражения печени

Реклама
АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННОТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Практические рекомендации для врачей общей практики
(семейных врачей)
Тверь-2007
1
БИБЛИОТЕКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)
Рецензент:
С.В.Колбасников,
доцент,
главный
терапевт Департамента здравоохранения Тверской области
Пособие для врачей подготовлено кандидатом
медицинских наук А.Г.Кононовой, ассистентом кафедры
общей врачебной практики ФПДО, ПК и ППС
(зав.кафедрой
проф.
И.С.Петрухин)
Тверской
государственной медицинской академии
Методические рекомендации посвящены одной из актуальных
проблем гепатологии - алкогольным и токсическим повреждениям
печени и призваны помочь врачу общей практики в диагностике и
лечении данной патологии в амбулаторно-поликлинических
условиях
2
СОДЕРЖАНИЕ
1. Клиническая оценка изменений печеночных проб
и инструментальных методов исследования печени . . . . .
2. Алкогольная болезнь печени (АБП)
2.1. Факторы риска АБП………………………………….
2.2. Патогенез АБП………………………………………..
2.3. Классификация и клинические варианты АБП…….
2.4. Диагностика АБП…………………………………….
2.5. Прогноз при АБП…………………………………….
2.6. Основные направления лечения АБП………………
2.7. Лечение различных форм АБП…………..………….
2.8. Экспертиза временной и стойкой
нетрудоспособности при АБП………………………
2.9. Диспансеризация и санаторно-курортное лечение…
3. Лекарственные и токсические поражения печени
3.1. Распространенность лекарственных и токсических
поражений печени………………………………..….
3.2 Патогенез и клинические варианты лекарственных и
токсических поражений печени…………………….
3.3. Классификация лекарственно-токсических
поражений печени……………………………………
3.4. Основные группы гепатотоксичных лекарственных
препаратов…………………………………………….
3.5. Диагностика лекарственных и токсических поражений
печени………………………………………………….
3.6. Профилактика лекарственных и токсических поражений
печени………………………………………………….
3.7. Лечение лекарственных и токсических поражений
печени………………………………………………….
4. Приложения ……………………………………………………
5. Основная литература………………………………………….
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП - алкогольная болезнь печени
АДГ – алкогольдегидрогеназа
АЛДГ - альдегиддегидрогеназа
АЛТ – аланиламинотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВОБ - веноокклюзионная болезнь
ВОП – врач общей практики
ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
EPL – эссенциальные фосфолипиды
МКБ – международная классификация болезней
МСЭК – медико-социальная экспертиза
МЭОС – микросомальная этанолокислительная система
ОПН - острая почечная недостаточность
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФПН – фульминантная печеночная недостаточность
ХАГ - хронический активный гепатит
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ – щелочная фосфатаза
Ig – иммуноглобулин
4
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ
ПРОБ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Аланиламинотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу
(АСТ),
гамма-глутамилтранспептидазу
(ГГТП),
щелочную
фосфатазу (ЩФ), билирубин и белки сыворотки называют
функциональными печеночными пробами. Но только два последних
из четырех ферментов отражают собственно функции печени.
Печеночные пробы позволяют оценить имеющиеся нарушения и
приблизительно оценить синтетическую функцию печени.
Трансаминазы.
Наиболее
специфический
показатель
повреждения паренхимы печени - уровень АЛТ, менее специфично
повышение уровня АСТ. Однако уровень АЛТ – недостоверный
маркер патологического процесса в печени. Это в первую очередь
связано с особенностью лабораторного метода, когда определяется
не собственно уровень энзима, а его каталитическая активность,
скорость каталитической реакции. Таким образом, количество
фермента определяется косвенно. На скорость реакции влияют
температура, концентрация веществ, количество ферментов или
кофакторов, наличие тормозящих примесей чувствительность
спектрометра. У алкоголиков, имеющих дефицит витамина В6,
скорость реакции снижена в связи с дефицитом и, в конечном итоге
получается ложный результат низкой активности АЛТ.
Норма: не выше 1,5 мккат/л*1
Причины повышения АЛТ и АСТ:
- Острый и хронический вирусные гепатиты;
- токсическое повреждение печени (алкоголь, анаболические
стероиды, эстрогены, лекарственные препараты);
- ожирение и сахарный диабет (жировая дистрофия печени);
- сердечная недостаточность (застойная печень);
- обструкция желчевыводящих протоков;
- опухоли печени;
- повреждение миокарда (АСТ).
Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, который вырабатывают
различные ткани:
- печень, желчные протоки, кишечник;
- кости;
- плацента.
- нормы указаны для биохимической лаборатории областной клинической
больницы г.Твери.
*
5
Норма: у взрослых 1,33-4,9 мккат/л
К причинам повышения ЩФ относятся:
- физиологическое повышение ЩФ во время беременности и
роста скелета;
- подпеченочная желтуха;
- первичный билиарный цирроз печени;
- метастатическое поражение печени;
- острые и хронические заболевания паренхимы печени;
- изолированное поражение кишечника (болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит, кишечные инфекции);
- заболевания костей (остеомаляция, рахит, болезнь Педжета,
метастазы);
- незначительное
повышение
наблюдается
при
гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, заживлении переломов,
саркоидозе.
Среди госпитализированных больных лишь в 65% случаев
высокий уровень ЩФ обусловлен заболеванием печени. Это
происходит при развитии внутри - и внепеченочного холестаза.
Проблемы, связанные с лабораторным определением активности
фермента и установления границ нормы аналогичны таковым у
сывороточных трансаминаз.
Гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТП) имеется во многих
органах. Повышение ее активности неспецифично и может
происходить
при
обтурации
внутрии
внепеченочных
желчевыводящих протоков, а также в результате приема
фенобарбитала, фенитоина, алкоголя и наркотиков. При выявленном
заболевании печени значительное повышение ГГТП может
свидетельствовать в пользу его алкогольной природы. При
алкогольном поражении печени активность ГГТП обычно
превышает активность трансаминаз.
Норма: мужчины – не более 0,8 мккат/л;
женщины – не более 0,5 мккат/л
Одновременное повышение уровня ЩФ и ГГТП свидетельствует
о заболевании печени и холестазе.
Билирубин - продукт распада эритроцитов, связанный с
альбумином (непрямой билирубин). В печени он отделяется от
альбумина, соединяется с глюкуроновой кислотой (прямой
билирубин) и выделяется с желчью.
Уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина
вырастает при его повышенном образовании (гемолиз,
неэффективный гемопоэз), нарушении связывания с глюкуроновой
6
кислотой (доброкачественные гипербилирубинемии - синдром
Жильбера, синдром Криглера-Найера и др.) и недостаточном
печеночном кровотоке (сердечная недостаточность, портоковальное
шунтирование).
Уровень
прямого
(конъюгированного)
билирубина
свидетельствует о повреждении гепатоцитов, холестазе и
повышается при многих заболеваниях: вирусном, токсическом,
лекарственном и алкогольном гепатитах, циррозе печени,
метаболических нарушениях, обструкции внутри- и внепеченочных
желчных протоков.
Уровень прямого и непрямого билирубина повышается при
повреждении печеночных клеток (гепатит, рак печени, цирроз).
Норма: общий билирубин - 5,1-21,мкМ/л, прямой – 25% от
общего.
Альбумин синтезируется в гепатоцитах. Снижение его уровня
в сыворотке крови часто встречается при хронических заболеваниях
печени. Альбумин циркулирует в крови достаточно долго, поэтому
при острых заболеваниях печени гипоальбуминемии обычно не
бывает.
Снижение альбумина может наблюдаться при избыточной
потере белка (нефротический синдром, синдром мальабсорбции,
диарея, наружные свищи), а также при недостаточном поступлении
белка с пищей (неврогенная анорексия, алиментарная дистрофия).
Норма: 35-50 г/л.
Холестерин - синтезируется в печени и снижение его уровня в
сыворотке свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов.
При холестазе, напротив, его уровень значительно повышается.
Повышение холестерина наблюдается также при недостаточной
функции щитовидной железы (гипотиреоз), сахарном диабете,
атеросклерозе и наследственных гиперлипидемиях, нефротическом
синдроме, порфирии.
Снижение холестерина, помимо патологии печени, может быть
связано с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, хроническая
надпочечниковая недостаточность), нарушением всасывания
(энтеропатии,
хронический
панкреатит),
сердечной
недостаточностью.
Норма: 4,4-5,6 ммоль/л
Протромбиновое время (ПТВ) – удлинение может быть
связано как с нарушением синтетической функции печени, так и с
дефицитом витамина К. ПТВ удлиняется при недостаточности
7
протромбина и других факторов свертывания крови (V, VII и X). Все
они синтезируются в печени и обновляются достаточно быстро
(период полурспада составляет от нескольких часов до нескольких
суток), поэтому изменение ВТВ – ранний показатель нарушения
белково-синтетической функции печени. Синтез факторов
свертывания может быть нарушен вследствие дефицита витамина К.
В этом случае ПТВ нормализуется после инъекции витамина К.
Увеличение ПТВ и отсутствие его реакции на подкожное или
внутривенное введение витамина К указывают на заболевание
печени.
Норма: 12-16 с.
Протромбиновый индекс (ПТИ) – основной показатель
свертывания крови. Снижение ПТИ отмечается при печеночноклеточной недостаточности, лечении непрямыми кнтикоагулянтами,
дефиците витамина К, тяжелых энтеропатиях, ДВС-синдроме.
Норма: 90-110%
Тимоловая проба – неспецифический маркер мезенхимального
воспаления, отражает диспротеинемию. Повышается при острых и
хронических гепатитах, циррозе печени, жировом гепатозе.
Норма: 0-4 SH ед.
Сулемовая проба – неспецифический маркер мезенхимального
воспаления и диспротеинемии. Снижается при печеночной
недостаточности.
Норма: 1,8-2,5 мл
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить
расширение желчных путей, камни в желчном пузыре. В паренхиме
можно обнаружить различные диффузные и очаговые изменения.
“Яркая” печень указывает на наличие жировой дистрофии или
фиброза, но показатель неспецифичен. Увеличение селезенки,
расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали
свидетельствуют о портальной гипертензии. Легко можно выявить
даже небольшое количество жидкости. Допплеровское исследование
позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах
печени. Разрешающая способность метода - 0,5-1 см.
Компьютерная томография используется для исследования
паренхимы печени и желчных протоков. По разрешающей
способности она несколько превосходит УЗИ (3-5 мм). Кроме того,
8
чтобы лучше визуализировать образования, близкие по плотности к
окружающим тканям, применяют контрастирование.
Магнитно-ядерно-резонансная
томография
по
информативности исследования паренхимы печени соответствует
компьютерной томографии. Кроме того, она позволяет исследовать
сосуды печени без контрастирования. Недостатками являются
высокая стоимость и отсутствие доступа к больному во время
исследования.
Изотопные и рентгеноконтрастные методы исследования печени
Гепатосцинтиграфия – коллоидные изотопы захватываются
макрофагами печени (клетками Купфера), что позволяет получить
изображение органа на гамма-камере. Этот метод, дающий
некоторое представление о форме и размерах печени, сегодня почти
вытеснен УЗИ и компьютерной томографией.
Холесцинтиграфия – меченая иминодиуксусная кислота
захватывается гепатоцитами и выводится с желчью. Метод
позволяет оценить функцию печеночных клеток и состояние
желчных протоков.
Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами применяется для
диагностики гемангиом печени.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и ретроградная
эндоскопическая
холангиопанкреатография
позволяют
исследовать желчные протоки посредством введенного в них
рентгеноконтрастного вещества. Как правило, эти методы
используют, если при неинвазивных исследованиях были выявлены
изменения, камни или стриктуры желчевыводящих путей.
Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию:
1 – аллергия к иодсодержащим веществам;
2 – нарушения свертывающей системы крови;
3 – печеночно-почечная недостаточность, асцит;
4 – острый панкреатит.
Биопсия печени
1. Варианты биопсии печени:
а) слепая – показана при диффузных изменениях печени.
б) лапароскопическая – показана при неоднородных поражениях
различных отделов печени.
в) прицельная – при очаговых поражениях печени (выполняется
подконтролем ультразвука или компьютерной томографии).
г) трансвенозная – при тяжелых нарушениях свертывающей
системы крови (через правую или левую яремную вены).
2. Показания к биопсии печени:
- гепатомегалия неясного генеза;
9
- повыщение активности трансаминаз;
- желтуха или холестатический синдром при исключении
подпеченочного происхождения;
- подозрение на лекарственное или токсическое поражение
печени;
- подозрение на ГЦК;
- неясные заболевания системы крови;
- болезни накопления;
- гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз);
- неясная лихорадка;
- спленомегалия.
При клинически установленных заболеваниях печени биопсия
необходима:
- для уточнения этиологии, тяжести, прогноза при остром
гепатите;
- для определения степени активности хронического гепатита;
- для контроля за течением и эффективностью лечения
3. Противопоказания к пункционной биопсии печени:
Абсолютные:
- геморрагический диатез;
- нагноительные процессы в печени;
- кисты, эхинококкоз, гемангиома печени;
- внепеченочный холестаз (более 8-10 дней);
- отсутствие или уменьшение печеночной тупости;
- выраженная эмфизема легких, тахипноэ, ортопноэ, застойная
сердечная недостаточность,situs inversus;
- отсутствие согласия больного на проведение биопсии.
Относительные:
- выраженный асцит;
- множественные метастазы опухоли в печень;
- кахексия, тяжелое общее состояние больного;
- выраженный метеоризм;
- снижение ПТИ меньше 50%.
4. Осложнения биопсии печени (частота 0,3-0,8%)
- кровотечение;
- желчный перитонит;
- пневмоторакс;
- перитонеальный шок (гипотония, тахикардия, резкая боль в
правом подреберье);
- панкреатит;
- нагноение раны в месте прокола;
- диссеминация опухолевых клеток
10
АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
Из всех пищевых продуктов, употребляемых человеком,
наиболее часто к возникновению зависимости приводит алкоголь,
что прослеживается во всем мире, особенно в странах Европы и
США. Так, в Германии выявлено 3 миллиона алкоголиков, в России
– более 10 миллионов.
Злоупотребление
алкоголем
представляет
важную
медицинскую и социальную проблему. С приемом алкоголя
связывают 45-50% дорожно-транспортных происшествий, 45-50%
убийств, 25% самоубийств. Вследствие соматических заболеваний,
развивающихся при
злоупотреблении алкоголем, средняя
продолжительность жизни сокращается на 10-12 лет. Так,
статистика показывает, что среди больных алкоголизмом язвенная
болезнь встречается в 6 раз чаще, чем в популяции, сердечнососудистые заболевания – в 8, самоубийства – в 10, туберкулез – в
16. Более 60% мужчин, злоупотребляющих алкоголем, умирают в
возрасте до 50 лет.
В понятие алкогольной болезни печени (АБП) входят
различные нарушения структуры и функциональной способности
органа вызванные длительным систематическим употреблением
алкогольных напитков. Алкогольные поражения печени по
распространенности и социальному значению занимают второе
место после острых и хронических болезней печени вирусной
этиологии. Так, только в США ежегодно от печеночной
недостаточности как терминальной стадии АБП умирают около 20
тысяч человек.
Вместе с тем, не у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем,
развивается поражение печени: частота выявления у них цирроза не
превышает 10-15%, в то время как у 1/3 изменения печени вообще
отсутствуют. Это дает основание считать, что наряду с алкоголем,
играющим решающую роль, в развитии АБП имеют значение
генетические, иммунные и ряд внешних факторов.
ФАКТОРЫ РИСКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
1. Употребление «опасных» доз алкоголя
В настоящее время большинство исследователей сходятся во
мнении, что риск поражения печени значительно увеличивается при
употреблении более 80 г чистого этанола в день на протяжении не
менее 5 лет. Однако названная доза может рассматриваться как
критическая только по отношению к мужчинам. Женщины более
чувствительны к этанолу, для них опасность представляет суточная
доза, превышающая 20 г.
11
Развитие АБП не зависит от типа спиртных напитков,
следовательно при расчете суточной дозы алкоголя необходимо
учитывать только общую концентрацию этанола. Содержание
этанола в различных спиртных напитках приведено в таблице 1.
Регулярное употребление алкоголя более опасно, поэтому риск АБП
ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не
менее двух дней в неделю. Повреждающее действие различных доз
алкоголя представлено в таблице 2.
Таблица 1. Содержание алкоголя в различных напитках
Напитки
Водка
Вино сухое
Пиво
Этанол (%)
42
12
4
Доза (мл)
100
200
330
Этанол (г)
24
16
8,25
Таблица 2. «Опасность» суточных доз алкоголя
(чистого этанола и водки) для развития АБП
Степень опасности
Количество
употребляемого
поражения печени
алкоголя в сутки
Умеренная
40-60 г (100-150 мл)
Высокая
80-160 г (200-400 мл)
Очень высокая
более 160 (более 400 мл)
Примечание: у женщин дозы составляют 2/3 мужских.
Следует акцентировать внимание на различии понятий «АБП»
и «алкоголизм», так как последний термин применяется в
наркологии для определения состояния, характеризующегося
психической и физической зависимостью от этанола. Напротив, у
большинства больных АБП наблюдается слабо выраженная
зависимость от алкоголя и более легкое течение похмельного
синдрома, что позволяет им употреблять спиртные напитки в
больших количествах на протяжении ряда лет.
2. Пол
Женщины более чувствительны к токсическому действию
алкоголя, а АБП протекает у них тяжелее, чем у мужчин. Это в
определенной степени можно объяснить меньшей активностью
желудочной фракции фермента, метаболизирующего этанол –
алкогольдегидрогеназы (АДГ), из-за чего в печень поступает
большее количество этанола.
12
3. Генетическая предрасположенность
Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере
обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем.
Так, приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит
альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) – фермента, инактивирующего
ацетальдегид (наиболее токсичный метаболит этанола). Это служит
причиной повышенной чувствительности лиц монголоидной расы к
спиртным напиткам, что проявляется тахикардией, потливостью,
гиперемией лица. В случае продолжения употребления алкоголя
риск развития поражения печени у них выше вследствие усиленного
образования ацетальдегида.
4. Прием препаратов, метаболизирующихся в печени
10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой
эндоплазматической сети микросомальной этанолокислительной
системой (МЭОС). Эта система участвует в метаболизме не только
алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе
парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке МЭОС
проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени
обуславливает повышение толерантности к алкоголю на
определенном этапе хронического злоупотребления спиртными
напитками. Усиленная работа МЭОС ведет к повышенному
образованию токсичных метаболитов лекарств, что может явиться
причиной поражения печени при применении даже терапевтических
доз медикаментов. Кроме того, некоторые лекарственные препараты
(аспирин,
Н2-гистаминоблокаторы)
уменьшают
активность
желудочной фракции АДГ, что усиливает повреждение печени при
приеме алкоголя.
5. Дефицит питательных веществ и ожирение
Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование
питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за
счет высокой собственной калорийности. В результате возникает
хронический дефицит белка, витаминов и минералов. Это
усугубляет дистрофические изменения в печени и способствует
прогрессированию АБП.
В качестве независимого фактора риска рассматривается
ожирение. В эксперименте было показано, что систематическое
употребление в пищу тугоплавких жиров и низкое содержание
углеводов способствуют поражению печени.
13
6. Инфекция гепатотропными вирусами
При сочетании алкогольного поражения печени с вирусным
(вирусы гепатита В, С, Д, G) заболевание прогрессирует быстрее, а
риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) выше.
7. Иммунные факторы
Реакции клеточного и гуморального иммунитета не только
играют существенную роль в повреждении печени, но и объясняют
прогрессирование заболевания после отказа от приема спиртных
напитков. Участие гуморальных механизмов проявляется в
повышении сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за
счет IgА. Кроме того, в невысоком титре при АБП выявляются
сывороточные антитела к компонентам ядра печеночной клетки,
гладкой мускулатуре, а также антитела к неоантигенам
(алкогольному гиалину и ацетальдегид-белковым комплексам).
ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Печень
представляет
собой
основной
орган,
где
осуществляется метаболизм этанола. Однако выявление желудочной
фракции АДГ дает основание считать желудок первым органом, в
котором происходит окисление этанола. В желудке лимитируется
количество алкоголя, проникающее в печень с портальным
кровотоком, что потенциально предупреждает ее алкогольное
повреждение. Однако, известно, что активность желудочной АДГ у
женщин ниже, чем у мужчин, как и у лиц обоего пола,
злоупотребляющих алкоголем.
В процессе метаболизма этанола участвуют несколько
ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид:
желудочная фракция АДГ, печеночная фракция АДГ и МЭОС. Далее
ацетальдегид метаболизируется в ацетат с помощью фермента
альдегидегидрогеназы (АЛДГ).
Основным механизмом формирования алкогольной болезни
печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида.
Ацетальдегид представляет собой токсичный и реактивный
метаболит, который приводит к запуску перекисного окисления
липидов, вызывает разрушение клеточных мембран гепатоцитов.
В патогенезе АБП участвуют также иммунные механизмы.
Аутоиммунные реакции ни печеночные антигены могут запускаться
ацетальдегидбелковыми комплексами: они рассматриваются как
основа прогрессирования заболеваний печени после прекращения
приема алкоголя.
14
Механизмы алкогольного поврежения печени:
1. Алкоголь как поляризованный растворитель разрушает
липиды клеточных мембран.
2. Превращаясь в ацетальдегид, этанол поражает митохондрии –
органеллы клеток, генерирующие энергию.
3. Ацетальдегид усиливает перекисное окисление липидов
(«оксидантный стресс»).
4. Этанол нарушает обезвреживающую функцию печени.
5. Этанол извращает иммунные реакции (активируется
комплемент, образуются антитела к собственным клеткам).
6. Алкоголь повышает синтеза коллагена трансформированными
липоцитами.
7. Этанол подавляет репарацию ДНК и стимулирует
канцерогенез.
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АЛКОГОЛЬНОЙ
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Современная классификация АБП основана на клиникоморфологических критериях. По МКБ-10 выделяют 4 формы АБП:
1. Алкогольная жировая дистрофия (шифр – К. 70.0 );
2. Алкогольный гепатит острый и хронический (шифр – К. 70.1);
3. Алкогольный фиброз и склероз печени (шифр – К.70.2);
4. Алкогольный цирроз печени (шифр – К. 70.3).
Клинически диагностируют три основные формы АБП: жировую
дистрофию печени, алкогольный гепатит и алкогольный цирроз
печени. Кроме того, течение АБП может завершиться развитием
злокачественного поражения печени – гепатоцеллюлярной
карциномы (ГЦК).
1. Жировая дистрофия (стеатоз печени) в изолированном виде
выявляется у 50% больных хроническим алкоголизмом и
характеризуется
диффузным
патологическим
внутрии
внеклеточным отложением жировых капель. Часто протекает
бессимптомно, и больные попадают под наблюдение врача
случайно, при выявлении гепатомегалии. В некоторых случаях
пациенты указывают на анорексию, тошноту, дискомфорт или
тупую боль в правом подреберье. При пальпации печень
увеличенная, гладкая, с закругленным краем, безболезненная.
Функциональные пробы печени мало изменены: у трети больных
выявляют гипербилирубинемию, гиперлипидемию (табл. 3).
Нерезкое повышение активности аминотрансфераз и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП) отмечается менее чем в половине
наблюдений. При УЗИ выявляется гепатомегалия, «яркая печень»,
15
однако этот признак неспецифичен. Диагноз подтверждается только
при биопсии.
Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки
жировой дистрофии печени
Клиническая
Лабораторные
Морфологические
симптоматика
показатели
изменения
Бессимптомная
Функциональные
Микровезикулярные
гепатомегалия.
печеночные пробы не стеатоз
изменены
Тошнота, рвота,
боль в правом
У 1/3 больных –
Микровезикулярная
подреберье после незначительное
стеаторея (с 3-7 дня
употребления
повышение АСТ,
алкогольного эксцесса
алкоголя
АЛТ, ЩФ, ГГТП
2. Алкогольный гепатит – это острое или хроническое
прогрессирующее
дегенеративно-воспалительное
повреждение
печени у алкоголиков. Морфологическим проявлениями этой формы
является баллонная дистрофия гепатоцитов,
некрозы с
нейтрофильной инфильтрацией, периваскулярный фиброз, стеатоз,
отложения алкогольного гиалина.
Клиническая картина варьирует от бессимптомной гепатомегалии
до
развития
молниеносной
(фульминантной)
печеночной
недостаточности. Из практических соображений целесообразно
выделять
латентный,
желтушный,
холестатический
и
фульминантный варианты течения заболевания (табл. 4).
Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит нередко
развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим
циррозом печени, что обуславливает суммирование симптоматики и
резко ухудшает прогноз.
Латентная форма не дает самостоятельной клинической
картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного,
злоупотребляющего алкоголем.
Холестатическая форма наблюдается в 5-13% случаев и
сопровождается
желтухой,
мучительным
кожным
зудом,
потемнением мочи, обесцвечиванием кала. При наличии лихорадки
и болей в правом подреберье клиническая картина схожа с острым
холангитом.
Желтушная форма встречается наиболее часто. У больных
отмечается выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом
поодреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха, которая
не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины
16
больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка,
часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена,
уплотнена, с гладкой поверхностью, болезненная при пальпации.
Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий,
пальмарной эритемы, астериксиса («хлопающего» тремора)
свидетельствуют
о
наличии
фонового
цирроза.
Часто
присоединяются бактериальные инфекции: пневмония, спонтанный
бактериальный перитонит (асцит-перитонит), сепсис.
Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки
алкогольного гепатита
Клинический
Лабораторные
Морфологические
вариант и
показатели
изменения
симптоматика
Острый алкогльный гепатит
1.Латентный:
Повышение ГГТП, Дистрофия
астения, анорексия, АСТ>АЛТ
гепатоцитов,
тельца
гепатомегалия
Маллори (алкогольный
гиалин)
2. Холестатический: Повышение ГГТП,
выраженная желтуха, ЩФ, билирубина
гепатомегалия
(прямого),
холестерина, АСТ
и АЛТ (АСТ>АЛТ)
Пенистая дегенерация
(микровезикулярный
жир,
воспаление,
дезорганизация
органелл)
3. Желтушный:
Повышение ГГТП, Воспалительная
выраженная астения, ПТВ,АСТ, АЛТ
инфильтрация,
анорексия, желтуха
(АСТ>АЛТ),
перицеллюлярный
лихорадка,
асцит, креатинина,
фиброз
портальной
энцефалопатия, дист- снижение
ПТИ, зоны,
коллагеноз
рофия, полинейропа- альбумина, калия
пространства Диссе
тия, гепатомегалия
Хронический алкогольный гепатит
Астения,
Повышение ГГТП, Воспалительная
гепатомегалия
АСТ>АЛТ
инфильтрация
перипортальной зоны,
иногда – ступенчатые
некрозы
Фульминантный алкогольный гепатит характеризуется быстрым
прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического
17
диатеза, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.
Смерть наступает обычно от печеночной комы.
Почти всегда при алкогольном гепатите выявляется лейкоцитоз с
увеличением числа нейтрофилов (достигающий 15-20 на 109),
ускорение СОЭ (до 40-50 мм/ч). У 50-75% больных определяется
анемия макроцитарного типа. При биохимическом исследовании
отмечается гипербилирубинемия: при желутушной форме
билирубин повышается как правило в 5-7 раз, при холестатической –
в 10-15 раз с преобладанием прямой фракции. Активность
трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при
этом соотношение АСТ/АЛТ всегда больше 2; характерен
значительный подъем ГГТП и ЩФ. При этом активность ГГТП
значительно превышает активность трансаминаз. Довольно часто
выявляется гипер-гаммаглобулинемия. Обычно значительно
повышена концентрация IgА. При сопутствующем циррозе
нарастают
биохимические
признаки
печеночно-клеточной
недостаточности. Резкое повышение билирубина, выраженная
гипоальбуминемия и увеличение
ПТВ являются признаками
плохого прогноза.
В качестве прогностического критерия ОАГ используют ПТВ и
сывороточный
билирубин,
по
которому
вычисляют
дискриминантный критерий Мэддрей.
Коэффициент Меддрей = 4,6 х (ПТВу больного – ПТВконтроль) +
сывороточный билирубин в мг%
У больных со значением этого коэффициента более 32
вероятность летального исхода в текущую госпитализацию
превышает 50%.
3. Цирроз. Формирование цирроза у больных АБП может
происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз
устанавливается только при декомпенсации болезни. На ранней
стадии характерен синдром диспепсии. При физикальном
исследовании отмечаются выраженная гепатомегалия при
умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии,
гинекомастия, значительное снижение питания (табл. 5). Асцит
появляется раньше, чем при вирусном циррозе. Постановке диагноза
помогает мультиорганное поражение, свойственное хронической
интоксикации этанолом.
18
Таблица 5. Клинико-лабораторные признаки
алкогольного цирроза печени
Клиническая
Лабораторные
Морфологические
симптоматика
показатели
изменения
Астения, анорексия,
Повышение
Микронодулярный
дистрофия, желтуха,
билирубина, ЩФ,
тип (формирование
асцит, телеангиэктаГГТП, АСТ, АЛТ,
узлов-регенератов
зии,печень увеличена (АСТ>АЛТ), ПТВ,
замедлено из-за
или уменьшена в
гамма-глобулинов
ингибирующего
размерах (в
снижение
действия алкоголя
зависимости от
тромбоцитов,
стадии)
альбумина
Осложнения цирроза печени включают:
- кровотечения из варикозно-расширенных вен (пищеводные,
геморроидальные,
кишечные)
вследствие
портальной
гипертензии;
- печеночную энцефалопатию;
- гепаторенальный синдром;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- тромбоз воротной вены;
- трансформацию в цирроз-рак.
Портальная гипертензия характеризуется повышением
давления в бассейне воротной вены. Основные клинические
проявления портальной гипертензии включают диспепсию (ранний
признак), а также спленомегалию, развитие коллатеральной
сосудистой сети (расширение вен в пищеводе, передней брюшной
стенке, геморроидальных вен) и отечно-асцитический синдром.
Печеночная
энцефалопатия
представляет
комплекс
психических и нервно-мышечных нарушений, развивающихся в
результате функциональной недостаточности печеночных клеток
и/или сброса крови по порто-системным шунтам минуя систему
воротной вены. В патогенезе печеночной энцефалопатии ведущее
значение имеют: гипераммониемия, повышение в крови
ароматических аминокислот, короткоцепочечных жирных кислот, а
также кишечных ядов (скатол, фенол, индол, метилмеркаптан).
Выделяют 5 стадий печеночной энцефалопатии: 0 – латентная, 1 –
продоромальная, 2 – угрожаемая по коме, 3 – прекома, 4 – кома.
Факторами, способствующими развитию комы являются активность
процесса, кровотечение из варикозно-расширенных вен, любая
инфекция, перегрузка животным белком, нерациональное
использование диуретиков, лапароцентез с удалением значительного
19
количества жидкости, прием гепатотоксических медикаментов и
ядов.
Гепаторенальный синдром представляет собой появление
признаков обратимой почечной недостаточности у больных с
заболеваниями печени. Клиническими признаками гепаторенального
синдрома являются олигурия, протеинурия, макро- или
микрогематурия. Факторы, которые способствуют развитию
почечной недостаточности – лапароцентез, кровотечение из
варикозно-расширенных вен, оперативное вмешательство.
Спонтанный бактериальный перитонит (асцит-перитонит) одно из опаснейших осложнений цирроза печени (летальность более
90%). Развивается в результате воспаления асцитической жидкости.
Возбудителями чаще всего является грамотрицательная флора и
анаэробы.
4. Гепатоцеллюлярная карцинома
В отдельных случаях на фоне алкогольного цирроза печени
развивается ГЦК, что обычно происходит после периода
абстиненции, когда начинает формироваться крупноузловой цирроз.
К клиническим признакам злокачественного поражения печени
относятся:
- постоянные боли в правом подреберье;
- быстрое увеличение печени;
- резкое похудание.
Диагноз подтверждается при выявлении очаговых образований и
дефектов наполнения при УЗИ и сканировании печени с Тс 99m или
Au198, а также положительной реакцией на альфа-фетопротеин в
высоких концентрациях.
ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Для распознавания АБП очень важно знать, как долго и в
каких количествах пациент принимает алкоголь. Однако врачи даже
после тщательной беседы с пациентом могут выявить
приблизительно 25% алкоголиков, остальные стараются скрыть
свою зависимость. Поэтому правду можно узнать из бесед с
родственниками и друзьями больного. Руководствуясь старым
правилом, врач ориентировочно может оценить количество
выпиваемого спиртного, умножив на пять дозу алкоголя, которую
сообщает больной. Хотя полученный результат весьма неточен, он
дает представление о ситуации.
Для распознавания скрытой алкогольной зависимости
используется CAGE-вопросник. Тест считается положительным при
ответе «да» на два и более вопроса.
20
ВОПРОСНИК CAGE
1. Ощущали ли Вы когда-либо потребность сократить употребление
алкоголя?
2. Раздражает ли Вас упоминание окружающими о злоупотреблении
Вами спиртными напитками?
3. Испытываете ли Вы чувство вины на следующий день после
приема алкоголя?
4. Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема
алкоголя?
Физикальные признаки, патогномоничные для АБП отсутствуют.
Однако при осмотре пациента следует обращать внимание на так
называемые «алкогольные стигмы».
Набор симптомов, подозрительных на скрытый алкоголизм:
- венозное полнокровие глазных яблок без признаков воспаления;
- расширение венозной сети на лице;
- багрово-синюшный оттенок кожи;
- увеличение околоушных слюнных желез (псевдопаротит);
- тремор языка, рук;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- гипогонадизм, гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- синкопальные ортостатические реакции с выраженной
гипотонией при приеме нитроголицерина, допегита, гипотиазида,
фуросемида;
- «необъяснимые»
эпизоды
артериальной
гипертензии,
тахикардии;
- тетурамоподобные реакции с удушьем, сердцебиением,
гипотонией, «панической атакой» при приеме трихопола,
фуразолидона, цефалоспоринов.
При АБП страдают практически все органы и системы организма.
Внепеченочные
проявления
хронического
алкоголизма
представлены в таблице 6.
Среди лабораторных показателей в первую очередь обращают
внимание на преобладание активности АСТ над АЛТ (табл. 7).
Соотношение АСТ/АЛТ составляет 2:1 и более. Характерным
лабораторным тестом является также повышение концентрации
ГГТП, активность которой превышает активность аминотрансфераз.
У лиц, употребляющих алкоголь в дозе более 50 г в день, может
увеличиваться средний объем эритроцитов (макроцитоз). При
тяжелой алкогольной зависимости в печени формируется бедный
углеводами трансферрин, который также является маркером
алкогольного
повреждения
и
может
определяться
иммунологическими или электрофоретическими методами. Так, при
21
употреблении алкоголя в дозе более 60 г чувствительность данного
показателя у мужчин составляет 81%, у женщин этот показатель
менее информативен.
Таблица 6
Влияние алкоголя на органы и системы (по John H.Bloor, 1998)
Орган-мишень
Сердце
Алкогольная
кардиомиопатия
Симптомы
Прогноз/лечение
Определяется количеством потребляемого
алкоголя; не является
следствием недостаточности тиамина
У 30% пациентов отказ от
употребления алкоголя
приводит к обратному развитию
всех изменений; при
выраженной кардиомиопатии
3-х летняя выживаемость
составляет 25%
Изменения обратимы с
развитием абстиненции
«Праздничное
сердце»
Аритмии, расширение всех
четырех камер сердца,
снижение сердечного
выброса. Аритмии у людей
со здоровым сердцем,
возникающие после
одномоментного
употребления большого
количества алкоголя
Возможен смертельный исход
Гипертензия
Возникает при хроническом
употреблении более трех
порций спиртного
ежедневно
Тяжесть заболевания зависит от
количества потребляемого
алкоголя; через несколько
недель после отказа от
употребления алкоголя
артериальное давление
снижается.
Определяется количеством
потребляемого алкоголя;
алкоголь может оказывать
прямое миотоксическое
действие
Набухание, болезненность
мышц; повышение уровня
креатининкиназы;
определяемая на глаз
гипотрофия мышц
конечностей, живота и
височных мышц
Отказ от употребления алкоголя
приводит к обратному развитию
всех изменений
Скелетная
мускулатура
миопатия
22
Нервная система
Энцефалопатия
Вернике
Синдром Корсакова
Синдром
алкогольной отмены
Периферическая
нейропатия
Поджелудочная
железа
Острый и
хронический
панкреатит
Ложная киста
поджелудочной
железы
Развитие связано с
дефицитом тиамина
Атаксия, офтальмоплегия,
апатия, спутанность
сознания
Развитие заболевания
связано с дефицитом
тиамина
Антероградная и
ретроградная амнезия
Причина возникновения –
отсутствие алкоголя, к
которому развилась
толерантность нейронов
Развитие связано с
дефицитом тиамина и,
возможно, с прямым
нейротоксическим
действием этанола
Отмечается у 5-15% людей,
злоупотребляющих алкоголем
У больных со сниженной
экзокринной функцией (до
10% и менее) не исключено
нарушение переваривания и
всасывания пищи, а также
проявление сахарного
диабета; панкреатит
возникает вследствие
прямого токсического
действия алкоголя;
возможны также другие
механизмы повреждения
поджелудочной железы
Развивается на фоне
панкреатита; как правило,
является следствием
самопереваривания ткани;
осложняется
кровотечениями и
присоединением инфекции
Неотложное состояние.
Лечение: тиамин (50 мг в/в и 50
мг в/м); в/м инъекции
повторяют ежедневно, до
перехода больного на
нормальное питание. Во
избежание утяжеления
клинической картины перед в/в
введением глюкозы назначают
тиамин.
Возникновению синдрома
может предшествовать белая
горячка. Изменения обратимы.
Отказ от употребления
алкоголя, полноценное питание
и назначение тиамина приводят
к некоторому улучшению
клинической симптоматики
Отказ от употребления
алкоголя, возмещение дефицита
жидкости и обезболивание
Хронический панкреатит
характеризуется постоянной
болью
Лечение; заместительная
терапия экзокринных
нарушений
Лечение диабета: по обычной
схеме
Эндоскопическое или
хирургическое дренирование
Киста часто самопроизвольно
исчезает после отказа от
алкоголя. Лечение кровотечения
и нагноения кисты по обычной
схеме
23
Половые органы
Мужские
Женские
Алкогольный
синдром плода
Желудочнокишечный тракт
Воспалительные
заболевания
Заболевания тонкой
кишки
Злокачественные
новообразования
Атрофия яичек, бесплодие
Алкоголь повышает либидо,
но снижает эректильную
способность
Аменорея, сморщивание
яичников, бесплодие,
спонтанный аборт
Причина развития –
злоупотребление алкоголем
во время беременности.
Умственная отсталость.
Пороки сердца и другие
анатомические пороки
развития
Атрофия яичек необратима;
острые эффекты исчезают при
отказе от употребления
алкоголя
Эзофагит, гастрит
У алкоголиков гастрит –
наиболее частая причина
кровотечений
Местные кровоизлияния,
синдром мальабсорбции,
диарея
Риск развития
злокачественных опухолей
возрастает в 10 раз.
Чаще всего поражаются
органы головы и шеи,
пищевод, печень, желудок
Основной метод лечения всех
заболеваний – отказ от
употребления алкоголя.
При гастритах и эзофагитах
эффективны препараты,
подавляющие секрецию соляной
кислоты
Подавление кроветворения в
костном мозге, снижение
продолжительности жизни
тромбоцитов, дефицит
фолиевой кислоты, В12,
железа вследствие синдрома
мальабсорбции,
недостаточного питания и
хронической кровопотери,
часто – гиперспленизм
Подавление кроветворения в
костном мозге, частое
развитие инфекционных
заболеваний, прямое
действие этанола на
количество и
функциональную
способность большинства
типов лейкоцитов
При отказе от алкоголя
изменения обратимы
Лечение – полноценная диета,
заместительная терапия,
возмещение кровопотери
При отказе от употребления
алкоголя некоторые измененения частично обратимы
Изменения
необратимы;
состояние неизлечимо
Заболевания
системы гемопоэза,
иммунной системы
Панцитопения
Иммунодефицитные
состояния
При отказе от алкоголя и
наличии полноценного питания
изменения обратимы
24
У больных с АБП маркеры вирусных гепатитов В и С
встречаются чаще, чем в общей популяции. Дифференциальная
диагностика вирусного и алкогольного поражения печени может
быть затруднена. Решающее значение имеют факторы риска. Кроме
того, у больных с АБП на фоне абстиненции наблюдается
отчетливое снижение активности трансаминаз, в то время как при
вирусных поражениях печени показатели продолжают колебаться.
Помочь в данной ситуации могут данные, полученные при биопсии
печени, которая подтверждает наличие поражения печени и
позволяет во многих случаях подтвердить его алкогольную природу.
Серьезные трудности возникают при дифференциальной
диагностике АБП с неалкогольным стеатогепатитом, развившемся
на фоне ожирения, сахарного диабета, длительного парентерального
питания, болезни Коновалова-Вильсона, приема амиодарона,
нифедипина, эстрогенов.
Таблица 7. Диагностические признаки
алкогольного поражения печени
Признак
Биохимический:
АСТ>АЛТ
( часто в 2 раза)
Комментарии
Может наблюдаться в конечной
стадии любого заболевания печени;
при вирусном гепатите
имеется
обратное отношение
повышение уровня Очень
чувствительный,
но
ГГТП (часто)
неспецифичный
признак,
не
отражающий тяжесть поражения
печени
Гематологический:
Встречается
и
при
других
увеличение среднего заболеваниях
печени.
Этому
объема эритроцитов способствует дефицит фолиевой
(часто)
кислоты и витамина В12, характерный
для
лиц,
злоупотребляющих
алкоголем. Сопутствующий дефицит
железа может давать нормальное
значение
среднего
объема
эритроцитов
Клинический:
Чаще наблюдаются у больных АБП,
сосудистые звездочки
но
бывают
и
при
других
гиперемия ладоней
заболеваниях печени.
контрактура
Развитие контрактуры Дюпюитрена
Дюпюитрена
зависит
от
количества
употребляемого алкоголя и не
отражает
тяжесть
заболевания
печени
гинекомастия
Спиролактон, используемый для
лечения
может
вызвать
гинекомастию
25
Внепеченочные
проявления
алкоголизма: слабость скелетной
мускулатуры,
алкогольная
кардиомиопатия,
панкреатит,
периферическая
нейропатия
энцефалопатия и др.
Гистологический:
тельца Мэллори
жировые капли
Все перечисленные признаки могут
быть
проявлением
других
заболеваний, однако их обнаружение
у больных с подозрением на АБП
подтверждает алкогольную природу
поражения печени
Чаще и в наибольшем количестве
обнаруживается у больных с АБП, но
могут встречаться и при других
заболеваниях печени. Это полезная
находка при подозрение на АБП
Необходимо дифференцировать от
ожирения,
диабета,
вирусного
гепатита
С,
ВИЧ–инфекции,
лекарственного
и
токсического
гепатита и т.д.
Биопсия печени – единственно надежный метод диагностики
заболеваний печени. Биопсию можно проводить при ПТИ>60% и
количестве тромбоцитов >60 на 109/л. Проведение процедуры под
контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.
Показания к проведению биопсии печени:
- необходимость дифференциальной диагностики алкогольных и
других поражений печени;
- определение стадии поражения;
- выявление перивенулярного фиброза как прогностически
неблагоприятного фактора перехода заболевания в цирроз
печени, у лиц, продолжающих злоупотреблять алкоголем.
Повторные биопсии печени выполняются при подозрении на
усугубляющееся течение болезни. Режим повторных биопсий
выбирается индивидуально для конкретного клинического случая (в
среднем 1 раз в год при подозрении на переход стеатоза в гепатит
или гепатита в цирроз). Пациентам с циррозом печени биопсия
выполняется только при подозрении ГКЦ и отсутствии
противопоказаний.
ПРОГНОЗ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
При алкогольном циррозе печени прогноз более благоприятный,
чем при других формах цирроза и во многом зависит от того, сможет
ли больной отказаться от дальнейшего приема алкоголя. В свою
очередь, это определяется участием в лечении семьи больного,
материальным благосостоянием семьи и социально-экономическим
положением больного.
Многочисленные исследования показали, что продолжение
злоупотребления алкоголем больным с АБП сочетается с плохой
26
выживаемостью. Так, пятилетняя выживаемость больных,
отказавшихся от приема алкоголя, составляет около 60%, в то время
как у пациентов, продолжающих употреблять алкоголь этот
показатель ниже 40%. Женщины, страдающие АБП живут меньше,
чем мужчины
Самый плохой прогноз – у больных с острым алкогольным
гепатитом, развившимся на фоне цирроза печени (летальность более
50%). Существенно ухудшает прогноз сопутствующая вирусная
инфекция (вирусы гепатитов В и С). Наличие жировой дистрофии
печени на выживаемость больных не влияет, однако при
продолжении приема алкоголя имеется высокая вероятность
прогрессирования
заболевания.
К
неблагоприятным
гистологическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз
и перивенулярный фиброз.
К показателям неблагоприятного прогноза при циррозе печени
относятся:
- билирубин выше 300 мкмоль/л;
- альбумин ниже 20 г/л;
- ПТИ менее 60%.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Результаты лечения АБП на сегодняшний день нельзя признать
удовлетворительными ввиду отсутствия эффективного метода
патогенетического воздействия на окисление жира в печени.
Лечение АБП – всегда длительный и комплексный процесс.
Основные направления лечения АБП включают:
- полный отказ от приема алкоголя;
- полноценную диету;
- синдромную терапию;
- трансплантацию печени.
1. Необходимым условием лечения АБП является полное
воздержание от приема алкоголя. Явления стеатоза печени
претерпевают обратное развитие в течение 4 недель при условии
абсолютной абстиненции. Заболевание на любой стадии
приобретает более благоприятное течение при воздержании от
спиртных напитков. Напротив, продолжение приема алкоголя резко
ухудшает прогноз и уменьшает выживаемость больных с АБП, а
также является абсолютным противопоказанием к пересадке печени.
2. Диета больных с АБП должна быть сбалансированной, с
достаточным содержанием белка (1 г на 1 кг массы тела в сутки) и
повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и
микроэлементов. Для пациентов с острой энцефалопатией
27
количество белка ограничивается до 20 г в день до улучшения
состояния с постепенным увеличением его содержания в пищевом
рационе как минимум до 0,5 г/кг в день. Для больных, находящихся
в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы
белки на некоторое время полностью исключаются.
Как правило, после госпитализации по поводу острого гепатита
или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка больные бросают пить, но через несколько недель или
месяцев большинство возвращается к прежней привычке.
Применение
дисульфирама
(тетурам,
эспераль)
или
налтрексона (антаксон), направленных на выработку рефлекса
отвращения к алкоголю в сочетании с социальной поддержкой могут
в ряде случаев улучшить результаты лечения. Однако число
рецидивов заболевания все еще велико. Частичного улучшения
можно ожидать от сокращения потребления алкоголя в сочетании с
хорошим питанием.
В настоящее время ведутся поиски препаратов, способных
затормозить развитие поражения печени; повернуть патологический
процесс вспять у пациентов, продолжающих пить; снизить уровень
смертности у больных с тяжелым острым или хронически
алкогольным поражением печени и предотвратить развитие
осложнений АБП. Так, например, проходит испытание
полиеноилфосфатидилхолин
(полиненасыщенный
лецитин),
тормозящий прогрессирование фиброза печени и способствующий
его обратному развитию.
3. В настоящее время получены данные эффективного
использования при АБП препаратов урсодезоксихолевой кислоты
(урсосан, урсофальк). Препараты оказывают антихолестатическое
действие,
обладают
выраженными
иммуномодулирующими
свойствами.
Результаты
нескольких
многоцентровых
контролируемых исследований прямо указывают на защитное
действие урсодезоксихолевой кислоты на мембраны гепатоцитов: на
фоне терапии значительно уменьшаются трансаминазы и
билирубин. Режим дозирования: 10 мг/кг/сут, что соответствует 2-3
капсулы в сутки (500-750 мг).
4. При всех формах АБП традиционно применяются препараты
«эссенциальных» фосфолипидов (субстанция ЕРL), являющиеся
высокочищенным экстрактом из бобов сои. Использование
препаратов основано на способности ЕРL уменьшать окислительный
стресс и оказывать гепатопротекторное действие. ЕРL являются
основным компонентом клеточных мембран, восстанавливают их
целостность. Это приводит к нормализации их текучести, активации
мембранных компонентов и увеличению синтеза эндогенных
28
фосфолипидов. На фоне приема ЕРL быстрее купируется «синдром
правого подреберья», нормализуются размеры печени, снижается
активность трансаминаз и ГГТП.
Следует
однако
отметить,
что
многоцентровые
рандомизированные исследования эффективности препаратов,
содержащих ЕРL на больных не проводились. Лишь в 1990 году
Panos и соавторы сообщили о результатах плацебо-контролируемого
исследования 104 больных острым алкогольным гепатитом, в
котором выживаемость в группе, получавших ЕРL, была
существенно выше, чем в контрольной (69 и 49% соответственно).
При АБП эссенциале назначают по 10-20 мл в 10% растворе
глюкозы внутривенно капельно в течение 10 дней, затем переходят
на пероральный прием препарата по 2 капсулы 3 раза в день 2
месяца.
5. S-аденозилметионин (гептрал) представляет собой
природное вещество, которое входит в состав различных тканей
организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. В
организме S-аденозилметионин образуется из метионина с
использованием
АТФ
при
участии
фермента
аденозилметионинсинтетазы.
Данное
соединение
улучшает
функцию гепатоцитов путем увеличения текучести мембран через
реакцию трансметилирования и повышает функцию антиоксидантов
(цистеина и глютатиона). В результате этих эффектов повышается
элиминация свободных радикалов и других токсических
метаболитов
из
гепатоцитов.
Клинические
исследования
свидетельствуют о том, что использование гептрала в лечении АБП
повышает уровень глютатиона в ткани печени, а также
положительно влияет на выживаемость таких пациентов, особенно
при тяжелых формах болезни. У больных алкогольным циррозом
печени применение гептрала приводит к снижению летальности с
29 до 12%.
Гептрал обладает антинейротоксическим эффектом, что очень
важно в лечении АБП, так как ацетальдегид проходит через
гематоэнцефалический барьер. Другой актуальный аспект
применения гептрала связан с тем, что злоупотребление алкоголем
сочетается с эмоциональными проблемами, которые могут
характеризоваться симптомами общей депрессии и аффективными
расстройствами. Депрессия может приводить к усилению
злоупотребления алкоголем, образуя порочный круг. Благоприятное
воздейтствие гептрала на таких больных обусловлено его
антитоксическими свойствами и антидепрессивной активностью.
Гептрал вначале назначают парентерально по 5-10 мл (400-800
мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем
29
по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность
курса лечения – в среднем 2 месяца. Препарат не следует назначать
при азотемии и первые 6 мес беременности.
6. Глюкокортикостероиды применяются у больных с тяжелыми
формами острого гепатита. Рандомизированные клинические
исследования показали значительное увеличение краткосрочной
выживаемости больных, с тяжелым алкогольным гепатитом. Так, 4-х
недельный курс метилпреднизолоном в дозе 32 мг в сутки почти в 2
раза снижает летальность больных со значением коэффициента
Мэддрей более 32.
Назначение глюкокортикостероидов
противопоказано при наличии инфекции, диабета, панкреатита,
гепатоцеллюлярной карциномы.
Предложена эмпирическая формула (дискриминантная функция)
показания к назначению стероидотерапии:
4,6 x (ПВ в сек.)+(Билирубин в сыворотке в ммол/л) / 17
У больных с дискриминантной функцией >32 одно- и
шестимесячная выживаемость после лечения кортикостероидами
выше, чем у получавших плацебо. При меньшем значении
дискриминантной функции результаты лечения не отличались от
таковых в группе плацебо. Кортикостероиды могут быть
эффективными при лечении портосистемной энцефалопатии.
Данные препараты противопоказаны при возникновении желудочнокишечного кровотечения или присоединения вторичной инфекции.
Преднизолон назначается внутрь по 40мг/сут в течение 4 недель,
метилпреднизолон по 32мг/сут.
7. В настоящее время опубликованы результаты двух
проспективных рандомизированных контролируемых исследований
по использованию колхицина у больных АБП. Колхицин имеет
свойство уменьшать вызванный алкоголем воспалительный ответ и
снижать отложение коллагена в печени. Так, было показано
достоверное увеличение продолжительности жизни с 3,5 года у
пациентов контрольной группы до 11 лет у леченых колхицином
больных с обратным развитием фиброзной ткани, что было
подтверждено повторными биопсиями.
8. Анаболические стероиды изменяют синтез нуклеиновых
кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в
качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки
выживаемости.
Однако,
они
отличаются
потенциальной
гепатотоксичностью и должны применяться с большой
осторожностью.
30
Лечение различных форм АБП
1. Лечение жировой дистрофии
1) Отказ от алкогольных напитков и полноценное питание
приводят к полному восстановлению нормальной структуры
печени через 4-6 месяцев.
2) Традиционно применяются эссенциальные фосфолипиды (см.
приложение2) по 2 капс. 3 раза в день с едой 1,5-2 месячным
курсом, поливитаминные препараты, ферменты (панкреатин,
креон), хотя их эффективность и необходимость не доказана
многоцентровыми рандомизированными исследованиями.
2. Лечение острого алкогольного гепатита
1) Отказ от алкоголя может быть единственным и достаточным
методом лечения острого алкогольного гепатита. Однако при
высокоактивном гепатите с признаками аутоиммунности
необходимо назначение цитостатических препаратов.
2) Преднизолон назначается при высокой активности процесса в
дозе 30 мг до снижения трансаминаз в 2 раза, затем дозу
уменьшают на 5 мг еженедельно до полной отмены или
поддерживающей дозы (7,5-10 мг/сут).
3) При недостаточной эффективности монотерапии преднизолоном
и сохранении высокой активности процесса дополнительно
назначается азатиоприн 50 мг/сут с постепенным переходом на
поддерживающую дозу 25 мг/сут или делагил 1 табл. (0,25 г) 2
раза в сутки 2 недели, затем по 1 табл. на ночь 1-3 месяца.
4) При холестатическом варианте острого алкогольного гепатита
применяются урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут), а
также адеметионин (гептрал). Гептрал назначают сначала
парентерально: 400-800 мг внутривенно капельно на 5% растворе
глюкозы или физрастворе, а затем - перорально по 800-1600
мг/сут.
Дополнительно при кожном зуде назначается холестирамин
(квестран) по 3-4 г 3-4 раза в сутки или билигнин по 5-10 г 3 раза в
течение 1-3 месяцев.
Стандарты (протоколы) диагностики, лечения и диспансеризации больных с
заболеваниями органов пищеварения (ПЗ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.),
которыми продолжают пользоваться врачи в лечебных учреждениях, не
отражают последние научные достижения и не опираются на принципы
доказательной медицины. В связи с этим, в настоящее время остро стоит вопрос
о принятии новых стандартов, отвечающих современным требованиям к
ведению больных гастроэнтерологического профиля и содержащих критерии
достоверности (А, В, С, D).
2
31
3. Лечение хронического гепатита
Хронический
алкогольный
гепатит
с
минимальной
активностью лечат как жировую дистрофию печени.
Хронический алкогольный гепатит с высокой активностью - как
острый гепатит.
4. Лечение алкогольного цирроза печени
1) Отказ от алкоголя и трансплантация печени - лучшее лечение
алкогольного цирроза печени.
2) Лечение портальной гипертензии
1. При варикозном расширении вен пищевода для снижения
давления в воротной вене и уменьшения частоты возникновения
кровотечений назначают бета-адреноблокаторы (пропранолол,
надолол) или изосорбид-5-мононитрат (при приеме бета-блокаторов
частота сердечных сокращений должна снизиться на 25% от
исходного уровня).
2. Если у больного был эпизод кровотечения из варикознорасширенных вен, рецидив можно предотвратить с помощью:
- лигирования варикозно-расширенных вен резиновыми кольцами;
- терапии бета-адреноблокаторами;
- шунтирующих операций или проведения трансгулярного
внутрипеченочного портосистемного шунтирования, если
перечисленные методы оказались неэффективны.
3) Лечение асцита (см. также приложения)
Всем больным с впервые появившимся асцитом необходимо
проводить диагностический парацентез для оценки возможной
причины его развития. При повторных госпитализациях парацентез
производится для исключения спонтанного бактериального
перитонита. Лечение асцита при алкогольном циррозе печени
включает несколько направлений:
1. ограничение употребления соли (1-3 г/сут);
2. ограничение
употребления
жидкости
при
наличии
гипонатриемии;
3. спиронолактон (верошпирон) по 50-400 мг ежедневно;
4. при необходимости спиронолактон можно комбинировать с
петлевыми диуретиками (фуросемид 20-80 мг ежедневно);
5. следует избегать слишком быстрого снижения массы тела (более
0,5 кг/сут при отсутствии отеков) из-за возможного
прогрессирования печеночной энцефалопатии;
6. при резистентном асците проведение парацентеза с удалением
большого количества жидкости безопасно, если на каждый литр
асцитической жидкости внутривенно вводить 6-8 г альбумина.
Парацентез проводят иглой, используемой для наложения
чрезкожной цистостомы.
32
7. если асцит не уменьшается, необходима консультация хирурга
для решения вопроса о наложении шунтов, трансъюгулярном
внутрипеченочном портосистемном шунтировании.
4) Лечение печеночной энцефалопатии
1. В диете уменьшают содержание белка до 40 г/сут, а при
улучшении состояния больного белок увеличивают до обычных
величин.
2. Лактулозу назначают в дозе 15-30 мл 2-3 раза в сутки. При
адекватной дозе у больного должен быть стул 2-3 раза в сутки
мягкой консистенции.
3. Для санации кишечника используют антибиотик неомицин,
который не всасывается в просвете кишечника в дозе 0,5-1 г 4
раза в день 7-10 дней.
4. Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) назначают по 20 г/сут
внутривенно 7 дней, затем по 8 г/сут в течение нескольких
месяцев.
5. При ухудшении состояния следует оценить необходимость и
возможность трансплантации печени при конечной стадии
цирроза печени.
5) Бактериальный перитонит - серьезное осложнение
(смертность 30-40%). Проявляется лихорадкой, болями в животе и
развитием энцефалопатии, однако у 30% пациентов не выявляется
ни одного признака этого осложнения. Антибактериальную терапию
проводят с учетом чувствительности микрофлоры (чаще
высеиваются кишечная палочка и клебсиелла). При отсутствии
бактерий в асцитической жидкости и показателя полиморфноядерных лейкоцитов 250/мкл назначают цефалоспорины Ш
поколения (цефотаксим и др.) не менее 5-7 дней.
6) Профилактика и лечение гепаторенального синдрома
1. Не проводить интенсивную диуретическую терапию;
2. Не использовать нефротоксиченые препараты (нестероидные
противовоспалительные и т.д.)
3. При появлении признаков почечной недостаточности ограничить
прием белка, жидкости и повареной соли.
4. Внутривенное введение плазмы, альбумина, реополиглюкина.
7) Гипоальбуминемия при АБП - следствие потери
функциональной паренхимы печени и синдрома мальабсорбции.
Переливание альбумина повышает концентрацию последнего в
плазме крови и способствует уменьшению асцита. Однако короткий
период полувыведения и высокая стоимость альбумина не
позволяют применять его достаточным курсом.
Раньше в лечении АБП использовались такие препараты, как
силимарин (карсил, легалон), пропилтиоурацил с целью уменьшения
33
окислительного стресса и улучшения регенераторной способности
гепатоцитов. В настоящее время эти препараты не находят широкого
применения из-за отсутствия четких данных об их реальной
эффективности.
Трансплантация печени – единственный эффективный метод
лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП. В
США среди пациентов, подвергающихся трансплантации печени,
больные с терминальной стадией АБП составляют 27%. Пересадка
печени показана лишь при развитии алкогольного цирроза печени и
печеночной
недостаточности.
Уровень
рецидивирования
заболевания после пересадки печени низкий.
Инфицирование больных вирусом гепатита С не оказывает
принципиального влияния на выживаемость после указанной
операции. Необходимым условием трансплантации является 6месячный срок абстиненции перед ее проведением. Кроме того,
больной должен быть проконсультирован психиатром, а также
подписать «противоалкогольный контракт», в котором обязуется
пройти курс реабилитации до и после операции. Дополнительными
критериями отбора больных с АБП являются: стабильное
материальное положение больного и отсутствие алкогольного
поражения других органов. Отбор больных для трансплантации
печени чрезвычайно важен, как и последующее наблюдение за ними.
По разным данным, от 10 до 80% больных после трансплантации
печени возвращаются к употреблению спиртных напитков.
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ И СТОЙКОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Для правильного определения трудоспособности должен быть
установлен точный клинический диагноз с определением характера
процесса, активности воспаления, состояния функции печени,
портальной гипертензии и осложнений.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
при АБП
1. Алкогольный гепатит: 26-35 дней*.
2. Алкогольный цирроз печени (обострение): 36-40 дней**
Примечание:
* - требуется трудоустройство в зависимости от условий труда;
*.*. – возможно направление на медико-социальную экспертизу с
учетом условий труда.
Продолжительность стационарного лечения при АБП
Алкогольная дистрофия печени – 5-10 дней.
Алкогольный острый гепатит с минимальной активностью – 8-10
дней.
34
Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью –
21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости от тяжести – 28-56 дней.
Требования к результатам лечения
Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от
приема алкоголя. Ремиссия включает устранение активности
гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
Экспертиза нетрудоспособности при хроническом гепатите
При
хроническом
гепатите
причиной
временной
нетрудоспособности является активный воспалительный процесс,
остальные причины, как правило, прямо или косвенно бывают
связаны с первой. Вместе с тем, они существенно влияют на
длительность временной нетрудоспособности, обусловливая тяжесть
течения и, следовательно, трудовой прогноз.
Активный воспалительный процесс является показанием для
продолжения временной нетрудоспособности до его стихания.
Сочетание его с другими проявлениями заболевания или
осложнениями обусловливает признаки инвалидности (Ш, реже П
группы).
Критерии
восстановления
трудоспособности
при
хроническом гепатите:
- купирование основных клинических симптомов;
- регресс измененных биохимических проб;
- стихание обострения.
Средние сроки временной нетрудоспособности: при обострении
хронического гепатита с минимальной активностью – 3-4 недели, с
умеренной активностью – 4-5 недель, с высокой – 2-2,5 месяца.
Показания для направления на МСЭК:
- хронический гепатит с умеренной и высокой активностью с
частыми обострениями
у лиц, работа которых связана с
выраженными
физическими
и
психоэмоциональными
нагрузками, контактом с гепатотропными ядами;
- хронический гепатит с высокой активностью, висцеритами,
синдромами печеночной, почечной и сердечной недостаточности.
Больным с хроническим активным гепатитом противопоказан
допуск к работе с вредными, опасными веществами и
производственными факторами: неорганическими соединениями
азота, альдегидами, аминами и амидами органических кислот,
кремнием, галогенами, ацетоном, органическими кислотами,
марганцем, мышьяком, ртутью, свинцом, серой, спиртами, фенолом,
цианидами, сложными эфирами, пестицидами, удобрениями,
фармакологическими средствами, антибиотиками, гормонами,
витаминами, наркотиками. Трудоустройство более показано при
35
гепатитах, при циррозах печени возникает необходимость
установления инвалидности.
Экспертиза нетрудоспособности
при циррозе печени
Критерии восстановления трудоспособности:
- ликвидация активного воспалительного процесса в печени по
данным клиники, лабораторных и морфологических методов.
- Компенсация или субкомпенсация синдромов печеночной
недостаточности, портальной гипертензии, гиперспленизма.
Средние сроки временной нетрудоспособности: при нетяжелом
обострении без выраженной печеночной недостаточности – 4-5
недель, при тяжелом – 2,5-3 месяца.
Показания для направления на МСЭК:
- цирроз печени с синдромами портальной гипертензии,
печеночной недостаточности малой и средней степени
(устанавливается ивалидность П или первой группы).
Военно-врачебная экспертиза
Согласно Положению о военно-врачебной эспертизе (ст.58) лица,
страдающими хроническим гепатитом со значительным нарушением
функции печени, считаются негодными для прохождения военной
службы, при умеренных нарушениях и частых обострениях –
ограниченно годными.
Лица, страдающие циррозом печени, считаются негодными
для прохождения военной службы.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Больные с хроническим гепатитом наблюдаются ВОП или
участковым терапевтом, кратность вызовов – не менее 3-4 раз в год.
Объем
исследований
определяется
формой
болезни
и
возможностями поликлиники. Больные с циррозом печени
наблюдаются ВОП или участковым терапевтом при обязательной
консультации гастроэнтеролога.
Кратность вызовов:
- при отрицательной динамике процесса – не реже 4 раз в год,
- при стабильном течении компенсированного цирроза – не реже 2
раз в год;
Объем исследований должен включать:
- анализ крови клинический с подсчетом тромбоцитов,
эритроцитов;
- биохимимический анализ (билирубин, холестерин, протромбин,
общий белок и альбумин, осадочные пробы).
Критерии эффективности диспансеризации – стабилизация
процесса, уменьшение сроков временной нетрудоспособности,
отсутствие инвалидности или повышения группы инвалидности.
36
Санаторно-курортное лечение показано больным лишь
хроническим гепатитом (в том числе после токсико-химических
поражений печени) в неактивной фазе, при незначительных
изменениях показателей функциональных проб печени и общем
удовлетворительном состоянии. Санаторно-курортное лечение
направлено на улучшение функции печеночных клеток, регуляцию
различных видов обмена (белкового, углеводного, пигментного),
повышения желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию
гемодинамики печени,
иммунной реактивности, функции
эндокринных желез.
Первостепенную роль при этом играют питьевые минеральные
воды. Они улучшают кровообращение в печени, уменьшая тем
самым гипоксию печеночных клеток, стимулируют образование
билирубина, холестерина, желчных кислот. Минеральные воды при
наружном применении и грязевые аппликации улучшают состояние
нервной
и
эндокринной
системы,
оказывают
противовоспалительное,
десенсибилизирующее
и
иммунорегулирующее действие.
Показаны курорты с итьевыми минеральными водами и
лечебными грязями (Арзни, Аршан, Божоми, Джава, Дорохово,
Карпаты, Нальчик, Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск,
Краинка, Кашин, Моршин, Старая Руса, Одесса и др.).
Санаторно-курортное лечение противопоказано больным с
хроническим
активным
и
холестатическим
гепатитом,
персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени,
протекающими с асцитом, желтухой. Санаторно-курортное лечение
возможно только при компенсированном неактивном циррозе
печени, при этом предпочтительны санатории и санаториипрофилактории местной зоны.
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ НАПРАВЛЕНИЕ
БОЛЬНЫХ (ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСКОВ) НА КУРОРТЫ
И В МЕСТНЫЕ САНАТОРИИ
1. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в
стадии
обострения
и
осложненные
острогнойными
процессами.
2. Острые инфекционные заболевания до окончания срока
изоляции.
3. Все венерические заболевания в острой или заразной форме.
4. Психические заболевания. Все формы наркомании и
хронический алкоголизм. Эпилепсия.
5. Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
6. Кахексия любого происхождения.
7. Злокачественные новообразования.
37
Примечание. Больные после радикального лечения по поводу
злокачественных
новообразований
(хирургического,
ренгенорадиологического,
химиотерапевтического,
комплексного) могут направляться только в местные
санатории для общеукрепляющего лечения при общем
удовлетворительном состоянии.
8. Все заболевания и состояния, требующие стационарного
лечения, в том числе и хирургического вмешательства; все
заболевания, при которых больные не способны к
самостоятельному передвижению и самообслуживанию,
нуждаются в постоянном уходе (кроме лиц, подлежащих
лечению в специализированных санаториях для спинальных
больных).
9. Эхинококк любой локализации.
10.Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
11.Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые
курорты, а на климатические курорты – начиная с 26-й недели.
Кроме того, во все сроки беременности нельзя направлять
беременных на курорты и в санатории:
а) для бальнеогрязелечения по поводу гинекологических
заболеваний;
б) для лечения радоновыми ваннами экстрагенитальных
заболеваний;
в)
жительниц
равнин
на
горные
курорты,
расположенные на высоте более 1000 м над уровнем моря.
12.Все формы туберкулеза в активной стадии – для любых
курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.
Обязанности ВОП:
1. Проводить первичную профилактику АБП среди населения
обслуживаемого участка.
2. Точно диагностировать клинический вариант АБП.
3. Принимать меры, направленные на исключение приема алкоголя
больным.
4. Лечить хронический алкоголизм совместно со специалистомнаркологом.
Таким образом, АБП остается актуальной проблемой
современной медицины. В ее решении важнейшая роль отводится
медико-социальным программам, направленным на устранение
алкогольной зависимости. Понимание механизма прогрессирования
АБП необходимо практическим врачам для проведения
эффективной патогенетической терапии.
38
Скачать