Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра общей хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Хирургические болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 3
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика
острых заболеваний органов брюшной полости»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № ____ от «___»____________ 20__ г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.
Составители:
д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.
к.м.н., проф.___________________________ Кочетова Л.В.
к.м.н., доц._____________________________ Маркелова Н.М.
Красноярск
2012
1. Тема занятия: «Дифференциальная диагностика острых заболеваний
органов брюшной полости»
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие
3. Значение темы: Боли в животе могут сопровождать чрезвычайно большое
число заболеваний. Причиной болей в брюшной полости является одна из
трех обширных нозологических групп:
 заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые,
требующие срочного хирургического вмешательства);
 иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне
брюшной полости (это т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС)
– симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие
клиническую картину «острого живота», но формирующийся
патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные
органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);
 системные заболевания.
Так как в эту обширную группу заболеваний входят такие, которые
требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет
рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет
отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология, которая в
последние годы имеет тенденцию к росту.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо
ориентирующегося в диагностике острых заболеваний органов
брюшной полости
4.2. Учебная цель: Обучение студентов диагностировать острые
заболевания органов брюшной полости
4.2.1. Студенты должны знать особенности клинической
картины, этиологию, патогенез острых заболеваний органов
брюшной полости
4.2.2. Должны иметь представление об осложнениях острых
заболеваний органов брюшной полости
4.3. Психолого-педагогические цели: Развитие ответственности
врача: при изучении этиологии и патогенеза острых заболеваний
органов брюшной полости преподаватель обращает внимание на
санитарно-просветительную работу среди населения, целью
которой является раннее выявление острых заболеваний органов
брюшной полости и их своевременное лечение. Развитие
ответственности за соблюдение правил биомедицинской этики,
развитие духовности, нравственности.
5. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной
комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении,
2
перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов
занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность
практического занятия 180 минут.
6. Оснащение занятия: таблицы – 6, слайды – 25, компьютерная обучающая
программа.
7. Структура содержания темы:
Хронокарта занятия (план занятия)
№
п/
п
Этапы занятия
продолжительн
ость
(мин)
1. Организация занятия
5
2. Формулировка темы и цели
10
3. Контроль исходного уровня
знаний, умений
35
4. Раскрытие учебно-целевых
вопросов
5. Самостоятельная
работа
студентов (курация больных
проводится под контролем
преподавателя.)
Оказывается
консультативная
помощь,
выявляются
типичные
ошибки.
Клинический
разбор
больных
20
6. Заключение по занятию
(итоговый
контроль)
письменно или устно с
оценкой знаний
7. Задание на дом
Всего
оснащенность
Тесты по теме
см. хирургические
болезни
110
80
95
Решение ситуационных
задач. Смотреть:
Хирургические болезни,
ситуационные задачи.
5
360
8. Аннотация
3
Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные
лечебные подходы
Проблема боли в животе существует потому, что боли могут
сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Причиной болей в
брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп:
 заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые,
требующие срочного хирургического вмешательства);
 иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне
брюшной полости (это т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС)
– симптомокомплекс, включающий проявления, напоминающие
клиническую картину «острого живота», но формирующийся
патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные
органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);
 системные заболевания.
Так как в эту обширную группу заболеваний входят такие, которые
требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет
рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет
отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология, которая в
последние годы имеет тенденцию к росту.
Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим
стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль.
Порезы, разрывы или другие повреждения внутренних органов брюшной
полости не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к
которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются
растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение
брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например,
при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при
кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за
боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь),
локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень,
почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на
ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная
плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости
чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник
нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть
достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например,
такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго
протекать безболезненно.
Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль,
при этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний
и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов (в том числе и
в процессе развития одного заболевания в разные его фазы). В механизмах
возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие
биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин,
простагландины и др.).
4
Перечисленные
коротко
патофизиологические
механизмы
формирования абдоминальной боли являются исходной трудностью, нередко
приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот
почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и
полезным.
Следует подтвердить целесообразность термина острый живот, которым
обозначают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и
характеризующиеся
ограниченными
или
диффузными
явлениями
раздражения брюшины. В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими
больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении. Больные,
которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы
терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др. Вот
почему считать термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд
ли целесообразно, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается
нуждающейся в нехирургическом лечении.
Так как основным симптомом симптомокомплекса острый живот
является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения ее
причины является метод дифференциальной диагностики.
Первую группу составляют внутрибрюшные очаговые гнойные
воспалительные процессы и их осложнения.
Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли,
в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы
раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота,
фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии
тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании
симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и
левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении
органов.
Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических
признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они
могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.
Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли
в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или
без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При
обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного
протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать.
Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при
значительной длине и расположении аппендицита).
Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации
является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое
исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается
неэффективным.
Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность
и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем
отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией
5
толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко
послабления).
Нередко
имеются
явления
частичной
кишечной
непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой
ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и
динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными
диагностическими приемами.
Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны.
По клиниколабораторным данным может быть сходен с любой острой
очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный
ультразвуковое исследование, при неэффективности лапароскопия.
В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует
отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В
осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений
начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в
первую очередь.
Перитонит (острый, хронический).
 Вследствие перфорации воспалительных, гнойно–воспалительных,
язвенных процессов и трофических (в т.ч. и ишемических)
расстройств желудочно–кишечного тракта: аппендикса, желчного
пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты
поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом
боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации;
обусловленные язвенным процессом в желудочно–кишечном
тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва
тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом
язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который
вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на
вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении
жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная
рентгеноскопия),
обусловленные
острым
деструктивным
панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами
являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и
лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной
процедурой.
 Вследствие травматических повреждений и ранений полых
органов, послеоперационных осложнений: анамнестические
данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за
лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.
 Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает
обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при
отсутствии сколько–нибудь существенной патологии внутренних
органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении
морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но
существуют формы без туберкулезных бугорков – тогда может
помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus
6
противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом
исследовании могут быть обнаружены обызвествленные
лимфатические узлы; используются провокационные пробы.
 Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные
перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При
наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический
характер.
 Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться
реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов.
Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В
большинстве случаев клиника становится значимой при развитии
«вторичной» инфекции брюшной полости.
 Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и
возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с
выходом в брюшную полость возбудителей.
 Асцит–перитонит (у больных, страдающих патологией печени в
стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией).
Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда
асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она
адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой
диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие
летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии
бактериального воспаления).
Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет
острый перитонит, в диагностике которого основную роль играет
предшествующий анамнез (за исключением дебюта язвенной болезни у
молодых); вторая хронические формы перитонита, диагностика которых
крайне сложна. Положение облегчается, если основное заболевание известно
и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.
Кишечная непроходимость (острая, хроническая). По механизму
развития: механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли,
инвагинации чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации
являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными
телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации боль
схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками боль постоянна
(часто явления шока); паралитическая (вследствие расстройства иннервации
и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие
тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после
тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях,
нервнорефлекторно; лекарственная при лечении ганглиоблокаторами, bадреноблокаторами в больших дозах и др.
В диагностике этой группы больных большое значение имеет
тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего
состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых
людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к
7
тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным
диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения.
Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в
практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или
частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним
симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного
обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не
менее значимой является также группа с лекарственной паралитической
непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является
ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.
Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием
желтухи:
а) острый и хронический калькулезный холецистит;
б) холедохолитиаз;
в) острый или обострение хронического панкреатита;
г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного
протока;
д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной
железы;
е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз
печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.
Основной анализируемый признак - желтуха. Из лабораторных тестов
наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет
определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования,
уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим
образом:
Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию
протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень
препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но
и закончена).
Эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта (могут быть
получены относительные признаки поражения поджелудочной железы,
поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки,
парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).
Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических,
общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая
патология).
Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие
методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания
свидетельствует о нарастании острого процесса операция становится
неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только
установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы
(дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции,
дренировать малую сальниковую сумку и др.).
8
Правомочность существования и выделения этой группы больных,
поступивших в клинику с диагнозом острый живот, не вызывает сомнений,
потому что симптом желтухи у больных этой группы появляется позже.
Вторую группу заболеваний составляют болезни органов вне пределов
брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на острый
живот т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС).
Так, заболевания органов грудной клетки, формирующих ПАС, связаны
с общностью иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки
(спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной
полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое
заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии
физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как
острое заболевание органов брюшной полости. Определенную роль в
формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А.
Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.); раздражение диафрагмальных,
симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании
солнечного сплетения; при пневмониях, в результате токсического
воздействия на нервную систему ｫ кишечной трубкиｻ может наступить
паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности; остро
развившаяся застойная сердечная недостаточность по большому кругу
кровообращения вообще и острым растяжением глиссоновой капсулы в
частности. При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности
иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми
нервными сплетениями и желудочнокишечными.
Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным
диагностическим приемом для выяснения ее причин является метод
дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в
зависимости от симптомов, входящих в конкретный синдром. В качестве
основного симптома ПАС, кроме боли, могут быть:
 нарастающая анемия
 падение артериального давления
 повышение температуры тела
 стойкий запор
 рвота
 понос
 изменение мочевого осадка
 желтуха
 изменения в биохимическом спектре крови.
Так, острая боль в животе и лихорадка могут быть при острой
пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом
кардите,
тиреотоксическом
кризе,
периодической
болезни,
ненагнаивающемся
панникулите
(болезнь
ВебераКрисчена
кожновисцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром
мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом
9
васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; острая
боль в животе и падение артериального давления наблюдаются при остром
инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме
брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при
разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром
нарушении
мезентериального
кровообращения
и
т.д.
Каждый
симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и
сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс
входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа
исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо
отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого
исследования применение инструментальных методов следует начинать с
ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:
 «Поисковый осмотр – поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть
живота. При этом определяется патология желчного пузыря,
поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости;
определение диаметра сосудов – нижняя полая вена, аорта;
определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника,
карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки,
придатков, какие–то редкие изменения и т.д.
 Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить
детальное изучение патологического очага. При определенной
клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов,
подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При
наличии желтухи – установить ее характер (механическая,
паренхиматозная; если имеется гепатомегалия, то определить или
отвергнуть «застойный» ее характер.
Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз
остался не ясен) следует считать неотложную лапароскопию. Метод
позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита,
острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого
панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено
дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих
двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы
подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС,
в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее
рациональный
путь
дальнейшей
диагностики
(ЭКГ,
ЭхоКГ;
рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные,
серологические,
морфологические
исследования
в
условиях
специализированных стационаров).
Третью группу заболеваний, формирующих боли в животе, составляют:
системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной
интоксикацией; хронические и острые интоксикации; некоторые формы
10
функциональных расстройств, протекающих с болями (синдром
раздраженного кишечника вариант, протекающий со «вздутием»).
Рассматривая эту группу заболеваний, следует иметь в виду:
 Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным
диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).
 Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до
фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов,
особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150160 ударов в
минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания,
появление или нарастание психических расстройств. Очень часто
возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей,
что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко
тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является
признаком
нарастающей
печеночной
недостаточности.
Скринингтестом тиреотоксического криза может служить
определение в плазме крови концентрации связанного с белком
йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе,
резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия
ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза
тиреоидных гормонов тиамазол в дозе 100 мг и b-блокаторов в
дозе 210 мг (эффект около 34 часов).
Гипотиреоидная кома:
а) кишечная форма, формируется вследствие атонии гладкой
мускулатуры кишечника;
б) желчнопузырная в связи с атонией желчного пузыря, при этом
формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.
В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение
уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных низкое артериальное
давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурияанурия.
Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя
внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются
провоцирующие моменты.
Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же
доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В
диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму,
базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с
калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца.
Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии
инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.).
Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц,
тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой;
моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти
всегда ｫ добываетсяｻ случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины),
заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (2030
11
лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген,
уропорфирин, порфобилиноген.
Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез
капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.
Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота,
понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение
крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные
анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне
сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести
унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля,
вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.
Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два
клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и
второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в
разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QТ
на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются
в/венным введением раствора кальция.
Эссенциальная гиперлипидемия.
Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого
варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия).
Диагностика проста сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием
жиров.
Хроническая почечная недостаточность.
Гемохроматоз.
Гемолитическая анемия.
В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием
является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических
форм, схожих по симптоматике.
Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита,
капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что
геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная
гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и
отсутствие органических изменений отмечаются при программном
обследовании.
Болезнь ВебераКрисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной
субстрат болезни это жировая ткань, в которой время от времени
формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и
формированием ｫ втянутого рубцаｻ на коже это видимая часть болезни.
Различают кожный вариант; кожновисцеральный; висцеральный (грудной и
абдоминальный). Путь к диагнозу труден, нередко он лежит через повторные
лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани,
подозрительной на необычность.
Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает
определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в
животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки, следует искать и
12
другие симптомы этого страдания: глазные симптомы (анизокория, птоз,
рефлекторная неподвижность); нарушение рефлексов (коленные снижены,
отсутствуют); явления атаксии; атрофия зрительного нерва.
Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4х симптомов и
весьма вероятен при наличии 3х. Из лабораторных подтверждений
необходима реакция Вассермана и исследование спинномозговой жидкости.
Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно
возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте
болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной
полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек
слизистой оболочки толстой кишки.
Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились
в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических
расстройств он всегда протекает с болями это и является его отличием.
Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом,
характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может
быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения
органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении
функциональных расстройств используются спазмолитики, т.к. боль в
значительной степени формируется за счет спазма. Из препаратов, которые
обратили на себя внимание в последнее время, следует отметить Дюспаталин
(мебеверин), который в терапевтических дозах оказывает прямой
блокирующий эффект на натриевые каналы. Это сокращает приток натрия и
предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному
спазму (ограничение поступления кальция в клетку), что практически
исключает
развитие
нежелательных
эффектов,
свойственных
антихолинэргическим препаратам, работающим через мускариновые
рецепторы. Мы располагаем опытом лечения Дюспаталином больных с
синдромом раздраженного кишечника и функциональными расстройствами
желчного пузыря и желчных путей, в том числе и сравнительным. Эффект
лечения, по нашим данным, составил 90% и подтвержден изучением
моторики кишечника и желчного пузыря, что очень важно при отсутствии
нежелательных эффектов.
Мы отдаем себе отчет в том, что перечисленные нозологические формы
не являются полным перечнем болезней, дающих клиническую картину
болей в животе (острый живот), но все же составляют большую часть
встречающихся болезней, и надеемся, что приведенная клиническая,
патогенетическая и диагностическая информация окажется полезной для
практических врачей (терапевт, гастроэнтеролог, хирург).
9. Вопросы для самоподготовки:
1.
Этиология, патогенез
брюшной полости
возникновения
острых
заболеваний
органов
13
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Классификация острых заболеваний органов брюшной полости,
особенности клинической картины и прогноза заболевания, относительно
классификации
Принципы лечения
Симптоматика и течение острых заболеваний органов брюшной полости
Осложнения острых заболеваний органов брюшной полости
Показания к оперативному лечению
Дополнительные методы исследования при острых заболеваниях органов
брюшной полости
Выбор тактики лечения острых заболеваний органов брюшной полости
Прогноз
10. Тестовые задания по теме:
001 Симптомами, позволяющими
заподозрить
болезнь
Крона,
являются: а) боли в правой
подвздошной области
б) понос; в) лихорадка; г) все
перечисленное верно ; д) все
перечисленное неверно
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
002. Для острого аппендицита с
червеобразным отростком в малом
тазу
характерно:
а)
наличие
болезненности
в
треугольнике
Шеррера; б) примесь крови в
каловых массах; в) выраженная
болевая реакция передней стенки
прямой кишки при ректальном
исследовании;
г)
отсутствие
температурной
реакции;
д)
положительный
симптом
Пастернацкого
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
003. После аппендэктомии при
остром катаральном аппендиците
назначают:
а) антибиотики
б) анальгетики
в) сульфаниламиды
г) слабительные
д) все перечисленное
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
004.
Неверным
для
острого
аппендицита является утверждение,
что: а) ригидность брюшной стенки
может
отсутствовать
при
ретроцекальном
расположении
отростка; б) ригидности может не
быть при тазовом расположении; в)
рвота всегда предшествует боли; г)
боль может начинаться в области
пупка; д) боль чаще начинается в
эпигастральной области
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
14
005. Для диагностики острого
аппендицита используются методы:
а) лапароскопия
б) клинический анализ крови
в) ректальное исследование
г) термография
д) все перечисленное верно
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
006.
Типичными
осложнениями
острого аппендицита являются все,
кроме:
а)
аппендикулярного
инфильтрата;
б)
парааппендикулярного абсцесса; в)
местного перитонита; г) разлитого
перитонита
;
д)
воспаления
дивертикула Меккеля
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
007.
Развитие
патологического
процесса при остром аппендиците
начинается: а) с серозного покрова
червеобразного отростка; б) со
слизистой червеобразного отростка;
в) с мышечного слоя червеобразного
отростка; г) с купола слепой кишки;
д) с терминального отдела тонкой
кишки
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
008. При типичной картине острого
аппендицита
операционным
доступом является: а) нижнесрединая
лапаротомия;
б)
разрез
по
Волковичу-Дьяконову;
в)
параректальный; г) трансректальный;
д) поперечный разрез
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
009.
Основной
симптом,
позволяющий
диагностировать
тазовое расположение воспаленного
аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга;
б) Ровзинга ; в) резкая болезненность
при ректальном исследовании; г)
напряжение
мышц
в
правой
подвздошной области; д) Крымова
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
010. При аппендиците, осложненном
разлитым перитонитом, используют
доступ: а) трансректальный; б)
параректальный;
в)
среднесрединный; г) нижне-срединный ; д)
Волковича-Дьяконова
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
011. Какая боль в животе характерна
для острого холецистита?
а) постоянная умеренная в правой
подвздошной области
б) резкая коликообразная в правом
подреберье с иррадиацией
15
в) постоянная интенсивная в
эпигастрии или опоясывающая
г) внезапная крайне – интенсивная, в
эпигастрии, затем в правой половине
живота
д) внезапная интенсивная боль над
лобком или разлитая с иррадиацией в
поясницу
012. Для дифференциальной
диагностики между нижнедолевой
правосторонней пневмонией и
острым аппендицитом нужно
учитывать все, кроме:
а) данных аускультации органов
дыхания
б) данных лапароскопии
в) данных рентгеноскопии органов
грудной клетки
г) количества лейкоцитов крови
д) данных термографии брюшной
полости
013. Экстренная операция не
показана:
а) при остром катаральном
аппендиците
б) при остром аппендиците во второй
половине беременности
в) при первом приступе острого
аппендицита
г) при неустановленной причине
болей в правой подвздошной области
у пожилых людей
д) при остром аппендиците у
грудных детей
014. На завершающем этапе
дифференциальной диагностики
острого холецистита и острого
аппендицита необходимо выполнить:
а) обзорную рентгенографию
брюшной полости
б) КТ
в) пероральную холецистографию
г) лапароцентез
д) лапароскопию
015.У больной 40 лет с клиникой
разлитого перитонита при
лапароскопии обнаружен
геморрагический выпот в количестве
1,5 л, гематома в области брыжейки
поперечно-ободочной кишки и
гепатодуоденальной связки,
гиперемия брюшины; желчный
пузырь обычных размеров. Ваш
диагноз:
а) закрытая травма брюшной полости
б) внематочная беременность
в) геморрагический панкреонекроз
г) разрыв кисты яичника
д) разрыв селезенки
016. Во время лапароскопии у
больного 40 лет обнаружено до 1,5 л
геморрагической жидкости. Какие
дополнительные лабораторные
исследования жидкости позволят
уточнить диагноз?
а) определение лейкоцитов
б) определение гемоглобина
в) определение амилазы
г) цитологическое исследование
д) исследование микробной флоры
017.Типичная клиническая картина
дивертикулита сигмовидной кишки
включает:
а) Боли в левой подвздошной
области, стойкие запоры, кровь в
кале.
б) Боли по всему животу, поносы
в) Боли в области пупка с
иррадиацией в правую подвздошную
область
г) Боли внизу живота, болезненность
при мочеиспускании и дефекации.
16
018. Симптомами какого острого
заболевания
брюшной
полости
являются
вздутие
живота,
схваткообразные боли, отсутствие
стула и отхождения газов:
а) Острый аппендицит
б) Острый холецистит
в) Перфоративная язва желудка
г)
Спаечная
кишечная
непроходимость
019.
Механическая
желтуха
возникает при всех перечисленных
нарушениях кроме:
а) Холедохолитеаз
б) Стриктура БДС ДПК
в) Дискинезия желчевыводящих
путей
г) Посттравматическая стриктура
холедоха
020.
Причиной
механической
непроходимости при ЖКБ могут
быть:
а) Желчный перитонит
б) Подпеченочный абсцесс
в) Пролежень камня
г)
Послеоперационный
парез
кишечника.
Ситуационные задачи по теме:
1. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в
течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость,
10.
17
катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер.
Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется
малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической
консистенции.
Селезенка
не
увеличена.
С
диагнозоминфекционный гепатит больной был госпитализирован в
инфекционную
больницу.
Задание
1. Правомочен ли выставленный диагноз?
2. Как оценить образование в правом подреберье при наличии
желтухи?
3. Какова причина этого синдрома?
4. Какие инструментальные исследования показаны в данной
ситуации?
5. Какие лабораторные исследования показаны?
2. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическомотделении
по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назадпоявились резкие
боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвотаслизью, не
приносившая облегчения. Температура – 37,8°С. Лейкоцитоз 13,0х109/л.
Через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомыраздражения,
брюшины. Лейкоциты – 16,0х109/л. Температура – 38,2°С.Больная с
диагнозом деструктивного холецистита переведена хирургическое отделение
и срочно оперирована. На операции выявленопатологическое инородное тело
в нисходящей части ДПК, плотное,
диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в
ней.Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в спавшемся
состоянии.Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре
конкременты. Не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в
плотном
инфильтрате.
Задание
1. Ваш диагноз?
2. Круг дифференциальной диагностики?
3. План дополнительного исследования?
4. Тактика лечения?
5. Как необходимо закончить операцию?
3. Больная поступила в хирургическое отделение через 6 часов от начала
заболевания. Жалуется на сильные боли в животе постоянного характера,
отсутствие стула в течение 2 суток, требует немедленной операции. 3 года
назад перенесла закрытую тупую травму живота, по поводу чего была
выполнена лапаротомия, ушивание раны печени и тонкой кишки.
Аналогичные боли ощущала и тогда, но после операции боли прошли. При
18
поступлении в стационар состояние больной было расценено как
удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. АД - 110/75 мм. рт. ст. Язык
влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в дыхании, при поверхностной
пальпации - мягкий, однако резко болезненный во всех отделах. Глубокая его
пальпация не вызывает неприятных ощущений, сомнительный симптом
Щеткина-Блюмберга.
Кишечные
шумы
выслушиваются,
обычной
интенсивности, симптом "шум плеска" не выявляется. При исследовании
через прямую кишку патологии не обнаружено. Лейкоциты в крови –
7,8x109/л. Температура – 36,8°С.
Задание
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Как Вы будете определять симптом "шум плеска"
3. Какие исследования следует произвести для подтверждения или
исключения предполагаемого Вами заболевания?
4. Какова должна быть тактика?
5. Нуждается ли больная в немедленной операции?
4. Больной 37 лет доставлен в стационар через 12 часов с момента появления
многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней
половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и
жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов,
акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко
болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в
отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и
Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура
37,2°С, АД - 95/60 мм.рт.ст., лейкоциты -17х109/л
Задание
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?
4. Опишите симптом Мейо-Робсона.
5. Вторичная профилактика панкреатита.
5. Больной Р., 45 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на острые
боли в эпигастрии, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов
назад, когда отметил момент резкой, «кинжальной» боли в
эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей. В
анамнезе: в течение 10 лет страдает язвенной болезнью ДПК. Последнее
обострение 1 год назад. Лечился амбулаторно. Состояние больного тяжелое.
Кожные покровы бледные. Пульс 124 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой,
обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряженный и
резко болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины
положительные. Перистальтика кишечника резко ослаблена.
19
Задание
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3. Тактика хирурга стационара
4. Алгоритм действий хирурга во время операции
5. Профилактика перитонита при осложнениях язвенной болезни?
6. Больной 23 лет 3 часа назад получил удар в живот ногой. Жалуется на боли
в животе, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние больного средней
тяжести. Кожные покровы бледные. АД-120/60 мм. рт. ст, пульс 110 ударов в
минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык сухой, обложен
серым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации
выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом
Щеткина-Блюмберга резко положительный во всех отделах. Перкуторно
определяется тимпанит, печеночная тупость отсутствует. При аускультации
кишечные шумы единичные, слабые.
Задание
1. Ваш диагноз?
2. О чем свидетельствует отсутствие печеночной тупости?
3. Какие необходимы диагностические мероприятия для уточнения
диагноза?
4. При наличии внутрибрюшного кровотечения будете ли Вы
проводить реинфузию крови?
5. Тактика лечения?
7. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше
в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, жажду.
Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной
области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее
интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной
области.
Объективно: температура тела 37,8оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных
качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым
налетом.
Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации
мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях,
выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга,
Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная
перистальтика ослаблена.
Анализ крови: гемоглобин 132
лейкоцитарной формулы влево.
г/л,
лейкоциты
16,0х109/л,
сдвиг
20
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.С какими
диагностику?
заболеваниями
следует
проводить
дифференциальную
3.Какой из методов дополнительного исследования поможет уточнить
диагноз?
4.План лечения?
8. Больной 36 лет 4 дня назад перенес аппендэктомия по поводу острого
флегмонозного
аппендицита.
Операция
завершена
ушиванием
послеоперационной раны наглухо. Жалуется на боли в ране, высокую
температуру, озноб. Состояние средней тяжести. Язык сухой. Живот вздут,
ригиден, болезненен в нижних отделах, кишечные шумы отчетливые,
симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При ревизии
послеоперационной раны на 3 сутки отделяемого не получено.
Задание
1. Чем вызвано отклонение в течение послеоперационного периода?
2. Перечислите мероприятия, необходимые для уточнения диагноза
3. Какова тактика лечения?
4. Как в это ситуации будут заживать послеоперационные швы?
5. Какой применить метод обезболивания?
9. В приемном отделении находится больной 55 лет. Вчера на работе
появились боли в эпигастрии, тошнота, однократная рвота. На работе принял
анальгин, дома – теплую грелку на живот; боли утихли, но на второй день
возобновились. Многократно рвота. Эйфоричен. Пульс -116 в минуту, АД 95/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах,
больше справа внизу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лейкоцитоз -18,5x109
Задание
1. Ваш диагноз?
/л, температура тела – 37,8°С.
2. Какие действия больного привели к ускорению деструктивных
процессов
3. Какова хирургическая тактика в данном случае?
4. Какой применить наркоз?
5. В чем заключается реабилитация после операции?
10. Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами
на боли в животе. Заболел остро 4 дня назад, лечился самостоятельно от
"отравления". Боли, возникшие в подложечной области,
21
постепенно стихли. Состояние удовлетворительное. Температура тела
37,6°С. Язык обложен. Живот умеренно вздут, несколько болезненен в
правой пахово-подвздошной области. Здесь же пальпируется плотное
малоболезненное, несмещаемое образование 12x12 см округлой формы. В
анализе крови - лейкоцитоз 12000.
Задание
1. Ваш диагноз.
2. Что послужило причиной данного заболевания?
3. Какова лечебная тактика?
4. Профилактика данного заболевания?
5. Что является показанием к операции у данного больного?
11. Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала
заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую
слабость.
Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем
появилась тошнота, была однократная рвота.
Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны
сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом
Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Перкуторно – тимпанит.
Кишечная перистальтика едва прослушивается.
Произведена ЭКГ, – диагноз инфаркта миокарда снят. При
рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области
множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой
половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем
количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в
правой половине живота.
В анализе крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоцитов 6,8х10 9, лейкоцитарная
формула без изменений, СОЭ 15 мм/ч, анализ мочи без отклонений от
нормы.
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную
диагностику?
3.Тактика и план лечения?
12. Больная 49 лет, оперирована 2 дня назад по поводу некалькулезного
флегмонозного холецистита. Через 2 дня появилось вздутие живота, боли в
области правого подреберья, общая слабость.
Объективно: живот умеренно вздут, при перкуссии на всем протяжении
тимпанит, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3 часа
вздутие живота и слабость усилились. Пульс 130 в мин. удовлетворительного
22
наполнения, ритмичен. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий почти
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, кишечная
перистальтика не выслушивается.
В анализе крови гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов 8,1х109/л, СОЭ 28 мм/час; в
анализе мочи отклонений от нормы нет.
Рентгеноскопия брюшной полости: значительное вздутие петель тонкой
кишки в центре брюшной полости, периферию которой занимает раздутая
ободочная кишка. Выявлена одна небольшая чаша Клойбера, полное
отсутствие движения кишечных петель.
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Какой метод обследования поможет уточнить диагноз?
3.Тактика и план лечения?
13. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему
животу и в правой паховой области.
Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда
появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в
области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно,
что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую
ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную
патологию нет.
Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту
удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный
серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в
верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В
правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8
см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное
паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен.
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.С какими
диагностику?
заболеваниями
нужно
проводить
дифференциальную
3.Как можно уточнить предполагаемый диагноз?
4.Тактика, план лечения?
14. Больной 50 лет, поступил в клинику через 7 часов от начала заболевания с
жалобами на сваткообразные боли в животе многократную рвоту,
неотхождение стула и газов.
Заболевание началось с возникновения схваткообразных болей в животе,
затем присоединилась рвота. Несколько позже перестали отходить газы. В
анамнезе 10 лет назад лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК.
23
Объективно: пульс 105 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут,
асимметричен. При пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной и
пупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Определяется симптом Склярова-Матье. Перистальтика кишечника не
прослушивается. При перкуссии живота отмечается пестрота перкуторного
звука.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные чаши
Клойбера.
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.Какова тактика ведения больного?
3.Предполагаемый план лечения?
15. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе,
больше в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость,
жажду.
Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной
области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее
интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной
области.
Объективно: температура тела 37,8оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных
качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым
налетом.
Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации
мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях,
выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга,
Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная
перистальтика ослаблена.
Анализ крови: гемоглобин 132
лейкоцитарной формулы влево.
г/л,
лейкоциты
16,0х109/л,
сдвиг
Задание
1.Ваш предполагаемый диагноз?
2.С какими
диагностику?
заболеваниями
следует
проводить
дифференциальную
3.Какой из методов дополнительного исследования поможет уточнить
диагноз?
4.План лечения?
Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
24
1. Этиология, патогенез возникновения острых заболеваний органов
брюшной полости
2. Особенности клинической картины и прогноза заболевания,
относительно классификации
3. Принципы лечения острых заболеваний органов брюшной полости
4. Осложнения острых заболеваний органов брюшной полости
5. Показания к оперативному лечению острых заболеваний органов
брюшной полости
6. Дополнительные методы исследования при острых заболеваниях
органов брюшной полости
7. Выбор тактики лечения острых заболеваний органов брюшной полости
13. Перечень практических умений
 Уметь тщательно собрать жалобы, выделив из них главные и
второстепенные, собрать историю заболевания и жизни, выявить по
системам объективные данные, выделив отдельно данные локального
статуса, сформулировать предварительный диагноз, провести
дифференциальную диагностику, назначить план обследования и
лечения, сформулировать клинический диагноз, показания и
противопоказания
к
хирургическому
лечению,
определить
предполагаемый объем оперативного вмешательства.
 Уметь в процессе коллективного разбора больных, докладывать,
согласно схемы истории болезни, все полученные данные.
 Уметь анализировать полученные данные, проводить дифф.
диагностику, формулировать клинический диагноз, определять тактику
лечения
больного,
объем
предполагаемого
оперативного
вмешательства.
14. Список литературы:
№
Наименование
п/п
1.Обязательная
1.
Хирургические болезни: учебник: в 2-х
томах / под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириенко
2.Дополнительная
1.
Атлас амбулаторной хирургии / под ред.
В.Е.Г. Томаса, Н. Сеннинджера
2.
Белобородов В.А. и др. Желчнокаменная
болезнь и ее осложнения: учебное
пособие по хирургии
3.
Крутикова Л.Ю., Боякова Н.В.
Издательство
Год
выпуска
М.: ГЭОТАРМедиа
2005
М.: ГЭОТАРМедиа
Красноярск:
ООО «Центр
печати»
Красноярск:
2009
2008
2009
25
Помощник врача хирургического
стационара: летняя производственная
практика: учебное пособие для студ. 4
курса по спец. 060103 – «Педиатрия»
4.
Клиническая хирургия: национальное
руководство: в 3 т. / под ред. В.С.
Савельева, А.И. Кириенко
5.
Неотложная хирургия органов брюшной
полости: учебное пособие / под ред. В.В.
Левановича
6.
Основы клинической хирургии:
практическое руководство / под ред. Н.А.
Кузнецова
7.
Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Ведение
больного в хирургической клинике:
руководство для студентов старших
курсов
8.
Хирургические болезни: учебник / под
ред. А.Ф. Черноусова
9.
Хирургия грыж передней брюшной
стенки / авт. Ю.С. Винник, С.И.
Петрушко, Н.С. Горбунов и др.
3.Электронные ресурсы
1.
ИБС КрасГМУ
2.
БД МедАрт
3.
БД Медицина
4.
БД Ebsco
КрасГМУ
М.: ГЭОТАРМедиа
2010
М.: ГЭОТАРМедиа
2007
М.: ГЭОТАРМедиа
2009
М.: Профиль
2007
М.: ГЭОТАРМедиа
Красноярск:
КрасГМУ
2010
2008
26