КОЛ ОРЕ КТ А Л Ь НЫ Й Р А К: Ф А КТ ОРЫ РИС КА И СКР

реклама
КОЛ
ОРЕ КТ
А
ЛЬ
1.
НЫ Й Р А
К: Ф
АКТОРЫ РИСКА И СКРИНИНГ
2
Портянко А.С. , Горгун
.В.
Ю1
Белорусский государственный м
едицинский университет
2
Белорусская медицинская академия последиплом ного образования
Каж дый год в м
ире диагностируется около 1 м
иллиона новых случаев
колоректального рака (КР ), при этом ежегодная смертность от этого заболевания
превышает 500 000 человек. По частоте встречаемости КР
заним ает третье
есто среди злокачественных опухолей как у м
ужчин (после рака легких и
предстательной ж елезы), так и у ж енщин (после рака легких и м олочной ж елезы)
[1], при этом он находится на втором м
есте как причина см
ерти от
злокачественных новообразований. Т ак, наприм ер, в 2003 г в Р
еспублике
Беларусь от КР
ум ерло 2198 человек, что составило 1,53% всех см ертей. По
прогнозам , абсолю тное число случаев КР
в м ире в следую щие два десятилетия
увеличится.
Ф
акторы риска КР
Установлено, что риск развития КР
6%, а риск см ерти от КР
, в среднем
у индивидуум а составляет приблизительно
– около 2,6%. П
ациент, погибающий от КР
теряет 13 лет ж изни. Известно несколько факторов риска для развития КР
не м енее, важно отм етить, что для 75% случаев КР
. Т ем
возникает у пациентов без
каких-либо известных предрасполагаю щих факторов [2].
КР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко
увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в
гру
ппу среднего риска.
Факторы, ассоциированные с повышенным
анамнез КР
, индивидуальны й анамнез КР
риском развития КР
: семейный
или аденоматозных полипов,
некоторы е наследственные заболевания, а такж е хронические воспалительные
заболевания толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона с пораж
ением
толстой кишки).
КР , возмож но, им еет наибольшую среди злокачественных новообразований
связь с семейным фактором – до 30% КР возникает у лиц с генетической
предрасположенностью: менее 5%
всех случаев КР развивается у лиц с
1
известным
и наследственным
и синдромам
пациентов с КР
им
ею
т
семейный анамнез КР
, однако не им
ею
т ни одного из известных наследственных
синдромов.
и, 10 – 30%
К группе повыше нного риска развития КР относятся пациенты с одним из двух
наследственных синдромов: семейны
й аденоматозны й полипоз (СА
П) и
наследственны й неполипозный колоректальны й рак (ННКР ) или синдром
Линча.
СА П представляет собой аутосом но-доминантное наследственное заболевание,
характеризую щееся появлением нескольких сотен аденоматозных полипов в
толстой кишке, при котором почти обязательно развивается КР .
ННКР – такж
е аутосомно-дом
инантное наследственное заболевание,
представляет собой наиболее часто встречаю
щуюся форму синдромного
семейного колоректального рака. Согласительной группой разработаны
критерии
ННКР (A sterdam II) [3]:
– не м енее трех родственников с колоректальным раком или другим
и раками,
им еющим
и отноше
елудок, почка, м очеточник,
етрий, ж
ние к ННКР
( эндом
ж елчные пути, тонкий кишечник), при этом один из них является родственником
первой степени для двух других;
– КРР по крайней мере в двух поколениях
– у одного или более членов семьи рак диагностирован в возрасте до 50 лет.
Кроме того, к группе повышенного риска развития КР
с м енее частыми наследственным
полипозом
такж е относятся пациенты
и синдромам и: ю венильным
,
синдромом Пейтца-Егерса и синдром Коудена.
Наличие КР
у членов одной семьи повышает риск возникновения КР
.У
родственников первой степени родства риск возникновения КР
в два-три раза
выше риска развития КР
в общей популяции. Более того, риск повышается с
увеличением числа родственников с КР
, а такж е наличием родственников, у
которых КР был диагностирован в более м олодом возрасте (Т абл 1) [4].
Т аблица 1.
иск развития КР в зависимости от семейного анамнеза [5]
Р одственные отношения ОР
95% ДИ
2
Один родственник первой 2.25
степени с КРР
3.87
2.25
1.82
< 45 лет
45 – 59 лет
> 59 лет
Два или более
2.00 – 2.53
2.40 – 6.22
1.85 – 2.72
1.47 – 2.25
4.25
3.01 – 6.02
родственников
первой
степени с КРР
Т олько два родственника 3.76
2.56 – 5.51
первой степени
Один родственник второй
1.50
или третьей степени с
КР
Два родственника второй
степени с КРР
2.30
Один родственник первой 1.99
1.55 – 2.55
степени моложе 60 лет с
аденомой
ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал.
Х
алительные заболевания толстой кишки (Х
ЗК) такж
ронические восп
В
е
повышаю т риск развития КР . У пациентов с Х В
ЗК риск развития КР зависит от
возраста, в котором возник колит, а такж е длительности и тяж ести заболевания.
Считается, что КР
м ожет возникнуть не раньше, чем через 8-10 лет от начала
колита [6,7]. В ажно отметить тот факт, что при Х ВЗК рак возникает из участков
дисплазии эпителия высокой степени, а не из полипов, поэтом
протяж енность дисплазии, тем выше риск КР [8, 9].
Т
у, чем больше
аким образом, выделены следую
щие группы риска возникновения КР
: Средний риск
возраст 50 лет и более, отсутствие лю бых из нижеперечисленных категорий
У
меренный риск
одиночный небольшой (м енее 1 см ) аденоматозны й полип – после
удаления относится к группе среднего риска
3
одиночный большой (1 см
и более) аденоматозный полип или
ножественные аденоматозные полипы
КР
в анамнезе
КР
у родственника первой степени родства в возрасте до 60 лет или у
двух и более родственников первой степени родства в лю бом возрасте
В ысокий риск
Х ВЗК
СА П
ННКР
Обоснование скрининга КР
Скрининг – это обследованию
бессимптом ных лиц, которые относятся к группе
риска по возникновению КР . Кроме ранней диагностики КРР, к задачам скрининга
относится такж е и выявление аденом толстой кишки, так как считается, что КР
возникает в большинстве случаев из аденоматозных полипов [10, 11]. Т
енее, прям ых доказательств этого утверж
ем не
дения практически нет, поскольку
наблю дать за естественным течением, оставляя полип неудаленным , является
неэтичным с м едицинской точки зрения. Т
ем не м енее, большое количество
косвенных данных подтверж дают эту гипотезу. В о-первых, раки и полипы им
одно и тож е анатомическое распределение в толстой кишке. В
еют
о-вторых, раки
редко возникаю т в отсутствие полипов и средний возраст возникновения КР
на
несколько лет больше среднего возраста возникновения полипов [12]. Более того,
установлено, что у пациентов с большим и полипами (1 см и более) значительно
увеличен риск возникновения в будущ
ем
КР и большая часть этих раков
возникает в том м есте, где был оставлен большой полип [13]. Наконец, пациенты
с наследственным
и синдромам
и, характеризую
щимися повышенным
полипообразованием, им еют значительно повышенный риск развития КР
.С
другой стороны, обнаруж
ает
ение и удаление полипов значительно сниж
вероятность возникновения рака [14, 15].
Т ермин «полип
означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в
просвет кишки. А деноматозный полип – полип с участками дисплазии эпителия.
Им еются сообщения, полученные при проведении колоноскопии в рам
ках
скрининга, о том , что распространенность аденоматозных полипов составляет 1836%
.
4
Установлено, что в среднем
аденоматозны
й полип размером 1 см
прогрессирует в инвазивный рак в течение 10 лет [10, 16].
Более того, установлено, что полипы
такого размера редко м алигнизируется в течение м енее, чем трех лет [17]. Р иск
трансформации в инвазивный рак зависит от размера полипа: полип м еньше 1 см
– риск около 1%, полип 1-2 см – 10% , более 2 см – более 25% [18]. Р иск такж е
зависит от наличия виллезного компонента, вероятность м алигнизации виллезных
аденом в 10 раз выше , чем тубулярных того ж е разм ера [19]. В ыделена группа
аденом вы сокого риска, для которых характер один или несколько из следую щих
признаков:
– размер 10 мм и более
– участки дисплазии высокой степени
– выраж енным
виллезный (ворсинчатый) компонент.
При рассм отрении обоснованности проведения лю
бого скрининга следует
учитывать следую щие позиции:
– заболевание широко распространено, связано с клинически значимой
заболеваем
и смертностью;
– скрининг-тесты являют ся доступным и, прием лем ым
и, выполним ым
ии
обладаю т достаточной точностью для определения заболевания на ранней
стадии;
– более ранняя диагностика заболевания улучш ает прогноз заболевания;
– общий полезный результат от скрининга превышает потенциальный вред
и затраты .
Скриниг КР
КР
соответствует всем этим требованиям . Как уж е упом иналось выше,
– частое и серьезное заболевание. Сейчас доступно несколько скрининг-
тестов, которые прием лемы для пациентов и довольно точны в определении
ранней стадии заболевания, хотя эта точность у разных тестов несколько
различается. Лечение пациентов с запущенной стадией КР
в общем
м
алоуспе
шно. Более того, существуют убедительные данные, основанны
е на целом ряде клинических испытаний, о том, что скрининг и/или удаление
аденоматозных полипов значительно сниж
ает и риск возникновения КР
и
см ертность от КР . Наконец, несколько анализов экономической эфф ективности
скрининговых программ однозначно установили, что полезный результат от
скрининга достигается за вполне приемлемую
для общества стоимость [20-27].
5
М
етоды скринига КР
В
еняем
се методы, в настоящее врем
я прим
ые для скрининга КР
,м
ожно разделить на две группы:
1) лабораторные фекальные тесты
(определение скрытой крови в стуле,
определение ДНК в стуле) – они направлены на выявление КР ; при этом иногда
такж е м огут быть идентифицированы аденоматозные полипы, что позволяет
выполнить полипэктом ию
и, таким образом
, провести профилактику КР
профилактика КР не является первичной задачей применения ф
тестов.
2) инструм ентальные исследования, позволяю
изменения в кишечнике (ирригоскопия с двойным
. Однако
екальных
щие выявить структурны
контрастированием,
ректосигм оскопия, колоноскопия, КТ-колонография) – эти тесты эффективны как в
диагностике рака, так и в выявлении предраковых изменений, таких как
аденоматозны е полипы.
Л абораторные тесты
Оп ределение скрытой крови в стуле
Данные тесты направлены на выявление в стуле скрытой крови, не видим ой при
визуальном осмотре фекалий. В норме ежедневно через ж елудочно-кишечниый
тракт теряется около 0.5-1.5 м
увеличиваться при наличии КР
л. Это количество м
ожет существенно
либо полипов больших (более 1-2 см ) размеров.
Полипы м алых размеров, как правило, не сопровождаю тся выделением крови и,
кром е того, кровотечение из КР
и больших полипов м
ожет носить
интерм иттирующий характер и/или не определяться при исследовании одной
пробы стула, в связи с чем эфф ективное использование тестов на скры тую кровь
подразумевает их регулярное (ежегодное) проведение с оценкой нескольких (2-3) про
б стула. Кроме того, следует учитывать, что наличие крови в стуле является
неспецифическим признаком и м
ожет наблю даться при воспалительных
заболеваниях кишечника, ангиодисплазиях, портальной гипертензивной колонопат
ии, употреблении НПВП и др.
Гваяковы й тест на скры тую кровь в стуле (гТ СК).
Т ест получил свое название в связи использованием для его проведения
гваяковой см олы. Он основан на выявлении в фекалиях гем
а, обладаю щего
пероксидазноподобной активностью . Это свойство позволяет ему катализировать
реакцию окисления м ежду перекисью водорода и гваяковой см олой, что приводит
6
к появлению синего окрашивания [28]. Гваяковый тест позволяет определить
кровопотерю , составляю
Э
щую
не менее 10 мл/сут.
фективность. Ч
увствительность и специфичность гТСК довольно
вариабельны и зависят от варианта используемой тест-систем
ы (наприм ер,
occult, Hem occult II, Hem occult S E NSA), техники сбора проб, числа проб для
одного теста, интервалов проведения исследования и др. По результатам разных
исследований, чувствительность однократного гТСК в отношении КР
от 9%
[29] до 64,3%
составляет
[30], однако чувствительность скрининговых програм
,
основанных на регулярном использовании гТСК, намного выше и достигает 90%
[31]. На сегодняшний день наибольшая чувствительность описана для
комм ерческого теста H
em
[32]. Специфичность м енее
occult S
ENSA
чувствительных вариантов теста высокая и составляет около 98%
, однако при
высокой чувствительности специфичность сниж ается до 86-87%.
гТСК на сегодняшний день является единственным
которого в скрининге КР
м етодом, эфф ективность
подтверждена проспективным и рандом изированными
исследованиям и. В трех больших исследованиях было показано, что у пациентов,
участвую щих в скрининге, рак был диагностирован на более ранних и
курабельных стадиях, чем у нескринированных лиц, при этом в течение 8-13 лет
наблю далось сниж
ение см
ертности от КР
, составляющее 15-33% [33-35].
Особенности использования теста. Для достижения достоверных результатов
долж ны быть исследованы 3 пробы стула, полученные в результате трех
следую щих друг за другом актов дефекации. Исследование только одной пробы
стула рассм атривается как неэфф ективное и неприемлемое. При отрицательных
результатах теста его следует проводить ежегодно. При полож
ительном
результате необходимо провести колоноскопию .
Для ум еньшения вероятности лож
ноположительных результатов скрининга
рекомендуется в течение 7 дней до исследования не использовать нестероидные
противовоспалительны е средства и аспирин (м огут обуславливать скры тое ЖК Ткровотечение), а такж е в течение 3 дней не употреблять в пищу красное и
полусырое м ясо (содержит гемоглобин) и некоторые овощи - редис, репа, капуста,
цветная капуста, хрен (содерж
ат растительные пероксидазы
). Кроме того,
необходим о ограничение употребления витам ина С (не более 250 м г), который
м
ожет поступать с пище
и добавками, цитрусовым
и, сокам
и и др. и, блокируя
пероксидазные реакции, обуславливать ложно-отрицательны
е результаты
тестирования.
7
Преим
ущ
ества. Неинвазивность, простота проведения, дешевизна.
Недостатки. Необходим
ость ежегодного повторения теста и исследования
нескольких проб стула, необходим ость определенных пищевых и лекарственных
ограничений, неспецифичность в отношении локализации источника
кровотечения (положителен при кровотечении как из верхних, так и из ниж
отделов ЖКТ
них
), необходим ость подвергаться колоноскопии в случае
полож ительного результата теста.
Им унохим ический тест на скры
тую кровь в стуле (иТ
В
СК).
основе теста лежит использование м
оно- и/или поликлональных антител,
позволяю щее определять наличие в стуле человеческого белка глобина,
являюще гося составной частью гем оглобина. Небольшая проба стула, забранная
с помощью специального приспособления, помещается в экстракционный буфер и
полученный в результате этого экстракт фекалий подвергается дальнейшему
анализ
у.
Э
фективность. В
отличие от гТСК, данные о влиянии скрининга посредством
иТ СК на см
ертность от КР
сравниваю щих гТСК и иТ
точность им
отсутствую
т. Р езультаты исследований,
СК, свидетельствую т, что в целом диагностическая
унохим
ических тестов сопоставим
а с точностью
высокочувствительного варианта гТ СК (H em
ак, в одном из
occult S
ENSA) [32]. Т
исследований, чувствительность иТ СК (Hemoccult ICT ) и гТСК (Hem occult S E
в отношении КР
составила соответственно 81,8%
аденом – 29,5% и 41,3% [30].
Особенности использования теста. В
и 64,3%,
NSA)
а в отношении
отличие от гТСК, результаты
им унохим
ического исследования не зависят от содержания в стуле ж
ивотного
гем оглобина, растительных пероксидаз или витам ина С и, следовательно, какихлибо диетических ограничений перед его проведением не требуется. Кроме того,
иТ СК является более специфичным
в отношении кровотечений из ниж
ЖК Т, поскольку глобин, поступивши
них отделов
й в просвет кишки из верхних отделов
кишечной трубки, подвергается деградации пищеварительным
и ферментами и
обычно не определяется в стуле. В остальном использование теста подобно гТ СК.
Преим ущ ества. Неинвазивность, простота проведения, отсутствие
необходим ости диетических ограничений, большая специфичность в отношении
кровопотери из ниж них отделов ЖК Т; методика забора проб обычно более удобна
для пациентов по сравнению
с гТСК.
8
Недостатки. Более высокая стоим
ость по сравнению с гТ СК; необходим
ость
ежегодного повторения теста и исследова
ния нескольких проб стула,
необходимость подвергаться колоноскопии в случае полож ительного результата
теста.
Определение Д НК в стуле.
В
основе данного метода леж
ат знания о том, что неотъем
лем
процесса
канцерогенеза является повреж
ой частью
дение Д НК. Клетки аденомы или карциномы,
содерж ащие повреж денную ДНК, непрерывно слущ иваются в просвет кишки и
выделяю тся с фекалиям и. Поскольку в процессе пассажа по кишке ДНК остается
стабильной, ее м ожно выделить из стула, отдифференцировав от бактериальной
ДНК, и исследовать на предм
ет наличия м утаций, им еющих значение в
канцерогенезе. Однако в настоящее врем
я какой-то одной м
утации,
универсальной для всех новообразований толстой кишки, не известно, в связи с
чем необходимо определять м
Е
тест, доступный на сегодняш
оценить 21 отдельную
ножество м утаций, что затрудняет задачу.
динственный комерческий
ний день, позволяет
точечную м утацию в генах K -ras, A
м
C и P 53, м аркер
икросателлитной нестабильности BAT
-26 и целостность ДНК.
Э
фективность. Ч
увствительность однократного тестирования тест-системой
первого поколения, направленной на определение указанных выше м
аркеров,
составляет 52-91% при специфичности 93-97%
[32]. Сопоставление
низкочувствительных гТСК (наприм ер, Hem occult II) с тестом определения ДНК
свидетельствует в пользу последнего. Т ак, в одном из больших проспективных
исследований чувствительность ДНК-теста и гТСК по сравнению с колоноскопией
составила для КР
52% и 13% соответственно, а в целом для КР
высокой степени – 40,8%
и 14,1% [36]. В
настоящее врем
и дисплазии
я выпуще на
усоверше нствованная тест-система второго поколения, направленная на изучение
того ж е спектра м
аркеров, однако предотвраща
щая преждевременную
деградацию ДНК в процессе транспортировки и обработки, что являлось причиной
лож но-отрицательных результатов. Ож идается, что эта тест-систем
а позволит
обеспечить еще более высокую
чувствительность теста. Данные об
эфф ективности скрининговых программ
, основанных на определении Д
НК в стуле,
пока отсутствую т.
Особенности использования теста. Исследование не требует специальной
подготовки. Для проведения теста необходимо не м
енее 30 г цельного стула,
9
достаточно одной пробы. В случае полож ительно теста пациент долж ен быть
направлен на колоноскопию . При отрицательном тесте необходим
повторять исследование, однако интервалы, через которы
о регулярно
е целесообразно это
делать, в настояще е врем я не установлены. М аркеры, входящие в состав тестпанели, позволяю т идентифицировать большинство, но не все случаи КР .
Преим ущ ества. Неинвазивность, отсутствие необходим
ости в специальной
подготовке, однократный забор пробы. Р езультаты теста не зависят от наличия
скры той кровопотери, которая неспецифична и м
ожет быть интерм
иттирую
щей.
Недостатки. Б олее высокая стоим ость по сравнению с другим и фекальными
тестами, необходимость подвергаться колоноскопии в случае полож
ительного
результата теста, отсутствие рекомендаций по частоте повторных исследований в
случае отрицательных результатов. В
настоящее время неясно клиническое
значение положительного теста в тех случаях, когда при колоноскопии не удается вы
явить новообразований.
Инструм ентальны е м етоды скрининга
Гибкая сигм оскопия (ГСС) – эндоскопический м
етод, позволяю щий осмотреть
слизистую оболочку ниж них отделов толстой кишки на расстояние около 60 см от
ануса. М етод позволяет непосредственно обнаруж
ить полипы и опухоли,
выполнить биопсию , провести полипэктомию.
Э
фективность. По данным хорошо
организованных исследований случай-
контроль проведение скрининга с помощь
см ертности от КР
ю ГСС ассоциировано со сниж ением
на 60-80% (для раков той локализации, которая м ожет быть
определена при сигм оскопии) [37, 38]. По сравнению
с колоноскопией
чувствительность ГСС в диагностике КР
и аденом высокого риска составляет
60-70% [39]. Специфичность ГСС достигает 98-100%.
Эффективность ГС в
существенной степени зависит от опыта эндоскописта и качества проведения исслед
ования.
Особенности использования теста. П
которая вклю чает ограничение прием
роведение ГСС требует подготовки,
а пищи и м
ероприятия по очищению
дистальных отделов кишечника. Глубина осмотра, реком
ендуемая для
скрининговой ГСС , составляет более 40 см
, осмотр на большую
глубину
увеличивает частоту выявления неоплазм . Отрицательные результаты ГСС не
свидетельствую т об отсутствии новообразований в проксим
альных отделах
толстой кишки. После первой ГСС, не выявившей изменений, последую
щие
10
исследования следует проводить с интервалом в 5 лет. При выявлении лю
изменений, подозрительных на неоплазию
бых
, требуется выполнение биопсии.
Пациентам, у которых при ГСС выявлены аденомы лю
бого разм ера, долж на
проводиться тотальная колоноскопия. Ч астота серьезных осложнений при ГСС
составляет 1:10000, перфорация кишки наблю дается менее, чем в 1 случае из
20000 [40].
Преим ущ ества. От носительная простота и невысокая стоим ость (по сравнению с
колоноскопией) исследования, возмож
ность визуальной и м
орфологической
оценки выявленных изменений, высокая специфичность теста, отсутствие лучевой на
грузки.
Недостатки. И
нвазивный характер исследования, необходим
ощущение дискомф орта или боли во врем
ость подготовки,
я исследования, невозм
ожность
получения информации о проксимальных отделах толстой кишки, зависимость резуль
татов от опыта эндоскописта, качества подготовки и качества проведения
исследования, возм ожность развития серьезных осложнений, необходим
подвергаться тотальной колоноскопии при выявлении аденом.
Колоноскопия. Данны
й вариант эндоскопического исследования позволяет
осмотреть слизистую оболочку толстой кишки на всем протяж
биопсию , и, при необходим
Э
ении, выполнить
ости – полипэктомию.
фективность. Рандом
изированных контролируемых исследований,
посвященных непосредственно изучению
влияния КС-скрининга на
заболеваем ость и см ертность от КР , не проводилось, однако об эфф ективности
КС свидетельствую
т результаты
исследований, в которых скрининг
осуществлялся другим и м етодами, а КС назначалась при полож
ительном
результате скрининга. Т ак, наприм ер, в одном исследовании проведение КС с
полипэктом ией при полож ительном тесте на скры тую кровь привело к сниж ению
заболеваем ости КР
на 20% [35]; в другом исследовании КС с полипэктом ией
следовала за ГСС , выявившей хотя бы один полип, что позволило снизить
заболеваем ость КР на 80% по сравнению с нескринированной группой контроля
[41]. Как и в случае ГСС, эфф ективность скрининга существенно зависит от опы та
эндоскописта, качества подготовки киш
ечника и проведения процедуры . По
данным контролируемых исследований, крупные (10 м
) аденомы при КС
пропускаю тся в 6-12%
случаев, а рак – в 5% [42, 43].
Особенности использования теста. КС требует подготовки, обеспечиваю
щей
очищение толстой кишки на всем протяжении, что является важнейшим условием
11
качественного проведения исследования. Это единственны й скрининговый м етод,
позволяю щий за одно исследование реши ть задачу выявления новообразований
на всем протяж ении толстой кишки, их биопсии или полипэктом ии; все остальные
скрининговые м
етоды в случае полож
ительного результата требую
т
последую щего проведения КС. КС должна носить тотальный характер (осмотр до
купола слепой кишки). При отсутствии каких-либо изменений у лиц, им
еющих
средний риск КР , целесообразны повторные исследования с интервалом 10 лет.
При выявлении полипов размером
полипэктом ии, а при невозмож
5м
и более целесообразно проведение
ности - биопсии. Наиболее частым серьезным
осложнением КС является кровотечение после полипэктомии. Ч
астота
перфо рации кишечника составляет 1 на 500-1000 скринированных пациентов [44].
Преим ущ ества. В озможность непосредственной оценки выявленных изменений и
проведения полипэктом ии, отсутствие необходим
ости подвергаться другим
тестам, отсутствие лучевой нагрузки.
Недостатки. И нвазивный характер исследования, необходим ость подготовки,
ощущение дискомф орта или боли во врем
я исследования, зависимость
результатов от опыта эндоскописта, качества подготовки и проведения
исследования, возм ожность развития серьезных ослож
сокая стоим
ость.
Ирригоскопия с двойны
контрастированием
нений, вы
(ИСД К). Представляет собой
рентгенологическое исследование толстой кишки после ректального введения
взвеси сульф ата бария, распределяю щегося по стенкам кишечника, и воздуха,
обеспечиваю щего растяжение органа.
Э
фективность. Как рандомизированны
е исследования, так и исследования
случай-контроль, касаю щиеся значения И СДК в скрининге КР , отсутствую т. Из
ретроспективных исследований, основанных на анализе ирригограмм пациентов с
КР , известно, что чувствительность данного м етода в диагностике рака толстой
кишки м ожет составлять 85-97%
[32]. Однако при сравнении ИСДК с
колоноскопией чувствительность ИСДК для образований развером 10 м
составила лишь 48% , а для образований разм ером 6-9 м – 35% [45]. В другом
исследовании с помощью ИСДК удалось выявить только 53%
аденоматозных
полипов размером 6-10 м
и 48% полипов разм ером более 10 м
[46]. На
результаты исследования в существенной степени м
ожет повлиять качество
подготовки кишечника, а такж е опы т м едицинских работников, проводящих и
интерпретирую
щих ИСДК.
12
Особенности использования теста. И
подготовка, обеспечиваю
рригоскопии долж на предшествовать
ая очищение толстого кишечника. При отрицательных
результатах исследования целесообразно его повторение с интервалом 5 лет.
При обнаруж ении в ходе ИСДК патологических изменений требуется проведение
КС. Ч астота серьезных побочных эфф ектов (перфорация кишечника) составляет 1
на 25000 исследований. В
связи с относительно низкой чувствительностью
настоящее врем я не рекомендуется использовать ИСДК как м
выбора для проведения скрининга КР
,в
етод первого
[47].
Преим ущ ества. В озможность оценки всей толстой кишки у пациентов, у которых
КС оказалась неудачной или противопоказана, хорошая переносимость в
большинстве случаев, низкая частота серьезных побочных эфф ектов.
Недостатки. Лучевая нагрузка, необходим
ость подготовки, невысокая
чувствительность, зависим ость результатов от качества подготовки и опыта врача
и рентгенлаборанта, невозмож
ность гистологической верификации диагноза,
необходим ость проводить повторную подготовку и подвергаться колоноскопии в
случае полож ительного результата.
Ком пью терно-том
ическая колонограф
ия (КТ КГ). КТКГ (виртуальная
колоноскопия) – вариант соврем енной ком пьютерной томографии толстой кишки,
позволяю щий получить реконструированное трехм ерное изображ ение просвета
толстой кишки на всем протяж
ении, напоминаю щее картину, получаемую при
эндоскопическом исследовании.
Э
ета-анализов, сум
фективность. По результатам
арная
чувствительность и специфичность КТКГ для выявления крупных (10 м
двух м
и более)
полипов составляют 85-93% и 97% соответственно, а для диагностики м елких
полипов (6-9 м ) – 70-86% и 66-93% соответственно [48]. Д анные о влиянии
скрининга с помощью КТКГ на см ертность от КР
исследования существенное влияние м
отсутствую т. На результаты
ожет оказать качество подготовки,
адекватность инсуфф ляции воздуха, опыт врача в подборе парам
проведения исследования и в интерпретации трехм ерных изображений.
Особенности использования теста. П
етров
еред проведением КТГК необходим
а
подготовка, аналогичная таковой при обычной КС. Кроме того, перед
исследованием реком ендуется пероральный прием водорастворимого контраста,
что позволяет м инимизировать лож нополож
ительные результаты
, обусловленные
оставшим ися в кишке фрагм ентами стула или ж идкостью. Непосредственно перед
проведением сканирования через ректальный катетер в прям ую
кишку вводится
13
воздух, обеспечиваю щий ее растяж ение, что м ожет сопровождаться болевым и
ощущениям и. Сканирование проводится дваж
ды – в полож
ении пациента на
спине, а затем – на ж ивоте – и требует кратковрем енной задержки дыхания. В се
исследование заним ает около 10 м ин. Е сли в результате не обнаруж ено опухоли
или полипов, размер которых составляет 6 м
со средним риском КР
и более, то в последую щем лицам
рекомендуется повторять процедуру с интервалом 5 лет.
При обнаруж ении полипов, разм ер хотя бы одного из которых достигает 6 м
требуется проведение КС с полипэктомией [32]. С
,
учетом уж е проведенной для
КТКГ подготовки кишечника КС м
е день, что позволяет
ожет выполняться в тот ж
избежать повторного проведения подготовки. Поскольку КТКГ является
инимально инвазивным м етодом, риск развития серьезных побочных эфф ектов
весьма м ал. При проведении скрининговой КТКГ у 11000 пациентов не
наблю далось ни одного случая перфорации кишечника [49]. Следует учиты
что при выполнении КТКГ м
вать,
огут быть выявлены внекишечные патологические
изменения, требую щие назначения дополнительных диагностических методов.
Преим ущ ества. В ысокая чувствительность в отноше
нии полипов даж
небольших размеров (6-9 м
е
), возм ожность оценки всей толстой кишки у
пациентов, отказы вающихся от проведения КС, малоинвазивность, низкая частота
серьезных побочных эфф ектов.
Недостатки. Лучевая нагрузка, необходим
ость подготовки, зависимость
результатов от качества подготовки и опыта врача, невозмож
ность
гистологической верификации диагноза, необходим
ость подвергаться
колоноскопии в случае положительного результата, высокая стоим ость.
Сведения об использовании описанных тестов для скрининга КР представлены
в
таблицах 2 и 3.
Т аблица 2.
Р
екомендации по скринингу КР
и аденом у лиц среднего риска (м
ужчины и
ж енщины старше 50 лет) [32].
Т
Тест
Гваяковая проба на скрытую
есты для скрининга КР
Интервал
проведения
кровь в стуле с ежегодно
14
использованием высокочувствительного теста
Им унохим
ический тест на скры
ежегодно
использованием высокочувствительного тест-набора
тую кровь в стуле с
Определение ДНК в стуле с использованием
ежегодно
высокочувствительной тест-систем ы
Т
Т ест
есты для скрининга аденоматозных полипов и КР
Интервал
пров
Гибкая сигм оскопия с осмотром
едения
более 40 смкаждые 5 лет
Колоноскопия
Ирригоскопия с двойным контрастированием
каждые 10 лет
каждые 5 лет
КТ-колонография
каждые 5 лет
Т аблица 3.
Р
екомендации по скринингу КР и аденом лиц ум
еренной и высокой групп риска
КР
[5].
Параметры
Р
еком
ендации Начало тестов Интервал м
ежду
пациента
и
соответствую щая
тестами
группа риска
Ум еренны й риск
одиночный
колоноскопия с
омента Тотальное
небольшой (м енее
обнаружения
исследование
1.
см)
полипа
толстой кишки в
аденоматозны й
полип
течение 3 лет от
м
омента удаления
полипа. Е
сли
результаты
норм
альные –
дальнейшее тестиров
ание по
програм
е группы
15
среднего риска.
одиночный
большой (1 см и
более)
аденоматозный
полип или
множественные
аденоматозные
полипы
КР
колоноскопия с
омента Тотальное
обнаружения
полипа
исследование
толстой кишки в
течение 3 лет от
момента удаления
полипа. Если
результаты
нормальные тотальное
исследование
толстой кишки
каждые 5 лет.
в анамнезе тотальное
исследование
толстой кишки
в течение 1 года
Если результаты
альные после резекции норм
опухоли
тотальное исследован
ие толстой кишки чер
ез 3 года, если
результаты
остаю тся
норм альными –
тотальное исследован
ие толстой кишки каж
КР
у тотальное
родственника
первой степени
родства в возрасте
до 60 лет или у
двух и более
родственников
первой степени
родства в любом
исследование
толстой кишки
дые 5 лет.
С 40 лет или минус Каждые 5 лет
10 лет от самого
молодого возраста
среди
родственников
первой линии
родства, когда был
выявлен КР
16
возрасте
В ысокий риск
Х
ВЗК
колоноскопия с
биопсией на
начала панколита,
предмет наличия
дисплазии
через 12-15 лет от
Ч
ерез 8 лет от Каж
дые 1-2 года
СА П
колоноскопия и
генетическое
тестирование
начала левосторон
него колита
В
периоде
пубертатном В случае
полож
ительного
результат генети
ческого тестиров
ания
рассм отреть
возмож ность
тотальной
колэктом ии, в
противном случае – т
естирование каждые 1
ННКР+
колоноскопия и С 21 года
генетическое
тестирование
-2 года
Если генетический
тест
положительный
или пациент не
проходил
генетическое
тестирование, то
колоноскопия
каждые 2 года до
40 лет, затем
каждый год.
17
З аключение
В
вание директора М
заключение приведем высказы
еждународного А гентства по
исследованию рака В ОЗ (IAR С) Питера Бойла «Понятно, что скрининг КР
полезен, и у нас есть очевидное доказательство пригодности каждого из тестов.
Наступило время осуществлять профилактику рака вм есто того, чтобы говорить о
ней
.
Л итература
1. A m
erican Cancer S
ociety. Cancer facts and figures. W
ashington, DC: A merican
Cancer Society, 2000.
2. B urt R W , B ishop DT , Lynch HT , et al. Ri sk and surveillance of individuals w
heritable factors for colorectal cancer. Bull W orld Health Organ 1990; 68:655–665.
ith
3. V asen H F, M
ecklin J-P , Khan P M , Lynch H T
.T
he International Collaborative G roup
on hereditary non-polyposis colorectal cancer (ICG-HNPCC). Di s Colon Rectum 1991;
34: 424–425.
4. F uchs CS , G iovannucci E L, Colditz GA, et al. A prospective study of fam
ily history and risk of colorectal cancer.
New Engl J Med 1994; 331:1669–1674.
5. Ga zelle GS, M cM
ahon P
M , Scholz FJ. S
creening for colorectal cancer. Radiology.
2000 M ay;215(2):327-35
6. M anning A P , B ulgim
OR, Di xon M
F, et al. S
creening by colonoscopy for colonic
epithelial dysplasia in inflam atory bowel disease. Gu t 1987; 28:1489–1494.
7. B rostrom
O. Ul
County: a study of epidem
cerative colitis in S
iology,
tockholm
prognosis, m ortality and cancer risk w ith special reference to a surveillance program .
A cta Chir Scand Suppl 1986; 534:1–60.
8. Lennard-Jones JE , M
elville DM , Morson B
C, et al. Precancer and cancer in extensive
ulcerative colitis: findings am ong 401 patients over 22 years. Gut 1990; 31:800–806.
9. K atzka I, B rody RS , M orris E , et al. A ssessment of colorectal cancer risk in patients
w ith ulcerative colitis: experience from
a private practice. G astroenterology 1983;
85:22–29.
10. M orson BC. The evolution of colorectal carcinom
a. Clin Radiol 1984; 35:425–431.
11. H ill M J, M orson B C, B ussey HC. A etiology of adenom a: carcinom a sequence in
large bow
el. Lancet 1978; 1:245–247.
18
12. W inaw
er S
J, Z auber A G,
Diaz B. T
he national polyp study: tem poral sequence of
evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstr). Gastrointest E ndosc 1987;
33:A167.
13. S tryker S J, W olff B G, C ulp CE , et al. N
atural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987; 93:1009–1013.
14. M uller A D, S onnenberg A . P revention of colorectal cancer by flexible endoscopy
and polypectom y: a case-control study of 32,702 veterans. A
123:904–910.
15. W inaw
er S J, Z
auber A G, Ho M
revention of colorectal cancer by
colonoscopic polypectom y.NE
nn Intern M ed 1995;
N, et al. P
ngl J Med 1993; 329:1977–1981.
16. W inaw
er S J, F
letcher RH, M
olorectal cancer screening: clinical
iller L, et al. C
guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594–642.
17. Hoff G, F oertser A, V atn MN, et al. E pidem
iology of polyps in the rectum and colon:
recovery and evaluation of unresected polyps 2 years after detection. S
cand J
Gastroenterol 1986; 21:853–862.
18. M uto T , B ussey HJR, M orson B C. The evolution of cancer of the colon and rectum
. Cancer 1975; 36:2251–2270.
19 S tew
art E
T , Dodds W J. P
urhenne HJ, eds. A lim entary tract
olyps. In: M
argulis AR, B
radiology. St Louis, M o: Mosby, 1989: 1031.
20. A llison JE , F eldm
occult screening for colorectal
an R. Cost benefits of hem
carcinom a. Dig Dis Sci 1985; 30:860–865.
21. B arry M J, M ulley A G, R ichter JM . E ffect of w orkup strategy on the costeffectiveness of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Gastroenterology
1987;
93:301–310.
22. W agner JL, Duffy B , W adhw
a S, et al. Costs and effectiveness of colorectal cancer
screening in the elderly. W ashington, DC: United States Congress, Off
echnology
ice of T
A ssessment, 1990.
23. W agner JL, Herdm an RC, W adhw
a S. Cost-effectiveness of colorectal cancer
screening in the elderly. Ann Intern M ed 1991; 115:807–817.
24. Lieberm an D. Cost-effectiveness of colon cancer screening. A
m J Gastroenterol
1991; 86:1789–1794.
25. S him
bo T
, G lick HA
, Eisenberg JM
. Costeffectiveness analysis of strategies for
colorectal cancer screening in Japan. Int J Technol A ssess Health Care 1994; 10: 359–
375.
19
26. Lieberm an DA . Cost-effectiveness m
odel for colon cancer screening. Gastroenterology 1995; 109:1781–1790.
27. Salkeld G , Young G,
Irwig L, et al. Costeffectiveness analysis of screening for faecal
occult blood testing for colorectal cancer in Australia. A
ublic Health 1996;
ust N Z
JP
20:138–143.
28. Gu idance for Industry and F DA S
ent of Qu
alitative
taff - Review Criteria for A
F ecal Occult B lood In V itro D iagnostic Devices". United S
A dm
inistration Off
ice of In V
valuation and S afety (A
ugust 8,
2007). http://w ww
l#5a
ssessm
tates F ood and Drug
itro D
iagnostic Device E
.fda.gov/cdrh/oivd/guidance/772.htm
29. Collins JF , Lieberm an DA , Durbin T E ,W
ccuracy of screening for fecal
eiss DG. A
occult blood on a single stool sam
ple obtained by digital rectal exam
ination: a
com parison with recom ended sampling practice. A nn Intern Med 2005;142:81–85.
30. Allison JE, S akoda LC, Levin TR, et al. Screening for colorectal neoplasms with new
fecal occult blood tests: update on performance characteristics. J N
atl Cancer Inst
2007;99:1462–1470.
31. Сolorectal cancer screening W
Di gestive
idelines
Cancer
orld G astroenterology Or ganisation/International
A
http://w ww .w
nloads/en/pdf/guidelines/06_colorectal
lliance
P ractice Gu
orldgastroenterology.org/assets/dow
_cancer_screening.pdf
32. B ernard Levin, David A
. Lieberm an, B eth M cFarland et al, S
S urveillance for the E arly Detection of Colorectal Cancer and A
olyps,
2008: A Joint Gu ideline from the A m
ociety T ask
creening and
denom
atous P
erican Cancer S ociety, the US Multi-S
F orce on Colorectal Cancer, and the A m
erican College of Radiology CA
Cancer J Cl
in
2008;58:130–160
33. Hardcastle JD, Chamberlain JO, R obinson MH, et al. Random ised controlled trial of
faecal-occultblood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472–1477.
34. K ronborg O ,Fenger C,O lsen J,et al. Random ised study of screening for colorectal
cancer w ith faecaloccult-blood test. Lancet 1996;348:1467–1471.
35. M andel JS, Church T R, Bond JH, et al. T he effect of fecal occult-blood screening on
the incidence of colorectal cancer. N Engl J M ed 2000;343:1603–1607.
36. Im periale T , Ransohoff DF , Itzkow itz S H, et al. F ecal DNA versus fecal occult
blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J M
ed
2004;351:2704–2714.
37. New com
bP
A
, Norfleet RG, S
torer BE, et al. S
creening sigm
oidoscopy and
colorectal cancer m
ortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572–1575.
20
38. S elby JV , F riedm
case-control study of
an GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A
screening sigm oidoscopy and m ortality from colorectal cancer. N E
ngl J M
ed
1992;326:653–657.
39. Im periale T F,W
sk of advanced proxim
agner DR,Lin CY
al neoplasm
, et al. Ri
s in
asym ptom
atic adults according to the distal colorectal findings. N E
ngl J M ed
2000;343:169–174.
40. Levin T
R, Conell C, S
hapiro JA , et al. Com
plications of screening flexible
sigm oidoscopy. Gastroenterology 2002;123:1786–1792.
41. T hiis-E
vensen E
, Hoff GS, S
opulation-based surveillance by
auar J, et al. P
colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. T
elem
tudy I.
ark P olyp S
S cand J Gastroenterol 1999; 34:414–420.
42. Rex DK , Cutler CS , Lem
el GT , et al. Colonoscopic m iss rates of adenom as
determ ined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–28.
43. Bressler B, P aszat LF, V
iss rates for right-sided colon
inden C, et al. Colonoscopic m
cancer: a population-based analysis. Ga stroenterology 2004;127:452–456.
44. Ga tto NM , F rucht H, S undararajan V , et al. R isk of perforation after colonoscopy
and sigm oidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003;95:230–236.
45. Rockey DC, P aulson E, Niedzwiecki D, et al. A nalysis of air contrast barium enema,
com puted tomographic colonography and colonoscopy: prospective com parison. Lancet
2005;365:305–11.
46. W inaw
er S J, S
tew art E
T
, Z auber AG, et al. A com
parison of colonoscopy and
double-contrast barium enema for surveillance after polypectom y. National P olyp S tudy
W orking Gr
oup. N Engl J Med 2000;342:1766–72.
47. S ung J J Y , Lau J Y W , Young G P
et al. A
acific consensus recom endations
for colorectal cancer screening. Gut 2008;57;1166-1176
48. Halligan S , A ltm
an DG, T
colonography in the detection of
colorectal polypsт and cancer: system
sia P
aylor SA, et al. CT
atic review , m eta-analysis, and proposed
inimum data set for study level reporting. Radiology 2005;237:893–904.
49. Pi ckhardt PJ. Incidence of colonic perforation at CT colonography: review of existing
data and implications for screening of asym ptomatic adults. Radiology 2006;239:313–
316.
21
Скачать