Клинические аспекты массового скрининга новорожденных на наследственные заболевания в ХМАО

Клинические аспекты массового скрининга новорожденных на наследственные
заболевания в ХМАО
Неонатальный скрининг — это современная медицинская технология, действующая
по принципу обязательного «просеивания» данных о каждом новорожденном через
тонкое диагностическое сито определенных анализов крови. Результаты скрининга
можно описать известной фразой: «В грамм добыча, в год труды»!
Неонатальный скрининг — это обследование новорожденных детей для выявления
ряда наследственных заболеваний, который большинство ученых считают одним из
наиболее действенных инструментов отечественной профилактической медицины. До
2006года
на
обязательным
всей
территории
проведение
России
было
скрининг-теста
на
фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз (ВГ). С
включением
в
адреногенитального
протокол
синдрома,
скрининга
галактоземии
и
муковисцидоза он стал достаточно полным. За рамками
программы поиска остались лишь те болезни, что
встречаются у нас крайне редко. В 2007 году в России
в
рамках
национального
проекта
«Здоровье»
стартовала программа необычайной важности, которая находится под очень серьезным
контролем: отныне все новорожденные малыши проходят обследование, цель которого вовремя обнаружить одну из пяти распространенных врожденных болезней.
Проведение неонатального скрининга уже давно стало традицией в разных странах,
дав надежду на полноценное развитие многим малышам. Теперь такая возможность есть
и у нас.
Скрининговые программы включают болезни, отобранные по нескольким важным
критериям:
• Так каждая страна имеет свой генетический "багаж" и связанные с ним
наследственные нарушения, поэтому первым ориентиром является степень
распространенности болезни среди ее жителей. Например, одним из пунктов
программы скрининга в США является серповидно-клеточная анемия болезнь, при которой эритроциты крови малышей становятся хрупкими и
легко разрушаются. Она оказалась в этом списке, когда стало ясно, что среди
1
афроамериканцев болезнь встречается чаще, чем среди европейцев.
• В программу обследования включают болезни, имеющие особенность долго
не
проявляться,
будучи
недоступными
для
традиционных
методов
диагностики (УЗИ, осмотра, рентгена).
• Последствия искомой болезни должны быть преодолимы при условии, что
лечение начато в первые дни жизни. Именно так обстоят дела с лечением
фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза - в этих случаях все решает
время.
• Специалисты должны иметь простой и достоверный способ обнаружить
болезнь.
Например, всеобщее обследование новорожденных стало возможно
благодаря тому, что приборы для расшифровки генома человек а стали
доступны лечебным учреждениям.
•
Каждому
должен
пункту
программы
соответствовать
скрининга
способ
лечения. Например, обследование детей на синдром
Дауна
не
проводится
еще и потому, что лечить эту болезнь специалисты
пока не умеют.
Сегодня в России обследуют младенцев на пять наследственных заболеваний
—
фенилкетонурию,
гипотиреоз,
врожденную
гиперплазию
коры
надпочечников, муковисцидоз и галактоземию.
Схема работы скрининговой системы в нашей стране такова:
• В роддоме у новорожденных берут кровь из пятки, наносят несколько
капель на специальные фильтровальные бланки, которые затем отправляют
в лабораторию. Дети, родившиеся в срок, проходят эту процедуру на 4-й
день жизни, а те, кто появился на свет с "опережением графика" - на 7-14-й
день;
• При невыполнении этих тестов в родильном доме считается обязательным
выполнение их в поликлиниках или других медицинских учреждениях
по месту нахождения новорожденного;
• Из роддома тест-бланки отсылают в лаборатории, которые уполномочены
2
государством проводить такие исследования;
• При наличии подозрений на заболевание, родители получают экстренное
извещение с просьбой обратиться в медико-генетическую консультацию,
чтобы повторить исследование;
•
При подтверждении диагноза немедленно назначается лечение;
•
Если патология не выявляется, родителей об этом не оповещают.
Сложившаяся система зарекомендовала себя очень хорошо и сбоев, за несколько
десятилетий использования в России, не давала. Непременно надо учитывать, что
положительный результат означает только то, что у ребенка может предполагаться
одно из названных нарушений. Данные одного-единственного исследования не
позволяют
с
уверенностью
поставить
диагноз.
Положительный
результат
скрининга — это серьезный сигнал, что ребенку необходимо дополнительное
обследование. Не стоит забывать и о ложноположительных результатах, вероятность
которых в медицине всегда существует, а также не пренебрегать регулярными
осмотрами педиатра, при котором некоторые симптомы — запоры, длительная
желтуха, низкий тембр голоса ребенка, малая подвижность и другие, позволят
заподозрить или подтвердить наличие патологии.
Итак, что же это за болезни, которые способен выявить неонатальный скрининг?
Фенилкетонурия - одно из распространенных наследственных болезней и
представляет собой генетическое заболевание, связанное с дефицитом фермента
фенилаланингидроксилазы
(ФАГ),
ведущим
к
накоплению
аминокислоты
фенилаланина (одной из 20 незаменимых аминокислот) в крови и ее метаболитов
в моче. Токсическое воздействие этих продуктов на мозг приводит к серьезным
неврологическим нарушениям и умственной отсталости у детей. Средняя частота
ФКУ в России — 1 случай на 7200 новорожденных. Частота заболевания в ХМАО
- Югре 1 случай на 6400 новорожденных. Особенностью заболевания является то,
что основное лечение заключается в назначении белкового гидролизата или
аминокислотной смеси без фенилаланина с учетом возраста ребенка (подобным
питанием
пациенты
обеспечиваются
бесплатно).
Лечение
новорожденного
должно быть начато не позднее 21-го дня жизни, при этом диетическое лечение
больных
необходимо
проводить
под
3
строгим
контролем
содержания
фенилаланина
в
крови.
Этот
показатель
является
главным
критерием
эффективности диетотерапии и в зависимости от тяжести заболевания на
специальном питании больные должны находиться первые 10, а иногда и более лет. При
своевременно начатом и оптимально проведенном лечении уровень интеллекта детей
сходен с таковым у сверстников. Как правило, многие из детей ФКУ, лечение
которым проводилось своевременно, обучаются в общеобразовательной школе,
средних и высших учебных заведениях и работают, выбирая себе профессию по
собственному усмотрению.
Врожденный гипотиреоз - занимает одну из лидирующих позиций по данным
неонатального скрининга. У девочек она встречается в 2 раза чаще, чем у
мальчиков.
Это
неправильным
наследственное
расположением
заболевание,
щитовидной
связанное
железы,
с
отсутствием
нарушением
или
биосинтеза
тиреоидных гормонов, дефектами рецепторов, а также нечувствительностью рецепторов
клеток к тиреотропным гормонам. Учитывая тот факт, что гормоны щитовидной железы
оказывают
огромное
влияние
на
все
виды
обмена
организма,
в е д ущ и ми
кл и н и че с ки ми п р и з н а ка ми н е л е че нн о го в р о ж д е н н о го гипотиреоза являются:
значительная задержка роста и отставание в психическом развитии, ведущее к
умственной отсталости. Болезнь встречается в среднем у одного из 4-6 тысяч
новорожденных, по РФ частота составляет 1:3600, в ХМАО-Югре - 1 случай на 3000
новорожденных. Без проведения неонатального скрининга поставить диагноз ранее
3-х месячного возраста практически невозможно, а в три и более месяцев лечение
начинать уже поздно — потому что полностью предотвратить последствия нарушенного
обмена веществ не удастся. Чтобы такие малыши развивались нормально, им
необходима
помощь
специалистов
в
первые
недели
жизни.
Лечение
новорожденного, которое заключается в заместительной терапии фармакологическими
дозами тироксина — основного гормона щитовидной железы, должно быть начато
эндокринологом не позднее 21-го дня жизни. Если лечение врожденного гипотиреоза
начинается с первых недель жизни, то в дальнейшем ребенок развивается
нормально, наблюдается у эндокринолога по утвержденному алгоритму и постоянно
получает необходимое лечение. Если же диагностика запоздала, малышу обычно уже не
удается догнать своих здоровых сверстников в интеллектуальном и физическом
развитии.
4
Муковисцидоз (MB) - одна из самых распространенных наследственных
болезней, при которой из-за нарушения поступления в клетки ионов хлора секреты
поджелудочной железы, бронхиальных желез, печени, желчного пузыря сгущаются и
задерживаются в них. Распространенность варьирует в зависимости от популяции. В
большинстве стран Европы и Северной Америки частота MB колеблется от 1: 2000 до
1: 5000 новорожденных. По данным Всемирной организацией здравоохранения в
России частота MB 1:4900. Однако по данным медико - генетического научного центра
РАМН РФ частота MB в России более низкая - 1:10000 - 1: 12000 новорожденных.
Одним из объяснений таких различий может быть смешение славянской и финноугорской популяций в ходе формирования русской народности. Это заболевание
обусловлено мутацией гена CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора
проводимости), характеризуется поражением, эндокринных желез жизненно важных
органов, имеет обычно тяжелое течение, проявляется нарушением процессов
пищеварения и всасывания пищи, что делает невозможным нормальное развитие
ребенка и вызывает тяжелые частые бронхиты и пневмонии. Различают смешанную
форму заболевания, легочную и форму с поражением желудочно-кишечного тракта.
Чтобы предотвратить опасные последствия болезни, начинать лечение нужно как можно
раньше. Скрининг позволяет своевременно выявить заболевание и назначить
своевременное лечение. Вылечить ребенка с муковисцидозом невозможно, однако
рано начатая терапия способна облегчить тяжелый груз этой болезни. В качестве
диагностического теста используется определение иммунореактивного трипсиногена.
Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников)
Это целая группа наследственных болезней, связанных с нарушением выработки
кортизола - гормона коры надпочечников. Этот гормон очень важен для нашего
организма, он регулирует процессы обмена веществ и влияет на работу
большинства органов и систем. В результате мутации, возникшей на одном из этапов
его образования, в крови малыша накапливаются вещества, многие из которых
обладают свойствами гормонов и серьезно вмешиваются в процессы обмена веществ,
особенно минеральных солей. Это последнее обстоятельство нарушает работу
жизненно важных органов ребенка, например, сердечнососудистой системы, почек.
В некоторых случаях их действие напоминает влияние мужских половых гормонов.
И поскольку этот механизм начинает работать во время беременности, то оказавшаяся
5
под их "прицелом" девочка в момент рождения будет похожа на мальчика: гормоны
вызовут сращение ее половых губ, у нее появится ложная мошонка, клитор
увеличится и станет похожим на пенис. При неклассической форме АГС в
препубертатном периоде (11- 12 лет) у девочек появляется угревая сыпь,
преждевременное половое развитие, низкий рост, повышенное оволосение или
выпадение волос. У мальчиков болезнь может проявиться слишком ранним половым
созреванием.
Вовремя
назначив
малышу
недостающий
гормон,
можно
предотвратить появление этих последствий. Частота заболевания по мировой
статистике от
диагностировать
1:3500 до 1:15000 новорожденных. Скрининг позволяет рано
заболевание,
помогает
предотвратить
ранние
кризы
острой
недостаточности надпочечников с потерей солей, неправильное определение пола у
детей и назначить своевременное лечение.
Галактоземия - наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена
углевода - галактозы, который входит в состав молочного сахара лактозы,
накапливающейся в крови и органах малыша и мешающей их работе из-за нехватки
фермента, необходимого для ее усвоения. Если болезнь вовремя не распознать,
серьезно пострадает печень ребенка, его способность видеть, он начнет отставать в
развитии. Основные признаки заболевания: умственная отсталость, плохая прибавка
веса в первые недели жизни, непереносимость пищи,
поражение печени, сепсис. Скрининг позволяет проводить
раннюю
диагностику
заболевания
и
своевременное
назначение лечения. Как и при фенилкетонурии, очень
важным пунктом лечения галактоземии будет диета - из
рациона малыша нужно исключить продукты, содержащие
галактозу. При раннем назначении диеты дети могут развиваться нормально.
Средняя частота заболевания по мировой статистике 1: 40000 новорожденных.
За 2006-2007 год в ХМАО-Югре обследовано более 42000 новорожденных детей.
Охват новорожденных неонатальным скринингом по округу за 2007 год составил 99,1%.
Выявлено 25 детей с наследственными заболеваниями - 10 случаев врожденного
гипотиреоза; 6 случаев фенилкетонурии; 4 случая муковисцидоза; 5 случаев
адреногенитального синдрома. Все дети с выявленными заболеваниями своевременно
проконсультированы
врачом
генетиком
6
в
медико-генетической
консультации
Окружного кардиологического диспансера «Центра диагностики и сердечно –
сосудистой хирургии» г.Сургута и получают лечение в соответствии с установленным
заболеванием.
Важнейшим
условием
для
расширения
массового
обследования
новорожденных детей в России явилось понимание актуальности данной проблемы
на государственном уровне. Ее решение стало возможным благодаря финансовой
поддержке медико-генетической службы, наличию необходимого
материально-технического и кадрового потенциала. К тому же
расчеты показали, что программа всеобщего обследования
позволит сократить немалые расходы на пожизненное содержание
и помощь больным этой категории. Более того, затраты на
проведение скрининга в 4,5 раза меньше, чем размер инвестиций
в лечение больных. Сейчас ведется работа по созданию регистра таких больных,
накопленная информация позволит использовать ее для мониторинга их лечения. При
этом по мере развития методов диагностики и появления в нашей стране новых
государственных программ в области здравоохранения, список заболеваний,
которые будут включаться в неонатальный скрининг, постепенно возрастает. А значит, у
родителей станет меньше поводов волноваться о здоровье своего ребенка.
Надежда Александровна Гильнич,
заведующая медико-генетической консультацией Окружного кардиологического
диспансера «Центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
7