24. Показания к госпитализации больных детей.

Реклама
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
специальность 060101 «Лечебное дело»,
углубленная подготовка, очная форма обучения
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
ПП 02.04 «ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Характеристика студента
Аттестационный лист по практике
Лист оценки освоения компетенций на производственной практике
Отчет о производственной практике
Дневник производственной практики
Учебная история болезни
ГРАФИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
специальность 060101 «Лечебное дело»
углубленная подготовка, очная форма обучения
№
п/п
Наименование отделений
Кол-во дней
Кол-во часов
1.
Фильтр детской поликлиники
1
6
2.
Процедурный и прививочный кабинет
детской поликлиники
1
6
3.
Педиатрический участок детской
поликлиники
3
18
4.
Приемное отделение детского
стационара
1
6
5.
Процедурный кабинет детского
стационара
1
6
6.
Пост медицинской сестры детского
стационара
4
24
7.
Аттестация практики
1
6
Итого:
12
72
СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК 02. 04 «Лечение пациентов детского возраста»
специальность 060101 «Лечебное дело»
углубленная подготовка, очная форма обучения
№
п/п
Разделы (этапы)
производственной
практики
Кол-во
часов
Виды работ производственной практики
 Знакомство со структурой учреждения, правилами
внутреннего распорядка;
 инструктаж по охране труда, пожарной и
инфекционной безопасности;
 составление графика работы студента;
 распределение по рабочим местам.
 проведение антропометрии, термометрии,
санитарной обработки пациентов;
 проведение субъективного и объективного
обследования пациентов;
 подготовка пациентов к дополнительным видам
обследования;
 поставить предварительный диагноз и обосновать
его;
 проведение дифференциальной диагностики
заболеваниями;
 составить индивидуальный план лечения ребенка;
 провести орошение слизистой полости рта;
 приготовить и раздать лекарства больным детям;
 рассчитать дозу лекарственных препаратов, развести
и ввести антибиотики детям разного возраста;
 применить мази, пластырь, детскую присыпку;
закапать капли в глаза, нос, уши; собрать мокроту на
анализ;
 оформить все виды направлений на исследование;
 рассчитать дозу витамина Д с профилактической и
лечебной целью;
 оценить пробу Сулковича;
 осуществить постановку банок, горчичников;
провести горчичное обертывание детей;
 выписать рецепты, направления на амбулаторное
обследование, консультации специалистов;
 поставить согревающий компресс на ухо ребенку,
закапать капли в глаза, нос, уши;
 обработать пупочную ранку новорожденного
ребенка;
 выписать рецепт на молочную кухню;
 провести термометрию у детей;
 уметь общаться с родителями и родственниками
больного ребенка;
1.
Организационный
этап
2
2.
Производственный
этап.
64
 назначить лечебную диету, лечебно-охранительный
режим, фармакотерапию;
 оказать неотложную помощь при анафилактическом
шоке;
 выполнение мероприятий по уходу за пациентами;
 выполнение инъекций: подкожных,
внутримышечных, внутривенных, заполнение
системы;
 составить меню ребенку грудного возраста;
 дать рекомендации по приготовлению сока,
фруктового и овощного пюре, каши, мясного бульона
и мясного пюре;
 провести консультацию по введению прикорма детям
грудного возраста;
 провести контрольное кормление;
 дать рекомендации родителям и детям разного
возраста по проведению гигиенических мероприятий;
 оформление медицинской документации.
3.
Аттестация
практики
6
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К АТТЕСТАЦИИ
ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
ПМ.02 «Лечебная деятельность»,
МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
специальность 060101 «Лечебное дело»,
углубленная подготовка, очная форма обучения
Требования к фильтру детской поликлиники.
Санитарно-эпидемиологический режим работы фильтра.
Документация фильтра.
Клинические проявления заболеваний детского возраста.
Правила оказания доврачебной неотложной помощи детям.
Требования к процедурному и прививочному кабинету, оборудование.
Санитарно-эпидемиологический режим процедурного и прививочного
кабинета.
8. Календарь прививок.
9. Сроки проведения профилактических прививок.
10. Медицинские отводы от прививок и правила их оформления.
11. Виды вакцин, их характеристики, условия хранения, транспортировки,
сроки использования.
12. Правила учета иммунобиологических препаратов.
13. Клинические проявления общих и местных поствакцинальных реакций.
14. Нормативные документы, регламентирующие работу процедурного и
прививочного кабинета.
15. Устройство и принципы работы поликлиники, преимущества
профилактического направления медицины при организации медицинской
помощи детям.
16. Санитарно-противоэпидемический режим детской поликлиники.
17. Объём работы участковой медсестры: профилактическая, лечебная,
санитарно-просветительная работа.
18. Медицинская документация участка: ее ведение, отчетность, правила и
сроки проведения патронажей к больному и здоровому ребенку.
19. Организация диспансеризации на участке в детской поликлинике.
20. Календарь профилактических прививок, правила отбора детей на прививки.
21. Принципы организации вскармливания детей младенческого и старшего
возраста.
22. Роль участковой медсестры в помощи врачу по организации стационара на
дому и ухода за больным ребенком.
23. Основные клинические проявления различных заболеваний, встречающихся
в детском возрасте.
24. Показания к госпитализации больных детей.
25. Организация и функции приёмного отделения в детском стационаре.
26. Документацию приемного отделения детского стационара.
27. Правила приёма и регистрации больных детей, поступающих в стационар.
28. Санитарно-эпидемиологический режим приемного отделения детского
стационара.
29. Критерии выявления инфекционных больных.
30. Тактика поведения при выявлении больных, подозрительных на
инфекционные заболевания.
31. Этика и деонтология, ответственность медицинского работника.
32. Должностные обязанности медсестры процедурного кабинета.
33. Санитарно-противоэпидемический режим работы процедурного кабинета.
34. Техника безопасности.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
35. Асептика, антисептика.
36. Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация
инструментария.
37. Контроль качества предстерилизационной очистки, контроль стерильности.
38. Виды уборок процедурного кабинета.
39. Правила хранения лекарственных препаратов в процедурном кабинете.
40. Техника накрытия стерильного стола.
41. Правила разведения антибиотиков.
42. Правила приготовления дезинфицирующих растворов.
43. Типы и структуру лечебного учреждения.
44. Лечебно-охранительный режим, санитарно-противоэпидемический режим,
асептика, антисептика детского стационара.
45. Правила ведения истории болезни.
46. Виды режима больного ребенка.
47. Особенности организации питания больных детей различного возраста в
стационаре.
48. Функциональные обязанности постовой медицинской сестры.
49. Мероприятия, проводимые по профилактике профессиональных заражений.
50. Основные клинические симптомы заболеваний и состояний, встречающихся
у пациентов детского возраста.
51. Критерии определения тяжести состояния больного ребенка
52. Правила подготовки к инструментальным и лабораторным методам
обследования детей.
53. Правила хранения, раздачи лекарственных средств, способы введения
лекарственных средств.
54. Организация ухода за больным ребенком, особенности ухода за детьми
различного возраста и с различной патологией.
55. Правила общения с медицинским персоналом, с больным ребенком и его
родителями.
56. Оформление медицинской документации фильтра.
57. Проведение термометрии.
58. Осмотр кожных покровов, слизистых.
59. Измерение ЧДД, пульса, артериального давления.
60. Взятие мазка из зева и носа на менингококк, коклюш, ВL.
61. Проведение забора кала на бактериологическое исследование.
62. Осуществление соскоба на энтеробиоз.
63. Проведение текущей и заключительной дезинфекции.
64. Составление календаря прививок.
65. Оказание доврачебной помощи при анафилактическом шоке.
66. Соблюдение инфекционной безопасности.
67. Накрывание стерильного стола.
68. Разведение антибиотиков.
69. Выполнение подкожных, внутрикожных, внутримышечных, внутривенных
инъекций и внутривенных вливаний.
70. Проведение забора крови из вены для биохимического исследования крови.
71. Проведение патронажа к ребенку после вакцинации.
72. Оформление документации прививочного кабинета.
73. Проведение текущей, заключительной и генеральной дезинфекции
кабинета.
74. Проведение антропометрии детей с оценкой по стандартам физического
развития.
75. Осуществление приема пациентов детского возраста.
76. Проведение субъективного и объективного исследования пациентов
детского возраста.
77. Постановка и обоснование диагноза.
78. Назначение лечебной диеты, лечебно-охранительного режима,
фармакотерапии.
79. Проведение дезинфекции предметов ухода за детьми и инструментария.
80. Взятие мазка на BL.
81. Выписывание направлений на амбулаторное обследование, консультации
специалистов.
82. Оценка анализа крови, мочи, кала.
83. Закапывание капель в глаза, нос, уши.
84. Расчет профилактической и лечебной дозы витамина Д.
85. Постановка согревающего компресса на ухо ребенку, банок, горчичников.
86. Составление плана профилактических прививок.
87. Взятие кала для бактериологического исследования.
88. Проведение дородовых патронажей, патронажей к новорожденному,
грудному и больному ребенку.
89. Обработка пупочной ранки новорожденному ребенку.
90. Выписка рецепта на молочную кухню.
91. Измерение артериального давления, пульса, частоты дыхательных
движений у ребенка.
92. Проведение термометрии.
93. Владение правилами медицинской этики.
94. Соблюдение интересов пациента и его семьи.
95. Проведение бесед с родителями по организации здорового быта детей.
96. Прием больных детей.
97. Сбор сведений о больном ребенке.
98. Заполнение документации приемного отделения.
99. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
100. Проведение термометрии, подсчета частоты дыхательных движений,
пульса, измерения артериального давления.
101. Проведение антропометрии, оценка по таблице физического развития
ребенка.
102. Выявление педикулеза и при необходимости проведение дезинсекцию.
103. Осуществление санитарной обработки больных детей.
104. Транспортировка больных детей в отделение.
105. Взятие мазка из зева и носа.
106. Заполнение экстренного извещения в ЦГСЭН.
107. Приготовление дезинфицирующих растворов.
108. Осуществление дезинфекции инструментария, предметов ухода за
больным ребенком.
109. Осуществление текущей, заключительной дезинфекции и генеральной
уборки кабинета.
110. Накрывание стерильного стола.
111. Разведение антибиотиков.
112. Выполнение подкожных, внутримышечных инъекций.
113. Забор крови для проведения биохимического исследования.
114. Подготовка системы для внутривенного вливания.
115. Оформление медицинской документации кабинета.
116. Соблюдение мер предосторожности при работе с биологическими
жидкостями.
117. Обеспечение соблюдения режима.
118. Выявление изменений в состоянии больного ребенка.
119. Определение тяжести состояния больного ребенка.
120. Проведение термометрии и построение графика температурной кривой.
121. Исследование пульса.
122. Подсчет числа дыхательных движений.
123. Измерение артериального давления у детей разного возраста.
124. Определение суточного диуреза, выявление скрытых и явных отеков,
измерение водного баланса.
125. Орошение слизистой полости рта.
126. Приготовление и раздача лекарственных средств детям.
127. Сбор мочи на анализ у детей разного возраста, начиная с новорожденных
для исследования по Нечипоренко, по Зимницкому, на общий анализ, на
бактерию, на сахар, на диастазу и т.д.
128. Взятие кала на копрограмму, яйца глистов, скрытую кровь.
129. Парентеральное введение лекарственных препаратов (внутривенные,
внутримышечные, подкожные, внутрикожные инъекции).
130. Расчет дозы, разведение и введение антибиотиков.
131. Проведение соскоба на энтеробиоз.
132. Взятие кала на бактериологическое исследование.
133. Проведение очистительной и лекарственной клизмы. Введение
газоотводной трубки.
134. Промывание желудка детям разного возраста.
135. Применение мазей, присыпок.
136. Постановка компресса.
137. Закапывание капель в нос, глаза, уши.
138. Проведение орошения зева.
139. Постановка банок, горчичников.
140. Участвовать в дуоденальном зондировании и фракционном исследовании
желудочного сока.
141. Оформление направлений на все виды исследований.
142. Подготовка больных детей к рентгенологическому и другим видам
исследования.
143. Ведение нормативной документации.
144. Изоляция инфекционного больного.
145. Организация досуга детей в отделении.
146. Контроль передач больным детям.
147. Владение основами профессионального общения.
ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
ПМ.02 «Лечебная деятельность»
МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
Студента __________________________________________________________
Группа
Специальность 060101 «Лечебное дело»
База практики _____________________________________________________
Время прохождения практики: с
по __________________
Правила внутреннего распорядка и техники безопасности
Во время прохождения производственной практики студенты строго соблюдают правила
внутреннего трудового распорядка, техники безопасности и охраны труда, действующие в
ЛПУ.
2. Внешний вид студента соответствует требованиям: чистый выглаженный медицинский халат
или медицинский костюм, медицинская шапочка, бейдж, моющаяся сменная обувь, перчатки,
маска.
3. Волосы должны быть закрыть колпаком (косынкой), ногти коротко острижены. Ношение
украшений (кольца, браслеты, бусы) запрещено.
4. Не реже 1 раза в неделю необходима смена халата (костюма).
5. Выходить в медицинской одежде за пределы территории лечебного учреждения запрещается.
6. Перед использованием электрооборудования получить дополнительный инструктаж.
7. При выполнении манипуляций строго соблюдать технику их выполнения.
8. При работе с кислородом соблюдать правила техники безопасности.
9. Соблюдать осторожность при обращении с лабораторной посудой и приборами из стекла, не
бросать, не ронять и не ударять их.
10. При работе с лекарственными препаратами и медицинскими инструментами соблюдать
правила их использования.
11. Запрещается во время работы самовольно покидать территорию ЛПУ.
1.
С правилами ознакомлен_____________________
Дата__________________Подпись_____________
Подпись общего руководителя________________
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ДНЕВНИКА
ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
1.
2.
3.
4.
5.
Дата
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ;
ПРАВИЛА ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ;
ГРАФИК РАБОТЫ;
ЛИСТ МЕТОДИЧЕСКОГО РУКОВОДИТЕЛЯ;
СОДЕРЖАНИЕ ДНЕВНИКА:
Место
работы
Содержание и объем выполненной работы
Подпись
непосредственного
руководителя
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ ПО ПРАКТИКЕ
Студента ________ группы
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Название практики: ПП 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
Место проведения
практики_________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Время проведения практики: с «_____»________20____г. по «______» _________20___г.
Виды, объем и качество выполнения работ студентом во время практики, в соответствии с
алгоритмами и (или) требованиями медицинской организации, в которой проходила
практика:
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Виды работ
Проведение антропометрии, термометрии, санитарной обработки
пациентов
Проведение субъективного и объективного обследования
пациентов
Подготовка пациентов к дополнительным видам обследования
Постановка предварительного диагноза и его обоснование
Проведение дифференциальной диагностики заболеваниями
Составление индивидуальный план лечения ребенка
Орошение слизистой полости рта
Приготовление и раздача лекарств больным детям
Расчет дозу лекарственных препаратов, разведение и введение
антибиотиков детям разного возраста
Применение мази, пластыря, детской присыпки;
Закапывание капель в глаза, нос, уши;
Сбор мокроты на анализ
Оформить направлений на исследование
Расчет дозы витамина Д с профилактической и лечебной целью
Осуществление постановки банок, горчичников; проведение
горчичного обертывания детей
Выписывание рецептов, направлений на амбулаторное
обследование, консультации специалистов
Постановка согревающего компресса на ухо ребенку
Обработка пупочной ранки новорожденного ребенка
Выписывание рецепта на молочную кухню
Проведение термометрии у детей
Назначение лечебной диеты, лечебно-охранительного режима,
фармакотерапии
Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке
Выполнение мероприятий по уходу за пациентами
Выполнение инъекций: подкожных, внутримышечных,
внутривенных, заполнение системы
Составление меню ребенку грудного возраста
Составление рекомендаций по приготовлению сока, фруктового
и овощного пюре, каши, мясного бульона и мясного пюре
Проведение консультаций по введению прикорма детям
грудного возраста
Проведение контрольного кормления
Объем
выполненных
работ
Качество
выполнения работ
(удовлетворительно,
хорошо,
отлично)
29.
30.
Составление рекомендаций родителям и детям разного возраста
по проведению гигиенических мероприятий
Оформление медицинской документации
Качество выполнения студентом работ во время практики соответствует / не
соответствует требованиям медицинской организации (нужное подчеркнуть).
Общий руководитель практики______________________________________
Непосредственный руководитель практики____________________________
М.П.
Методический руководитель практики_____________________________________
Методический руководитель практики________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА
ВО ВРЕМЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ
Студент(ка) ________группы
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Ф.И.О._______________________________________________________________________
проходил (а) ПП 02.04 «Лечение пациентов детского возраста»
на базе ______________________________________________________________________
(название ЛПУ)
с «___»_______20_____г. по «____» _______20___г.
За время прохождения практики:
1.Работал (не работал) по программе
2.Продемонстрировал (не демонстрировал) понимание сущности и социальной
значимости своей будущей профессии, проявлял (не проявлял) к ней устойчивый интерес
3.Организовывал (не организовывал) собственную деятельность, исходя из цели, методов
и способов ее достижения, определенных руководителем
4.Проявил (не проявил) способность анализировать рабочую ситуацию, осуществлять
текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести
ответственность за результаты своей работы
5.Продемонстрировал (не продемонстрировал) умение принимать решения в различных
ситуациях и нести за них ответственность
6.Осуществлял (не осуществлял) поиск информации, необходимой для эффективного
выполнения профессиональных задач
7.Проявлял (не проявлял) способность работать в команде, эффективно общаться с
коллегами, руководством, пациентами
8.Бережно (небрежно) относился к историческому наследию и культурным традициям,
уважал (не уважал) социальные, культурные и религиозные различия
9.Соблюдал (не соблюдал) требования охраны труда, производственной санитарии,
противопожарной безопасности, техники безопасности
10.Продемонстрировал (не продемонстрировал) знания нормативных документов
11.Продемонстрировал (не продемонстрировал) умение работать с медицинской
документацией
12.Продемонстрировал (не продемонстрировал) умение применять теорию на практике
13.Продемонстрировал (не продемонстрировал) производственную дисциплину и
прилежание
14.Овладел (не овладел) в полном объеме профессиональными компетенциями в
соответствии с программой практики
15.Практику прошел с оценкой ________________________________________________
(неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо, отлично)
Общий руководитель практики______________________________________
Непосредственный руководитель практики____________________________
Методический руководитель практики________________________________
М.П.
ОТЧЕТ СТУДЕНТА ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ
ПП 02.04. «Лечение пациентов детского возраста»
Ф.И.О. ______________________________________________________Группа _______________
Сроки практики с ____________20_____г. по ________________________20 _____ г.
База практики________________________________________________________________________
Ф.И.О. непосредственного руководителя________________________________________________
Ф.И.О. методического руководителя ____________________________________________________
Оцените перечисленные параметры (нужное подчеркнуть)
Оцениваемый параметр
На практике закрепились полученные
теоретические знания
Получены необходимые навыки и умения по
специальности, освоены манипуляции,
предусмотренные программой практики
Получен практический опыт работы по
специальности
Была предоставлена возможность работать
самостоятельно
Полученный опыт пригодится в дальнейшей
профессиональной деятельности
Получены навыки работы в коллективе
Присутствие студента помогает в работе
отделения
Студентов привлекали для выполнения других
работ, не предусмотренных программой
практики
Отношение пациентов к участию студентов в
оказании медицинской помощи
Непосредственный руководитель практики
оказывал помощь
Требовалась помощь методического
руководителя
Полностью использовал(а) рабочее время для
выполнения программы практики
Программа практики выполнена
Дата__________________
да
Оценка
нет
не полностью
да
нет
не полностью
да
нет
да
нет
не всегда
да
нет
не всегда
да
нет
да
нет
иногда
да
нет
иногда
положительное отрицательное
безразличное
да
нет
не всегда
да
нет
не всегда
да
нет
не всегда
да
нет
не полностью
Подпись студента_____________
Подпись непосредственного руководителя_______________
Подпись общего руководителя_________________________
Подпись методического руководителя___________________
Печать ЛПУ
ЛИСТ ОЦЕНКИ ОСВОЕНИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ
НА ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ
ПП 02.04. «Лечение пациентов детского возраста»
Ф.И.О. студента __________________________________________ группа ____________
Специальность 060101 «Лечебное дело» углубленная подготовка, очная форма обучения
Наименование компетенции
Оценка работодателя
Освоена
Не освоена
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных
групп
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его
окружению
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей
профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и
способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести
за них ответственность
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для
эффективного выполнения возложенных профессиональных задач
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в
профессиональной деятельности
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами,
руководством, потребителями
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды, за результат
выполнения задания
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного
развития, заниматься самообразование
ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в
профессиональной деятельности
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным
традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению
к природе, обществу, человеку
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны
труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной
безопасности
Непосредственный руководитель ПП___________________________ /_________________/
Общий руководитель ПП
___________________________ / ________________/
«Лист оценки» является отражением освоения профессиональных и общих компетенций по
профессиональному модулю. Оценка работодателя «Освоил» предполагает то, что студент приобрел
практический опыт в рамках соответствующих компетенций. Оценка «Не освоил» предполагает полное
отсутствие или недостаточный уровень знаний, умений и навыков для самостоятельного выполнения видов
работ. Производственная практика считается успешно пройденной в случае освоения всех (без исключения)
компетенций. «Лист оценки» является допуском к дифференцированному зачету по завершению
производственной практики.
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПАЦИЕНТА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество ребенка.
Пол.
Возраст (лет, месяцев).
Национальность.
Домашний адрес, телефон
Мать (Ф.И.О., возраст, профессия)
Отец (Ф.И.О., возраст, профессия)
Дата поступления, кем направлен, диагноз при направлении.
Предварительный диагноз.
Клинический диагноз.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные, жалобы. Основными являются жалобы, которые беспокоят больного
больше всего и наиболее характерны для данного заболевания и указывают в
той или иной мере на локализацию процесса. Детально устанавливается
(конкретизируется) характер основных жалоб (выяснением у ребенка или
сопровождающего).
Дополнительные жалобы. Дополнительные жалобы выясняются при активном
опросе ребенка или сопровождающего. Для того чтобы составить впечатление о
состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов,
такой опрос проводится в определенной последовательности.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Когда и при каких обстоятельствах появились первые симптомы заболевания.
С чем связывают заболевание. Начало заболевания (острое или постепенное).
Подробно, в хронологической последовательности описать динамику первых
симптомов, а также появление новых симптомов и их дальнейшее развитие.
Занимался ли самолечением, чем лечился, в течение какого времени.
Когда и куда впервые обратился за медицинской помощью, какие методы
диагностики были использованы (осмотр, пальпация, R-графия, УЗИ и т.д.). Где
и чем (если это известно больному) лечился. Был ли эффект от лечения и в чем
он проявлялся.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)
Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними
факторами, наследственностью и условиями жизни больного. Необходимо выяснить
неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его
течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые
для анализа развития заболевания.
Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке. Указывается:
Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Чем осложнялись беременность,
роды, ранний послеродовый период (желтуха, омфалит и др. патологии).
Характер вскармливания на 1-м году жизни.
Развитие соматических функций, формирование речи.
Какие заболевания перенес за жизнь, перенесенные детские инфекции.
Сведения о прививках
Сколько времени и как учился.
Бытовые условия. Питание (характер, регулярность).
Перенесенные травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их
последствия.
Наследственность.
Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были
связаны, как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение
дыхания и т. д.).
I.
Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов
и кровезаменителей. По поводу чего проводилось переливание. Переносимость. Наличие
осложнений.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО (Status praesens
objectivus)
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое.
Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать).
Настроение: спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, навязчивые мысли,
подавленное.
Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Рост, масса тела, окружность груди (соответствие возрасту).
Состояние питания больного: понижено, повышено, не нарушено.
Кожные покровы: а) цвет – бледно-розовый, бледный, красный, синюшный, желтушный,
бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность:
нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) –
нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы,
пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.
Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места
наибольшего отложения жира.
Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время возникновения; пастозность
кожи.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные,
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые): а) локализация и количество
прощупываемых узлов; б) величина в сантиметрах; в) консистенция – твердая, мягкая,
однородная, неоднородная; г) поверхность – гладкая, бугристая; д) болезненность; е)
подвижность.
Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом
Мюссе, судорожные подергивания).
Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное,
микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа и т.д.
Веки: птоз, отечность, ксантомы.
Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния,
пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм,
ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет).
Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и
гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические
высыпания.
Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.
Ушные раковины.
Полость рта: а) цвет слизистых оболочек (бледные, цианотичные, красные, с участками
гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины,
высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки);
состояние зева; з) язык: чистый или обложенный налетом (белым, желтоватым,
коричневым, «грязным»), влажный или сухой; бледно-розовый, красный малиновый;
гладкий, шероховатый или «полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка;
увеличение языка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок,
алкоголя, каловых масс и др.).
Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска
каротид); г) венная пульсация; д) щитовидная железа – размер, консистенция, наличие
узлов; е) напряжение шейных мышц.
костно-мышечная система. Состояние швов, родничков деформация костей черепа,
позвоночника, грудной клетки, конечностей, суставов, мышечный тонус.
Кости: а) деформаций, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивании
позвонков, грудины, ребер и т. д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г)
«барабанные палочки»; д) акромегалия.
Суставы: а) форма — нормальная, деформации, припухлость (указать суставы); б)
болезненность при ощупывании; в) хруст, флуктуация; г) движения в суставах —
активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.
Мышцы: а) развитие — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный,
понижен, повышен; в) контрактуры; г) сила; д) болезненность.
Органы дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая,
астеническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая,
паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные
с искривлением позвоночника. Симметричность грудной клетки. Ширина межреберных
промежутков, втяжение или сглаженность межреберий. Положение лопаток.
Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, симметричность).
Тип дыхания – брюшной, грудной, смешанный.
Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.
Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.
Участие в дыхании вспомогательных мышц.
Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).
Пальпация грудной клетки. Болезненность с указанием локализации. Ригидность и
эластичность грудной клетки. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление);
равномерность.
Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Топографическая перкуссия: а)
высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей
Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.
Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное,
бронхиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализацию); наличие
патологического дыхания (жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое,
металлическое, стенотическое, стридорозное), указать места выслушивания
патологического дыхания.
Дополнительные дыхательные шумы: а) характер – хрипы (сухие, влажные, количество,
звучность, калибр), крепитация, шум трения плевры; б) локализация; в) бронхофония.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр. Окраска кожи (патологическая). Характер
пульса – ритм, частота, наполнение, напряжение (возрастные нормы).
Пальпация. Верхушечный толчок.
Перкуссия. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (левая, правая,
верхняя). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы сердца
(возрастная норма).
Аускультация сердца. Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухие); б) усиление или
ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты тонов с указанием
локализации;
Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастолический); б) громкость; в) тембр;
г) локализация места максимального выслушивания и проведения. Шум трения
перикарда.
Ритм сердечной деятельности: нормосистолия, синусовая тахикардия, синусовая
брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
Артериальное давление.
Органы пищеварения. Осмотр живота. Конфигурация: обычная; втянутый живот,
выпячивание живота (равномерное или неравномерное). Состояние передней стенки
живота (средняя линия, пупок, паховые области). Участие брюшной стенки в дыхании.
Видимая перистальтика. Грыжевые выпячивания. Расширение подкожных вен («голова
медузы»). Метеоризм.
Пальпация живота. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) болезненность
(указать локализацию); 6) напряжение брюшной стенки (указать локализацию); в)
симптомы раздражения брюшины; г) грыжи. Пальпация печени: а) край печени –
заостренный, закругленный, мягкий, плотный, ровный, неровный; 6) болезненность, в)
поверхность – гладкая, бугристая, зернистая; г) печень выступает (на сколько) или не
выступает из-под края правой реберной дуги.
Желчный пузырь: а) пальпируется или нет; б) болезненность; в) размеры; г) консистенция.
Селезенка (при увеличении): размеры, консистенция (твердая, мягкая), характер края,
поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Перкуссия живота. Определение размеров печени по Курлову. Селезенка: определение
продольного и поперечного размеров.
Аускультация. Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усиленная (локальная
или диффузная); отсутствует. Шум трения брюшины.
Мочевыделительная система. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров,
припухлость, гиперемия кожи, флуктуация. Поколачивание по поясничной области:
болезненность с одной или с обеих сторон. Пальпация почек (в положении больного лежа
и стоя): увеличение почек, опущение, смещение, консистенция, болезненность,
бугристость. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.
Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы: увеличение размеров,
степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция,
болезненность.
Тремор рук, век. Глазные симптомы. Нарушение роста; акромегалия.
Оценка состояния питания (дефицит массы тела, избыточное питание, ожирение,
кахексия).
Нервная система. Интеллект (нормальный, сниженный). Поведение (адекватное,
неадекватное). Контактность больного. Менингиальные симптомы. Устойчивость в позе
Ромберга.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status localis)
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении
жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты лабораторноинструментальных и специальных методов исследования. По совокупности полученных
результатов делается заключение о болезни и оформляется диагноз. При этом выделяют
основной диагноз, его осложнения и сопутствующий диагноз.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим. Диета. Медикаментозное лечение: этиологическое (возрастная доза),
симптоматическое, отвлекающая терапия. Физиотерапевтическое (по показаниям).
XI. ДНЕВНИК
Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных
данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.
XII. ПРОГНОЗ
Для жизни, для здоровья (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный).
XIII.. ЭПИКРИЗ (за время курации состояние больного(Ф.И.О., возраст) оставалось или
динамика, лабораторные данные, проведенное лечение на настоящий момент, статус
(состояние, жалобы, объективный осмотр))
Скачать