Схема истории болезни по хирургии

Кафедра госпитальной хирургии
Волгоградского государственного
медицинского университета
СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1.
Фамилия, имя, отчество больного;
2.
Возраст;
3.
Национальность;
4.
Дата поступления и выписки (если больной закончил свое лечение в стаци-
онаре);
5.
Профессия, должность;
6.
Место работы;
7.
Домашний адрес;
8.
Наименование лечебного учреждения;
9.
Кем направлен больной;
10.
Диагноз направительный;
11.
Диагноз клинический предварительный;
12.
Диагноз клинический заключительный (окончательный) и время его уста-
новления:
- основное заболевание (формулируется по-русски и по-латыни);
- осложнение(ия) основного заболевания;
- сопутствующее(ие) заболевания.
II. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
1. Жалобы. Основные жалобы больного при поступлении, их подробная характеристика.
2. Анамнез заболевания. Динамика развития патологического процесса с момента
его возникновения и до момента поступления больного в клинику.
3. Анамнез жизни:
1
а). возраст, постоянное место жительства, должность и место работы.
б). наследственность.
в). семейная жизнь (для женщины: месячные циклы, беременности, выкидыши, роды).
г). перенесенные заболевания, травмы, операции. Особое внимание обратить на перенесенные венерические заболевания, туберкулез, наличие сахарного диабета.
д). условия труда и быта. Характер и условия работы, жилищные условия, характер питания (подробно).
е). вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики.
и). аллергологический анамнез (лекарственная и(или) пищевая аллергия).
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ
НАСТОЯЩЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Наружный осмотр.
Общее состояние и общий вид больного – рост (см), вес (кГ), телосложение, положение (активное, вынужденное, пассивное), состояние, выражение лица, зрачки
(ширина и их равномерность их, реакция зрачков на свет, на аккомодацию и конвергенцию).
Температура тела больного. Лихорадка (если есть - ее тип).
Кожа: цвет, тургор, степень влажности, сыпи, кровоизлияния, рубцы (их характеристика в т.ч. подвижность), расчесы, потоотделение.
Слизистые оболочки: цвет, пигментация, влажность.
Подкожная жировая клетчатка: степень выраженности, место(а) наибольшего отложения жира, похудание, отеки, их распространение, выраженность, пастозность
кожи.
Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, над - и подключичные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой.
Костно - суставная и мышечная системы:
а). Кости-деформация, искривленность, болезненность при пальпации, периоститы.
2
б). Суставы - активная и пассивная подвижность, конфигурация, болезненность
при пальпации, величина суставов (см).
в). Мышцы - общая степень развития, мышечная сила, тонус, дрожание, болезненность при пальпации.
Изменения со стороны позвоночного столба (деформация и искривление его, степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничном отделах, симптом нагрузки).
Хирургический статус: состояние паховых областей. Паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, послеоперационные рубцы. Грыжевые выпячивания.
2. Исследование по органам и системам:
1). Система органов дыхания. Патологические симптомы. Боли в груди.
Нос - дыхание через нос, отделяемое из носовых ходов, кровотечение. Осмотр
грудной клетки. Тип дыхания, его глубина, ритм. Число дыхательных движений в
минуту. Пальпация грудной клетки. Определение голосового дрожания. Перкуссия
топографическая и сравнительная. Аускультация.
2). Система органов кровообращения. Осмотр сердечной области. Верхушечный
толчок, его место расположения, характер, величина, смещаемость. Пальпация и
перкуссия (границы относительной и абсолютной сердечной тупости). Аускультация сердца - тоны, шумы и их характеристика.
Исследование артерий - пульс, частота, ритм, напряженность, наполнение.
Сравнение пульса на симметричных участках. Осмотр, пальпация и аускультация
периферических и магистральных сосудов.
3). Система органов пищеварения. Аппетит. Жажда. Отрыжка. Изжога. Боли в животе. Деятельность кишечника. Состояние языка, зубов, зева, миндалин, глотки.
Исследование живота в положении лежа (в т.ч. на правом, на левом боку), стоя.
Осмотр живота - форма, величина, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, грелочная пигментация. Послеоперационные рубцы. Пальпация живота поверхностная и глубокая, топографическая, баллотирующая.
Перкуссия живота.
Аускультация. Перкуссия и пальпация края печени и селезенки.
Пальцевое исследование прямой кишки. Осмотр: трещины, наружные геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки. Исследование пальцем проходимости,
3
смещаемости слизистой оболочки, нависание, сужение, патологические образования, болезненность.
Осмотр испражнений.
4). Мочеполовая система. Осмотр поясничной области. Пальпация почек в различных положениях (в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по
Образцову (билатеральная и баллотирующая). Пальпация живота по ходу мочеточника. Перкуссия (симптом Пастернацкого) с двух сторон. Осмотр, пальпация и
перкуссия области мочевого пузыря. Характер и частота мочеиспускания. Цвет мочи и ее насыщенность.
Наружные половые органы - пальпация, диафаноскопия, пальцевое исследование
через прямую кишку.
5). Нервно - психическая сфера. Сознание, интеллект, настроение, память, головные боли, головокружение, шум в ушах, в голове, речь. Перенесенные психические
травмы, характер и продолжительность реакции на них.
Состояние черепно-
мозговых нервов. Рефлексы кожные, сухожильные, глотание. Дермографизм. Состояние болевой, температурной, тактильной чувствительности.
6). Эндокринная система. Развитие первичных и вторичных половых признаков,
нарушение роста тела, размеров и соотношения отдельных его частей. Ожирение,
состояние кожных покровов.
Щитовидная железа: ее величина, форма, консистенция.
IV. МЕСТНЫЙ СТАТУС.
При описании послеоперационной раны обращают внимание на: локализацию, вид
(резаная), конфигурацию (линейная и т.д.), характер краев раны (например - ровные), выраженность отека, гиперемию краев раны, состояние поверхностной и глубокой чувствительности.
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, БИОХИМИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ (ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический) И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (сравнительный анализ нескольких
заболеваний, сходных по какому - либо признаку с клинической картиной заболевания курируемого больного). При написании клинической истории болезни данный пункт допустимо опустить.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Диагноз пишется по латыни.
Осложнения основного заболевания обосновать отдельно.
Указать сопутствующее(ие) заболевания - диагноз данных патологий можно не
обосновывать.
IX. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (в т.ч. и по литературным данным).
Если предполагается операция - пишется предоперационное заключение.
Операция (описание ее).
X. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
X. ДНЕВНИКИ. Подробный ежедневный дневник с изложением жалоб (субъективных ощущений больного), объективных данных и их динамики, клинической
оценки полученной информации, исследований, проводимого лечения и плана действий. При каждом последующем посещении больного указывают изменения в его
состоянии и схеме лечения.
XII. ЭПИКРИЗ: краткое изложение истории болезни с рассуждениями о течении
заболевания и ведении больного. В сжатой последовательной форме излагаются
основные данные анамнеза заболевания, жизни; приводятся результаты клинических и лабораторно - инструментальных исследований, особенности течения заболевания у больного.
Формируется заключительный диагноз.
5
Кратко отмечается проведенное лечение, эффективность его. Отражается динамика
симптомов болезни.
Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности у данного больного (обоснованный).
Излагаются лечебно - профилактические рекомендации больному при выписке его
из стационара.
XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (в алфавитном порядке в
соответствии с действующими правилами составления библиографических указателей).
В конце истории болезни студент ставит свою подпись (куратора) и дату.
6