ЖКТ для глоссария

Заболевания пищеварительной системы (ПС) (для самостоятельного чтения и составления словаря терминов-глоссария).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Анатомия и физиология ПС. Рот. Глотка. Пищевод. Желудок. Тонкая кишка. Поджелудочная железа. Печень. Желчный пузырь. Желчные протоки.
Толстая кишка. Прямая кишка. Задний проход.
Диагностика заболеваний ПС. Исследования пищевода. Зондирование. Эндоскопия. Лапароскопия. Рентгенологические исследования.
Парацентез. Биопсия печени. УЗИ брюшной полости. Пробы на скрытую кровь.
Нарушения пищеварения. Диспепсия. Тошнота и рвота. Регургитация. Ком в орле. Неприятный запах изо рта.
Расстройства дефекации. Запор. Психогенный запор. Синдром «ленивой» толстой кишки. Дисгезия. Диарея. Недержание кала. Синдром
раздражённой кишки. Вздутие живота.
Заболевания пищевода. Дисфагия. Нижнее пищеводное кольцо. Пищеводные сети. Дисфагия лузория. Другие причины нарушения проходимости
пищевода. Диффузный спазм пищевода. Ахалазия. Кислотный рефлюкс. Повреждение едкими веществами. Дивертикулы пищевода. Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. Трещина и разрыв пищевода.
Заболевания желудка и 12-перстной кишки. Гастрит. Язвенная болезнь (ЯБ).
Гастроэнтерит. Геморрагический колит. Пищевая стафиллотоксикоинфекция. Ботулизм. Пищевая токсикоинфекция, вызываемая бактерией
Сlostridium perfringens. Диарея путешественников. Химическое пищевое отравление. Побочные эффекты действия лекарств.
Заболевания поджелудочной железы. Острый панкреатит. Хронический панкреатит. Аденокарцинома ПЖ. Цистаденокарцинома. Инсулинома.
Гастринома. Глюкагонома.
Заболевания печени. Клинические прявления заболеваний печени (желтуха, холестаз, увеличение печени, портальная гипертензия, асцит,
печёночная энцефалопатия, печёночная недостаточность). Стеатоз. Цирроз. Гепатит. Заболевания кровеносных сосудов печени (заболевания
печёночной артерии, окклюзия вен печени, синдром Бадда-Киари, тромбоз портальной вены). Опухоли печени (гепатоцеллюлярная аденома,
гемангиома, гепатома, др.первичные злокачественные опухоли печени, метастатические злокачественные опухоли печени).
Заболевания желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит. Хронический холецистит. Опухоли желчных протоков.
Воспалительные заболевания кишечника. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит.
Антибиотико-зависимый колит.
Синдром мальабсорбции.
Диветикулы. Дивертикулёз. Дивертикулит.
Заболевания заднего прохода и прямой кишки. Геморрой. Трещина заднего прохода. Аноректальный абсцесс. Аноректальный свищ. Проктит.
Пилонидальная болезнь. Выпадение прямой кишки. Зуд заднего прохода. Инородные тела.
Заболевания ЖКТ, требующие неотложной помощи. Желудочно-кишечное кровотечение. Кровотечение из артериовенозных шунтов. Боль в
животе. Механическая непроходимость тонкой кишки. Динамическая непроходимость кишечника. Аппендицит. Перитонит.
Опухоли пищеварительной системы.
1. Анатомия и физиология ПС.
Рот. В слизистую ротовой полости открываются протоки слюнных желёз. Слюна содержит антитела, ферменты: лизоцим и др. Вкусовые
окончания языка различают сладкое, кислое, солёное и горькое.
Глотка. Глотание начинается произвольно, а продолжается автоматически. Надгортанник закрывает вход в гортань, поэтому пища не
попадает в трахею и лёгкие.
Пищевод. Тонкостенный мышечный канал, выстланный слизистой оболочкой. Пища продвигается благодаря перистальтике (ритмичным
мышечным сокращениям).
Желудок. Бобовидный полый мышечный орган. Кардия, тело (дно), привратник (pylorus). Ритмично сокращаясь, желудок смешивает пищу
с ферментами. Клетки слизистой желудка вырабатывают 3 вида: слизь (для защиты слизистой оболочки), соляную кислоту
(выработка стимулируется нервными импульсами и вырабатываемыми в желудке гормонами – гастрином и гистамином), пепсиноген
(предшественник пепсина). Пепсин расщепляет 10% белка пищи и это единственный фермент, дейсвующий на коллаген – основной белок
соединительной ткани мяса. Из желудка могут всасываться спирт, аспирин.
Поджелудочная железа. Состоит из 2-х основных типов клеток: долек (ацинусов), вырабатывающих пищеварительные ферменты
(протеолитические в неактивной форме), и островков, производящих гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин). Поджелудочная
железа производит большие количества бикарбоната натрия, который нейтрализует кислоту желудка.
Печень и желчного пузырь расположены в правой верхней части брюшной полости, соединены желчными протоками (путями). Печень –
«химическая фабрика» организма, сложный орган, который выполняет много жизненно важных функций – от регуляции содержания
различных веществ в организме до синтеза соединений, участвующих в тромбообразовании (факторов свёртывания крови). Это самый
большой и самый сложный орган. Опасные и вредные вещества, токсины и бактерии из кишечника или образовавшиеся в других частях
организма в печени обезвреживаются и удаляются с желчью (через кишечник с калом) или с кровью (через почки с мочой). Печень
производит половину необходимого организму холестерина (остальной поступает с пищей). 80% холестерина, синтезированного печенью,
попадает с желчью в кишечник, откуда он всасывается в кровь для синтеза клеточных мембран, синтеза гормонов (эстрогенов,
тестостерона, гормонов надпочечников). Питательные вещества, образовавшиеся в процессе переваривания пищи, через портальную
(воротную) вену попадают в печень, где преобразуются в белки, жиры и углеводы, которые организм использует по мере необходимости.
Именно в печени в виде гликогена откладывается сахар, который расщепляется до глюкозы (основного энергетического вещества
организма) по мере необходимости. Печень вырабатывает факторы свёртывания крови. В печень поступает венозная кровь от
кишечника (через поральную вену) и артериальная от сердца (через печёночную артерию). Из печени через печёночные вены кровь
попадает в сердце. Желчь синтезируется в печени. Это вязкая жидкость оливкового цвета, необходимая для пищеварения, которая
состоит из желчных солей, электролитов, желчных пигментов (билирубина), холестерина и других липидов, также содержит белки. Желчь
выделяется из печени через правый и левый печёночные протоки, которые образуют общий печёночный проток, затем соединясь с
пузырным протоком формируют общий желчный проток, впадающий в верхний отдел тонкой кишки через сфинктер Одди.
Желчный пузырь – резервуар для хранения желчи, которую вырабатывает печень. Около половины желчи накапливается в желчном
пузыре и поступает в кишечник только во время еды для переваривания жиров и некоторых других веществ.
Желчные протоки. При блокировании протоков желчными камнями (конкрементами) возникает желтуха.
Тонкая кишка. Переработанная в желудке, пища порциями через пилорический сфинктер попадает в 12-перстную кишку, где
вырабатываются щелочные пищеварительные соки, нейтрализующие кислоту желудка. В 12-перстную кишку поступают панкреатические
ферменты поджелудочной железы и желчь печени через сфинктер Одди на фатеровом сосочке. Складки, ворсинки и микроворсинки
слизистой оболочки увеличивают площадь поверхности и обеспечивают лучшее всасывание питательных веществ. В тощей и
1
подвздошной кишках, расположенных ниже 12-перстной кишки, всасываются жиры и другие питательные вещества. Кишечная стенка
вырабатывает слизь, воду и небольшие количества ферментов для переваривания белков, углеводов, жиров. Питательные вещества
попадают в кровеносные сосуды и через портальную вену попадают в печень.
Толстая кишка. Слепая кишка (аппендикс), восходящая (правая), поперечная, нисходящая (левая) ободочные кишки, сигмовидная,
прямая, заднепроходной (анальный) канал, анус. Толстая кишка вырабатывает слизь и регулирует поглощение воды и электролитов из
каловых масс. В толстой кишке обитает множество бактерий, которые расщепляют некоторые вещества, помогая организму в усвоении
пищи, и вырабатывают необходимые элементы, например вит.К.
Прямая кишка. В норме прямая кишка пуста, поскольку кал накапливается выше, в нисходящей толстой кишке. После заполнения
нисходящей толстой кишки кал проходит в прямую кишку, вызывая позыв на дефекацию.
Задний проход. Отверстие в конце пищеварительного тракта, через которое кал удаляется из организма. Сформирован частично кожей и
частично кишкой и замыкается мышечным кольцом (анальным сфинктером).
2. Диагностика заболеваний ПС.
Сбор анамнеза и общий врачебный осмотр. Тревога и депрессия могут влиять на пищеварительную систему и вызывать симптомы,
напоминающие органические заболевания. Исследуют живот, задний проход, прямую кишку. Стетоскопом слушают живот. Пальпируют
живот. У женщин исследуют органы малого таза для исключения гинекологических заболеваний.
Дополнительные исследования:
Исследования пищевода. Рентгенологическое исследование с барием (рентгенография и рентгеноскопия). Манометрия. Пищеводная
рН-метрия определяет кислотность в пищеводе. Проба Бернштейна (введение раствора НСl в пищевод.
Зондирование – введение тонкой гибкой пластиковой трубки через нос/рот в желудок или тонкую кишку и отсасывание жидкости.
Эндоскопия – исследование внутренних структур с использованием эндоскопов (гибких волоконно-оптических мед.инструментов).
Ректороманоскоп - для обследования сигмовидной кишки (около 30см). Колонскоп – для исследования всей толстой кишки (выше
пределов досягаемости ректороманоскопа). Амбулаторно проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГД). Во время эндоскопии врач
может взять биопсию, остановить кровотечение.
Лапароскопия – исследование брюшной полости эндоскопом (обычно под наркозом) через небольшой разрез, чаще в пупочной области.
Рентгенологические исследования. R-скопия и R-графия выявляют нарушение проходимости или парез ПТ, накопление воздуха в
брюшной полости, увеличение печени, почек, селезёнки. Исследование с барием выявляет язвы, опухоли, эрозии, варикозное расширение
вен пищевода, скорость прохождения бария. Полипы, опухоли и др.анатомические дефекты толстой кишки выявляют после введения
взвеси бария с помощью клизмы.
Парацентез – это введение иглы в брюшную полость с целью удаления жидкости (иногда до нескольких литров).
УЗИ брюшной полости определяет размер и форму многих органов (печени, поджелудочной железы).
Пробы на скрытую кровь. Во время ректального исследования небольшое количество кала помещают в реактив, изменяющий цвет при
наличии в кале следов крови. Рвота кровью или «кофейной гущей». Ярко-красная кровь в кале или мелена (чёрный кал).
Исследования крови могут выявить анемию, повышение СОЭ. Особые анализы крови могут обнаружить пилорический геликобактер.
Для диагностики заболеваний печени и желчного пузыря проводят лабораторные исследования, биохимический анализ крови
(печёночные пробы), УЗИ, КТ, МРТ, биопсию для микроскопического исследования кусочка ткани печени, сканирование печени (с
использованием радиоактивного индикатора), холесцинтиграфию, чрескожную чреспечёночную холангиографию. Дыхательные пробы
позволяют определить количество лекарственного препарата (меченного радиоактивным индикатором), расщеплённого печенью и
удалённого с выдыхаемым воздухом. УЗИ позволяет выявить желчные камни, опухоль. Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХП) – эндоскоп проводят в 12-перстную кишку и вводят рентгеноконтрастное вещество в желчные протоки
(у 3-5% людей это исследование вызывает воспаление поджелудочной железы – панкреатит).
3. Нарушения пищеварения.
Диспепсия – боль или дискомфорт в верхней части живота или в грудной клетке. Иногда диспепсию описывают как вздутие, ощущение
перепонения, изжогу. Причины: аэрофагия (глотание воздуха младенцами или при учащении дыхания от волнения); заброс кислого
содержимого из желудка в пищевод, гастрит, ЯБ желудка или 12-ПК, рак желудка, холецистит; непереносимость некоторых продуктов
(лактозы молока и др.молочных продуктов); нарушение перестальтики кишечника (например, синдром раздражённой кишки), тревога,
депрессия. Диспепсия может сопровождаться вздутием и громкими кишечными звуками. К симптомам диспепсии также относятся потеря
аппетита (вплоть до похудания), нарушение глотания, тошнота, запор, понос, метеоризм (вздутие живота). Еда может усиливать или
уменьшать боль. Проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для выявления причины диспепсии. Если
не обнаружено органического заболевания, то назначают коротким курсом антацид или Н2-блокатор, например циметидин, ранитидин
(гистак, ранисан) или фамотидин (гастросидин, квамател). Если выделен пилорический геликобактер, то назначают субсалицилат
висмута и антибиотик (амоксициллин или метронидазол (трихопол)).
Тошнота – неприятное ощущение в животе, которое часто заканчивается рвотой. Рвота – это изгнание содержимого желудка через рот.
Тошнота и рвота вызываются активацией рвотного центра в головном мозге. Рвота – наиболее эффективный способ, с помощью которого
организм избавляется от вредных веществ (раздражающих или ядовитых веществ испорченной пищи). Причины тошноты и рвоты:
поездки на транспорте; первые недели беременности (чаще по утрам); приём некоторых ЛС (химиотерапевтических для лечения
злокачественных опухолей, опиатных анальгетиков, например морфина); непроходимость тонкой кишки; воспаление желудка, кишечника,
желчного пузыря; психологические расстройства (булемия, неврозы и психозы, сопровождающиеся страхами, тревогой). Такой деликатес,
как муравьи в шоколаде, могут вызвать рвоту у большинства жителей развитых стран. Рвоте часто предшествует тошнота, значительное
слюноотделение, непродуктивные (без содержимого) позывы на рвоту. Обычно рвота приносит облегчение. Устраняют выявленную
физическую причину рвоты. Назначают противорвотные ЛС.
Регургитация – обратное движение пищи из пищевода или желудка без тошноты и активных мышечных сокращений. Причины: заброс
кислого содержимого из желудка (кислотный рефлюкс), сужение (стриктура) или закупорка (опухолью, едой) пищевода. Руминация –
регургитация без физиологической причины (у детей первого года жизни, у взрослых во время нервного напряжения). Назначают
метоклопрамид (реглан, церукал) или цизаприд (координакс). Помогают расслабление, аутотренинг.
2
Ком в горле – ложное ощущение опухоли в горле. Причины: нарушение чувствительности или мышечной активности пищевода; частые
глотания и пересыхание слизистой рта при тревоге («истерический ком», «перехватило горло» - дают попить). Транквилизаторы или
антидепрессанты могут снять напряжение.
Причины неприятного запаха изо рта: употребление определённых продуктов, выдыхание некоторых веществ после употребления
алкоголя; болезни зубов, дёсен, желудка, печени, лёгких; распадом пищи во рту; нелечённый СД. Шизофрения, паранойя может
сопровождаться ощущением «нечистоты своего тела».
4.
Расстройство дефекации по количеству - менее 2-3раз в неделю и более 2-3раз в день. Изменения качества и количества кала,
присутствие в нём крови, слизи, гноя, избытка жира (масляный кал) также указывают на болезнь.
Запор – дефекация затруднена или редкая (меньше 2-3 раз в неделю). Причиной острого запора может быть изменение пищевого
рациона или уменьшение физической активности. ЛС, которые могут вызвать запор: антациды (с гидроксидом алюминия), соли висмута,
соли железа, антихолинэргические (амитриптилин, пропантелин), гипотензивные, наркотические (кодеин), транквилизаторы, седативные.
Отсутствие стула может быть следствием непроходимости толстой кишки, нарушения её кровообращения и травм спинного мозга,
ведущих к нарушению иннервации кишечника. Причины хр.запора: гипотиреоз, гиперкальциемия, б.Паркинсона, психологические факторы,
«ленивая» толстая кишка. Лечение: диета с высоким содержанием раст.волокон (овощи, фрукты, отруби), достаточное количество воды и
напитков, адекватная физ.нагрузка, приёма слабительных средств (увеличивающих объём стула, размягчающих стул, минеральные
масла, осмотические средства, стимулирующие слабительные средства).
Психогенный запор ставится, если не обнаружено физических заболеваний и даны представления о нормальной дефекации.
Синдром «ленивой» толстой кишки – уменьшение сокращений толстой кишки или снижение чувстчительности прямой кишки к
нахождению в ней кала. Хрон.запоры возникают у пожилых, ослабленных (мало двигающихся), у прикованных к постели, у тех кто привык
сдерживать дефекацию, длительно применяли слабительные средства или клизмы. Осложнение в виде калового завала. Лечение: свечи,
клизмы с раствором соли (2ч л на 1 стакан воды), маслом (например, оливковым), осмотические слабительные, стараться ежедневно
испражняться через 15-45мин после приёма пищи (т.к.он стимулирует дефекацию), специальные физические упражнения.
Дисгезия – больной не может управлять тазовыми мышцами и мышцами прямой кишки (не может расслабить мышцы). Асинергия –
расстройство мышечной координации. Анизм – мышцы недостаточно расслабляются или парадоксально. Ректоцеле – грыжевое
выпячивание прямой кишки во влагалище. Энтероцеле – выпячивание тонкой кишки в прямую кишку. Дисгенезия возможна из-за
ректальных язв и при выпадении прямой кишки. Лечение: аутотренинг и упражнения на расслабление. При выпячиваниях – операции.
Диарея (понос) – увеличение объёма каловых масс (более 400г в день, в основном из-за воды) или учащение числа дефекаций.
Осмотическая диарея – в кишке остаются вещества, которые не всасываются (индивидуально). Гекситол, сорбитол, маннитол
(заменители сахара, используемые во многих продуктах). Многие непереносят некоторые вещества фруктов, бобов, капусты. При
лактазной недостаточности люди не переносят молочный сахар лактозу. При секреторной диарее в просвет кишечника вырабатывается
много соли и воды. Примеры секреторной диареи: холера, использование касторового масла в качестве слабительного, накопление
желчных кислот после удаления части тонкой кишки, некоторые редкие опухоли (карциноид, гастринома, випома). Синдромы
мальабсорбции – нарушение всасывания (целиакия, недостаточность поджелудочной железы, после удаления части кишки, недостаток
ферментов в тонкой кишке и болезни печени). При экссудативной диарее слизистая толстой кишки воспаляется, изъязвляется, отекает и
начинает выделять белки, кровь, слизь и др.жидкости (НЯК, б.Крона, туберкулёз, лимфома, рак толстой кишки). Частые срочные позывы
на дефекацию. Диарея от ускоренного прохождения пищи по кишечнику возникает при гипертиреозе, после удаления части тонкой кишки
или желудка, пересечении блуждающего нерва, хирургических анастамозах. Продукты и ЛС, которые могут вызвать диарею: яблочный и
грушевый соки, жевательная резинка, мята, виноград, мёд, орехи, инжир, фруктовые напитки, сахар, молоко, мороженое, йогурт, сыр,
шоколад, кофе, чай, напитки на основе колы, некоторые обезболивающие, антациды с магнием, некоторые слабительные,
простагландины, серотонин, кофеин. Дизбиоз (антибиотикоко-зависимый колит?)– избыточный рост нормальных кишечных бактерий или
размножение бактерий, обычно не живущих в кишечнике. Осложнения диареи: помимо дискомфорта, неудобства возможны нарушения
кислотно-основного баланса и электролитов (обморок, аритмии). Лечение: иногда стоит отказаться от кофе, напитков нна основе колы,
жевательной резинки, приёма некоторых ЛС и организм сам восстановит нормальную дефекацию. Могут быть назначены дифеноксилат,
лоперамид (имодиум), средства увеличивающие объём стула (семена подорожника, метилцеллюлоза). Каолин, пектин, активированный
аттапульгит закрепляют стул. При тяжёлой диарее в/венное введение жидкостей и солей под контролем анализов КЩС и электролитов.
Недержание кала – потеря контроля за дефекацией. Причины: диарея, каловый завал, травмы заднего прохода или спинного мозга,
выпадение прямой кишки, деменция, СД, некоторые опухоли, родовые травмы. Лечение: установить регулярный режим дефекаций с
правильным формированием кала, специально подобранная диета с учётом индивидуальных особенностей, тренировка анальных
сфинктеров. Хирургическое лечение анатомических дефектов, создание колостомии (искуственного сообщения между толстой кишкой и
брюшной стенкой).
Синдром раздражённой кишки (СРК) – нарушение двигательной функции всего пищеварительного тракта. У женщин в 3 раза чаще, чем
у мужчин. Причины: стресс, характер питания, ЛС, гормоны. Судорожные сокращения всегда возникают, когда человек активен и очень
редко пробуждают его от сна. Некоторые связывают обострения СРК с высококалорийной, жирной, мучной пищей, с приёмом цитрусовых,
кофе, чая, молока. Два типа СРК: спастический с болями или безболезненный, но с внезапными и бурными позывами к дефекации. СРК
может быть с запорами или поносоми, их чередованием, сопровождаться вздутием живота, тошнотой, головной болью, тревогой и др.
Лечение: индивидуальное. Избегать продуктов, вызывающих нарушение пищеварения, режим питания, регулярные физические нагрузки.
Многим пациентам помогают антидепрессанты, лёгкие транквилизаторы, психотерапия, гипноз.
Вздутие живота (метеоризм) – увеличение количества газов в ЖКТ с возможной отрыжкой и чувством переполнения (вздутия) живота. В
норме газ выделяется через анальное отверстие около 10 раз в день, но при метеоризме чаще. У детей до 3 месяцев – кишечные колики
(выведение воздуха с помощью воздуховода). При волнении заглатывают больше воздуха, когда торопятся, разговаривают, не жуют.
Лечение: меньше заглатывать, долго жевать, не пить газированные напитки, отказаться вначале от молока , затем молочных продуктов,
свежих фруктов, некоторых овощей (капусты, бобовых и др.), не есть неправильно (с нарушением технологии) приготовленную,
некачественную пищу. Не принимать соды, антацидов. Иногда помогают симетикон, метоклопропамид (церукал, реглан), бетанехол.
Увеличение количества растительных волокон в рационе (отруби) помогает одним людям, но ухудшает состояние других.
3
5. Заболевания пищевода.
Два наиболее распространённых симптома заболеваний пищевода: дисфагия (нарушение глотания) и боли в грудной клетке или в
спине (жжение, тяжесть за грудиной). Дисфагия – ощущение, что пища «застревает», проходя по пищеводу, иногда болезненное.
Причины диспепсии: заболевания глотки, пищевода, близлежащих органов, нарушения НС или мышц, психологические причины. Причины
боли в грудной клетке или в спине: повреждение слизистой из-за кислотного рефлюкса (заброса кислого содержимого из желудка;
бактериальные, вирусные или грибковые инфекции глотки и пищевода; опухоли; ахалазия; диффузный спазм пищевода. Сильная
сжимающая боль в грудной клетке, возникающая при глотании горячих или холодных напитков – типичный симптом мышечных
заболеваний пищевода. Заболевания глотки при которых поражаются произвольные мышцы, или их иннервация: дерматомиозит,
миастения, мышечная дистрофия, полиомиелит, псевдобульбарный паралич, заболевания головного или спинного мозга (б.Паркинсона,
амниотрофический латеральный склероз). Затруднение глотания вызывают нейролептики (фенотиазин). Пища может выбрасываться
через нос, попадать в трахею и вызывать кашель (формировать хрон.заболевания лёгких). Рассекают сфинктер, иначе может
образоваться дивертикул (выпячивание)
Нижнее пищеводное кольцо (кольцо Шацкого) – патологическое сужение нижнего отдела пищевода (приобретённое и врождённое). В
норме – 3-5 см., сужается до 1,5 см.
Пищеводные сети (синдром Пламмера- Винсона, сидеропеническая дисфагия) – тонкие мембраны, пересекающие пищевод,
отходящие от слизистой оболочки. Редкое состояние у больных с тяжёлой нелеченной железодефицитной анемией – исчезает после
лечения анемии.
Дисфагия лузория – затруднение глотания от сдавления пищевода аномально расположенным сосудом (подключичной артерией).
Другие причины нарушения проходимости пищевода. Причины сужения (стриктуры) пищевода: кислотный рефлюкс; компрессия
левым предсердием, аневризмой аорты, аномальной щитовидной железой, костным выростом позвоночника, опухолью (чаще лёгкого,
реже пищевода). Если сужение пищевода вызвано кислотным рефлюксом, то в анамнезе продолжительное проявление других симптомов:
сильная изжога и периодическая острая боль за грудиной ночью или при наклоне вперёд. А в случае рака пищевода сужение
прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев.
Диффузный спазм пищевода – расстройство пропульсивных (продвигающих) движений (перистальтики) пищевода из-за нарушений
функции нервов. Мышечные спазмы пищевода (непропульсивные) сокращения ощущаются как боль за грудиной при затруднённом
глотании жидкости (горячей или холодной), твёрдой пищи, иногда ночью (просыпается). Иногда диффузный спазм пищевода появляется
при физической нагрузке и описывается, как «сжимающая боль за грудиной» и надо дифференцировать со стенокардией (СК). Лечение:
нитроглицерин (НГ), длительно действующие нитропрепараты, антихолинергическиесредства (метацин), или блокаторы кальциевых
каналов (БКК/БМКК- нифедипин (коринфар)), мощные анальгетики, хирургические (бужирование (расширение) металлическими
дилататорами, раздувание баллона внутри пищевода, рассечение мышечного слоя по всей длине пищевода).
Ахалазия – неспособность нижнего пищеводного сфинктера расслабляться при глотании (постоянный спазм) и нарушение перистальтики
пищевода. Симптомы: боль в грудной клетке, срыгивание, кашель ночью (абсцесс лёгких, бронхоэктазии, аспирационные пневмонии).
Причина ахалазии неизвестна. R- скопия с барием, манометрия, эзофагоскопия с биопсией для исключения рака пищевода и
склеродермии (заболевания соединительной ткани). Лечение: раздувание баллона внутри пищевода, нитроглицерин (НГ) под язык перед
приёмом пищи, блокаторы кальциевых каналов (БКК/БМКК - нифедипин (коринфар)), эндоскопически введение ботулинического токсина в
нижний пищеводный сфинктер, оперативное рассечение мышц нижнего пищевого сфинктера.
Кислотный рефлюкс (КС, желудочно-пищеводный рефлюкс) - запрос содержимого желудка в пищевод. Возникает эзофагит и боль
особенно при горизонтальном положении тела (ночью изжога – боль).
Повреждение едкими веществами. Чистящие средства, щёлочи, кислоты (уксуная) попадают случайно или преднамеренно.
Дивертикулы пищевода – патологические выпячивания стенки пищевода связаны с нарушением координации глотания и мышечного
расслабления, вызывающие затруднение глотания. 3 типа: фарингеальные (дивертикулы Ценкера), среднепищеводные
(тракционные) и наддиафрагмальные. Причины: ахалазия, диффузный спазм пищевода. Пища накапливается в дивертикулах, а при
наклонах или во время сна забрасывается в носоглотку, что может привести к аспирационной пневмонии. Для диагностики проводят Rскопию с барием и видеозаписью на плёнку. Удаляют хирургически.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – выпячивание части желудка из брюшной полости через диафрагму в месте прохождения
пищевода. При скользящей грыже – место соединения пищевода с желудком расположены выше диафрагмы. Развивается у 40% людей
и чаще бессимптомна. При околопищеводной грыже – место соединения пищевода с желудком находится в нормальном положении
ниже диафрагмы, но часть желудка располагается выше диафрагмы и лежит около пищевода. Странгуляция (ущемление грыжи
диафрагмой) требует экстренной операции. Причины: врождённые пороки или травмы. Редко может возникнуть микроскопическое или
массивное кровотечение из слизистой оболочки ущемлённой части.
Трещина нижнего отдела пищевода и верхней части желудка (синдром Мэллори-Вэйса) возникает во время рвоты или сильной
икоты (причина кровотечений из верхнего отдела ЖКТ в 5%). Диагноз при эзофагоскопии или артериографии с контрастным веществом.
Редко необходима перевязка артерии. Вводят вазопрессин (суживает артерии) во время артериографии.
Разрывы пищевода возможны при эндоскопии или других инструментальных вмешательствах. Высок риск летельного исхода. Редко
разрывы вызываются рвотой, подъёмом тяжести, напряжением во время дефекации. Разрыв пищевода ведёт к воспалению тканей в
грудной клетке и поступлению жидкости в пространство между слоями плевры (плевральный выпот).
6. Заболевания желудка (Ж) и 12-перстной кишки (12-ПК).
Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Бактериальный гастрит – инфицирование геликобактериями (хеликобактериями,
Helicobacter pylori). Острый стрессовый гастрит – это самый тяжёлый вид о.гастрита, возникающий при внезапной тяжёлой
болезни (необязательно желудка), ожогах или травмах. В течение нескольких часов в слизистой оболочке Ж. из мелких кровоизлияний
возникают язвы, которые или быстро проходят или начинают кровоточить на 2-5 день после травмы. Хронический эрозивный
гастрит возникает под действием лекарств (аспирина, др.НПВС), при б.Крона, при бактериальных и вирусных инфекциях, при
злоупотреблении алкоголя. Вирусный или грибковый гастрит возникает при длительных болезнях или при нарушении иммунной
системы. При эозинофильном гастрите в стенке Ж. накапливаются эозинофилы (при аллергических реакциях или заражении
глистами). Могут быть рвота и спастическая боль из-за сужения (отёк?) в месте перехода Ж. в 12-ПК. Атрофический гастрит
4
(истончение и утрата многих клеток, вырабатывающих кислоту) возникает при воздействии на слизистую желудка антител, у пожилых
людей, после операции (резекции Ж.), при пернициозной анемии (нарушается всасывание вит.В12 из пищи). Причина б.Менетрие
неизвестна – развиваются толстые большие складки стенок Ж., увеличиваются лимф.узлы, образуются заполненные жидкостью кисты (у
10% развивается рак желудка). Симптомы: боль в животе, реже потеря аппетита, тошнота, рвота, потеря веса, кровотечение из Ж. Могут
возникать отёки (воспалённая слизистая Ж. ведёт к потере белка и задержки жидкости). Причина плазмоцитарного гастрита также
неизвестна (в стенке желудка и др.органов накапливаются плазматические клетки (вид лейкоцитов). Боль в животе и рвота могут
сочетаться с сыпью на коже и диареей. Причиной о.гастрита может быть глотание едких (чистящих) веществ. Воздействие радиации (в
том числе при лучевой терапии) также вызывают о.гастрит. Характерны боль, тошнота, изжога. Возможны язвы Ж. и даже с перфорацией
стенки Ж. (прободение Ж., перитонит). Редко, после лучевой терапии возникает рвота из-за сужения выхода из Ж. вследствие фиброза.
Облучение также может вызвать резкое снижение защитных сил организма и вторжение бактерий в стенку Ж, что приведёт к внезапному
тяжёлому о.гастриту. Симптомы гастрита зависят от вида гастрита, обычно это боль, вздутие, дискомфорт в верхней части живота. Кровь
из язв желудка придаёт калу чёрный цвет (мелена) и вязкую консистенцию, жидкому содержимому желудка – красный цвет. Рвота может
быть кровью (гаматомезис) или частично переваренной кровью («кофейной гущей»). В тяжёлых случаях падает АД. Обильное
кровотечение приводит к летальному исходу. Перфорация (прободение) стенки Ж. вызывает перитонит (воспаление слизистой оболочки
брюшной полости), который характеризуется доскообразным напряжением мышц живота и требует срочного хирургического
вмешательства. Для диагностики гастрита проводят гастроскопию, биопсию слизистой оболочки Ж. (выделяют бактерии). Лечение
гастрита зависит от причины его возникновения. При пилорическом геликобактере назначают препараты висмута и антибиотики
(амоксициллин, клартромицин). В палатах интенсивной терапии для профилактики острого стрессового гастрита назначают антациды,
которые нейтрализуют кислоту Ж. и противоязвенное ЛС, подавляющее выработку кислоты желудком. Переливание крови иногда
усиливает кровотечение из Ж.. Иногда при эндоскопии проводят электрокоагудяцию повреждённых сосудов стенки Ж.. Редко удаляют
желудок. Аспирин в оболочке вызывает язвы Ж. реже, чем простой аспирин. Мизопростол (сайтотек, цитотек) уменьшают риск
образования язв при необходимом длительном приёме НПВС. При атрофическом гастрите пациенты должны получать инъекции вит.В12.
При б.Менетрие удаляют часть или весь Ж.
Язвенная болезнь (ЯБ). Язва – это круглый или овальный дефект слизистой оболочки Ж. или 12-ПК, возникающий при разъедании
кислотой и пищеварительными соками Ж.. Поверхностная язва называется эрозией. Дуоденальные язвы встречаются чаще, но редко
бывают злокачественными. Язвы Ж. бывают реже и обычно по малой кривизне. Краевые язвы возникают после удаления части желудка в
месте соединения с кишкой. Эзофагит и даже пищеводные язвы возникают при повторяющихся забросах кислого содержимого желудка в
нижнюю часть пищевода. Стрессовые язвы возникают при эмоциональном напряжении, тяжёлой болезни, ожогах, травмах. Причина
возникновения язв в уменьшении продукции слизи. Современная медицина считает пилорический геликобактер главной причиной
образования язв (пока неизвестно как6 вырабатывают токсин или как-то ещё нарушают нормальную защиту желудка против кислоты).
Симптомы ЯБ. Язвы имеют тенденцию заживать и рецидивировать. У детей и пожилых симптомы ЯБ могут быть нетипичными или
вообще отсутствовать и язвы обнаруживают только когда развиваются осложнения. Дуоденальные язвы вызывают ночные (между 1 и 2
часами ночи) и «голодные» боли в эпигастрии, проходящие после еды. Молоко, еда, антациды уменьшают боль, но через 2-3 часа боль
возникает вновь. Боль может быть от 1 до нескольких раз за сутки в течение нескольких недель, а затем без лечения пройти. Рецидивы
чаще весной или осенью и в периоды стресса. При язвах желудка еда провоцирует возникновение боли. Возникает вздутие Ж., тошнота,
рвота после еды (больной боится есть). При эзофагите боль при глотании или в горизонтальном положении. Более тяжёлые симптомы
возникают при осложнениях ЯБ: при прободении или кровотечении.
Лечение. Нейтрализация и уменьшение кислотности Ж.
7.
Гастроэнтерит (ГЭ) – термин для обозначения группы заболеваний, обычно вызываемых болезнетворными микроорганизмами и
сопровождающиеся симптомами: снижение аппетита, тошнота, рвота, незначительный или выраженный понос (диарея) с
примесями слизи или крови, спазмы, урчание, боли, дискомфорт в животе.
Сильная рвота и понос могут привести к заметному обезвоживанию, падению АД, потере электролитов (в первую очередь натрия и калия),
что особенно опасно для детей и пожилых. Причину ГЭ установить сложно. Сальмонелёз возникает после контакта с рептилиями
(черепахами), домашней птицей, рогатым скотом, свиньями, собаками и кошками. Например, некоторые штаммы кишечной палочки,
выделяют токсины, что приводит к диареи путешественника. Другие бактерии (кампилобактер, шигелла, сальмонелла и др.) образуют
язвы слизистой оболочки кишечника. Вирусы Норфолк, Коксаки, ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы также поражают желудок и
кишечник. Некоторые кишечные паразиты (лямблии, криптоспоридии) вызывают хроническую болезнь. Химические токсины из
морепродуктов, растительных продуктов (грибы, картофель) и др.также могут вызывать ГЭ. Неспособность переваривать лактозу молока
приводит к симптомам ГЭ. Случайное (или не случайное) попадание в желудок тяжёлых металлов (мышьяка, свинца, ртути, кадмия,
некоторых ЛС) приводит к спазмам, тошноте, рвоте, диарее. Диагностика: эпиданамнез (где был, чем мог отравиться, кто ещё болел или
болен сейчас). Если симптомы сохраняются более 48 час, то кал надо исследовать на лейкоциты, бактерии, вирусы, паразиты. В особых
условиях исследуют рвотные массы, остатки пищи, кровь, мочу больного. Лечение: восполнение потерянной жидкости (пить маленькими
порциями, в/венно вводить жидкости и электролиты). Нельзя давать, особенно детям, газированные напитки, соки, обычный чай. При
стихании симптомов добавляют легко усваемые качественные продукты: каши, бананы, рис, яблочный сок, сухарики. Если диарея не
прекращается через 12-24часа рекомендуется принимать лоперамид (имодиум), дифеноксилат, субсалицилат висмута. Антибиотики могут
вызвать понос, и вызвать рост устойчивых к ним микроорганизмов, то их назначают в редких случаях. Но если причина поноса
кампилобактер, шигелла, холерный вибрион, тифозная палочка назначаются соответствующие антибиотики.
Геморрагический колит – разновидность ГЭ, при котором некоторые штаммы кишечной палочки (чаще E.coli 0157:Р7) инфицируют
толстый кишечник и вырабатывают токсин, вызывающий внезапный понос с примесью крови в каловых массах. Причины: плохо
обработанная говядина («с кровью»), непастерилизованное молоко. Передаётся от человека человеку, особенно среди детей до 1 года.
Симптомы: внезапное начало, сильные спазмы в животе, водянистый понос, примесь крови в каловых массах в течение 24часов. У 5%
(чаще у детей до 5лет и у пожилых) на второй недели болезни может быть повторное повышение температуры тела, судороги, инсульт и
др.повреждения нервов и мозга - развивается гемолитико-уремический синдром (анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность).
Лечение больных с осложнениями в стационаре для проведения интенсивной терапии, возможно гемодиализа.
5
Пищевая стафиллотоксикоинфекция возникает при отравлении пищей, загрязнённой токсинами некоторых видов стафилококка. Чаще
это сливочный крем, молоко, блюда из мяса и рыбы, приготовленные людьми с инфицированной стафилококком кожей (фурункулёз,
импетиго). Симптомы: острое начало с сильной тошнотой и рвотой через 2-8часов после съеденной инфицированной пищи, спазмы в
животе, понос, головная боль, гипертемия. Выздоровление обычно через 12часов. Большая потеря жидкости и электролитов может
вызывать слабость и резкое понижение АД – шок.
Ботулизм – редкая, но опасная для жизни болезнь, вызванная нейротоксином палочки ботулизма. Поражаются нервы и мышцы.
Разделяют пищевой, раневой и ботулизм детей первого года жизни. Споры ботулизма могут быть в неактивном состоянии много лет.
Причина: чаще всего домашние консервы (10% фабричные консервы) овощей, рыбы, плодов, приправ, говядины, молочных проодуктов,
свинины, домашней птицы и др. Ботулизм у детей 2-3мес передаётся с молоком от мамы, употребившей пищу со спорами. Причина
большинства случаев не установлена, но некоторые связаны с употреблением мёда, попаданием в ЖКТ микроскопического количества
инфицированной пыли или почвы. Симптомы: внезапно через 18-36час (иногда через 4часа или лишь через 8 дней) появляются сухость
во рту, двоение в глазах, опущение верхнего века, неспособность сосредоточить взгляд на близко расположенных объектах, зрачки не
сужаются на свет. У некоторых первыми возникают желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, спазмы желудка, понос. Больному
трудно говорить и глотать. Постепенно мышечная слабость распространяется вниз. У большинства детей первого года жизни первым
симптомом ботулизма является запор. Далее паралич нервов и мышц лица и головы, затем руки, ноги и наконец дыхательные мышцы.
Степень нарушения колеблется от лёгкой сонливости и увеличения времени кормления до тяжёлой потери мышечного тонуса и
неспособности самостоятельно дышать. Диагностика: по характеру поражения нервов и мышц, наличие «подозрительной» пищи,
заболевание нескольких человек, обнаружение токсина в крови или бактерио-возбудитель в посеве кала. Диагноз ботулизма у детей 1года
жизни устанавливается при выделении бактерии или токсина в анализе кала. Профилактика и лечение: споры выживают при кипячении в
течение нескольких часов. Токсины разрушаются при 80С за 30мин. Приготовление пищи непосредственно перед употреблением.
Бактерии способны вырабатывать токсины даже при +3С (обычная t холодильника). Правильные домашнее и фабричное
консервирование. Хороший разогрев консервов перед употреблением. Смертельно опасны консервы с любыми признаками порчи
(вздулись, негерметичны). Детям 1года жизни нельзя давать мёд, там могут быть споры ботулизма. Избегать контакта с «подозрительной»
пищей. При подозрении на ботулизм стимулируют рвоту, промывают желудок, дают слабительное. Интенсивная терапия уменьшила
показатель смертности от ботулизма с 70% в 1900-х годах до 10% в наши дни. Ботулинистический антитоксин, особенно введённый, в
первые 72часа от начала симптомов, замедляет или прекращает ухудшение состояния больного. Детям 1года жизни анатоксин не вводят.
Пищевая токсикоинфекция, вызываемая бактерией Сlostridium perfringens бывает лёгкой и проходит без лечения, но бывает со
смертельным исходом. Диагноз подтверждается выделением штаммов Сlostridium perfringens, особенно при массовом заболевании. В
тяжёлых случаях назначают пенициллин, помимо обильного питья и отдыха. Хирургически удаляют погибшую часть тонкой кишки.
Диарея путешественников – заболевание, характеризующееся поносом, тошнотой и рвотой, возникающее у путешественников. Причины:
штаммы кишечной палочки, ряд вирусов (например, вирус Норфолк). Симптомы: тошнота, рвота, урчание в животе, спазмы, диарея в
любом сочетании и разной степени тяжести. Головная и мышечная боль, рвота чаще встречается при инфекцировании вирусом Норфолк.
Профилактика и лечение: посещать рестораны с хорошей репутацией, фрукты мыть, воду пить специальную. Некоторую защиту даёт
субсалицилат висмута. Антибиотики рекомендуются только при тяжёлой диарее, если есть повышение t, обнаружена кровь в кале.
Химическое пищевое отравление. Яды: сигуатер, тетраодон или гистамин (морепродукты), мускарин и фаллоидин (особые грибы и даже
в зависимости от сезона и способа приготовления), соланин (картофель). Отравление тяжёлыми металлами возможно после
употребления немытых фруктов и овощей, опылённых мышьяком, свинцом, серой. У людей с наследственной предрасположенностью
возникает фавизм (разрушение эритроцитов) при употреблении бобов фасоли. Многочисленные случаи отравления связаны с
употреблением хлебных продуктов, сделанных из зерна с спорыньёй. Летальные исходы бывают при использовании глиняной посуды,
покрытой свинцом, контейнеров, покрытых кадмием. Глутамат мононатрия, который часто используется в китайской кухне, может
вызывать ощущения давления на лице, боль в грудной клетке, жжение во всём теле. Лечение: промывание желудка (сироп ипекакуаны
может стимулироватьрвоту). При отравлении мускарином вводят атропин, сигуатером – маннитол. Эффективны антигистаминные ЛС.
Побочные эффекты действия лекарств – тошнота, рвота, понос возникают при приёме многих ЛС антацидов с магнием, антибиотиков,
противоопухолевых препаратов, колхицина, дигиталиса. Надо попытаться на время прекратить приём ЛС, или заменить другим.
8.
Заболевания поджелудочной железы (ПЖ). ПЖ имеет форму листа около 13 см. Она вырабатывает пищеварительные ферменты
(большое количество бикарбоната натрия нейтрализует кислоту, поступающую из желудка) и производит гормоны инсулин и глюкагон.
Выводной проток ПЖ соединяется с общим желчным протоком, впадающим в 12-ПК.
Острый панкреатит – внезапное воспаление ПЖ, опасное для жизни. В норме сок ПЖ содержит пищеварительные ферменты в
неактивной форме, но если происходит закупорка сфинктера Одди (например, желчным камнем), то происходит активация ферментов и
они начинают разрушать ПЖ и близлежащие органы (перитонит). Причины: в 80% - желчные камни и алкоголизм (употребление алкоголя
более 100-150г в день приводит к нарушению проходимости мелких протоков ПЖ). Провацируют приступ панкреатита запой, переедание,
нарушение питания и др.факторы (приём фуросемида, азатиоприна, паротит, гипертриглицеридэмия, повреждение ПЖ при травме или
операции, рак ПЖ, резкое снижение АД, наследственный панкреатит). Симптомы: боль в животе начинается внезапно и достигает
максимальной интенсивности в течение нескольких минут. Боль иррадиирует в спину. Кашель, движения, глубокое дыхание усиливают
боль. Поза: сидя с наклоном вперёд. Тошнота, рвота (иногда непродуктивная, т.е.без желудочного содержимого). Больной измождён,
покрыт потом, ЧСС 100-140, дыхание поверхностное, частое. В течение нескольких часов t повышается до 38-39С. АД иногда снижается
(головокружение, резкая слабость, потемнение в глазах). Иногда бессознательное состояние, склеры становятся желтоватыми. У 1 из 5
больных развивается вздутие в верхней части живота из-за кишечной непроходимости. Возможен асцит. Диагностика: повышение
амилазы и липазы в крови, нейтрофильный лейкоцитоз. При УЗИ – желчные камни, отёк ПЖ. КТ делают в тяжёлых случаях для
определения более точного размера ПЖ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится для введения в протоки
рентгеноконтрастного препарата и иногда это позволяет удалить желчный камень с помощью эндоскопа. Лечение: полный голод
(жидкости и пит.вещества вводят в/венно от 2нед.до 6нед.). Через зонд из желудка удаляют жидкость и воздух, а вводят антациды.
Лечение в палате интенсивной терапии (ПИТ или БИТ). Иногда дают кислород через маску или носовые катетеры (при неэффективности
назначают ИВЛ). Боль снимают промедолом. Через неделю болезни при ухудшении состояния больного оперативно удаляют
инфицированную и разрушенную панкреатическую ткань. При развитии инфекции назначают антибиотики. Иногда врач дренирует
6
псевдокисту (заполненную панкреатическими ферментами, жидкостью, разрушенной тканью), если она быстро увеличивается,
инфицируется или кровоточит.
Хрон.панкреатит – длительное или рецидивирующее воспаление ПЖ. Причина: алкоголизм, наследственная предрасположенность,
нарушение проходимости панкреатического протока (сужение, опухоль). Осложнения: СД, осаждение кальция в ПЖ. Симптомы:
постоянная или периодическая боль разной интенсивности. Недостаток пищеварительных ферментов ПЖ приводит к нарушениям
переваривания пищи (кал зловонный, обильный, иногда обесцвеченный с капельками жира), потере веса (из-за симптома нарушенного
всасывания в кишке - мальабсорбции). Лечение: отказ от алкоголя, во время приступов голод, наркотические анальгетики. Диета в период
стихания процесса: 4-5 приёмов пищи с низким содержанием жиров, белков, отказ от алкоголя, добавки жирорастворимых витаминов (А,
D, К). Применяют панкреатические ферменты, жидкие антациды, Н2-блокаторы.
Аденокарцинома ПЖ – злокачественная опухоль из клеток, выстилающих панкреатический проток. 95% от всех злокачественных
опухолей ПЖ. В 2-3 раза чаще у злостных курильщиков. В 80% диагносцируется поздно, когда уже есть метастазы в лимф.узлах, печени,
лёгких. Симптомы: боль, похудание (10% от идеального), желтуха с кожным зудом и желтизной склер, . 80% - рак головки ПЖ. Лечение:
хирургическое удаление части или всей Пж, иногда с 12-ПК. ЛС: обезболивающие (аспирин, парацетамол, кодеин, морфин),
панкреатические ферменты, заместительная инсулинотерапия.
Цистаденокарцинома – редкая разновидность злокачественной опухоли, редко метастазирует.
Инсулинома – редкий вид панкреатической опухоли, вырабатывающая инсулин (гормон, понижающий глюкозу в крови). 10%
злокачественные. Симптомы гипогликемии, которые проявляются после голода (утром после ночного голодания): головокружение,
головная боль, спутанность сознания, расстройства зрения, дрожь, мышечная слабость, шаткость походки, сердцебиение, потоотделение,
чувство голода, нервозность, вплоть до потери сознания, судорог, комы.
Гастринома – панкреатическая опухоль с выработкой чрезмерного количества гормона гастрина, который стимулирует образование
кислоты желудком и вызывает развитие ЯБ. Избыток гастрина вызывает синдром Цоллингера-Эллисона (боли в животе из-за язв). У 3540% пациентов первым симптомом является понос. Лечение: до операции назначают противоязвенные ЛС: циметидин, ранитидин (гистак,
ранисан), фамотидин (гастросидин, квамател), омепразол (подавляет выработку соляной кислоты в желудке). Тотальная гастроэктомия,
химиотерапия.
Глюкагонома – опухоль, вырабатывающая глюкагон (повышает уровень глюкозы в крови). 80% злокачественные, но растут медленно.
Симптомы СД: потеря веса, анемия, снижение уровня липидов в крови. В 90% характерна сыпь: красно-коричневая сыпь
(некролитическая мигрирующая эритема), которая начинается в паху, перемещается на ягодицы, предплечья и ноги. Гладкий, блестящий,
яркий красно-оранжевый язык. Могут появляться трещины в углах рта. Диагноз ставят на основании высокого уровня глюкагона в крови, а
затем опухоль выявляют при ангиографии или диагностической операции на брюшной полости. Лечение: хирургическое удаление или
противоопухолевые средства: октреотид (сандостан). Для уменьшения сыпи применяют цинковую мазь, иногда в/венно аминокислоты или
жирные кислоты.
9. Заболевания печени и желчного пузыря.
Заболевания печени и желчного пузыря делят на 2 группы: связанные с поражением клеток печени - гепатоцитов (цорроз, гепатит и
др.) и обусловленные нарушением выделения желчи (желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли желчевыводящих путей и др.).
Наиболее частые симптомы заболеваний печени: желтуха, холестаз, увеличение печени, портальная гипертензия, асцит,
печёночная энцефалопатия, печёночная недостаточность.
Желтуха – пожелтение кожи и белков глаз (склер), вызванное повышенным содержанием в крови билирубина (пигмента желчи) и
оседанием его в коже. Старые и повреждённые эритроциты удаляются селезёнкой. Гемоглобин эритроцитов превращается в билирубин и
с желчью попадает в кишечник. Повышенное содержание билирубина в крови может быть вызвано воспалением или другим
повреждением клеток печени препятствуют его выведению в желчь. Желчный камень или опухоль могут блокировать желчные протоки
вне печени. Желтуха новорожденных возникает из-за разрушения больших количеств эритроцитов. Так как билирубин выводится через
почки – моча становится тёмной.
Холестаз – уменьшение или прекращение выделения желчи. Препятствие, мешающее выделению желчи, возникает на любом участке
между печенью и 12-ПК. Холестазы разделяют внутрипечёночный (гепатит, алкогольное поражение печени, первичный биллиарный
цирроз, побочное действие лекарств, гормональный холестаз беременных) и внепечёночный (камень в желчных протоках, сужение
желчного протока, опухоль желчного протока, опухоль или воспаление поджелудочной железы). Иногда из-за недостатка билирубина в
кишечнике обесцвечивается кал (стеаторея – кал содержит много непереваренного жира). Недостаток желчи приводит к нарушению
всасывания Са и витД. Могут быть боли в костях, переломы, кровотечения, зуд, расчёсы, жировые отложения в коже, сосудистые
«звёздочки» на коже, озноб, боль в животе, потеря аппетита, рвота, повышение t тела, увеличение желчного пузыря.
Увеличение печени (гепатомегалия) возникает при острой инфекции, жировой инфильтрации, скопления крови. При циррозе печень
твёрдая на ощупь и имеет неправильную форму. Наличие отчётливых узлов при пальпации указывают на злокачественную опухоль.
Портальная гипертензия – повышенние давления в портальной вене (большой вене, которая несёт кровь к печени от желудка, всего
кишечника, селезёнки, поджелудочной железы и желчного пузыря). Венозная кровь, после очищения в печени от токсинов и обогащения
нужными для организма веществами, попадает через печёночные вены в нижнюю полую вену. Повышение давления в портальной вене
происходит чаще всего из-за цирроза печени (увеличивается сопротивление кровотоку в печени). При этом развиваются в обход печени
коллатерали - дополнительные сосуды в нижней части пищевода, вокруг пупка, в прямой кишке. Далее увеличивается селезёнка
(спленомегалия), идёт накопление жидкости в брюшной полости – возникает асцит. Возможно кровотечение из варикозно расширенных
вен нижнего отдела пищевода, слизистой желудка, прямой кишки. Лечение для снижения давления в портальной вене: пропранолол
(анаприлин). При кровотечении из варикозно расширенных вен ввенно вводят вазопрессин или октреотид (сандостатин), иногда
переливают кровь, через эндоскоп перевязывают вены или делают инъекции препаратов. Иногда вводят катетер с баллоном, который
раздувают в желудке. Если кровотечение неоднократно возобновляется, то оперативно создают обходной путь (шунт) между портальной и
общей венозной системами.
Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Чаще возникает при хронических заболеваниях (алкогольный цирроз, алкогольный
гепатит без цирроза, хронический гепатит, злокачественные опухоли, метастазы в печени, сердечная недостаточность, почечная
7
недостаточность, туберкулёз. Небольшое количество жидкости удаляют иглой – лечебный парацентез. Назначают постельный режим,
диету с ограничением соли, мочегонные, иногда вводят в/венно альбумин. При спонтанном бактериальном перитоните – антибиотики.
Печёночная энцефалопатия – нарушение функций головного мозга из-за токсических веществ, которые не удаляются больной печенью.
Энцефалопатию могут вызвать продукты распада белков, некоторые ЛС (седативные, анальгетики, мочегонные). Сначала нарушается
логическое мышление, изменяются поведение и личностные характеристики, нарушается критическая оценка ситуации, появляется
сонливость, заторможенность, движения и речь вялые, развивается дезориентация. Редко возникают возбуждение, судороги. Иногда –
сладкий печёночный запах изо рта. У больнойго отмечается хлопающий тремор (дрожание вытянутых вперёд рук). На ЭЭГ –
патологические мозговые волны. В банализе мочи – повышенное содержание аммиака. Прогрессирование печёночной недостаточности
ведёт к печеночной коме. Лечение: устранить причину (отмена ЛС, лечение инфекции, отказ от алкоголя, низкобелковое качественное
питание), назначают очистительные клизмы, лактулозу (синтетический сахар), канамицин (уменьшает количество патогенных кишечных
бактерий).
Печёночная недостаточность развивается при повреждении печени алкоголем, вирусами (гепатиты А, С, В)лекарствами (парацетамол,
например). Симптомы: желтуха, кровоточивость, асцит, печёночная энцефалопатия, общее недомогание (утомляемость, слабость,
тошнота, потеря аппетита).
Стеатоз печени – чрезмерное накопление липидов внутри клеток печени. Причины: ожирение, СД, токсические вещества (алкоголь,
кортикостероиды, тетрациклины, вальпромид, метотрексат, тетрахлорид углерода, жёлтый фосфор), недоедание, недостаток
качественного белка, передозировка вит.А, беременность, муковисцидоз, наследственные дефекты обмена гликогена, галактозы,
тирозина, гомоцистеина, дефицит ферментов арилдегидрогеназы или холестеринэстеразы, накопление фитинофой к-ты (б.Рефсума), а-влипопротеинемия, синдром Рея. Симптомы бывают редко: желтуха, тошнота, рвота, боль в животе. Выявляется увеличение печени без
наличия других симптомов. Диагноз подтверждается биопсией тканей печени.
Алкогольное поражение печени бывает 3 видов: стеатоз (накопление жиров), гепатит (воспаление), цирроз (фиброз). У мужчин
алкоголь может вызвать гормональные нарушения – избыток эстрогенов и недостаток тестостерона приводит к уменьшению яичек и
увеличению молочных желёз. У женщин алкоголь повреждает печень быстрее, чем у мужчин. На коже могут появиться сосудистые
«звёздочки». В крови особенно увеличивается количество фермента печени гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГАТ).
Эритроциты увеличиваются в размере. Снижается количество тромбоцитов. Отказ от употребления алкоголя возможно спасёт больного.
Цирроз – разрушение нормальной ткани печени и образование рубцовой (соединительной) ткани. Цирроз – это третья по частоте причина
смерти после болезней сердца и злокачественных опухолей среди людей 45-65 лет. Причины: алкоголь, некоторые ЛС, химические
вещества, инфекционные заболевания (в том числе гепатиты В и С), аутоиммунные болезни, нарушение проходимости желчных протоков,
хр.нарушение оттока крови из печени (синдром Бадда-Киари), болезни сердца и сосудов, дефицит а-антитрипсина, гипергалактозэмия,
врождённый тирозиноз, гликогенозы, СД, недоедание, наследственное накопление меди, перегрузка железом (гемохроматоз). Симптомы
возникают поздно: слабость, плохой аппетит, утомляемость, потеря веса, желтуха, зуд кожи, маленькие жёлтые узелки на коже, особенно
вокруг век. Иногда – рвота с большим количеством крови из варикозно расширенных вен нижнего отдела пищевода. Возможны асцит,
почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия. При длительном течении - атрофия мышц, покраснение ладоней (ладонная
эритема), ладонные контрактуры суставов пальцев (Дюпюитрена), венозные «звёздочки», гинекомастия у мужчин, увеличение слюнных
желёз, потеря волос, тестикулярная атрофия (уменьшение яичек), периферическая невропатия. Диагностика: увеличение печени на УЗИ.
Лечение: отказ от алкоголя, строжайшая диета с включением витаминов, симптоматическая. Трансплантация печени.
Первичный билиарный цирроз – воспаление и фиброз желчных протоков в печени с нарушением их проходимости. Чаще у женщин от
35 до 60 лет. Причина неизвестна, чаще у людей с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, склеродермия, аутоиммунный
тиреоидит). Симптомы: постепенно, зуд, утомляемость, увеличенная и плотная печень у 50%, увеличенная селезёнка у 25%. У 155 жёлтые
узелки на коже – ксантомы, на веках – ксантелазмы, у 10% - избыточная пигментация кожи у 10% только желтуха. Утолщение концевых
фаланг пальцев, изменения костей, нервов и почек, кал обесцвеченный и жирный с резким запахом. Урсодиол замедляет болезнь
Холестирамин уменьшает зуд. Добавки кальция, вит.А, Д, К. Прогноз неблагоприятный при билирубинемии и остеопорозе..
Трансплантация печени.
Первичный склерозирующий холангит – воспаление внутри- и внепечёночных желчных протоков с нарушением их проходимости.
Причина неизвестна. Чаще заболевают молодые мужчины, страдающие воспалительными болезнями кишечника и НЯК. Кортикостероиды,
азатиоприн, пеницилламин, метотрексат мало эффективны.
Наследственный дефицит альфа1-антитрипсина (подавляющий действие других ферментов) вызывает нарушения ткани лёгких и
печени. Дети умирают до 12 лет.
Гепатит – воспаление печени вызывают один из 6 вирусов: А, В, С, Д, Е, G. До 6 мес.- острый, более хронический. Симптомы: снижение
аппетита, недомогание, тошнота, рвота, повышение температуры тела, отвращение к сигаретам. При гепатите В – боли в суставах,
зудящие волдыри на коже. Симптомы гриппа. Моча тёмная, обесцвеченный кал. Гепатит С – у 75% хронизация, у 20%- цирроз. Могут
спровацировать хрон.гепатит лекарства: метилдопа, изониазид, нитрофурантоин (фурадонин), возможно парацетамол. Аутоиммунный
гепатит развивается у женщин с избыточной реакцией иммунной системы. Лечение: альфа-интерферон, кортикостероиды, иногда в
сочетании с азатиоприном.
Заболевания кровеносных сосудов печени. Кровоснабжение печени на 25% из печёночной артерии и 75% - из портальной вены.
Заболевания печёночной артерии возникают при огнестрельных ранениях, хирургических операциях, тромбах. Часто встречается у детей
от 1 года до 3 лет окклюзия вен печени (закупорка маленьких вен в печени), которую могут вызвать травяные чаи с токсическим
алкалоидом, а также лекарства, токсичные для печени: диметилнитрозамин, афлатоксин, азатиоприн (для лечения злокачественных
опухолей). Синдром Бадда-Киари – редкое заболевание, при котором большие вены, несущие кровь от печени, блокируются тромбами
(возникает при эклампсии беременных. Лечение: притовосвёртывающие или тромболитики. Тромбоз портальной вены – закупорка
портальной вены тромбом возникает при циррозе, злокачественных опухолях печени, поджелудочной железы или желудка, при холангите,
панкреатите, абсцессе печени. Лечение направлено на снижение давления в портальной вене и предотвращение кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода. Другие причины нарушения печёночного кровотока: тяжёлая сердечная недостаточность,
серповидноклеточная анемия, наследственные геморрагические телеангиэктазии, цирроз и фиброз печени, гемангиомы
(доброкачественные опухоли из сосудов).
8
Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Большинство злокачественных опухолей печени метастатические.
Гепатоцеллюлярная аденома чаще возникает у женщин детородного возраста (из-за приёма противозачаточных средств). Гемангиома –
скопление патологических кровеносных сосудов. Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома) - злокачественная опухоль из клеток печени
может возникнуть при хрон.инфицировании вирусами гепатита В и С, или повреждении печени некоторыми канцерогенными веществами,
например афлотоксинами некоторых видов грибов. Симптомы: боль в животе, потеря веса, повышение температуры, иногда шок от
разрыва или кровотечения из опухоли. Иногда при заражении паразитами, НЯК, склерозирующем холангите возникает холангиокарцинома
– злокачественная опухоль из клеток желчных ходов печени или желчных протоков. Гапатобластома развивается у детей 1 года жизни.
Ангиосаркома – редкая злокачественная опухоль кровеносных сосудов печени возникает при контакте с винилхлоридом на рабочем
месте. Метастатические злокачественные опухоли печени возникают при лейкозе, раке лёгких, молочной железы, толстой кишки,
желудка, поджелудочной железы. Симптомы: плохой аппетит, потеря веса, увеличение твёрдой печени, повышение температуры, асцит,
спленомегалия. Лечение: противоопухолевые лекарства вводят в печёночную артерию, лучевая терапия уменьшает сильную боль.
10. Заболевания желчного пузыря связаны с нарушением образования, циркуляции и оттока желчи. 10-12 раз в сутки желчные соли
циркулируют из кишечника в кровь, в печень, в желчь и вновь в 12-ПК.
При желчнокаменной болезни образуются желчные камни – кристаллические образования желчного пузыря (холелитиаз) или желчных
протоков (холедохолитиаз). Чаще у женщин с ожирением. Основным компонентом камней является холестерин или соли кальция. Камни
в желчных протоках могут вызывать воспаление – холангит, который иногда приводит к панкреатиту. Симптомы: боль в животе, желтуха,
ознобы, подъём температуры тела. Лечение: лапароскопическая холецистэктомия (с 1990г), растворение камней метил-терт-бутиловым
эфиром, желчными кислотами (хено- и урсодеоксихолевой кислотами), литотрепсия (дробление ударной волной высокой мощности
пьезоэлектрического элемента), удаление камней из желчных протоков с помощью эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХП) и сфинктеротомии.
Острый холецистит – воспаление стенки желчного пузыря обычно из-за камня (в 95%). Симптомы: острая боль в правой верхней части
живота, повышение температуры, тошнота, рвота, через 2-3 дня лейкоцитоз. Запрещено есть и пить – в/венное введение жидкостей и
электролитов. Операция необходима при абсцессе, гангрене или разрыве желчного пузыря.
Хронический холецистит – длительное воспаление желчного пузыря с приступами сильной острой боли в животе.
Опухоль головки поджелудочной железы частая причина сдавления общего желчного протока и проявляется желтухой, дискомфортом в
животе, потерей аппетита, потерей веса, кожным зудом.
11. Воспалительные заболевания кишечника – термин для обозначения группы хрон.заболеваний связанных с воспалением
кишечника и сопровождающихся спастическими болями в животе и диареей. Выделяют 2 вида: б.Крона и НЯК. Причины этих
болезней не установлены. Они имеют много общих черт и иногда трудно различимы.
Болезнь Крона (гранулематозный илеит, илеоколит) поражает кишечную стенку на всю толщину, чаще самую нижнюю часть тонкой
кишки (подвздошной) и толстую кишку, но может поражать любую часть пищеварительного тракта от рта до ануса. Рецидивирующая
спастическая боль в животе и диарея может сочетаться с воспалением суставов (сакроилеит), глаз (эписклерит и увеит), кожи (узловатая
эритема, гангренозная пиодермия), позвоночника (анкилозирующий спондилит). Лечение: неизлечима, облегчают боли дифеноксилат,
лоперамид (имодиум), метилцеллюлоза, семена подорожника, антибиотики ш.с.д., метронидазол (трихопол), сульфасалазин (олсалазин,
месалазин), кортикостероиды (преднизолон), азатиоприн, меркаптопурин (циклофосфан), диета с исключением сырых овощей и фруктов и
ограничением молочных продуктов, иногда в/венное питание. Если возникает кишечная непроходимость, абсцессы, свищи, то лечение
хирургическое.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хрон.воспаление толстой кишки с изъязвлением, с кровавой диарееей, спастическими
болями в животе, повышением t тела. Приступы внезапные и тяжёлые. Ночью облегчения не наступает. Кал может быть водянистым,
состоять полностью из крови и гноя. Осложнения: кровотечение, токсический колит, рак толстой кишки. Лечение: см.при б.Крона. При
лёгкой форме НЯК и ограничением воспаления в нисходящей толстой кишке и прямой кишке назначают клизмы с кортикостероидом или
месалазином. Неотложное состояние токсический мегаколон требует отмены всех лекарств, питания и начала в/венного поддержания
жизни больного до 48 часов, затем всю или часть толстой кишки удаляют с формированием илеостомы или создают илеоанальный
анастомоз.
12. Антибиотико-зависимый колит – воспаление толстой кишки, вследствие приёма антибиотиков.
Клиндамицин, ампициллин, цефалотин (кефлин), реже пенициллины, эритромицин, левомицетин, тетрациклин убивают нормальную
микрофлору, что приводит к росту болезнетворных бактерий (чаще Clostridium difficile). Патологический микроорганизм размножается
независимо от пути введения антибиотика. Симптомы могут появиться во время лечения, сразу после и даже через 6 недель по окончании
приёма антибиотиков. Тяжесть вариьирует от лёгкой до развития токсического мегаколона с перфорацией (прободением) тонкой кишки.
При появлении диареи антибиотик немедленно отменяют. Не дают препаратов, которые замедляют двигательную активность кишечника
(дифеноксилат), т.к.это затянет болезнь и не даст выделиться токсину. Самостоятельно проходит за 10-12 дней после прекращения
приёма антибиотиков. Эффективен холистирамин, который связывает токсин. Клостридию подавляют метронидазолом (трихопол). В
более тяжёлых случаях назначают ванкомицин. Некоторым назначают внутрь лактобактерии, или бактероиды ректально. Редко
необходима госпитализация для в/венного лечения или проведение временной илеостомии, как мера по спасению жизни.
13. Синдром мальабсорбции – состояние, при котором питательные вещества не всасываются нормально из тонкой кишки.
Причины: недостаток фермента или желчи (панкреатит, закупорка желчных протоков, дефицит лактазы), избыток кислоты в желудке,
размножение некоторых видов бактерий в тонкой кишке, повреждение ворсинок и микроворсинок слизистой оболочки (инфекции, ЛС,
аокоголь, целиакия, хирургическое удаление части кишечника, закупорка лимф.сосудов, плохое кровоснабжение кишечника, паразиты и
др.). Симптомы: худеют, диарея. Диагностика: избыток жира в кале за 3-4 дня, диарея, меиеоризм после употребления молока и
молочных продуктов через 20-30 минут после еды.
Целиакия (нетропическое спру, глютеновая энтеропатия) – наследственное заболевание, когда нарушается усвоение белка глютена
злаковых растений (пшеница,рожь, ячмень, овёс). Молекулы глютена соединяются с антителами и вызывают повреждение и сглаживание
слизистой оболочки кишечника. Обычно заболевание проявляется после года, когда после употребления продуктов с глютеном у ребёнка
9
возникает диарея (стеаторея) обесцвеченным, дурно пахнущим, обильным калом. Диагностика: бледный, худой, с атрофированными
ягодицами, увеличенным животом, наличие родственников с таким заболеванием.
Тропическое спру – приобретённое заболевание, встречается в странах Карибского бассейна, в Индии, в странах юго-востока Азии.
Причина неизвестна. Симптомы: обесцвеченный кал, диарея, потеря веса, воспаление языка из-за дефицита вит.В2., анемия.
Диагностика: у 90% страдающих тропическим спру нарушено поглощение ксилозы. Лечение: антибиотики (тетрациклин или др.) на срок
до 6мес. Пищевые добавки (железо, фолиевая кислота и др.) назначаются по мере необходимости.
Болезнь Уиппа (кишечная липодистрофия) – редкое заболевание поражает чаще мужчин 30-60 лет. Предполагается, что вызывает
бактерия Tropheryma whippelii. Помимо слизистой оболочки тонкой кишки поражается сердце, лёгкие, головной мозг, суставы, глаза.
Диагностика: потемнение кожи, воспаление суставов, диарея, потеря веса, анемия, боль при дыхании. Лечение: антибиотики
(тетрациклин, ампициллин, пенициллины и др.), сульфасалазин.
Кишечная лимфангиэктазия (идиопатическая гипопротеинемия) – болезнь молодого возраста, когда увеличиваются лимф.сосуды,
снабжающие слизистую оболочку тонкой кишки. Причины: панкреатит, перикардит приводят к повышению давления в лимф.системе.
Происходит задержка жидкости в организме, возникают отёки на различных частях тела. С калом теряется белок, что тоже усиливает
отёки тканей. Лечение: устранить причину увеличения лимф.узла, диета с низким содержанием жиров и препараты триглицеридов,
которые всасываются непосредственно в кровь, минуя лимф.систему.
14. Дивертикулёз - наличие дивертикулов (мешковидное выпячивание от 0,25 до 2,5см) в ЖКТ (чаще в сигмовидной кишке – конечной
части толстой кишки, расположенной перед прямой кишкой). Редко встречаются гигинтские дивертикулы до 15см. может протекать
бессимптомно, возможны спазмы в животе, диарея, кровотечение. Лечение: диета с высоким содержанием растительных волокон.
Дивертикулит – воспаление одного или нескольких дивертикулов. Симптомы: боль в нижней левой части живота, повышение t.
Осложнения: перитонит, перфорация, свищи (чаще между сигмовидной кишкой и мочевым пузырём, но могут развиаться между толстой и
тонкой кишками, маткой, влагалищем, брюшной стенкой, даже бедром, грудной полостью). Лечение: покой, жидкая еда, антибиотики,
вводят вазопрессин при кровотечении, 20% нуждаются в операции.
15. Заболевания заднего прохода (ануса) и прямой кишки.
Для диагностики используют: пальцевое обследование прямой кишки (у женщин + влагалища), аноскоп (короткая твёрдая оптическая
трубка), ректоскоп, ректороманоскоп (30-сантиметровая твёрдая оптическая трубка), сигмоидоскоп (60 см). Перед исследованиями делают
очистительные клизмы. Колонскопию делают с местной и даже общей анестезией (наркозом). Во время этих исследований берут образцы
ткани и мазки для микроскопического и бактериологического исследований. Иногда делают R-графию с барием.
Геморрой – переполненные кровью сосудистые сплетения (узлы) стенки прямой кишки и анального отверстия. Могут кровоточить,
воспаляться, увеличиваться, выбухать, тромбироваться. Наружные геморроидальные узлы выбухают из заднепроходного отверстия
(иногда их аккуратно вправляют). Причина: хрон.запоры, заболевания печени с повышением давления в портальной вене. При
кровотечении обычно количество крови невелико и редко геморрой ведёт к анемии. Лечение: лёгкие слабительные ЛС, семена
подорожника, тёплые сидячие ванны, местные мази с анестетиками, свечи (суппозитории), компрессы. Назначают курсом детролекс.
Кровотечение останавливают введением склерозирующих ЛС. Перевязка геморроидального узла резиновыми нитями приводит к его
подсыханию и безболезненному отпадению (за 3-6 сеансов по 1 узлу с интервалом в 2 нед.). Если не помогают лазерная деструкция,
инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция, делают операцию.
Трещина заднего прохода (анальная язва) – разрыв или язва в слизистой оболочке заднего прохода. Лечение: слабительные ЛС, после
каждой дефекации тёплые сидячие ванны 10-15 мин., семена подорожника, местные мази с анестетиками, компрессы. Иногда операция.
Аноректальный абсцесс – скопление гноя в тканях, окружающих заднепроходное отверстие и прямую кишку. Высоко расположенные
абсцессы могут не проявляться симптомами со стороны прямой кишки, но вызывают повышение t тела, боль внизу живота и нуждаются в
назначении антибиотиков (особенно при СД и инфекционных очагах в другом органе). Обычно рассекают абсцесс и удаляют гной под
местной анестезией или под общим наркозом. Иногда после этого образуется патологический канал (аноректальный свищ).
Аноректальный свищ – патологический канал из заднего прохода или прямой кишки к коже (редко во влагалище). Причины: врождённые
пороки, родовая травма, рентгеновское лечение, б.Крона, туберкулёз, дивертикулит, злокачественные опухоли, травмы прямой кишки.
Операцию (рассечение свища) не делают, если у пациента понос, НЯК, б.Крона в активной фазе, так как задерживается заживление раны.
Проктит – воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Язвенный проктит обычно поражает 3-12см нижней части прямой кишки. В
одних случаях эффект от лечения наступает быстро, а иногда развивается неспецифический язвенный колит (НЯК). Причины: ЗППП
(гонорея, сифилис, хламидиоз, простой герпес, цитомегаловирус), реже сальмонеллез, приём антибиотиков (уничтожающих нормальную
кишечную микрофлору), лучевая терапия. Симптомы: безболезненные кровотечения, выделение слизи из прямой кишки. Очень
болененные выделения и кровотечения из прямой кишки, если причиной проктита являются гонорея, простой герпес, цитомегаловирус.
Лечение: антибиотики при бактериальном проктите. Если проктит развивается вследствие приёма антибиотика, который уничтожает
нормальные кишечные бактерии, назначают метронидазол (трихопол) или ванкомицин, чтобы уничтожить бактерии, размножающиеся
вместо нормальных. Иногда помогают сульфасалазин одновременно с гидрокортизоном (кортизол) и мезалацином (олсалацин) в виде
клизмы, свечей, пены. Если воспаление не уменьшается назначают кортикостероиды в виде таблеток.
Пилонидальная болезнь возникает обычно у молодых мужчин с обильным волосяным покровом при повреждении кожи между ягодицами
волосами. Пилонидальный абсцесс и пилонидальную пазуху, как правило, лечат хирургически.
Выпадение прямой кишки через заднепроходное отверстие выглядит как тёмно красное влажное пальцевидное выпячивание. У детей
временно и обычно при напряжении при дефекации. У взрослых выпадение прямой кишки имеет тенденцию сохраняться долгое время.
Полное выпадение прямой кишки возникает у женщин старше 60 лет. Обследование в позе на корточках и при натуживании. Детям:
послабляющее питание, режим дефекации, лёгкие слабительные, фиксирование ягодиц вместе. Взрослым проводят различные операции
– удаление части прямой кишки, фиксирование прямой кишки к крестцовой кости, введение нити или пластиковой пели (о.Тирша).
Зуд заднего прохода. Причины: псориаз, аллергический дерматит (специи, цитрусовые, кофе, пиво, кола, вит.С, антибиотики (особенно
тетрациклинового ряда), зубные пасты), контактный дерматит ( мази, мыло и др.), грибы, бактерии, острицы, чесотка, педикулёз, СД,
болезни печени, заболевания области анального отверстия (изменения кожи, криптит, свищи), злокачественные опухоли (б.Боуена),
несоблюдение правил гигиены, частое использование мыла, повышение местной t (перегревание, тёплая одежда), чрезмерное
потоотделение, тесное нижнее бельё, ожирение, жаркая погода, нервные тики с раздражением этой области, наружный геморрой.
10
Инородные тела. Проглоченные предметы (зубочистки, куриные и рыбные косточки), желчные камни, твёрдые кусочки кала, кончик
клизмы, предметы сексуальной стимуляции. После местного обезболивания ретрактором расширяют анальное отверстие и удаляют
предмет. После этого делают ректороманоскопию, чтобы определить, не повреждена ли прямая кишка. Иногда необходима операция.
16. Заболевания ЖКТ, требующие неотложной помощи.
Кровотечение возможно в любом отделе ЖКТ от рта до анального отверстия. Симптомы: наличие крови во рвотных массах
(гематомезис), в кале (мелена или алая кровь). 60мл крови может привести к появлению чёрного кала. После единичного тяжёлого
кровотечения чёрный цвет кала сохраняется до 7 дней. При длительном кровотечении могут появиться симптомы анемии: быстрая
утомляемость, бледность, тахикардия, головокружение, снижение АД, снижение диуреза, холодные липкие руки и стопы, сонливость,
спутанность сознания, дезориентация. Причины: опухоль, аспирин, язвы, гемморой. Лечение: у 80% желудочно-кишечные кровотечения
прекращаются без лечения. В тяжёлых случаях удаётся остановить эндоскопически (прижиганием или введением ЛС с коагулирующими
свойствами.
Кровотечение из артериовенозных шунтов (шириной до 1,5-2см) слизистой оболочки ЖКТ происходит вследствие разрыва
аномального кровеносного сосуда, который соединяет артерию и вену. Причина возникновения таких шунтов неизвестна (встречаются у
людей с заболеваниями сердца, почек, печени, больных коллагенозами, после лучевой терапии). Лечение основного заболевания,
прижигание эндоскопически, переливание эритроцитарной массы.
Причины боли в животе: разрыв пищевода, прободение язвы, СРК, аппендицит, панкреатит, ЖКБ.
Механическая непроходимость тонкой кишки – это закупорка кишечника с прекращением прохождения содержимого. Выше места
закупорки идёт расширение кишечника, воспаление и отёк слизистой. Причины: врождённый дефект, избыточная вязкость кишечного
содержимого, завороток кишок, опухоль, фиброз язвы, постоперационные осложнения, спайки. В 25% случаев непроходимости кишечника
возникает странгуляция (нарушенное кровообращение кишечника) – в результате ущемления части кишечника (странгуляционная
грыжа), скручивания петли кишечника (заворот кишок), инвагинации (внедрения одной петли кишечника в другую). Гангрена кишечника
начинается уже через 6часов и это приводит к перфорации, перитониту. Симптомы: боль сильная и постоянная, рвота, отсутствие кала,
повышение t. Положительный симтом раздражения брюшины – усиление боли при прекращении пальпации живота. Лечение:
зондирование желудка, в/венное введение жидкости и электролитов, эндоскопия через заднепроходное отверстие, клизма. Хирургическое
лечение при неэффективности.
Динамическая непроходимость кишечника (паралич кишечника, илеус) – заболевание, когда прекращаются нормальные
сократительные движения кишечной стенки. Причины: инфекции, тромб в сосудах брюшной полости, травма кишечной артерии или
вены, почечная недостаточность, дисбаланс электролитовкрови, гипокалиемия, гиперкальцемия, некоторые ЛС, гипофункция щитовидной
железы, первые 24-72часа после операции на органах брюшной полости. Симптомы: вздутие живота, рвота, запор, боли в животе.
Лечение: отсасывание газов и жидкости через желудочный и толстокишечный зонды. Ничего не пить и не есть. Редко ведёт к перфорации.
Аппендицит – воспаление аппендикса (маленького пальцевидного образования отходящего от слепой кишки вблизи соединения толстой
и тонкой кишок). Выполняет какие-то иммунные функции. После ущемления грыжи аппендицит является наиболее распространённой
причиной внезапной сильной боли в животе. Причины до конца не понятны. Симптомы: тошнота, рвота, мучительная боль, которая
начинается в верхнем отделе брюшной полости или вокруг пупка, а затем боль перемещается в правый нижний отдел живота,
положительный симптом раздражения брюшины, повышение t до 37,5-38С. Разрыв аппендикса приводит к перитониту. Диагностика:
умеренное увеличение лейкоцитов. В 15% удалённый аппендикс оказывается нормальным, однако опасность воспаления возникает
менее чем за 24часа от первых симптомов.
Перитонит – воспаление брюшины (тонкой прозрачной оболочки), чаще вызываемое инфекционным возбудителем, попадающего с
инфицированного органа брюшной полости. К перитониту часто приводит перитонеальный диализ. Симптомы зависят от причины, вида
и распространённости воспаления. Обычно это рвота, значительное повышение t, боли в животе. Лечение: срочная операция, несколько
антибиотиков, желудочный и кишечный зонды, в/венное введение жидкостей и электролитов.
17. Опухоли пищеварительной системы очень разнообразны.
Лейомиома – доброкачественная опухоль гладких мышц пищевода. Карцинома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома –
наиболее распространённые виды злокачественных опухолей пищевода. Реже бывают лимфомы, лейомисаркомы и метастатические
опухоли пищевода. Курение и злоупотребление алкоголем увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли пищевода.
99% злокачественных опухолей желудка – аденокарциномы. Встречаются также лейомиосаркомы, лимфомы. Опухоли желудка
распространены в России, Японии, Китае, Чили, Исландии. Считается, что причиной опухоли являются особенности питания: большое
количество соли, углеводов, консервантов, нитратов и недостаточное потребление зелени и, овощей и фруктов.
Опухоли тонкой кишки обычно доброкачественные (липомы из жировых клеток, нейрофибромы из нервных клеток, фибромы из
соединительных клеток, лейомиомы из мышечных. Карциномы, лимфомы и карциноиды встречаются реже.
Полипы (опухоли из ткани кишечника, которая растёт в просвет кишечника) в толстой и прямой кишках обычно являются
доброкачественными, но они часто перерождаются и поэтому врачи рекомендуют удалять любые полипы толстой или прямой кишки.
Семейный полиноз – наследственное заболевание, для которого характерно более 100 предраковых аденоматозных полипов в толстой
и прямой кишке. Развиваются в детстве или в период полового созревания. Синдром Гарднера – вид наследственного полипоза, когда
различные типы доброкачественных опухолей возникают как в кишечнике, так и в других органах. Синдром Петца-Егерса –
наследственное заболевание, при котором в желудке, тонкой и толстой кишках появляется множество малых узелков – ювенильных
полипов. Унаследовавшие это заболевание рождаются с полипами или они развиваются в раннем детстве.
Колоректальный рак – рак толстой и прямой кишок. Второй по распространённости вид рака и вторая ведущая причина смерти от рака.
Риск возникновения этого рака можно уменьшить, если ввести в рацион больше кальция, вит.D, овощей (капусты, моркови, свеклы).
Диагностика: у 70% пациентов с колоректальным раком высокий уровень карциноэмбрионального антигена в крови, а также СА 19-9 и СА
125. После колостомии содержимое толстой кишки выводится через брюшную стенку в калоприёмник. Лучевая терапия помогает подавить
рост оставшихся опухолевых клеток, уменьшает вероятность рецидива и увеличивает вероятность выживания. При поражении от 1 до 4
лимф.узлов в большинстве случаев назначается сочетание облучения и химиотерапии (препаратами флуороурацилом, левамизолом
Саркома Капоши – злокачественная форма встречается г.о.у людей, перенёсших трансплантацию органов и больных СПИДом. Чаще
образуется в желудке, тонкой кишке или нижнем конце толстой кишки. Редко вызывает какие-либо симптомы. Может быть белок и кровь в
кале, диарея. Иногда осложняется инвагинацмей кишечника. Возможны красно-фиолетовые пятна на коже.
11