Информация для врачей амбулаторно

Информация для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений,
консультирущих по вопросам лечения Хронического болевого синдрома.
Пациентам, которым на данном этапе лечения показана
симптоматическая терапия по месту жительства, с целью улучшения
качества жизни, может быть оказана полноценная помощь в лечении
участковым терапевтом, либо врачом паллиативной медицинской помощи по
месту проживания пациента.
На сегодня в Ставропольском крае это:
1. Врачи-специалисты по паллиативной медицинской помощи (работающие в
амбулаторных условиях, чаще всего поликлинике по месту жительства
пациента).
2. Выездные патронажные службы на базе тех же медицинских организаций
(график работы устанавливается медицинской организацией)
Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую
помощь в амбулаторных условиях, имеют право выписки рецепта на все
группы обезболивающих средств.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Куда обратиться, если у пациента с онкологическим заболеванием возникла
сильная боль?
Необходимо обращаться
по месту нахождения (фактического
проживания) пациента, в районную поликлинику, где осуществляется
обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением всех групп
обезболивающих средств
Как получить лекарство?
1. Пациент, либо доверенное лицо идет в поликлинику.
2. Медицинский работник осматривает пациента и выписывает рецепт.
3. Заведующий (профильным отделением, или поликлиникой) ставит печать.
4. Получение лекарственного средства в аптеке (по рецепту).
5. Получение пациентом обезболивания.
Назначение всех групп обезболивающих средств осуществляется
медицинским работником самостоятельно согласно приказу Минздрава
России от 20.12. 2012 № 1175 н «Об утверждении порядка назначения и
выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков
на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков , их
учета и хранения» при осуществлении первичной медико-санитарной и
паллиативной медицинской помощи.
При оказании скорой медицинской помощи, при усилении болевого
синдрома (прорыв боли) пациентам, получающим
лечение: необходимо набрать по телефону «03»
симптоматическое
- при невозможности провести обезболивание самостоятельно,
обезболивание производится выездной бригадой скорой медицинской
помощи (в рамках оказания скорой медицинской помощи в неотложной
форме);
Пациент всегда должен помнить, что лечение боли должно быть
основано на принципах всемирной организации здравоохранения (воз):
- неинвазивно (то есть без уколов - избегать инъекций)
- по часам анальгетики (обезболивающие лекарства) принимают по по часам,
в режиме опережения боли
- по восходящей анальгетики назначаются, начиная от высоких доз слабого
анальгетика к низким дозам сильного анальгетика
- индивидуально с учетом индивидуальной реакции больного на препарат;
- с вниманием к деталям нужно следить за эффективностью анальгетика и его
побочными действиями.
Для выбора врачом оптимальной тактики обезболивания, пациент (его
родственники) должны всегда быть готовы представить врачу подробную
информацию о принимаемых препаратах (название, доза, частота и длительность
приёма) и эффекте действия этих препаратов
Алгоритмы рациональной терапии хронического болевого синдрома (ХБС)
Основные группы анальгетических средств, необходимых для рациональной
терапии
1. Периферические анальгетические средства – НПВП: Кетопрофен и др.
2. Глюкокортикоиды
3.Центральные неопиоидные анальгетики: Флупиртин (Катадолон); Метамизол
натрия (Анальгин), Парацетамол
4.Центральные неопиоидные анальгетические средства: антиконвульсанты –
Прегабалин (Лирика), Габапентин (Тебантин, Конвалис), Карбамазепин;
антидепрессанты – амитриптилин; центральные миорелаксанты (Толперизона
гидрохлорид (Мидокалм), Тизанидина гидрохлорид (Сирдалуд); спазмолитики
5.Ненаркотические опиоидные анальгетики – Трамадол, Трамадола
гидрохлорид + парацетамол (Залдиар).
6. Наркотические опиоидные анальгетики
1. Первый этап терапии боли – в 85-90% случаев назначение периферических
анальгетических средств – НПВП:
1.1. Неселективные НПВП – препараты выбора: Кетопрофен (Кетонал
(Кетонал табл. 100 мг, Кетонал пролонгированного действия – табл. 150 мг,
Кетонал ДУО – капс. 150 мг), Лорноксикам (Ксефокам ) (табл. 4-8 мг). При
рвоте, нарушении функции глотания – Кетопрофен – 100 мг инъекции, свечи;
Лорноксикам– 8 мг инъекции. При интенсивной боли на фоне почечной
недостаточности препарат выбора – Лорноксикам. Применяемые ограниченно
– диклофенак (ограничение продолжительности применения – 7-10 дней).
1.2. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 – назначаются при клинически
значимой патологии ЖКТ. Препарат выбора при патологии ЖКТ, печени,
почек – Целекоксиб (Целебрекс) (400-600 мг/сут). Применяемые ограничено –
Нимесулид (апонил, найз, нимесил, нимика) до 200 мг/сут – повышен риск
поражений печени – на фоне химиотерапии применение не рекомендуется.
Мелоксикам (Мовалис) – в дозе 15 мг/сут – высок риск язвообразования, в дозе
7,5 мг/сут – недостаточная анальгетическая активность. Не рекомендуется
применение на фоне миелотоксичных химиопрепаратов – цитопения.
Вероятность осложнений терапии НПВП уменьшается при сочетании
сниженных доз НПВП со сниженными дозами Парацетамола.
1.3. При наличии абсолютных противопоказаний к терапии НПВП –
назначение центральных анальгетиков – Парацетамол или (реже) Метамизол
натрия (Анальгин), как препаратов первой линии, или комбинированных
препаратов на их основе, не включающих НПВП (применяются ограничено –
не обеспечивают периферического (противовоспалительного) эффекта.
Метамизол натрия (Анальгин) противопоказан при миелодепрессии,
Парацетамол – при печёночной недостаточности). Возможно применение
глюкокортикоидов, как периферических противовоспалительных препаратов.
2. Второй этап терапии боли – назначение центральных неопиоидных
анальгетических средств, на фоне продолжающейся терапии НПВП:
2.1. При скелетно-мышечной боли назначаются центральные миорелаксанты –
Мидокалм, Сирдалуд, центральный анальгетик Флупиртин (Катадолон).
Препарат выбора – Флупиртин (Катадолон) (нормализует патологический
мышечный тонус, не снижает физиологический мышечный тонус,
предупреждает развитие нейропатической боли). Применяемые ограниченно –
Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), Тизанидина гидрохлорид (Сирдалуд)
(опасность снижения защитного мышечного тонуса при MTS-поражении
костей скелета).
2.2. При нейропатической боли – антидепрессанты, антиконвульсанты:
препараты выбора – Прегабалин, Габапентин, применяемые ограниченно –
Карбамазепин – только тригеминальная невралгия;
2.3. При висцеральных болях – спазмолитики. Препарат выбора при спазмах
ЖКТ тракта и гепатобилиарной системы – Мебеверин (Дюспаталин).
3. Третий этап терапии боли – назначение опиоидных анальгетиков, на фоне
продолжающейся терапии НПВП и центральными неопиоидными
анальгетическими средствами:
3.1. Ненаркотические опиоидные анальгетики. Препараты выбора – Трамадол,
Трамадола гидрохлорид + парацетамол (Залдиар).
3.2. Наркотические опиоидные анальгетики – применяются при
неэффективности или организационной недоступности ненаркотических
опиоидных анальгетиков. Препараты выбора – пролонгированные
неинвазивные – трансдермальная терапевтическая систама (ТТС) фентанила
(Дюрогезик Матрикс, Фендивия), таблетки пролонгированные морфина
сульфата (МСТ-континус), ТТС бупренорфина (Транстек).