Информационное письмо Трубкина Н.Н.

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»
Анафилактический шок, современные представления о тактике ведения
пациентов.
(Информационное письмо 2015 г.)
Анафилактический шок- острая, тяжёлая, системная, угрожающая жизни
реакция
гиперчувствительности,
сопровождающаяся
выраженным
нарушением гемодинамики (снижение систолического артериального
давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящее к
недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных
органах.
Анафилактический шок (АШ) патогенетически может развиться как
аллергическая реакция 1 типа (Ig E зависимый) так и не аллергическая (с
участием иных механизмов). В зависимости от тяжести течения АШ ,
выделяют 4 степени, 5 вариантов течения АШ, острый, затяжной,
рецидивирующий характер течения АШ.
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют:
1. Типичный вариант- гемодинамические нарушения часто сочетаются с
поражением кожи, слизистых, бронхоспазмом.
2. Асфиктический вариант- преобладают симптомы острой дыхательной
недостаточности.
3. Гемодинамический
вариантна
первый
план
выступают
гемодинамические нарушения.
4. Абдоминальный вариант- преобладают поражения органов брюшной
полости.
5. Церебральный вариант- преобладают симптомы со стороны
центральной нервной системы.
В зависимости от характера течения АШ различают:
1. Острое злокачественное течение- характеризуется быстрым началом с
резким падением АД, нарушением сознания и нарастанием симптомов
дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная
форма является резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с
развитием тяжёлого отёка лёгких, стойкого падения АД и глубокого
коматозного состояния.
2. Острое доброкачественное течение. Характерно для типичной формы
АШ. Расстройство сознания носит характер оглушённости или
сопорозности, сопровождается умеренными функциональными
изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной
недостаточности. Для этой формы характерно наличие хорошего
эффекта от своевременной и адекватной терапии и благоприятный
исход.
3. Затяжной характер течения выявляется после проведения активной
противошоковой терапии, которая даст временный или частичный
эффект. Резистентность к терапии приводит к формированию таких
осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение
характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия.
4. Рецидивирующее
течение
характеризуется
возникновением
повторного шокового состояния после первоначального купирования
его симптомов при применении лекарств пролонгированного
действия. Иногда рецидивы имеют более тяжёлое течение.
5. Абортивное течение является наиболее благоприятным, часто
протекает в виде асфиктического варианта типичной формы АШ.
Купируется достаточно быстро.
Жалобы пациента (при сохранённом сознании) на беспокойство, чувство
страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев,
шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе.
- Со стороны сердечно- сосудистой системы резкое снижение АД, нарушение
ритма, симптомы сердечно- сосудистой недостаточности;
- Состояние кожных покровов: крапивница, ангиоотёки, гиперемия, кожный
зуд, позднее- бледность, холодный пот, цианоз губ;
- Нарушение дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция
слизи, отёк дыхательный путей, ринит;
- Нарушение мозгового кровообращения, судороги;
- Нарушение со стороны
мочеиспускание, рвота.
других
органов-
рвота,
непроизвольное
Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических
нарушений:
1 степень тяжести:
АД снижено на 30-40% от исходных величин. Начало АШ может
сопровождаться наличием предвестников (зуд кожи, першение в горле,
сыпь, кашель). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость,
беспокойство, страх смерти.
2 степень тяжести:
Продолжает снижаться АД ниже 90/60 мм.рт.ст. Возможно потеря сознания.
3 степень тяжести:
Потеря сознания. АД 60/40 мм.рт.ст.
4 степень тяжести:
АД не определяется. Тоны сердца и дыхания не прослушиваются.
При лечении АШ скорость оказания помощи является критическим
фактором. Препарат выбора- раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все
остальные
лекарственные
средства
и
лечебные
мероприятия
рассматриваются как вспомогательная терапия. Чем короче период развития
гипотонии после введения лекарства, тем менее благоприятен прогноз
лечения.
Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой
медицинской помощи.
1. Прекратить поступление лекарства в организм.
2. Оценить кровоснабжение, дыхание, проходимость дыхательных путей,
сознание, состояние кожи и вес пациента.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду.
4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне- латеральной
поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина). При
необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15
минут.
5. Необходимо уложить пациента на спину, приподнять нижние
конечности, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть
для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами.
6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или
ингалировать кислород (6-8 л/мин).
7. Наладить в/в доступ. Если препарат вводим в/в, то необходимо
сохранить доступ. Вводить 1-2 л 0,9% р-ра хлорида натрия.
8. Готовность к проведении сердечно- сосудистой реанимации.
9. Мониторировать АД, Ps, частоту дыхания.
10. Транспортировать больного в отделение реанимации.
Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ:
1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрином может
вводится в/в струйно (1,0 мл р-ра разводят в 10,0 мл 0,9% хлорида
натрия) дробно в течение 5-10 мин. Или начинают в/в капельное
введение эпинефрина 1,0 мл в 100 мл 0,9% хлорида натрия со
скоростью 30-100 мл/час титруя дозу в зависимости от эффекта.
2. В наиболее тяжёлых случаях в/в капельное введение прессорных
аминов:
- Норэпинефрин (норадреналин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл) 0,2% р-ра
в 500 мл 5% р-ра глюкозы.
- Допамин 400 мг в 500 мл 0,9% хлорида натрия или 5% глкозы.
Суточная доза 400-800 мг.
При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано
постепенное снижение дозы.
3. Для ликвидации гиповолемии показана инфузмонная терапия
коллоидными и кристаллоидными р-рами (декстран 0,9% р-р хлорида
натрия).
К препаратам 2 ряда относятся:
- Системные ГКС с введением в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в
капельно, преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг
в/в струйно.
Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от
тяжёлых клинических проявлений.
- Применение блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов возможно только на
фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний;
- Бета2- антагонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме,
несмотря на введение эпинефрина;
Длительность наблюдения и мониторирования состояния зависят от
тяжести развития, особенностей течения анафилактического шока не менее
2-3 суток, если даже удалось быстро стабилизировать АД. Все пациенты,
перенесшие АШ, должны наблюдаться у аллерголога.
Главный внештатный
аллерголог- иммунолог ДЗ ВО:
Трубкина Н.Н.