Сравнительная фототоксичность ксенонового и ртутного света в

Сравнительная фототоксичность ксенонового и ртутного света в
хирургии I стадии макулярного разрыва без витрэктомии.
Балашевич Л.И., Байбородов Я.В.
Санкт-Петербургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
Св. Федорова.
Введение.
Стандартным отношением витреоретинальных хирургов к пациентам с
I стадией макулярного разрыва является выжидательная тактика до момента
образования сквозного разрыва, после чего рекомендуется витрэктомия.
Переход I стадии макулярного разрыва во вторую стадию наблюдался в
70% случаев [de Bustros S., 1995; Kim J.W. 1996]. По современным данным с
контролем по ОКТ – HD прогрессирование I стадии макулярного разрыва
отмечается у 57 % пациентов [Takahashi A., 2011].
Наиболее эффективным методом химической индукции отслойки
задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), в настоящее время, считается
интравитреальное
введение
микроплазмина.
Бельгийскими
учеными
[Stalmans P., Delaey C., de Smet M.D., at.al., 2010] опубликованы результаты
исследования интравитреального введения микроплазмина: однократная
инъекция 125 мкг микроплазмина – устраняет витреомакулярную адгезию у
27 % пациентов на 28 день после вмешательства, и только трехкратная
инъекция – у 58% пациентов.
Попытки выполнения витрэктомии при I стадии макулярного разрыва с
профилактической целью [Birch D.G., Jost B.F., 1990; de Bustros S., 1994;
Kokame G.T., 1995] не получили широкого развития.
Стандартная
витрэктомия (трехпортовый вход, удаление витреума, отслойка ЗГМ, окраска
и удаление ВПМ, высушивание
глаза воздухом) связана с серьёзными
осложнениями: выпадение полей зрения, развитие катаракты, глаукомы и
отслойки сетчатки [Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е., Балашевич Л.И.,
Байбородов Я.В., 2010].
Средняя длительность стандартной 25Ga – витрэктомии от 19 до 40
минут, при этом прямое воздействие света на макулу занимает не менее 50%
всего времени, что увеличивает фототоксичность источника света. Световой
поток выходящий из наконечника световода диаметром 25Ga настолько
мощный, что может нагреть его до 41°С, и при контакте с сетчаткой в
течении 6-12 секунд, способен вызвать её ожог [Паштаев Н.П., Арсютов
Д.Г.]. Таким образом, витрэктомию даже с применением 25 калибра
инструментов сложно считать щадящей методикой в отношении зоны ВМИ.
Цель исследования.
На
основе
клинического
исследования
оценить
эффективность
хирургии I стадии макулярного разрыва без витрэктомии, а так же сравнить
влияние ксенонового и ртутного источников света на конечную остроту
зрения.
Материалы и методы.
В рандомизированное (одинаковый характер патологии, стадия
заболевания, острота зрения, идентичные условия операции, один хирург)
исследование были включены
19 пациентов (20 глаз) с фовеолярной
адгезией ЗГМ – первая стадия макулярного разрыва. Средняя острота зрения
у пациентов до операции - 0,92 ± 0,04, величина отёка макулы - 229,36 ±
33,89.
По особенностям оперативной техники, пациенты были разделены на 2
группы: первая группа - 10 человек – 25 Ga отделение ЗГМ с ксеноновым
голубым светом аппарата «Accurus» фирмы «Alcon», вторая группа – 10
человек – 25 Ga отделение ЗГМ с ртутным зеленым светом аппарата Photon
II™ фирмы Synergetics™.
С целью создания равнозначных по мощности условий хирургии
производилась калибровка 25 Ga эндосветоводов на приборе люксметре
ТКА-ПКМ модель 31. При одинаковом расстоянии от датчика в 5 мм,
выполнялась регулировка мощности светового потока в сторону уменьшения
на приборах «Photon II» и «Accurus», до освещенности равной – 2000 люкс.
Это значение соответствовало не более 40% от максимальной мощности.
У пациентов первой и второй групп применялись 25 Ga инструменты
фирм «Alcon» или «Bauch & Lomb». Производилась установка двух портов,
введение световода с ксеноновым или ртутным источником света (при
равнозначной освещенности - 2000 лк), продвижение пинцета сквозь виреум
до захвата ЗГМ и отделение её от фовеолы, удаление инструментов,
герметизация портов.
Результаты.
У всех 20 пациентов, по данным оптической когерентной томографии
высокого разрешения, удалость полностью отделить ЗГМ от фовеолы без
отрыва фрагмента ВПМ и образования сквозного макулярного разрыва.
Длительность
операции
в
зависимости
от
спектра
излучения
эндоосветителя представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Количество операций
Время анестезии
Photon II 25 Ga
Xenon 25 Ga
8 -10 минут
3
8
15 -20 минут
7
2
Ксеноновый свет обеспечивал лучшую визуализацию, что позволяло
быстрее отделять ЗГМ. Применение зелёного ртутного света затрудняло
визуализацию ЗГМ и увеличивало число попыток отделения её от фовеолы и
соответственно длительность операции.
Образование сквозных макулярных разрывов и других осложнений
отмечено не было.
Данные послеоперационной остроты зрения в зависимости от типа
излучения представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Свет
До операции
Через 1 день
7 дней
1 месяц
Photon II 25 Ga
0,92 ± 0,05
0,90 ± 0,09
0,92 ± 0,04
0,95 ± 0,05
Xenon 25 Ga
0,91 ± 0,04
0,78 ± 0,08
0,85 ± 0,05
0,93 ± 0,04
0.001
0.005
0.15
Хи-квадрат
Послеоперационная острота зрения, несколько выше в группе, где
применялся зелёный ртутный свет, даже при более продолжительной
экспозиции излучения.
Выводы.
1.
При
одинаковой
освещенности,
фототоксичность
ртутного
зеленого света ниже, чем у голубого ксенонового света, даже при более
продолжительной экспозиции.
2.
Механическое (25 Ga) отделение ЗГМ от фовеолы при I стадии
макулярного разрыва позволяет избежать витрэктомии, избавляет от
необходимости
удаления ВПМ и связанных с этими процедурами
осложнений.
3.
Своевременная хирургия I стадии макулярного разрыва без
витрэктомии, позволяет прервать дальнейшее развитие патологического
процесса – образование сквозного макулярного разрыва.