ХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
advertisement
ХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи РУДЕНКО ВИКТОРИЯ АНАТОЛЬЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАКЦИОННОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПО ПОВОДУ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ 14.01.07 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Сорокин Москва – 2015 2 Оглавление Список сокращений .............................................................................................. 6 Введение .................................................................................................................. 7 Глава 1. Обзор литературы. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки и их роль в развитии патологии заднего отрезка глаза………………………………………… ……….………14 1.1. Понятие об этиопатогенезе макулярного отека после экстракции катаракты и роли витреоретинальных взаимоотношений в его развитии .. 14 1.2. Отслойка задней гиалоидной мембраны: понятие, распространенность …………………… ............................................................................................. 20 1.3. Классификация отслойки задней гиалоидной мембраны, ее клинические варианты и проявления .............................................................. 22 1.4. Факторы, способствующие развитию отслойки задней гиалоидной мембраны, механизм ее развития .................................................................... 25 1.5. Роль отслойки задней гиалоидной мембраны в патологии заднего отрезка глаза, понятие о витреомакулярной адгезии ..................................... 30 1.6. Роль морфометрических параметров глаза в формировании глазной патологии ............................................................................................................ 34 Глава 2. Материал и методы исследования ................................................... 37 2.1. Общая характеристика клинического материала .................................. 37 2.2. Методы исследования ............................................................................. 39 2.3. Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода .................... 44 2.4. Статистическая обработка материала ................................................... 46 3 Глава 3. Результаты морфометрического и функционального обследования пациентов с наличием и отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ................ 47 3.1. Клинико-функциональные параметры групп исследуемых пациентов .47 3.2. Выяснение роли витреомакулярной адгезии в формировании макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ............................................................................................................ 54 3.2.1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с начальной возрастной катарактой и отсутствием изменений макулярной области (группа контроля) ....................................................... 54 3.2.2. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (группа сравнения) ................................ 58 3.2.3. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в группе глаз с макулярным отеком, развившимся после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (основная группа)... .......................................................................................................... 65 3.2.3.1. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в глазах с наличием локального варианта витреомакулярной адгезии ....... 68 3.2.3.2. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки в глазах с наличием плоскостного варианта витреомакулярной адгезии ... 71 3.2.3.3. Закономерности формирования макулярного отека в подгруппах глаз с локальным и плоскостным вариантами витреомакулярной адгезии… ......................................................................................................... 74 4 3.3. Особенности функционального состояния макулярной зоны в глазах с наличием и отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты (по данным ритмической электроретинографии) ....................................................................................... 76 3.4. Результаты хирургического лечения пациентов с тракционным макулярным отеком после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ............................................................................................................ 79 Глава 4. Изучение клинического значения параметров ультразвукового воздействия при выполнении факоэмульсификации, исходных морфометрических параметров глазного яблока и его структур в формировании послеоперационного тракционного макулярного отека 83 4.1. Сравнительный анализ параметров ультразвукового воздействия при выполнении факоэмульсификации в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты………………………..……………………83 4.2. Сравнительный анализ показателя толщины хрусталика в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ............................... 87 4.3. Изучение патогенетической роли длины глазного яблока и его формы в формировании тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ............................... 93 4.3.1. Сравнительный анализ показателя длины глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ................. 93 4.3.2. Сравнительный анализ вариантов анатомической формы глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты......................................................................................................... 96 5 4.3.3. Изучение частоты развития и вариантов задней отслойки стекловидного тела у здоровых пациентов в зависимости от длины передне-задней оси глаза ............................................................................. 100 Глава 5. Разработка системы прогнозирования вероятности развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты и исследование ее эффективности ....................... 107 5.1. Создание прогностической модели вероятности развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты ...................................................................................... 107 5.2. Исследование эффективности разработанной прогностической модели …………………. .............................................................................................. 111 Заключение ......................................................................................................... 119 Выводы ................................................................................................................ 135 Практические рекомендации.......................................................................... 136 Список литературы .......................................................................................... 138 6 Список сокращений ВМА – витреомакулярная адгезия ВПМ – внутренняя пограничная мембрана ДЗН – диск зрительного нерва ЗГМ – задняя гиалоидная мембрана ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела ИОЛ – интраокулярная линза МО – макулярный отек ОКТ – оптическая когерентная томография ПЗО – передне-задняя ось глаза ПРГ – поперечный размер глаза СТ – стекловидное тело УЗ – ультразвук ФЭК – факоэмульсификация катаракты ЭРГ – электроретинография 7 Введение Современная практически хирургия катаракты атравматичным является вмешательством, микроинвазивным, выполняемым преимущественно методом факоэмульсификации (ФЭ) [10, 42, 44, 86, 177]. Переход на хирургию малых разрезов и внедрение ФЭ способствовали уменьшению послеоперационных осложнений, но, несмотря на значительные успехи офтальмохирургии, у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени [8, 12, 21]. Одним из послеоперационных осложнений экстракции катаракты является отек макулярной области сетчатки. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [21, 53, 96, 146, 151]. Частота послеоперационного макулярного отека (МО) при выполнении ФЭ достигает 0,5 % случаев [165]. Однако, учитывая большие объемы выполнения ФЭ в современной клинике, проблема прогнозирования и профилактики МО является крайне актуальной. В развитии МО, помимо нарушений гематоофтальмического барьера, важная роль придается механическим факторам. К последним относятся изменение объема полости стекловидного тела (СТ), потеря СТ, ущемление его в рубце [169, 172, 256]. В настоящее время с появлением такого высокоинформативного и объективного метода исследования сетчатки, как оптическая когерентная томография (ОКТ), тракционная теория патогенеза послеоперационного МО получает все больший приоритет [109, 135, 215]. Большинство авторов стали сходиться в едином мнении – основное значение в патологии СТ и сетчатой оболочки глаза имеют не столько собственно изменения СТ, сколько витреоретинальные взаимоотношения. Особенностями нормальных топографических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) 8 сетчатки в макулярной области является их взаимное прилегание, но без сращения [99, 176]. Вследствие ряда причин ЗГМ может отделяться от подлежащей ВПМ на всем ее протяжении либо только частично, приводя к так называемой задней отслойке СТ или отслойке ЗГМ [159, 160, 161, 222, 224, 226]. Формирование полной отслойки ЗГМ является фактором, положительно влияющим на течение многих заболеваний. К ним относятся сенильное макулярное этиологии отверстие, тракционные рецидивирующий отслойки гемофтальм, сетчатки, различные эпиретинальный по фиброз, пролиферативная витреоретинопатия при регматогенных отслойках сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и др. [9, 11, 15, 19, 29, 68, 94, 210, 259]. Иногда полной отслойки не происходит и ЗГМ отслаивается лишь частично, оставаясь фиксированной к сетчатке в макулярной области. Витреомакулярная адгезия (ВМА), то есть сращение ЗГМ и ВПМ сетчатки в макулярной зоне, относится к патологическим витреоретинальным взаимоотношениям. Частичная отслойка ЗГМ при наличии ВМА приводит к развитию витреомакулярного тракционного синдрома, оказывающего значительное влияние на течение таких патологических состояний, как экссудативная форма возрастной макулодистрофии, диабетический МО, макулярные разрывы, МО после окклюзии ретинальных вен [93, 145, 146, 199, 200, 207, 208, 209]. Выполнение хирургических вмешательств в глазах с ВМА способно вызывать витреомакулярные тракции, приводящие к развитию и прогрессированию МО [109, 215]. Однако в настоящее время до конца не изучена роль ВМА в развитии послеоперационного МО при факоэмульсификации катаракты (ФЭК). Отсутствуют также данные о возможностях прогнозирования риска формирования МО после ФЭК в связи с ВМА. В литературе имеются сведения о роли некоторых морфометрических параметров глаз в развитии различной глазной патологии. Так, некоторые 9 авторы уже отмечали наличие связи между длиной передне-задней оси (ПЗО) глаза и частотой манифестации диабетического МО [70, 71, 72], между вариантами формы глазного яблока и особенностями постоперационного течения ФЭК при осложненной миопии [81, 82, 83, 85], между толщиной хрусталика и частотой первичной закрытоугольной глаукомы [27, 35, 39, 45, 46, 52, 67, 84, 92, 102, 186]. Данные о взаимосвязи между частотой возникновения МО после ФЭК и вышеуказанными параметрами в литературе отсутствуют, хотя доступность метода их определения могла бы облегчить отбор в группу повышенного риска пациентов с соответствующими морфометрическими показателями. Несмотря на большое количество исследований, посвященных аспектам формирования МО после ФЭК, ряд вопросов, связанных с механизмом его развития и возможностью прогнозирования, остаются неизученными, в частности, роль ВМА и морфометрических показателей глаза в его формировании. Изучение данных вопросов может стать основой для создания системы прогнозирования риска развития МО после ФЭК. Известно, что длительное существование МО, в том числе и тракционного генеза, приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций [5, 21, 129]. В связи с этим актуальным становится формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты. Это будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Цель работы. Поиск прогностических критериев риска формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты для оптимизации динамического своевременного хирургического пособия. наблюдения и оказания 10 Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Изучить частоту и варианты витреомакулярной адгезии у пациентов с макулярным отеком после факоэмульсификации возрастной катаракты. 2. Изучить роль параметров ультразвукового воздействия при факоэмульсификации в формировании послеоперационного макулярного отека. 3. Изучить роль исходных морфометрических показателей глаз в формировании послеоперационного макулярного отека. 4. Изучить частоту развития и варианты задней отслойки стекловидного тела у здоровых пациентов в зависимости от длины передне-задней оси глаза. 5. Разработать прогностическую модель выявления риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты, исследовать ее клиническую эффективность. Научная новизна исследования 1. Впервые методом оптической когерентной томографии выявлены два варианта витреомакулярной адгезии в глазах с тракционным макулярным отеком после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты: локальный и плоскостной. 2. Впервые доказано, что факторами риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты являются: увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая переднезадняя ось глаза (менее 23,5 мм), анатомическая форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида. 3. На основании выявленных факторов риска разработана прогностическая модель определения вероятности формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты, показавшая высокую клиническую эффективность. 11 Практическая значимость работы 1. Выявлены послеоперационного анатомические тракционного факторы риска макулярного развития отека при факоэмульсификации возрастной катаракты (длина передне-задней оси, форма глазного яблока, исходная толщина хрусталика, наличие и протяженность витреомакулярной адгезии). 2. На основании выявленных прогностически значимых критериев разработана система раннего прогнозирования высокого риска формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты, способствующая своевременному его выявлению. 3. Разработанная прогностическая модель позволит снизить частоту тяжелых исходов макулярного отека за счет формирования группы риска. Основные положения, выносимые на защиту 1. Во всех глазах с тракционным макулярным отеком после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты выявлено наличие витреомакулярной адгезии, проявляющейся в двух вариантах: локальном и плоскостном. 2. Факторами повышенного риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты являются следующие морфометрические показатели: увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая передне-задняя ось глаза (менее 23,5 мм), форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида. 3. Разработанная прогностическая модель определения вероятности формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты, основанная на анализе выявленных прогностически значимых признаков с последующим расчетом показателя высокого риска по предложенным формулам, показала высокую клиническую эффективность. 12 Внедрение в практику Разработанная прогностическая модель определения высокого риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты внедрена в научно-клиническую и практическую деятельность Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Данные диссертации включены в материалы лекций на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачейофтальмологов и клинических ординаторов ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края. Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2010» (Москва, 2010); на V–VIII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010–2013); на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на VIII Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2010» (Москва, 2010); на XIV конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (Хабаровск, 2012); на еженедельной научноклинической конференции в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2012); на XIII конгрессе «Евроретина» (Гамбург, 2013); на совместном заседании офтальмологов Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кафедр глазных болезней ДВГМУ и ГОУ ДПО 13 «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Хабаровск, 2014). Публикации По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 6 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 259 источников, из которых 108 отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 25 таблицами. Личный вклад автора. Автором лично проведены информационный поиск, общее офтальмологическое обследование пациентов, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов и последующее их наблюдение, статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов. Выражаю признательность директору ХФ МНТК «Микрохирургия глаза» доктору медицинских наук, профессору В. В. Егорову за возможность осуществления данной работы. Выражаю признательность и благодарность заместителю директора по научной работе ХФ МНТК «Микрохирургия глаза» доктору медицинских наук, профессору Е. Л. Сорокину за помощь и ценные советы при проведении заведующему данного исследования. отделением Также выражаю витреоретинальной признательность хирургии ХФ МНТК «Микрохирургия глаза» А. Ю. Худякову за помощь и поддержку в проведении работы. 14 Глава 1. Обзор литературы Особенности топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки и их роль в развитии патологии заднего отрезка глаза 1.1. Понятие об этиопатогенезе макулярного отека после экстракции катаракты и роли витреоретинальных взаимоотношений в его развитии В настоящее время хирургия катаракты достигла высокого совершенства. Факоэмульсификация (ФЭ) является основным методом экстракции катаракты в большинстве офтальмологических клиник мира [9, 21, 42, 44, 86, 177]. Объективным преимуществом этого метода перед традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты считается малый (1,8–2,2 мм) клапанный самогерметизирующийся разрез, позволяющий свести к минимуму количество послеоперационных осложнений и добиться тем самым высокой остроты зрения уже в первые сутки после вмешательства [1, 43, 66, 115, 191]. Однако у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени [7, 12, 21]. Одной из причин этого является отек макулярной области сетчатки. Данное состояние после хирургического лечения катаракты впервые было описано S. Irvine в 1953 году, на сегодняшний день оно известно как синдром Ирвина-Гасса или как макулярный отек (МО) при псевдофакии [28, 150, 166, 212]. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [53, 146, 151]. Чаще всего МО после экстракции катаракты развивается спустя 4–6 недель после операции, но в единичных случаях он был диагностирован и через несколько лет после хирургического вмешательства. Частота его возникновения после неосложненной экстракции катаракты, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 11 % [74, 129]. N. S. Jaffe с соавт. показали, что экстракапсулярная экстракция катаракты гораздо реже (в 2–6,7 % случаев), чем интракапсулярная, вызывает развитие МО [170, 172]. Учитывая 15 микроинвазивность ФЭ, после данной методики частота МО существенно снижается, составляя 0,5 % случаев [165]. Несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования уже более полувека этиология и патогенез синдрома Ирвина-Гасса остаются неясными. В настоящее время существует несколько теорий патогенеза МО после экстракции катаракты. Одной из них является теория воспаления. Она была предложена Irvine и в дальнейшем поддержана Norton E. W. D., который при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна у больных с МО после экстракции катаракты выявил фильтрацию флюоресцеина в перифовеолярной зоне [149]. По их мнению, хирургическая травма радужки и цилиарного тела или эпителиальных клеток хрусталика индуцирует синтез простагландинов, провоспалительных цитокинов, свободных радикалов нарушая микроциркуляцию в сетчатке и хориоидее и способствуя ретинальной гипоксии с развитием ее экссудативного воспаления [5, 21, 28, 192, 245]. Опасность возникновения отека макулы повышают сопутствующие общие заболевания [36]. Однако теория воспалительного генеза постэкстракционного МО оказалась далеко не безукоризненной. Прежде всего, во многих случаях авторы, выявлявшие постоперационный МО, отмечали полное отсутствие признаков воспалительной реакции глаза после операции, высокую остроту зрения, низкую эффективность кортикостероидной терапии [219, 242]. В связи с этим ряд авторов стал придерживаться другого подхода к пониманию генеза постэкстракционного МО. Так, тот же Irvine S., понимая что теория воспалительного генеза МО не в состоянии объяснить все многообразие вариантов его формирования и клинического течения, попытался ассоциировать его развитие с формированием тракций стекловидного тела (СТ). Он предполагает развитие двух вариантов данного генеза МО. Первый – это образование синехий передней пограничной мембраны СТ с роговицей, второй – наличие сращений между СТ и сетчаткой в заднем полюсе глаза или частичная задняя отслойка СТ (ЗОСТ) с 16 фиксацией в области макулы, чего стали придерживаться и множество других авторов [166]. Jaffe N. S. с соавт. (1972), Worst (1976) придают большое значение в этом процессе исходной патологии СТ или развившейся вследствие потери СТ, его ущемления. Авторы подчеркивают важную роль механических факторов, считая, что даже при неосложненной экстракции катаракты изменяется объем полости СТ. Витреум лишается своей передней опоры, создаются условия для его повышенной подвижности. При этом в первую очередь страдают периферические отделы сетчатки и уже вторично развиваются изменения макулярной области [169, 172, 256]. Кроме того, удаление катарактального хрусталика, имеющего определенный объем и точные геометрические параметры, всегда приводит к изменению строения СТ. Увеличивается его объем, усиливается деструкция, что может приводить к его повышенной подвижности или турбулентности. При этом происходит натяжение зон крепления его пограничной мембраны, а также имеющихся витреоретинальных мембран, т.е. возникает тракционный синдром [96, 129, 172]. По мнению некоторых авторов, важное значение для формирования тракционного синдрома имеет также резкая декомпрессия глазного яблока, приводящая к появлению и прогрессированию имевшейся ранее отслойки СТ [122, 203]. Известно, что воздействие ультразвука (УЗ) способно оказывать повреждающее действие на эндотелий роговицы (развитие ее отека), причем степень ее изменений зависит от мощности и времени воздействия УЗ на ткани глаза. Но вопрос о возможном влиянии УЗ на сетчатку при ФЭ до сих пор остается неразрешенным [38]. В 2004 г. Н. С. Галоян доказала, что применение ультразвуковой ФЭ приводит к обратимым изменениям морфологического состояния центральной зоны сетчатки в глазах без сопутствующей глазной патологии. Центральная зона сетчатки реагирует на хирургическое воздействие обратимым увеличением в толщине, что не выявляется при офтальмоскопии 17 и полностью исчезает через месяц после ФЭ. Однако достоверного увеличения толщины сетчатки в самой зоне фовеа ею не выявлено [20, 65]. При этом R. Grewing считает, что ФЭ не влияет на изменение толщины сетчатки [154]. При ФЭ также отмечается прогрессирование деструкции СТ. Имеются данные о том, что высокая подвижность СТ, обусловленная витреальной деструкцией, усиливает контузионно-тракционные воздействия на витреоретинальный интерфейс и способствует возникновению ретинальной патологии [48, 49, 51, 213, 214]. Разными авторами выявлена четкая положительная корреляция между частотой отека сетчатки макулярной области и сохранением задней капсулы хрусталика в ходе операции. Так, МО возникал в 2,5 % случаев, когда задняя капсула при экстракапсулярной экстракции и ФЭ была сохранена, и в 6 % случаев, когда в ходе операции было проведено рассечение или иссечение задней капсулы в связи с ее фиброзом и помутнением [96, 151, 195, 241, 247]. Ряд авторов значимую роль придают дооперационному состоянию СТ. С возрастом происходит закономерное разрушение его коллоидной структуры, которое проявляется его разжижением, формированием витреоретинальных тяжей и отслойкой задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Эти процессы могут активизироваться под влиянием перенесенного хирургического вмешательства и приводить к формированию витреоретинальных и преретинальных мембран [219, 221]. В настоящее время с появлением такого высокоинформативного и объективного метода исследования сетчатки, как оптическая когерентная томография (ОКТ), появилась возможность более детального изучения особенностей взаимоотношений ЗГМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки при различных патологических состояниях заднего отрезка глаза, поэтому все чаще высказываются мнения о возрастающей их роли в развитии МО после ФЭК. 18 Так, в пользу тракционного генеза постоперационного МО высказался Yaman A. c соавт. Им был описан клинический случай острого развития синдрома витреомакулярной тракции, возникшего через два дня после успешно проведенной ФЭ с имплантацией ИОЛ, с последующим разрешением на 4-е сутки после вмешательства [109]. Автор подчеркивает наличие высокой остроты зрения в 1-е сутки после операции и отсутствие каких-либо признаков воспаления у данного пациента. Однако через два дня после вмешательства пациент отметил резкое снижение зрительных функций. Биомикроскопическое исследование показало наличие отека фовеа. Характерно, что флюоресцентная ангиография не выявила фильтрации красителя в этой зоне. ОКТ показала наличие витреомакулярной тракции и увеличение толщины макулярной зоны, максимальное – в зоне фиксации ЗГМ. Через 4 дня было отмечено самопроизвольное повышение остроты зрения. Данные ОКТ выявили наличие полной отслойки ЗГМ, при этом толщина макулярной сетчатки вернулась к показателям парного глаза, МО регрессировал. Сторонником тракционной теории патогенеза МО также является Scarpa G., приводя случай двустороннего МО, развившегося после неосложненной ФЭК [215]. Он подчеркивает, что исходное состояние макулярной зоны в обоих глазах соответстсвовало нормальным показателям (по данным офтальмоскопии, ОКТ), операции прошли атравматично, запланировано. Однако на 7-е сутки после ФЭК в одном глазу и через 2 недели – в другом – произошло формирование МО (утолщение сетчатки в макулярной зоне, наличие частичной отслойки ЗГМ с фиксацией в области фовеолы и витреомакулярной тракцией). Автор особо отметил отсутствие эффекта от проводимой по поводу МО медикаментозной терапии стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Им сделан вывод об исключительно тракционном генезе двустороннего постоперационного МО. После выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ произошел быстрый и полный регресс МО и улучшение зрительных функций. Это убедительно 19 подтвердило тракционный характер генеза формирования МО. Автор подчеркивает, что кистозный МО может развиться даже после блестяще выполненного хирургического вмешательства, а витреомакулярный тракционный синдром может протекать «под маской» синдрома ИрвинаГасса с характерной для него ангиографической картиной. Однако при отсутствии ответа на медикаментозную терапию МО, по его мнению, следует углубленно оценить состояние витреомакулярного интерфейса путем проведения ОКТ, по данным которой у этих пациентов с большой вероятностью определят наличие витреомакулярных тракций. Автор подчеркивает важность тракционной теории развития послеоперационного МО, которой в настоящее время отводится все более важная роль, чем в эпоху до появления ОКТ. Подобного же мнения в развитии послеоперационного кистозного МО придерживается Falcone P. M. [135]. По его мнению, ведущая роль в развитии послеоперационного кистозного МО принадлежит витреомакулярным тракциям, даже при отсутствии интра- и послеоперационных осложнений Автор считает, что при своевременном выявлении адгезии ЗГМ необходимо незамедлительное проведение витрэктомии с удалением витреомакулярных тракций, что приведет к восстановлению зрительных функций. Таким образом, исходя из вышеизложенного, не существует единого мнения об этиопатогенезе МО после экстракции катаракты. Ряд авторов подчеркивают, что воспалительная теория была господствующей до тех пор, пока не появились технические возможности прижизненной оценки состояния витреомакулярного интерфейса [26, 215, 250]. К настоящему времени все чаще высказываются мнения о возрастающей роли витреоретинальных взаимоотношений в развитии патологии заднего отрезка глаза, в том числе, МО после ФЭК. Таким образом, этот вопрос является актуальным и требует дальнейшего изучения. 20 1.2. Отслойка ЗГМ: понятие, распространенность Отслойка ЗГМ является клинически важным процессом в патогенезе ряда заболеваний глазного дна и происходит вследствие различных провоцирующих факторов, влияющих на биохимические и биомеханические характеристики СТ: возрастных изменений, соматических заболеваний, в частности, сахарного диабета, травм, а также воспалительных заболеваний органа зрения и некоторых хирургических манипуляций [6, 10, 11, 15, 31, 133]. Существование ЗГМ было предметом довольно долгих дискуссий в литературе [159, 160, 235]. Так, одни авторы считают ее тончайшей прозрачной самостоятельной оболочкой [116, 143, 182, 188, 235], другие говорят о сгущении наружных слоев СТ и называют это образование поразному: задний пограничный слой, задние гиалоидные слои, заднегиалоидная поверхность, избегая термина «мембрана» [30, 40, 73, 75, 103, 104, 106, 107]. Действительно, морфологически эта структура не является мембраной. Она представляет собой наиболее наружный слой кортикального витреума, имеющий повышенную плотность коллагеновых волокон – именно так описывали ее большинство исследователей [110, 147, 148, 161]. Офтальмоскопически при отсутствии ЗОСТ она не визуализируется [94]. Наличие у СТ некой самостоятельной оболочки было подтверждено экспериментальными исследованиями З. А. Махачевой в 1994 году [48, 49]. На сегодняшний день существование ЗГМ уже не оспаривается, но в русскоязычной литературе наиболее распространен термин – «гиалоидная мембрана», а в американской и западноевропейской – «гиалоидная поверхность» [41]. В настоящее время ЗГМ достаточно хорошо изучена морфологически [225, 226]. Kroll P. и Hesse L. выделяют три структурных элемента, составляющих ЗГМ [182]: мембраноподобную структуру, состоящую из коллагеновых волокон; гиалоциты; витреоретинальную поверхность, 21 состоящую преимущественно из белков экстрацеллюлярного матрикса (фибронектина и ламинина). Выделение ЗГМ как отдельной морфологической структуры удобно и целесообразно в практических целях. Это позволяет оценить нестабильное положение ее в течение всей жизни, частое нарушение тесного соприкосновения ее с сетчаткой. При изменениях структуры СТ в области контакта ЗГМ с сетчаткой часто возникает множество клинически важных осложнений [57, 139, 162, 196]. ЗГМ представляет собой плотно упакованные коллагеновые фибриллы, образующие наружный слой кортекса СТ, который прилежит к ВПМ сетчатки. При электронно-микроскопическом исследовании ряд авторов выявили проникновение части коллагеновых фибрилл заднего кортекса в толщу ВПМ, являющейся в свою очередь базальной мембраной окончаний внутренних отростков мюллеровских клеток сетчатки [179, 180, 181, 225, 228]. По данным Hart W. M., в здоровых глазах у лиц молодого возраста ЗГМ прилежит к ВПМ сетчатки на всем протяжении, без взаимного сращения, прикрепляясь к подлежащим тканям по окружности диска зрительного нерва (ДЗН), в области основания СТ, макулы и ретинальных сосудов [155]. С возрастом степень адгезии между этими слоями изменяется. Вследствие ряда причин ЗГМ может отделяться от подлежащей ВПМ на всем ее протяжении либо только частично, приводя к ЗОСТ или отслойке ЗГМ [152, 159, 160, 161, 222, 226]. После отделения ЗГМ в ней происходит дальнейшее уплотнение коллагеновых волокон, в результате чего образуется различимая мембрана [113, 114]. По мнению С. И. Харлап с соавт., отслойка ЗГМ является наиболее ярким признаком возрастного изменения человеческого глаза [57]. Частота отслойки ЗГМ коррелирует с возрастом. Она достигает 53 % у людей старше 50 лет, 65 % в возрасте более 65 лет, в период между 80 и 90 годами – более 85 % [169, 238, 240, 254, 255]. Согласно Oksala A., Akiba J., отслойка ЗГМ более характерна для близоруких пациентов, развивается у 22 них на 10 лет раньше, чем у эмметропов и гиперметропов [114, 197]. Данных о взаимосвязи с расовой принадлежностью, социальными условиями и географическими регионами не выявлено [127]. 1.3. Классификация отслойки ЗГМ, ее клинические варианты и проявления Существует ряд клинических классификаций отслойки ЗГМ. Согласно распространенной классификации Hruby K. (1967), различают следующие ее виды [163]: 1. Полная отслойка ЗГМ: простая, отслойка с коллапсом структур СТ, воронкообразная, атипичная. 2. Частичная отслойка ЗГМ: верхняя, задняя, боковая, нижняя, атипичная. При простой полной отслойке ЗГМ СТ сжимается, но его задняя поверхность сохраняет сферическую форму. Следствием отслойки является отделение СТ от ДЗН с формированием препапиллярного пространства, а также возможно помутнение витреума. Простая отслойка встречается обычно в молодом возрасте, когда гель СТ имеет более оформленную структуру, участки разжижения (синерезиса) отсутствуют, а отделяемая глиальная мембрана непрерывна и прозрачна, что затрудняет диагностику данного состояния. Колебательные движения гиалоида, столь характерные для отслойки ЗГМ с коллапсом, отсутствуют [169]. При полной задней отслойке с коллапсом СТ задняя поверхность отслоенного витреума располагается почти вертикально в плоскости его верхнего основания близко к хрусталику [216, 239]. При любых движениях СТ начинает совершать волнообразные движения по направлению к заднему полюсу глаза [168]. Очень часто в препапиллярной зоне СТ на его задней поверхности обнаруживается помутнение, состоящее из глиальной ткани ДЗН, оторванной от мениска диска при отслойке. ЗГМ при ее отслойке с течением времени становится более уплотненной. На данный процесс есть 23 разные точки зрения: или это связано со склонностью коллоидных растворов к уплотнению на поверхности [121], или вызвано клеточной пролиферацией на ЗГМ [168]. Воронкообразная отслойка является редкой формой отслойки ЗГМ, при которой контакт СТ с сетчаткой остается только в области ДЗН или прилежащих к нему участках. По данным Linder B., это может быть связано с прободными ранениями глаза или другими патологическими процессами, например, с пролиферативной ретинопатией [185]. Атипичная полная отслойка ЗГМ встречается в случаях остаточного контакта СТ с сетчаткой на периферии глазного дна, например, в очаге хориоретинита или при экстракции катаракты, осложненной потерей части СТ, а также после прободных ранений [171]. Частичная отслойка является менее распространенной, чем полная. Jaffe N. S. описывает следующие ее подвиды [169]. Верхняя частичная отслойка: ЗГМ отделяется от основания СТ позади хрусталика, провисает вниз и может колебаться при движении глазного яблока. Препапиллярное помутнение отсутствует, линия прикрепления к сетчатке часто хорошо выражена. Данная отслойка первична по механизму, ее связывают с последствиями возрастных изменений СТ. По данным Foos R. Y., она может способствовать развитию задней полной отслойки с коллапсом [140]. Задняя частичная отслойка: ЗГМ при данной форме частично отрывается от зоны ДЗН, хотя сохраняет контакт с большей частью сетчатки. Причинами могут быть как преретинальное кровоизлияние, так и пролиферативная ретинопатия. Латеральная и нижняя частичные отслойки ЗГМ часто являются переходными процессами, сочетающимися с очагом хориоидита, ограниченным ретинальным перифлебитом или интраокулярным инородным телом. Атипичная частичная задняя отслойка, как и атипичная полная задняя отслойка, сочетается с хориоретинальными очагами, осложнениями ранениями глазного яблока. катарактальной хирургии или прободными 24 В 1997 году A. и Kakehashi соавторы представили новую классификацию [246]. В ней выделено 4 типа отслойки ЗГМ, каждый из которых хорошо коррелировал с определенными патологическими состояниями. 1 тип: полная отслойка ЗГМ, часто сочетающаяся с миопией высоких степеней без строгой корреляции с возрастом. 2 тип: полная отслойка ЗГМ без коллапса, которая была типичной у больных с увеитом или окклюзией центральной вены сетчатки. 3 тип: частичная отслойка ЗГМ с утолщением задней витреальной коры, наблюдаемая у 90% больных пролиферативной диабетической ретинопатией. 4 тип: частичная отслойка ЗГМ без утолщения задней витреальной коры, часто ассоциирована с возрастными изменениями СТ. E. Uchino и соавторы классифицировали ЗОСТ, используя ОКТ, при этом выделили 5 стадий формирования отслойки СТ [244]: 0 – нет ЗОСТ; 1 – неполная перифовеолярная отслойка площадью до 3 квадрантов; 2 – неполная ЗОСТ во всех квадрантах с сохраняющимся прикреплением СТ к сетчатке в области фовеа и ДЗН; 3 – неполная ЗОСТ, охватывающая весь задний полюс, но с остающимся прикреплением к ДЗН; 4 – полная задняя витреальная отслойка. Таким образом, прослеживалась этапность развития отслойки ЗГМ: вначале СТ отслаивается от сетчатки в заднем полюсе с сохранением фиксации у ДЗН и фовеа, затем происходит отрыв от фовеа и, наконец, СТ полностью отделяется от структур заднего полюса, смещаясь кпереди. Описаны клинические проявления отслойки ЗГМ, которые заключаются в следующем. Отслойка ЗГМ с коллапсом СТ сопровождается внезапными энтоптическими феноменами и фотопсиями [156, 169, 185]. Пациент жалуется на вспышки, молнии (сверкающие полосы Моора при отрыве от зон соединения с сетчаткой) в течение некоторого времени перед внезапным началом процесса, наблюдает в поле зрения нитевидные «плавающие объекты», затем появляется помутнение в виде точечных включений, мушек, 25 пятна в виде кольца (так выглядит участок ЗГМ с участками глиальных элементов, оторвавшийся от ДЗН) и др. [138]. Если коллапс СТ массивный, то ЗГМ, содержащая препапиллярное помутнение, приближается к хрусталику, где оно меньше беспокоит пациента. Вспышки света не постоянно сопутствуют отслойке и наблюдаются чаще с височной стороны. Schepens относил возникновение вспышек к субъективным проявлениям остаточных витреоретинальных контактов при ЗОСТ [217]. Продолжительность появления вспышек – от нескольких недель до месяца и более. Помутнение в виде кольца, смещенного относительно ДЗН, можно обнаружить при офтальмоскопии. Нередко отслойка СТ выявляется случайно при осмотре глазного дна или ультразвуковом В-сканировании [64, 178, 206]. 1.4. Факторы, способствующие развитию отслойки ЗГМ, механизм ее развития СТ является многокомпонентной и сложно устроенной структурой [48, 49, 50, 78, 91, 257, 258], но изменения, способные привести к его задней отслойке, в первую очередь, могут быть вызваны нарушением организации или функции следующих его элементов: пограничные слои СТ, макромолекулярный каркас, клетки, участвующие в синтезе макромолекул и поддержании гомеостаза СТ. Кортикальный слой СТ, состоящий из плотно упакованных фибрилл коллагена II типа, имеет неодинаковую толщину в различных отделах глазного дна. В некоторых местах в кортикальном слое формируются так называемые «люки», через которые при нарушении целостности пограничных слоев витреума жидкая часть СТ может проникать в ретрогиалоидное пространство, способствуя развитию отслойки ЗГМ [4, 6, 167, 222]. В образовании ВПМ сетчатки участвует как сама сетчатка, так и СТ. Состоит мембрана из четырех элементов: 1) коллагеновые волокна; 2) протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота) СТ; 3) базальная 26 мембрана; 4) плазматическая мембрана мюллеровских клеток, возможно, и других глиальных клеток сетчатки [37]. Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная – неровная, согласно неправильному профилю мюллеровских клеток [106]. ЗГМ соединена с ВПМ сетчатки за счет фибрилл СТ, напрямую связанных с базальной мембраной клеток Мюллера [176]. Повреждение ВПМ значительно ослабляет ее связь с ЗГМ [99]. ВПМ сетчатки имеет неодинаковую толщину в разных отделах глазного дна. Так, в местах наименее прочного контакта с ЗГМ ее толщина значительно больше и с возрастом увеличивается [137]. В области сосудов она, напротив, становится более тонкой, с многочисленными порами, через которые проникают волокна СТ [134]. В макуле пограничная мембрана резко истончается, достигая 0,01 мкм. ДЗН покрыт базальной мембраной астроцитов без коллагена (20 нм). Основу макромолекулярного каркаса СТ составляют две молекулы – коллаген и гиалуроновая кислота. В СТ находится преимущественно коллаген II типа (80 % всего коллагена), а в области ЗГМ и зоне витреоретинального контакта содержится коллаген IV типа [123, 184, 194]. Исходя из этого, отслойка ЗГМ может быть описана как разделение между коллагеном II типа кортикального слоя заднего СТ и коллагеном IV типа поверхности сетчатки [144]. Гиалуроновая кислота, вторая важнейшая макромолекулярная структура СТ, является полианионом, ее конформация зависит от степени гидратации и физико-химических свойств среды [117, 118]. Биосинтез гиалуроновой кислоты происходит в гиалоцитах, цилиарном теле и клетках Мюллера сетчатки, субстратом для чего служит глюкоза, поступающая из экстрацеллюлярного матрикса [47, 204, 226]. Описанные макромолекулярные компоненты витреума создают каркас СТ. Гиалуроновая кислота образует запутанную губчатую молекулярную полианионную сеть, которая заполняет пространство между волокнами коллагена, организованного в трехмерную сеть беспорядочно 27 ориентированных волокон, и оказывает «стабилизирующее влияние» на коллагеновую сеть. Фибриллы коллагена постоянно находятся на некотором расстоянии друг от друга. Такое устройство двойной сети обеспечивает как прохождение света, так и вискоэластичные и механические функции СТ [140, 220, 221, 222, 225]. Факторами, способствующими формированию отслойки ЗГМ, являются: пожилой возраст, наличие аметропии, гормональных дисфункций, воспалительных и соматических заболеваний, а также травм глаза. Основной причиной развития ЗОСТ принято считать возрастные изменения в СТ. При старении в результате биохимических сдвигов развиваются фибриллярная дегенерация, оводнение и коллапс витреума [169, 255]. Согласно данным O’Malley, более 50 % ткани СТ подвергается разжижению у 25 % людей в возрасте от 40 до 49 лет и у 62 % людей в возрасте от 80 до 89 лет [198]. Эти процессы начинаются в более раннем возрасте, но в этот период при клиническом исследовании они не выявляются [118, 124, 133, 197]. Кроме того, в области основания СТ с возрастом слабеют клеточные барьеры. Здесь обнаруживаются цилиндрические полости, замкнутые мембраной в цилиарном конце и заполненные мукополисахаридами в большей концентрации, чем в других участках СТ. Данные полости являются основным местом проникновения плазматических мукополисахаридов и белков в СТ. По данным литературы, ЗОСТ чаще развивается при миопии [193]. Согласно Jaffe N. S., вероятность развития билатеральной отслойки с коллапсом увеличивается при миопии более 3 дптр. В 84 случаях задней отслойки с коллапсом, исследованных Jaffe, у 21 % пациентов миопия была более 3 дптр при среднем возрасте 56,2 лет и у 79 % пациентов – 3 дптр и менее при среднем возрасте 66,5 лет [169]. Согласно Oksala A., Akiba J., отслойка ЗГМ у близоруких пациентов развивается на 10 лет раньше, чем у эмметропов и гиперметропов [111, 197]. 28 Наиболее высока встречаемость отслойки ЗГМ, связанной с возрастом, у женщин, что, по данным Sirek O. V., может быть вызвано гормональной дисфункцией после менопаузы, когда уровень эстрогенов, оказывающих определенное влияние на синтез гликозаминогликанов, снижается [232]. Larsson и Osterlin выявили, что в случае отслойки ЗГМ концентрация гиалуроновой кислоты в СТ у мужчин (120,89 мг/ мл) выше, чем у женщин (79,53 мг/мл; p < 0,01) [183]. Эти данные позволяют рассматривать отслойку ЗГМ как следствие нарушения физиологического состояния геля СТ из-за недостаточного количества или патологически измененной гиалуроновой кислоты. Некоторые авторы отмечают роль в развитии отслойки ЗГМ воспалительных заболеваний глаза. Поскольку для очагов воспаления характерно изменение pH в кислую сторону, то в случае воспалительных процессов в области заднего отрезка глаза возможно нарушение структурной организации макромолекулярных компонентов витреума с развитием его коллапса и дальнейшей отслойкой [3, 117, 125, 128]. Так, в частности, отслойка ЗГМ была неоднократно описана в сочетании с хориоретинальными очагами при заднем увеите [124], с очагами хориоидита, с ограниченным ретинальным перифлебитом или с интраокулярным инородным телом [169]. Определенное влияние на развитие ЗОСТ оказывает наличие общих соматических заболеваний, например, сахарного диабета, при котором происходит интенсификация перекисного окисления липидов. Свободные радикалы, проникающие в область витреоретинального контакта и витреум, приводят к деградации макромолекулярного остова СТ с последующим развитием ЗОСТ. Патологический процесс в этом случае начинается в макулярной области, так как в ней метаболические процессы протекают наиболее интенсивно [141, 220, 237]. Также патологическое разжижение СТ часто встречается у пациентов с врожденным нарушением метаболизма коллагена. К ним относятся синдромы Марфана, Элерса-Данло и Стиклера [234, 235]. 29 Существенное влияние на развитие ЗОСТ, по данным литературы, оказывают травмы глаза. В различных наблюдениях было отмечено развитие ЗОСТ после прободных ранений, операционных вмешательств, связанных со вскрытием глазного яблока [164, 169, 243]. Согласно данным литературы, механизм отслойки ЗГМ заключается в следующем. Под воздействием ряда факторов происходят дегенеративные изменения плотной мембраны вторичного витреума, снижается количество гиалоцитов в кортикальных слоях СТ, нарушается баланс гиалуроновой кислоты, что ведет к снижению возможности связывать воду. В определенный момент, когда на фоне разжиженного СТ утрачивается структура коллагеновой сети из-за нарушения стабилизирующего влияния молекул гиалуроновой кислоты, развивается синерезис СТ [89, 119]. В дальнейшем процесс витреоретинальное протекает по следующим соединение оказывается направлениям. Если более прочным, чем внутривитреальные связи, коллабирующий гель СТ сохраняет тесный контакт с сетчаткой, располагаясь более или менее тонким слоем по внутренней поверхности стенки глазного яблока. Дефицит объема заполняется маловязкой жидкостью. Более часто параллельно с синерезисом геля СТ происходит и ослабление витреоретинальной связи. Происходит распад пограничных мембран, расщепление кортикального коллагена или даже поверхностных слоев глии сетчатки. Формируются условия для отделения основной массы оформленного гиалоида от внутренней поверхности глазного дна на всех участках, где не существует их особо прочной связи [222, 226]. В случае ЗОСТ с коллапсом наиболее вероятно, что у заднего полюса происходит растворение кортикального слоя СТ и выход жидкой части витреума в ретровитреальное пространство через сформировавшееся препапиллярное отверстие и премакулярный кортикальный слой СТ. Длительность процесса может быть различной – от минут до часов [124]. Определенную роль играют движения глазного яблока, поскольку при этом 30 жидкость в ретровитреальном пространстве действует как клин, отсепаровывая ЗГМ от подлежащей сетчатки [168]. Затем происходит коллапс оставшегося геля витреума. Волокна смещаются кпереди, где гель провисает вниз от верхнего места фиксации у зубчатой линии. ЗГМ собирается в складки. Если проникновение жидкости в ретровитреальное пространство сочетается с процессом коллапса структур витреума, то можно ожидать формирования гладкой поверхности ЗГМ с вогнутостью вверх. Напротив, места остаточного прикрепления ЗГМ к задней стенке витреальной полости различимы и ведут к появлению складок, которые при движениях глазного яблока остаются неподвижными [124]. Фибропластические процессы в кортикальном слое СТ постепенно приводят к уплотнению и сокращению ЗГМ, что также за счет тракций способствует распространению ЗОСТ вплоть до полной. Постепенное смещение ЗГМ от сетчатки к хрусталику может быть количественно оценено путем биомикроскопии [105, 124]. Если отделение СТ от ДЗН происходит в конце коллапса геля (на фоне «воронкообразной» отслойки СТ), то развивающееся тракционное усилие бывает достаточным для повреждения сосудов диска. Играет определенную роль и прочность ЗГМ, которая при отслойке СТ может быть различной. 1.5. Роль отслойки ЗГМ в патологии заднего отрезка глаза, понятие о витреомакулярной адгезии Большинство авторов в последние годы стали сходиться в едином мнении – основное значение в патологии СТ и сетчатой оболочки глаза имеют не столько собственно изменения СТ, сколько витреоретинальные взаимоотношения. К ним относятся: 1) наличие или отсутствие отслойки ЗГМ; 2) конфигурация отслойки ЗГМ, при ее наличии; 3) патоморфологические изменения ЗГМ (уплотнение за счет врастания глиальной, фиброзной или сосудистой тканей) [227, 253]. 31 Важность изучения проблемы отслойки ЗГМ обусловлена той ролью, которую играет ЗГМ в патогенезе ряда заболеваний. Так, патогенез многих заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми, в настоящее время связывают с контрактивной способностью измененной ЗГМ и с отсутствием ее отслойки [126, 132, 174, 189]. Формирование отслойки ЗГМ является фактором, положительно влияющим не течение многих заболеваний. К ним относятся сенильное макулярное отверстие, макулярный отек, рецидивирующий гемофтальм, различные по этиологии тракционные отслойки сетчатки, витреоретинопатия эпиретинальный при регматогенных фиброз, пролиферативная отслойках сетчатки, пролиферативной диабетической ретинопатии и др. [8, 11, 15, 19, 29, 68, 94, 210, 259]. По данным некоторых авторов, наиболее важной следует считать роль ЗГМ как единственного морфологического субстрата, вдоль которого может распространяться пролиферативная ткань при диабетической ретинопатии [29, 136]. Сдобникова С. В. с соавт. установила, что рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии возможен лишь по наружной поверхности ЗГМ [60, 77, 112, 130, 230]. После нарушения целостности ЗГМ по всей окружности между местами ее прикрепления, чаще всего между ДЗН и сосудистыми аркадами, с одной стороны, и основанием СТ – с другой стороны, новообразованные сосуды прекращают свой рост и претерпевают обратное развитие [60, 77]. Это объясняет медленное прогрессирование диабетической ретинопатии при полной отслойке ЗГМ [169, 237], а также отсутствие пролиферативных стадий диабетической ретинопатии при миопии высокой и средней степени [90], поскольку практически у всех пациентов этой группы имеется полная отслойка ЗГМ. Форма тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии целиком определяется конфигурацией отслойки ЗГМ [60]. 32 Отслойка ЗГМ имеет важное патогенетическое значение при возникновении регматогенной отслойки сетчатки, так как является пусковым фактором формирования разрыва сетчатки в области патологической фиксации СТ к участкам дистрофий сетчатки [24, 25, 157, 218]. Чаще всего это случается на периферии в области основания СТ, реже – в области экватора, макулы и почти никогда – у ДЗН, так как сетчатка здесь наиболее прочная [94]. Идиопатические макулярные отверстия также могут возникать в процессе отслойки ЗГМ вследствие тракционного воздействия на ткань сетчатки в области макулы [138]. Интересен тот факт, что риск возникновения макулярного разрыва при наличии полной отслойки ЗГМ меньше 1 % [173, 202, 244]. Таким образом, отслойка ЗГМ в настоящее время рассматривается как клинически значимый полиэтиологический процесс, в котором происходит нарушение витреоретинального соединения. Согласно Тульцевой С. Н., усиленное сжижение СТ без адекватного ослабления витреоретинальной адгезии приводит к атипичной отслойке ЗГМ [93]. Прочность витреоретинального соединения определяется, с одной стороны, наличием проникновения витреальных фибрилл во ВПМ сетчатки, а с другой стороны — концентрацией коллагена IV типа, фибронектина и ламинина, которые предположительно являются основными адгезивными гликопротеинами экстрацеллюлярного матрикса [106, 158]. По данным ряда авторов, наиболее прочная витреоретинальная адгезия наблюдается в области фовеолы (площадь 500 мкм), по границе экстрафовеолярной зоны (площадь 1500 мкм), у края ДЗН, по ходу крупных ретинальных сосудов и в области базиса [142, 180]. Прочная витреоретинальная адгезия в макуле получила название витреомакулярной адгезии (ВМА). Этот термин достаточно часто встречается в литературе последних лет, так как ВМА является пусковым 33 фактором многих патологических состояний, приводящих к стойкому снижению зрительных функций [131, 249]. Согласно данным литературы, существуют 2 варианта ВМА при атипичной отслойке ЗГМ: расслоение СТ (витреошизис) и частичная отслойка ЗГМ с витреоретинальными тракциями. Рядом авторов отмечено, что если горизонтальные тракции направлены кнаружи, образуется макулярный разрыв. Если тракции направлены кнутри, формируются эпиретинальные мембраны, складки сетчатки [145, 146, 208, 209]. Частичная отслойка ЗГМ при наличии ВМА приводит к развитию витреомакулярного тракционного синдрома, по данным разных авторов, оказывающего значительное влияние не течение таких патологических состояний, как экссудативная форма возрастной макулодистрофии [153, 207, 231], диабетический макулярный отек [190, 200, 201]. M. Kado с соавторами установили важную роль ВМА в патогенезе хронического МО после окклюзии ретинальных вен [252]. При локальном прикреплении ЗГМ в области «вершины» отека сетчатки тракцию называют «монофокальной», при прикреплении в двух и более участках – «мультифокальной». В свою очередь, по локализации витреоретинальной тяги первую подразделяют на витреофовеальную, экстрафовеальную и витреопапиллярную [93]. По данным Ophir A., Trevino A., Martinez M. R. (2010), при различных типах окклюзий вен сетчатки наиболее часто (в 40,9 % случаев) встречается экстрафовеальная монофокальная витреоретинальная тракция. Такой тип тракций характерен для больных, перенесших окклюзию височных ветвей центральной вены сетчатки [175, 199]. Диабетический МО, напротив, более часто сопровождается витреофовеальным тракционным компонентом [199, 248]. Спонтанное разъединение витреомакулярного контакта при данной патологии наблюдается крайне редко (в одном случае из 22) и сочетается с быстрым разрешением МО [259]. 34 Таким образом, остающаяся фиксированная к сетчатке ЗГМ при некоторых заболеваниях заднего отрезка глаза являются субстратом для развития пролиферативной ткани, тракционных воздействий на сетчатку и других патологических изменений витреоретинальных взаимоотношений [233, 250, 251]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных аспектам формирования и развития дегенеративных изменений СТ и его задней отслойки, ряд вопросов, связанных с влиянием атипичной отслойки ЗГМ на развитие и прогрессирование различных заболеваний заднего отрезка глаза остаются неизученными, в частности роль ВМА в развитии МО после ФЭК. 1.6. Роль морфометрических параметров глаза в формировании глазной патологии В литературе имеются сведения о роли некоторых морфометрических параметров глаз в развитии различной глазной патологии. Так, имеются данные о наличии связи между длиной передне-задней оси (ПЗО) глаза и частотой манифестации диабетического МО [70, 71, 72]. Согласно исследованиям Пшеничнова М. В., у большинства больных сахарным диабетом 2 типа с наличием диабетического МО показатели длины ПЗО оказались значимо меньше, чем в глазах с отсутствием МО при аналогичной длительности заболевания, и составляли менее 23,5 мм. По его мнению, сетчатка в глазах с короткой ПЗО является изначально более рыхлой, в ней слабее развиты вертикальные опорные элементы, каркасные структуры и межнейронные связи. В литературе также описаны случаи наличия взаимосвязи между вариантами формы глазного яблока и особенностями постоперационного течения ФЭК при осложненной миопии [81, 82, 83, 85]. К. В. Соколовым найдено, что подавляющее большинство глаз с осложненным течением постоперационного периода ФЭК при дегенеративной миопии имели форму вытянутого эллипсоида. Автор связывает это с выраженной деформацией 35 формы глазного значительно яблока ослабляет послеоперационном и его периоде растяжением каркасную может склеральной функцию служить и капсулы, в одним из что отдаленном факторов формирования ретинальных осложнений. Имеется много работ, касающихся патогенетической роли толщины хрусталика в развитии, в частности, первичной закрытоугольной глаукомы. Многочисленными работами доказано, что в глаукомных глазах имеется большая толщина хрусталика, по сравнению с глазами без глаукомы [27, 35, 39, 52, 92, 102, 186]. Так, А. Н. Марченко выявил значимую роль увеличения объема хрусталика в формировании первичной закрытоугольной глаукомы [45, 46, 67, 84]. Как указывалось ранее, удаление катарактального хрусталика, имеющего определенный объем и геометрические параметры, всегда приводит к изменению строения СТ [96]. Возможно, в глазах с утолщенными хрусталиками после экстракции катаракты происходит более значительное увеличение объема витреальной полости (за счет объема нативного хрусталика), смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и повышенная подвижность СТ [129, 172]. Следовательно, в таких глазах повышается риск развития витреомакулярных тракций при условии уже имеющейся в них ВМА. Соответственно, показатель толщины хрусталика может являться значимым для прогнозирования формирования МО после ФЭК. Данные о взаимосвязи между частотой возникновения МО после ФЭК и вышеуказанными показателями в литературе отсутствуют, хотя доступность метода их определения могла бы облегчить отбор в группу повышенного риска пациентов с соответствующими морфометрическими параметрами. Таким образом, несмотря на большое количество исследований, посвященных аспектам формирования МО после ФЭК, ряд вопросов, связанных с механизмом его развития и возможностью прогнозирования, остаются неизученными. В частности, с появлением ОКТ все чаще 36 высказываются мнения о возрастающей роли витреоретинальных взаимоотношений в его развитии. Однако роль ВМА в развитии МО после ФЭК остается неизученной. Отсутствуют также данные о взаимосвязи между частотой его возникновения и такими морфометрическими показателями глаза, как ПЗО, форма глазного яблока, исходная толщина хрусталика. Изучение данных вопросов может стать основой для создания системы прогнозирования риска развития МО после ФЭК. 37 Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Общая характеристика клинического материала Работа проводилась в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Выполнение данного исследования проходило последовательно в несколько этапов. На первом этапе был проведен отбор всех случаев МО, развившегося после ФЭ по поводу возрастной катаракты, причиной формирования которого могло явиться наличие витреомакулярных тракций. Таким образом, была сформирована основная группа, состоящая из 58 пациентов (58 глаз). Группа сравнения была сформирована из 58 пациентов (58 глаз), которым также была выполнена ФЭ по поводу возрастной катаракты, но при длительном динамическом наблюдении (в течение двух лет) не произошло формирование МО. Для более точного, объективного сравнительного анализа было отобрано точно такое же количество пациентов, как и в основной группе. Целью второго этапа явилось выявление факторов высокого риска формирования МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Для этого выполнялся сравнительный анализ исходных морфо-функциональных параметров глаз обеих групп: состояние витреомакулярного интерфейса, толщина и объем сетчатки макулярной области методом оптической когерентной томографии (ОКТ); длина передне-задней оси (ПЗО), форма глаза, толщина нативного хрусталика методом одномерного ультразвукового исследования (УЗИ); оптическая плотность хрусталика; функциональное состояние макулярной зоны сетчатки методом ритмической электроретинографии (ЭРГ). Эти данные затем были систематизированы. Путем математической обработки из их числа были выделены наиболее значимые. Затем были математически доказаны прогностически значимые исходные критерии высокого риска развития МО после ФЭК. 38 Учитывая выявленную важную роль топографических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в патогенезе формирования МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты, а также высокую частоту встречаемости МО в глазах с короткой ПЗО, были изучены закономерности частоты развития и структуры задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) в зависимости от длины ПЗО глаза у пациентов различных возрастных групп. Этому был посвящен третий этап работы, который основывался на результатах обследования 176 пациентов (247 глаз) с отсутствием офтальмологической патологии, травм глаза и хирургических вмешательств на глазу в анамнезе. Среди них было 85 мужчин и 91 женщина в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст – 63,1±1 год). Вся совокупность пациентов по показателю ПЗО была разделена на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошли 62 пациента с удлиненной ПЗО при осевой миопии (82 глаза). Во вторую группу вошли 56 пациентов с нормальной ПЗО, что соответствовало эмметропической рефракции (83 глаза). Третью группу составили 58 пациентов с короткой ПЗО при осевой гиперметропии (82 глаза). На четвертом этапе исследования на основании выделенных ранее прогностически значимых исходных критериев была разработана прогностическая модель определения риска формирования послеоперационных изменений в области витреомакулярного интерфейса после ФЭК. Затем была исследована ее эффективность на 755 глазах пациентов, поступивших на оперативное лечение по поводу возрастной катаракты. 39 2.2. Методы исследования Всем пациентам обследование, выполнялось включающее стандартное следующие офтальмологическое диагностические методики: определение остроты зрения, офтальмометрия, рефрактометрия, тонометрия, одно- и двухмерная эхография, биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологические исследования, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография глазного дна. Остроту зрения исследовали с помощью фороптера IS-80 («Topcon», Япония) и стандартного набора пробных линз с оправой. Определялась острота зрения вдаль без коррекции и с максимальной оптической коррекцией. Офтальмометрия и рефрактометрия выполнялись с использованием авторефрактометра KR-3000 A («Canon», Япония). При этом определяли оптическую силу роговицы и клиническую рефракцию глаза. Внутриглазное давление измерялось тонометром Маклакова (груз 10 грамм) по общепринятой методике. Биомикроскопия переднего и заднего отрезков глаза осуществлялась с помощью щелевой лампы 30 SLM («Opton», Германия) в условиях медикаментозного мидриаза. Осмотр глазного дна выполнялся с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа «Topcon» и линз 20 и 30 диоптрий. Осматривались задний полюс, область экватора и периферические отделы. Кроме того, при наличии возможности визуализации заднего полюса глаза осуществлялась обратная офтальмоскопия на щелевой лампе с помощью бесконтактных линз 60 и 90 диоптрий. Особое внимание уделялось выявлению абсолютного признака полной ЗОСТ – кольца Вейса. Измерение длины ПЗО глаза, а также поперечного размера глаза выполнялось с помощью ультразвуковой биометрии. Исследования проводились на ультразвуковом биометре модель 820 («Allergan-Humphrey», США). Использовался ультразвуковой датчик 10 МГц. 40 Для исследования структурных изменений стекловидного тела, определения наличия и характера отслойки ЗГМ, наличия витреомакулярной адгезии (ВМА) и локализации зоны прикрепления выполнялось ультразвуковое B-сканирование витреальной полости. Оно осуществлялось на ультразвуковом приборе «Accutome B-Scan Plus» (США) с помощью широкополосного датчика 10–15 МГц по общепринятой методике. Проводилось контактное сканирование через закрытое веко у лежащего пациента в темном помещении. Линейный датчик устанавливали перпендикулярно лимбу на кожу верхнего века с использованием геля. Рука оператора опиралась на краевую часть глазницы, чтобы минимизировать давление датчика на глазное яблоко. Глубина сканирования составляла в среднем 5–6 см. Ультразвуковая визуализация проводилась в горизонтальной и вертикальной проекциях, а при необходимости – со смещением оси сканирования по часовой стрелке. Электрофизиологические проведение ритмической функциональное состояние исследования ЭРГ, которая колбочек (ЭФИ) включали объективно макулярной в себя характеризует сетчатки и с достоверностью до 80 % наличие в них отечного компонента [13, 32, 80, 100, 101]. В основной группе ритмическая ЭРГ проводилась при поступлении пациентов по поводу МО для изучения влияния морфологических изменений макулярной сетчатки на ее функциональную активность. В группе сравнения данное исследование проводилось в динамике послеоперационного периода ФЭК: на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года. Исследования выполнялись на многофункциональном компьютерном электроретинографе «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия) (рис. 1). 41 Рис. 1. Общий вид электроретинографа «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (Россия) Для реализации метода ритмической ЭРГ раздражение сетчатки вызывалось мелькающим светом с энергетической экспозицией на уровне роговицы 0,36 мкДж/см2 и яркостью 16 кд/м2 при высоких частотах (40 Гц) [33]. Регистрацию биопотенциалов сетчатки при катаракте осуществляли в первые минуты темновой адаптации с использованием стимулов нарастающей интенсивности и удвоенной яркости. Такой подход обусловлен тем, что при катаракте отмечается различное светопоглощение в зависимости от характера, степени выраженности и локализации помутнения в хрусталике, типа катаракты, а при данной методике показатели ритмической ЭРГ совпадают с ее нормативами при прозрачных оптических средах [101]. Амплитудно-временные показатели ритмической ЭРГ оценивались путем сопоставления нормативными полученных параметрами, биоэлектрических которые разработаны ответов с лабораторией клинической физиологии зрения им. С. В. Кравенкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца [14, 33, 79]. Детальная картина динамики ритмической ЭРГ в глазах обеих групп представлена в главе 3. 42 Флюоресцентная ангиография глазного дна проводилась по стандартной методике с помощью цифровой фундус-камеры FF-450 («Carl Zeiss», Германия) с использованием системы архивации «Visupac». Степень фоторазрешения составляла 1024х1280 пикселей. Исследование проводилось в условиях медикаментозного мидриаза, достигаемого путем инстилляции 1 % раствора мидриацила (кратность от 1 до 3 раз) и 10 % ирифрина (однократно). Осуществлялось внутривенное введение 5 % раствора флюоресцеина [69, 97, 120]. Флюоресцентная ангиография глазного дна была проведена пациентам основной группы при поступлении их по поводу МО. Единственным прижизненной на сегодняшний визуализации день морфологической объективным методом структуры сетчатки, позволяющим количественно оценить ее структурные изменения по толщине и оптической плотности, является метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Данный метод признан в настоящее время стандартом диагностики самых ранних изменений макулярной сетчатки [17, 26, 34, 61, 62, 63, 87, 211]. Поскольку целью исследования является выяснение закономерностей формирования макулярного отека, значительная часть работы была посвящена анализу морфометрических показателей макулярной сетчатки и структур витреомакулярного интерфейса в сравниваемых группах глаз пациентов. Исследования проводились на томографе Stratus OCT 3000 («Carl Zeiss Meditec Inc.», Германия), который отличается высокой разрешающей способностью и позволяет получать прижизненное изображение поперечных срезов внутренней структуры сетчатки с аксиальным разрешением менее 10 мкм и поперечным разрешением 20 мкм (рис. 2). 43 Рис. 2. Сканограмма сетчатки в норме В ходе работы использовался протокол сканирования «Macular thickness map», состоящий из 6 линейных сканов, проходящих через общую ось (центр макулы – фовеолу) и равномерно распределенных по кругу с фиксированным диаметром 6 мм. Длина каждого скана равна 6 мм, глубина – 2 мм (рис. 3). Рис. 3. Ход сканов протокола исследования «Macular thickness map» Оценивались толщина сетчатки в фовеоле, а также характер пространственной взаимосвязи ЗГМ и сетчатки в макулярной области, наличие и протяженность витреомакулярной адгезии. 44 Толщина фовеолы и центрального сектора макулы, объем макулярной сетчатки (мм3) определялись по протоколу «Macular thickness volume». Для удобства оценки состояния витреомакулярного интерфейса было решено разделить отслойку ЗГМ по стадиям ее развития, используя модифицированную классификацию отслойки ЗГМ [244]: 0 – нет отслойки ЗГМ; 1 – частичная отслойка ЗГМ с фиксацией к фовеа и диску зрительного нерва (ДЗН); 2 – частичная отслойка ЗГМ, охватывающая весь задний полюс, но с фиксацией к ДЗН; 3 – полная отслойка ЗГМ. В основной группе ОКТ выполнялась на момент поступления пациентов по поводу МО. В группе сравнения данное исследование проводилось в динамике послеоперационного периода ФЭК: на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года. Морфометрическая оценка состояния макулярной сетчатки и витреомакулярного интерфейса в динамике при повторных осмотрах пациентов осуществлялась путем сопоставления текущих томограмм с предшествующими. В случае выявления у пациентов в процессе динамического наблюдения малейших признаков макулярных изменений (утолщения сетчатки, сглаженности или любой деформации макулярного профиля, наличия интраретинальных кист и т.д.), подобные пациенты из исследования исключались. 2.3. Лечебные методики: анестезиологическое обеспечение, методы хирургии катаракты и ведение послеоперационного периода Всем больным выполнялась ФЭК на аппарате «Millenium» («Baush&Lomb», США) под микроскопом «OPMI Lumera» («Carl Zeiss», Германия) с желтым фильтром и галогеновым осветителем по методике минимального повреждающего действия ультразвука на ткани глаза – «phacochop» с имплантацией гибких заднекамерных интраокулярных линз 45 (ИОЛ) Acrysof Natural, Acrysof IQ («Alcon», США), Akreos («Baush&Lomb», США) через роговичный тоннель. Расчет оптической силы ИОЛ в процессе диагностического обследования пациентов перед операцией проводился с помощью установки IOL Master Software Version 4x («Carl Zeiss», Германия). ФЭК проводилась в условиях сохраненного сознания с использованием атаралгезии в сочетании с местной анестезией. При этом за 15 минут до операции вводился внутривенно сибазон в дозе 5–10 мг, а также осуществлялась эпибульбарная анестезия путем инстилляции в глаз 0,4 % раствора инокаина. ФЭК выполнялась через тоннельный, самогерметизирующийся роговичный разрез длиной 2,2 мм. Передний капсулорексис диаметром 5,0-6,0 мм проводился после заполнения передней камеры вискоэластиком «Appavisc» (Индия). После гидродиссекции и гидроделинеации по методике «phacochop» ядро хрусталика разделялось на части и удалялось. Ирригационно-аспирационным способом вымывались остатки кортикальных масс. Последующие этапы операции включали в себя: имплантацию ИОЛ через роговичный разрез в капсульный мешок посредством инжектора «Monarch» («Alcon», США); вымывание из передней камеры вискоэластика ирригационно-аспирационной системой. Операция заканчивалась введением под конъюнктиву глаза 20 мг гентамицина в 0,5 мл физиологического раствора и 2 мг (0,5 мл) дексаметазона. В послеоперационном периоде все пациенты продолжали получать 4кратные инстилляции антибактериальных средств – 0,3 % раствор тобрамицина (тобрекс) – в течение 10 дней, а также нестероидных противовоспалительных препаратов – 0,1 % раствор индометацина (индоколлир) и стероидных противовоспалительных препаратов (0,1 % раствор дексаметазона) в течение одного месяца. Хотя в выполнении хирургических вмешательств принимали участие 8 хирургов, частота развития МО распределялась среди хирургов относительно равномерно, статистически значимой разницы отмечено не было. 46 2.4. Статистическая обработка материала Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «MS Excel 2003» и «IBM SPSS Statistics 20». Усредненные показатели представлены как М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Для сравнения количественных показателей в двух группах использовались критерий ² (Хи-квадрат), критерий Уилкоксона (наблюдение до и после эксперимента), метод Фишера. Различия показателей считали значимыми при р<0,05. Оценка взаимосвязи показателей между собой выполнена с помощью корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона). Оценка влияния нескольких показателей на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии. Качество модели оценивалось с использованием ROC (receiver operator characteristic)-кривой. 47 Глава 3. Результаты морфометрического и функционального обследования пациентов с наличием и отсутствием макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты 3.1. Клинико-функциональные параметры групп исследуемых пациентов Проведен отбор всех случаев МО, развившегося после ФЭ по поводу возрастной катаракты, выполненной в Хабаровском филиале в 2008–2011 годах (метод сплошной выборки). Их число составило 72, что соответствует 0,3 % от всего объема ФЭК, проведенной за этот период времени. В свою очередь, среди них был произведен тщательный отбор тех случаев формирования МО, вероятной причиной которых мог послужить тракционный витреомакулярный компонент. При этом использовались следующие достаточно жесткие критерии, на основе ретроспективного исследования медицинских карт пациентов: А - предоперационные: отсутствие другой глазной патологии (кроме возрастной катаракты); плотность ядра хрусталика – II–III (L. Buratto, 1999); отсутствие нарушений гидродинамики (показатели внутриглазного давления находились в пределах от 17 до 20 мм рт. ст.); отсутствие системной соматической патологии; В - интраоперационные: выполнение ФЭК по методике минимального повреждающего действия ультразвука на ткани глаза – «phacochop» с имплантацией гибких моделей заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок; отсутствие интраоперационных возможного влияния на результаты); осложнений (во избежание их 48 С - постоперационные: отсутствие патологических изменений в макулярной области при проведении офтальмобиомикроскопии на 2-е сутки послеоперационного периода; высокая острота зрения на 2-е сутки послеоперационного периода (от 0,8 до 1,0); ареактивный тип течения послеоперационного периода: наличие у всех пациентов с первых суток после операции прозрачной роговицы и живой реакции зрачка на свет [96]. В соответствии с данными строгими критериями было отобрано 58 человек (58 глаз), которые составили основную группу. 14 глаз (14 пациентов) из исследования были исключены ввиду наличия у них интра- и послеоперационных осложнений. В 10 глазах имело место интраоперационное выпадение стекловидного тела, обусловленное разрывом задней капсулы в 7 глазах и разрывом цинновых связок в 3 глазах. Ввиду интраоперационных осложнений в 5 глазах была имплантирована зрачковая модель ИОЛ. В 4 глазах имели место воспалительные реакции в послеоперационном периоде. Возраст пациентов основной группы варьировал от 51 до 83 лет (в среднем 69,8±0,8 года). Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Сроки развития МО составляли от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,7±0,1 месяца). Причем в 2 глазах развитие МО произошло в первые 2 недели после ФЭК, в 5 глазах срок развития МО составил от 2 недель до 1 месяца, в 12 глазах – от 3 до 6 месяцев. В подавляющем большинстве глаз (39 глаз – 67,2 %) МО развился от 1 до 3 месяцев после ФЭК. Острота зрения на момент обследования при поступлении по поводу МО определялась в пределах от 0,01 до 0,6 (0,2±0,02). Распределение пациентов в зависимости от остроты зрения и сроков развития МО представлено в таблице 1. 49 Таблица 1 Распределение пациентов основной группы в зависимости от остроты зрения при поступлении по поводу МО и сроков его развития Исследуемый признак Абс. число глаз % 7 6 26 15 4 0,2±0,02 12,1 10,3 44,8 25,9 6,9 - 2 5 39 12 2,7±0,1 3,5 8,6 67,2 20,7 - 58 100 Острота зрения с коррекцией при поступлении по поводу МО: - 0,01–0,04 - 0,05–0,09 - 0,1–0,2 - 0,3–0,4 - 0,5–0,6 - средняя острота зрения с коррекцией, M±m Сроки развития МО: - 2 недели - свыше 2 нед. до 1 месяца - свыше 1 до 3 месяцев - свыше 3 до 6 месяцев - средний срок развития МО, M±m (месяцев) Всего Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, метаморфопсии, появление «пятна» в центральном поле зрения. Объективным признаком формирования МО явилось наличие характерного бликового рефлекса в фовеолярной области с видимым утолщением оптического среза сетчатки при проведении офтальмобиомикроскопии. При проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна выявлялось искажение сосудистого рисунка в виде деформированных сосудов сетчатки, в нескольких случаях – с лишь умеренным диффузным просачиванием флюоресцеина в позднюю фазу. 50 Во всех глазах наличие МО было подтверждено методом ОКТ (протокол «Macular thickness map»). Область экватора и периферические отделы глазного дна изменены не были ни в одном случае. Большинству пациентов основной группы – 47 пациентам (47 глаз) – ОКТ проводилась также на 2-е сутки после выполнения ФЭК. Характерно то, что никаких патологических изменений, в том числе, тракционного характера, в макулярной области сразу после ФЭК выявлено не было (рис. 4, 5). Рис. 4. ОКТ макулы пациента Т., 73 лет, на 2-е сутки после ФЭК. Макулярный профиль не изменен. Частичная отслойка ЗГМ с фиксацией в области фовеа (указана стрелками). Толщина фовеолярной сетчатки в норме (163 мкм). Витреомакулярные тракции отсутствуют. Рис. 5. ОКТ макулы пациентки Л., 75 лет, на 2-е сутки после ФЭК. Макулярный профиль не изменен. Толщина фовеолярной сетчатки в норме (162 мкм). ЗГМ не детализируется. Витреомакулярные тракции отсутствуют. 51 Группа сравнения формировалась длительно, в течение двух лет. В течение данного периода проводилось динамическое наблюдение 95 пациентов после выполнения ФЭ по поводу возрастной катаракты, у которых не произошло формирование МО. Мониторинг состояния макулярной области сетчатки данных пациентов проводился в динамике послеоперационного периода ФЭК: на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года. При их отборе были использованы абсолютно те же критерии, что и в основной группе. Из их числа для более точного, объективного сравнительного анализа было отобрано точно такое же количество пациентов, что и в основной группе. Таким образом, группу сравнения составили 58 пациентов (58 глаз) с отсутствием МО после ФЭК, которые были сопоставимы с пациентами основной группы по полу, возрасту, плотности ядра хрусталика (L. Buratto, 1999) (по данным ретроспективного исследования) [16]. Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Их возраст варьировал от 55 до 83 лет (в среднем 69,2±0,9 года). Основным отличительным признаком данной группы явилось отсутствие любых проявлений МО в течение всего периода динамического наблюдения. Острота зрения данных пациентов составила от 0,8 до 1,0 с максимальной коррекцией (0,9±0,01) на вторые сутки после ФЭК и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. Поскольку исследование базировалось на оценке морфометрических показателей макулярной сетчатки, необходимо было уточнить их нормальные значения, исключив при этом какое-либо хирургическое воздействие. Поэтому для исключения вероятности наличия транзиторного утолщения макулярной сетчатки в глазах с отсутствием МО после ФЭК в качестве контроля были взяты глаза пациентов с отсутствием помутнений хрусталика либо с наличием начальной катаракты и интактным состоянием макулярной зоны, сопоставимых с группой сравнения по возрасту и полу. Соответственно им не выполнялась хирургия катаракты, которая могла бы повлиять на морфометрические показатели сетчатки. Данную группу 52 составили 15 человек (30 глаз) в возрасте от 55 до 81 года (68,3±1,4 года). Среди них было 6 мужчин и 9 женщин. Им также выполнялись исследования толщины и объема макулярной сетчатки, топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ и ВПМ сетчатки. Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2 Распределение обследованных пациентов по полу, возрасту и остроте зрения Исследуемый признак Пол: - мужской - женский Возраст: - от 51 до 60 лет - 61–70 лет - 71–80 лет - 81 и более - средний возраст, M±m Острота зрения с коррекцией на 2-е сутки после ФЭК: - 0,8 - 0,9 - 1,0 - средняя острота зрения с коррекцией, M±m Всего Основная группа Абс. число % глаз Группа сравнения Группа контроля Абс. число % Абс. число % глаз глаз 24 34 41,4 58,6 24 34 41,4 58,6 12 18 40 60 8 16 30 4 69,8±0,8 13,8 27,6 51,7 6,9 - 9 16 29 4 69,2±0,9 15,5 27,6 50 6,9 - 6 8 14 2 68,3±1,4 20 26,7 46,7 6,6 - Острота зрения с коррекцией: 15 22 21 0,9±0,01 25,9 37,9 36,2 - 17 21 20 0,9±0,01 29,3 36,2 34,5 - 8 12 10 0,9±0,01 26,7 40 33,3 - 58 100 58 100 30 100 Как видно из таблицы 2, соотношение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах, а также количество пациентов в возрастных подгруппах было сопоставимым. Так, в возрасте от 51 года до 60 лет оказалось 8 пациентов основной группы и 9 пациентов группы сравнения, в подгруппе от 61 до 70 лет – по 16 человек, от 71 до 80 лет – 30 и 29 человек, 53 от 81 года и более – по 4 человека. Процентное соотношение пациентов контрольной группы в возрастных подгруппах также было схожим с таковым в первых двух группах. Острота зрения на 2-е сутки после ФЭК в основной группе и группе сравнения была сопоставимой и совпадала с остротой зрения в группе контроля. Сравнительная характеристика степени оптической плотности ядра хрусталика в исследуемых группах представлена в таблице 3. Таблица 3 Сравнительная характеристика степени оптической плотности ядра хрусталика в исследуемых группах Сравниваемые Число группы глаз Степень оптической плотности катаракты, абс. число глаз (%) I Основная группа Группа сравнения Группа контроля II III IV V 58 - 19 (32,8) 38 (65,5) 1 (1,7) - 58 - 20 (34,5) 36 (62,1) 2 (3,4) - - - 30 16 (53,3) 14 (46,7) - Как видно из таблицы 3, соотношение глаз пациентов основной группы и группы сравнения по степени плотности ядра хрусталика также было сопоставимым. В большинстве глаз обеих групп по данным ретроспективного исследования имела место III степень плотности ядра хрусталика – в 38 глазах (65,5 %) основной группы и 36 глазах (62,1 %) группы сравнения. Несколько реже встречалась II степень плотности ядра – в 19 (32,8 %) и 20 (34,5 %) глазах соответственно. Минимальная частота отмечена при IV степени плотности – в одном (1,7 %) и двух (3,4 %) глазах соответственно. В группе контроля же, в которую были отобраны пациенты с отсутствием помутнений хрусталика либо с наличием начальной катаракты, соотношение глаз пациентов было следующим: в 16 глазах (53,3 %) имела 54 место I степень плотности ядра хрусталика, а в остальных 14 глазах (46,7 %) – II степень. 3.2. Выяснение роли витреомакулярной адгезии в формировании макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты Учитывая предполагаемый тракционный характер формирования МО у пациентов основной группы, логика исследования состояла в том, чтобы сначала углубленно изучить морфометрические особенности макулярной сетчатки и топографические варианты взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах с отсутствием МО. Ввиду этого, было решено исследовать данные параметры сначала в группе глаз с отсутствием изменений макулярной области, в которых ФЭК не проводилась (группа контроля), а затем в глазах после ФЭК, в которых формирование МО не произошло (группа сравнения), и лишь после этого – в глазах с развившимся МО после ФЭК, путем их сравнительного анализа с предыдущими группами. 3.2.1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в группе глаз с начальной возрастной катарактой и отсутствием изменений макулярной области (группа контроля) Проведено обследование 30 глаз 15 здоровых добровольцев в возрасте от 55 до 81 года (68,3±1,4 года). Среди них было 6 мужчин и 9 женщин. Соответственно им не выполнялась хирургия катаракты, которая могла бы повлиять на морфометрические показатели сетчатки. Измерение толщины фовеолярной сетчатки и общего объема макулярной области, а также выявление особенностей витреомакулярных взаимоотношений производилось дважды: при первичном обследовании пациентов и через 6 месяцев. Это было необходимо для доказательства достоверного отсутствия каких-либо патологических изменений макулярной 55 области у данных пациентов, а также для определения наличия изменений в анатомо-топографических взаимоотношениях ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в динамике. Данные представлены в таблице 4. Таблица 4 Сравнительная характеристика основных морфометрических показателей глаз пациентов группы контроля в динамике наблюдения Сроки обследования Первичное обследование Через 6 месяцев Средняя толщина фовеолярной сетчатки, M±m (мкм) 162,7±1,3 Средний макулярный объем, M±m (мм3) 163,2±1,3 6,8±0,03 6,79±0,03 Согласно представленным данным, на момент первичного обследования толщина сетчатки в фовеолярной области во всех 30 глазах группы контроля находилась в пределах от 152 до 176 мкм (в среднем 162,7±1,3 мкм). При повторном исследовании через 6 месяцев данный показатель значимо не изменился (p>0,1) и варьировал от 152 до 180 мкм (в среднем 163,2±1,3 мкм). Общий объем макулярной сетчатки на момент первичного обследования составлял от 6,52 до 7,08 мм3 (6,79±0,03 мм3). При повторном исследовании через 6 месяцев он варьировал от 6,5 до 7,12 мм3 (6,8±0,03 мм3). Статистически значимых изменений данного показателя по сравнению с его первоначальными значениями не выявлено (p>0,1). Итак, проведенное исследование показало, что значения толщины фовеолярной сетчатки и общего объема макулярной сетчатки в глазах пациентов контрольной группы находились в пределах нормальных значений, то есть были сопоставимы с подобными показателями у здоровых лиц аналогичного возраста и пола, по данным литературы [2, 56, 88]. Причем в процессе динамического наблюдения они значимо не изменились. 56 При оценке состояния топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ и ВПМ сетчатки использовалась модифицированная классификация отслойки ЗГМ, отражающая последовательные стадии ее развития [244]. На момент первичного обследования более чем в половине всей совокупности глаз группы контроля (18 глаз – 60 %) наблюдалась 3-я стадия, т.е. полная отслойка ЗГМ. В то же время лишь в 9 глазах (30 %) имела место 0-я стадия, т.е. отсутствие отслойки ЗГМ, которое было расценено по следующим признакам: офтальмобиомикроскопии, отсутствие отсутствие кольца каких-либо Вейса видимых при признаков отслойки ЗГМ по результатам B-сканирования витреальной полости и ОКТ. 1-я стадия отслойки ЗГМ, т.е. частичная отслойка ЗГМ с фиксацией к фовеоле и ДЗН была выявлена при помощи ОКТ в одном глазу (3,3 %). На томограмме определялась частичная отслойка ЗГМ с фиксацией ее в пределах области фовеолы общей протяженностью 186 мкм. Минимальное расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 98 мкм с носовой стороны и 88 мкм с височной. Толщина сетчатки в данном глазу составила 167 мкм. Какой-либо деформации макулярного профиля не отмечалось, что говорит об отсутствии витреоретинальной тракции в этой зоне. При динамическом обследовании спустя 6 месяцев 0-я стадия отслойки ЗГМ имела место в 8 глазах (26,6 %), 2-я стадия – в 2 глазах (6,7 %), 3-я стадия – в 20 глазах (66,7 %). Глаз с 1-й стадией отслойки ЗГМ выявлено не было (рис. 6). 57 66,7 70 60 60 50 40 0 стадия 1 стадия 30 26,6 30 2 стадия 3 стадия 20 10 3,3 6,7 6,7 0 0 Перв.обслед. Через 6 мес. Рис. 6. Распределение частоты стадий отслойки ЗГМ (%) у пациентов группы контроля в динамике периода наблюдения Как видно, за данный срок было отмечено увеличение частоты 3-й стадии отслойки ЗГМ. Количество глаз с данной стадией увеличилось с 18 (60 %) до 20 (66,7 %), то есть полная отслойка ЗГМ за этот период произошла еще в 2 глазах. Частота 0-й стадии, напротив, несколько снизилась. Число глаз с 0-й стадией уменьшилось с 9 (30 %) до 8 (26,6 %). В случае с частичной отслойкой ЗГМ и ее фовеолярной фиксацией, указанном выше, при осмотре через 6 месяцев была выявлена отслойка ЗГМ в макулярной области с сохранением ее прикрепления только в области ДЗН, т.е. произошел переход 1-й стадии отслойки ЗГМ во 2-ю. Это свидетельствует об отсутствии ВМА в данном случае. В то же время, при оценке достоверности разности показателей с использованием критерия χ2, значимых изменений частоты полной отслойки ЗГМ не выявлено (р>0,05), т.е. увеличение показателя на 6,7 % в данном случае не является статистически значимым. Таким образом, результаты исследования показали, что морфометрические параметры макулярной сетчатки глаз с начальной 58 возрастной катарактой и отсутствием изменений макулярной области находились в пределах нормальных значений, описанных в литературе. В течение срока динамического наблюдения (6 месяцев) они оставались стабильными и значимо не изменились, что подтверждает отсутствие в данных глазах патологических изменений макулярной зоны. При анализе особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки выявленные закономерности свидетельствуют об отсутствии в данных глазах ВМА. Так, в большинстве глаз (18 глаз – 60 %) на момент первичного обследования имела место полная отслойка ЗГМ. Ее частота в течение периода наблюдения увеличилась и через 6 месяцев достигла 66,7 % (20 глаз). В одном глазу с изначально выявленной локальной фиксацией ЗГМ к ВПМ сетчатки в области фовеолы спустя 6 месяцев произошло ее разрешение и отслойка ЗГМ в макулярной области. 3.2.2. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в группе глаз с отсутствием МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты (группа сравнения) Данную группу составили 58 глаз 58 пациентов в возрасте от 55 до 83 лет (69,2±0,9 года). Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Основным отличительным признаком данной группы явилось отсутствие любых проявлений МО. Срок наблюдения составил 2 года. Результаты исследований представлены в таблице 5. 59 Таблица 5 Сравнительная характеристика основных морфометрических показателей глаз пациентов групп контроля и сравнения в динамике послеоперационного периода ФЭК* Группы пациентов Сроки обследования Группа контроля - Первичное обследование - Через 6 месяцев Группа сравнения Средняя толщина Средний макулярный фовеолярной объем, M±m (мм3) сетчатки, M±m (мкм) Сроки после операции: 2-е сутки 1 нед. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес. 162,7±1,3 6,79±0,03 163,2±1,3 6,8±0,03 164,4±0,9 163,8±0,9 163,2±0,9 162,8±0,8 162,4±0,8 162,2±0,8 162,1±0,7 162,1±0,7 6,77±0,02 6,77±0,02 6,76±0,02 6,75±0,02 6,75±0,02 6,74±0,02 6,74±0,02 6,74±0,02 * При оценке достоверности разности показателей не выявлено значимых различий в начальных и в итоговых данных как непосредственно в контрольной группе и группе сравнения, так и при их сравнении между собой (р>0,05) Так, толщина фовеолярной сетчатки на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК во всех глазах группы сравнения находилась в пределах от 150 до 178 мкм. Средний ее показатель составил 164,4±0,9 мкм. В динамике периода наблюдения она незначительно варьировала и к концу 2-го года составляла от 150 до 174 мкм, в среднем 162,1±0,7 мкм. Статистически значимых различий между данными показателями послеоперационного периода ФЭК выявлено не было (p>0,05). в динамике 60 Общий объем макулярной сетчатки в группе сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК варьировал от 6,46 до 7,12 мм3, составив в среднем 6,77±0,02 мм3. В динамике наблюдения он изменялся незначительно и к концу 2-го года периода наблюдения он находился в пределах от 6,42 до 7,04 мм3, в среднем 6,74±0,02 мм3. Подобные изменения были статистически не значимы (p>0,05). Это подтверждает, что в глазах исследуемой группы в послеоперационном периоде ФЭК не произошло формирование МО при длительном наблюдении в течение 2-х лет. Для того чтобы удостовериться, насколько морфометрические показатели макулярной сетчатки группы сравнения соотносились с таковыми в группе контроля, т.е. соответствовали нормальным значениям, проведено их сравнение. При сравнительном анализе средних показателей толщины фовеолярной сетчатки групп сравнения и контроля каждый из данных показателей группы сравнения в динамике послеоперационного периода ФЭК был сопоставим с аналогичными показателями группы контроля при первичном обследовании и в динамике периода наблюдения. Статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05). Сравнительный анализ средних показателей общего макулярного объема обеих групп в динамике периода наблюдения также выявил отсутствие статистически значимых различий между ними (p>0,05). Итак, проведенное исследование показало, что значения толщины сетчатки в фовеолярной области и общего объема макулярной сетчатки в глазах пациентов группы сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК находились в пределах нормальных значений и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Кроме того, они были сопоставимы с аналогичными показателями контрольной группы, что подтверждает отсутствие патологических изменений макулярной зоны в глазах данных пациентов. 61 Результаты исследования особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ и ВПМ сетчатки в глазах группы сравнения представлены в таблице 6. Таблица 6 Сравнительная характеристика стадий отслойки ЗГМ у пациентов группы сравнения в динамике послеоперационного периода ФЭК Сроки после операции Стадия отслойки ЗГМ, абс. (%) 2-е сутки 0 17 (29,3) 1 2 (3,4) 2 3 (5,2) 3 36 (62,1) р (2-е сутки/ динамика) 0 3 - 1 нед. 16 (27,6) 1 (1,7) 4 (6,9) 37 (63,8) 0,85 0,85 1 мес. 15 (25,9) - 1 (1,7) 42 (72,4) 0,70 0,25 3 мес. 11 (18,9) - 3 (5,2) 44 (75,9) 0,20 0,15 6 мес. 10 (17,2) - 3 (5,2) 45 (77,6) 0,15 0,07 12 мес. 9 (15,5) - 2 (3,4) 47 (81,1) 0,08 0,03 18 мес. 8 (13,8) - 2 (3,4) 48 (82,8) 0,04 0,02 24 мес. 7 (12,1) - 2 (3,4) 49 (84,5) 0,03 0,01 Согласно представленным данным, более чем в половине всей совокупности глаз группы сравнения (36 глаз – 62,1 %) на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК наблюдалась 3-я стадия, т.е. полная отслойка ЗГМ. Во всех этих глазах при офтальмобиомикроскопии определялся абсолютный признак полной отслойки ЗГМ – кольцо Вейса. В то же время 0-я и 1-я стадии, т.е. отсутствие отслойки ЗГМ в макулярной области имели место соответственно лишь в 17 (29,3 %) и 2 (3,4 %) глазах. При 1-й стадии на томограмме определялась частичная отслойка ЗГМ с фиксацией ее в пределах области фовеолы общей протяженностью 178 мкм в первом случае и 210 мкм во втором. Минимальное расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 96 мкм с носовой стороны и 82 мкм с височной в первом случае и 118 мкм с носовой стороны и 92 мкм с 62 височной во втором случае. В обоих случаях толщина сетчатки в фовеолярной области находилась в пределах нормальных значений, отсутствовала какая-либо деформация макулярного профиля, что говорит об отсутствии витреоретинальной тракции в этой зоне. К концу первой недели послеоперационного периода в одном из этих глаз произошла отслойка ЗГМ в макулярной области с сохранением ее прикрепления только в области ДЗН, т.е. произошел переход первой стадии отслойки ЗГМ во вторую. К концу 1-го месяца послеоперационного периода отслойка ЗГМ в макулярной области произошла и во втором глазу, также с сохранением ее фиксации в области ДЗН. Это говорит об отсутствии в этих глазах ВМА. К концу периода наблюдения 3-я стадия отслойки ЗГМ имела место уже в 49 глазах (84,5 %), 2-я стадия – в 2 глазах (3,4 %), 0-я стадия – в 7 глазах (12,1 %). Как видно, произошло прогрессирующее увеличение частоты 3-й стадии отслойки ЗГМ, которая через 2 года после ФЭК наблюдалась в подавляющем большинстве глаз группы сравнения (49 глаз – 84,5 %). Частота 0-й стадии, напротив, в течение периода наблюдения прогрессирующе уменьшалась и к концу 2-го года послеоперационного периода составила 12,1 % (7 глаз). Для того чтобы удостовериться, насколько частота и структура отслойки ЗГМ в группе сравнения соотносились с таковыми в группе контроля, проведен их сравнительный анализ. Сравнительная характеристика стадий отслойки ЗГМ в динамике периода наблюдения у пациентов групп контроля и сравнения представлена в таблице 7. 63 Таблица 7 Сравнительная характеристика стадий отслойки ЗГМ в динамике периода наблюдения у пациентов групп контроля и сравнения Группы пациентов Группа контроля Сроки наблюдения - Первичное обследование - 6 месяцев Стадия отслойки ЗГМ, абс. (%) 0 1 2 3 9 (30) 8 (26,6) 1 (3,3) - 2 (6,7) 2 (6,7) 18 (60) 20 (66,7) Группа сравнения Послеоперацион ный период: - 2-е сутки - 6 месяцев 17 (29,3) 10 (17,2) 2 (3,4) - 3 (5,2) 3 (5,2) 36 (62,1) 45 (77,6) Согласно представленным данным, 0-я стадия отслойки ЗГМ в группе контроля на момент первичного обследования имела место в 9 глазах (30 %), а через 6 месяцев наблюдения – в 8 глазах (26,6 %), то есть частота ее уменьшилась на 3,4 %. В группе сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода она была выявлена в 17 глазах (29,3 %), а спустя 6 месяцев – лишь в 10 глазах (17,2 %), то есть частота ее уменьшилась на 12,1 %. 1-я стадия отслойки ЗГМ в группе контроля на момент первичного обследования имела место в одном глазу (3,3 %), а через 6 месяцев глаз с данной стадией отслойки ЗГМ выявлено не было. В группе сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода она определялась в 2 глазах (3,4 %), а спустя 6 месяцев глаз с данной стадией также не было. Таким образом, частота 1-й стадии отслойки ЗГМ и ее изменения в динамике в обеих группах были сопоставимы. Частота 2-й стадии отслойки ЗГМ в обеих группах также была сопоставима. Так, на момент первичного осмотра она имела место в 2 глазах (6,7 %) группы контроля и в 3 глазах (5,2 %) группы сравнения. Через 6 месяцев наблюдения ее частота не изменилась и оставалась прежней в обеих группах. 64 3-я стадия отслойки ЗГМ в группе контроля на момент первичного обследования была выявлена в 18 глазах (60 %), а через 6 месяцев – в 20 глазах (66,7 %), то есть ее частота увеличилась на 6,7 %. В группе сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода она имела место в 36 глазах (62,1 %), а спустя 6 месяцев – в 45 глазах (77,6 %), то есть ее частота увеличилась на 15,5 %. Из представленных данных следует, что прогрессирующее уменьшение 0-й стадии отслойки ЗГМ оказалось более характерно для группы сравнения, в которой ее частота уменьшилась в течение 6 месяцев на 12,1 % против 3,4 % в группе контроля. Кроме того, для группы сравнения характерным также оказалось более прогрессирующее увеличение частоты 3-й стадии, то есть полной отслойки ЗГМ, частота которой в течение данного периода наблюдения увеличилась на 15,5 % против 6,7 % в группе контроля. Таким образом, результаты исследования показали, что морфометрические параметры макулярной сетчатки глаз пациентов с отсутствием МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК находились в пределах нормальных значений, описанных в литературе, и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (2 года). Кроме того, они были сопоставимы с аналогичными показателями контрольной группы. Это подтверждает отсутствие патологических изменений макулярной зоны в глазах данных пациентов. При анализе особенностей топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах с отсутствием МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты было выявлено, что в большинстве глаз (36 глаз – 62,1 %) на 2-е сутки после ФЭК имела место полная отслойка ЗГМ. Ее частота прогрессирующе увеличивалась в течение послеоперационного периода, достигнув к концу 2-го года 84,5 % (49 глаз). Выявленные закономерности могут свидетельствовать об отсутствии в данных глазах ВМА. 65 Частота полной отслойки ЗГМ в динамике периода наблюдения прогрессирующе увеличивается чаще в глазах после ФЭК, чем в глазах, в которых оперативное лечение проведено не было. Следовательно, хирургическое вмешательство (в данном случае ФЭК) могло явиться пусковым фактором, способным индуцировать отслойку ЗГМ. В глазах с отсутствием ВМА в таком случае происходит полная отслойка ЗГМ. Если же в глазах имеет место ВМА, то хирургическое вмешательство вызывает возникновение витреомакулярных тракций, а как следствие – тракционного макулярного отека, что подтверждает выдвинутую гипотезу. 3.2.3. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в группе глаз с МО, развившимся после ФЭ по поводу возрастной катаракты (основная группа) Данную группу составили 58 глаз 58 пациентов в возрасте от 51 до 83 лет (69,8±0,8 года). Среди них было 24 мужчины и 34 женщины. Сроки развития МО составляли от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,7±0,1 месяца). В общей совокупности глаз основной группы на момент выявления МО показатель толщины сетчатки в фовеолярной области был значимо повышен, по сравнению с показателями групп контроля и сравнения, и варьировал в пределах от 209 до 823 мкм, составив в среднем 576,1±15 мкм (против 162,7±1,3 мкм и 164,4±0,9 мкм соответственно). Общий объем макулярной сетчатки также был повышен и варьировал от 7,24 до 12,99 мм3, составив в среднем 9,55±0,15мм3. При определении топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ и ВПМ сетчатки в глазах основной группы были выявлены следующие особенности. Варианты топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах пациентов основной группы представлены в таблице 8. 66 Таблица 8 Варианты топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах пациентов с МО после ФЭК Варианты Абсолютное число глаз % Отсутствие отслойки ЗГМ (плоскостная ВМА) Частичная отслойка ЗГМ (локальная ВМА) Полная отслойка ЗГМ 15 25,9 43 74,1 0 0 Всего 58 100 Так, в 43 глазах отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ (74,1 %). Причем во всех случаях она непременно сочеталась с фиксацией к фовеолярной либо парафовеолярной зонам сетчатки. Такое состояние было расценено как локальный вариант ВМА. Данные глаза пациентов были объединены в первую подгруппу. В остальных 15 глазах (25,9 %) отмечалось обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области. Это сопровождалось их утолщением и диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани. Данное состояние было расценено как плоскостной вариант ВМА. Доказательство наличия именно плоскостной адгезии и ее дифференциальная диагностика от полной отслойки ЗГМ в данных глазах были проведены на основании анализа данных ОКТ макулярной области и B-сканирования витреальной полости (во всех случаях отсутствие видимых признаков отслойки ЗГМ, взаимное утолщение ЗГМ и подлежащей ретинальной ткани в макулярной зоне), а также офтальмобиомикроскопии (отсутствие визуализации кольца Вейса). Данные глаза пациентов составили вторую подгруппу. Характерным оказалось то, что ни в одном случае всей исследуемой совокупности глаз полной отслойки ЗГМ выявлено не было. Проведен сравнительный анализ стадий отслойки ЗГМ в глазах основной группы и группы сравнения. Данные представлены в таблице 9. 67 Таблица 9 Сравнительная характеристика толщины сетчатки в фовеолярной области, макулярного объема и стадий отслойки ЗГМ в глазах пациентов основной группы и группы сравнения Сравнивае мые группы Число глаз Основная группа Группа сравнения 58 58 Средняя Средний толщина макулярный фовеолярной объем, сетчатки, M±m (мм3) M±m (мкм) 576,1±15* 9,55±0,15* 164,4±0,9 6,77±0,02 Стадия отслойки ЗГМ, абс. (%) 0 1 2 3 15 (25,9) 17 (29,3) 43* (74,1) 2 (3,4) - - 3 (5,2) 36* (62,1) Примечание: * – значимая разница показателей между группами, p 0,001 Согласно представленным данным, в подавляющем большинстве глаз пациентов основной группы наблюдалась 1-я стадия отслойки ЗГМ, т.е. частичная отслойка ЗГМ с фиксацией к фовеа и ДЗН,– в 43 глазах (74,1 %), что значимо отличалось от группы сравнения, в которой она была выявлена лишь в 2 глазах (3,4 %) (p 0,001). В группе сравнения, напротив, на 2-е сутки после ФЭК более чем в половине глаз отмечалась 3-я стадия, т.е. полная отслойка ЗГМ,– в 36 глазах (62,1 %). В основной группе таковой не было вообще. Для выявления взаимосвязи между стадией отслойки ЗГМ и частотой МО после ФЭК все глаза обеих групп были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли глаза с 0-й и 1-й стадиями, в которой ЗГМ прилежит к ВПМ в макулярной области, во вторую – глаза со 2-й и 3-й стадиями, в которых ЗГМ в макулярной области отслоена. При оценке характера и степени тесноты связи между стадией отслойки ЗГМ и частотой МО после ФЭК по методу квадратов (Пирсона) была выявлена обратная умеренная связь (rxy= –0,53; р<0,05), т.е. чем меньше стадия отслойки ЗГМ, тем выше частота МО и наоборот. Другими словами, найдена статистически значимая прямая связь 68 между наличием 0-й и 1-й стадий отслойки ЗГМ (т.е. стадий с наличием ВМА в основной группе) и частотой МО после ФЭК. 3.2.3.1. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах с наличием локального варианта ВМА Проведен анализ вариантов топографо-анатомической локализации ВМА в подгруппе с локальным вариантом ВМА (43 глаза). Все глаза данной подгруппы были разделены по признаку локализации ВМА относительно центра фовеолы, а также ее протяженности. Для оценки локализации ВМА для каждого глаза из всех 6 меридианов выбирался меридиан с минимальным расстоянием от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ. Данные представлены в таблице 10. Таблица 10 Виды локализации ВМА и ее протяженность в глазах пациентов основной группы с локальным вариантом ВМА Локализация ВМА Фовеолярная область Парафовеоляр ная область Абс. число глаз % Средняя протяженность ВМА M±m, мкм (min-max) Среднее расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ к сетчатке, M±m, мкм (min-max) Носовая Височная сторона сторона 6 14 178,2±4,0 (165–203) 95,3±4,0 (84–125) 82,8±1,9 (78–90) - 4 9,3 528–>2000 428,3±41,6 (288–637) Вся область фовеа 33 76,7 1169,8±32,3 (504–1361) 630,0±19,8 (268–740) 527,3±20,9 (236–630) Всего 43 100 - 492,7±33,8 (0–740) 379,4±34,8 (0–630) 69 Из представленных в таблице 10 данных видно, что в глазах с локальной ВМА имели место различные варианты ее локализации. Так, в 6 глазах (14 %) была выявлена локальная адгезия ЗГМ только в пределах области фовеолы. Ее протяженность составила от 165 до 203 мкм (в среднем 178,2±4,0мкм). Среднее расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 95,3±4,0 мкм (от 84 до 125 мкм) с носовой стороны и 82,8±1,9 мкм (от 78 до 90 мкм) с височной. Данная локализация ВМА была определена как фовеолярная (рис. 7). Рис. 7. Локальный вариант ВМА с ее фовеолярной локализацией (указана стрелками). Высокий крупнокистозный отек сетчатки. В 4 глазах (9,3 %) область фовеолы оставалась интактной, отмечалась парафовеолярная фиксация ЗГМ (рис. 8). Рис. 8. Локальный вариант ВМА с парафовеолярной локализацией (указана стрелкой). Высокий крупнокистозный отек сетчатки, субфовеолярная отслойка нейроэпителия. 70 Среднее расстояние от центра фовеолы до места прикрепления ЗГМ оказалось равным 428,3±41,6 мкм (от 288 до 637 мкм) с носовой стороны. Случаев парафовеолярной фиксации ЗГМ с височной стороны в данной подгруппе отмечено не было. Минимальная протяженность парафовеолярной ВМА оказалась равной 528 мкм. Оценить максимальную протяженность данного вида ВМА оказалось невозможным из-за выхода ее за пределы видимой области измерения. В остальных 33 глазах (76,7 %) протяженность ВМА занимала всю область фовеа, распределяясь относительно равномерно по всем меридианам. Среднее расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 630,0±19,8 мкм (от 268 до 740 мкм) с носовой стороны и 527,3±20,9 мкм (от 236 до 630 мкм) с височной. Общая протяженность ВМА оказалась в пределах от 504 до 1361 мкм (в среднем 1169,8±32,3 мкм). Во всех 43 глазах с локальным вариантом ВМА в области адгезии ЗГМ определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля. Это подтверждало факт наличия витреоретинальной тракции в этой зоне. Наиболее выраженным тракционный компонент был в 6 глазах с локальной фовеолярной фиксацией ЗГМ, в которых протяженность ВМА была минимальной. Деформация ретинального профиля в таких глазах проявлялась в виде конусовидного выпячивания сетчатки. Кроме того, во всех глазах с локальной ВМА утолщение макулярной сетчатки сопровождалось наличием одной или нескольких крупных кист в ее слоях. Во всех глазах с парафовеолярной фиксацией имел место крупнокистозный отек сетчатки в фовеа с нарушением целостности слоя нейроэпителия, а в двух глазах – с наличием локальной плоской отслойки нейроэпителия в области адгезии ЗГМ. Во всех остальных 33 глазах данной подгруппы отмечался кистозный отек в центре фовеа. Он сопровождался локальным нарушением целостности слоя нейроэпителия – в 16 глазах и наличием субфовеолярной отслойки нейроэпителия – в 12 глазах. Примечательно то, что острота зрения в глазах с 71 нарушением целостности слоя нейроэпителия или его отслойкой была низкой и находилась в пределах от 0,01 до 0,1. Таким образом, при анализе вариантов топографо-анатомической локализации ВМА в подгруппе с локальным вариантом ВМА было выявлено, что во всех глазах данной подгруппы локализация зон ВМА оказалась исключительно центральной. В большинстве случаев (33 глаза – 76,7 %) имела место адгезия, равномерно занимающая всю область фовеа. Значительно реже определялись фовеолярная (6 глаз – 14 %) и парафовеолярная (4 глаза – 9,3 %) фиксации. Наиболее выраженной деформация ретинального профиля оказалась в глазах с минимальной протяженностью ВМА, что свидетельствует о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне. 3.2.3.2. Анализ топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах с наличием плоскостного варианта ВМА Проведен анализ особенностей состояния макулярной сетчатки в 15 глазах (25,9 %) с обширной плоскостной ВМА. Во всех этих глазах имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани. При этом имелись признаки их взаимной плоскостной адгезии: их утолщение, наличие «целлофановых» рефлексов или складок при биомикроскопии; во всех глазах на внутренней поверхности сетчатки контурировалась эпимакулярная фиброзная ткань в виде рефлексирующей полосы, которая деформировала поверхность сетчатки. При этом никаких признаков отслойки ЗГМ выявлено не было (рис. 9, 10). 72 Рис. 9. Плоскостной вариант ВМА. Высокий диффузный отек сетчатки с деформацией ее контура. Рис. 10. Плоскостной вариант ВМА. Утолщение ЗГМ, диффузный отек сетчатки с деформацией ее контура. Во всех глазах данной подгруппы имел место диффузный интерстициальный отек сетчатки площадью более двух диаметров ДЗН. Его высота составила от 212 до 522 мкм (в среднем 381,5±21,5 мкм). Из совокупности данных глаз в 5 глазах наблюдалась лишь сглаженность фовеолярной области с сохранением архитектоники сетчатки. Острота зрения в данных 5 глазах оказалась максимально высокой и находилась в пределах 0,5–0,6. В 3 глазах отмечалось наличие локальной плоской отслойки нейроэпителия в области фовеа. Острота зрения в этих 3 глазах оказалась соответственно низкой, в пределах от 0,02 до 0,1. 73 Таким образом, проведенный анализ топографо-анатомических взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки в глазах с МО после ФЭК показал, что во всех глазах имела место ВМА. Она проявлялась в двух вариантах. В большинстве глаз – 43 глаза (74,1 %) – отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ с ее фиксацией к фовеолярной и парафовеолярной зонам сетчатки, т.е. локальный вариант ВМА. Причем локализация зон адгезии оказалась не далее 740 мкм от центра фовеолы с носовой стороны и 630 мкм – с височной. Во всех этих глазах в области ВМА определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, что свидетельствует о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне. В остальных 15 глазах (25,9 %) имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с их утолщением и диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани, т.е. плоскостной вариант ВМА. Характерно то, что ни в одном случае всей исследуемой совокупности глаз полной отслойки ЗГМ выявлено не было. Более наглядно распределение видов локализации ВМА у пациентов основной группы представлено на рисунке 11. 25,9% 56,9% 10,3% 6,9% вся макулярная область (плоскостная ВМА) фовеолярная парафовеолярная вся область фовеа Рис. 11. Распределение видов локализации ВМА у пациентов основной группы 74 3.2.3.3. Закономерности формирования МО в подгруппах глаз с локальным и плоскостным вариантами ВМА Целью данного подраздела явился сравнительный анализ сроков развития тракционного МО в подгруппах с локальным и плоскостным вариантами ВМА. Сравнительная характеристика сроков развития МО в данных представлена в таблице 11. Таблица 11 Сравнительная характеристика сроков развития МО в подгруппах глаз с локальным и плоскостным вариантами ВМА Сроки развития МО - 2 недели Локальный вариант ВМА Абс. % Плоскостной вариант ВМА Абс. % Всего Абс. % 2 3,4 - - 2 3,4 - свыше 2 нед. до 1 месяца 6** 10,3 - - 6 10,3 - свыше 1 до 3 месяцев 35* 60,4 2 3,4 37 63,8 - свыше 3 до 6 месяцев - - 13* 22,5 13 22,5 - средний срок развития МО, M±m (месяцев) Всего 2,1±0,1 * 43 - 4,0±0,2 - 2,7±0,1 - 74,1 15 25,9 58 100 Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 ** – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,05 Как видно из таблицы 11, для подгруппы глаз с локальным вариантом ВМА характерным оказалось более раннее развитие МО. Так в 2 глазах формирование МО произошло в первые 2 недели после ФЭК, а в 6 глазах – в сроки от 2 недель до 1 месяца. Примечательно то, что во всех этих глазах имела место минимальная протяженность ВМА. Кроме того, для них была характерна значительная деформация ретинального профиля в виде конусовидного выпячивания сетчатки, что говорит о выраженном тракционном компоненте. В подгруппе с плоскостным вариантом ВМА глаз с такими ранними сроками развития МО отмечено не было. 75 В большинстве глаз подгруппы с локальным вариантом ВМА (35 глаз) развитие МО произошло в сроки свыше 1 и до 3 месяцев. В основном это были глаза, в которых протяженность ВМА занимала всю область фовеа. В подгруппе с плоскостным вариантом ВМА данные сроки формирования МО были характерны лишь для двух глаз. В подавляющем большинстве глаз подгруппы с плоскостным вариантом ВМА (13 глаз) сроки развития МО составляли свыше 3 и до 6 месяцев. Пациенты отмечали постепенное снижение остроты зрения, появление «тумана» в центральном поле зрения, метаморфопсий. В подгруппе же с локальным вариантом ВМА глаз с данными поздними сроками формирования МО отмечено не было. Характерно то, что все пациенты с локальным вариантом ВМА отмечали резкое, выраженное и быстро прогрессирующее снижение центрального зрения. Средний срок развития МО в данной подгруппе составил 2,1±0,1 месяца, что значимо отличалось от среднего срока развития МО в подгруппе с плоскостной ВМА, в которой он был более длительным и составил 4,0±0,2 месяца. Итак, для подгруппы с локальным вариантом ВМА характерным оказалось более раннее и стремительное развитие МО с резким и быстро прогрессирующим снижением центрального зрения. Для подгруппы с плоскостным вариантом ВМА, напротив, было характерно более позднее и затяжное формирование МО с постепенным снижением остроты зрения. Таким образом, результаты данного раздела исследований показали, что во всех 58 глазах с МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты имели место патологические взаимоотношения витреомакулярного интерфейса в виде наличия исходной плотной адгезии между ЗГМ и ВПМ сетчатки. Она проявлялась в двух вариантах. В большинстве глаз – 43 глаза (74,1 %) – отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ с ее фиксацией к фовеолярной и парафовеолярной зонам сетчатки, т.е. локальный вариант ВМА. Во всех этих глазах в области ВМА определялись резкий изгиб и деформация 76 ретинального профиля, что свидетельствует о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне. В остальных 15 глазах (25,9 %) имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с их утолщением и диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани, т.е. плоскостной вариант ВМА. Полной отслойки ЗГМ не выявлено ни в одном случае. В большинстве глаз (62,1 %) с отсутствием МО, напротив, сразу после ФЭК имела место полная отслойка ЗГМ, ее частота прогрессирующе увеличивалась в течение послеоперационного периода, достигнув к концу 2го года 84,5 %. На основании полученных данных можно утверждать, что наличие исходной плотной ВМА при ее локализации в вышеуказанных зонах является фактором риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. 3.3. Особенности функционального состояния макулярной зоны в глазах с наличием и отсутствием МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты (по данным ритмической ЭРГ) Наиболее чувствительным методом оценки функционального состояния колбочковой системы является ритмическая электроретинография (РЭРГ) на высокие частоты (40 Гц) длинноволнового (красного) света. Субнормальная РЭРГ на 40 Гц является патогномоничным симптомом отечного компонента в макулярной области, сопровождающего ту или иную патологию. Чувствительность данного критерия диагностики достаточно высока, так как патологическая РЭРГ наблюдается в 80 % верифицированных случаев МО [100, 101]. Поэтому предпочтение было отдано именно данному параметру, отражающему функциональное состояние макулярной сетчатки. Исследование проведено в глазах основной группы и группы сравнения. В основной группе РЭРГ проводилась при поступлении пациентов по поводу МО для изучения влияния морфологических изменений макулярной сетчатки 77 на ее функциональную активность. В группе сравнения данное исследование проводилось в динамике послеоперационного периода ФЭК: на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года. Сравнительная характеристика показателей РЭРГ отражена в таблице 12. Таблица 12 Сравнительная характеристика показателей РЭРГ в послеоперационном периоде ФЭК в исследуемых группах Сроки исследования в послеоперационном периоде ФЭК Средний показатель РЭРГ При поступлении по поводу МО 2-е сутки Основная группа n=58 M±m, мкВ (min-max) 5,52±0,12* (3,8-7,9) - 1 неделя - 1 месяц - 3 месяца - 6 месяцев - 12 месяцев - 18 месяцев - 24 месяца - Группа сравнения n=58 M±m, мкВ (min-max) 13,29±0,07 (12,2-14,8) 13,42±0,07 (12,2-15,0) 13,5±0,07 (12,4-15,1) 13,54±0,07 (12,5-15,1) 13,57±0,07 (12,5-15,1) 13,57±0,07 (12,5-15,2) 13,57±0,07 (12,6-15,2) 13,57±0,07 (12,6-15,2) Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 Из данных, представленных в таблице 12, видно, что в группе сравнения на 2-е сутки послеоперационного периода показатель РЭРГ находился в 78 пределах нормальных значений и варьировал от 12,2 до 14,8 мкВ, составив в среднем 13,29±0,07 мкВ. К концу 1-го месяца после проведения ФЭК данный показатель несколько повысился, среднее значение его достигло 13,5±0,07 мкВ. На протяжении всего периода наблюдения он оставался стабильным и к концу 2-го года наблюдения составил от 12,6 до 15,2 мкВ (в среднем 13,57±0,07 мкВ). В отличие от группы сравнения, во всей совокупности глаз основной группы показатель РЭРГ был значимо снижен и варьировал от 3,8 до 7,9 мкВ (в среднем 5,52±0,12 мкВ, против 13,29±0,07 мкВ в группе сравнения, p<0,05). Данные изменения свидетельствуют о значительном снижении функциональной активности макулярной сетчатки этих пациентов. Найдена обратная сильная значимая корреляционная зависимость между толщиной фовеолярной сетчатки и показателем РЭРГ (rxy= –0,91; p<0,01), а также обратная умеренная значимая корреляционная зависимость между общим объемом макулярной сетчатки и показателем РЭРГ у пациентов основной группы (rxy= –0,58; p<0,01). Таким образом, обобщая результаты проведенных исследований, можно сделать вывод, что во всех глазах группы сравнения показатели РЭРГ находились в пределах нормальных значений и в течение всего послеоперационного периода наблюдения значимо не менялись, что свидетельствует о нормальном электрогенезе и отсутствии изменений макулярной сетчатки у данных пациентов. Угнетение РЭРГ при развитии МО у пациентов основной группы, а также обратная корреляционная зависимость между толщиной фовеолярной сетчатки и общим объемом макулярной сетчатки, с одной стороны, и показателем РЭРГ, с другой стороны, свидетельствуют о значительном влиянии морфологических изменений сетчатки макулярной области на функциональную активность колбочковой системы у данных пациентов. 79 3.4. Результаты хирургического лечения пациентов с тракционным МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Все пациенты основной группы были прооперированы. Для устранения ВМА и редукции МО им была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по технологии 25G. При проведении витрэктомии во всех случаях обращала на себя внимание достаточно плотная адгезия ЗГМ к ВПМ сетчатки в области фовеа. Но особенно отчетливо это отмечалось в глазах с плоскостным полным прилеганием ЗГМ, где, как оказалось, она была плотно сращена с ВПМ на протяжении всей макулярной области. Поэтому в данных случаях удаление ЗГМ было сопряжено с некоторыми техническими трудностями (необходимость максимального вакуума – до 250 мм рт. ст.), в процессе удаления ЗГМ появлялись мелкие ретинальные геморрагии. Полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном глазу, что подтверждает полученные данные. Характерным оказалось то, что ни в одном случае у пациентов не было эпиретинальных мембран. По данным ОКТ точное определение происхождения той или иной структуры витреоретинального интерфейса крайне затруднительно. Это можно сделать только при интраоперационном обследовании. Во время операции структура, которая напоминает по ОКТ эпиретинальную мембрану, уходила вместе с удалением стекловидного тела и ЗГМ. При наличии эпиретинальной мембраны во всех случаях необходим пилинг ее с помощью пинцета, а такого не проводилось. Это объективно свидетельствует об отсутствии у данных пациентов эпиретинальной мембраны и наличии вариантов ВМА, что подтверждает полученные ранее результаты. Во всех глазах операции прошли запланировано, без осложнений. Больные выписывались на 5–7-е сутки. К этому сроку объем макулярной сетчатки значимо уменьшился, по сравнению с исходным, во всех глазах и составил 7,22–9,57 мм3 (8,13±0,16 мм3, p<0,05). Толщина фовеолярной 80 области сетчатки составила 186–418 мкм (288,6±18,3 мкм), т.е. МО уменьшился в 1,5–2 раза. У 25 пациентов с исходно умеренным мелкокистозным и диффузным МО при его длительности до 2 месяцев острота зрения повысилась на 0,1–0,2 (табл. 13). Таблица 13 Сравнительная характеристика основных морфофункциональных показателей глаз пациентов основной группы до и после эндовитреального вмешательства Сроки обследования До операции После операции: 5-е сутки Через 1 месяц Через 6 месяцев Средняя толщина фовеолярной сетчатки, M±m, мкм (min-max) 576,1±15 (229–823) 288,6±18,3*** (186–418) Средний макулярный объем, M±m, мм3 (min-max) 9,55±0,15 (7,24–12,99) 8,13±0,16* (7,22–9,57) Средняя острота зрения с коррекцией (min-max) 226,9±9,2*** (174–290) 196,5±4,5*** (168–230) 7,84±0,13** (6,9–8,93) 7,59±0,17** (6,72–8,6) 0,4±0,02** (0,1–0,8) 0,4±0,02** (0,1–0,8) 0,2±0,02 (0,01–0,6) 0,3±0,02* (0,05–0,6) Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,05 ** – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,01 *** – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 Спустя 1 месяц отмечалась дальнейшая редукция МО во всех глазах. Так, объем макулярной сетчатки к этому сроку составил от 6,9 до 8,93 мм3 (7,84±0,13 мм3). Толщина сетчатки в фовеолярной области снизилась до 174– 290 мкм (226,9±9,2 мкм). Острота зрения повысилась во всех глазах до 0,1– 0,8. Спустя 6 месяцев макулярный отек полностью регрессировал во всех без исключения случаях. Поздних послеоперационных осложнений не возникло. Толщина сетчатки в области фовеолы к этому сроку составила 168–230 мкм (196,5±4,5 мкм). Объем макулярной сетчатки варьировал от 6,72 до 8,6 мм3 81 (7,59±0,17 мм3). Острота зрения повысилась во всех глазах до 0,1–0,8 (рис. 12). а б Рис. 12. Клинический пример. ОКТ макулы пациента Б., 72 лет, до (а) и через 6 месяцев после (б) проведения эндовитреального вмешательства: а – высокий крупнокистозный отек сетчатки с витреомакулярными тракциями, локальный вариант витреомакулярной адгезии, острота зрения – 0,05 н/к; б – витреомакулярные тракции устранены, толщина фовеолярной зоны сетчатки уменьшилась, произошла редукция МО, сохраняется локальная отслойка нейроэпителия в фовеолярной области, острота зрения – 0,2 н/к Значительную разницу в динамике повышения зрительных функций у разных пациентов можно объяснить исходно различным анатомо- морфометрическим состоянием глаз. Так, менее выраженным повышение остроты зрения (до 0,1) оказалось в 12 глазах с исходным высоким крупнокистозным отеком сетчатки с локальной отслойкой нейроэпителия и в глазах с длительно существующим МО – более 2 месяцев. Это было обусловлено стойкой деформацией ретинального профиля, локальными дефектами слоя нервных волокон, сохранением остаточной локальной отслойки нейроэпителия. Таким образом, как показали результаты наблюдений, своевременное проведение в подобных случаях витрэктомии с удалением ЗГМ является патогенетически обоснованным, поскольку это устраняет витреомакулярные тракции, способствуя не только снижению риска прогрессирования МО, но и его эффективной редукции. Данный подход позволит избежать тяжелых поздних осложнений МО (кистозного перерождения макулярной области, 82 развития эпиретинального фиброза, макулярного разрыва) и предотвратить резкое снижение зрительных функций. 83 Глава 4. Изучение клинического значения параметров ультразвукового воздействия при выполнении ФЭ, исходных морфометрических параметров глазного яблока и его структур в формировании послеоперационного тракционного МО 4.1. Сравнительный анализ параметров ультразвукового воздействия при выполнении ФЭ в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Еще на ранних этапах развития ультразвуковой ФЭ были обнаружены еѐ недостатки, связанные с негативным влиянием низкочастотного ультразвука (УЗ) на ткани глаза, кавитацией, выделением тепловой энергии, которые сохраняются, несмотря на ультразвуковых технологиях усовершенствования в современных [55, 98]. Известно, что УЗ оказывает повреждающее действие на роговицу (развитие отека вследствие потери эндотелиальных клеток), причем степень ее изменений зависит от мощности и времени воздействия УЗ на ткани глаза [54]. Вопрос о возможном влиянии ультразвуковых колебаний на стекловидное тело и сетчатку до сих пор до конца не изучен. Ряд авторов утверждают, что при использовании УЗ высокой мощности значительно повышается частота утолщения сетчатки и возникновения МО после ультразвуковой ФЭ [20, 187, 236]. Под влиянием ультразвукового воздействия во время выполнения ФЭ также отмечается прогрессирование деструкции стекловидного тела. Имеются данные о том, что высокая подвижность стекловидного тела, обусловленная витреальной деструкцией, усиливает контузионно- тракционные воздействия на витреоретинальный интерфейс и способствует возникновению ретинальной патологии [48, 49, 50]. Нельзя исключить также фактор перемещений стекловидного тела во время хирургической процедуры и после удаления нативного хрусталика, занимавшего определенный объем 84 до операции. Кроме того, не исключается также тот момент, что причиной интраретинального скопления жидкости может явиться тракционный компонент вследствие начинающейся отслойки ЗГМ, и стойкие морфофункциональные изменения в центральной зоне сетчатки могут быть лишь частично связаны с хирургической травмой при ультразвуковой ФЭ. Таким образом, избыточная ультразвуковая нагрузка, вероятно, может способствовать непроизвольным витреомакулярным тракциям в результате влияния отраженных ультразвуковых волн факоиглы. Исходя из вышеизложенного, было решено оценить влияние параметров ультразвукового воздействия, используемых при выполнении ФЭК, на формирование послеоперационного тракционного МО. Из них были выбраны наиболее значимые: мощность и длительность УЗ. Для этого был проведен сравнительный анализ данных параметров, полученных ретроспективно из медицинских карт пациентов основной группы и группы сравнения. Данные представлены в таблице 14. Таблица 14 Сравнительная характеристика параметров ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах пациентов исследуемых групп Сравниваемые группы Число глаз Основная группа 58 Группа сравнения 58 Средний показатель длительности УЗ, M±m, сек. (min-max) 68,9±2,1* (26–140) 52,8±1,02 (28–89) Средний показатель мощности УЗ, M±m, % (min-max) 15,5±0,8 (2–30) 13,5±0,6 (2–25) Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 Оказалось, что длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы варьировала от 26 до 140 секунд, составив в среднем 68,9±2,1 секунды. В группе сравнения она варьировала от 85 28 до 89 секунд, составив в среднем 52,8±1,02 секунды, что значимо отличалось от величины данного показателя в основной группе (p<0,001). Учитывая широкий диапазон значений данного показателя, вся совокупность глаз пациентов обеих групп была разделена на 5 условных подгрупп в зависимости от степени его увеличения: от 26 до 40 секунд, от 41 до 60 секунд, от 61 до 80 секунд, от 81 до 100 секунд и более 100 секунд. Данные представлены в таблице 15. Таблица 15 Распределение глаз пациентов исследуемых групп в зависимости от длительности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК Исследуемые Число группы глаз Длительность УЗ (сек.) абс. (%) 58 2 (3,5) 17 (29,3)* 28 (48,2)* 7 (12,1) более 100 4 (6,9) 58 5 (8,6) 43 (74,1) 3 (5,2) - 26–40 Основная группа Группа сравнения 41–60 61–80 7 (12,1) 81–100 Примечание: * - значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 Согласно представленным данным, почти в половине глаз основной группы – 28 (48,2 %) – показатель длительности УЗ находился в пределах от 61 до 80 секунд, что значимо отличалось от группы сравнения, в которой данный диапазон отмечался в 7 глазах (12,1 %). В подавляющем большинстве глаз группы сравнения – 43 (74,1 %) – показатель длительности УЗ находился в пределах от 41 до 60 секунд. В основной группе таких глаз оказалось 17 (29,3 %), что значимо отличалось от группы сравнения. Количество глаз в остальных подгруппах значимо не отличалось. Длительность УЗ от 26 до 40 секунд имела место в 2 глазах (3,5 %) основной группы и 5 глазах (8,6 %) группы сравнения, от 81 до 100 секунд – в 7 (12,1 %) и 3 (5,2 %) глазах соответственно. Длительность УЗ более 100 секунд 86 отмечалась в 4 глазах (6,9 %) основной группы. В группе сравнения глаз с данным показателем не было. Проведен также сравнительный анализ показателя мощности УЗ в обеих группах. В глазах основной группы он находился в пределах от 2 до 30 %, составив в среднем 15,5±0,8 %. В группе сравнения данный показатель составил от 2 до 25 %, в среднем – 13,5±0,6 %, что значимо не отличалось от его величины в основной группе (табл. 14). Все глаза пациентов обеих групп были разделены на 3 условные подгруппы в зависимости от степени повышения данного показателя: от 2 до 10 %, от 11 до 20 % и более 20 %. Данные представлены в таблице 16. Таблица 16 Распределение глаз пациентов исследуемых групп в зависимости от мощности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК Исследуемые группы Основная группа Группа сравнения Число глаз Мощность УЗ (%) абс. (%) 58 2–10 21 (36,3) 11–20 25 (43,1) более 20 12 (20,6) 58 21 (36,3) 28 (48,2) 9 (15,5) Согласно представленным данным, количество глаз с показателем мощности УЗ в диапазоне от 2 до 10 % оказалось одинаковым в обеих группах и составило 21 (36,3 %). Показатель от 11 до 20 % имел место в 25 глазах (43,1 %) основной группы и 28 глазах (48,2 %) группы сравнения; более 20 % – 12 (20,6 %) и 9 (15,5 %) глазах соответственно. Корреляционной зависимости между показателями длительности и мощности УЗ, с одной стороны, и такими морфометрическими показателями, как толщина сетчатки в фовеолярной области и общий объем макулярной сетчатки – с другой, выявлено не было. Кроме того, не было выявлено корреляционной зависимости между данными параметрами ультразвукового воздействия и такими функциональными показателями сетчатки, как острота 87 зрения, ритмическая ЭРГ. Сопоставимыми в обеих группах были и такие параметры, как вакуум прибора, объем ирригационной жидкости. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что, хотя средний показатель длительности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы оказался значимо больше данного показателя в группе сравнения (p<0,001), при этом показатели мощности УЗ в обеих группах значимо не отличались (p = 0,085). Это подтверждает гипотезу о важной роли исходно имеющейся ВМА и возможном именно механическом влиянии длительной экспозиции УЗ на формирование МО после ФЭК в таких глазах. Ведь при длительной работе факоиглы создаются механические колебания стекловидного тела, которые при наличии ВМА в центральной зоне способны вызывать тракционное воздействие на сетчатку с последующим развитием тракционного МО. Следовательно, увеличенная длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК является фактором повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК. 4.2. Сравнительный анализ показателя толщины хрусталика в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Поскольку нативный хрусталик занимает определенный объем в задней камере глаза, его удаление при ФЭ и замена на ИОЛ, объем которой в несколько раз меньше, неизбежно влечет за собой освобождение свободного пространства, смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и значительное увеличение объема витреальной полости. Это обстоятельство способно создавать условия для повышенной подвижности стекловидного тела и более свободных его колебательных движений в передне-заднем направлении. А это, в свою очередь, может повлечь за собой развитие витреомакулярных тракций при наличии локальной ВМА. 88 Между тем, данные о взаимосвязи между частотой возникновения МО после ФЭК и исходной толщиной хрусталика в литературе отсутствуют, хотя доступность метода определения этого параметра могла бы облегчить офтальмологу отбор пациентов с соответствующими морфометрическими показателями в группу повышенного риска формирования тракционного МО после ФЭК. Ввиду этого, целью данного раздела явилось исследование наличия взаимосвязи между толщиной хрусталика и частотой формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Проведен ретроспективный анализ исходной толщины хрусталика во всех глазах исследуемых групп. Она измерялась методом ультразвуковой эхобиометрии (ультразвуковой датчик 10 МГц) при поступлении пациентов на оперативное лечение по поводу катаракты. Данные представлены в таблице 17. Таблица 17 Сравнительная характеристика толщины хрусталика в исследуемых группах Сравниваемые группы Число глаз Основная группа 58 Группа сравнения 58 Средняя толщина хрусталика M±m (мм) 4,9±0,03* (4,23–5,42) 4,18±0,03 (3,78–5,09) Диапазоны толщины хрусталика (мм) абс. (%) 4,8 и менее более 4,8 23 (39,7)* 35 (60,3)* 50 (86,2) 8 (13,8) Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,001 При сравнительном анализе исходной толщины хрусталика в исследуемых группах выявлены следующие закономерности. Толщина хрусталика в глазах основной группы варьировала от 4,23 до 5,42 мкм, составив в среднем 4,9±0,03 мкм. В группе сравнения диапазон ее составил 89 от 3,78 до 5,09 мкм, в среднем – 4,18±0,03 мкм, что значимо отличалось от данного показателя в основной группе (p<0,05). По данным ряда авторов, к утолщенным можно отнести те хрусталики, толщина которых превышает 4,8 мм [27, 76, 95]. Обращал на себя внимание высокий удельный вес утолщенных хрусталиков в основной группе. Так, число глаз с утолщенными хрусталиками достигло 35 (60,3 %), т.е. более половины всей совокупности глаз основной группы, что значимо отличалось от их числа в группе сравнения, в которой на их долю пришлось лишь 8 (13,8 %) (p<0,05). Следовательно, на основании полученных данных можно утверждать, что толщина хрусталика более 4,8 мм является одним из факторов риска развития тракционного МО после ФЭК. Оценка влияния показателя толщины хрусталика на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии [108]. Значение отсечения, т.е. конкретная величина показателя толщины хрусталика, на которую можно ориентироваться для определения прогноза развития МО у конкретного пациента, определялось методом ROC-анализа. Для этого, используя программу IBM SPSS Statistics 20, определялись коэффициенты логистической регрессии bi (табл. 18). Таблица 18 Коэффициенты прогноза развития тракционного МО после ФЭК в зависимости от показателя толщины хрусталика № Показатель 1. Толщина хрусталика, мм 2. Константа b0 Коэффици ент b 5,00 Стандартная ошибка 0,81 Значимость –22,63 3,65 <0,001 <0,001 На основании найденных коэффициентов регрессии вычислялась величина Z: Z= где Х – толщина хрусталика, мм. 22,63 + 5*X, (1) 90 Далее вычислялось значение логистической функции: , где (2) – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа. Для этого строилась ROC-кривая, которая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (чувствительность) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (1-специфичность) (рис. 13). Рис. 13. ROC-кривая прогноза развития тракционного МО после ФЭК в зависимости от показателя толщины хрусталика Исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности, для данной модели было получено значение отсечения равное 0,81. Далее было найдено значение показателя толщины хрусталика из уравнения: 91 , (3) где Х – толщина хрусталика, мм; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). X = 4,8. (4) Таким образом, если толщина хрусталика больше 4,8 мм, дается прогноз, что у конкретного пациента сформируется МО, в противном случае дается прогноз, что формирование МО не произойдет, что совпадает с полученными результатами. Учитывая полученные данные о клиническом значении увеличения показателя толщины хрусталика свыше 4,8 мм, было решено изучить также его взаимосвязь с фактором набухания вещества хрусталика. Кроме того, проведен ретроспективный анализ степени зрелости катаракты во всех глазах исследуемых групп. Сравнительная характеристика катаракты по степени ее зрелости в исследуемых группах представлена в таблице 19. Таблица 19 Сравнительная характеристика степеней зрелости катаракты в исследуемых группах Сравниваемые Число группы глаз Основная группа Группа сравнения Степень зрелости катаракты, абс. число глаз (%) Начальная Незрелая Зрелая Перезрелая Незрелая набухающая 58 - 42 (72,4) 4 (6,9) 2 (3,5) 58 1 (1,7) 47(81,0) 5 (8,6) 3 (5,2) 10 (17,2)* (p=0,029) 2 (3,5) Примечание: * - значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,05 Как видно из таблицы 19, наиболее часто в обеих группах встречалась незрелая стадия катаракты – в 42 глазах (72,4 %) основной группы и в 47 глазах (81,0 %) группы сравнения. Реже встречалась зрелая – в 4 (6,9 %) и 5 (8,6 %) глазах – и перезрелая катаракта – в 2 (3,5 %) и 3 (5,2 %) глазах 92 соответственно. Начальная катаракта имела место лишь в одном глазу (1,7 %) группы сравнения, в основной группе она не встречалась. Согласно представленным данным, частота встречаемости вышеуказанных степеней зрелости катаракт в обеих группах была приблизительно одинаковой. Характерным оказалось то, что достаточно большую долю среди глаз основной группы занимали случаи незрелой набухающей катаракты (10 глаз – 17,2 %). Ее характеризовали следующие биомикроскопические признаки: напряжение передней капсулы, наличие широкого кортикального слоя с множеством вакуолей и водяных щелей. В то же время в группе сравнения набухающая катаракта имела место лишь в 2 глазах (3,5 %), что значимо отличалось от основной группы (p<0,05). Выявленные закономерности подтверждают гипотезу о том, что увеличенная толщина хрусталика является фактором повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК. Известно, что удаление катарактального хрусталика, имеющего определенный объем и геометрические параметры, всегда приводит к изменению строения стекловидного тела [96]. Вполне возможно, что в глазах с утолщенными хрусталиками после экстракции катаракты происходит более значительное увеличение объема витреальной полости (за счет объема нативного хрусталика), смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и повышенная подвижность стекловидного тела. Следовательно, при условии уже имеющейся ВМА, в таких глазах повышается риск развития витреомакулярных тракций. Таким образом, результаты данного раздела показали, что более половины всех глаз основной группы (60,3 %) составили глаза с исходно утолщенными хрусталиками (более 4,8 мм). Кроме того, частота встречаемости незрелой набухающей стадии катаракты в глазах основной группы оказалась значимо больше таковой в группе сравнения (p<0,05). Следовательно, толщина хрусталика более 4,8 мм и незрелая набухающая стадия катаракты являются факторами повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК. 93 4.3. Изучение патогенетической роли длины глазного яблока и его формы в формировании тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты 4.3.1. Сравнительный анализ показателей длины глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Целью данного раздела явилось исследование наличия взаимосвязи между длиной ПЗО глазного яблока и частотой возникновения тракционного МО после ФЭК. В литературе имеются сведения о наличии связи между длиной ПЗО и частотой манифестации диабетического макулярного отека [70, 71, 72]. Однако данные о взаимосвязи между размерами ПЗО глазного яблока и частотой возникновения МО после ФЭК отсутствуют, хотя они могли бы существенно помочь в прогнозировании развития данного осложнения. Проведен сравнительный анализ показателей ПЗО в основной группе и группе сравнения. Всем исследуемым для определения размеров ПЗО глаза выполнялась его ультразвуковая эхобиометрия на аппарате фирмы «AllerganHumphry» (США). Использовался ультразвуковой датчик 10 МГц. В основной группе значения длины ПЗО варьировали от 21,83 до 25,63 мм. При этом средний показатель ПЗО оказался равен 23,15±0,09 мм. В группе сравнения показатель длины ПЗО находился в диапазоне от 22,65 до 26,88 мм, составив в среднем 24,23±0,08 мм. Выявлена значимая разница средних значений ПЗО между основной группой и группой сравнения (p<0,05). Результаты проведенного исследования выявили, что МО значимо чаще развивался в глазах с меньшей длиной ПЗО (менее 23,5 мм). Так, в основной группе показатель ПЗО менее 23,5 мм имел место в 65,5 % глаз (38 глаз), в то время как в группе сравнения – лишь в 20,7 % (12 глаз), p 0,05 (рис. 14). 94 30 25,9 24,1 25 24,1 20,7 20 17,2 17,2 13,8 15 10 12,1 12,1 6,9 3,5 5 3,5 1,7 0 0 17,2 22,0 и менее 0 22,01-22,5 22,51-23,0 23,01-23,5 23,51-24,0 24,01-24,5 24,51-25,0 Основная группа Более 25,0 Группа сравнения Рис. 14. Распределение исследуемых групп глаз по длине ПЗО (%) Оценка влияния показателя длины ПЗО глаза на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии [108]. Значение отсечения, т.е. конкретная величина показателя длины ПЗО, на которую можно ориентироваться для определения прогноза развития МО у конкретного пациента, определялось методом ROCанализа. Для этого, используя программу IBM SPSS Statistics 20, определялись коэффициенты логистической регрессии bi (табл. 20). Таблица 20 Коэффициенты прогноза развития тракционного МО после ФЭК в зависимости от показателя длины ПЗО глаза № Показатель 1. Длина ПЗО глаза, мм 2. Константа b0 Коэффици ент b –1,59 Стандартная ошибка 0,32 Значимость 37,74 7,7 <0,001 <0,001 На основании найденных коэффициентов регрессии вычислялась величина Z: 95 Z = 37,74 1,59*X, (5) где Х – длина ПЗО глаза, мм. Далее вычислялось значение логистической функции: , где (6) – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа путем построения ROC-кривой (рис. 15). Рис. 15. ROC-кривая прогноза развития тракционного МО после ФЭК в зависимости от показателя длины ПЗО глаза Исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности, для данной модели было получено значение отсечения равное 0,53. 96 Далее было найдено значение показателя длины ПЗО глаза из уравнения: (7) где Х – длина ПЗО глаза, мм; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). X = 23,5. (8) Таким образом, если длина ПЗО глаза меньше 23,5 мм, дается прогноз, что у конкретного пациента сформируется МО, в противном случае дается прогноз, что формирование МО не произойдет, что совпадает с полученными результатами. На основании полученных данных можно утверждать, что показатель ПЗО менее 23,5 мм является одним из факторов риска развития тракционного МО после ФЭК. 4.3.2. Сравнительный анализ вариантов анатомической формы глазного яблока в группах глаз с наличием и отсутствием тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Учитывая наличие выявленной взаимосвязи между длиной ПЗО глазного яблока и частотой возникновения тракционного МО после ФЭК, проведено исследование взаимосвязи также между анатомической формой глаза и частотой формирования МО. В литературе уже описаны случаи наличия взаимосвязи между вариантами формы глазного яблока и особенностями постоперационного течения ФЭК при осложненной миопии [81, 82, 83, 85]. Подобные данные, касающиеся развития МО после ФЭК, отсутствуют. Поэтому целью настоящего раздела явилось исследование клинического значения анатомической формы глазного яблока в формировании тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Всем пациентам выполнялась ультразвуковая эхобиометрия глазного яблока на аппарате фирмы «Allergan-Humphry» (США). Использовался 97 ультразвуковой датчик 10 МГц. Оценивались продольный (ПЗО) и поперечный размеры глаза (ПРГ) с последующим расчетом формы глазного яблока. Согласно исследованиям Николова В. Б. с соавт., 1979 г. [18, 58, 59], при значениях коэффициента ПЗО/ПРГ в пределах от 0,98 до 1,02, форму глаза можно считать шаровидной (рис. 16): Рис. 16. Шаровидная форма глазного яблока При его значениях менее 0,98 – приближенной к сжатому (в переднезаднем направлении) эллипсоиду (рис. 17): 98 Рис. 17. Форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида При коэффициенте более 1,02 – приближенной к вытянутому эллипсоиду (рис. 18): Рис. 18. Форма глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида Данные о ПЗО, ПРГ и формах глаза в исследуемых группах представлены в таблице 21. 99 Таблица 21 Сравнительная характеристика ПЗО, ПРГ и форм глазного яблока в исследуемых группах Сравниваем Число ые группы глаз Основная группа 58 ПЗО M±m (мм) ПРГ M±m (мм) ПЗО/ПР Г M±m 23,15± 0,09* 23,66± 0,05* 0,98± 0,003* (p<0,001) (p=0,002) Группа сравнения 58 24,23± 0,08 23,92± 0,04 Варианты формы глаза, абс. (%) Сжатый Шаровидная Вытянутый эллипсоид эллипсоид 30 (51,7)* 26 (44,8)* 2 (3,5)* (p<0,001) (p=0,008) (p<0,001) 5 (8,6) 41 (70,7) 12 (20,7) (p<0,001) 1,01± 0,003 Примечание: * - значимая разница показателей сравниваемых групп При сравнительном анализе вариантов анатомической формы глаза пациентов исследуемых групп оказалось, что из 58 глаз основной группы более половины – 30 (51,7 %) имели форму сжатого эллипсоида, 26 глаз (44,8 %) оказались шаровидной формы и лишь 2 глаза (3,5 %) имели форму вытянутого эллипсоида. В то же время большинство глаз группы сравнения – 41 (70,7 %) – имели шаровидную форму, 12 глаз (20,7 %) – форму вытянутого эллипсоида и лишь 5 глаз (8,6 %) – форму сжатого эллипсоида. Таким образом, судя по приведенным данным, наиболее характерной для глаз с тракционным МО после ФЭК оказалась форма сжатого эллипсоида, наименее характерной – форма вытянутого эллипсоида (p<0,05). Учитывая полученные данные, можно сделать следующее предположение о влиянии варианта формы глазного яблока на формирование МО после ФЭК в глазах с ВМА. Возможно, короткие глаза, вытянутые в поперечном направлении (форма сжатого эллипсоида), имеют большую склонность к ВМА, чем вытянутые в передне-заднем направлении глаза, в которых чаще наступает полная отслойка ЗГМ [15]. Это может быть обусловлено более компактным расположением в коротких глазах внутриглазных структур и более плотным расположением витреума по отношению к сетчатке. Следовательно, на основании полученных данных 100 можно утверждать, что форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида является одним из факторов риска развития тракционного МО после ФЭК. Таким образом, подводя итог данному разделу, можно сделать вывод, что некоторые исходные морфометрические показатели глаз пациентов с возрастной катарактой имеют клиническое значение для повышенного риска формирования тракционного МО после ФЭК. Более половины всех глаз основной группы (60,3 %) составили глаза с исходно утолщенными хрусталиками (более 4,8 мм). Послеоперационный МО значимо чаще (в 65,5 % случаев) развивался в глазах с более короткой ПЗО (менее 23,5 мм). Наиболее характерной формой для глаз с МО после ФЭК явилась форма сжатого эллипсоида (51,7 %). Следовательно, на основании полученных данных можно утверждать, что такие морфометрические показатели, как увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая ПЗО глаза (менее 23,5 мм) и форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида являются факторами повышенного риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. 4.3.3. Изучение частоты развития и вариантов задней отслойки стекловидного тела у здоровых пациентов в зависимости от длины ПЗО глаза В результате предыдущих исследований было выявлено, что во всех глазах с развившимся МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты имела место ВМА. Полной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) не было ни в одном случае. Кроме того, в 65,5 % глаз показатели ПЗО оказались в пределах 23,5 мм и менее, что соответствовало эмметропической и, в большей степени, гиперметропической рефракции. В связи с тем, что наиболее часто МО после ФЭК возникал в более коротких глазах, было решено исследовать особенности топографических 101 взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ сетчатки у здоровых пациентов во взаимосвязи с показателем ПЗО глаза и возрастом. Целью настоящего раздела явилось изучение закономерностей частоты развития и вариантов ЗОСТ в зависимости от длины ПЗО глаз у пациентов различного возраста. Было обследовано 247 глаз 176 пациентов с отсутствием офтальмологической патологии, травм глаза и хирургических вмешательств на глазу в анамнезе. Среди них было 85 мужчин и 91 женщина в возрасте от 41 до 83 лет. Вся совокупность пациентов по показателю ПЗО была разделена на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошли 62 пациента с удлиненной ПЗО при осевой миопии (82 глаза). Средний показатель ПЗО составил 26,98±0,14 (от 24,9 мм до 30,8 мм). Средний сферический эквивалент рефракции был равен –6,17±0,25 (от –3,0 до –18,0 дптр). Во вторую группу вошли 56 пациентов с нормальной ПЗО, что соответствовало эмметропической рефракции (83 глаза). Средняя величина ПЗО составила 23,82±0,02 (от 23,44 мм до 24,38 мм). Средний сферический эквивалент составил –0,25±0,06 (от –1,0 до +1,0 дптр). Третью группу составили 58 пациентов с короткой ПЗО при осевой гиперметропии (82 глаза). Средняя величина ПЗО составила 22,19±0,06 (от 20,93 мм до 23,12 мм). Средний сферический эквивалент рефракции был равен +3,85±0,13 (от +1,5 до +6,25 дптр). Кроме того, для более детального анализа внутри каждой из групп было сформировано по 4 последовательные возрастные подгруппы, сопоставимые по количеству глаз: от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет, от 61 до 70 лет, 71 год и старше. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее измерение ПЗО глаза методом одномерного ультразвукового исследования на ультразвуковом биометре фирмы «Allergan Humphrey» (США) с использованием датчика 10 МГц. Наличие и конфигурация ЗОСТ в каждой из групп и подгрупп оценивалось методами 102 непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии с бесконтактной линзой +90,0 дптр (выявление абсолютного признака полной ЗОСТ – кольца Вейса). Кроме того, проводилось двухмерное ультразвуковое сканирование витреальной полости и оптическая когерентная томография с использованием томографа «STRATUS OCT model 3000» фирмы «Carl Zeiss» (стандартный протокол исследования макулярной области «Macular thickness map»). При оценке состояния витреомакулярного интерфейса использовалась модифицированная клиническая классификация ЗОСТ [244]. Полученные результаты представлены в таблице 22. Из представленных в таблице 22 данных следует, что наибольшая частота 3-й стадии ЗОСТ отмечена в первой группе, составив 63,4±5,3 % (против 39,8±6,6 % во второй и 25,6±4,8 % в третьей группе, р<0,05) (рис. 19). 70 63,4 60 51,2 50 41 39,8 0 стадия 40 1 стадия 25,6 30 20,7 18,3 20 9,8 10 6,1 2 стадия 3 стадия 12 7,2 4,9 0 Удлиненная ПЗО Нормальная ПЗО Короткая ПЗО Рис. 19. Сравнительная характеристика частоты стадий ЗОСТ у здоровых пациентов в зависимости от длины ПЗО глаза (%) 84 Таблица 22 14,3 ± 7,6 15 47,6 ± 10,9 * 21 71,4 ± 9,9 * 25,6 ± 4,8 * 10 21 25,6 ± 4,8 * 0 0 0 0 0 0 20 100 20 24,4 ± 4,7 * 17 20,7 ± 4,5 * 5 6,1 ± 2,6 8 9,8 ± 3,3 52 63,4 ± 5,3 * 82 100 28,6 ± 9,9 2 5 23,8 ± 9,3 0 0 0 34 41,0 ± 5,4 * 10 12,0 ± 3,6 * 6 23,8 ± 9,3 21 10 47,6 ± 10,9 * 0 7,2 ± 2,8 16 80,0 ± 8,9 * 25,3 ± 4,8 * 12 21 25,3 ± 4,8 * 16 76,2 ± 9,3 * 33 39,8 ± 6,6 * 2 10,0 ± 6,7 9,5 ± 6,4 5 14,3 ± 7,6 Примечание: * - значимая разница показателей сравниваемых групп, p 0,05 P±m, % P±m, % абс. абс. всего 3 P±m, % абс. 2 P±m, % абс. 1 P±m, % 3 6 20 24,1 ± 4,7 * 0 абс. 9,5 ± 6,4 4 P±m, % 2 47,6 ± 10,9 * абс. 19,1 ± 8,6 4 P±m, % 1 5,0 ± 4,9 20,0 ± 8,9 всего 3 абс. P±m, % абс. абс. 13 2 P±m, % 10 1 65,0 ± 10,7 * 71 и более 20 24,4 ± 4,7 * Всего 1 19,1 ± 8,6 P±m, % 3 9,5 ± 6,4 7 абс. 4,8 ± 4,7 2 P±m, % 4 23,8 ± 9,3 абс. P±m, % абс. 9,5 ± 6,4 2 35,0 ± 10,7 * 0 абс. 2 P±m, % 5 1 5,0 ± 4,9 10,0 ± 6,7 всего 3 абс. 10 50,0 ± 11,2 * 2 Короткая ПЗО (22,19±0,06 мм) стадии ЗОСТ 24,4 ± 4,7 * 4 20,0 ± 8,9 0 0 0 0 20 57,1 ± 10,8 * 5 23,8 ± 9,3 1 4,8 ± 4,7 3 14,3 ± 7,6 21 8 40,0 ± 11,0 * 3 15,0 ± 8,0 2 10,0 ± 6,7 7 35,0 ± 10,7 * 20 24,4 ± 4,7 * 21 25,3 ± 4,8 * 6 28,6 ± 9,9 3 14,3 ± 7,6 1 4,8 ± 4,7 11 52,4 ± 10,9 * 21 25,6 ± 4,8 * 83 100 42 51,2 ± 5,5 * 15 18,3 ± 4,3 * 4 4,9 ± 2,4 21 25,6 ± 4,8 * 82 100 25,6 ± 4,8 * 103 41–50 P±m, % 1 51–60 абс. 0 Нормальная ПЗО (23,82±0,02 мм) стадии ЗОСТ P±m, % Удлиненная ПЗО (26,98±0,14 мм) стадии ЗОСТ 61–70 Возраст (лет) Сравнительная характеристика частоты и вариантов ЗОСТ в зависимости от возраста и длины ПЗО глаз пациентов 104 Выявлена общая тенденция к прогрессирующему увеличению частоты полной ЗОСТ в зависимости от возраста во всех группах. Так, в первой группе распределение ее частоты в возрастных подгруппах оказалось следующим: 41–50 лет – 7 глаз (35,0±10,7 %); 51–60 лет – 10 глаз (47,6±10,9 %); 61–70 лет – 15 глаз (71,4±9,9 %), старше 70 лет – 20 глаз (100 %) (рис. 20). 100 100 90 80 71,4 70 60 0 стадия 50 23,8 30 10 2 стадия 35 40 20 1 стадия 47,6 50 10 5 3 стадия 19,1 9,5 9,5 14,3 4,8 0 0 0 0 41 - 50 лет 51 - 60 лет 61 - 70 лет 71 и более Рис. 20. Распределение стадий ЗОСТ в группе глаз с удлиненной ПЗО в зависимости от возраста (%) Во второй группе частота полной ЗОСТ была равна 39,8±6,6 %. В подгруппе 41–50 лет она имела место в 2 глазах (10,0±6,7 %); 51–60 лет – в 5 глазах (23,8±9,3 %); 61–70 лет – в 10 глазах (47,6±10,9 %); старше 70 лет – в 16-ти глазах (76,2±9,3 %) (рис. 21). 105 76,2 80 70 65 60 47,6 50 47,6 0 стадия 1 стадия 40 2 стадия 28,6 30 23,8 20 23,8 3 стадия 19,1 20 10 14,3 9,5 9,5 5 10 0 0 0 41 - 50 лет 51 - 60 лет 61 - 70 лет 71 и более Рис. 21. Распределение стадий ЗОСТ в группе глаз с нормальной ПЗО в зависимости от возраста (%) У пациентов третьей группы частота полной ЗОСТ составила 25,6±4,8 %. В подгруппе 41–50 лет она не была выявлена ни в одном глазу. В подгруппе 51–60 лет она имела место в 3 глазах (14,3±7,6 %); 61–70 лет – в 7 глазах (35,0±10,7 %); старше 70 лет – в 11 глазах (52,4±10,9 %) (рис. 22). 80 80 70 57,1 60 52,4 0 стадия 50 40 30 1 стадия 35 40 20 20 14,3 2 стадия 28,6 23,8 3 стадия 15 14,3 10 10 0 0 4,8 4,8 0 41 - 50 лет 51 - 60 лет 61 - 70 лет 71 и более Рис. 22. Распределение стадий ЗОСТ в группе глаз с короткой ПЗО в зависимости от возраста (%) 106 Что касается нулевой и первой стадий ЗОСТ, то частота их, напротив, увеличивалась с уменьшением ПЗО. Так в первой группе она составила 20,7±4,5 % и 6,1±2,6 %, во второй – 41,0±5,4 % и 12,0±3,6 %, в третьей – 51,2±5,5 % и 18,3±4,3 % соответственно. При оценке достоверности разности показателей с использованием критерия χ2 выявлено, что полная ЗОСТ развивается значимо чаще и в более раннем возрасте в группе глаз с удлиненной ПЗО, чем в группах с нормальной и короткой ПЗО (р<0,05). При короткой ПЗО, напротив, значимо чаще встречается 0-я стадия ЗОСТ, т.е. ее отсутствие, чем при удлиненной ПЗО (51,2±5,5 % и 20,7±4,5 % соответственно) (р<0,05). Это может косвенно говорить о возможном наличии плоскостной ВМА в глазах с короткой ПЗО. В то же время, хотя 3-я стадия ЗОСТ встречается чаще при нормальной, чем при короткой ПЗО (39,8±6,6 % и 25,6±4,8 % соответственно), значимых различий в этом случае не выявлено (р>0,05). При оценке характера и степени тесноты связи между показателем ПЗО и стадией ЗОСТ с использованием коэффициента корреляции Спирмена была выявлена прямая сильная связь (rxy = 0,74; р = 0,009). Это объективно свидетельствует о том, что формирование полной ЗОСТ напрямую зависит от величины ПЗО глаза. Таким образом, подводя итог данному подразделу по выявлению закономерностей развития ЗОСТ у здоровых пациентов различных возрастных групп в зависимости от длины ПЗО глаза, можно сделать вывод, что формирование полной ЗОСТ при осевой миопии происходит в более раннем возрасте и значимо чаще, чем в глазах с нормальной или короткой ПЗО. В глазах с короткой ПЗО, напротив, преобладают нулевая и первая стадии ЗОСТ, что может быть связано с наличием в таких глазах ВМА. Следовательно, пациенты с короткой ПЗО находятся в группе риска по наличию ВМА, ведущей к развитию витреомакулярного тракционного синдрома и, в частности, МО после ФЭК, что подтверждает результаты предыдущих исследований. 107 Глава 5. Разработка системы прогнозирования вероятности развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты и исследование ее эффективности 5.1. Создание прогностической модели вероятности развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты В этой главе систематизированы все изученные факторы риска и установлена их прогностическая значимость в возникновении тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Оценка влияния нескольких показателей на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии [108]. На первом этапе проводился отбор переменных для включения в модель. Он осуществлялся с помощью оценки значимости различий между группами с наличием МО после ФЭК и его отсутствием по каждому признаку. Значимость различий количественных показателей в двух группах оценивалась с использованием критерия ² (Хи-квадрат), метода Фишера. Из отобранных переменных выбирались наборы, при которых модель имеет максимальный процент верных отнесений. Для этого использовался метод условного исключения. Этот метод строится на основе включения всех выбранных переменных, а затем методом исключения по одной переменной, которая ухудшает прогнозирование, определяется оптимальный набор. Далее, используя программу IBM SPSS Statistics 20, определялись коэффициенты логистической регрессии bi. Для этого была сформирована исходная обучающая выборка в виде матрицы наблюдений размером N*(M+1), где N – число наблюдавшихся глаз, M – количество признаковпредикторов и один показатель-исход, равный 0, если МО не развивался, и 1 в противном случае. При формировании обучающей матрицы были отобраны N = 116 случаев (58 глаз, в которых развился МО, и 58 глаз, в которых МО не 108 развился). Проведенный многофакторный анализ с условным исключением переменных выявил прогностическую значимость 8 признаков-предикторов. На их основе и была сформирована прогностическая модель. Наиболее значимыми признаками в развитии МО после ФЭК оказались: длина ПЗО глаза, поперечный размер глаза (ПРГ), соотношение ПЗО/ПРГ (определяющее форму глаза), толщина хрусталика, набухающая стадия катаракты, расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, стадия ЗОСТ, длительность УЗ. Результаты анализа влияния данных признаков на развитие тракционного МО после ФЭК представлены в таблице 23. Таблица 23 Коэффициенты прогноза развития тракционного МО после ФЭК № Показатель 1. Длина ПЗО глаза, мм 2. ПРГ, мм Коэффициент Стандартная b ошибка –1,24 0,23 1,5 1,07 Значимость 0,01 0,03 3. ПЗО/ПРГ 4. Толщина хрусталика, мм 5. Набухающая стадия катаракты (0 – нет,1 – есть) 0,13 4,54 –4,06 0,09 1,96 1,9 0,05 0,05 0,05 6. Расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, мкм 7. Стадия ЗОСТ (0, 1, 2, 3) –0,0181 0,01 0,04 –167,28 27,85 0,04 8. Длительность УЗ, с. 9. Константа b0 0,08 150,22 0,032 23,69 0,02 0,05 На основании найденных коэффициентов регрессии вычислялась величина Z: Z = b0 + b1*X1 + b2*X2 + … + bn*Xn, где Z – линейная комбинация предикторов; b0 – свободный член (константа); (9) 109 bi – регрессионные коэффициенты для предикторов Xi; Xi – значение предиктора Xi. С учетом найденных коэффициентов получена формула следующего вида: Z = 150,22 1,24*X1+1,5*X2+0,13*X3+4,54*X4 4,06*X5 0,0181*X6 167,28*X7+0,08*X8, (10) где Z – линейная комбинация предикторов; X1 – длина ПЗО глаза, мм; X2 –ПРГ, мм; X3 – значение ПЗО/ПРГ; X4 – толщина хрусталика, мм; X5 – наличие набухающей катаракты (0 – нет,1 – есть); X6 – расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, мкм; X7 – стадия ЗОСТ (0, 1, 2, 3); Х8 – длительность УЗ, с. Далее вычислялось значение логистической функции: , где (11) – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). Логистическая функция является монотонно возрастающей и принимает значения от 0 до 1 при любых значениях b и X. По значению этой функции и строится прогноз. Если больше некоторого числа (значения отсечения), дается прогноз, что у конкретного пациента сформируется МО, в противном случае дается прогноз, что формирование МО не произойдет. Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа. Для этого строилась ROC-кривая, которая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (чувствительность) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (1-специфичность) (рис. 23). 110 Рис. 23. Точность прогноза развития тракционного МО после ФЭК на основе ROC-кривой Исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности, для данной модели было получено значение отсечения равное 0,36, значение чувствительности – 83 %, значение специфичности – 96 %. Эффективность модели оценивалась по площади под ROC-кривой. Теоретически она изменяется от 0,5 ("бесполезная" модель) до 1 ("идеальная" модель). Для данной модели площадь под ROC-кривой оказалась равна 0,95±0,017 (нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5, p<0,001), что классифицируется как предсказание очень хорошего качества. 111 5.2. Исследование эффективности разработанной прогностической модели Проведено обследование 755 глаз пациентов, поступивших на оперативное лечение по поводу возрастной катаракты. Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, включающее следующие диагностические методики: определение остроты зрения, офтальмометрия, эхография, рефрактометрия, биомикроскопия, тонометрия, офтальмоскопия, одно- и двухмерная электрофизиологические исследования, оптическая когерентная томография. ОКТ проводилась до операции и на 2-е сутки послеоперационного периода. Всем пациентам выполнена ФЭК по методике минимального повреждающего действия ультразвука на ткани глаза – «phacochop» с имплантацией гибких моделей заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок. После проведенных предварительных расчетов с использованием разработанной прогностической модели высокий риск развития тракционного МО после ФЭК был выявлен в 13 глазах (13 пациентов). Возраст данных пациентов варьировал от 58 до 82 лет. Среди них было 5 мужчин и 8 женщин. Во всех глазах отмечалось отсутствие макулярных изменений до операции и на 2-е сутки после операции (по данным офтальмоскопии, ОКТ). Другая глазная патология также отсутствовала. Во всех 13 глазах ФЭК прошла запланировано, без осложнений. На 2-е сутки послеоперационного периода во всех глазах отмечалась высокая острота зрения (от 0,8 до 1,0). При последующем динамическом наблюдении в течение 1,5 лет оказалось, что из них в 11 глазах (84,6 %) развился МО в различные сроки послеоперационного периода (от 3 недель до 3,5 месяцев). В 7 глазах отмечался кистозный отек с локальным вариантом ВМА с ее локализацией в области фовеолы и вертикальными витреомакулярными тракциями. В 4 глазах – плоскостной вариант ВМА с диффузным отеком ретинальной ткани (рис. 24). 112 15,4 МО Отсутствие МО 84,6 Рис. 24. Клиническая эффективность прогностической модели определения вероятности формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты Остальные 742 глаза пациентов с отсутствием прогнозируемого высокого риска формирования тракционного МО были обследованы однократно через 6 месяцев после проведения ФЭК. Ни в одном глазу МО не развился, патологических изменений в области витреомакулярного интерфейса не обнаружено. Все 11 глаз пациентов группы высокого риска с развившимся тракционным МО после ФЭК были прооперированы. Для устранения витреомакулярных тракций всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по технологии 25G. Во всех глазах операции Послеоперационный прошли мониторинг запланировано, состояния без макулярной осуществлялся методом ОКТ на 5-е сутки, через 1 и 6 месяцев. Результаты представлены в таблице 24. осложнений. области 113 Таблица 24 Сравнительная характеристика основных морфофункциональных показателей глаз пациентов группы высокого риска до и после эндовитреального вмешательства Сроки обследования До операции После операции: 5-е сутки Через 1 месяц Через 6 месяцев Средняя толщина фовеолярной сетчатки, M±m, мкм (min-max) 311,1±17,2 (216–425) 239,3±11,2* (183–328) Средний макулярный объем, M±m, мм3 (min-max) 8,19±0,17 (7,2–9,86) 7,5±0,1* (6,9–8,42) Средняя острота зрения с коррекцией (min-max) 188,4±2,9** (170–214) 175,5±1,2** (167–185) 7,24±0,09* (6,74–7,8) 6,99±0,06** (6,52–7,53) 0,8±0,03* (0,6–1,0) 0,9±0,03** (0,7–1,0) 0,5±0,04 (0,3–0,7) 0,6±0,03 (0,4–0,8) Примечание: * - значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,05 ** - значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,01 Согласно представленным данным, на 5-е сутки после эндовитреального вмешательства толщина фовеолярной области сетчатки во всех глазах значимо уменьшилась, по сравнению с исходной, и составила 183–328 мкм (239,3±11,2 мкм), объем макулярной сетчатки также значимо уменьшился, составив 6,9–8,42 мм3 (7,5±0,1 мм3). Острота зрения повысилась до 0,4–0,8 (0,6±0,03). Спустя 1 месяц отмечалась дальнейшая редукция МО во всех глазах. Так, толщина сетчатки в фовеолярной области снизилась до 170–214 мкм (188,4±2,9 мкм). Объем макулярной сетчатки к этому сроку уменьшился до 6,74–7,8 мм3 (7,24±0,09 мм3). Острота зрения значимо повысилась до 0,6–1,0 (0,8±0,03). Спустя 6 месяцев МО полностью регрессировал во всех без исключения случаях. Поздних послеоперационных осложнений не возникло. Толщина сетчатки в области фовеолы к этому сроку достигла нормальных значений и 114 составила 167–185 мкм (175,5±1,2 мкм). Объем макулярной сетчатки уменьшился до 6,52–7,53 мм3 (6,99±0,06 мм3). Острота зрения достигла 0,7–1,0 (0,9±0,03). Для дополнительной прогностической модели оценки проведен эффективности сравнительный разработанной анализ морфо- функциональных результатов эндовитреального вмешательства у пациентов основной группы и группы высокого риска формирования тракционного МО после ФЭК. Данные представлены в таблице 25. Таблица 25 Сравнительная характеристика основных морфофункциональных показателей глаз пациентов основной группы и группы высокого риска в динамике послеоперационного периода Средняя толщина фовеолярной сетчатки, M±m, мкм (min-max) 1 мес. 6 мес. Средний макулярный объем, M±m, мм3 (min-max) 1 мес. 6 мес. Средняя острота зрения с коррекцией (min-max) 1 мес. 6 мес. Основная группа 226,9±9,2 (174–290) 196,5±4,5 (168–230) 7,84±0,13 (6,9–8,93) 7,59±0,17 (6,72–8,6) 0,4±0,02 (0,1–0,8) 0,4±0,02 (0,1–0,8) Группа высокого риска 188,4±2,9 (170–214) * 175,5±1,2 (167–185) * 7,24±0,09 (6,74–7,8) 6,99±0,06 (6,52–7,53) 0,8±0,03 (0,6–1,0) 0,9±0,03 (0,7–1,0) Исследуе мые группы Примечание: * – значимая разница показателей сравниваемых групп, p<0,05 Из таблицы 25 видно, что у пациентов обеих групп через 1 месяц после эндовитреального вмешательства наблюдалось снижение средней толщины фовеолярной сетчатки и макулярного объема, а также повышение остроты зрения, однако, в группе высокого риска данные показатели были лучше, чем в основной группе (р<0,05). Это связано с тем, что пациенты группы высокого риска были прооперированы в более ранние сроки, что позволило не только предотвратить прогрессирование отека и, как следствие, снижение остроты зрения, но и в дальнейшем добиться большего эффекта в динамике послеоперационного периода. 115 При оценке изменения параметров через 6 месяцев установлено, что в группе высокого риска произошло значимое уменьшение толщины фовеолярной сетчатки с 188,4±2,9 до 175,5±1,2 мкм (р<0,05), в то время, как в основной группе, несмотря на некоторое снижение показателя, значимого изменения не произошло (р>0,05). Так как выявление основной тенденции изучаемого явления вне влияния "случайных" факторов позволяет определять закономерности изменений явления и на этой основе осуществлять прогнозирование, для установления тенденций изменения среднего макулярного объема и остроты зрения в основной группе и в группе высокого риска после оперативного вмешательства применялся расчет показателей динамических рядов. Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда использовался показатель среднего значения темпа прироста (снижения), выраженный в %. В результате проведенного исследования выявлено, что при выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к снижению показателя среднего макулярного объема в обеих группах. Однако в группе высокого риска уменьшение макулярного объема происходит прогрессивнее – на 3,45 % за период в 6 месяцев, по сравнению с 3,19 % в основной группе (рис. 25). 116 9 8,5 8,13 8 7,5 группа риска 7,84 7,50 7,24 7 7,59 6,99 7,42 основная группа 7,25 6,83 6,67 6,5 прогноз для группы риска прогноз для основной группы 6 на 5-е сутки через 1 через 6 через 9 через 12 месяц месяцев месяцев месяцев Рис. 25. Динамика изменения показателя среднего макулярного объема у пациентов основной группы и группы высокого риска после операции с прогнозом до 12 месяцев Что касается остроты зрения, в обеих группах данный показатель имеет тенденцию к увеличению. Однако в группе высокого риска увеличение остроты зрения происходит на 22,9 % за период в 6 месяцев, в то время как в основной группе – лишь на 16,65 %, при том, что в данной группе увеличение показателя происходит лишь в течение 1-го месяца после операции, а в дальнейшем наблюдается его стабилизация на величине 0,4±0,02 (с коррекцией) (рис. 26). 117 1,0 1 1,0 0,9 0,8 группа риска 0,8 0,6 основная группа 0,6 0,4 0,4 0,5 0,4 0,4 прогноз для группы риска 0,3 0,2 прогноз для основной группы 0 на 5-е сутки через 1 через 6 через 9 через 12 месяц месяцев месяцев месяцев Рис. 26. Динамика изменения показателя остроты зрения у пациентов основной группы и группы высокого риска после операции с прогнозом до 12 месяцев Исходя из полученных данных, морфофункциональные результаты хирургического лечения пациентов группы высокого риска оказались значимо лучше таковых в основной группе. Это можно объяснить длительным сроком существования МО у ряда пациентов основной группы и несвоевременным проведением им эндовитреального вмешательства. Следовательно, формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Данный подход поможет избежать тяжелых поздних осложнений МО (кистозного перерождения макулярной области, развития эпиретинального фиброза, макулярного разрыва) и предотвратить резкое снижение зрительных функций. Ведь длительное существование МО, в том числе и тракционного генеза, приводит к необратимым изменениям 118 пигментного эпителия и фоторецепторов, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций. Таким образом, эффективность разработанной прогностической модели определения вероятности формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты оказалась высокой. Данная система прогнозирования может быть использована в клинической практике для выявления пациентов группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭК. 119 Заключение Одним из осложнений при хирургических вмешательствах на переднем сегменте глаза является макулярный отек (МО), развивающийся после экстракции катаракты. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [21, 53, 96, 146, 151]. Частота послеоперационного макулярного отека при выполнении факоэмульсификации катаракты (ФЭК) достигает 0,5 % случаев [165]. Однако, учитывая большие объемы выполнения ФЭК в современной клинике, проблема прогнозирования и профилактики МО является крайне актуальной. В последние годы с появлением такого высокоинформативного и объективного метода исследования сетчатки, как оптическая когерентная томография (ОКТ), тракционная теория патогенеза послеоперационного МО находит все больше сторонников [109, 215]. Большинство авторов стали сходиться в едином мнении – основное значение в патологии стекловидного тела (СТ) и сетчатой оболочки глаза имеют не столько собственно изменения СТ, сколько витреоретинальные взаимоотношения [9, 11, 15, 19, 29, 68, 94, 210, 259]. Нормальными топографическими взаимоотношениями задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки является их взаимное прилегание, без сращения [10]. С возрастом, однако, повышается частота формирования задней отслойки СТ. Иногда она бывает полной, иногда – частичной. В последнем случае отсутствие полной отслойки обусловлено наличием витреомакулярной адгезии (ВМА), то есть сращения ЗГМ и ВПМ сетчатки в макулярной зоне [7, 9]. Выполнение хирургических вмешательств в глазах с ВМА способно вызывать витреомакулярные тракции, приводящие к развитию и прогрессированию МО [109, 215]. Однако в настоящее время до конца не изучена роль ВМА в развитии послеоперационного МО при ФЭК. Изучение данных вопросов 120 может стать основой для создания системы прогнозирования риска формирования МО после ФЭК. Известно, что длительное существование МО, в том числе, и тракционного генеза, приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций [5, 21, 129]. В связи с этим актуальным становится формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты. Это будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Это и определило цель настоящего исследования – поиск прогностических критериев риска формирования тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты для оптимизации динамического наблюдения и оказания своевременного хирургического пособия. На первом этапе работы проведен отбор всех случаев развития МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты, выполненной в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2008–2011 годах (метод сплошной выборки). Их число составило 72, что соответствует 0,3 % от всего объема ФЭК, проведенной за этот период времени. Среди них был произведен дополнительный отбор по следующим критериям (ретроспективный анализ медицинских карт пациентов): А - предоперационные: отсутствие другой глазной патологии (кроме возрастной катаракты), нарушений гидродинамики (показатели внутриглазного давления находились в пределах от 17 до 20 мм рт. ст.), системной соматической патологии, плотность ядра хрусталика – II–III (L. Buratto, 1999); 121 В - интраоперационные: выполнение ФЭК по методике «phacochop» (аппарат «Millenium», «Baush and Lomb», США) с имплантацией гибких моделей заднекамерных интраокулярных линз в капсульный мешок, отсутствие интраоперационных осложнений; С - постоперационные: отсутствие патологических изменений в макулярной области, высокая острота зрения на 2-е сутки послеоперационного периода (от 0,8 до 1,0), ареактивный тип течения послеоперационного периода [96]. В соответствии с данными критериями было отобрано 58 человек (58 глаз), которые составили основную группу. Среди них было 24 мужчины и 34 женщины в возрасте от 51 до 83 лет (в среднем 69,8±0,8 года). Сроки развития МО составляли от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,7±0,1 месяца). Острота зрения при поступлении по поводу МО определялась в пределах от 0,01 до 0,6 (в среднем 0,2±0,02). Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, метаморфопсии, появление «пятна» в центральном поле зрения. Объективным признаком МО явилось наличие характерного бликового рефлекса в фовеолярной области с видимым утолщением оптического среза сетчатки при проведении офтальмобиомикроскопии. Во всех глазах наличие МО было подтверждено методом ОКТ (протокол «Macular thickness map»). В группу сравнения были включены 58 пациентов (58 глаз), отличием которых явилось отсутствие любых проявлений МО в течение двухлетнего периода динамического наблюдения после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Они были сопоставимы с пациентами основной группы по полу и возрасту. При их отборе были использованы абсолютно те же критерии, что и в основной группе. Среди них было 24 мужчины и 34 женщины в возрасте от 55 до 83 лет (в среднем 69,2±0,9 года). Острота зрения составила от 0,8 до 1,0 с максимальной коррекцией (в среднем 0,9±0,01) на вторые сутки после ФЭК и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения. 122 Поскольку исследование базировалось на оценке морфометрических показателей макулярной сетчатки, для исключения вероятности транзиторного ее утолщения вследствие выполнения ФЭК (в группе сравнения), была создана группа контроля. Ее составили 15 пациентов (30 глаз) с интактным состоянием макулярной зоны и наличием начальной возрастной катаракты, сопоставимых с группой сравнения по возрасту и полу. Их возраст варьировал от 55 до 81 года (в среднем 68,3±1,4 года). Среди них было 6 мужчин и 9 женщин. Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, одно- и двухмерную эхографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования, ОКТ. Пациентам основной группы при поступлении их по поводу МО проводилась флюоресцентная ангиография глазного дна. Целью данного этапа работы явилось изучение топографо- анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в исследуемых группах. Всем пациентам проводилась ОКТ на томографе Stratus OCT 3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» (Германия). Толщина сетчатки в фовеолярной области, а также наличие, топографическая локализация и протяженность ВМА оценивались с использованием стандартного протокола «Macular thickness map». Общий объем сетчатки макулярной области определялся с помощью протокола «Retinal Thickness / Volume Tabular». Сроки проведения ОКТ: в основной группе – при поступлении пациентов по поводу МО; в группе сравнения – на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года после ФЭК; в группе контроля – дважды: при первичном обследовании и через 6 месяцев. Объективная оценка взаимного топографического расположения ЗГМ и ВПМ сетчатки клинической проводилась классификации с использованием отслойки ЗГМ, модифицированной характеризующей 123 последовательные стадии ее развития (Uchino E. et al. 2001): 0 – нет отслойки ЗГМ; 1 – частичная отслойка ЗГМ с фиксацией к фовеа и диску зрительного нерва (ДЗН); 2 – частичная отслойка ЗГМ, охватывающая весь задний полюс, но с фиксацией к ДЗН; 3 – полная отслойка ЗГМ. Сначала были изучены морфометрические особенности макулярной сетчатки и топографические варианты взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ в группах глаз с отсутствием МО (в группе контроля и группе сравнения). После этого данные параметры были исследованы в глазах основной группы и проведен их сравнительный анализ. Толщина сетчатки в фовеолярной области во всех 30 глазах группы контроля находилась в пределах от 152 до 176 мкм (в среднем 162,7±1,3 мкм) и через 6 месяцев значимо не изменилась (p>0,1): 152–180 мкм (в среднем 163,2±1,3 мкм). Общий объем макулярной сетчатки составлял от 6,52 до 7,08 мм3 (в среднем 6,79±0,03 мм3) и также через 6 месяцев значимо не изменился (p>0,1): 6,5–7,12 мм3 (в среднем 6,8±0,03 мм3). Данные показатели соответствовали подобным показателям у здоровых лиц аналогичного возраста и пола [2, 56, 88]. В 18 глазах (60 %) наблюдалась 3-я стадия отслойки ЗГМ, в 9 глазах (30 %) – 0-я стадия, в одном глазу (3,3 %) – 1-я стадия (с фиксацией к фовеоле и ДЗН, при нормальной толщине сетчатки и отсутствии деформации макулярного профиля). Спустя 6 месяцев отмечено увеличение числа глаз с 3-й стадией до 20 (66,7 %) при уменьшении их с 0-й стадией до 8 (26,6 %). 2-я стадия имела место в 2 глазах (6,7 %). В глазу с 1-й стадией произошел ее переход во 2-ю, что свидетельствует об отсутствии ВМА в данном случае. В группе сравнения толщина фовеолярной сетчатки на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК во всех 58 глазах находилась в пределах от 150 до 178 мкм (в среднем 164,4±0,9 мкм). В динамике периода наблюдения она незначительно варьировала и к концу 2-го года составляла от 150 до 174 мкм (в среднем 162,1±0,7 мкм) (p>0,1). Общий объем макулярной сетчатки на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК 124 варьировал от 6,46 до 7,12 мм3 (в среднем 6,77±0,02 мм3). К концу 2-го года он изменился незначительно и составлял от 6,42 до 7,04 мм3 (в среднем 6,74±0,02 мм3) (p>0,1). При сравнительном анализе данных показателей с аналогичными в группе контроля они были сопоставимы (p>0,1), что подтверждает отсутствие патологических изменений макулярной зоны в глазах данных пациентов в течение двухлетнего периода наблюдения. На 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК в 36 глазах (62,1 %) группы сравнения наблюдалась 3-я стадия отслойки ЗГМ, 0-я и 1-я стадии имели место соответственно в 17 (29,3 %) и 2 (3,4 %) глазах. К концу 2-го года наблюдения произошло прогрессирующее увеличение числа глаз с 3-й стадией отслойки ЗГМ до 49 (84,5 %) при уменьшении их с 0-й стадией до 7 (12,1 %). 2-я стадия имела место в 2 глазах (3,4 %). При сравнении данных показателей с аналогичными в группе контроля для группы сравнения характерным оказалось более выраженное прогрессирующее уменьшение 0-й стадии отслойки ЗГМ (на 12,1 % против 3,4 % в группе контроля), а также прогрессирующее увеличение частоты 3-й стадии (на 15,5 % против 6,7 % в группе контроля) в динамике наблюдения. В основной группе на момент выявления МО показатель толщины сетчатки в фовеолярной области был значимо повышен во всех 58 глазах и варьировал от 209 до 823 мкм, составив в среднем 576,1±15 мкм (против 162,7±1,3 мкм и 164,4±0,9 мкм в группах контроля и сравнения соответственно). Общий объем макулярной сетчатки также был повышен и варьировал от 7,24 до 12,99 мм3 (в среднем 9,55±0,15мм3). В 43 глазах (74,1 %) отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ. Причем во всех случаях она непременно сочеталась с фиксацией к фовеолярной либо парафовеолярной зонам сетчатки (локальный вариант ВМА – первая подгруппа). В остальных 15 глазах (25,9 %) имелись признаки обширной плоскостной адгезии ЗГМ к ВПМ на протяжении всей макулярной области (по данным ОКТ и B-сканирования витреальной полости: отсутствие видимых признаков отслойки ЗГМ, взаимное утолщение ЗГМ и подлежащей 125 ретинальной ткани в макулярной зоне; отсутствие кольца Вейса при офтальмоскопии). Данное состояние было расценено как плоскостной вариант ВМА (вторая подгруппа). Характерно то, что ни в одном случае всей исследуемой совокупности глаз полной отслойки ЗГМ выявлено не было. В подавляющем большинстве глаз (43 глаза – 74,1 %) наблюдалась 1-я стадия отслойки ЗГМ, что значимо отличалось от группы сравнения (2 глаза – 3,4 %) (p 0,01). 3-я стадия отслойки ЗГМ отсутствовала (в группе сравнения на 2-е сутки после ФЭК она имела место в 36 глазах – 62,1 %). Все 43 глаза с локальным вариантом ВМА были разделены по признаку локализации ВМА относительно центра фовеолы. В 6 глазах (14 %) была выявлена локальная адгезия ЗГМ только в пределах области фовеолы. Ее протяженность составила от 165 до 203 мкм (в среднем 178,2±4,0мкм). Среднее расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 95,3±4,0 мкм (от 84 до 125 мкм) с носовой стороны и 82,8±1,9 мкм (от 78 до 90 мкм) с височной (фовеолярная локализация ВМА). В 4 глазах (9,3 %) область фовеолы оставалась интактной, отмечалась парафовеолярная фиксация ЗГМ с носовой стороны. Среднее расстояние до центра фовеолы: 428,3±41,6 мкм (от 288 до 637 мкм); минимальная протяженность – 528 мкм (оценить максимальную протяженность было затруднительно из-за выхода ее за пределы видимой области измерения). В остальных 33 глазах (76,7 %) протяженность ВМА занимала всю область фовеа, распределяясь относительно равномерно по всем меридианам. Среднее расстояние до центра фовеолы – 630,0±19,8 мкм (от 268 до 740 мкм) с носовой стороны и 527,3± 20,9 мкм (от 236 до 630 мкм) с височной. Общая протяженность – от 504 до 1361 мкм (в среднем 1169,8±32,3 мкм). Во всех 43 глазах в области адгезии ЗГМ определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, подтверждающие наличие витреоретинальной тракции в этой зоне. Во всех 15 глазах с плоскостным вариантом ВМА имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с наличием признаков их взаимной плоскостной 126 адгезии: их утолщением, наличием «целлофановых» рефлексов или складок при биомикроскопии; во всех глазах на внутренней поверхности сетчатки контурировалась эпимакулярная фиброзная ткань (рефлексирующая полоса, деформирующая поверхность сетчатки). Признаков отслойки ЗГМ не выявлено. Во всех глазах имел место диффузный интерстициальный отек сетчатки площадью более 2 диаметров ДЗН высотой от 212 до 522 мкм (в среднем 381,5±21,5 мкм). В 5 глазах наблюдалась лишь сглаженность фовеолярной области с сохранением архитектоники сетчатки (острота зрения – 0,5–0,6). В 3 глазах отмечалось наличие локальной плоской отслойки нейроэпителия в области фовеа (острота зрения в зависимости от ее выраженности составляла 0,02, 0,05 и 0,1). Таким образом, во всех 58 глазах с МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты имели место патологические взаимоотношения витреомакулярного интерфейса в виде наличия исходной плотной адгезии между ЗГМ СТ и ВПМ сетчатки. Она проявлялась в двух вариантах. В большинстве глаз – 43 глаза (74,1 %) – отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ с ее фиксацией к фовеолярной и парафовеолярной зонам сетчатки, т.е. локальный вариант ВМА. Во всех этих глазах в области ВМА определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, что свидетельствует о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне. В остальных 15 глазах (25,9 %) имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с их утолщением и диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани, т.е. плоскостной вариант ВМА. Полной отслойки ЗГМ не выявлено ни в одном случае. В большинстве глаз (62,1 %) с отсутствием МО, напротив, сразу после ФЭК имела место полная отслойка ЗГМ, ее частота прогрессирующе увеличивалась в течение послеоперационного периода, достигнув к концу 2-го года 84,5 %. На основании полученных данных можно утверждать, что наличие исходной плотной ВМА при ее локализации в вышеуказанных зонах является 127 фактором риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Целью второго этапа явилось выявление факторов риска формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Для этого выполнялся сравнительный анализ исходных морфометрических показателей глаз основной группы и группы сравнения: длины передне-задней оси (ПЗО), варианта анатомической формы глаза, толщины нативного хрусталика (метод одномерного ультразвукового исследования), а также параметров ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК. Путем математической обработки из их числа были выделены наиболее значимые. Затем были математически доказаны прогностически значимые исходные критерии высокого риска развития МО после ФЭК. Проведен мощности ретроспективный ультразвукового анализ воздействия показателей при длительности выполнении ФЭК и в исследуемых группах. Оказалась, что показатель мощности ультразвука (УЗ) значимо не отличался в основной группе и группе сравнения (15,5±0,8 % против 13,5±0,6 % соответственно, p>0,05). Однако показатель длительности УЗ в основной группе оказался значимо выше (68,9±2,1 с. против 52,8±1,02 с., p<0,05). Проведен ретроспективный анализ исходной толщины нативного хрусталика в сравниваемых группах (метод ультразвуковой эхобиометрии, Ultrasonic biometer Allergan-Humphrеy, USA, датчик 10 МГц). Выявлено значимое отличие данного показателя в основной группе и в группе сравнения (4,9±0,03 мм против 4,18±0,03 мм соответственно, p<0,05). Обращал на себя внимание высокий удельный вес утолщенных хрусталиков (толщина более 4,8 мм) в основной группе: 35 (60,3 %) против 8 (13,8 %) (p<0,05). Признаки незрелой набухающей катаракты в основной группе были отмечены в 10 глазах (17,2 %), в то время как в группе сравнения – лишь в 2 глазах (3,5 %), (p<0,05). 128 В основной группе значения длины ПЗО варьировали от 21,83 до 25,63 мм (в среднем 23,15±0,09 мм). В группе сравнения – от 22,65 до 26,88 мм (в среднем 24,23±0,08 мм). Выявлена значимая разница их средних значений (p<0,05). Характерной особенностью основной группы явилось наличие глаз с более короткой ПЗО: ее значения менее 23,5 мм имели место в 38 глазах (65,5 %) против 12 глаз (20,7 %) в группе сравнения (p<0,05). Для последней, напротив, характерным оказалось наличие глаз с удлиненной ПЗО: значения 24,51 мм и более – в 29,3 % глаз против 5,2 % в основной группе (p<0,05). Вариант формы глазного яблока оценивался путем предварительного измерения продольного (ПЗО) и поперечного размеров глаза (ПРГ) методом ультразвуковой эхобиометрии («Allergan-Humphrey», США) с последующим расчетом коэффициента ПЗО/ПРГ. Его значения от 0,98 до 1,02 характеризуют шаровидную форму глаза, менее 0,98 – сжатый эллипсоид, более 1,02 – вытянутый эллипсоид (Николов В. Б. с соавт., 1979). 30 глаз (51,7 %) основной группы имели форму сжатого эллипсоида, 26 глаз (44,8 %) оказались шаровидной формы и лишь 2 глаза (3,5 %) имели форму вытянутого эллипсоида. В то же время в 41 глазу (70,7 %) группы сравнения отмечена шаровидная форма, в 12 глазах (20,7 %) – форма вытянутого эллипсоида и лишь в 5 глазах (8,6 %) – форма сжатого эллипсоида (p<0,05). Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что, хотя средний показатель длительности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы оказался значимо больше данного показателя в группе сравнения (p<0,05), при этом показатели мощности УЗ в обеих группах значимо не отличались (p>0,05). Это подтверждает гипотезу о важной роли исходно имеющейся ВМА и возможном именно механическом влиянии длительной экспозиции УЗ на формирование МО после ФЭК в таких глазах, вызывающим, вероятно, дополнительные колебания стекловидного тела, которые при наличии ВМА в центральной зоне способны вызывать тракционное воздействие на сетчатку с последующим развитием тракционного МО. Следовательно, увеличенная 129 длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК является фактором повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК. Кроме того, некоторые исходные морфометрические показатели глаз пациентов с возрастной катарактой имеют клиническое значение для повышенного риска формирования тракционного МО после ФЭК. Более половины всех глаз основной группы (60,3 %) составили глаза с исходно утолщенными хрусталиками (более 4,8 мм). Послеоперационный МО значимо чаще (в 65,5 % случаев) развивался в глазах с более короткой ПЗО (менее 23,5 мм). Наиболее характерной формой для глаз с МО после ФЭК явилась форма сжатого эллипсоида (51,7 %). Следовательно, на основании полученных данных можно утверждать, что такие морфометрические показатели, как увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая ПЗО глаза (менее 23,5 мм) и форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида, являются факторами повышенного риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Третий этап работы был посвящен изучению частоты развития и вариантов задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) у здоровых пациентов в зависимости от длины ПЗО глаза. Обследовано 247 глаз 176 пациентов с отсутствием офтальмологической патологии (85 мужчин и 91 женщина) в возрасте от 41 до 83 лет (в среднем 63,1±1 год). Сформированы 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошли 62 пациента с удлиненной ПЗО (26,98±0,14 мм) (82 глаза); во вторую – 56 пациентов с нормальной ПЗО (23,82±0,02 мм) (83 глаза); в третью – 58 пациентов с короткой ПЗО (22,19±0,06 мм) (82 глаза). Внутри каждой из групп было сформировано по 4 последовательные возрастные подгруппы, сопоставимые по количеству глаз: от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет, от 61 до 70 лет, 71 год и старше. Выявлено, что полная ЗОСТ возникает значимо чаще в глазах с удлиненной ПЗО, чем в глазах с нормальной и короткой ПЗО (63,4±5,3 % против 39,8±6,6 % и 25,6±4,8 % соответственно), а также в более раннем 130 возрасте (р<0,05). Так, ее частота в 1-й группе с 35,0±10,7 % в подгруппе 41–50 лет увеличилась до 100 % в подгруппе старше 70 лет; во 2-й группе – с 10,0±6,7 % до 76,2±9,3 %; в 3-й группе – с 0 до 52,4±10,9 % соответственно. 0-я стадия, напротив, значимо чаще встречается в глазах с короткой ПЗО, чем в глазах с длинной ПЗО (51,2±5,5 % и 20,7±4,5 % соответственно) (р<0,05). Это может косвенно говорить о возможном наличии плоскостной ВМА в глазах с короткой ПЗО. На четвертом этапе исследования на основании выделенных ранее прогностически значимых исходных критериев была разработана прогностическая модель определения риска формирования тракционного МО после ФЭК. Оценка влияния нескольких показателей на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии. На первом этапе проводился отбор переменных для включения в модель с помощью оценки значимости различий между группами с наличием МО после ФЭК и его отсутствием по каждому признаку. Проведенный многофакторный анализ с условным исключением переменных выявил прогностическую значимость 8 признаков-предикторов. На их основе и была сформирована прогностическая модель. Наиболее значимыми признаками в развитии МО после ФЭК оказались: длина ПЗО глаза, поперечный размер глаза (ПРГ), соотношение ПЗО/ПРГ (определяющее форму глаза), толщина хрусталика, набухающая стадия катаракты, расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, стадия ЗОСТ, длительность УЗ. Далее определялись коэффициенты логистической регрессии bi, на основании которых вычислялась величина Z: Z = 150,22 1,24*X1+1,5*X2+0,13*X3+4,54*X4 4,06*X5 0,0181*X6 167,28*X7+0,08*X8, где Z – линейная комбинация предикторов; X1 – длина ПЗО глаза, мм; X2 – ПРГ, мм; (1) 131 X3 – значение ПЗО/ПРГ; X4 – толщина хрусталика, мм; X5 – наличие набухающей катаракты (0 – нет,1 – есть); X6 – расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, мкм; X7 – стадия ЗОСТ (0, 1, 2, 3); Х8 – длительность УЗ, с. Далее вычислялось значение логистической функции, по которому строился прогноз: , где (2) – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…). Если больше некоторого числа (значения отсечения), дается прогноз, что у конкретного пациента разовьется МО, в противном случае – развитие МО маловероятно. Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа путем построения ROC-кривой, показывающей зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (чувствительность модели) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (1– специфичность). Исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности, для данной модели было получено значение отсечения равное 0,36, значение чувствительности – 83 %, значение специфичности – 96 %. Эффективность модели оценивалась по площади под ROC-кривой. Теоретически она изменяется от 0,5 ("бесполезная" модель) до 1 ("идеальная" модель). Для данной модели площадь под ROC-кривой оказалась равна 0,95, что классифицируется как предсказание очень хорошего качества. 132 Для исследования эффективности разработанной прогностической модели проведено обследование 755 глаз пациентов, поступивших на оперативное лечение по поводу возрастной катаракты. Всем пациентам выполнена ФЭК по методике «phacochop» с имплантацией гибких моделей заднекамерных интраокулярных линз в капсульный мешок. Высокий риск развития тракционного МО после ФЭК был спрогнозирован в 13 глазах 13 пациентов в возрасте от 58 до 82 лет, 5 мужчин и 8 женщин. Во всех глазах отмечалось отсутствие интраоперационных осложнений, макулярных изменений до и на 2-е сутки после операции (по данным офтальмоскопии, ОКТ). Острота зрения на 2-е сутки после ФЭК составила от 0,8 до 1,0. При последующем наблюдении в течение 1,5 лет оказалось, что из них в 11 глазах (84,6 %) развился МО (в 7 глазах – локальный вариант ВМА с вертикальными витреомакулярными тракциями, в 4 глазах – плоскостной вариант), сроки его развития составили от 3 недель до 3,5 месяцев. Все 11 глаз пациентов группы высокого риска с развившимся тракционным МО после ФЭК, как и все 58 глаз пациентов основной группы, были прооперированы. Для устранения витреомакулярных тракций всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по технологии 25G. Во всех глазах операции прошли запланировано, без осложнений. Послеоперационный мониторинг состояния макулярной области осуществлялся методом ОКТ на 5-е сутки, через 1 и 6 месяцев. Проведен сравнительный анализ морфо-функциональных результатов эндовитреального вмешательства у пациентов основной группы и группы высокого риска формирования тракционного МО после ФЭК. Согласно полученным данным, у пациентов обеих групп через 1 месяц после эндовитреального вмешательства наблюдалось снижение средней толщины фовеолярной сетчатки и макулярного объема, а также повышение остроты зрения, однако в группе высокого риска данные показатели были лучше, чем в основной группе (р<0,05). При оценке изменения параметров через 6 месяцев установлено, что в группе высокого риска произошло 133 значимое уменьшение толщины фовеолярной сетчатки с 188,4±2,9 до 175,5±1,2 мкм (р<0,05), в то время, как в основной группе, несмотря на некоторое снижение показателя, значимого изменения не произошло (р>0,05). Для установления тенденций изменения среднего макулярного объема и остроты зрения в обеих группах применялся расчет показателей динамических рядов. Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда использовался показатель среднего значения темпа прироста (снижения), выраженный в %. Выявлено, что при выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к снижению показателя среднего макулярного объема в обеих группах. Однако в группе высокого риска его уменьшение происходит прогрессивнее – на 3,45 % (с 7,5±0,1 до 6,99±0,06 мм3) за период в 6 месяцев, по сравнению с 3,19 % (с 8,13±0,16 до 7,59±0,17 мм3) в основной группе. Что касается остроты зрения, в обеих группах данный показатель имеет тенденцию к увеличению. Однако в группе высокого риска увеличение остроты зрения происходит на 22,9 % за период в 6 месяцев (с 0,6±0,03 до 0,9±0,03), в то время как в основной группе – лишь на 16,65 %, при том, что в данной группе увеличение показателя происходит лишь в течение 1-го месяца после операции, а в дальнейшем наблюдается его стабилизация на величине 0,4±0,02. Исходя из полученных данных, морфофункциональные результаты хирургического лечения пациентов группы высокого риска оказались значимо лучше таковых в основной группе. Это можно объяснить длительным сроком существования МО у ряда пациентов основной группы и несвоевременным Следовательно, проведением формирование им эндовитреального группы высокого вмешательства. риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее 134 короткие сроки. Данный подход поможет избежать тяжелых поздних осложнений МО и предотвратить резкое снижение зрительных функций. Таким образом, эффективность разработанной прогностической модели определения вероятности формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты оказалась высокой. Данная система прогнозирования может быть использована в клинической практике для выявления пациентов группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭК. 135 Выводы 1. Во всех глазах с тракционным макулярным отеком после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты выявлено наличие витреомакулярной адгезии: локальной – в 74,1 %, плоскостной – в 25,9 % случаев. Полной отслойки задней гиалоидной мембраны не выявлено ни в одном случае. 2. Установлено, что средний показатель длительности ультразвука при выполнении факоэмульсификации в группе глаз с тракционным макулярным отеком оказался значимо выше данного показателя в группе глаз с его отсутствием, при этом показатели мощности ультразвука значимо не отличались. 3. Установлено, что статистически значимыми факторами риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты являются: увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая передне-задняя ось глаза (менее 23,5 мм), форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида. 4. В глазах с короткой передне-задней осью преобладают нулевая и первая стадии задней отслойки стекловидного тела. Формирование полной задней отслойки стекловидного тела происходит значимо чаще и в более раннем возрасте в глазах с удлиненной передне-задней осью, чем в глазах с нормальной или короткой передне-задней осью. 5. На основании выявленных прогностически значимых признаков сформирована прогностическая модель определения высокого риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты с клинической эффективностью 84,6 %. 136 Практические рекомендации 1. Для определения высокого риска развития тракцинного макулярного отека после факоэмульсификации возрастной катаракты всем пациентам, поступающим на оперативное лечение катаракты, показано исследование передне-задней оси, формы глазного яблока, толщины хрусталика методом ультразвуковой биометрии. 2. При выявлении наличия морфометрических факторов риска – увеличенной толщины хрусталика (более 4,8 мм), короткой передне-задней оси глаза (менее 23,5 мм), формы глазного яблока в виде сжатого эллипсоида – показано проведение оптической когерентной томографии в раннем послеоперационном периоде при достижении прозрачности оптических сред с целью определения наличия и локализации витреомакулярной адгезии. На основании полученных показателей необходимо выполнение расчета риска формирования тракционного макулярного отека, используя формулы: Z = 150,22 1,24*X1+1,5*X2+0,13*X3+4,54*X4 4,06*X5 0,0181*X6 167,28*X7+0,08*X8, (1) где Z – линейная комбинация предикторов; X1 – длина передне-задней оси глаза, мм; X2 – поперечный размер глаза, мм; X3 – значение соотношения длина передне-задней оси / поперечный размер глаза; X4 – толщина хрусталика, мм; X5 – наличие набухающей катаракты (0 – нет, 1 – есть); X6 – расстояние от центра фовеолы до участка витреомакулярной адгезии, мкм; X7 – стадия задней отслойки стекловидного тела (0, 1, 2, 3); 137 Х8 – длительность ультразвука, с.; , где (2) – значение логистической функции; «e» – основание натуральных логарифмов (2,718…). Если больше 0,36, прогнозируется высокий риск формирования макулярного отека, при значениях менее 0,36 – развитие макулярного отека маловероятно. 3. При определении высокой вероятности развития тракционного макулярного отека необходимо проведение обязательного динамического наблюдения в послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты с контролем показателей макулярной сетчатки и взаимоотношений задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки методом оптической когерентной томографии 1 раз в 2 недели первые 3 месяца, затем 1 раз в месяц следующие 3 месяца, затем 1 раз в 3 месяца в течение 1-го года, учитывая повышенную частоту развития макулярного отека в раннем послеоперационном периоде. 138 Список литературы 1. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты – факоэмульсификация. – М.: Август Борг, 2005. – 136 с. 2. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Е.М., Малышев В.В. Возрастная макулярная дегенерация: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 112 с. 3. Анджелова Д.В. Ультразвуковые методы диагностики и мониторинга патологических состояний стекловидного тела: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2010. – 42 с. 4. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. – Тбилиси: Сабчтота сакартвело, 1986. – 159 с. 5. Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина-Гасса // Клиническая офтальмология. – 2010. –Т. 11, № 1. – С. 5-8. 6. Бабич М.Е. Гистофизиология стекловидного тела глаза человека в норме и при патологии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Владивосток, 2005. – 24 с. 7. Балашевич Л.И. К дискуссии по проблеме факоэмульсификации катаракты // Новое в офтальмологии. – 1996. – № 4. – С. 45-47. 8. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны на основе оптической когеррентной томографии // Офтальмохирургия. – 2006. – № 1. – С. 24-28. 9. Балашевич Л.И., Баранов И.Я., Переведенцева Л.А. Факоэмульсификация катаракты – 10-летний опыт // Офтальмохирургия. – 2005. – № 3. – С. 45-51. 139 10. Балашевич Л.И., Валеева P.P. Динамика развития патологических процессов в вигреомакулярном интерфейсе по данным оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. – 2008. – № 2. – С. 55-59. 11. Балашова Л.М., Борзун Н.С., Ажугим М.Н. Задняя гиалоидная мембрана: анатомо-физиологические особенности, роль в развитии витреоретинальной пролиферации // Клиническая офтальмология. – 2002. – № 2. – С. 78-80. 12. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю. Катаракта. – М.: Медицина, 2005. – 368 с. 13. Бессмертный А.М. Ритмическая ЭРГ в диагностике диабетической ретинопатии у больных катарактой // Офтальмологический журнал. – 1990. – № 8. – С. 467-469. 14. Богословский А.Н., Семеновская Е.Н. Методические указания о применении комплексного метода исследований функций органа зрения электрическими и адекватными световыми стимулами в практике офтальмологических учреждений. – М., 1971. – 33 с. 15. Бойко Э.В., Суетов А.А., Мальцев Д.С. Отслойка задней гиалоидной мембраны: понятие, распространенность, классификация, клиника и возможные причины // Офтальмологические ведомости. – 2009. – Том II, № 3. – С. 39-46. 16. Буратто Л. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. – Милан: Fabiano Editore, 1999. – 474 с. 17. Восьмилетний опыт использования оптической когерентной томографии в офтальмологии / А.Г. Щуко, С.А. Алпатов, С.И. Жукова и др. // Вестник офтальмологии. – 2006. – Т. 122, № 1. – С. 34-36. 18. Гавриленко И.Н. Ультразвуковая биометрия глаз с различной рефракцией // Офтальмол. журн. – 1974. – №1. – С. 61-64. 140 19. Гаджиев Р.В. Отслойка стекловидного тела в патогенезе диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. – 1992. – № 2. – С. 48-52. 20. Галоян Н.С. морфофункциональное Влияние состояние хирургической центральной зоны травмы на сетчатки при различных способах современной хирургии катаракты: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – 25 с. 21. Гобеджишвили М.В., Астахов С.Ю., Куглеев А.А. Макулярный отек при псевдофакии // Офтальмологические ведомости. – 2011. – Т. IV, № 4. – С. 57-59. 22. Горбань А.И. Несколько рекомендаций по методике клинического исследования стекловидного тела // Стекловидное тело в клинической офтальмологии: Труды ЛПМИ. – Л., 1976. – С. 11-15. 23. Горбань А.И. Отслойка сетчатки как проблема витреоретинальной биомеханики // Стекловидное тело в клинической офтальмологи: Труды ЛПМИ. – Л., 1976. – С. 29-71. 24. Горбань А.И., Джалиашвили О. А. Микрохирургия глаза, ошибки и осложнения. – СПб.: Гиппократ, 1993. – 201 с. 25. Горбань А.И., Коваленко М.Д., Кравцова Г.М. Некоторые особенности задних отслоек стекловидного тела // Стекловидное тело в клинической офтальмологии: Труды ЛПМИ. – Л., 1976. – С. 24-29. 26. Дудич О.Н., Красильникова В.Л., Лихачевская О.С. Применение оптической когерентной томографии для ранней диагностики псевдофакичного макулярного отека // Ars medica. Искусство медицины. – 2009. – № 9 (19). – С. 198-199. 27. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Анатомо-топографические особенности иридоцилиарной зоны при прогрессировании катарактальных помутнений по данным УБМ у пациентов узбекской национальности с первичной закрытоугольной глаукомой // Глаукома. – 2009. – № 1. – С. 1217. 141 28. Елисеева Э.Г., Малахова А.А., Грязнова Н.Н. Синдром послеоперационной макулопатии Irvine-Gass // Вестник офтальмологии. – 1983. – №1. – С. 35-38. 29. Заднегиалоидная мембрана как структурная основа роста новообразованной ткани при пролиферативной диабетической ретинопатии / М.М. Краснов, С.В. Сдобникова, А.А. Федоров и др. // Вестник офтальмологии. – 1998. – №3. – С. 16-20. 30. Захаров В.Д., Тагиев Г.Н. Способ отделения кортикальных слоев стекловидного тела // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. – М., 2011. – С. 88-89. 31. Значение состояния задней гиалоидной мембраны в развитии отслоек стекловидного тела / С.В. Сдобникова, А.А. Федоров, Г.Е. Столяренко и др. // Новые направления в лечении витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. – М., 2000. – С. 68-72. 32. Зуева М.В., Цапенко И.В. Методы регистрации ритмической ЭРГ и перспективы ее развития в клинике глазных болезней // Клиническая физиология зрения: Сб. науч. тр. – М.: Русомед, 1993. – С. 83-101. 33. Зуева М.В., Цапенко И.В., Яковлев А.А. Ритмическая электроретинография в диагностике сетчатки. – М., 1996. – 15 с. 34. Иваницкая диагностике Е.В. состояния Оптическая макулярной когерентная области томография в сетчатки // анатомические и Офтальмологический журнал. – 2007. – № 5. – С. 71-73. 35. Иванов Д.И. Закрытоугольная глаукома: патогенетические особенности лечения // Глаукома. – 2004. – № 3. – С. 4049. 36. Клинико-морфологические особенности изменений макулы у больных сахарным диабетом после факоэмульсификации катаракты / В.В. Егоров, А.В. Егорова, Г.П. Смолякова и др. // Вестник офтальмологии. – 2008. – № 4. – С. 22-25. 142 37. Колотов В.В., Шастина Е.А. Строение и функции стекловидного тела // Стекловидное тело в клинической офтальмологи: Труды ЛПМИ. – Л., 1976. – С. 5-11. 38. Комарова М.Г., Бессарабов А.Н., Кожухов А.А. Математическая модель воздействия ультразвука на прилежащую и отслоенную сетчатку при факоэмульсификации // Офтальмохирургия. – 1999. – №3. – С. 55-60. 39. Криволапова Л.А. Сравнительный анализ анатомических параметров глаз больных с различными формами первичной глаукомы // Актуальные вопросы динамики, клиники и лечения глаукомы: Сб. науч. ст. – М., 1979. – С. 32-35. 40. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. – М., 2010. – С. 97-98. 41. Мазурина Н.К. Современные данные о пролиферативном процессе при диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. – 1999. – №3. – С. 37-39. 42. Максимов И.Б., Зозуля Т.А Опыт использования метода факоэмульсификации при травматических и возрастных катарактах // Военно-медицинский журнал. – 2000. – №2. – С. 35-37. 43. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития // Вестник офтальмологии. – 2006. – №1. – С. 37-41. 44. Малюгин Б. Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция: итоги и перспективы // IX Съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2010. – С. 192-195. 45. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л. Роль морфометрических изменений хрусталика в механизме развития первичной закрытоугольной глаукомы на глазах с короткой передне-задней осью // Новые технологии диагностики и 143 лечения заболеваний органа зрения в дальневосточном регионе: Сб. науч. работ. – Хабаровск, 2012. – С. 38-43. 46. Марченко А.Н., Сорокин Е.Л., Данилов О.В. Закономерности динамики морфометрических параметров переднего отрезка глаза у лиц с Hm в различные периоды жизни // Фѐдоровские чтения-2009: Сб. тез. по матер. VIII Всерос. конф. – М., 2009. – С. 565-566. 47. Марченко И.Ю., Степанова Г.М., Сычев Л.В. Стекловидное тело как зона интенсивного обмена жидкости // Бюллетень ВСЦН СО РАМН. – 2004. – № 2. – С. 52-55. 48. Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела // Офтальмохирургия. – 1994. – № 2. – С. 38-42. 49. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1994. – 43 с. 50. Махачева З.А. Новое в анатомии стекловидного тела. – М.: Типография «Руспринт», 2006. – 16 с. 51. Махачева З.А., Бессарабов А.Н Математическая модель витреодонеза в прогнозировании отслойки стекловидного тела // Материалы VI съезда офтальмологов России. – М., 1994. – С. 127. 52. Мачехин В.А. Ультразвуковая биометрия глаз с различной рефракцией // Офтальмологический журнал. – 1972. – № 3. – С. 204-207. 53. Миронова Э.М. Прогнозирование развития постэкстракционной макулярной патологии // Офтальмохирургия. – 1989. – №3. – С. 18-21. 54. Могилевцев В.В. Рациональное использование ультразвуковой энергии в факоэмульсификации катаракты // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. – М., 2000. – С. 140-143. 55. Морфологические изменения структур глаза после факоэмульсификации катаракты / А.В. Золотаревский, Т.И. Ронкина, В.И. 144 Васин и др. // Ерошевские чтения: Тез. всерос. науч.-практ. конф. – Самара, 1997. – С. 126-128. 56. Морфофункциональные изменения макулярной области сетчатки при сухой форме возрастной макулодистрофии (обзор) / О.Н. Онуфрийчук, Р.В. Авдеев, А.А. Александров и др. // Клиническая офтальмология. – 2013. – № 3. – С. 123-130. 57. Морфофункциональные особенности стекловидного тела / С.И. Харлап, Т.А. Щеголева, Д.В. Анджелова и др. // Вестник офтальмологии. – 2012. – № 3. – С. 48-54. 58. Николов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаза при миопии // Вестник офтальмологии. – 1980. – № 5. – С. 39-43. 59. Николов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаза при миопии и вопросы ее патогенеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1979. – 21 с. 60. О роли заднегиалоидной мембраны в патогенезе и хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии / С.В. Сдобникова, Г.Е. Столяренко, А.А. Федоров и др. // Вестник офтальмологии. – 1996. – № 4. – С. 5-7. 61. Оптическая когерентная томография в офтальмологии / А.Г. Щуко, В.В. Малышев, Д.А. Аверьянов и др. – Иркутск, 2005. – 112 с. 62. Оптическая когерентная томография – современный метод диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва / В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин, Г.П. Смолякова [и др.]. – Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2008. – 46 с. 63. Оптическая когерентная томография у больных с незрелой катарактой и артифакией / А.А. Шпак, В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев и др. // Вестник офтальмологии. – 2006. – № 4. – С. 18-20. 64. Особенности структуры заднего сегмента глаза и морфология задней отслойки стекловидного тела в зависимости от характера патологического процесса по данным ультразвукового В-сканирования / 145 А.Д. Чупров, А.А. Замыров, Ю.А. Плотникова и др. // Вестник офтальмологии. – 2001. – № 2. – С. 18-21. 65. Оценка морфофункционального состояния центральной зоны сетчатки при применении ультразвуковой факоэмульсификации / Н.С. Галоян, В.М. Шелудченко, В.Р. Мамиконян и др. // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Тез. докл. – М., 2004. – С. 101-104. 66. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. Записки катарактального хирурга. – СПб.: Изд-во «Борей Арт», 2007. – 133 с. 67. Прогностические возможности выявления факторов высокого риска факоморфической глаукомы у лиц с гиперметропической рефракцией / А.Н. Марченко, Е.Л. Сорокин, В.Д. Посвалюк и др. // Офтальмохирургия. – 2011. – № 3. – С. 57-59. 68. Проявления тракционного синдрома макулярной зоны у пациентов с высокой близорукостью, выявляемого методом оптической когерентной томографии после неосложненной факоэмульсификации хрусталика / Э.В. Егорова, А.В. Порханова, А.Р. Бронская и др. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009: Сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 87-94. 69. Пурескин Н.П. Флюоресцентная серийная микроангиография различных отделов глаза и ее возможности в ранней диагностике ряда сосудистых заболеваний организма: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1976. – 48 с. 70. Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Интраокулярные факторы риска диабетического отека // Актуальные проблемы офтальмологии: Матер. II Всерос. конф. молодых ученых. – М., 2007. – С. 50-51. 71. Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Поиски возможностей прогнозирования диабетического макулярного отѐка у больных сахарным 146 диабетом 2 типа // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Матер. конф. – М., 2008. – С. 142-145. 72. Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Факторы риска формирования макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2010. – №1. – С. 46-50. 73. Результаты клинического использования «Витреосинеретика» с целью индукции задней отслойки стекловидного тела при проведении субтотальной витрэктомии / Д.О. Шкворченко, И.П. Хорошилова-Маслова, Л.Д. Андреева и др. // Офтальмохирургия. – 2002. – № 4. – С. 17-21. 74. Родин А.С. Новые клинические возможности метода оптической когерентной томографии. Ранняя диагностика патологии макулы у пациентов с высокой остротой зрения // Офтальмология. – 2004. – Т.1, № 4. – С. 24-28. 75. Роль витреоретинального соединения в патологии заднего отрезка глаза и способы отделения задних гиалоидных слоев стекловидного тела / Х.П. Тахчиди, Д.О. Шкворченко, И.Х. Шарафетдинов, К.С. Норман // Офтальмохирургия. – 2011. – № 3. – С. 84-88. 76. Саруханян А.А. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии: Автореф. дис. … канд. мед.наук. – М., 2007. – 28 с. 77. Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е. Роль задней гиалоидной мембраны в патогенезе и трансцилиарной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. – 1999. – №1. – С. 11-13. 78. Селиванова И.Н. Современные представления о функциях и структуре стекловидного тела // Стекловидное тело в клинической офтальмологи: Труды ЛПМИ. – Л., 1979. – С. 5-12. 147 79. Семеновская Е.Н. Электрофизиологические исследования в офтальмологии. – М.: Медгиз, 1963. – 279 с. 80. Современная электроретинография в клинике глазных болезней / А.М. Шамшинова, М.В. Зуева, И.В. Цапенко и др. // Рус. офтальмол. журн. – 2001. – № 1. – С. 30-35. 81. Соколов К.В., Сорокин Е.Л. Влияние исходных гомеостатических резервов глаза на исходы факоэмульсификации у больных с наличием катаракты на фоне осложненной миопии // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: Сб. науч. ст. юбил. науч.-практ. конф. – Хабаровск, 2008. – С. 248-252. 82. Соколов К.В., Сорокин Е.Л. Изучение роли морфометрических показателей глаз и содержания микроэлементов в формировании типа клинического течения послеоперационного периода факоэмульсификации катаракты у пациентов с фоновой дегенеративной миопией // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 71-73. 83. Соколов К.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Хирургическая реабилитация пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии // Практическая медицина. – 2012. – Т. 1, № 4 (59). – С. 299-302. 84. Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Морфометрические показатели внутриглазных структур у гиперметропов в различные возрастные периоды жизни и выяснение факторов риска факоморфической глаукомы // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 6971. 85. Сорокин Е.Л., Соколов К.В. Особенности прогнозирования осложнѐнного течения послеоперационного периода ФЭК у пациентов с катарактой и миопией высокой степени // IV Всерос. школа офтальмолога: Сб. науч. тр. – М., 2007. – С. 573-578. 86. Сочетание факоэмульсификации с имплантацией мягкой интраокулярной линзы как важнейшая из происходящих перемен в 148 хирургии катаракты / М.М. Краснов, А.А. Каспаров, А.И. Мустаев и др. // Вестник офтальмологии. – 1998. – № 4. – С. 8-10. 87. Спэлтон Д.Дж., Роджер А.Х., Хантер П.А. Атлас по клинической офтальмологии / Пер. с англ.; под общ. ред. А. Н. Амирова. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 724 с. 88. Сравнительный анализ толщины сетчатки по данным оптического когерентного томографа последнего поколения – Сirrus, Сarl Zeiss, Германия, c данными ОК-томографа Stratus, Сarl Zeiss, Германия / И.С. Дереза, А.Г. Заболотний, Л.И. Рудь и др. // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. науч. работ. – M.: Офтальмология, 2009. – 452 c. 89. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. – М.: Медицина. – 1967. – 200 с. 90. Султанов М.И., Гаджиев Р.В. Особенности течения диабетической ретинопатии при близорукости // Вестник офтальмологии. – 1990. – №1. – С. 49-51. 91. Тахчиди X.П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. – М.: Дом печати «Столичный Бизнес», 2002. – 72 с. 92. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. – М.: Изд. центр «Микрохирургия глаза», 2007. – 128 с. 93. Тульцева С.Н. Витреоретинальный тракционный синдром как осложнение посттромботической ретинопатии. Этиопатогенез. Классификация. Лечебная тактика // Офтальмологические ведомости. – 2012. – Т. V, № 1. – С. 45-51. 94. Фабрикантов О.Л., Шмыков А.В. Роль витреоретинального интерфейса в патогенезе отслойки сетчатки (обзор литературы) // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2013. – №4. – С. 280-283. 149 95. Файзиева У.С. Роль хрусталика при относительном зрачковом блоке у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой // VIII Всероссийская науч.-практ. конф. с межд. участием «Федоровские чтения – 2009»: Сб. науч. статей. – М., 2009. – С. 272. 96. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. – М.: Медицина. – 1992. – 244 с. 97. Флюоресцентная ангиография в офтальмохирургии / Х.П. Тахчиди, В.Я. Кишкина, А.Д. Семенов и др. – М., 2007. – 312 с. 98. Функциональное состояние пигментного эпителия сетчатки и наружных слоев сетчатки после факоэмульсификации катаракты с исплантацией ИОЛ / А.И. Золотаревский, И.Г. Куман, М.В. Вартанян и др. // Офтальмохирургия. – 1997. – № 4. – С. 40-49. 99. Хорошилова-Маслова И.П. Базальная мембрана сетчатки (внутренняя пограничная мембрана). Особенности ультраструктуры // МАКУЛА – 2010: Сб. IV Всероссийского семинара. – Ростов н/Д., 2010. – С. 36-47. 100. Цапенко И.В. Ритмическая электроретинография: физиологические особенности и роль в диагностике заболеваний сетчатки: Автореф. дис. … канд. биол.наук. – М., 1996. – 25 с. 101. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. – М.: Медицина, 2004. – 428 с. 102. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1982. – 50 с. 103. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. Индукция задней отслойки стекловидного тела путем интраоперационного витреосинерезиса при введении (экспериментально-морфологическое офтальмологии. – 2001. – № 3. – С. 16-20. водорастворимых исследование) полимеров // Вестник 150 104. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. Использование водорастворимых полимеров для индукции задней отслойки стекловидного тела путем интраоперационного витреосинерезиса при хирургическом лечении диабетической ретинопатии // Материалы 2-й Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2001. – 157 с. 105. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. – М.: Медицина. – 1974. – 264 с. 106. Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с целью индукции задней отслойки стекловидного тела / Д.О. Шкворченко, И.Х. Шарафетдинов, С.В. Новиков и др. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. – М., 2012. – С. 202-204. 107. Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с целью индукции задней отслойки стекловидного тела (предварительное сообщение) / Х.П. Тахчиди, Д.О. Шкворченко, И.Х. Шарафетдинов и др. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. – М., 2011. – С. 164-166. 108. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. – СПб.: ВМедА, 2002. – С. 201-212. 109. Acute vitreomacular traction syndrome after uneventful phacoemulsification / A. Yaman, E. Karahan, G. Arikan et al. // Ann. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 40. – P. 15-18. 110. Adler F.N. Physiology of the eye. – St. Louis: Mosby, 1959. –790 p. 111. Akiba J. Prevalence of posterior vitreous detachment in high myopia // Ophthalmology. – 1993. – Vol. 100. – P. 1384-1388. 112. Akiba J., Arzabe C.W., Trempe C.L. Posterior vitreous detachment and neovascularization in diabetic retinopathy // Ophthalmology, 1990. – Vol. 97. – P. 889-891. 151 113. Akiba J., Ueno N., Chakrabarti В. Age-related changes in the molecular properties of vitreous collagen // Curr. EyeRes. – 1993. – № 10. – P. 951-954. 114. Akiba J., Ueno N., Chakrabarti В. Molecular mechanisms of posterior vitreous detachment // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 231. – P. 408-412. 115. Ashok R., Deepar C., Srinivas K. Learning phacoemulsification – retrospective analyses of supervised phaco surgery // AIOS proceedings, 2002. – P. 141-142. 116. Attached posterior hyaloid membrane and the pathogenesis of honeycombed cystoid macular edema in patients with diabetes / I. Tomohiro, K. Sato, T. Katano et al. // Am. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 127, № 4. – P. 478479. 117. Balazs E.A. The molecular biology of the vitreous // New and controversial aspects of retinal detachment: materials of the International symposium. – New York: Harper and Row Publishers, 1968. – P. 3-15. 118. Balazs E.A., Delinger J.L. The Vitreous // The Eye. – L.: Academic Press, 1984. – Vol. 1, Part A. – P. 533-589. 119. Balazs E.A., Laurent T. C., Laurent U.B.G. Studies on the structure of the vitreous body. VI. Biochemical changes during development // J. Biol. Chem. – 1959. – Vol. 234, № 2. – P. 422-430. 120. Berkow J.W., Orth D.H., Kelley J.S. Fluorescein Angiography: Techniques and Interpretation. – San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1991. – 160 p. 121. Berman E.R., Voaden M.The vitreous body // Biochemistry of the Eye. – New York: Academic Press, 1970. – P. 373-471. 122. Binkhorst C.D. Corneal and retinal complications after cataract extraction. The mechanical aspect of endophthalmodonesis // Ophthalmology. – 1980. – Vol. 87. – P. 609-617. 152 123. Bishop P.N. Structural macromolecules and supramolecular organization oh the vitreous gel // Prog. Ret. Eye Res. – 2000. – Vol. 19. – P. 323-344. 124. Buzney S.M., Weiter J.J., Furukawa H. Examination of the vitreous: comparison of biomicroscopy using the Goldmann and El Bayadi-Kajiura lenses // Ophthalmology. – 1985. – Vol. 92. – P. 1745-1748. 125. Christiansson J. The collagen content of the vitreous body in alloxan diabetic rabbits // Acta Ophthalmology. – 1961. – № 39. – P. 141-147. 126. Comparative study of incomplete posterior vitreous detachment as a risk factor for proliferative vitreoretinopathy / C. Capeans, J. Lorenzo, L. Santos et al. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 236, № 7. – P. 481485. 127. Comparison of the prevalence of posterior vitreous detachment in whites and Japanese / T. Hikichi, H. Hirokawa, M. Kado et al. // Ophthal. Surg. – 1995. – Vol. 26. – P. 39-43. 128. Cooper W.C., Halbert S.P., Manski W.J. Immunochemical analysis of vitreous and subretinal fluid // Invest. Ophthalmol. – 1963. – № 2. – P. 369-377. 129. Cystoid macular edema of pseudophakic patients (retrospective study with 300 pseudophakic patients) / P. Lebraud, J. P. Adenis, J. L. Franco et al. // Bull. Soc. Ophthalmol. Fr. – 1987. – Vol. 87, № 12. – P. 1437-1439. 130. Devis M.D. Vitreous contraction in proliferative diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. – 1965. – Vol. 74, № 6. – P. 741-752. 131. Diagnosing and treating vitreomacular adhesion / P. Carpineto, L. Di Antonio, A. Aharrh-Gnama et al. // European Ophthalmic Review. – 2011. – Vol 5, № 1. – P. 69-73. 132. Diagnosis of vitreoretinal adhesion in macular disease with optical coherence tomography / R.P. Gallemore, J.M. Jumper, B.W. McCuen et al. // Retina. – 2000. – Vol. 20, № 2. – P. 115-120. 153 133. Eisner G. Posterior vitreous detachment // Klin. Msbl. Augenheilkd. – 1989. – Vol. 194, № 5. – P. 389-392. 134. Eisner G. Slit lamp microscopy of the vitreous body // Ophthalmologica. – 1972. – Vol. 165, № 3-4. – P. 277-283. 135. Falcone P.M. Vitreomacular traction syndrome confused with pseudophakic cystoid macular edema // Ophthalmic Surg Lasers. – 1996. – Vol. 27. – P. 392-394. 136. Faulborn J., Bowlad S. Microproliferations in proliferative diabetic retinopathy and their relationship to the vitreous: corresponding light and electron microscopic studies // Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1985 – Vol. 223 – P. 130-138. 137. Fine B.S., Yanoff M. Ocular histology. – N.Y.: Harper & Row, 1979. – P. 111-124. 138. Flashes and floaters aspredictors of vitreoretinal pathology: isfollowup necessary for posterior vitreousdetachment / M.R. Dayan, D.G. Jayamanne, R.M. Andrews et al. // Eye. – 1996. – Vol. 10, № 4. – P. 456-458. 139. Foos R.Y. Anatomic and pathologic aspects of the vitreous body // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1973. – Vol. 77, № 2. – P. 171183. 140. Foos R.Y. Ultrastructural features of posterior vitreous detachment // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1975. – Vol. 196, № 2. – P. 103-111. 141. Foos R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture: synchisissenilis and posterior vitreous detachment // Ophthalmology. – 1982. – Vol. 89. – P. 15021506. 142. Gandorfer A. Pharmacologic vitreolysis // Dev. Ophthalmol. – 2007. – № 39. – P. 149-156. 154 143. Gandorfer A., Putz E., Welge-Lussen U. Ultrastructure of the vitreoretinal interface following plasmin assisted vitrectomy // Br. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 85, № 1. – P. 6-10. 144. Gartner J. Electron microscopic study on the fibrillar network and fibrocyte-collagen interactions in the vitreous cortex at the oraserrata of human eyes with special regard to the role of disintegrating cells // Exp. Eye Res. – 1986. – Vol. 42, № 1. – P. 21-33. 145. Gass J.D. Idiopathic senile macular hole // Arch. Ophthalmol. – 1988. – Vol. 106, № 5. – P. 629-639. 146. Gass J.D. Lamellar macular hole: a complication of cystoids macular edema after cataract extraction: a clinicopathologic case report // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 1975. – Vol. 73 – P. 230-250. 147. Gass J.D. Macular dysfunction caused by vitreous and vitreoretinal interface abnormalities // Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis and Treatment. – St. Louis: Mosby, 1987. – Vol. 2. – P.684-692. 148. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment / 4 ed. V. 1, 2. – St. Louis: Mosby, 1997. – 201 p. 149. Gass J.D., Norton E.W. Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction. A fluorescein fundoscopic and angiographic study // Arch Ophthalmol. – 1966. – Vol. 76. – P. 646–661. 150. Gehring J.R. Macular edema following cataract extraction // Arch. Ophthalmol. – 1968. – Vol. 80. – P. 626-631. 151. Goodman D.F., Stark W.J., Gottsch J.D. Complications of cataract extraction with intraocular lens implantation / D. F. Goodman, // Ophthalmic Surg. – 1989. – № 2 (20). – P. 132-140. 152. Goldmann H. Senile changes of the lens and the vitreous // Am. J. Ophthalmol. – 1964. – Vol. 57. – P. 1-13. 155 153. Green-Simms A.E., Bakri S.J. Vitreomacular traction and age-related macular degeneration // Semin Ophthalmol. – 2011. – Vol. 26, № 3. – P. 137138. 154. Grewing R., Becker H. Retinal thickness immediately after cataract surgery measured by optical coherence tomography // Ophthalmic surgery and lasers – 2000. – Vol. 31, № 3. – P. 215-217. 155. Hart W.M. Physiology of the Eye. 9th ed. – St. Louis: Mosby 1992. – P. 305-317. 156. Hayreb S.S., Jonas J.B. Posterior vitreous detachment: clinical corellations // Ophthalmologica. – 2004. – Vol. 218, № 5. – P. 333-343. 157. Hikichi T., Trempe C.L., Schepens C.L. Posterior vitreous detachment as a risk factor for retinal detachment // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 4. – P.527-528. 158. Hikichi T., Yoshida A., Trempe C.L. Course of vitreomacular traction syndrome // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 119, № 1. – P. 55-61. 159. Hogan M.J. The normal vitreous and its ultrastructure // Advances in vitreous surgery/ Ed. by A.K. Irvine, С.Omally. – Illinois, 1976. – 234 p. 160. Hogan M.J. The vitreous, its structure and relation to the retina // Invest Ophthalmol. – 1963. – № 2. – P. 418-445. 161. Hogan M.J., Alvorado J.A., Weddell J.E. Histology of the human eye. – Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1971. – 613 p. 162. Hotta K., Hotta J. Retinoschisis with macular retinal detachment associated with vitreomacular traction syndrome // Retina. – 2004. – Vol. 24, № 2. – P. 307-309. 163. Hruby K. Slit lamp examination of vitreous and retina // Ed. by A. Posner. – Baltimore: The Williams and Wilkins Co, 1967. – P. 51-58. 156 164. Hsu H.T., Patterson R., Ryan S.J. Traumatic posterior vitreous detachment: scanning electron microscopy of an experimental model in the monkey eye // Scan Electron Microsc. – 1984. – № 3. – P. 1361-1368. 165. Incidence of cystoids macular edema after uncomplicated phacoemulsification / J. Mentes, T. Erakgun, F. Afrashi et al. // Ophthalmologica. – 2003. – Vol. 217, № 6. – P. 408-412. 166. Irvine S.R. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery // Am. J. Ophthalmol. – 1953. – Vol. 36, № 5. – P. 599-619. 167. Jaffe N.S. Complications of acute posterior vitreous detachment // Arch. Ophthalmol. – 1968. – Vol. 79, № 5. – P. 568-571. 168. Jaffe N.S. Macular retinopathy after separation of vitreoretinal adherence // Arch. Ophthalmol. – 1967. – Vol. 78, № 5. – P. 585-591. 169. Jaffe N.S. The vitreous in clinical ophthalmology. – St. Louis: Mosby, 1969. – 310 p. 170. Jaffe N.S. Thirty years of intraocular lens implantation: The way it was and the way it is // Journal of Cataract and Refractive Surgery. – 1999. – Vol. 25, № 4. – P. 455-459. 171. Jaffe N.S. Vitreous traction at the posterior pole of the fundus due to alterations in the posterior vitreous // Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. – 1967. – Vol. 71, № 4. – P. 642-652. 172. Jaffe N.S., Light D.S. Vitreous changes produced by cataract surgery // Arch. Ophthalmol. – 1966. – Vol. 76, № 4. – P. 541-553. 173. Johnson M.W. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 2005. – № 103. – P. 537-567. 174. Johnson M.W. Tractional cystoid macular edema: a subtle variant of the vitreomacular traction syndrome // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 140, № 2. – P. 184-192. 157 175. Johnson T.M., Vaughn C.W., Glaser B.M. Branch retinal vein occlusion associated with vitreoretinal traction // Can. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 41, № 5. – P. 600-602. 176. Juan J.E., Dickson J., Hatcheil D.L. Interaction of retinal glial cells with collagen matrices: Implications for pathogenesis of cell-mediated vitreous traction // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1989. – Vol. 227, № 5. – P. 494-498. 177. Kelman C. The history and development of phacoemulsification // Int. Ophthalmol. Clin. – 1994. – Vol. 34, № 2. – P. 1-12. 178. Kinetic ultrasound evaluation of the posterior vitreoretinal interface / Y.L. Fisher, J.S. Slakter, R.A. Friedman et al. // Ophthalmology. – 1991. – Vol. 98. – P. 1135-1138. 179. Kishi S. Posterior vitreous membrane maculopathy // Jpn. J. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 41. – P. 585-589. 180. Kishi S., Demaria C., Shimizu K. Vitreous cortex remnants at the fovea after spontaneous vitreous detachment // Int. Ophthalmol. – 1986. – Vol. 9, № 4. – P. 253-260. 181. Kishi S., Shimizu K. Clinical manifestation of posterior precortical vitreous pocket in proliferative diabetic retinopathy // Ophthalmology. – 1993. – Vol. 100, № 2. – P. 225-229. 182. Kroll P., Hesse L.The role of the posterior hyaloids membrane in the diseases of diabetic vitreoretinopathy // Focus on Diabetic Retinopathy. – 1995. – №. 2. – P. 63-64. 183. Larsson J., Osterlin S. Posterior vitreous detachment: A combined clinical and physiochemical study // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 223, № 2. – P. 92-95. 184. Le Goff M.M., Bishop P.N. Adult vitreous structure and postnatal changes // Eye. – 2008. – Vol. 22, № 10. – P. 1214-1222. 158 185. Linder B. Acute posterior vitreous detachment and its retinal complications: A clinical biomicroscopic study // Acta Ophthalmol. – 1966. – № 87. – P. 1-109. 186. Lowe R.F. Time-amplitude ultrasonography for ocular biometry // Am. J. Ophthalmol. – 1968. – Vol. 66, № 5. – Р. 913-918. 187. Macular alterations after small-incision cataract surgery / C.L. Lobo, P.M. Faria, M.A. Soares et al. // J. Cataract Refract. Surg. – 2004. – Vol. 30, № 4. – P. 752-760. 188. Macular edema caused by contraction of the posterior hyaloid in diabetic retinopathy. Surgical treatment of a series of 22 cases / G. VanEffenterre, C. Gnyot-Argenton, B. Guiberteau et al. // J. Fr. Ophthalmol. – 1993 – Vol. 16, № 11. – P. 602-610. 189. Macular hole and vitreomacular traction / C.A. Puliafito, M.R. Hee, J.S. Schuman et al. / Optical coherent tomography of ocular diseases. Slack Incorporated. – Boston, 1986. – P. 39-84. 190. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction / P. Kaiser, C.D. Riemann, J.E. Sears et al. // Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 131, № 1. – P. 44-49. 191. Maloney W.F., Shapiro R. Universal small incision for cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. – 1991. – № 17. – P. 702-705. 192. Miyake K. The significance of inflammatory reactions following cataract extraction and intraocular lens implantation // J.Cataract Refract.Surg. – 1996. – Vol. 22. – P. 759-763. 193. Morita H., Funata M., Tokoro T. A clinical study of the development of posterior vitreous detachment in high myopia // Retina. – 1995. – Vol. 15, № 2. – P. 117-124. 194. Newsome D.A., Linsemayer T.F., Trestad R.J. Vitreous body collagen. Evidence for a dual origin from the neural retina and hyalocytes // J. Cell. Biol. – 1976. – Vol. 71, № 1. – P. 59-67. 159 195. Nishi O. Vitreous loss in posterior chamber lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. – 1987. – Vol. 13, № 4. – P. 424-427. 196. Novak M.A., Welch R.B. Complications of acute symptomatic posterior vitreous detachment // Am. J. Ophthalmol. – 1984. – Vol. 97, № 3. – P. 308-314. 197. Oksala A. Ultrasonic findings in the vitreous body at various ages // Albrecht Von Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. – 1978. – Vol. 207, № 4. – P. 275-283. 198. O’Malley P. The pattern of vitreous syneresis: A study of 800 autopsy eyes // Advances in Vitreous Surgery / Ed. by A.R. Irvine, P. O’Malley. – Springfield: Charles C. Thomas, 1976. – P. 17-33. 199. Ophir A., Trevino A., Fatum S. Extrafoveal vitreous traction associated with diabetic diffuse macular oedema // Eye. – 2010. – Vol. 24, № 2. – P. 347-353. 200. Ophir A., Trevino A., Martinez M.R. Extrafoveal vitreous traction associated with branch retinal vein occlusion // Eur. J. Ophthalmol. – 2010. – Vol. 20, № 4. – P. 733-739. 201. Optical coherence tomography assessment of the vitreoretinal relationship in diabetic macular edema / D. Gaucher, R. Tadayoni, A. Erginay et al. // Am. J. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 139, № 5. – P. 807-813. 202. Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation / V. Tanner, D.S. Chauhan, T.L. Jackson et al. // Br. J.Ophthalmol. – 2001. – Vol. 85, № 9. – P. 1092-1097. 203. Osterlin S.E. Vitreous changes after cataract extraction // Vitreous surgery and advances in fundus diagnosis and treatment / Ed. by H.M. Freeman et al. – New York: Appleton-Century-Crofts, 1977. – P. 15-22. 204. Osterlin S.E., Jacobson B. The synthesis of hyaluronic acid in vitreous. I. Soluble and particulate transferases in hyalocytes // Exp. Eye Res. – 1968. – № 7. – P. 497-510. 160 205. Papillofoveal traction in macular hole formation: the role of optical coherence tomography / D.S. Chauhan, R.J. Antcliff, P.A. Rai et al. // Arch. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 118, № 1. – P. 32-38. 206. Perichon J.Y., Brasseur G., Uzzan J. Ultrasonographic study of posterior vitreous detachment in emmetropic eyes // J. Fr. Ophtalmol. – 1993. – Vol. 16, № 10. – P. 538-544. 207. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk factor for exudative age-relared macular degeneration / P. Kroll, J.C. Schmidt, S. Mennel et al. // Am. J. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 145, № 145. – P. 1107-1108. 208. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk factor for exudative age-related macular degeneration? / I. Krebs, W. Brannath, C. Glittenberg et al. // Am. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 144, № 5. – P. 741-746. 209. Posterior vitreoschisis. An echographic finding in proliferative diabetic retinopathy / T.G. Chu, P.F. Lopez, M.R. Cano et al. // Ophthalmology. – 1996. – Vol. 103, № 2. – P. 315-322. 210. Posterior vitreous detachment in diabetic subjects / R.Y. Foos, A.E. Kreiger, A.B. Forsythe et al. // Ophthalmology. – 1980. – Vol. 87, № 2. – P. 122. 211. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography / M.R. Hee, C.A. Puliafito, C.Wong et al. // Arch. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 113, № 8. – P. 1019-1029. 212. Ray S., D’Amico D.J. Pseudophakic cystoid macular edema // Semin. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 17, № 3-4. – P. 167-180. 213. Ripandelli G., Coppe M.A., Parisi V. et al. Posterior vitreous detachment and retinal detachment after cataract surgery // Ophthalmology. – 2007. – Vol. 114, № 4. – P. 692-697. 214. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004: a population-based study / J.C. Erie, M.A. Raecker, K.H. Baratz et al. // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113, № 11. – P. 2026-2032. 161 215. Scarpa G. Bilateral cystoid macular edema after cataract surgery resolved by vitrectomy // Eur. J.Ophthalmol. – 2011. – Vol. 21, № 5. – P. 677679. 216. Schepens C.L. Clinical aspects of pathologic changes in the vitreous body // Am J Ophthalmol. – 1954. – Vol. 38, № 1-2. – P. 8-21. 217. Schepens C.L. General discussion on the vitreous // Amer. J. Ophthalmol. – 1954. – Vol. 38. – P. 37-40. 218. Schepens C.L. Vitreous changes in retinal detachment // Vitreous and vitreoretinal interface / Ed. by C.L. Schepens, A. Neetens. – New York: SpringerVerlag, 1987. – P. 85-108. 219. Schepens C.L., Avila M.P., Jalkh A.E. Role of the vitreous in cystoid macular edema // Surv. Ophthalmol. – 1984. – № 28. – P. 499-504. 220. Sebag J. Abnormalities of human vitreous structure in diabetes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 231, № 5. – P. 257-260. 221. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 225. – P. 89-93. 222. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreoretinal interface / Ed. by W. Tasman, E.A. Jaeger. Duanes Clinical Ophthalmology. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – On CD-ROM. 223. Sebag J. Anomalous posterior vitreous detachment: a unifying concept in vitreoretinal disease // Graefes Arch. Clin.Exp. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 242, № 8. – P. 690-698. 224. Sebag J. Imaging vitreous // Eye. – 2002. – Vol. 16, № 4. – P. 429439. 225. Sebag J. Macromolecular structure of vitreous // Prog. Polym. Sci. – 1998. – Vol. 23. – P. 415-446. 226. Sebag J. The vitreous: structure, function and pathobiology. – New York: Springer-Verlag, 1989. – 289 p. 162 227. Sebag J. Vitreoschisis // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2008. – Vol. 246, № 3. – P. 329-332. 228. Sebag J., Balazs E.A. Pathogenesis of cystoid macular edema: an anatomic consideration of vitreoretinal adhesions // Surv. Ophthalmol. – 1984. – № 28. – P. 493-498. 229. Seery C.M., Davison P.F. Collagens of the bovine vitreous // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1990. – Vol. 32, № 5. – P. 1540-1550. 230. Severe proliferative vitreoretinopathy and retinal detachment. I. Initial clinical findings / P.C. Ho, A. Yoshida, C.L. Schepens et al. // Ophthalmology. – 1984. – Vol. 91, № 12. – P. 1531-1537. 231. Simpson A.R., Petrarca R., Jackson T.L. Vitreomacular adhesion and neovascular age-related macular degeneration // Surv Ophthalmol. – 2012. – Vol. 57, № 6. – P. 498-509. 232. Sirek O.V., Sirek A., Fikar K. The effect of sex hormones on glycosaminoglican content of canine aorta and coronary arteries // Atherosclerosis. – 1977. – Vol. 27, № 2. – P. 227-233. 233. Smiddy W.E., Green W.R., Michels R.G. Ultrastructural studies of vitreomacular traction syndrome // Am. J. Ophthalmol. – 1989. – Vol. 107, № 2. – P. 177-185. 234. Snead M.P., Snead D.R., James S. et al. Clinicopathological changes at the vitreoretinal junction: posterior vitreous detachment // Eye. – 2008. – Vol. 22, № 10. – P. 1257-1262. 235. Snead M.P., Snead D.R., Richards A.J. et al. Clinical, histological and ultrastructural studies of the posterior hyaloid membrane // Eye. – 2002. – Vol. 16, № 4. – P. 447-453. 236. Sourdille P., Santiago P.Y. Optical coherence tomography of macula thickness after cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. – 1999. – Vol. 25, № 2. – P. 256-261. 163 237. Tagawa H., McMeel J.W., Trempe C.L. Role of the vitreous in diabetic retinopathy. II. Active and inactive vitreous changes // Ophthalmology. – 1986. – Vol. 93, № 9. – P. 1188-1192. 238. Takahashi M. Posterior vitreous detachment as aging process: analysis of 1077 normal eyes // Jpn. J. Clin. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 36 – P. 11371141. 239. Takahashi M., Trempe C.L., Schepens C.L. Biomicroscopic evaluation and photography of posterior vitreous detachment // Arch.Ophthalmol. – 1980. – Vol. 98, № 4. – P. 665-668. 240. The age of posterior vitreous detachment / J. Yonemoto, H. Ideta, K. Sasaki et al. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 232, № 2. – P. 67-70. 241. The results of lens implantation in eyes with operative loss of vitreous / N.S. Jaffe, H.M. Clayman, M.S. Jaffe et al. // J. Amer. Intraocular Implant. Soc. – 1980. – Vol. 6, № 3. – P. 243-245. 242. Tolentino F.I., Schepens C.L. Edema of the posterior pole after cataract extraction: a biomicroscopic study // Arch. Ophthalmol. – 1965. – Vol. 74, № 6. – P. 781-786. 243. Transient vitreomacular traction syndrome caused by traumatic incomplete posterior vitreous detachment / M. Lorusso, L. Micelli Ferrari, M. Leozappa et al. // Eur J Ophthalmol. – 2011. – Vol. 21, № 5. – P. 668-670. 244. Uchino E., Uemura A., Ohba N. Initial stages of posterior vitreous detachment in healthy eyes of older persons evaluated by the optical coherence tonography // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119, № 10. – P. 1475-1479. 245. Ursell P.G., Spalton D.J. Cystoid macular edema after phacoemulsification: relationship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity // J. Cataract Refract. Surg. – 1999. – Vol. 25, № 11. – P. 1492-1497. 246. Variations of posterior vitreous detachment / A. Kakehashi, M. Kado, J. Akiba et al. // Br. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 81, № 7. – P. 527-532. 164 247. Visual results following vitreous loss and primary lens implantation / A.V. Spigelman, R.L. Lindstrom, B.D. Nichols et al. // J. Cataract Refract. Surg. – 1989. – Vol. 15, № 2. – P. 201-204. 248. Vitrectomy for cystoid macular edema with attached posterior hyaloid in patients with diabetes / T. Ikeda, K. Sato, T. Katano et al. // Br. J. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83, № 1. – P. 12-14. 249. Vitreomacular adhesion and the defect in posterior vitreous cortex visualized by triamcinolone-assisted vitrectomy / N. Doi, A. Uemura, K. Nakao et al. // Retina. – 2005. – Vol. 25, № 6. – P. 742-745. 250. Vitreomacular traction syndrome / J.M. Bottosi, J. Elizalde, J.F. Arevalo et al. // J. Ophthalmic. Vis. Res. – 2012. – Vol. 7, № 2. – P. 148-161. 251. Vitreomacular traction syndrome: impact of anatomical configuration on anatomical and visual outcomes / K. Sonmez, A.Jr. Capone, M.T. Trese et al. // Retina. – 2008. – Vol. 28, № 9. – P. 1207-1214. 252. Vitreous changes and macular edema in central retinal vein occlusion / M. Kado, A.E. Jalkh, A. Yoshida et al. // Ophthalmic Surg. – 1990. – Vol. 21, № 8. – P. 544-549. 253. Walshe R., Esser P., Wiedemann P. et al. Proliferative retinal diseases: myofibroblasts cause chronic vitreoretinal traction // British J. Ophthalmol. – 1992 – Vol. 76, № 9. – P. 550-552. 254. Weber-Krause B., Eckardt C. Incidence of posterior vitreous detachment in the erderly // Ophthalmology. – 1997. – Vol. 94. – P. 619-623. 255. Williams S., Landers M., Gass J.D. Pathophysiology of the vitreomacular interface / Macular surgery. Ed. by H. Quiroz-Mercado. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. – 327 p. 256. Worst J.G.F. Postoperative macular edema // Bull. Soc. Ophthalmol. – 1976. – Vol. 88. – P. 53-54. 165 257. Worst J.G.F., Los L.I. Cisternal anatomy of the vitreous. – Amsterdam-New York: Kugler Publ., 1995. – 163 p. 258. Worst J.G.F., Los L.I. Comparative anatomy of the vitreous body in rhesus monkeys and man // Doc. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 82, № 1-2. – P. 169178. 259. Yamaguchi Y., Otani T., Kishi S. Resolution of diabetic cystoid macular edema associated with spontaneous vitreofoveal separation // Am. J. Ophthalmol. 2003. – Vol. 135, № 1. – P. 116-118.
