Сулавко Яков Павлович ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА «ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ» У ДЕТЕЙ
advertisement
На правах рукописи Сулавко Яков Павлович ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА «ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ» У ДЕТЕЙ 14.00.35 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования университет Федерального «Российский агентства по государственный здравоохранению и медицинский социальному развитию». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Ведущее учреждение: ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН Защита диссертации состоится «8» декабря 2008года в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «6» июня 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова Общая характеристика работы. Актуальность проблемы: Проблема рецидивирующих периодических болей в животе у пациентов детского возраста остается достаточно сложной для решения вплоть до настоящего времени. Это один из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачам различных специальностей. Являясь общим признаком множества различных заболеваний, хронический абдоминальный синдром становится поводом для проведения обследования ребенка. Не всегда при тщательно проведенном исследовании удается выявить истинную причину болей в животе. Назначаемая эмпирическая терапия по поводу гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки, дискинезий различных органов желудочно-кишечного тракта нередко не приносит желаемого результата, но снижает социальную активность ребенка, предопределяет иное качество жизни маленького пациента. [Gorenstin A. (1996), Graham D. (2001), Fingerhut A. (2001), Hofler H. (1980), Peitz U. (1999)] Особенно остро данная проблема стоит в случаях, когда хронический болевой абдоминальный синдром проявляется острыми приступами болей в животе, которые являются поводом для экстренной госпитализации ребенка в хирургические стационары. Хотя в последствии в ходе динамического наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявляется, подобные эпизоды могут представлять неблагоприятную атмосферу развития и жизни ребенка. С одной стороны, постоянная необходимость обращения к врачу, требующая госпитализации, ограничивает возможность отдыха, учебы. С другой стороны, пренебрежительное несерьезное отношение к «привычным» приступам болей в животе может стать причиной позднего обращения в случае возможного развития острого хирургического заболевания органов брюшной полости. [Березин И. Ф. (1972), Koudelka J. (1996), Stroh C. (1999)] Одной из вероятных причины рецидивирующих болей в животе является хроническая патология червеобразного отростка. Однако, диагностика хронического аппендицита достаточно затруднительна, отсутствуют четкие, патогномоничные симптомы данного заболевания. Учитывая определенные трудности и ошибки в диагностики хронического аппендицита, сложился стереотип скептического отношения к этому диагнозу в среде врачей педиатрического профиля, вплоть до отрицания возможности развития хронического воспаления в червеобразном отростке. [Казаков Г. М. (1960), Церенцян Д. М. (1971), Mangi A. A. (2000)] Широкое внедрение лапароскопии в повседневную практику отделения абдоминальной хирургии и многолетний опыт наблюдения детей с хроническими рецидивирующими болями в животе позволяют утверждать, что хронический подострый воспалительный процесс в червеобразном отростке в детском возрасте встречается достаточно часто. [Citone G. (2001), Koudelka J. (1996), Naffis D. (1993), Stringel G. (1999)] Отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики и показаний к лечению хронического аппендицита у детей предопределяют актуальность и необходимость проведения исследования по данному вопросу. Цель исследования: Обосновать правомочность диагноза "хронический аппендицит" в детском возрасте. Задачи исследования: 1. Изучить и детально описать клиническую картину хронического аппендицита у детей. 2. Определить, по данным ультразвукового исследования, объективные критерии хронического воспаления червеобразного отростка. 3. Доказать наличие определенных морфологических изменений червеобразного отростка и регионарных лимфатических узлов, сопутствующих хроническому воспалительному процессу. 4. Разработать тактику и методику лечебных мероприятий при установлении диагноза хронический аппендицит у детей. Научная новизна исследования: В настоящее время, подавляющее большинство пациентов с хроническими рецидивирующими болями, преимущественно в правой подвздошной области, длительное время наблюдаются педиатрами, гастроэнтерологами. консервативная эмпирическая терапия не оказывает Проводимая ожидаемого эффекта. Разработан алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, включающий обширный диапазон лабораторных и инструментальных методов диагностики. Периодически возникающие приступы острых болей в животе, типичные по локализации в правых отделах живота, и нередкие госпитализации с подозрением на острый аппендицит являются показанием для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза с прицельным сканированием правой подвздошной ямки с целью выявления 4 возможной патологии червеобразного отростка. Предложены критерии ультразвуковой диагностики хронической патологии червеобразного отростка. Обнаружение изменений в сонографической картине структур илеоцекальной области, а именно: чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке, - позволяет диагностировать хронический аппендицит. Учитывая длительный характерный болевой абдоминальный синдром и отсутствие патологии со стороны других органов брюшной полости при обследовании, показано проведение диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза хронического аппендицита и исключения возможной другой патологии органов брюшной полости. Определен оптимальный этиологически обоснованный малоинвазивный метод лечения - лапароскопическая аппендэктомия. Предложенная тактика сводит к отрицательные последствия оперативного лечения. минимуму возможные Оценены изменения при морфологическом исследовании образцов удаленных червеобразных отростков. Выявление межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией определило правильность трактовки клинических проявлений и объективность диагностических процедур. Длительное катамнестическое наблюдение, в ходе которого отмечается купирование хронического абдоминального синдрома, также доказало адекватность проводимого лечения. Практическая значимость работы. Внедрен в рецидивирующими клиническую болями в практику алгоритм обследования животе, позволяющий выявить детей с причину абдоминального синдрома в случае хронического воспаления червеобразного отростка. В случае длительного абдоминального синдрома в правых отделах живота показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопии, лабораторных исследований крови, мочи, кала. Необходимость проведения других диагностических манипуляций обусловлена выявленными изменениями. Возможной причиной периодических болей в правых отделах живота следует рассматривать хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке. 5 Предложены клинические и ультразвуковые критерии наличия хронического аппендицита, объективность которых доказаны при морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков по поводу хронического аппендицита. Обоснован хирургической и внедрен тактики с в клиническую использованием практику принцип лапароскопической активной техники – лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците у детей. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (главный врач, докт. мед. наук, профессор Попов В.В.), отделения абдоминальной хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А. П.), а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Гераськин А.В.) Материалы диссертации доложены на: 1. Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области № 466 от 26.02.2004 г. 2. Х Съезде педиатров России «Пути повышение эффективности медицинской помощи детям», Москва, 4-8. 02.2005 3. Научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», октябрь 2005. 4. Научно-практической конференциии сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова от 18.12.2006. Публикации: По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и 1 таблицей. Указатель литературы содержит ссылки на 49 отечественных и 96 зарубежных источников. *** 6 Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор А.В. Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова города Москвы, (главный врач докт. мед. наук, профессор В.В. Попов.) Морфологические микропрепараты консультированы кандидатом медицинских наук Левитским М.В., на кафедре Патологической анатомии педиатрического факультета ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Талалаев А. Г.) Содержание диссертации Материалы и методы исследования: Общая характеристика больных Были проанализированы данные 3120 пациентов, поступивших и находившихся на обследовании и лечении в период с 1997 по 2001 год в ДГКБ № 13 с хроническим болевым синдромом. Все пациенты обследованы в плановом порядке. Выполнялись лабораторные исследования крови, мочи, кала, микробного пейзажа толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопия. По показаниям проводились Рн-метрия желудка, контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, эскреторная урография, уретероцистография, ректороманоскопия. У 138 рассматриваемых пациентов при всестороннем обследовании не было выявлено какой-либо патологии. Однако сохраняющийся болевой синдром в виде периодических приступов болей в правых отделах живота явился поводом для госпитализации в отделение неотложной и гнойной хирургии. С направляющим диагнозом острый аппендицит в клинику поступили 96,55% пациентов. В 3,45% случаях поступили с диагнозом рецидивирующие боли в животе, подозрение на хронический аппендицит. В 46,3 % случаев пациенты первично обратились в приемное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. 35,2% детей доставлены бригадой скорой медицинской помощи. В 18,5% случаев дети направлены амбулаторно-поликлиническим учреждением. Возраст детей составлял от 7 до 15 лет (таблица 1). 7 Таблица 1: Распределение больных по возрасту в исследуемой группе Возраст, год Количество больных Итого в процентах Всего 7-9 10-12 13-15 46 35 57 138 41,3% 100% 25,37% 33,33% Распределение больных по полу: мальчики - 56 (40,6%); девочки - 82 (59,4%). Принимая во внимания, что подавляющее число пациентов госпитализированы с диагнозом «подозрение на острый аппендицит», больные находились под динамическим наблюдением с периодичностью осмотров каждые 3 часа в первые 12 часов пребывания в стационаре. В ходе наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявлялось. Впоследствии пациенты подвергались клиническому обследованию, включавшему более детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр и консультация педиатра. При сборе анамнеза выяснялись жалобы, сроки возникновения болевого абдоминального синдрома. Особое внимание уделялось изучению результатов обследования в ходе предыдущих госпитализаций. Клинический осмотр проводился по общепринятой методике. С учетом жалоб пациентов оценивались результаты пальпаторного исследования живота, включая бимануальную пальпацию и выявление симптомов раздражения брюшины. Методы исследования В план лабораторного обследования пациентов входили общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологический анализ кала и анализ кала на дисбактериоз, определение микрофлоры ротовой полости и толстой кишки, забор крови для выявления инфекций (сифилис, гепатиты, ВИЧ), определение группы крови и резус-фактора. С целью исключения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, пациентам, в анамнезе которых отсутствовало указание на ранее выполненную фиброэзофагогастродуоденоскопию в течение последних 6 месяцев, проводилось вышеуказанное исследование с использованием модели фиброскопа: VGI-FP-7. 8 Методика ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на хронический аппендицит. Всем пациентам с хроническими рецидивирующими болями в животе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза с использованием аппарата УЗИ марки Akuson 128 XP/10, конвексным датчиком с частотой 7 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. Для обзорной ультрасонографии применяется датчик 5 МГц. Для визуализации структур правой подвздошной области, в частности червеобразного отростка используется линейный датчик 7,5 МГц. Исследование проводилось, как правило, на 2-ой день госпитализации. Части пациентам ультрасонография была выполнена при поступлении в стационар. В день процедуры исключался прием пищи и жидкости до обследования. При необходимости для выявления патологии органов малого таза у пациентов женского пола пубертатного возраста проводилось повторное исследование с наполненным мочевым пузырем. При отсутствии патологии со стороны органов малого таза, в последующем для выявления эхографической картины хронического аппендицита исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря. Обследование начинается с осмотра органов брюшной полости. Выявляются особенности ультразвуковой картины петель кишечника, наличие увеличенных мезентеральных узлов. Проводится исследование органов малого таза. В основе выявления хронически измененного червеобразного отростка лежит прямая визуализация его структур. В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имевший характерные изменения. Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку. У 21 пациента обследование проводилось с использованием аппарата с небольшой разрешающей способностью (Hitachi 450 UB, Aloca 1400) с применением датчика 7,5 МГц, что не помещало выявить изменения червеобразного отростка, характерные, по нашему мнению, для хронического аппендицита. 9 Диагностическая лапароскопия и лапароскопическая методика лечения хронического аппендицита у детей Полученные данные выше описанных методов обследования и анамнестические сведения позволили нам связать болевой абдоминальный синдром в правых отделах живота лишь с хронической патологией червеобразного отростка. Методом лечения хронического аппендицита являлось удаление аппендикса. Родителям предоставлялась исчерпывающая информация о заболевании ребенка, объяснялся смысл и необходимость хирургического лечения и последствия отказа от лечения. Выбор оставался за родителями. После согласия родителей на оперативное лечение проводилось обследование ребёнка, подготовка к хирургическому лечению – выполнялась ЭКГ, педиатра, осмотр пациента анестезиологом, с целью определения осмотр риска оперативного вмешательства. Всем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия по методике открытой лапароскопии. Принципиально важным являлось проведение тщательной ревизии брюшной полости для выявления возможной причины болевого абдоминального синдрома, учитывая возможность ложноположительного заключения ультразвукового исследования о патологии червеобразного отростка. Всем пациентам выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. Также у 11 пациентов произведена биопсия лимфатических узлов брыжейки червеобразного отростка. Для профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефазолин (в форме натриевой соли) 50 мг/кг/сут, гентамицина сульфат 3 мг/кг/сут, метронидазол 40 мг/кг/сут) и десенсибилизирующая терапия (хлоропирамина гидрохлорид) в течение 5 дней. На 5-е послеоперационные сутки проводилось контрольное УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Перед выпиской проводился общий анализ крови и мочи. Выписка осуществлялась на седьмые-десятые послеоперационные сутки при отсутствии патологии при контрольном обследовании. Методика гистологического исследования При макроскопической оценке препарата уделяли внимание размерам, отмечали наличие деформации червеобразного отростка, наличию неравномерного 10 расширения ограниченных участков, изучалось содержимое просвета червеобразного отростка. Для оценки микроскопической структуры удаленные червеобразные отростки и лимфатические узлы собственной брыжейки аппендикса фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Для гистологического исследования червеобразных отростков производились поперечные срезы, а также срезы лимфатических узлов. Срезы толщиной 6 мкм подвергали дальнейшей обработке по общепринятым методикам. Морфологическая структура изучалась после обработки препаратов гематоксилином и эозином при микроскопическом увеличении 126 крат. Результаты клинического обследования Клинически во всех наблюдениях имелось приступообразное течение заболевания с локальными болями в животе, длительностью от 6 месяцев до 4 лет. В большинстве случаев после очередного подобного приступа ребенок госпитализировался с диагнозом подозрение на острый аппендицит. Однократно госпитализировались 76 детей, двукратно- 45, более двух раз 17 больных. У 4 детей в анамнезе имеются указание на проведение диагностической лапароскопии по поводу подозрения на острый аппендицит, которая не выявила острого воспалительного процесса в области червеобразного отростка, аппендэктомия не проводилась. У большинства больных боли локализовались в правой подвздошной области (78 наблюдений - 56,7%), в нижних отделах живота в 25 случаях (17,9%), реже в околопупочной области (у 16 больных - 11,9%) и в правых отделах живота (у 19 больных - 13,5%). У ряда больных приступы болей в животе сопровождались тошнотой (16 пациентов - 11,9%), рвотой (у 31 - 22,3%), запорами или поносами (у 19 - 13,4%). У 46,4% пациентов отмечалась субфебрильная температура тела (до 38 градусов). Фебрильная лихорадка выявлена была у 3,4% больных. При объективном осмотре пальпаторно определялась умеренная болезненность в правой подвздошной области в 92 случаях (67,2%), внизу живота у 25 пациентов (17.9%), в правых отделах живота у 21 больных (14,9%.) У 19 детей (13,4%) отмечались слабо положительные симптомы раздражения брюшины. У одного пациента отмечался положительный симптом поколачивания справа. При ректальном обследовании у 2 пациентов справа выявлялась болезненность. По данным лабараторных анализов у 20,5% пациентов выявлен лейкоцитоз (до 15 х 109), у одного больного абсолютный лимфоцитоз. У 5% пациентов 11 отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов. У 2 детей относительная эозинофилия. Остальные показатели, выявленные в процессе обследования, оставались в пределах возрастной нормы. Результаты ультразвукового исследования У всех пациентов в ходе эхографического исследования брюшной полости и малого таза не было выявлено ультразвуковых признаков патологии внутренних органов. При прицельном сканировании правой подвздошной ямки во всех случаях отмечалось наличие в правой подвздошной ямке свободной жидкости в количестве 1-5 мл или жидкости в межпетлевых пространствах виде эхонегативных линий, прилежащих к червеобразному отростку, которые облегчали выявление аппендикса. В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имеющий характерные изменения. Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку. Диаметр червеобразного отростка, как правило, оставался в норме (в пределах 4-6 мм), но неодинаковый на протяжении, с чередующимися участками сужения до 3 мм и расширения до 6 мм (92%). Реже отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка до 1 см (15,2%). У всех пациентов достаточно хорошо визуализировалась слоистая структура стенки аппендикса, за счет эхографической дифференцировки гипоэхогенного мышечного и гиперэхогенного слизистого слоя. Толщина среднего слоя, пониженной эхогенности, составляет около 1-2 мм. Просвет отростка оставался не расширенным, но при продольном сканировании можно было выявить не только различный диаметр в разных его отделах, но и наличие плотных включений в виде структур неправильной овальной или округлой формы, различного размера и в большинстве случаев повышенной эхогенности и соответствующее расширение просвета аппендикса (у 44,2% больных). В 17 (12,3%) случаях определялись копролиты, выполняющие просвет отростка. У 3 пациентов была выявлена частичная облитерация просвета червеобразного отростка. Червеобразный отросток имел булавовидную или веретенообразную форму (63%). Характерным проявлением хронического аппендицита по ультразвуковой картине является выявление увеличенных в размере до 10-20 мм мезентериальных лимфатических узлов в правых отделах живота. Увеличения других групп 12 мезентериальных лимфатических узлов не отмечалось (в проекции ворот печени, в области поджелудочной железы, в левых отделах брюшной полости). Выявление локальной болезненности при дозированной компрессии датчиком в правой подвздошной области, с одной стороны являлось в определенной степени патогномоничным признаком патологии червеобразного отростка, с другой стороны позволяло с большей легкостью визуализировать его среди структур правой подвздошной ямки. Также при надавливании датчиком выявлялись несжимаемость, ригидность червеобразного отростка (17,4%), отсутствие его смещаемости относительно слепой кишки (22,5%), париетальной брюшины, подвздошной мышцы, что может косвенно рассматриваться как проявление хронического воспалительного процесса с образование спаек, фиксирующих червеобразный отросток. В ряде случаев, отросток удавалось увидеть, окруженным образованием несколько повышенной эхогенности (частью сальника), неправильной формы, мелкоячеситой структуры, расположенной преимущественно между передней стенкой брюшной полости и структур илеоцекальной области (слепой, подвздошной кишки, червеобразного отростка). При наличии достаточно хорошо видимых изменений червеобразного отростка, структура слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки не претерпевала каких-либо изменений, визуализировалась нормальная толщина стенок (1-4 мм), хорошо поддающаяся компрессии слепая кишка, с содержимым различной эхогенности. Стоит отметить, что у 8,7 % пациентов ультрасонографическая картина напоминала изменения, выявляемые при флегмонозном аппендиците. Отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка от 6 до 13 мм, с выраженной гипоэхогенностью среднего слоя аппендикса (мышечный слой), расширение просвета червеобразного отростка до 4 мм, реактивные изменения сальника в виде мелкоячеистой гиперэхогенной структуры, интимно прилегающей к слепой кишке и червеобразному отростку, не смещаемой при компрессии, наличие 10 мл и более свободной жидкости в правой повздошной ямке и малом тазу. Результаты диагностической лапароскопии Во всех случаях в процессе выполнения диагностической лапароскопии не было выявлено какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. Червеобразный отросток был изменен у всех пациентов: деформирован плоскостными спайками различной степени выраженности с фиксацией на 13 протяжении к куполу слепой кишки или к париетальной брюшине (79,7%); утолщен в средней трети или на верхушке (в 68,1% случаев), ригиден (21%), с незначительными фибринозными наложениями (7,25%). У 19 (13,8%) больных пальпаторно манипулятором хорошо определялось наличие калового камня в просвете. Всем описанной пациентам выше выполнена методике. Ни в лапароскопическая одном случае мы аппендэктомия не по встретились с интраоперационными проблемами и осложнениями в послеоперационном периоде. Результаты гистологического исследования Макроскопическое изучение 138 червеобразных отростков, удаленных в ходе аппендэктомии у детей с клиническим диагнозом: хронический аппендицит, дало нам возможность обнаружить изменения, которые варьировали от минимальных проявлений в виде гиперемии серозной оболочки различной степени выраженности в 84 случаях, сочетающихся с наличием одиночных спаек в 72 случаях, до выраженных изменений анатомического строения червеобразного отростка в виде утолщения стенок и уменьшения просвета, обусловленных процессами фиброза. При гистологическом исследовании выше описанного материала обнаруженные в червеобразных отростках изменения можно разделить на следующие большие группы. В первую группу вошли червеобразные отростки (72 случая), в которых были выявлены признаки хронического воспаления, характеризующиеся увеличением соединительной ткани и лимфогистиоцитарными инфильтратами в различных слоях червеобразного отростка. В слизистой оболочке червеобразного отростка отмечалась атрофия призматического эпителия с метаплазией его в кубический, в большом количестве случаев. В собственной пластинке слизистой оболочки выявлено разрастание соединительной ткани различной степени выраженности с утолщением и склерозом стенок интрамуральных сосудов. В 27 случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое отмечалась незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В подслизистом слое отмечались процессы, которые проявлялись изменением количественного и качественного состава соединительной ткани, эти изменения затрагивали и сосудистый компонент подслизистого слоя в виде утолщения стенок и уменьшения просвета сосудов, вплоть исследовании лимфоидного аппарата до полной его облитерации. При в этой группе отмечался широкий спектр изменений. Эти изменения характеризовались полиморфизмом, проявляющимся от незначительной гиперплазии лимфоидных фолликулов, до выраженного увеличения 14 количества лимфоидной ткани в червеобразном отростке с образованием реактивных центров, что не сопровождалось сколько-нибудь значительной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя клетками воспалительного ряда. В ходе исследований нами были отмечены 3 случая, в которых склероз подслизистого слоя приводил к полной атрофии лимфоидного аппарата червеобразного отростка. В мышечном слое отмечались изменения в виде липоматоза, незначительного разрастания соединительной ткани, переходящего в склероз, вплоть до полной атрофии мышечного слоя и замещение его соединительнотканными структурами. Как правило, при этом наблюдались выраженные изменения интрамурального нервного аппарата, в виде клеточных повреждений, проявляющихся вакуолизацией цитоплазмы. Нередко, наблюдались изменения интрамуральных сосудов в виде гипертрофии их стенок. При исследовании серозной оболочки, червеобразных отростков этой группы, не было выявлено сколько-нибудь выраженной патологии. В 23 случаях на фоне фиброза и склероза отмечались изменения в виде незначительного отека серозной оболочки, что проявлялось в виде визуализации клеток мезотелия при микроскопическом исследовании и в 5 случаях наблюдалось умеренное полнокровие сосудов серозной оболочки. В то же время ни в одном исследованном случае в этой группе не отмечалось наличия экссудативного воспаления с элементами лейкоцитарной инфильтрации затрагивающего хотя бы один из слоев червеобразного отростка. Вторая группа, 39 случаев, была выделена на основании патологических изменений, которые на фоне выше перечисленных морфологических признаков хронического воспаления сочетались с вариантами острого экссудативного воспаления в виде простого или поверхностного аппендицита, и характеризовались соответствующей клинической картиной. В слизистой оболочке отмечались изменения собственной пластинки, характеризующиеся увеличением в ней соединительнотканных структур - склероза, гипертрофии стенки сосудов с уменьшением их просвета. Эта морфологическая картина сопровождалась наличием в слизистой оболочке червеобразного отростка тех или иных форм острого поверхностного аппендицита, стазами в кровеносных сосудах, а так же характеризующихся краевым стоянием лейкоцитов и незначительной периваскулярной инфильтрацией клетками воспаления. В подслизистом слое, наряду с фиброзом и склерозом, характеризующими хроническое течение процесса, так же отмечались изменения характерные для 15 острого поверхностного аппендицита. Это проявлялось в виде гиперплазии лимфоидной ткани червеобразного отростка, инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, как подслизистого слоя, так и слизистой оболочки различной степени выраженности, особенно в дистальных отделах отростка. Микроскопическое исследование серозной оболочки, во всех выше изложенных случаях с обострением хронического аппендицита, показало отек и полнокровие сосудов не сопровождающееся наличием в ней клеточных инфильтратов. В третью группу вошли 27 случаев. При исследовании этой группы препаратов в просвете червеобразных отростков нами были обнаружены этиологические факторы, способствующие обострению процесса: каловые камни в 19 случаях, в 6 случаях острицы, и в 2 случаях инородные тела растительного происхождения (овощное семечко и древесная щепка). При микроскопическом исследовании этой группы препаратов в слизистой оболочке червеобразных отростков отмечались процессы, характеризующиеся атрофией клеток эпителия, наличием участков изъязвления, утолщением собственной пластинки слизистой оболочки, благодаря процессам разрастания соединительной ткани. В слизистой оболочке отмечалось наличие инфильтратов клетками лимфогистиоцитарной природы с небольшим количеством лейкоцитов и эозинофилов. В сосудах слизистой оболочки выявлялось полнокровие, стенки сосудов утолщены, просвет их сужен. В подслизистом слое преобладают процессы склероза с гиперплазией лимфоидного аппарата и образованием реактивных центров в лимфоидных фолликулах. В просвете некоторых сосудов отмечается краевое стояние лейкоцитов, а вокруг периваскулярная инфильтрация клетками воспаления. В мышечном слое отмечаются процессы атрофии мышечных волокон с замещением их соединительнотканными структурами. Серозная оболочка незначительно утолщена за счет отека и фиброза. В 11 случаях нами были исследованы участки лимфоидной ткани, лимфатических узлов, ассоциированной с червеобразными отростками. В них при микроскопическом исследовании определялись реактивные изменения, которые выражались в уменьшении количества лимфоцитов в корковом веществе, формировании центров размножения, в которых отмечалось незначительное количество клеток лимфопоэтического ряда в состоянии митотического деления, что 16 вписывается в общую морфологическую картину, характеризующую хроническое течение процесса. Результаты лечения и катамнестического наблюдения Отдаленные результаты оперативного лечения хронического аппендицита прослежены у всех больных в сроки от 5 до 7 лет после операции при непосредственном контакте или по анкетам. Анкета (заполняется ребенком совместно с родителями при катамнестическом обследовании) Критерии Да Нет 1. Хорошее самочувствие. 2. Есть ли польза от операции (аппендэктомии) – улучшение самочувствия 3. Исчезли ли боли, беспокоившие до операции 4. Боли в животе чаще 1 раза в неделю 5. Боли в животе чаще 1 раза в 3 месяца 6. Частые пропуски занятий в школе по причине болей в животе 7. Обращение в поликлинику по поводу болей в животе 8. Госпитализация в больницу с болями в животе после операции 9. Тяжесть в животе после еды 10. Тошнота, рвота 11. Запоры (частота стула реже 1 раза в 2 дня), понос 12. Боли в животе связанные с перееданием, употреблением некачественных продуктов в сочетании с рвотой, поносом В 98 случаях в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором не было выявлено какой-либо патологии. Все дети и их родители отмечали положительные изменения в общем состоянии, заключавшиеся в исчезновении болевого абдоминального синдрома, повышения физической активности ребенка, улучшении аппетита. Стоит отметить отличный косметический результат оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечалось воспалительных явлений в области послеоперационных ран. Заживление послеоперационных ран 17 происходило первичным натяжением с образованием тонкого рубца длиной до 7 мм. Развития гипертрофических и келоидных рубцов не отмечалось. *** Таким образом, результаты проведенного исследования показывают что, хронический аппендицит, выявляемый у 4,4% пациентов с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, можно расценить как редко встречаемое заболевание желудочно-кишечного тракта. Принципиальное значение имеет периодичность болевых приступов в животе, и однотипность болевого синдрома если не по интенсивности, то по локализации. Подавляющее большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в правых отделах живота, в правой подвздошной области. Именно локализация болевого абдоминального синдрома может стать поводом возникновения подозрения на хронический аппендицит. На этапе диагностических поисков хронический аппендицит выступает как «диагноз исключения». В ходе исследования выявлено, что наиболее часто хронический аппендицит встречается в подростковом возрасте. Из большого количества предложенных симптомов, указывающих на хронический аппендицит, нам представляется приемлемым определение следующих: локальная болезненность при пальпации живота, выявление симптомов раздражения брюшины. В ходе проведенного исследования выявить какие-либо изменения лабораторных показателей, закономерно отмечаемых у больных с хроническим аппендицитом, не удалось. Мы отказались от проведения рентгеноконтрастного исследования всем пациентам с подозрением на хронический аппендицит. Наиболее ценным и информативным методом предоперационной диагностики хронического аппендицита у детей, по нашему мнению, является ультрасонография. Стоит отметить особенную ценность этого обследования как метода исключения, помогающего провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися хроническим абдоминальным болевым синдромом. Нам представляется, что выполнение ультразвукового исследования полностью может продублировать информацию, полученную при проведении более сложного рентгеноконтрастного исследования. В 110 случаях при диагностической лапароскопии у больных с хроническим аппендицитом были выявлены спайки разной степени выраженности, фиксирующие червеобразный отросток к париетальной брюшине, куполу слепой кишки и терминальным отделам подвздошной кишки. Именно связь с аппендиксом позволяет отличать выявленные спайки от естественных связок, фиксирующих илеоцекальный 18 отдел. При проведении лапароскопичексой аппендэктомии в процессе «скелетизации» аппендикса от брыжейки производится разделение спаек тупым и острым путем с применением биполярной, реже монополярной коагуляции. Это несколько осложняет проведения аппендэктомии. Однако, стоит отметить, что проведение оперативного вмешательства в плановом порядке, в отсутствии выраженного острого воспаления в илеоцекальной области, позволяет провести аппендэктомию с минимальным риском интраоперационных осложнений. Данные гистологического исследования предопределили то, что мы обозначили патологическое состояние, выявленное у пациентов, явившихся объектами нашего исследования, как «хронический аппендицит», ориентируясь на общепринятые принципы оценки вышеуказанных изменений. Принципиальное значение в нашем исследовании мы придавали длительности катамнестического наблюдения. Основным критерием правильности избранной активной хирургической тактики в отношении пациентов с хроническим аппендицитом явилось исчезновение характерного абдоминального болевого синдрома. Немаловажный факт, на который указывали родители, был психологический комфорт, отсутствие опасений за ребенка в плане развития острого аппендицита, тревоживших родителей до оперативного лечения. Отсутствие характерных болей в животе, а следовательно, хороший эффект предпринятого лечения, по-видимому, можно объяснить тем, что тщательным образом выявлены и оценены показания к оперативному лечению. Выводы 1. Хронический аппендицит у детей встречается в 4,4 % случаев от общего количества пациентов с рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом. 2. Основными симптомами хронического аппендицита при УЗИ брюшной полости являются: чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики; увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов; содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке. 3. Морфологически хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, а также с увеличением количества соединительной ткани, фиброзом или склерозом всех слоев аппендикса вплоть до полной их атрофии. 19 4. Лечение хронического аппендицита у детей только оперативное. Операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия Практические рекомендации 1. Пациентам с рецидивирующими болями в животе следует проводить расширенное инструментальное и лабораторное исследование, включающее ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопию, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов, копрограмму. Дополнительные методы обследования, типа колоноскопии, различных видов рентгенографии, выполняются по показаниям в зависимости от результатов ранее проведенных методов. 2. Наиболее информативным методом исследования хроническим аппендицитом является прицельное у пациентов с ультразвуковое сканирование правых отделов живота с выявлением характерных признаков. 3. Объективными диагностическими критериями хронического аппендицита являются периодические боли в правых отделах живота в совокупности с сонографичексими признаками изменений аппендикса при отсутствии другой патологии при обследовании. 4. Проведение диагностической лапароскопии позволяет уточнить диагноз хронического аппендицита и исключить другую патологию, проявляющуюся сходной клинической картиной. Выявление признаков хронического аппендицита является показанием к проведению лапароскопической аппендэктомии. 20 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Сулавко Я.П. Хронический аппендицит у детей, обоснование правомерности диагноза. // Вестник РГМУ. – 2002. – № 1 (22) . – С. 97. 2. Смирнов А.Н., Сулавко Я.П. Хронический аппендицит у детей (обзоры.) // Детская хирургия. –2003. - № 4. – С. 43-44. 3. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Левитский М.В., Фатеев Ю.Е., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Аль-Машат Н.А., Сулавко Я.П. Трунов В.О., Ярустовский П.М., Война С.А. О правомочности диагноза «хронический аппендицит» у детей. // Детская хирургия. -2005. -№ 4. – С. 2427. 4. Сулавко Я.П. Обоснование правомочности диагноза - хронический аппендицит у детей. // Сборник матенриалов научно-практической конференции педиатров России «фармакотерапия в педиатрии». 2005. – С.143. 5. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Аль-Машат Н.А., Сулавко Я.П., Трунов В.О., Ярустовский П.М. Новые технологии в диагностике и лечении хронического аппендицита у детей. // 2005. Москва, 25-27 окт. –С. 371-372. 6. Смирнов А.Н.,Дронов А.Ф., Левитская М.В., Аль-Машат Н.А., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Сулавко Я.П. Критерии диагностики и тактика лечения хронического аппендицита у детей. // Эндоскопическая хирургия. - Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. - 2006. Москва, 15-17.02. том 3/12. –С. 61 7. Сулавко Я.П., Левитский М.В., Аль-Машат Н.А. Диагностические критерии диагноза «хронический аппендицит» у детей, тактика ведения. // Гастроэнтерология (специальный выпуск). – 2006.– Апрель. – С.185. 8. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Левитский М.В., Фатеев Ю.Е., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Чундокова М.А., Аль-Машат Н.А., Сулавко Я.П. Трунов В.О., Ярустовский П.М., Война С.А. Хронический аппендицит как первопричина длительных рецидивирующих болей в животе у детей. Вопросы современной педиатрии. – 2007 /том 6 /. - №7. – С. 24-28. 21
