ˇ П

П
ˇ
ЗАДАЧА
Больная С., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья.
Приступы появились 7 лет назад, чаше возникают весной и осенью, при резкой перемене
погоды, провоцируются вдыханием пыли, приемом термопсиса или теофедрина. В
аллергологической лаборатории у больной выявлена положительная кожная реакция на
домашнюю пыль. Больная отмечает появление кожного зуда при контакте с пищевой
содой. Воспалительными заболеваниями легких не болела. При осмотре: над легкими
коробочный перкуторный звук, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 86 уд
в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
П
ˇ
ЗАДАЧА
Больная Б. 55 лет поступила с жалобами на мучительный кашель без отделения;
мокроты, длительный приступ удушья. В течение 15 лет страдает инфекционнозависимой бронхиальной астмой. Последние 3 дня отмечает учащение приступов удушья,
несмотря на постоянный прием преднизолона (15 мг/сутки) и ингаляции сальбутамола (за
последние сутки более 10 раз). Объективно: Ортопноэ, тахипноэ до 30 в мин, цианоз
кожных покровов и слизистых. На расстоянии слышны хрипы. При аускультации легких
сухие, свистящие хрипы, в нижних отделах дыхание прослушивается плохо. Тоны сердца
глухие, ритмичные, 120 в мин, акцент П тона на легочной артерии. АД. 170/100 мм рт.ст.
Предварительный диагноз, план обследования и лечения.
П
ˇ
ЗАДАЧА
Больная 50 лет. 3 месяца назад перенесла правостороннюю верхнедолевую
пневмонию, по поводу
которой
лечилась амбулаторно. При контрольном
рентгенологическом обследовании во 2 сегменте правого легкого обнаружена
тонкостенная полость правильной формы, без перифокального воспаления. В гемограмме
небольшое
ускорение СОЭ (21мм/час). В мокроте методом
люминесцентной
микроскопии МБТ не обнаружены.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
П
ЗАДАЧА
ˇ
Больной 45 лег, парикмахер. 2 месяца назад перенес острое заболевание, после
которого длительно сохранялась субфебрильная температура. Неделю назад самочувствие
больного резко ухудшилось. Повысилась температура до 38,5, появился сильный кашель
небольшого мокроты слизисто-гнойного характера,
повышенная потливость. При
аускультации в легких, на уровне лопатки справа на фоне жесткого дыхания
выслушиваются сухие и единичные, влажные хрипы после покашливания.
В гемограмме: Лейкоциты 9,5*109 /л, лимфоциты 16%, СОЭ- 30 мм/час. На
обзорной и правой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах правого легкого определяется
затемнение 6 см в диаметре негомогенной структуры. В 4-5 сегментах левого легкого
определяется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами.
Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.
1
П
ЗАДАЧА
У 72-летнего больного на 4 день после операции аденомэктомии возникли
сильные боли в грудной клетке, выраженная одышка. На следующий день повысилась
температура 37,80С, затем появился кашель, кровохарканье.
При осмотре – лёгкий цианоз губ, ЧД 28 в 1 ми. В лёгких справа на фоне
ослабленного дыхания выслушивались влажные крепитирующие хрипы, непостоянный шум
трения плевры. Рентгенологически – свободная жидкость в правой плевральной полости.
В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ 35 мм/час. На ЭКГ – признаки
перегрузки правых отделов сердца. При плевральной пункции получено около 200 мл
геморрагической жидкости.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Объясните, какие изменения на ЭКГ свидетельствуют о перегрузке правых
отделов сердца.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 26 лет заболел остро с повышения температуры до 390 с ознобом, через два
дня стали беспокоить боли в грудной клетке при дыхании, кашель с выделением «ржавой»
мокроты.
 Какие физикальные данные могут быть обнаружены у больного?
 Какие рентгенологические изменения могут быть выявлены?
 Сформулируйте предварительный диагноз.
 Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
 Какие препараты целесообразно назначить больному?
П
ЗАДАЧА
У больного на фоне экссудативного плеврита наступило резкое ухудшение
общего состояния, появилась гектическая лихорадка с потрясающими ознобами и
проливными потами. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз с токсигенной
зернистостью лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов, ускорение СОЭ до
50 мм/час.
 О каком осложнении Вы можете подумать?
 Какие методы исследования помогут Вам уточнить диагноз?
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 20 лет заболел остро, появился озноб, жар, боли в правом боку при
дыхании, кашель с трудно отделяемой скудной мокротой.
При объективном исследовании: гиперемия лица, цианоз губ и носогубного
треугольника, правая половина грудной клетки несколько отстаёт при дыхании. Дыхание
поверхностное, 24 в 1 мин. Незначительное укорочение перкуторного звука справа спереди
по среднеключичной линии на уровне Ш-V рёбер, сзади в межлопаточной области на уровне
Ш-1V позвонка, в правой подмышечной области выслушивается шум трения плевры. Пульс
120 уд/мин, АД 90/50 мм рт.ст. Анализ крови: НВ 140 г/л, лейк 18,8*103/л, эоз 0%,
миелоциты 2%, п/я 15%, сегм 64%, лимф 12%, мон 7%, СОЭ 29 мм/час, токсигенная
зернистость нейтрофилов. Мокрота ржавого цвета, вязкая, эритроциты покрывают все поля
зрения, обнаружен Streptococcus pneumonia.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Какие осложнения возможны при этом заболевании?
 Назначьте лечение.
2
П
ЗАДАЧА
Школьница 15 лет обратилась в поликлинику по поводу приступа удушья со
свистящим дыханием, насморком, слёзотечением. Возникновение приступа связывает с
цветением тополя.
 Какие синдромы Вы можете выделить у больной?
 Какие физикальные изменения могут быть обнаружены во время приступа?
 Какие исследования необходимо провести?
 Какие препараты Вы порекомендуете больной и когда?
П
ЗАДАЧА
Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на отёки ног, увеличение в
объёме живота, одышку в покое, сердцебиение, кашель с выделением слизисто-гнойной
мокроты. Курит в течение 30 лет. В последние 10 лет отмечает кашель с выделением
слизистой мокроты. После перенесённой пневмонии мокрота слизисто-гнойной, появилось
ощущение затруднённого дыхания, иногда сопровождавшееся свистящими хрипами. В
течение 5 лет стала беспокоить одышка при ходьбе, а затем и в покое. За год до
госпитализации впервые появились отёки голеней, проходящий после приёма мочегонных.
Периодически отмечается субфебрильная температура.
Состояние больного тяжёлое. Диффузный цианоз, акроцианоз. Отёки нижних
конечностей, поясничной области, передней стенки живота. Перкуторно над лёгкими
определяется коробочный звук. Аускультативно: по передней поверхности выслушиваются
сухие хрипы низкого тембра. ЧД 26 в 1 мин, АД 140/70 мм рт.ст., асцит, печень выступает на
8 см из-под рёберного края, диурез 600 мл/с. Анализ крови: Нв 170 г/л, эр 4,9*1012/л,
лейк 5,6*109/л, лейкоцитарная формула нормальная, СОЭ 10 мм /час. Анализ мочи:
относительная плотность 1020, белок 0,66 %0, единичные эритроциты. Анализ мокроты:
характер – слизисто-гнойный, микроскопически – много лейкоцитов. Рентгенологически:
повышенная прозрачность лёгочных полей, лёгочный рисунок перестроен, тяжист. Справа и
слева в синусах жидкость, выбухает конус лёгочной артерии. ЭКГ – ритм синусовый,
тахикардия, отклонение ЭОС вправо, высокий РП,Ш,AVF, перегрузка правого желудочка.
 Выделите основные клинические синдромы.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Программа лечения.
П
ЗАДАЧА
26-летняя женщина поступила в клинику в связи с болями в грудной клетке,
связанными с дыханием. Несколько месяцев тому назад у больной отмечались артралгии,
а за две недели до поступления – припухлость мелких суставов кистей.
Объективно выявлена небольшая дефигурация и ограничение подвижности в
лучезапястных суставах, тахикардия до 100 уд/мин, повышение температуры до 37,80.
Рентгенологически: в правой плевральной полости небольшое количество жидкости.
В анализе крови: Нв 100 г/л, ретикулоциты 4%0, лейк 3,0*109/л, тромбоциты 60*109/л,
СОЭ 40 мм/час.
 Сформулируйте предварительную диагностическую концепцию.
 Назначьте план обследования больной.
 Возможные лечебные программы в зависимости от результатов обследования.
3
П
ЗАДАЧА
Больная 39 лет в течение 15 лет после родов страдает варикозным
расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом глубоких вен. После выполнения
значительной физической нагрузки у неё внезапно появилась одышка, боль в левой
половине грудной клетки. Через два дня повысилась температура до 390, озноб, кашель с
небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. В легких небольшое
количество сухих хрипов и в левой подлопаточной области звонкие влажные
мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный,90 ударов в 1мин. А/Д 110/70 мм рт.ст. Анализ крови: НВ-120 г/л, лейк –
11,4*103/л, эоз-2%, п-7, с-65, м-6, лимф-20, СОЭ – 27 мм/час.
 Ваш предполагаемый диагноз.
 Какие методы исследования необходимо провести?
 Назначьте лечение.
 Ваша дальнейшая тактика.
П
ЗАДАЧА
У больной 49 лет, длительно страдавшей ревматизмом с формированием
митрального стеноза и постоянной формой мерцательной аритмии, внезапно развились
интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в спину, выраженная одышка, холодный
пот, чувство страха смерти. Состояние больной крайне тяжёлое, в сознании. Кожные
покровы с цианотичным оттенком, влажные. В лёгких – единичные сухие хрипы на фоне
ослабленного везикулярного дыхания, ЧДД – 28 в 1 мин. Тоны сердца глухие,
тахиаритмия (115 уд в 1 мин). АД – 90/60 мм рт.ст. Печень выступает из-под рёберного
края на 3 см. Пастозность голеней.
 Какое осложнение развилось у больной?
 Какие изменения на ЭКГ Вы ожидаете увидеть?
 Какие методы исследования помогут Вам подтвердить диагноз?
 Неотложные мероприятия.
П
ЗАДАЧА
Больной 70 лет по поводу множественных переломов правой нижней
конечности длительное время находился на скелетном вытяжении, соблюдал постельный
режим. После снятия вытяжения и наложения гипсовой повязки больному разрешили
вставать. На второй день при ходьбе больной внезапно упал, потерял сознание.
Кожные покровы с цианотичным оттенком, холодный пот. Единичные
дыхательные движения, ЧСС – 50 уд в 1 мин, слабого наполнения и напряжения.
А/Д 60/20 мм рт.ст. На ЭКГ – идиовентрикулярный ритм.
 Какое осложнение развилось у больного?
 Ваши действия.
 Как можно предупредить данное осложнение у больных пожилого возраста?
4
П
ЗАДАЧА
У больного 50 лет на фоне простудного заболевания после приступа
интенсивного кашля внезапно возникли сильные прокалывающие боли в правой половине
грудной клетки, резкая одышка. Состояние резко ухудшалось, усиливалась одышка,
появился цианоз кожных покровов, головокружение, перебои в работе сердца.
При осмотре: состояние больного тяжёлое. Кожные покровы с цианотичным
оттенком, одутловатость лица. Над правым лёгочным полем тимпанический перкуторный
звук, аускультативно – резко ослабленное дыхание. Рентгенологически: свободный газ в
правой плевральной полости, смещение средостения влево.
 Какое осложнение развилось у больного?
 Каковы могут быть последствия?
 Ваша тактика.
П
ЗАДАЧА
Женщина 52 лет во время купания в пруду почувствовала судороги в правой и
левой икроножных мышцах. Спасательный катер вынул пострадавшую из воды через 8
минут.
Состояние критическое, самостоятельного дыхания нет, пульс, АД не
определяются. Зрачки широкие, на свет реагируют.
 Чем обусловлено состояние пострадавшей?
 Ваши действия.
 Какие последствия утопления в пресной воде можно ожидать после успешной
реанимации пострадавшей?
П
ЗАДАЧА
У больной 49 лет, длительно страдавшей ревматизмом с формированием
митрального стеноза и постоянной формой мерцательной аритмии, внезапно развились
интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в спину, выраженная одышка, холодный пот,
чувство страха смерти.
Состояние больной крайне тяжёлое, в сознании, кожные покровы с
цианотичным оттенком, влажные. В лёгких единичные сухие хрипы на фоне ослабленного
везикулярного дыхания. ЧДД 36 в 1 мин. Тоны сердца глухие, пульс 115 уд/мин, частые
экстрасистолы, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см,
безболезненная. Периферических отёков нет.
 Какое осложнение развилось у больной?
 Ваши мероприятия?
 Какие методы исследования могут подтвердить диагноз?
п
ЗАДАЧА
Больной 46 лет страдает хроническим алкоголизмом, состоит на учёте у
нарколога. Госпитализирован по СМП в крайне тяжёлом состоянии, вял, заторможен, на
вопросы отвечает с трудом. Температура 38,5, кожные покровы бледны, ЧД 28 в 1 мин, ЧСС
120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. В анализе крови: НВ 110 г/л, лейк 9,0*109/л, СОЭ 52 мм/час,
токсигенная зернистость нейтрофилов. Рентгенологически – диффузное затемнение нижней
и средней доли справа, в динамике – множественные полости распада с горизонтальными
уровнями жидкости.
 Какие основные синдромы имеются в данном случае?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Опишите предполагаемый анализ мокроты.
 Назначьте лечение.
5
П
ЗАДАЧА
Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, ощущение
затруднённого дыхания, кашель с выделением гнойной мокроты, отёки нижних конечностей,
увеличение живота. В течение многих лет – бронхит курильщика, последние три года
отмечает усиления кашля и увеличение количества гнойной мокроты, периодически
повышение температура до 380, усиление одышки, в связи с чем повторно лечился
стационарно.
При предыдущих госпитализациях рентгенологически в лёгких эмфизема, диффузный
пневмосклероз, бронхоэктазы, выбухание дуги лёгочной артерии, увеличение правого
желудочка.
Состояние больного средней степени тяжести. Диффузный цианоз лица,
«часовые стёкла», «барабанные палочки». ЧД 26 в 1 мин. Грудная клетка эмфизематозная,
перкуторно над лёгкими коробочный звук, дыхание жестковатое, при форсированном
дыхании – рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ЧСС 96 уд/мин. Асцит,
пропальпировать печень не удаётся, массивные отёки ног. ЭГК – мерцание предсердий,
признаки гипертрофии правого желудочка, диффузные изменения миокарда.
 Поставьте диагноз.
 Предполагаемые причины отёчного синдрома.
 Составьте план обследования больного.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 70 лет доставлен в приёмное отделение с диагнозом левосторонняя
плевропневмония, документированная рентгенологически в поликлинике утром этого же
дня.
При осмотре состояние больного крайне тяжёлое. Серо-пепельный цианоз.
Мраморность кожи, пастозность голеней. Дыхание поверхностное, 36-38 в 1 мин. В лёгких
дыхание не проводится слева в нижних отделах, выслушивается шум трения плевры.
ЧСС 110 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст.
 Какие синдромы Вы диагностируете у больного?
 Поставьте клинический диагноз.
 Врачебная тактика.
П
ЗАДАЧА
Больной 30 лет после перенесённой черепно-мозговой травмы в течение 5 лет
страдает эпилепсией. Последние два месяца отмечает учащение приступов, однако, к
неврологу не обращался. Поводом для госпитализации послужило повышение
температуры до 390, боли в грудной клетке справа в нижних отделах, общая слабость,
головная боль, ощущение затруднённого дыхания, кашель с выделением мокроты
жёлтого цвета.
При осмотре состояние больного средней степени тяжести, температура 38,20,
ЧД 22 в мин, укорочением перкуторного звука в нижних отделах справа. ЧСС 110 уд/мин,
ритм правильный, АД 120/80 мм рт.ст. В анализе крови НВ 120 г/л, лейк 12*109/л,
СОЭ 40 мм рт.ст. Рентгенологически – в нижней доле справа инфильтрация без чётких
границ.
 Поставьте предварительный диагноз.
 Какие данные анамнеза необходимо уточнить?
 Составьте план обследования больного.
 Назначьте лечение.
6
П
ЗАДАЧА
У 53-летнего мужчины после вдыхания паров аммиака во время аварии на
работе появилась одышка в покое. При аускультации выявлены многочисленные влажные
мелко- и среднепузырчатые хрипы в лёгких. При рентгенографии обнаружено усиление
лёгочного рисунка и инфильтративные тени.
 Поставьте диагноз.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 41 года госпитализирован с жалобами на отёки ног и увеличение живота.
При осмотре выявлено увеличение печени, асцит, правосторонний гидроторакс.
Рентгенологически сердце не увеличено, лёгкие прозрачны. Год назад больному проводилась
лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза.
 Какой ведущий синдром выявляется у больного?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Какому виду лечения следует отдать предпочтение?
1. Дигоксин в сочетании с диуретиками
2. Глюкокортикоиды и цитостатики
3. Перикардэктомия
4. Пункция перикарда
5. Пересадка сердца.
П
ЗАДАЧА
Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на одышку, тупую боль в правой
половине грудной клетки. За последние полгода похудела на 6 кг, периодически отмечался
субфебрилитет. При пункции плевральной полости получена жидкость красноватого цвета.
Содержание белка в выпоте 4,5 г/л, большое количество эритроцитов и лейкоцитов.
 Как Вы охарактеризуете полученный пунктат?
 При каких заболеваниях встречается?
 Какое исследование в первую очередь следует провести для уточнения причины
выпота?
1. Бронхоскопия.
2. Маммография.
3. Рентгенография желудка.
4. Колоноскопия.
5. Проба Манту.
П
ЗАДАЧА
У 52-летнего пациента, жалующегося на одышку, обнаружен плевральный
выпот. При пункции плевральной полости получена белая непрозрачная жидкость, без
запаха, похожая на молоко, с большим содержанием белка и триглицеридов.
 Назовите характер экссудата?
 Наиболее вероятная причина выпота?
1. Пневмония.
2. Туберкулёз.
3. Лимфома.
4. Ревматоидный артрит.
5. Панкреатит.
 Составьте план обследования больного.
7
П
ЗАДАЧА
У 36-летней женщины, предъявлявшей жалобы на одышку, боли в грудной
клетке при дыхании, рентгенологически было выявлено наличие жидкости в
плевральной полости. Анамнез без особенностей. При осмотре определяется наличие
свободной жидкости в брюшной полости. Со стороны других органов патологии не
выявлено. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При плевральной пункции
получена светло-жёлтая жидкость с относительной плотностью 1010 и содержанием
белка 30 г/л. При микроскопическом исследовании осадка полученной жидкости
преобладали лимфоциты и мезотелиальные клетки. После парацентеза и удаления
примерно 1,5 л жидкости при гинекологическом осмотре высказано предположение о
наличии опухоли яичника.
 Как Вы думаете, что явилось причиной гидроторакса и асцита?
 Назовите наиболее информативный метод исследования у данной больной?
П
ЗАДАЧА
Больной 39 лет поступил с жалобами на одышку, кашель с обильной
кровянистой мокротой. Около 15 лет беспокоил кашель с небольшим количеством
мокроты. Больной курит. Два года назад после перенесённого «гриппа» состояние
больного резко ухудшилось, усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой
мокроты, в которой последние 2-3 недели появилась алая кровь.
Состояние больного средней тяжести, одышка в покое до 25 дыханий в 1
мин. Грудная клетка обычной формы, отмечается западение и выбухание межрёберных
промежутков при дыхании справа в подмышечной области, там же определяется
притупление перкуторного звука, несколько усиленное с «амфорическим» оттенком
дыхание и большое количество влажных крупнопузырчатых хрипов. Над остальными
отделами лёгких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Границы сердца в пределах
нормы, тоны приглушены, ритмичны, 84 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный, печень не пальпируется, периферических отёков нет.
 Какие два основные синдрома выявляются у больного?
 При каких заболеваниях они могут встречаться?
 Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
 Показано ли хирургическое лечение, и при каких условиях?
П
ЗАДАЧА
Больной 22 лет заболел остро: повысилась температура до 380, появился
сухой кашель, боль в грудной клетке при дыхании, выраженное притупление
перкуторного звука и резкое ослабление дыхания слева, одышка до 30 в 1 мин,
тахикардия до 110 уд/мин. Рентгенологически выявлена жидкость в левой плевральной
полости до3 ребра.
В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 40 мм/час.
 Какое лечебно-диагностическое мероприятие необходимо выполнить у
данного больного в первую очередь?
 Определите круг заболеваний, между которыми следует проводить
дифференциальную диагностику.
 Какие дополнительные методы исследования необходимы для установления
правильного диагноза?
8
П
ЗАДАЧА
Больной 28 лет доставлен в клинику с жалобами на сильные боли в животе
опоясывающего характера, рвоту, появившиеся два дня тому назад после приёма
больших доз алкоголя. В анамнезе дважды после приёма алкоголя возникали
аналогичные приступы. Заключение хирурга: необходимо проводить
дифференциальную диагностику между острым гастритом, острым панкреатитом и
прободной язвой желудка.
При объективном обследовании: повышение температуры до 380,
ослабление дыхания слева ниже угла лопатки, болезненность в верхнем квадранте
живота, больше слева. При рентгенологическом исследовании грудной клетки –
жидкость в левой плевральной полости. По данным ЭГДС, язвы не обнаружено.
 Ваша диагностическая гипотеза.
 Составьте план обследования больного.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 17 лет госпитализирован с жалобами на слабость и одышку при
незначительной физической нагрузке, периодическое повышение температуры до 37,237,60 в течение последних 6 месяцев. За три месяца до госпитализации стал отмечать
увеличение живота, в связи с чем проводился парацентез с удалением нескольких
литров асцитической жидкости.
Состояние больного при поступлении средней степени тяжести, лежит
низко. Одутловатость лица, набухшие шейные вены. ЧД 22 в 1 мин. Над лёгкими
дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечный толчок не определяется.
Расширение границ сердца влево и вправо на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный,
ЧСС 86 уд/мин. Печень выступает из-под рёберного края на 6 см, пропальпировать
селезёнку не удаётся. Асцит. Умеренные отёки голеней. ЭКГ – ритм синусовый,
тахикардия, снижение вольтажа QRS, инверсия зубца Т в грудных отведениях.
Рентгенологически – размеры сердечной тени увеличены, амплитуда сокращений
желудочков резко снижена, в легких туберкулёзные очаги различной плотности.
 Выделите ведущий синдром у больного.
 Чем он, по Вашему мнению, обусловлен?
 Какие предположения Вы можете высказать по поводу этиологии заболевания
в данном случае?
П
ЗАДАЧА
Больная 30 лет доставлена больницу бригадой СМП в крайне тяжёлом
состоянии. Контакт с больной затруднён. АД 220/150 мм рт.ст., на лице эритема, отёки
на ногах. Выявлена жидкость в брюшной полости, увеличение размеров печени. В
анализе крови: Нв 90 г/л, эр 2,0*1012/л, лейк 3,0*109/л, СОЭ 50 мм/час. В анализе мочи
массивная протеинурия, эритроциты 20-30 в п/зр. На рентгенограмме грудной клетки
обнаружена жидкость в полости перикарда и плевральных полостях.
 Предварительный диагноз.
 Назначьте план обследования больной.
 Лечение.
9
П
ЗАДАЧА
Больная 69 лет доставлена в клинику в тяжёлом состоянии с жалобами на
резкую слабость, одышку, тяжесть за грудиной, кашель. В анамнезе в течение 10 лет
беспокоят боли в сердце при ходьбе, три года назад перенесла инфаркт миокарда.
Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда после переохлаждения появился
озноб, повысилась температура до 390, появились боли в грудной клетке и небольшой
сухой кашель. Принимала сульфадиметоксин. Через два дня температура
нормализовалась, однако оставались боли в грудной клетке при дыхании и боли за
грудиной, нарастала одышка и кашель со скудной мокротой. В день поступления был
приступ удушья, сжимающие боли за грудиной, клокочущее дыхание, в связи с чем с
подозрением на инфаркт миокарда госпитализирована.
Объективно: состояние больной тяжёлое, положение ортопноэ, выражен
цианоз губ, акроцианоз. В лёгких справа почти на всём протяжении укорочение
перкуторного звука, в верхних отделах справа дыхание бронхиальное, в нижних отделах
– ослабленное. Слева в нижних отделах незвучные, влажные хрипы в значительном
количестве, число дыханий 40 в 1 мин. АД 70/50 мм рт.ст., тахикардия 112 уд/мин, тоны
сердца глухие. ЭКГ – синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца
вправо, подъём сегмента SТ в V1 - V4, депрессия сегмента SТ в V5-6. В анализе крови Нв
140 г/л, лейк 13,1*109/л, нейтрофилы 78%, СОЭ 40 мм/час, в нейтрофилах токсигенная
зернистость.
 Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи? Почему?
 Назовите полный клинический диагноз.
 Какие дополнительные исследования необходимо провести для
подтверждения диагноза?
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больная 57 лет поступила с жалобами на приступы удушья. Приступы
стали возникать 7 лет назад, чаще осенью и весной, при резкой смене погоды,
провоцируются вдыханием пыли, резкими запахами. В аллергологической лаборатории
была выявлена положительная кожная реакция на домашнюю пыль. Больная в детстве
болела экземой, в последние годы отмечает появление кожного зуда при контакте с
пищевой содой. Воспалительными заболеваниями лёгких не болела.
Объективно: над лёгкими коробочный перкуторный звук, большое
количество рассеянных сухих хрипов на фоне удлинённого выдоха, тоны сердца
звучные, пульс ритмичный 86 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена,
периферических отёков нет.
 Какой диагноз и какую форму заболевания Вы устанавливаете?
 Какая терапия наиболее целесообразна:
а) в период обострения
б) в период ремиссии.
10
П
ЗАДАЧА
Больной 56 лет доставлен в клинику в тяжёлом состоянии, жаловался на
боли в области сердца, одышку, кашель с мокротой. Из анамнеза известно, что в
течение 10 лет беспокоит кашель с отделением небольшого количество светлой
мокроты, многократно болел пневмонией. Последние три года стали беспокоить боли
в области сердца, усилилась одышка, появились ощущения тяжести в правом
подреберье и отёки на ногах.
При осмотре: выраженный цианоз, одышка в покое до 26 в 1 минуту,
западание и выбухание межрёберных промежутков при дыхании. Над нижней долей
правого лёгкого и верхней долей левого лёгкого определяется притупление
перкуторного звука, жёсткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.
Границы сердца умеренно расширены в обе стороны, тоны приглушены, число
сердечных сокращений 100 уд/мин, акцент 2 тона над лёгочной артерией, АД 140/80
мм рт.ст. Печень увеличена, выступает из-под рёберного края на 4-5 см. Отёки голеней
и стоп.
При рентгенологическом исследовании выявлен резко выраженный двухсторонний
пневмосклероз. На ЭКГ синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая
правограмма, увеличение времени внутреннего отклонения до 0,04 сек в отведении V1,
умеренно выраженные признаки дистрофии миокарда.
 Какой синдром преобладает в клинической картине?
 Каким заболеванием он обусловлен?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Ваши лечебные мероприятия.
П
ЗАДАЧА
Больной 38 лет поступил с жалобами на кашель с мокротой,
кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение
температуры до 390, потливость, общую слабость. Заболел остро 10 дней назад, когда
повысилась температура, озноб, а затем появились вышеуказанные жалобы. Кашель
вначале был сухой мучительный, затем со скудной мокротой. За три дня до поступления
количество отделяемой мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки
крови, усилились боли в левом боку. Принимал аспирин.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожа бледная,
влажная. Над лёгкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука,
дыхание здесь ослаблено, с бронхиальным оттенком, выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, 100 уд/мин, АД 90/70 мм рт.ст. Печень
не увеличена. В анализе крови Нв 130 г/л, лейк 14*109/л, метамиелоциты 5%, п/я 13%,
с/я 70%, лимф 10%, мон 2%. Токсическая зернистость нейтрофилов. При
рентгенографии грудной клетки слева, в нижней доле полость размером 5х6 см, с
ровными внутренними контурами и горизонтальным уровнем, с перифокальным
воспалением. Корни лёгких не изменены.
 Ваш предварительный диагноз.
 Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить
дифференциальный диагноз.
 Наметьте план обследования больного.
 Назначьте лечение.
 Каков прогноз заболевания?
11
П
ЗАДАЧА
Больной 44 лет поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся
при малейшем физическом напряжении, кашель с гнойной мокротой, отёки голеней,
тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенёс
пневмонию, с тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель
усиливается в осенне-зимний период. Периодически отмечается повышение
температуры до37,5-380, принимал антибиотики, сульфаниламиды. В последние три года
стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда
после простуды и повышения температуры до 380, впервые появились отёки, боли и
тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.
Состояние больного тяжёлое, выраженный диффузный цианоз, цианоз губ.
Конечности на ощупь тёплые. Отёки голеней, бёдер. Положение в постели
горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства
выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. С обеих сторон выслушиваются
влажные разнокалиберные хрипы, рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД 36 в 1 мин.
Границы сердца: левая и верхняя в пределах нормы, правая смещена на 1 см вправо от
правого края грудины. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент 2 тона на
лёгочной артерии. Пульс 112 уд/мин, ритмичен. АД 100/70 мм рт.ст. Шейные вены
набухшие. Живот увеличен в объёме из-за асцита. Печень выступает из-под реберного
края на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации. ЭКГ: синусовая тахикардия,
правограмма, признаки перегрузки правого предсердия. Смещение переходной зоны
влево до V4.
 Выделите ведущие синдромы.
 Чем обусловлена эпигастральная пульсация?
 Как Вы определите патологию сердца у больного?
 Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для
подтверждения диагноза?
 Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 42 лет жалуется на кашель с примесью крови в мокроте.
В последние 2-3 месяца беспокоили слабость, утомляемость к концу дня. Температура
не повышалась, похудел на 4 кг, стал беспокоить сухой кашель. В день поступления
появились боли в грудной клетке слева и сгустки крови в отделяемой мокроте при
кашле. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не было. Тромбофлебитом не
страдал.
При поступлении бледен, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Слева над ключицей прощупывается плотный, безболезненный узел. ЧД 28 в 1 мин.
При перкуссии слева сзади на уровне нижней трети лопатки у позвоночника
определяется укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослабленное, с
бронхиальным оттенком. Пульс ритмичный 100 уд/мин. Границы сердца в пределах
нормы, тоны ясные. Язык обложен, влажный. Зев чистый, не гиперемирован. Живот
мягкий, печень, селезёнка не увеличены.
 Проведите у данного больного дифференциальный диагноз лёгочного и
желудочного кровотечения.
 Предполагаемый диагноз и причина кровотечения у больного.
 Неотложные мероприятия при кровотечении.
 Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для
уточнения диагноза?
12
П
ЗАДАЧА
Больной 20 лет поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель. Пять дней назад после
переохлаждения повысилась температура до 380 , появились боли в левой половине
грудной клетки. Боли вначале были очень сильными, затем стали слабее, но увеличилась
одышка.
При поступлении состояние больного тяжёлое, одышка до 32 в 1 мин.
Предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстаёт
при дыхании. При перкуссии слева укорочение перкуторного звука от Ш ребра, дыхание
здесь не проводится. Сердце - правая граница выступает на 3 см от правого края
грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС 105 уд/мин, АД 100/65 мм рт.ст. Печень у
рёберного края. ЭКГ – правограмма, синусовая тахикардия. Рентгенография грудной
клетки: слева интенсивное затемнение с косым уровнем. Смещение органов средостения
вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желтоватой жидкости с
относительной плотностью 1023. содержанием белка 48 г/л, проба Ривальта
положительная. При микроскопии - основную массу клеток составляют дегенеративно
изменённые нейтрофилы, единичные макрофаги и клетки мезотелия.
 Определите характер плевральной жидкости.
 Поставьте клинический диагноз.
 Каков план лечения больного?
П
ЗАДАЧА
Больной 18 лет в детстве неоднократно болел пневмонией, все годы
постоянно кашляет. В холодные времена года кашель усиливается, часто бывал
затяжной субфебрилитет. Последние два года отделяется гнойная мокрота, иногда с
неприятным запахом. Лечение проводилось в амбулаторных условиях, состояние
больного расценивалось врачами как хронический бронхит, нередко назначался кодеин.
Был призван в армию. По дороге в войсковую часть переохладился, появился озноб,
высокая температура. После лечения в госпитале состояние улучшилось, комиссован.
Спустя месяц, дома, заболевание вновь обострилось. Направлен на лечение в стационар
с диагнозом «пневмония». При обследовании диагностирована бронхоэктатическая
болезнь. Бронхоэктазы имеют двухстороннюю локализацию.
 Какой кардинальный симптом бронхоэктатической болезни имелся у
больного?
1. Затяжной субфебрилитет
2. Постоянный кашель
3. Гнойная мокрота с запахом.
 Показано ли данному больному по поводу постоянного кашля назначение
кодеина?
 Какие ошибки были допущены врачами поликлиники при лечении и ведении
больного?
1. Не проведено стационарное обследование.
2. Больной не информирован о необходимости постоянного активного
постурального дренажа бронхов.
3. Назначение кодеина.
 Может ли данный больной проходить службу в армии?
 Показано ли в данном случае хирургическое лечение?
13
П
ЗАДАЧА
Больной 18 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с гнойной
мокротой, повышение температуры до 380, слабость. За последние 7 лет неоднократно
находился на стационарном лечении по поводу левосторонней нижнедолевой
пневмонии.
 О какой патологии может идти речь?
 Какое исследование необходимо для установления диагноза?
1. Бронхоскопия.
2. Бронхография.
3. Проба Манту.
4. Компьютерная томография лёгких.
5. Открытая биопсия лёгких.
П
ЗАДАЧА
Больная 42 лет. Произведена экстракция зуба, после которой в течение
двух недель отмечалась субфебрильная температура, познабливание. Через две недели
отмечено ухудшение состояния с повышением температуры до 400, появились боли в
груди, сухой кашель, одышка Высокая температура с суточными размахами до 1,5-20
держалась в течение недели, наросла одышка, симптомы общей интоксикации.
Амбулаторное лечение (сульфаниламидные препараты, аспирин) было неэффективным.
В лёгких слева над верхней долей стало определяться притупление перкуторного звука и
появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов. Больная направлена в стационар
с диагнозом: острая бактериальная очаговая в верхней доле слева.
При поступлении отмечалась одышка в покое, ЧД 26 в 1 мин. На
рентгенограмме в верхней доле левого лёгкого инфильтрация, на фоне которой крупная
полость с уровнем жидкости, вокруг несколько мелких полостей. В нижней доле справа
две крупные тонкостенные полости с горизонтальным уровнем жидкости. В
периферической крови: лейк 26*109/л, палочкоядерный сдвиг 23%, СОЭ 54 мм/час.
Проводилась терапия: пенициллин 20 млн. ед/сутки, ампициллин, цепорин, гентамицин,
антистафилококковый гамма-глобулин, трансторакальное дренирование гнойных
полостей с местным введением антибиотиков, дезинтоксикационная терапия (гемодез,
реополиглюкин), витамины, оксигенотерапия. Состояние больной оставалось тяжёлым,
продолжалась гектическая лихорадка, нарастала анемизация, истощение. В лёгких
множественные двусторонние инфильтраты быстро подвергались распаду с
образованием полостей, сливающихся между собой, с развитием пиопневмоторакса.
 Выделите ведущие синдромы, имеющие место в данном случае?
 При каких заболеваниях они могут встречаться?
 Перечислите предрасполагающие факторы в развитии заболевания.
 Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимы для
постановки окончательного диагноза?
 Возможные лёгочные и внелёгочные осложнения и исходы данного
заболевания.
 Показано ли хирургическое лечение в данном случае?
 Какие дополнительные лечебные мероприятия Вы могли бы рекомендовать?
14
П
ЗАДАЧА
Больная 56 лет госпитализирована с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, общую
слабость, ощущение тяжести правом подреберье, которые возникли за три месяца до
госпитализации.
Состояние больной тяжёлое, акроцианоз. ЧД 26 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах
выслушиваются незвонкие влажные хрипы. Сердце резко расширено в поперечнике в обе
стороны, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС
100 уд/мин. Пульс слабого наполнения Печень выступает из-под рёберного края на 7-8 см,
чувствительный при пальпации, живот умеренно вздут. В анализе крови Нв 120 г/л, лейк
9,8*109/л, СОЭ 30 мм/час, С реактивный белок +++, LE клетки отсутствуют.
Рентгенологически в лёгких очаговых и инфильтративных теней не выявлено, умеренные
признаки венозного застоя. Тень сердца значительно расширена, пульсация практически не
определяется. ЭХО КГ – эхо свободное пространство определяется позади левого предсердия.
Проведена пункция перикарда, получено 1000 мл прозрачной жидкости. В полость перикарда
введены антибиотики, преднизолон. При исследовании перикардиальной жидкости: белок
60%о, лейк ( в основном, лимфоциты) – 20-30 в п/зр, единичные кристаллы холестерина.
Больной проведено лечение сердечными гликозидами, мочегонными, антибиотиками,
небольшими дозами преднизолона. Состояние больной временно улучшилось – уменьшилась
одышка, сократились размеры сердца и печени, нормализовалась СОЭ. Однако при снижении
дозы преднизолона вновь наступило ухудшение, в связи с чем проводились повторные
пункции перикарда. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления
сердечной недостаточности, беспокоили боли за грудиной постоянного характера, АД 70/50 мм
рт.ст. На ЭКГ зарегистрирована суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. При
явлениях сердечной и сосудистой недостаточности наступил летальный исход.
 Сформулируйте диагноз.
 Что можно сказать об этиологии заболевания?
 Что явилось непосредственной причиной смерти?
П
ЗАДАЧА
Больной 25 лет заболел остро. Появилась головная боль боли в правом боку,
повысилась температура, затем появился сухой болезненный кашель. Не лечился. На третий
день заболевания госпитализирован.
При поступлении жаловался на головную боль, кашель со скудной вязкой
мокротой. Состояние больного средней степени тяжести, возбуждён, сосуды склер
инъецированы. Температура 38,50, пульс 96 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, границы сердца в пределах нормы, тоны чистые, АД 105/50 мм рт.ст, частота
дыхания 30 в 1 мин. При перкуссии лёгких притупление перкуторного звука справа спереди до
3 ребра, сзади вдоль внутреннего края лопатки до 3-4 ребра. Там же усиление голосового
дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация.
Анализ крови: Нв 130 г/л, лейк 8*109/л, п 6%,сегм 70%, лимф 21%, мон 3%, СОЭ 43
мм/час. Анализ мочи без патологии. Рентгенография грудной клетки: верхняя доля правого
лёгкого интенсивно затемнена почти на всём протяжении, диафрагма подвижна. Исследование
мокроты: смешанная флора с преобладанием стрептококков и стафилококков. На фоне лечения
ампициллином после некоторого улучшения появилось ухудшение состояния: усилилась общая
слабость, разбитость, головная боль, усилился кашель, вновь повысилась температура,
увеличилась интенсивность притупления перкуторного звука и выраженность бронхиального
дыхания в области верхней доли, появился лейкоцитоз до 18,5*109/л.
 Сформулируйте диагноз.
 Чем обусловлено ухудшение состояния больного?
 Какие исследования необходимо назначить?
 Нужна ли коррекция лечения?
15
П
ЗАДАЧА
Какие симптомы характерны для бронхоэктатической болезни?
1. Артралгии
2. «Барабанные пальцы».
3. Сухой кашель
4. Кровохарканье.
5. Лихорадка.
П
ЗАДАЧА
Какие положения, касающиеся хронического бронхита правильные?
1. Диагноз может быть установлен при наличии кашля с мокротой на
протяжении по крайней мере трёх месяцев в году в течение 2 лет и более.
2. В основе патогенеза лежит гиперсекреция слизи, обусловленная
раздражением дыхательных путей.
3. Бронхиальная обструкция необратима
4. Чаще развивается после острого бронхита
5. Выделяют простой, или катаральный, гнойный и обструктивный
хронический бронхит.
П
ЗАДАЧА
Юноша 21 года находится в терапевтическом отделении. В течение двух
недель у него наблюдается лихорадка 38,5-38,70, не реагирующая на антибиотики.
Заболевание развивалось постепенно в течение полугода. Отмечал слабость,
похудание, субфебрилитет, потливость, покашливание, летучие боли в суставах. В
анамнезе - гнойный подчелюстной лимфаденит в 15-летнем возрасте.
Объективно: астенической конституции. Кожные покровы бледные. При
аускультации лёгких выявляются влажные единичные мелкопузырчатые хрипы над
верхушкой лёгкого. Сердце: тоны ритмичные, 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Анализ крови: Нb 108 г/л,
лейк 5,5*109/л (п 5,сегм 55, эоз 0, лимф 25, мон15%), СОЭ 28 мм/час. Анализ мочи без
патологии. Рентгенография лёгких: фокус инфильтрации, гомогенный, с нечёткими
контурами во П сегменте левого лёгкого. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену
обнаружено большое количество капсулированных палочек.
 О каком заболевании идёт речь?
 Ваша дальнейшая тактика как врача-терапевта.
П
ЗАДАЧА
56-летняя женщина с установленным диагнозом карциномы груди
поступила в отделение с жалобами на усилившуюся в течение 3 дней одышку, боль в
области грудины, которая отдаёт в область левой трапециевидной мышцы, несколько
уменьшается при наклоне вперёд и усиливается при попытке глубокого вдоха. АД
было 110/70, но падало во время вдоха до 85/55 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин.
Югулярные вены напряжены, и обычно видимая пульсация сглажена. В лёгких чисто.
При обследовании сердца обращает на себя внимание с себя внимание скребущий
звук, выслушиваемый над областью сердца.
 Какой диагноз Вы поставили?
 Какой препарат или процедуру вы назначили?
 Какие анализы Вы послали в лабораторию, и какие результаты вероятнее всего
были получены?
16
П
ЗАДАЧА
Больная 28 лет жалуется на одышку в покое, сердцебиение, ощущение тяжести
в области сердца. Считала себя практически здоровой. За два месяца до
госпитализации после переохлаждения повысилась температура до 39,50 с ознобом.
Позднее появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, кашель с
выделением мокроты ржавого цвета, одышка.
Лечилась самостоятельно, принимала анальгин, аспирин, позднее - эритромицин,
бисептол в течение недели. Температура нормализовалась, но сохранялись боли в левой
половине грудной клетки при дыхании. Кашель с выделением слизистой мокроты. Затем
стала прогрессивно нарастать одышка, общая слабость, сердцебиение, появились
ноющие бои в области сердца постоянного характера. Госпитализирована.
Состояние при поступлении тяжёлое. Цианоз губ, акроцианоз. Охриплость
голоса. Набухшие шейные вены. ЧД 28 в 1 мин. Над лёгкими дыхание ослаблено ниже
угла левой лопатки. Границы сердца резко расширены в обе стороны. Верхушечный
толчок не определяется. Тоны сердца глухие, тахикардия до 120 уд/мин, АД 80/70 мм
рт.ст. Парадоксальный пульс. Пальпируется достаточно плотный край печени.
Пальпация живота безболезненная. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, снижение
вольтажа желудочкового комплекса во всех отведениях, альтернация желудочкового
комплекса.
 О каком заболевании идёт речь?
 Что явилось причиной заболевания?
 Составьте план обследования больной.
 Необходимые лечебные мероприятия.
П
ЗАДАЧА
Больной 38 лет жалуется на быструю утомляемость, сердцебиение,
увеличение в объёме живота. В детстве – частые ангины, в связи с чем в 14-летнем
возрасте проведена тонзиллэктомия. В возрасте 30 лет лечился стационарно по поводу
экссудативного плеврита.
При осмотре – состояние средней тяжести. Набухшие шейные вены,
одутловатость лица. ЧД 22 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах небольшое
количество незвонких влажных хрипов. Границы сердца не изменены. Тоны
приглушены, громкий Ш тон. Ритм сердцебиений неправильный, ЧСС 110 уд/мин,
дефицит пульса 10 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст. Асцит, пальпируется плотная с
заостренным краем безболезненная печень, неотчётливо определяется нижний полюс
селезёнки. Пастозность голеней. Рентгенография органов грудной клетки выявила
наличие жидкости в правом синусе, единичные кальцинаты в верхушках лёгких.
Незначительное увеличение левого предсердия, размеры других отделов сердца не
изменены.
ЭКГ – мерцание предсердий, тахисистолическая форма, снижение вольтажа
желудочкового комплекса во всех отведениях. Инверсия зубца Т в грудных отведениях.
 Предполагаемый диагноз.
 Ваши суждения об этиологии данного заболевания у больного.
 Составьте план обследования больного.
17
П
ЗАДАЧА
Больной 68 лет. Жалуется на приступы давящих болей за грудиной при быстрой
ходьбе (проходят в покое или после приёма нитроглицерина), одышку, отёки голеней.
Вышеназванные жалобы беспокоят в течение 7 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда. В
последние дни стали беспокоить боли в плечевых суставах, ощущение затруднённого дыхания,
резкие боли в области сердца и левой половине грудной клетки при дыхании, изменении положения
туловища, повышение температуры до 37,50.
Состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧД
24 в 1 мин. Над лёгкими при форсированном дыхании умеренное количество сухих рассеянных
хрипов, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие влажные хрипы, слева в подмышечной области
на ограниченном участке выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца глухие, в V точке
нежный шум трения перикарда. Ритм правильный, тахикардия до 110 уд/мин. Печень выступает изпод ребра на 5-6 см, умеренно чувствительная при пальпации. Селезёнка не увеличена. Отёки
голеней. Конфигурация суставов не изменена. Объём движений ограничен в из-за болей. ЭКГ – ритм
синусовый, тахикардия, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, крупноочаговые
изменения и инверсия зубца Т в грудных отведениях. Анализ крови: Нb 120 г/л, лейк 5,8*109/л, п/я
2, сегм 76%, эоз 12%, СОЭ 20 мм/час.
 Поставьте диагноз.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больной 59 лет. С 12-летнего возраста занимался физическим трудом, последние три
года работал сторожем. Всю жизнь курит. В 14 лет перенёс крупозную пневмонию. В последующие
годы – постоянный сухой кашель. В последние годы отмечает много мокроты, одышку при
движении, часто «простуживается». Около года назад в течение одного месяца были отёки на ногах.
За 7-8 дней до поступления в клинику переохладился. Появилась субфебрильная температура,
усилился кашель, одышка.
При поступлении: одышка в покое (34 в 1 мин), резкий диффузный цианоз,
температура 380, много гнойной мокроты. Бочкообразная грудная клетка. Перкуторно – коробочный
звук, много сухих и влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца глухие, пульс 110
уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Небольшие отёки в области лодыжек. Печень выступает из-под
рёберного края на 6 см, болезненна при пальпации.

Поставьте предварительный диагноз

Назначьте план обследования больного.

Какие изменения Вы ожидаете увидеть на ЭКГ?

Ваша лечебная тактика.
П
ЗАДАЧА
Больной 44 лет поступил в клинику с жалобами на выраженную одышку, сонливость, отёки
ног, передней брюшной стенки, поясничной области. В юности переболел очаговым туберкулезом
лёгких, снят с диспансерного учёта 25 лет назад. Курит.
При поступлении: состояние больного средней тяжести, значительное ожирение (рост 176
см, масса тела 130 кг), больной заторможен, сонлив (засыпает во время осмотра), выраженный
диффузный цианоз, периферические отёки. Число дыханий 28 в 1мин.
В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца
глухие, ритм правильный 110-130 уд/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Рентгенологически – признаки эмфиземы
легких, диффузный пневмосклероз, увеличение правого желудочка сердца, выбухание дуги лёгочной
артерии. На ЭКГ высокий остроконечный РП-Ш, правограмма.
 Определите ведущий клинический синдром.
 Что явилось причиной данного синдрома у больного?



Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
Сформулируйте клинический диагноз.
Назначьте лечение.
18
П
ЗАДАЧА
Больной 62 лет госпитализирован в отделение кардиореанимации в связи с приступом
удушья, возникшего впервые в жизни. В анамнезе указания на артериальную гипертензию в
течение последних 10 лет.
Состояние при поступлении тяжёлое. Ортопноэ. Одышка до 36 в 1 мин. Над лёгкими
масса влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены. На фоне правильного
ритма выслушиваются редкие экстрасистолы, ЧСС 100 уд/мин, АД 170/100 мм рт.ст. Печень
у края рёберной дуги, пальпация живота безболезненная. Периферических отёков нет.
ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, полная
блокада левой ножки пучка Гиса. В анализе крови: лейкоцитоз 10*109/л, нейтрофилёз, СОЭ 5
мм/час, КФК 600 ЕД/л (N 40-190 ЕД/л), МВ-фракция КФК 20% (N 4-6%).
После проведённого лечения (лазикс, морфин, нитроглицерин) самочувствие больного
улучшилось, одышка регрессировала. На 5 день больной предъявил жалобы на боли в
области сердца постоянного характера, усиливающиеся при дыхании, поворотах туловища.
Приём нитроглицерина болевого синдрома не купировал.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Над лёгкими хрипов
нет. Тоны сердца приглушены, в прекардиальной области выслушивается шум трения
перикарда. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный.
 С чем связано появление новых жалоб больного?
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
70-летний больной поступил с жалобами на отёки ног, одышку в покое. В анамнезе
дважды перенесенный инфаркт миокарда.
Объективно: положение ортопноэ. В лёгких ослабление дыхания справа, застойные
влажные хрипы в нижних отделах. Мерцательная аритмия, ЧСС 120 уд/мин с дефицитом
пульса 12. Печень выступает из подреберья на 4 см. Рентгенологически расширение сердца в
поперечнике, жидкость в правой плевральной полости, признаки интерстициального отёка
лёгких в базальных отделах. В плевральном пунктате белок 12 г/л, реакция Ривальта
отрицательная.
 Сформулируйте клинический диагноз.
 Чем обусловлено наличие выпота в плевральных полостях?
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
Больная 27 лет закапала в оба глаза глазные капли, содержащие пенициллин.
Через несколько минут появился зуд и жжение тела, затем отёки губ, век, надсадный кашель со
свистом в груди. Стало падать АД. Из анамнеза известно, что в детстве страдала крапивницей на
некоторые пищевые продукты. После окончания медицинского училища работала медицинской
сестрой в процедурном кабинете, и через несколько лет стала жаловаться на появление
крапивницы на кистях рук, кожного зуда. В период отпуска указанные симптомы исчезали и
вновь возникали при возобновлении работы и выполнении ежедневных инъекций пенициллина
больным.
 Каков диагноз?
 Неотложные мероприятия.
 Ваши рекомендации больной.
19
П
ЗАДАЧА
У больной 26 лет впервые возник приступ удушья с продуктивным кашлем на фоне
приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей. В момент приступа
выраженная гиперемия лица, в лёгких множество сухих свистящих хрипов.
 О каком заболевании можно подумать?
 Составьте план обследования больной.
 Будут ли эффективны β2-агонисты?
П
ЗАДАЧА
У больной 30 лет, с детства страдающей атопическим дерматитом впервые в апреле
возникло слёзотечение, насморк и появились приступы заложенности в груди,
сопровождающиеся кашлем. При поступлении – приступ экспираторного диспноэ.
 Поставьте диагноз.
 Назначьте обследование больной.
 Программа лечения.
П
ЗАДАЧА
У больного 28 лет, в течение двух лет перенесшего инфаркт миокарда на фоне
высокой артериальной гипертонии, желудочно-кишечное кровотечение в связи с язвой 12перстной кишки, возник приступ удушья, сопровождавшийся кашлем с вязкой мокротой.
При осмотре – резко пониженного питания. Выраженные симметричные нарушения
чувствительности в стопах. В анализе крови лейкоцитоз до 26*109/л, п/я 2%, сегм 52%,
эоз 18%, мон 4%,лимф 24%. В анализе мочи белок 1,26%0, уровень креатинина крови в
пределах нормы.
 О каком заболевание можно подумать в первую очередь?
 Какие методы наиболее адекватны для доказательства Вашего предположения?
 Принципы лечения данного заболевания.
П
ЗАДАЧА
Больная 52 лет обратился в клинику в связи с учащением приступов удушья.
Последние появились после удаления полипов в носу 5 лет тому назад. В анамнезе
хронический гайморит, рецидивирующий полипоз носа. Настоящее ухудшение: на фоне
болей в правом подреберье в связи с погрешностями в диете принимала аллохол, боли в
правом подреберье уменьшились, однако появились тяжёлые приступы удушья.
 О каком заболевании идёт речь?
 С чем связано настоящее обострение?
 Какие рекомендации по лечению и профилактике приступов удушья Вы
дадите больной?
П
ЗАДАЧА
Больной 38 лет в течение длительного времени страдает ХОБЛ, лечился
амбулаторно. В течение последнего месяца отмечает появление приступов удушья с
затруднённым выдохом, возникающие несколько раз в течение дня и по ночам. Приступы
провоцируются табачным дымом, любыми резкими запахами. Отмечает усиление одышки
при ходьбе. При осмотре в лёгких большое количество дискантных хрипов.
 Что изменилось в клинической картине заболевания у больного?
 Определите тяжесть заболевания.
 Методы
 Какие дополнительные медикаментозные назначения необходимы?
20
П
ЗАДАЧА
У 16-летнего подростка на фоне ОРВИ (лихорадка, насморк, боли в горле) появилась
осиплость голоса, резкое затруднение дыхания, лающий кашель. Аускультативно –
стридорозное дыхание.
 Поставьте диагноз.
 С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
У 22-летнего спортсмена-пловца после тренировки-кросса появилось чувство
заложенности в груди, приступообразный кашель с вязкой мокротой. Ранее физические
нагрузки переносил хорошо, патологии сердца выявлено не было.
При осмотре в лёгких выслушивается большое количество сухих хрипов.
 Как следует расценить возникший приступ?
 Какие исследования необходимо назначить больному?
 Назначьте лечение.
П
ЗАДАЧА
У больного, страдающего острым лейкозом в стадии ремиссии, на фоне длительного
пребывания в клинике повысилась температура до 400, появился кашель с жёлто-оранжевой
мокротой, удушье. Рентгенологически – инфильтрация лёгочной ткани, полость распада.
В анализе крови эозинофилов 64%, в анализе мокроты – мицелий грибов.
 О каком осложнении идёт речь?
 Какое лечение следует назначить?
П
ЗАДАЧА
У больного 72 лет, страдающего артериальной гипертонией, постинфарктным
кардиосклерозом, ХОБЛ, на фоне резких головных болей, головокружения, тошноты, рвоты
появился дискомфорт в груди, удушье.
При осмотре – цианоз губ. В лёгких дыхание проводится повсеместно, жёсткое,
выслушиваются сухие свистящие хрипы. Ритм сердца правильный, ЧСС 88 уд/мин,
АД 200/120 мм рт.ст.
 Ваш диагноз.
 Чем обусловлены сухие хрипы?
 Назначьте неотложную терапию.
П
ЗАДАЧА
Больная 27 лет, медсестра, обратилась в клинику в связи с ощущением удушья,
чувство неудовлетворённости вдохом, сопровождающимися сердцебиением,
головокружением.
Наблюдается терапевтом в связи с вегетососудистой астенией. Курит. Нехватка
воздуха и ощущение удушья по ночам в течение недели после психоэмоционального
напряжения.
При осмотре – гипергидроз кожи, больная бледна. Тахипноэ до 26 в 1 мин с
усиленным шумным дыханием. Аускультативно дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы
при форсированном выдохе.
 Какие методы исследования необходимо назначить для установления диагноза?
 Назначьте лечение.
21
П
ЗАДАЧА
У больного 26 лет после перенесённой пневмонии длительно
(на протяжении 6 месяцев) сохранялся кашель с небольшим количеством мокроты
слизистого характера.
После нервного потрясения впервые возник приступ удушья, во время которого больной
был вынужден сидеть в постели. Удушье сопровождалось слёзотечением, появлением
насморка, кашлем. Врач бригады скорой помощи зафиксировал одышку экспираторного
характера, множество сухих свистящих хрипов в лёгких.
 О чём следует думать?
 Составьте программу обследования больного.
П
ЗАДАЧА
52-летний мужчина в течение 5 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы
возникают в основном при физической нагрузке. Год назад перенёс инфаркт миокарда,
после которого беспокоят приступы стенокардии напряжения.
 Сформулируйте предварительный диагноз.
 Какому препарату следует отдать предпочтение при лечение бронхиальной астмы:
1.
2.
3.
4.
5.
Беротек
Атровент
Теопек
Нифедипин.
Эуфиллин.
П
ЗАДАЧА
У больного с ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической
болезнью П, НК П Б внезапно появилась резкая боль в правом боку, под лопаткой,
выраженная одышка. На вторые сутки – кашель, кровохарканье, повысилась температура.
На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка, отрицательный Т во всех отведениях.
Врач назначил для остановки кровотечения хлористый кальций и викасол.
 Оцените тактику лечащего врача.
 Как Вы оцениваете происшедшее с больным?
 Какое лечение назначили бы Вы?
П
ЗАДАЧА
Больной 30 лет доставлен с жалобами на повышение температуры в течение двух
недель до 390 с ознобом, повышенной потливостью, болями в грудной клетке, кашель с
однократным выделением мокроты «полным ртом»
 Какие физикальные изменения могут быть обнаружены у больного?
 Что Вы ожидаете увидеть при рентгенологическом исследовании лёгких?
 С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?
 Какие осложнения могут возникнуть у больного?
 Какие методы лечения могут быть применены у данного больного?
П
ЗАДАЧА
Больной 70 лет госпитализирован с жалобами на кашель с выделением мокроты, одышку в
покое, ощущение затруднённого дыхания, повышение температуры до 380 С.
 Какие жалобы и данные анамнеза необходимо уточнить?
 Какие физикальные данные Вы ожидаете обнаружить у больного?
 Какие изменения Вы можете найти при исследовании мокроты?
 Какие показатели ФВД могут быть изменены?
 Какие группы препаратов Вы можете предложить для лечения больного?
22