Анкета для заполнения.
реклама
"DDS-somno" ВХОДНАЯ АНКЕТА ФИО, возраст ….......................................................................................................................................... Дата и место рождения .............................................................................................................................. Адрес проживания .................................................................................................................................... Телефоны, эл. почта – Навыки обращения с компьютером – Место работы/учебы ................................................................................................................................. Кем ........................................................................ Семейное положение Рост Вес Имеются ли дети? Если да, укажите их возраст Спите ли Вы одни комнате? Если нет, то встает ли этот человек раньше Вас …………………………………………… На какую часть света ориентированы окна спальни …………… • Каков график Вашей работы/учебы? ( ) полный день ( ) до обеда ( ) вторая половина ( ) скользящий, ночной • В какие дни недели учитесь /работаете __________ Встаете ли в эти дни в одно и то же время? ( ) • Обычно Ваш сон ( ) хороший * Причина плохого сна? ( ) средний * ............................................................................................... ( ) плохой * ............................................................................................... в будни: в выходные: Во сколько ложитесь спать? с ............. – до .............. с ............. – до .............. Во сколько встаете? с ............. – до .............. с ............. – до .............. Есть ли обстоятельства, которые заставляют Вас ложиться и вставать в определенное время (работа, домашние животные, дети)? ................................................................................................................................................................... Ложитесь ли вздремнуть днем? ( ) каждый день* ( ) 3-5 раз в неделю* ( ) 1-2 раза в неделю* *и сплю обычно …… минут ( ) редко ( ) никогда • Меняли ли часовые пояса за последние 2 месяца? ( ) Если да, откуда и куда переезжали, на чем? ................................................................................................................................................................... • Сколько чашек (чашка = 100 мл) кофе, крепкого черного чая, колы выпиваете за день ? ……. Пьете ли их также вечером? ( ) Если да, бывают и у Вас проблемы со сном после этого? ( ) • Сколько алкоголя Вы обычно принимаете за неделю? (1 доза соответствует 300 мл пива, 150 мл вина, 25 мл крепких напитков) ( ) совсем не пью ( ) <1 дозы в неделю ( ) 6-10 доз в неделю ( ) 1-2 дозы в неделю ( ) 11-15 доз в неделю ( ) 3-5 доз в неделю ( ) >15 доз в неделю • Курите? ( ) Если курите, сколько сигарет в день? ........ штук Если не курите, но курили, то когда бросили? ........................... • Принимаете ли наркотики? ( ) • Занимаетесь ли физическими упражнениями? ( ) Если да, то каким видом, в какие дни и по сколько ? ....................................................................... .................................................................................................................................................................. • Собираетесь ли в ближайшие месяц: - начать прием каких-либо медикаментов? ( ) - уехать надолго из города? ( ) - поменять ритм жизни (работу и т.п.)? ( ) - сдавать кровь (донорство) • Когда последний раз остро болели? ................................................................................................ Чем? .................................................................................................................................................. • Когда последний раз обращались к врачу? ................................................................................... Причина? ............................................................................................................................................ • Перечислите хронические заболевания (или характерные жалобы) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. • Принимали ли Вы какие-либо медикаменты за последние 2 месяца? ( ) Если да, перечислите, какие .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. • Перечислите госпитализации, операции (примерный год - диагноз): ............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. • Как часто бывают простудные заболевания (ангина, насморк, отит, гайморит - подчеркнуть)? ............ раз в год • /Для женщин/ Менструальный цикл (если имеется): Через сколько дней (например, 22-30)? ........................................ Регулярный? …………………. Ведете ли календарик? ............. Дата начала последнего цикла …………………… Беременны или кормите грудью? ……….. • Бывают (есть) ли у Вас: - головная боль? ( ) Если да, как часто? ................................................................................... - аллергия? ( ) Если да, то на что? .................................................................................... • Были (есть) ли сотрясение мозга, эпилепсия? ( ) • Есть ли в Вашем роду лица с: - эндокринными заболеваниями (диабет, щитовидная железа) ( ) - психическими отклонениями? ( ) Дата, роспись заполнившего .................................................................................................. ВСЕ ОПРОСНИКИ СЛЕДУЕТ ЗАПОЛНЯТЬ БЫСТРО, ОСОБО НЕ ЗАДУМЫВАЯСЬ! Шкала для самооценки типа суточного ритма (Torsvall, Åkerstedt, 1980) Прочитайте, пожалуйста, каждый вопрос, выберите подходящий ответ и отметьте его (√): 1. Когда Вы предпочитаете вставать, если вольны планировать свой день? ( ( ( ( ) ) ) ) - до 0630 0630-0729 0730-0829 0830 или позже 2. Когда Вы предпочитаете ложиться спать, если вольны планировать свой день? ( ( ( ( ) ) ) ) - до 2100 2100-2159 2200-2259 2300 или позже 3. Если Вам постоянно нужно ложиться спать в 2100, как трудно Вам это делать? ( ( ( ( ) ) ) ) - очень трудно – долго лежу без сна довольно трудно – лежу некоторое время довольно легко – лежу недолго легко – засыпаю практически сразу 4. Если Вам нужно постоянно вставать в 0600, насколько трудно Вам это делать? ( ( ( ( ) ) ) ) - очень трудно и неприятно довольно трудно и неприятно немного трудно, но без особых проблем легко – совсем без проблем 5. Когда Вы обычно начинаете ощущать первые признаки усталости и желание лечь спать? ( ( ( ( ) ) ) ) - до 2100 2100-2159 2200-2259 2300 или позже 6. Сколько времени Вам требуется "отойти" ото сна по утрам? ( ( ( ( ) ) ) ) - 0-10 мин. 11-20 мин. 21-40 мин. более 40 мин. 7. Для Вас более характерен утренний или вечерний тип активности? (Т.е., Вы более "жаворонок" или "сова"?) ( ( ( ( ) ) ) ) - явно утренний тип скорее утренний, чем вечерний скорее вечерний, чем утренний явно вечерний тип ПИТТСБУРГСКИЙ ОПРОСНИК НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДЕКСА КАЧЕСТВА СНА (PSQI) Следующие вопросы касаются Вашего сна в течение прошедшего МЕСЯЦА. 1. В какое время Вы обычно ложились спать в течение последнего месяца? ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ОТХОДА КО СНУ _______ 2. Сколько времени (минут) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)? КОЛИЧЕСТВО МИНУТ _______ 3. В какое время Вы обычно просыпались в течение последнего месяца? ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ПОДЪЕМА _____ 4. Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца? (количество часов может отличаться от количества времени, проведенного в постели). КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ СНА ЗА НОЧЬ ______ Для каждого из оставшихся вопросов выберите один наиболее подходящий ответ. Пожалуйста, ответьте на все вопросы. 5. В течение прошедшего месяца, как часто у Вас были проблемы со сном, потому что Вы (а) не могли уснуть в течение 30 минут Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (б) просыпались в середине ночи или под утро Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (в) были вынуждены вставать, чтобы воспользоваться ванной комнатой Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (г) не могли свободно дышать Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (д) кашляли или громко храпели Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (е) чувствовали, что холодно Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (ж) чувствовали, что жарко Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (з) видели плохие сны Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю (и) испытывали боль Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или месяца в неделю неделю неделю более раз в более раз в более раз в более раз в более раз в более раз в более раз в более раз в более раз в (к) Другая причина, пожалуйста, напишите ……. Как часто за прошедший месяц у Вас были проблемы со сном из-за этой причины? Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или более раз в месяца в неделю неделю неделю 6. Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц? Очень хорошее Достаточно хорошее Скорее плохое Очень плохое 7. За прошедший месяц как часто Вы принимали лекарства, которые помогают уснуть? Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или более раз в месяца в неделю неделю неделю 8. Как часто за прошедший месяц Вам было сложно оставаться бодрствующим во время вождения автомобиля, в период приема пищи или в процессе социальной деятельности? Ни разу в течение последнего Менее, чем один раз Один или два раза в Три или более раз в месяца в неделю неделю неделю 9. За прошедший месяц насколько сложно было Вам сохранять достаточный настрой на то, чтобы сделать все дела? Совсем не сложно Лишь чуть-чуть сложно Несколько сложно Очень сложно 10. Есть ли у Вас партнер, с которым делите постель, или сосед по комнате? Нет, проживаю один(на) в комнате Партнер /сосед живут в другой комнате Партнер /сосед в той же комнате, в другой постели Делим одну постель (с партнером) ОПРОСНИК НА СЕЗОНОЗАВИСИМОСТЬ Сколько лет живете в Новосибирске (НСО) __________ Есть ли месяцы в году, когда Вы чувствуете себя хуже всего: ЯНВ ФЕВ МАР АПР МАЙ ИЮН ИЮЛ АВГ СЕН ОКТ НОЯ ДЕК чувствуете себя лучше всего: ЯНВ ФЕВ МАР АПР МАЙ ИЮН ИЮЛ АВГ СЕН ОКТ НОЯ ДЕК - если таких месяцев нет, не отвечайте дальше 1. До какой степени нижеследующее изменяются по сезонам: Длительность сна Общительность Настроение и самочувствие Вес Аппетит Энергичность нет изменений слабые изменения умеренные изменения явные изменения очень явные 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 Если есть сезонные изменения, укажите в часах и килограммах: для длительности сна: ______ ч. для веса: ______ кг. 2. Если названные выше сезонные изменения отмечаются, то насколько велики проблемы, которые они для ВАС создают? Нет проблем 0 Незначительные 1 Умеренные 2 Большие 3 Очень большие 4 Приводящие к нетрудоспособности 5
