“
реклама
1 Дополнение 4 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ БУКОВИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ “Утверждено” на методическом совещании кафедры нервных болезней, психиатрии и медицинской психологии им. С.Н.Савенка “___” ___________ 200__р. (Протокол №___) Заведующий кафедры Профессор В.М.Пашковский (Ф.И.П, подпись) МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ студентам _3_ курса _медицинских факультетов № 2 (специальность “Лечебное дело”) ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ТЕМА ЗАНЯТИЯ № 2.3: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ. ВЛИЯНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ХОД СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ТЕОРИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ: ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ, НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ,КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ. МЕХАНИЗМЫ СИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ЛИЧНОСТИ. НАРУШЕНИЕ АДАПТАЦИИ, ДИСТРЕСС. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Модуль І. Медицинская психология Смысловой модуль ІІ. Практические аспекты медицинской психологии Черновцы – 2007 2 ТЕМА ІІ. 3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ. ВЛИЯНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ХОД СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ТЕОРИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ: ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ, НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ, КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ. МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ЛИЧНОСТИ. НАРУШЕНИЕ АДАПТАЦИИ, ДИСТРЕСС. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 1. Актуальность темы: В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением: она служит лечению заболеваний, и, следовательно, находится в рамках медицины; исследуя влияние эмоций на физиологичные процессы, она является предметом исследования физиологии; как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, которые влияют на физиологические функции; как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения; как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни. 2. Продолжительность занятия: 2 часа 3. Учебная цель (конкретные цели): Знать: Психосоматический подход в медицинской психологии и медицине. Психосоматический подход как принцип лечебной деятельности. Биопсихосоциальная концепция болезни. Эмоциональный стресс как фактор этиопатогенеза психосоматических расстройств. Влияние психологических факторов на ход соматических расстройств. Теории психосоматических взаимоотношений: психоаналитическая, нейрогуморальная, физиологическая, кортико-висцеральная. Механизмы психологической защиты личности. Нарушение адаптации, дистрес. Классификация психосоматических расстройств. Непатологические психосоматические реакции: моторные, висцеральные, сенсорные и тому подобное. Психосоматические заболевания. Принципы профилактики психосоматических расстройств. 3 Уметь: Определить понятие «психосоматика», «психосоматический». Объяснять механизмы влияния острого эмоционального стресса на состояние психического здоровья человека. Усвоить практические навыки: Выявление симптомов нарушения адаптации организма под воздействием стрессогенных психологических факторов. 4 Базовые знания, умения, навыки, что необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих Получены навыки дисциплин 1. Анатомия Описывать строение головного и спинного мозга, анализаторов. 2. Общая психология Применять знание основных психических процессов и их свойств у человека. Классифицировать психические функции здорового человека. Определять сознание и самосознание. 3. Нормальная физиология Определять функции разных мозговых структур, механизмы нейроэндокринной регуляции функций внутренних органов и систем организма 4. Биохимия Физиология высшей нервной деятельности Механизм действия биологически активных веществ на психическую деятельность 5 Советы студенту. 5.1. Содержание темы: По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят: 1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления нарушают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами является истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены. 2. Функциональные синдромы. В этой группе находится подавляющая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут касаться сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, двигательного аппарата, органов дыхания или мочеполовой системы. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми отражаются эти жалобы. Часто у таких больных есть только функциональные 4 нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не определяются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами. 3. Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком значении. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая склонность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Сначала выделяли 7 психосоматозов: бронхиальная астма, язвенный колит, эсенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. Позже этот список расширился – к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания. Несмотря на то, что слово «психосоматика» используется очень часто как в быту, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единственного определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые у него входят («душа» и «тело»). С одной стороны, этот термин имеет в виду научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут влиять на те или другие болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» имеется в виду ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, которое ставит своей целью лечение психосоматических расстройств («психосоматическая медицина»). В период создания психосоматической медицины как науки, которая стремилась преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В дальнейшем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. Из-за этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход. Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 5 2) наследственной склонностью к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими нарушениями (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий. Перечисленые факторы не только принимают участие в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида впечатлительным к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют ход соматических нарушений. История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером довел, что «подавлена эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут оказываться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа». Эмоциональная реакция, которая выражается в форме тоски и постоянной тревоги, нейровегетативно-эндокринных изменениях и характерном ощущении страха, является связывающим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предупреждается защитными физиологичными механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологичные явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных ощущений блокируются таким образом, что стимулы, которые поступают из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в разных системах органов. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивноморфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как уражающий. До психосоматических заболеваний относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда ради душевного равновесия повреждается телесное здоровье. Сверхактуальное переживание фиксируется, образовывая установочную доминанту, которая является функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным 6 смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных действиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию. Необычная импульсация, которая поступает из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или другой симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих действий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним действиям и интероцептивным сигналам. Потому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Очаг патологической импульсации, что сформировался, обрастает нейро-гуморальными связями с теми или другими системами организма. Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем более достоверность активации следа памяти в дальнейшем, и пережито человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграм – следов памяти. В итоге запас уже сложившихся энграм приобретает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусной тахикардии с ощущением духоты и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больного с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Настоящей причиной рецидива нередко становится лишь возрождение соответствующей симптоматики в результате оживления ее следов. Чем было более острым чувство опасности для жизни и здоровья, тем более достоверность воссоздания развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента. Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действиям вызванных им или случайно тех, которые совпали с ним, душевных переживаний. Первостепенным фактором, который обусловливает подавляющую локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием. Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о подавляющей 7 направленности защитно-приспособительных механизмов, которые влекут повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях. Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, которые влияют на эмоциональные подкорковые аппараты и программируют степень привлечения тех или других органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторний путь окажется более подавляющим для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни. Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует стойкую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластической действию фиксированного переживания. Допускается существование так называемого препсихо-соматического личностного радикала – тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксировано патопластическое переживание. Оно формируется в детском и подростковом возрасте. В современной психосоматике различают склонность, факторы, которые позволяют и задерживают развитие болезни. Склонность – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретена готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются тяжелые жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение содействующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуативного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к возражению основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь склонность — личность — ситуация. Человек, который находится в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избежав болезней. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые влекут настолько обременительную фиксацию и душевное расстройство, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и 8 неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически обремененные пациенты, которые проявляют эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние. Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается багатофакторностью в объяснении их природы. Соматическое и психическое влияние склонности и среды, фактическое состояние окружающей среды и его субъективная переработка, физиологические, психические и социальные действия в их совокупности и взаимодополнении – все это имеет значение как взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний. Психосоматические теории и модели. Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них. Характерологично ориентированы направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло последующее развитие в психологических теориях конституции Ернста Кречмера и Уильяма Шелдона. Классические психосоматические работы этого характерологічного направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар. В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личности риска», как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman в разработке для личностей с угрозой развития инфаркта миокард (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности. Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3.Фрейдом, который создал конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытеснены из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или другую символическую форму. К теориям данного направления относятся также теория де- и ресоматизации Шура, модель отказа от веры в будущее Енгеля и Шмале, концепция потери объекта Фрайбергера и концепция двухфазной защиты или двухфазного вытеснения Митчерлиха. Теория специфического психодинамического конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянуты выше психосоматические теории выходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза является не попыткой 9 выражения угнетенного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного из вне и снимающей напряжение. На втором этапе оборотные функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах. Интеграционные модели. Сначала по-другому ориентирована самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. К данным моделям относятся: интеграционная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру, биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака, медицинская антропология В. Вайцзеккера. Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо вспомнить следующие. Концепция алекситимии– неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативному мышлению» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается сурово логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми. Алекситимия рассматривается как некоторая совокупность признаков, которые характеризуют психический состав индивидов, который привлекает их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как факторы риска развития многих заболеваний. Теория стресса (Cannon, 1929; Селье, 1982, 1991) – экспериментальнопсихологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследование последствий эмоционального стресса, которые устанавливают влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессовые повреждения, факторы стресса и картина их субъективного переживания и т. д.). Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987; Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотропные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний 10 и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальних функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбикоретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, которое изучает широкий спектр нейроендокринних и нейрогуморальних феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограм). Поиск специфического нейрогормонального обеспечения эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами. Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии. Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии разных тяжелых соматических заболеваний. Представлены основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолировано специфические психические или физиологичные констелляции, какие бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация – это основная причина возникновения психосоматической патологии. Как обзорные работы, в которых рассмотрены разные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-плоцца и др., 2000; Исаев, 2000. Теория овладения личности с тяжелыми жизненными ситуациями (коппинга) возникла в психологии во второй половине XX века. Срок введен американским психологом Абрамом Маслоу. Под коппингом (от англ, to cope – справиться, овладеть) имеются в виду когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними, что постоянно изменяются. Коппинг-поведение – форма поведения, которое отражает готовность индивида решать жизненные проблемы. Это поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и допускающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса. При выборе активных действий повышается достоверность устранения действия стрессоров на личность. Особенности этого умения связаны с «Я- 11 концепцией», локусом контроля, эмпатией, условиями среды. По представлениям Маслоу, коппинг-поведение противопоставляется экспрессивному поведению. Выделяются следующие способы овладевающего поведения: • решение проблем; • поиск социальной поддержки; • избежание. Английский психолог Д. Роджер в своем опроснике измерения сорing styles выделяет четыре фактора – рациональное и эмоциональное реагирование, отчужденность и избежание. При этом под эмоциональным реагированием также имеются в виду лишь негативные переживания. Стратегии поведения раскрываются в разных формах адаптации. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой с целью достижения оптимальных уровней по принципу гомеостаза и отличается относительной стабильностью. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает разные уровни человеческой жизнедеятельности. Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, который охватывает весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути – целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и, в конечном счете, отношения к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает ряд компонентов: • соматический (телесный) – отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к вековым и разным соматическим изменениям); • личностный (индивидуально-психологический) – отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам; • ситуативный (социально-психологический) – отношения к ситуациям, в которых оказывается втянутым человек на протяжении своего жизненного пути. Стратегии поведения является разными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно- и социально-ориентированные в зависимости от подавляющего участия в адаптационном процессе того или другого уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если 12 жизненный путь, который состоит из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума находятся абсолютно разные личности, то есть имеются в виду в первую очередь разные системы ценностей, разный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, которые имеют отношение к его заболеванию, его возникновению, протеканию и результату. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровья» для человека важны совсем другие ситуации, и в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом. В ситуациях, когда интенсивность потребности растет, а условия ее удовлетворения отсутствуют, поведение регулируется с помощью механизмов психологической защиты. Психологическая защита определяется как нормальный механизм, направленный на предупреждение расстройств поведения не только в рамках конфликтов между сознанием и несознательным, но и между разными эмоционально забарвленими установками. Рассмотрим некоторые самые распространенные определения психологической защиты. Он определяется как: психическая деятельность, направленная на спонтанное изживание последствий психической травмы (В.Ф.Бассин, В.Е. Рожнов); частные случаи отношения лица больного к травматической ситуации или болезни, которая поразила его (В.М.Башциков); способы переработки информации в мозге блокирующей грозящей информации (И.В.Тонконогий); механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, выступающей в случаях, когда лицо не может адекватно оценить ощущение беспокойства, вызванное внутренним или внешним конфликтом, и не может справиться со стрессом (В.А.Ташлыков); механизмы, которые поддерживают целостность сознания (В.С.Ротенберг); механизм компенсации психической недостаточности (В.М.Воловик, В.Д.Вид); пассивно-оборонные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации (Р.А.Зачепицкий). Эта особенная психическая активность реализуется в форме специфических приемов переработки информации, которые могут оберегать лицо от стыда и потери самоуважения в условиях мотивационного конфликта. Психологическая защита оказывается в тенденции человека хранить привычную мысль о себе, отторгая и искажая информацию, расцениваемую как неблагоприятную и разрушающую первичные представления о себе и других. Защитные механизмы начинают действовать, когда достижение цели нормальным способом невозможно или когда человек считает, что оно невозможно. Важно подчеркнуть, что это не способы достижения желаемой цели, а способы организации частичного и временного душевного равновесия с тем, чтобы собрать силы для реального преодоления трудностей, то есть разрешение конфликта соответствующими поступками. В этом случае люди по разному реагируют на свои внутренние трудности. Одни, отрицая их существование, подавляют склонности, которые доставляют им неудобства, и 13 отбрасывают некоторые свои желания как нереальные и невозможные. Приспособление в этом случае достигается за счет изменения восприятия. Сначала, человек отрицает то, что не желательно, но постепенно может привыкнуть к такой ориентации, действительно забыть болезненные сигналы и действовать так, как якобы их не существовало. Другие люди преодолевают конфликты, пытаясь манипулировать беспокоящими их объектами, стремясь завладеть событиями и изменить их в нужном направлении. Третьи находят выход в самооправдании и снисходительности к своим поездам, а четверти прибегают к разным формам самообмана. Лицам с особенно жесткой системой принципов поведения было бы особенно тяжело и временами невозможно действовать в разнообразной и изменчивой среде, если бы защитные механизмы не оберегали их психику. К механизмам психологической защиты относят обычно возражение, вытеснение, проекцию, идентификацию, рационализацию, включение, замещение, отчуждение и другие. Возражение сводится к тому, что информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Имеется в виду конфликт, который возникает при появлении мотивов, которые противоречат основным установкам лица, или информации, которая угрожает самосохранению, престижу, самооценке. Вытеснение — самый универсальный способ избежания внутреннего конфликта путем активного исключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации. Вытеснение является несознательным психологическим актом, при котором неприемлемая информация или мотив отбрасываются цензурой на пороге сознания. Проекция — несознательное перенесение собственных чувств, желаний и поездов, в которых человек не хочет себе сознаться, понимая их социальную неприемлемость, на другого человека. Когда человек по отношению к кому-то проявил агрессию, у нее нередко возникает тенденция снизить привлекательные качества потерпевшего. Идентификация несознательное перенесение на себя ощущений и качеств, свойственных другому человеку и не доступных, но желаемых для себя. Рационализация псевдоумное объяснение человеком своих желаний, поступков, в действительности вызванных причинами, признание которых угрожало бы потерей самоуважения. В частности, она связана с попыткой снизить ценность недосягаемого. Рационализация, используется человеком в тех особенных случаях, когда она, боясь осознать ситуацию, пытается скрыть от себя тот факт, что в своих действиях побуждает мотивами, которые находятся в конфликте с ее собственными этическими стандартами. Близким к рационализации способом психологической защиты является включение, при котором также переоценивается значимость травмирующего фактора. Для этого используется новая глобальная система ценностей, куда прежняя система входит как часть, и тогда относительная значимость травмирующего фактора снижается на фоне других, более могучих. Примером защиты по типу включения может быть катарсис - облегчение внутреннего 14 конфликта при сопереживании. Если человек наблюдает и сопереживает драматичной ситуации других людей, существенно более обременительные и травмирующие, чем те, которые тревожат ее саму, она начинает смотреть на свои беды по-другому, оценивая их по сравнению с чужими. Замещение перенесение действия, направленного на недоступный объект, на действие с доступным объектом, который объясняет феномены сопротивления. Как правило, при неврозах невротичные конфликты вытесняются в несознательное, потому людьми не осознаются. Защитные механизмы – это способы мышления направлены на смягчение неприятных эмоциональных переживаний и удерживающие несознательные конфликты снаружи сознания. ВЫТЕСНЕНИЕ - это активное изгнание из сознания болезненных воспоминаний, ощущений. Больная неврозом, страдающая половой холодностью (фригидностью), может подавлять в себе ощущение сексуального возбуждения, а также вытеснять из своего сознания воспоминания о сексуальных ощущениях, которые привели к возникновению внутреннего конфликта. ВОЗРАЖЕНИЕ - это осознания мыслей или ощущений, но с отвлечением от их реального значения. При наличии механизма возражения человек игнорирует болезненную реальность и действует так, словно ее не существует. Например, родственники тяжело больного человека идут от любых разговоров о болезнях, во избежание возникновения неприятных ощущений. ФОРМИРОВАНИЕ РЕАКЦИИ это преувеличение одного эмоционального аспекта ситуации для притеснения противоположного эмоционального состояния. Например, человек, который страдает навязчивыми идеями, может стремиться быть пунктуальным, бережливым, опрятным, чтобы защититься от желания быть более свободным и не заботиться о порядке. СДВИГ - это присоединения мыслей или ощущений к несоответственно им или более безопасных идей или объектов. Например, работник, рассердившись на своего начальника, начинает лишь дома выливать свой гнев на собаку и членов семьи. РЕВЕРСИЯ - это изменение внутреннего импульса, превращения его из пассивного в активный ( и наоборот) или же направление импульса на себя, а не на другое (и наоборот). Например, человек может выражать упреки по своему адресу, вместо того, чтобы упрекать кого-то другого. ВЫТЕСНЕНИЕ - это ограничения определенных мыслей или действий с целью избежать того, которое может вызывать тревогу. Например, человек с невротичным страхом (фобией) высоты избегает, как размышлять на эту тему, так и приближаться к местам, которые вызывают ощущение тревоги. ИДЕНТИФИКАЦИЯ С АГРЕССОРОМ - это реализация стремления к подражанию тому, кого человек считает агрессивным и ужасающим. Например, иногда дети, наследуя родителей, критикуют своих одногодков и выставляют родителей в карикатурном виде. 15 АСКЕТИЗМ - это возражение, отказ от получения удовольствия. Отказ может касаться еды, сна, сексуального удовольствия, физических упражнений и т.д. Обычно человек отказывается от чего-либо с видом преимущества, вроде бы в результате он достигает чего-то важного и полезного. Например, подростки иногда демонстрируют аскетизм, чтобы контролировать свои сексуальные поезда. ИНТЕЛЛЕКТУАЛИЗАЦИЯ - это основанный на фактах, излишне «умственный способ» переживания и обсуждения конфликта, при котором отсутствует глубокое переживание связанных с конфликтом ощущений. ИЗОЛЯЦИЯ АФФЕКТА - это притеснение ощущений, связанных с определенной мыслью. Этот защитный механизм характерен для людей, страдающих навязчивостями. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ - это умственный процесс, с помощью которого реальные события приобретают другое значение или их ценность повышается или снижается. Рационализация свойственна людям с неврастеническим внутренним конфликтом. РЕГРЕССИЯ - это возвращение к свойственным более раннему возраста форм мышления и поведения с целью избежания конфликта. Да, люди, страдающие истерическим невротичным расстройством, часто отличаются инфантильностью поведения. СУБЛИМАЦИЯ - зрелый психологический механизм. Является неконфликтным переходом раннего детского стремления на взрослый уровень выражения. Например, фотограф в своей работе может реализовать детский интерес к подсматриванию, танцовщица – стремление к обнажению в присутствии публики. Политическая деятельность иногда открывает возможность проявить сублимированную агрессивность. 5.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Психосоматический подход в медицинской психологии и медицине. Психосоматический подход как принцип лечебной деятельности. 2. Биопсихосоциальная концепция болезни. 3. Эмоциональный стресс как фактор этиопатогенеза психосоматических расстройств. 4. Влияние психологических факторов на ход соматических расстройств. 5. Теории психосоматических взаимоотношений: психоаналитическая, нейрогуморальная, физиологическая, кортико-висцеральная. 6. Механизмы психологической защиты личности. 7. Нарушение адаптации, дистрес. 8. Классификация психосоматических расстройств. 9. Непатологические психосоматические реакции: проворные, висцеральные, сенсорные и тому подобное. 10. Психосоматические заболевания. 11. Принципы профилактики психосоматических расстройств. 16 5.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии: 1. Изучение уровня тревожности за Спилбергером. 5.4. Материалы для самоконтроля: А. Вопросы для самоконтроля: Б. Задачи для самоконтроля - Типичные, стандартные, классические, имеют однозначный ответ, студентам известны алгоритмы их решения – ІІ уровень; - Нетипичные, нестандартные, что отображают усложненные профессиональные ситуации – ІІІ уровень: В. Тестовые задания для самоконтроля. Литература Основная: 1. Витенко І.С., Витенко Т.І. Основы психологии: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации.Винница, 2001. 2. Общая и медицинская психология (практикум) /Під заг.ред. проф. І.Д.Спіріної, проф. І.С.Вітенка. – Днепропетровск, АРТ ПРЕСС, 2002. 3. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Учебное пособие по медицинской психологии. – М.: “Медицина”, 1976. – С.5-57. 4. Клиническая психология: Учебник для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии /Под ред. проф. Б.Д.Карвасарского. – Санкт – Петербург, 2002. 5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология.- М.: Медпрес., 2001. 6. Клиническая психология: Учебник для студ.мед.вузов /Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова. – М.: Медпресс-информ, 2003. Дополнительная: 1. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л., 1982. 2. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. – Л., 1966. 3. Роберт Конечный, Милан Боухал. Психология в медицине. – Прага, 1974. 4. Психология: Словарь /Под ред. АВ.Петровского и М.Г.Ярошевского. – 2ое изд. – Г., 1990. 5. Психологический словарь /За ред. В.І.Войтка. – К., 1982. 6. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. – Минск, 1997. Методическое указание составила к. мед. н., доцент Н.С.Карвацька
