Гастроинтестинальная аллергия у детей

Гастроинтестинальная аллергия у детей
Проблема пищевой аллергии волнует как врачей, так и их пациентов на
протяжении многих столетий. Первые указания на необычные реакции на пищу
приходятся на времена Гиппократа, который описал желудочно-кишечные и кожные
симптомы, возникшие на прием коровьего молока.
Пищевая аллергия является одной из форм пищевой непереносимости.
Пищевая непереносимость – это патологическая реакция организма на пищевые
продукты.
Пищевая аллергия – это иммунологически опосредованная непереносимость
пищевых продуктов или состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам.
Наибольшая распространенность пищевой аллергии отмечается среди детей
первых 2-х лет жизни. Так, распространенность пищевой аллергии в развитых странах
среди детей первого года жизни составляет 6-8%, а в подростковом возрасте – 2-4%.
Ведущая роль в развитии пищевой аллергии принадлежит иммуноглобулину Е. В
настоящее время известно около 160 пищевых аллергенов, способных индуцировать
иммуноглобулин Е-опосредованные реакции.
В так называемую «большую восьмерку» наиболее аллергенных продуктов входят:
o
Коровье молоко
o
Яйцо
o
Рыба
o
Пшеница
o
Арахис
o
Соя
o
Ракообразные (креветки, раки и др.)
o
Орехи (лесные, грецкие, миндаль).
На долю вышеперечисленных продуктов приходится 90% всех аллергических
реакций на пищу.
К широко распространенным аллергенам относят также:
o
Какао и шоколад
o
Цитрусовые
o
Клубника, земляника
o
Мед
o
Мясо животных и птиц
o
Икра
o
Злаки
Обычно первым чужеродным белком, вводимым в диету ребенка, является
коровье молоко. В нем содержится около 20 антигенов, из них наиболее аллергенными
считаются следующие – казеин, β-лактоглобулин, α-лактаальбумин, бычий сывороточный
альбумин. Необходимо отметить, что пастеризация может усилить аллергенность
коровьего молока. Порошковое молоко имеет более ярко выраженные антигенные
свойства, чем натуральное.
Куриное яйцо. Яичный белок содержит около 20 аллергенов. Желток считается
менее аллергенным. Известно, что половина детей с аллергией к белкам куриного яйца
переносит небольшие количества яичных белков в хлебе, пирожных, печенье. А 70%
детей старше 5 лет переносят вареные куриные яйца.
N.B!!! При аллергии к куриному яйцу возможны аллергические реакции на прививки
вакцинами, содержащими остаточную примесь тканей куриного эмбриона (например,
гриппозные вакцины).
Рыба. Аллергены рыбы устойчивы к кипячению и летучи, поэтому возникновение
аллергических реакций возможно даже на запах рыбы.
До сих пор до конца не установлено, почему в норме в нашем организме не
происходит активный иммунный ответ на внедрение множества пищевых антигенов,
постоянно поступающих через желудочно-кишечный тракт. Развитие пищевой аллергии
зависит от множества факторов. Перечислим некоторые из них:
o
Генетическая предрасположенность
o
Возраст ребенка
o
Начало, а главное – продолжительность грудного вскармливания
o
Доза и природа вводимого аллергена
o
Состояние иммунной системы
o
Состояние желудочно-кишечного тракта
o
Микробиоценоз кишечника
Клинические проявления, связанные с пищевой аллергией, разнообразны.
Симптоматика зависит от «шокового» органа.
Для детей раннего возраста (до 3-х лет) наиболее характерными являются кожные
формы:
атопический
дерматит,
отек
Квинке,
крапивница.
Также
характерны
гастроинтестинальные нарушения – обильные срыгивания и рвота, колики, диарея или
запоры. К более редким относят проявления со стороны ЛОР-органов и дыхания
(аллергический ринит, апноэ, бронхиальная астма), тяжелые анафилактические реакции,
требующие проведения реанимационных мероприятий.
Гастроинтестинальная форма занимает второе место в структуре патологии,
связанной с пищевой аллергией.
Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии редко
встречаются изолированно, чаще в сочетании с поражением кожи.
Различают следующие клинические формы гастроинтестинальной аллергии:
Оральный аллергический синдром часто развивается в ответ на прием куриного
яйца, рыбы, орехов и бобовых. Симптомы непродолжительны и развиваются в течение
нескольких минут после контакта. Наблюдаются зуд в области рта, глотки, отёк губ,
языка, нёба.
Энтероколит,
индуцированный
пищевыми
белками,
сопровождается
поражением тонкого и толстого кишечника. Проявляется рвотой и профузным поносом с
развитием тяжелого обезвоживания. В основном, это дети первых месяцев жизни.
Симптомы появляются не сразу, спустя 1-10 часов после употребления продукта.
Исчезают в среднем через трое суток после исключения аллергена. Энтероколит
вызывают у детей первого года жизни коровье молоко, соя; у детей старшего возраста –
яйцо, злаки (пшеница, рис, кукуруза) и бобовые. Нередко энтероколит встречается у детей
грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании. Считается, что
чужеродные белки, например белки коровьего молока, употребляемые матерью в
последующем, поступают в молоко и вызывают у ребенка пищевую аллергию.
Проктит, индуцированный пищевыми белками – поражение прямой кишки.
Диагностируется у детей первых месяцев жизни и проявляется появлением крови в кале
на фоне хорошего самочувствия. Частыми причинами являются смеси на основе сои и
коровьего молока.
Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, сопровождается диареей
(поносом), рвотой и недостаточной прибавкой в весе. Частным случаем энтеропатии
является целиакия, индуцированная пищевым белком – глиадином, содержащимся в
злаках (пшеница, ячмень, овес и др.).
Эозинофильный гастроэнтерит поражает больных всех возрастов. Симптоматика
разнообразная: наблюдаются боли в животе, рвота, диарея, потеря веса, кровь в стуле.
Помогает диагностике повышенный уровень эозинофилов в общем анализе крови, а также
данные гистологического исследования биоптата слизистой оболочки желудка и
кишечника, взятого при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии. В слизистой
оболочке обнаруживается много эозинофилов, то есть наблюдается эозинофильная
инфильтрация.
Эозинофильный эзофагит характеризуется наличием упорных срыгиваний,
рвоты, которые не лечатся традиционной антирефлюксной терапией. Помимо этого, в
клинике могут наблюдаться анемия, вследствие скрытого кровотечения, потеря веса,
нарушение глотания (дисфагия).
Возрастные особенности поражения пищеварительного тракта при аллергии у
детей.
У детей раннего возраста (до 3-х лет) чаще наблюдаются боли в животе (колики),
метеоризм, срыгивания, рвота, учащение стула до 5-8 раз в сутки, стул разжиженный, с
примесью слизи, редко с прожилками крови.
У детей в возрасте от 3 до 6 лет гастроинтестинальная аллергия проявляется
изжогой, тошнотой, рвотой, диареей. Боли в животе у них менее интенсивны.
У детей в возрасте от 6 до 14 лет – клиническая картина стертая, при этом
наблюдаются боли в животе, запоры, отрыжка, тошнота, изжога.
Диагностика пищевой аллергии основывается на предложенном Eigenmann
P.(2004) диагностическом алгоритме.
Сначала выявляем «подозрительные» в отношении пищевой аллергии продукты,
уточняем симптомы, возникающие при употреблении этих продуктов, время их
возникновения, их однотипность, а также длительность симптоматики.
В случае определения «виновного» продукта назначается диагностическая
элиминационная диета (с исключением «виновного» продукта). Если она приводит к
улучшению состояния и появлению аллергической реакции после повторного приема
антигена (провокации) – диагноз может считаться достоверным.
Большую помощь в диагностике пищевой аллергии оказывает систематическое
ведение родителями или детьми пищевых дневников, помогающих выявить связь
клинических симптомов с качеством и количеством принимаемой пищи.
На начальном этапе диагностики пищевой аллергии предпочтительно проводить
кожное тестирование.
Проводить кожное тестирование можно только в медицинском учреждении!
Лечение детей с пищевой аллергией
КАКИЕ БЫВАЮТ ДИЕТЫ?
Ведущим
компонентом
в
лечении
пищевой
аллергии
является
диетотерапия,
способствующая элиминации (устранению) причинно-значимых аллергенов. Выделяют
три основных вида элиминационных диет: эмпирическая, элементная, поддерживающая.
Несмотря на ограничения, любая диета должна соответствовать возрастным потребностям
в основных пищевых ингредиентах — белках, жирах, углеводах, витаминах и
микроэлементах.
Важно! Эффективность элиминационных диет можно оценить не сразу, а только через 2–6
недель.
Эмпирические диеты носят диагностический характер и назначаются на первом этапе
диетотерапии. В качестве таких диет используются гипоаллергенные, безмолочные,
безлактозные диеты.
Элементные диеты назначаются при поливалентной аллергии (одновременно имеется
непереносимость нескольких продуктов питания) и неэффективности эмпирических диет.
Обычно они представлены аминокислотными смесями и продуктами, приготовленными
на основе гидролизатов белка.
Поддерживающие диеты максимально приближены к физиологическому питанию,
назначаются длительно, иногда пожизненно.
Обратите внимание: Длительность исключения значимого аллергена составляет не
менее 1–2 лет!
Расширение диеты возможно по истечении указанного срока и только после повторного
аллергологического обследования. Примерно треть детей через 1–2 года соблюдения
элиминационной диеты теряет гиперчувствительность к пищевому аллергену.
В случае подтвержденной аллергии на куриные яйца, орехи, бобовые и морепродукты,
элиминационная диета назначается не менее чем на 2 года.
ПРАВИЛА ПИТАНИЯ
Правило 1.
Когда у ребенка имеется аллергия ко многим продуктам, наиболее приемлемым является
употребление в пищу тех продуктов, аллергия к которым не установлена, потому что
чрезмерное исключение большинства продуктов может привести к гипотрофии. Также
при назначении диеты необходимо учитывать присутствие пищевых аллергенов в других
продуктах. (см. таблицу)
Перечень пищевых продуктов, содержащих наиболее распространенные аллергены
(А. Н. Пампура, 2007)
Аллерген
Пищевые продукты
Молоко
Масло, пахта, сыр, сливки, творог, заварной крем, нуга, пудинг, кефир,
ряженка, простокваша, белковый концентрат, йогурт, шоколад, маргарин
Яйцо
Яичный порошок, майонез, безе, мучные изделия, печенье
Пшеница
Хлеб, отруби, крекеры, мука с высоким содержанием белка, солод,
пшеничные отруби, пшеничный крахмал, естественные красители,
соевый соус
Соя
Гидролизованный растительный белок, соевый соус, соевая мука, тофу,
естественные красители, растительный бульон, растительный крахмал,
колбаса
Арахис
Масло арахиса, орехи земляные, смеси ореховые, мука арахиса. Может
содержаться в этнических блюдах (китайская, тайская кухня), выпечке.
Соус Чили, шоколад, гидролизованный растительный белок, марципан,
нуга.
Правило 2
В случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном
вскармливании, необходимо сохранить материнское молоко в питании ребенка в
максимальном объеме. Прикормы вводятся не ранее 6 месяцев.
Кормящей
женщине
назначают
гипоаллергенную
диету:
молочные
продукты
ограничивают и употребляют в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых
сортов сыра. При наличии аллергии на белок коровьего молока у ребенка, матери
назначается безмолочная диета, тогда целесообразно использование специализированных
продуктов для кормящих матерей на основе изолята соевого белка или козьего молока.
Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления
ребенка грудью!
Правило 3
Если ребенок с аллергией на белок коровьего молока, находится на смешанном или
искусственном вскармливании, возникает вопрос: «Какой смеси отдать предпочтение?».
Согласно современным рекомендациям, в период клинических проявлений пищевой
аллергии
наиболее
целесообразным
является
назначение
смесей
на
основе
высокогидролизованного молочного белка.
Известно, что по сравнению с протеинами коровьего молока, имеющими высокую
молекулярную массу, аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на
основе высокогидролизованного белка, снижена в десятки и сотни тысяч раз. Но и в их
составе возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов, которые могут
вызвать аллергические реакции. Все продукты данной группы обогащены комплексом
витаминов,
макро-
и
микроэлементов
и
соответствуют
требованиям
ВОЗ
по
ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и
психомоторное развитие детей первого года жизни.
Продукты, созданные на основе высокогидролизованного белка, отличаются по
исходному субстрату, подвергаемому гидролизу. Выделяют смеси на основе гидролизатов
сывороточных белков и гидролизата казеина. Между ними имеются определенные
различия в жировом и углеводном компонентах, по витаминному составу. Учет
особенностей
каждой
смеси
позволяет
подобрать
продукт
в
соответствии
с
индивидуальными особенностями клинической картины заболевания.
Необходимо также учитывать наличие лактозы в составе смеси, так как аллергия к белку
коровьего молока нередко сопровождается частичной или полной непереносимостью
лактозы.
В
таких
случаях
целесообразно
назначать
смесь
на
основе
высокогидролизованного белка, низколактозную или не содержащую лактозу.
Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам
коровьего молока, являются соевые смеси. Поскольку данные смеси потенциально
аллергены, применение их у детей с пищевой аллергией ограничено, особенно при
наличии гастроинтестинальной формы аллергии.
При
неэффективности
вышеперечисленных
высокогидролизных
смесей
назначаются аминокислотные смеси.
Правило 4
Длительность исключения молочных смесей и молочных продуктов из питания детей с
пищевой аллергией индивидуальна. Минимальная продолжительность безмолочного
питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет 3–6 месяцев.
Важно!
Элиминационная
диета
у
ребенка
раннего
возраста
должна
пересматриваться не реже, чем 1 раз в год.
Молочные продукты вводят в рацион, начиная со смесей на основе частично
гидролизованного белка. Постепенный перевод на гипоаллергенные смеси возможен при
отсутствии обострения заболевания.
Кисломолочные и пробиотические продукты используют в питании детей с аллергией к
белку коровьего молока только на втором этапе диетотерапии — в период расширения
безмолочного рациона.
Правило 5
При назначении прикорма больным с пищевой аллергией следует учитывать остроту,
тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка.
В период обострения клинических проявлений пищевой аллергии прикормы не
вводят!
При введении прикормов у детей с пищевой аллергией необходимы:

Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма.

Использование
монокомпонентных
продуктов
и
блюд
промышленного
производства.

Использование гипоаллергенных продуктов.

Индивидуальное введение прикормов.

Каши безмолочные, безглютеновые (рисовая, гречневая, кукурузная).

При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками
коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские
консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

В качестве третьего прикорма (с 8–9 мес.) возможно использование второго
овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста
с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски. Остальные
фрукты вводят с учетом их переносимости. Тепловая обработка фруктов и ягод
уменьшает их аллергенность.

Творог, яйца и рыба в рационы детей с пищевой аллергией первого года жизни не
вводятся.
При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна
постепенно расширяться. Высокоаллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед,
кофе, какао, грибы и т. п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного
времени.
Наряду с диетотерапией применяют медикаментозные методы лечения пищевой
аллергии. Используются антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы, местное
лечение при кожных формах.
Выбор препарата и длительность лечения определяет только врач!
В заключение хочется отметить, несмотря на трудности диагностики и терапии
пищевой аллергии, оптимальная диетическая коррекция иногда даже в отсутствие
медикаментозного лечения, позволяет не только добиться выздоровления, но и способна
улучшить психологическое и эмоциональное состояние больных детей и их родителей.