Куликов К.Г. - Московский государственный медико

1
На правах рукописи
Куликов Кирилл Георгиевич
Роль митохондриальной дисфункции в патогенезе и
прогнозе острого коронарного синдрома и возможности её
медикаментозной коррекции
14.01.05 – «Кардиология» (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственный медико-стоматологический университет
имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные консультанты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ВАСЮК Юрий Александрович
доктор медицинских наук, профессор
СУХОРУКОВ Владимир Сергеевич
Официальные оппоненты:
Шпектор Александр Вадимович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор
кафедры кардиологии ФПДО).
Гиляревский Сергей Руджерович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, профессор кафедры клинической
фармакологии и терапии).
Шилов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И. М. Сеченова Минздрава России», заведующий кафедрой
неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ).
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО
МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета
имени А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Ющук Елена Николаевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Одной из важных проблем современной
кардиологии является ранняя диагностика, совершенствование лечения и
прогнозирование течения острого коронарного синдрома (ОКС) (Giugliano
RP., Braunwald E., 2012). По данным регистра GRASE (2006) летальный исход
у больных ОКС в течение 6 месяцев составил от 3,6% до 6,8%. В связи с
высокой
социально-экономической
значимостью
данной
патологии
представляется актуальным внедрение новых методов ранней диагностики,
медикаментозной коррекции и оценки прогноза у этой категории больных
(Andreotti F. et al. 2006; Arthur T.M., Saneto R.P., De Menezes M.S. et al.2008;
Grandin EW. et al, 2012; Явелов И.С., 2007, Терещенко С.Н., 2011).
Очевидные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в области
изучения патогенеза, диагностики и лечения ОКС, тем не менее, существенно
не снизили процент инвалидизации таких пациентов и смертности населения
во всех развитых странах мира. По данным Cannon CP, Braunwald E. (2006), с
диагнозом ОКС только в США ежегодно в стационар врачами первичного
звена направляется от 6 до 7 млн. человек. При этом истинный ОКС
констатируется у 1,8 млн. человек, а подъем ST-сегмента выявляется лишь в
22% случаев. Как показывают результаты проспективных наблюдений,
больные c ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по
прогнозу заболевания группу: у одних он может быть благоприятным, а у
других показатели смертности в течение одного года могут достигать 39%
(Верткин А.Л., Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А., 2005).
Вместе с тем, в течение нескольких последних десятилетий в медицине
интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление,
ставящее своей целью теоретический и прикладной анализ обменных
процессов на различных уровнях, как основу или фон для многих болезней.
Особенно
активно
энергетического
формируются
метаболизма
при
представления
о
роли
сердечно-сосудистой
нарушений
патологии,
в
4
частности, при ОКС (Васюк Ю.А. и соавт., 2008; Глезер М.Г. и соавт, 2009,
2010, Спасский А.А., 2010).
В условиях ишемии миокарда прежде всего нарушается регуляция
активности ключевых ферментов метаболизма углеводов и жирных кислот
(ЖК), контролирующих транспорт и скорость окисления энергетических
субстратов в митохондриях кардиомиоцитов. Тем самым изменяется вклад
энергетических источников в образование АТФ. При этом потребление АТФ
превосходит ее синтез в митохондриях кардиомиоцитов, что приводит к
снижению
сократительной
активности
миокарда
и
лишь
затем
к
возникновению болей в грудной клетке. Именно поэтому в кардиологии
интенсивно разрабатываются новые методы диагностики и медикаментозной
коррекции
метаболических
нарушений
в
миокарде,
обусловленных
ишемией или его реперфузионным повреждением (Асташкин Е.И., Глезер
М.Г., 2011).
Многолетние исследования показали, что активность митохондриальных
ферментов лимфоцитов может отражать состояние ферментативного статуса
клеток других тканей организма (Нарциссов Р.П., 1998, Шищенко В.М. и
соавт., 1998; Сухоруков В.С, 2008, 2012). Впервые при экспериментальном
моделировании инфаркта миокарда у собак (Атаханов Ш.Э., Духова З.Н.,
1982) была выявлена взаимосвязь между активностью митохондриальных
ферментов – сукцинатгидрогеназы (СДГ), а-глицерофосфат-дегидрогеназы (α
–
ГФДГ)
и
лактатдегидрогеназы
(ЛДГ)
в
ишемизированных
кардиомиоцитах и в лимфоцитах периферической крови. В настоящее время
есть основание полагать, что метаболические нарушения в митохондриях
миокарда при ОКС происходят не только в ишемизированных кариомиоцитах,
а носят системный характер и могут быть выявлены при исследовании
митохондрий в лимфоцитах периферической крови.
Известно, что диагностика и прогноз при ОКС основывается на динамике
его биохимических маркёров (прежде всего тропонинов Т и I), однако
5
концентрация тропонинов достигает диагностически значимых величин только
через 4-6 часов от начала заболевания (Heidenreich P.A. et al., 2001; Newby
L.K. et al., 2001). Это затрудняет как раннюю дифференциальную диагностику
при ОКС, так и диагностику рецидивирующих некрозов миокарда (Adams J.,
2004).
Продолжается
поиск
новых
критериев
для
диагностики
и
прогнозирования ОКС (Bayes-Genis A. et.al., 2001; Rabbani E., 2002; Bodi V.,
Sanchis J., Lacer A., 2005). Прогноз при ОКС во многом определяет характер
течения заболевания в первые часы и дни, поэтому столь важно в остром
периоде прогнозировать дальнейшее течение болезни и вероятность развития
тех или иных осложнений (Сыркин А.Л., 2004; Ардашев В.Н., 2008, 2012). В
настоящее время обсуждается возможность прогнозирования осложнений
ОКС с помощью определения содержания мозгового натрийуретического
пептида (МНП) (Андреев Д.А., 2003; Крикунова О.В., 2009) - маркера
хронической сердечной недостаточности (ХСН). Требует уточнения значение
уровня натрийуретических пептидов в качестве скринингового теста и его
прогностическая роль при ОКС (Koglin J.,et al., 2001; Maisel A., Krishnaswamy
P. et al., 2002).
Среди биохимических маркеров воспаления при ОКС наиболее
перспективным является высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ).
Показано, что повышенный уровень этого показателя у пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST связан с высоким риском смерти, развития инфаркта
миокарда и необходимостью срочной реваскуляризации (Morrow J., 1998).
Однако литературные данные о его прогностической роли у пациентов с ОКС
с подъемом сегмента ST противоречивы. Важным представляется изучение
динамики этого показателя при различных формах ОКС.
Между
тем
в
литературе
нет
исследований,
описывающих
степень
выраженности митохондриальной дисфункции и её взаимосвязь с основными
биохимическими маркёрами развития ОКС, а также прогностическую
6
значимость определения её характеристик и возможности медикаментозной
коррекции при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда.
Цель исследования.
Определение
диагностической
ценности
и
прогностической
значимости показателей митохондриальной дисфункции в сочетании с
уровнем тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и
высокочувствительного
С-реактивного
белка
при
остром
коронарном
синдроме и возможности ее медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
1. Определить
степень
выраженности
митохондриальной дисфункции
больных
с
и
её
полисистемной
клиническое
значение
у
нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в
первые часы и через 12 месяцев после перенесенного острого коронарного
синдрома.
2. Сопоставить динамику показателей митохондриальной дисфункции
с клинико-функциональным состоянием, изменением уровня тропонинов Т и
I, мозгового
натрийуретического
С-реактивного
белка у
больных
пептида
с
и
высокочувствительного
нестабильной
стенокардией
и
острым инфарктом миокарда в процессе динамического наблюдения.
3. Разработать
на
основе
дисфункции прогностические
показателей
критерии
развития
митохондриальной
осложнений
при
остром коронарном синдроме.
4. Провести сравнительный анализ диагностической и прогностической
ценности показателей митохондриальной дисфункции, тропонинов Т и
I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного Среактивного белка, а также их комбинации у больных с нестабильной
стенокардией и острым инфарктом миокарда.
7
5. Определить влияние дополнительного лечения триметазидином МВ на
клиническое
уровень
течение,
мозгового
степень
митохондриальной
натрийуретического
дисфункции,
пептида
и
высокочувствительного С-реактивного белка у больных нестабильной
стенокардией и острым инфарктом миокарда.
Научная новизна.
В ходе проведенного исследования впервые была изучена структура
факторов риска, особенности клинического течения и дифференциальной
диагностики различных вариантов течения острого коронарного синдрома в
зависимости от выраженности митохондриальной дисфункции.
Впервые было проведено комплексное обследование пациентов с
острым
коронарным
синдромом,
включающее
определение
степени
выраженности митохондриальной дисфункции. Выявлены прогностически
значимые биохимические маркеры некроза, сердечной недостаточности и
системного воспаления у больных инфарктом миокарда и нестабильной
стенокардией в сочетании с показателями митохондриальной дисфункции,
как комбинированные предикторы неблагоприятного течения и прогноза
заболевания.
Определено влияние дополнительного лечения триметазидином МВ на
степень митохондриальной дисфункции, пируват и лактат крови, а также
на продукты перекисного окисления липидов у больных нестабильной
стенокардией и острым инфарктом миокарда на стационарном этапе и через
12 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома.
Проведён ретроспективный анализ особенностей митохондриальной
дисфункции, в том числе в сочетании с общепринятыми маркерами некроза,
сердечной недостаточности и системного воспаления у больных инфарктом
миокарда и нестабильной стенокардией в зависимости от тяжести течения,
8
особенностей терапии и исхода заболевания в течение 12 месяцев
наблюдения.
В Роспатент подана заявка на изобретение: «Способ прогнозирования
выраженности
митохондриальной
дисфункции
с
использованием
триметазидиновой пробы у пациентов с острым инфарктом миокарда».
Получена приоритетная справка от 04.07.2011г., регистрационный номер
2011127131.
Практическая значимость.
Определены
возможности
митохондриальной
дисфункции
у
медикаментозной
больных
инфарктом
коррекции
миокарда
и
нестабильной стенокардией, а также прогностическая ценность выявления
степени тяжести митохондриальной дисфункции у этих больных.
Выявлены прогностически значимые биохимические маркеры некроза,
сердечной недостаточности и системного воспаления у больных инфарктом
миокарда и нестабильной стенокардией.
Проанализированы особенности митохондриальной дисфункции
в
сочетании с общепринятыми маркерами некроза, сердечной недостаточности и
системного воспаления у больных инфарктом миокарда и нестабильной
стенокардией в зависимости от тяжести течения заболевания.
Определены возможности метаболической терапии триметазидином МВ в
комплексной коррекции митохондриальной дисфункции при лечении острого
коронарного синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Тяжесть митохондриальной дисфункции взаимосвязана с уровнями
тропонинов
Т
и
I,
мозгового
натрийуретического
высокочувствительного С-реактивного белка.
пептида
и
9
2. Тропонины Т и I, а также высокочувствительный С-реактивный белок и
мозговой натрийуретический пептид обладают различной прогностической
ценностью у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с
подъемом и без подъема сегмента ST.
3. Митохондриальная
дисфункция может служить дополнительным
диагностическим критерием тяжести острого коронарного синдрома.
4. Тяжелая митохондриальной дисфункции может служить маркером
неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме.
Миокардиальная
5.
цитопротекция
триметазидином
МВ
снижает
выраженность митохондриальной дисфункции и повышает эффективность
комплексной терапии больных нестабильной стенокардией и острым
инфарктом миокарда.
Включение в комплексную терапию острого коронарного синдрома
6.
метаболического цитопротектора триметазидина МВ улучшает прогноз у этих
больных
Внедрение в практику.
На основе полученных в работе данных разработана и внедрена в
практическое здравоохранение методика прогнозирования выраженности
митохондриальной дисфункции у больных острым инфарктом миокарда.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы
отделений терапевтической реанимации и кардиологии ГКБ № 14 им. В.Г.
Короленко г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре
клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова.
Апробация диссертации.
Основные
положения
и
материалы
диссертации
доложены
на
Всемирном конгрессе кардиологов (Барселона, 2006 г.), Европейском
10
конгрессе по сердечной недостаточности (Хельсинки, 2006 г.), Российском
национальном конгрессе кардиологов (Москва 2006, 2008 гг.), Всероссийской
конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва,
2011 г.).
Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на
межкафедральном
совещании
сотрудников
кафедры
клинической
функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и
кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской
хирургии» Минздрава России 28 декабря 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, в
том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы
исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,
выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный набор
материала и научной информации по теме диссертации,
основных
показателей
у
включенных
в
исследование
мониторинг
пациентов,
статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование и обобщение
полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается
в непосредственном участии на всех этапах исследования, в том числе при
формулировании цели и постановке задач, их реализации, обсуждении
результатов, подготовке выводов и практических рекомендаций, в научных
публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в практику.
11
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 286 страницах, иллюстрирована 40 таблицами
и 31 рисунком и состоит из введения, обзора литературы, описания материала
и методов исследования, изложения и обсуждения полученных результатов,
представленных в 5 главах, выводов и практических рекомендаций, списка
использованной литературы. Библиография включает 130 отечественных и
270 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования.
Скрининг пациентов для включения в исследование проводился в
отделении терапевтической реанимации ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко г.
Москвы в период с января 2005 года по декабрь 2008 года.
В исследование было включено 236 пациентов с острым коронарным
синдромом, из которых мужчин было 136 (57,6%) и 100 (42,4%) женщин.
Критерии включения пациентов в исследование:
 Информированное согласие пациента на участие в исследовании
 Возраст от 18 до 75 лет
 Наличие острого коронарного синдрома (в пределах 1-х суток с момента
развития симптомов)
Критерии исключения из исследования:
 Возраст старше 75 лет.
 Наличие хронических интоксикаций (кроме курения).
 Наличие потенциально фатальной сопутствующей патологии.
 Наличие состояний, приводящих к повышению уровня тропонинов в
отсутствии ИБС.
 Наличие состояний, затрудняющих ЭКГ диагностику ОИМ (аневризма
сердца, полная блокада левой ножки пучка Гиса в анамнезе, выраженная
гипертрофия ЛЖ, тяжелые электролитные нарушения).
12
 Наличие
острых
приводящих
инфекционных
к
и
выраженному
воспалительных
повышению
заболеваний,
уровня
высокочувствительного СРБ.
 Наличие подтвержденной первичной митохондриальной дисфункции.
В соответствии с критериями диагностики ОИМ ВНОК 2007 г., все
больные были разделены на 3 группы: пациенты с ОИМ с подъемом сегмента
ST (ИМпST) (1-я группа
– 118 больных), пациенты с ОИМ без подъема
сегмента ST (ИМбпST) (2-я группа – 58 больных), пациенты с нестабильной
стенокардией (НС), (группа 3 – 60 больных).
Всем больным при включении в исследование при отсутствии
противопоказаний назначали базисную терапию ß-блокаторами, ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), аспирином и статинам. При
необходимости к лечению присоединяли диуретики, пролонгированные
нитраты, антиаритмические препараты.
Части больным (94 пациента – 39,8% от общего числа) в качестве
метаболической терапии острого коронарного синдрома был назначен
миокардиальный цитопротектор триметазидин (Предуктал МВ, Servier,
Франция) в суточной дозе 70 мг (по 35 мг два раза в сутки).
Проспективное наблюдение и терапия пациентов продолжались в
течение 12 месяцев, с промежуточным обследованием на момент выписки из
стационара и через 2 месяца с момента развития ОИМ. Общая летальность за
весь период наблюдения составила 6,8% (16 пациентов).
При включении в исследование (1-е сутки ОКС) всем больным
проводили общее клиническое обследование с детальным анализом жалоб,
анамнеза заболевания и жизни, объективного состояния и лабораторных
данных, а также ЭКГ исследование на электрокардиографе фирмы «Fukuda
Denshi FCP-4101U» (Япония).
13
У пациентов с острым инфарктом миокарда устанавливали локализацию
и протяженность ОИМ, его клиническую форму, учитывали проведение
тромболитической терапии. Всем пациентам проводили оценку риска смерти
и
неблагоприятных
сердечно-сосудистых
событий
(ССС)
согласно
классификации TIMI. Риск общей и сердечно-сосудистой внутригоспитальной
12-месячной смертности рассчитывали по шкале GRACE, с использованием
компьютерной программы, размещенной на сайте http://www.outcomesumassmed.org/GRACE/index.cfm.
При лабораторном обследовании наряду с рутинными методами (общие
анализы крови и мочи) в сыворотке крови, взятой утром натощак из
кубитальной вены, определялись уровни холестерина и его фракций,
триглицеридов, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогиназы, аспарагиновой и
аланиновой трансаминаз, мочевины и креатинина, глюкозы.
Специальное
биомаркеров
лабораторное
некроза
миокарда
обследование
(тропонинов
включало
Т
и
I),
определение
воспаления
(высокочувствительного СРБ) и хронической сердечной недостаточности
(МНП).
Забор крови пациентов проводили из периферической (кубитальной)
вены в охлажденные пробирки с 7% раствором Na2EDTA 100 мкл на 10мл
крови (20 мл – тропонин Т, hsСРБ, МНП), гепарином 30 мкл на 10 мл крови
(10 мл – тропонин I). Плазма крови выделялась центрифугированием в
центрифуге с охлаждением «Jouan 1812» (Франция) при температуре 0o C в
течение 30 минут при 3000 оборотах в минуту. Полученные образцы плазмы и
сыворотки хранили при t –70o (hsСРБ), при t –40o (МНП, тропонин T и I) до
проведения соответствующего анализа.
Концентрация тропонинов Т и I определялась иммунохимическим
методом с использованием тест-систем фирм Abbott I-ADV (тропонин I) и
Roche Reader (тропонин Т) у всех больных при поступлении, через 6, 12 часов
и 14 суток пребывания в стационаре. Количественное определение тропонина
14
I в плазме крови пациентов проводилось в биохимической лаборатории ГКБ
№14
им.
В.Г.
Короленко
методом
иммуноферментного
анализа
на
микрочастицах с помощью иммунологического анализатора AxSym, Abbott
Laboratories (США). Определение тропонина Т в плазме крови производилось
в той же лаборатории с помощью иммунофлюоресцентного экспрессанализатора CARDIAC-READER, Roche (Германия). Принцип работы обеих
систем
основывался
на
использовании
моноклональных
антител,
специфичных по отношению к сердечным тропонинам человека. За
референсный уровень тропонина I было принято значение 0,04 нг/мл,
тропонина Т – 0,05 нг/мл, пороговый предел – 0,4 нг/мл и 0,1 нг/мл,
соответственно.
Определение уровня МНП в плазме крови производили всем пациентам
через 12 часов и на 14 сутки госпитализации в биохимической лаборатории
ГКБ №14 им. В.Г. Короленко на иммунологическом анализаторе AxSym,
Abbott
Laboratories
(США),
с
помощью
реактива,
содержащего
моноклональные антитела к МНП человека. Диапазон определяемых
концентраций МНП для данного реактива составлял 0–4000 пг/мл.
Содержание высокочувствительного СРБ определяли через 12 часов с
момента поступления и через 14 суток иммуноферментным методом в
лаборатории ГУ НИИ Ревматологии МЗ РФ (по Насонову Е.Л.).
Для
выявления
степени
митохондриальной
дисфункции
при
поступлении и через 12 месяцев от начала заболевания исследовали
митохондриальные ферменты, продукты перекисного окисления липидов, а
также молочную и пировиноградную кислоты крови и их соотношение.
Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов
осуществляли наборами реактивов фирмы ООО МНПК “Химтехмаш”,
ГосНИИ
“ИРЕА”:
глицерофосфатдегидрогеназы
(СДГ),
-
глутаматдегидрогеназы
(ГДГ),
сукцинатдегидрогеназы
(-ГФДГ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови (метод Пирса
15
в модификации Р.П. Нарциссова (1986), с последующей визуальной и
компьютерной морфометрией (пакет программ “Видеотест”, методика В.С.
Сухорукова, Е.В. Тозлиян). Метод основан на способности п-нитротетразолия
фиолетового
в
процессе
его
ферментативной
реакции
образовывать
нерастворимые в воде гранулы формазана, число которых можно определить в
каждой клетке. Реакции проводились на мазках крови, которые были
приготовлены на обезжиренных предметных стёклах. Фиксация проводилась
ацетон-трилоном с использованием надсадочной жидкости. Все препараты
промывались дистиллированной водой и высушивались при комнатной
температуре на воздухе. Готовые мазки микроскопировались при водной
иммерсии (увеличение в 400 раз) на микроскопе Carl Zeiss (Германия).
Ферментативная активность при визуальной морфометрии выражалась в
условных единицах, соответствующих среднему числу гранул формазана,
являющегося продуктом цитохимической реакции.
Оценку результатов компьютерной морфометрии проводили под
светооптическим микроскопом (увеличение 10–15х90, масляная иммерсия). В
каждом препарате число гранул формазана оценивали не менее чем в 50
лимфоцитах. Для компьютерного морфометрического анализа полученных
цитохимических показателей использовали аппаратное и программное
обеспечение пакета программ «Видео-Тест 4,0 Авто» (морфология).
Для ультраструктурного анализа лимфоцитов образцы предварительно
отцентрифугированной лейковзвеси венозной крови фиксировали в растворах
глутарового альдегида и четырехокиси осмия, заливали в эпон-аралдитовую
смесь смол, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в
электронном микроскопе ЕМ-109.
Определение уровней молочной и пировиноградной кислот проводилось с
помощью энзиматического метода (Rollinghoff M., 1967) натощак. Принцип
определения
молочной
кислоты
основан
на
ее
дегидрировании
лактатдегидрогеназой (ЛДГ) в присутствии никотинамиддинуклеотида (НАД).
16
По количеству образовавшегося восстановленного никотинамиддинуклеотида
(НАДН), определенного спектрофотометрически, судили о содержании
молочной кислоты, т.к. реакция проходит стехиометрически – 1 моль НАД на 1
моль молочной кислоты дает 1 моль НАДН.
Принцип
определения
пировиноградной
кислоты
основан
на
ее
восстановлении под влиянием лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до молочной
кислоты. При этом на восстановление 1 моль пирувата расходуется 1 моль
НАДН и по изменению оптической плотности реакционной смеси при длине
волны 340 нм можно судить об убыли НАДН, и, следовательно, о
концентрации пировиноградной кислоты.
Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в
крови осуществлялась путем определения содержания гидроперекисей,
малонового диальдегида и диеновых конъюгатов.
Первичный продукт ПОЛ – диеновые конъюгаты – исследовали по В.Б.
Гаврилову и соавт. (1983). Для определения концентрации диеновых
конъюгатов измеряли ультрафиолетовое поглощение липидных экстрактов
крови. Исследование проводилось на спектрофотометре СФ-26.
Вторичный продукт ПОЛ – малоновый диальдегид (МДА) – определяли
в осадке -липопротеидов плазмы крови по I. Minoru (1978). В основе метода
лежала реакция между малоновым диальдегидом и 2-тиобарбитуровой
кислотой (2-ТБК), которая при высокой температуре и кислом значении рН
протекала
с
образованием
окрашенного
триметинового
комплекса,
содержащего одну молекулу МДА и две молекулы 2-ТБК.
Всем больным на 3–5-е сутки ОКС и через 12 месяцев с момента
включения в исследование проводили одно- и двухмерную ЭхоКГ на аппарате
«Sonos-5500» фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в
режиме второй гармоники c диапазоном частот 1,8-3,6 МГц. Для расчетов
параметров использовали стоп-кадры конечно-систолического и конечно-
17
диастолического изображений ЛЖ, полученные с учетом синхронизированной
с изображением ЭКГ.
Стандартно определялись: диаметр и объем левого предсердия (ОЛП),
конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ,
толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС) в
конце диастолы.
Расчет объемов ЛЖ по методу дисков (модифицированный алгоритм
Simpson) производили из апикальной позиции четырехкамерного сердца.
Определяли конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и
ударный объемы и ФВ ЛЖ.
На 12–14-е сутки и через 12 месяцев с момента развития ОКС пациентам
проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием 3-х канального
регистратора «Phillips» DigiTraK-Plus-24 и программного обеспечения фирмы
“Phillips”. Оценивали следующие параметры: среднесуточные, минимальные и
максимальные
показатели
ЧСС;
количество
суправентрикулярных
и
желудочковых нарушений ритма (одиночных и парных экстрасистол,
пробежек тахикардии и эпизодов фибрилляции предсердий); наличие и
степень выраженности ишемических изменений сегмента ST.
Тредмил-тест
проводился
на
кардиологическом
диагностическом
комплексе “Del Mar Avionics” перед выпиской из стационара и через 12
месяцев после включения в исследование.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ
«Statistica 6.0», Statsoft (США). Достоверность различий значений параметров
в группах оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых
выборок, с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях.
Парную взаимосвязь между двумя и
более признаками определяли
многомерным методом корреляционного анализа Pearson и методом ранговых
корреляций по Spearman. Адекватность модели считалась статистически
достоверной при p  0,05.
18
Оценка точности диагностических и прогностических моделей и
определение пороговых значений с максимальной чувствительностью и
специфичностью проводилась с помощью операторско-характеристического
анализа
или
выполнялся
Receiver
с
Operating
использованием
Characteristic
калькулятора,
(ROC)-анализа.
размещенного
Анализ
на
сайте
http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html. Прогностическая или
диагностическая
модель
считалась
отличной
при
площади
под
характеристической кривой (ROC-area) более 0,9, при ROC-area от 0,8 до 0,9 –
очень хорошей, от 0,7 до 0,8 – хорошей, от 0,6 до 0,7 – средней и при ROC-area
менее 0,6 – неудовлетворительной.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое состояние больных с различными формами острого
коронарного синдрома.
В соответствии с критериями диагностики ОИМ ВНОК от 2007 г., все
больные были разделены на 3 группы: пациенты с ОИМ с подъемом сегмента
ST (1-я группа – 118 пациентов), пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST
(2-я группа – 58 больных), пациенты с нестабильной стенокардией (3-я группа
– 60 больных). Все группы были сопоставимы по демографическим и
основным клинико-анамнестическим показателям (табл. 1).
У пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST достоверно чаще
выявлялись такие факторы риска ИБС как АГ (р=0,001, в сравнении со 2-й
группой), гиперлипидемия (p=0,0074, в сравнении со 2-й группой; р=0.008 – с
3-й
группой),
гиподинамия
(р=0,015
в
сравнении
с
3-й
группой)..
Сопутствующая патология отмечена у 161 (68,2%) пациента. Важно отметить,
что все исследуемые группы больных в целом были сопоставимы по
основным
изучаемым
клинико-анамнестическим
параметрам
и
характеризовались сходным преморбидным фоном ИБС, предшествующей
медикаментозной терапией, лечением в условиях реанимационного отделения,
а также равной частотой развития ОСН и нарушений проводимости в остром
периоде ОКС.
19
Таблица 1
Демографические показатели и клинико-анамнестические данные
больных острым коронарным синдромом.
Группы пациентов
Показатели
Пол
муж.
жен.
ИМпST,
n=118
n
%
71
60,2
47
39,8
61,3
(56; 69)
97
82,2
21
17,8
42
35,6
103
87,3
17
14,4
58
49,2
40
33,9
58
49,2
36
30,5
ИМбпST,
n=58
n
%
33
56,9
25
43,1
64,1
(61; 69)
26* 44,8*
32* 55,2*
16
27,6
34* 58,6*
11
19,0
16
27,6
11
19,0
15* 25,9*
17
29,3
НС,
n=60
n
%
32
53,3
28
46,7
58,9
(71; 57)
461
76,71
141
23,31
17
28,3
38
63,3
7
11,7
13* 21,7*
12
20,0
9*
15,0*
4
6,7*,1
Возраст, годы
М (25%; 75% процентили)
женат/замужем
Семейное
положение
вдов/разведен
Наличие инвалидности
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Гиперлипидемия
Гиподинамия
Семейный анамнез,
54
45,8
13
22,4
24
40,0
отягощенный по ИБС
Длительность ИБС, годы
0,0 (0; 6)
0,0 (0; 4)
0,0 (0; 5)
M (25%-75% процентили)
Стабильная
всего
62
52,5
18
31,0
29
48,3
стенокардия в
I–II ФК
54
45,8
10
17,2
25
41,7
анамнезе
III ФК
8
6,7
8
13,3
3
5,0
Наличие ИМ в анамнезе
20
16,9
6
10,3
8
13,3
Наличие ХСН в анамнезе
20
16,9
20
34,5
21
35,0
Терапия ИБС,
нет
86
72,9
42
72,4
41
68,3
АГ, ХСН в
нерегул.
19
16,1
11
19,0
16
26,7
анамнезе
регул.
12
10,2
6
10,3
4
6,7
ХОБЛ
46
39,0
13
22,4
14
23,3
Заболевания ЖКТ
40
33,9
16
27,6
10
16,7
Заболевания МПС
12
10,2
11
19,0
5
8,3
Заболевания перифер. сосудов
22
18,6
3
5,2
10
16,7
1
Различия достоверны, p<0,05: * – в сравнении с группой ИМпST, – в
сравнении с группой ИМбпST
Среди пациентов с ИМпST и ИМбпST групп отмечались достоверные
различия в локализации инфарктов нижней и передней стенки ЛЖ с
20
преобладанием последней, что соответствует общим закономерностям и
тенденциям в популяции больных ОИМ.
При проведении сравнительного анализа относительно небольшого
количества серьезных ССС достоверных различий в частоте летальных
исходов и повторных госпитализаций между группами не отмечено. Вместе с
тем, тенденция к увеличению смертности наблюдалась в группе пациентов
ИМпST, а к увеличению повторных госпитализаций в группе с нестабильной
стенокардией (табл. 2).
Таблица 2
Повторная госпитализация и смертность пациентов с ОКС, n (%)
Группы пациентов
Параметры
Повторная госпитализация
в связи с неблагоприятными
сердечно-сосудистыми
событиями
Сердечно-сосудистая
смертность
ИМпST,
n=118
n
%
ИМбпST,
n=58
n
%
НС,
n=60
n
%
16
13,6
12
20,7
14
22,4
10
8,5
4
6,9
2
3,3
Таким образом, среди пациентов с ИМпST отмечалась тенденция к
более выраженной тяжести стенокардии и ХСН при выписке, увеличению
частоты приступов стенокардии к 12-му месяцу наблюдения, а также более
высокая сердечно-сосудистая смертность. У пациентов с НС исходно
отмечалась более легкая клиническая картина, менее выраженная ее динамика
и наименьшие показатели смертности. Группа пациентов с ОИМ без элевации
сегмента ST занимала промежуточное положение по данным показателям.
Наиболее заметная динамика ЭхоКГ показателей имела место у
пациентов группы ИМпST. В этой группе пациентов отмечены более низкие
21
значения ФВ, более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования
с истончением стенок ЛЖ и снижением индекса относительной толщины
стенки левого желудочка. При этом, с одной стороны, на фоне проведения
активной медикаментозной терапии ОКС во всех группах наблюдалось
возрастание фракции выброса, с другой, во всех группах отмечалась
тенденция к возрастанию систолического и диастолического миокардиального
стресса, которая достигала статистической значимости лишь в группе ИМпST,
что также может быть сопряжено с процессами ремоделирования, носящими
наболее выраженный характер в этой группе больных.
Пациенты c ОИМ по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ
имели более выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости по
сравнению с пациентами с НС. Так, у пациентов с ОИМ достоверно чаще
выявлялась наджелудочковая тахикардия и мерцательная аритмия, большее
количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. При этом у
больных с ИМпST к 12-му месяцу наблюдения отмечался статистически
значимый прирост количества желудочковых экстрасистол, тогда как у
пациентов ИМбпST и НС – тенденция к его уменьшению. Паузы сердечного
ритма за счет AV-блокады II и III степеней были зарегистрированы только у
пациентов с ИМпST.
По данным тредмил-теста наибольшее снижение толерантности к
физической нагрузке отмечалось у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST,
что
свидетельствует
о
выраженном
ограничении
физической
работоспособности при данной патологии.
Митохондриальная дисфункция у пациентов на этапе включения
После определения степени активности митохондриальных ферментов и
содержания продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантного
индекса, молочной и пировиноградной кислот в крови, больные
на этапе
включения в исследование были разделены на 3 группы в зависимости от
22
выраженности выявленной митохондриальной дисфункции. В I-ю группу были
включены пациенты с выраженной митохондриальной недостаточностью, о
чём
свидетельствовало
снижение
активности
всех
митохондриальных
ферментов по сравнению с контрольной группой. II-я группа была
сформирована из пациентов с повышенным содержанием митохондриальных
ферментов относительно группы контроля, III-ю группу составили пациенты с
незначительными нарушениями со стороны функции митохондрий.
I-ю группу составили 22 пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST, 10
пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST и 14 больных с нестабильной
стенокардией. Во II-ю группу включены 46 пациентов с ОИМ с подъемом
сегмента ST, 29 больных с ОИМ без подъема сегмента ST и 21 больной с НС.
В III-ю группу включены 12 пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST и 33
больных с НС (табл. 3).
Таблица 3
Стадии митохондриальной дисфункции у пациентов с различными
формами острого коронарного синдрома, n (%)
Стадия
митохондриальной
дисфункции
I (n=46)
II (n=96)
III (n=45)
Группы пациентов
ИМпST
НС
ИМбпST
n
%
n
%
n
%
22
47,8
10
21,7
14
30,5
46
47,9
29
30,2
21
21,9
0
0
12
26,6
33
73,4
Полученные показатели сравнивались с таковыми, полученными при
проведении аналогичных исследований у 15 здоровых добровольцев в возрасте
от 38 до 64 лет, составивших контрольную группу.
23
Электронно-микроскопическое
исследование
ультраструктуры
лимфоцитов венозной крови
При
проведении
электронно-микроскопического
исследования
ультраструктуры лимфоцитов венозной крови у всех исследуемых больных
было выявлено относительно увеличение размеров митохондрий, появление
значительно вытянутых форм с частым расположением их в виде цепочек.
Митохондрии
лимфоцитов
характеризовались
наличием
у
больных
грубых
в
I-й
и
во
ультраструктурных
II-й
группах
изменений,
касающихся частичного или полного разрушения крист, нарушения плотности
матрикса, появлением кристаллоидных включений, а иногда и полным
разрушением митохондрий. Также для них были характерны выраженные
изменения в виде значительного снижения количества гранул и изменения их
качественных параметров (увеличение площади мелких гранул и кластеров,
округление гранул, повышение оптической плотности), свидетельствующие о
нарушении функции митохондрий и нарушении энергетического обмена.
Часто обнаруживались комплексы, включающие в себя крупные митохондрии
и расположенные вокруг мелкие органеллы округлой формы (рис. 1).
Рисунок 1. Электроннограмма лимфоцита периферической крови
пациента с выраженной митохондриальной дисфункцией (больной с ОИМ
с подъемом сегмента ST). Увеличение х 10 000.
24
Надо отметить, что у больных, получавшие в дополнение к базисной
терапии острого коронарного синдрома триметазидин МВ, отмечалась более
выраженная позитивная динамика ультраструктуры митохондрий, чем в
группе больных, не получавших триметазидин МВ (рис. 2). Это выражалось в
уменьшении у них грубых ультраструктурных изменений, снижении размера и
общего числа митохондрий, а также изменение плотности матрикса,
свидетельствующие о нормализации энергетического обмена в митохондриях
этой группы больных.
Рисунок 2. Электроннограмма лимфоцита периферической крови
пациента с выраженной митохондриальной дисфункцией (больной с
ОИМ с подъемом сегмента ST), получавшего триметазидин МВ через 12
месяцев наблюдения. Увеличение х 10 000.
Митохондрии лимфоцитов у больных в III-й группе были овальной
формы, часть из них увеличенного размера, грубых ультраструктурных
изменений не зафиксировано. Для лимфоцитов этих больных было характерно
относительное
увеличение
размеров
части
митохондрий,
при
этом
значительных изменений формы не отмечено, в то же время в части
митохондрий или во всех митохондриях отдельных лимфоцитов наблюдались
нарушения ультраструктуры, захватывающие лишь отдельные участки
митохондрий. Также встречались лимфоциты, в которых ультраструктура
митохондрий фактически не отличалась от контрольной группы (рис. 3).
25
Рисунок 3. Электроннограмма лимфоцита периферической крови
пациента III-й группы (больной с нестабильной стенокардией).
Увеличение х 10 000.
Полученные данные свидетельствуют о наличии у больных с острым
коронарным синдромом митохондриальной дисфункции различной степени
выраженности – митохондриальной недостаточности, явившейся результатом
истощения митохондриальных ферментов, в основном у большинства
клинически
тяжёлых
пациентов
(I-я
группа),
и
субкомпенсации,
отличающейся повышенной выработкой митохондриальных ферментов у
менее клинически тяжёлых пациентов (II-я группа). Также отмечена большая
информативность цитохимического метода в оценке митохондриальной
дисфункции, сочетающего определение функциональных (биохимических) и
морфологических (топографических) критериев оценки митохондрий.
Наличие
характерных
изменений
показателей
активности
митохондриальных ферментов и структуры самих митохондрий явилось
обоснованием для проведения следующего этапа комплексного обследования
с применением дополнительных методов для уточнения нозологической
формы, прогноза и своевременного назначения патогенетически оправданной
терапии выявленных нарушений биоэнергетического обмена.
26
Диагностическая и прогностическая ценность различных маркёров
развития
острого
коронарного
синдрома
и
их
взаимосвязь
с
митохондриальной дисфункцией
Для выполнения поставленной задачи по определению возможной
взаимосвязи между неблагоприятным прогнозом и выраженностью изменений
изучаемых лабораторных показателей, а также для проведения сравнительного
анализа прогностической ценности изучаемых параметров каждая из
выделенных ранее групп была разбита на две подгруппы. Первую подгруппу
1-й группы составили 26 пациентов с серьезными ССС (умершие или
повторно
госпитализировавшиеся
в
связи
с
сердечно-сосудистыми
осложнениями за 12 месяцев наблюдения), вторую подгруппу - 92 пациента
без ССС. Во 2-й группе были выделены 16 пациентов с сердечно-сосудистыми
осложнениями и 42 пациента без них, в 3-й группе – 16 и 44 пациента,
соответственно. По нашим данным использование порогового значения
пиковой концентрации тропонина I в 5 нг/мл позволяло эффективно выделять
среди пациентов 2-й группы больных с максимальным (пиковая концентрация
тропонина I ≥5 нг/мл) и минимальным (пиковая концентрация тропонина I <5
нг/мл) риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прогностическая
ценность положительного результата - 80%, отрицательного – 100%, 95% ДИ
0,08-1,0,
ROC-area=0,953,
качество
модели
–
отличное),
Тогда
как
использование порогового значения пиковой концентрации тропонина Т в 0,4
нг/мл эффективно выявляло только пациентов с ИМбпST с минимальным
(пиковая концентрация тропонина Т<0,4 нг/мл) риском серьезных сердечнососудистых
осложнений
(прогностическая
ценность
положительного
результата - 56%, отрицательного – 100%, 95% ДИ 0,57-1,0, ROC-area=0,843,
качество модели – очень хорошее) (рис. 4).
27
18
пиковое значение тропонина I, нг/мл
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Медиана
25%-75% процентили
Минимум-Максимум
-2
нет
да
СС события
Рисунок 4. Пиковые значения тропонина I у пациентов с ИМбпST с
сердечно-сосудистыми осложнениями и без них.
Необходимо подчеркнуть, что, согласно полученным нами данным,
тропонины не имели прогностического значения у пациентов с ИМпST и у
пациентов с НС. Это, с одной стороны,
связано с исключением из
исследования пациентов ОКС с тяжелой острой и хронической СН, имеющих
самый плохой прогноз и самые высокие уровни тропонинов, а с другой
стороны, с использованием в качестве диагностического критерия ИМ
динамики сердечных тропонинов относительно референсных величин, а не
пороговых значений, что позволило более эффективно разграничить больных
ИМ и НС. При этом пиковые значения обоих сердечных тропонинов были
достоверно самыми высокими у пациентов с выраженной митохондриальной
дисфункцией,
а
самыми
низкими
митохондриальной дисфункцией.
у
пациентов
с
незначительной
28
Анализ динамики изменения hsСРБ в изучаемых группах пациентов
выявил достоверные различия в концентрациях этого маркера как внутри
групп, так и между ними (табл.4). Максимальная концентрация hsСРБ в обеих
диагностических точках наблюдалась в 1-й группе (больные ИМбпST).
Следует подчеркнуть, что в первых двух группах по сравнению с 3-й группой
больных выявлены статистически значимые различия в концентрациях hsСРБ
(p<0,001), также имела место достоверная динамика изменения этих уровней
hsСРБ, чего не было отмечено у пациентов 3-й группы.
Таблица 4
Уровни высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ОКС
на стационарном этапе наблюдения, M (25%; 75% процентили), мг/дл.
Уровень hsСРБ
Через 12 часов после
поступления
Через 14 суток
∆hsСРБ
Группы пациентов
1-я, n=118
2-я, n=58
3-я, n=60
3,2 (2,3; 4,1)
2,8 (2,1; 3,8)
0,9 (0,7; 1,6)*,&
1,9 (1,1; 3,1)#
1,0 (0,8; 2,1)*, #
1,2 (0,8; 1,5)*
1,8 (0,8; 3,0)
1,2 (0,6; 2,1)
0,2 (0,1; 0,3)*,&
Группы: 1-я - – ИМпST, 2-я – ИМбпST; 3-я – НС. Различия достоверны,
p<0,05: * - в сравнении с группой ИМпST, & - в сравнении с группой
ИМбпST; # - по сравнению со значениями hsCРБ внутри группы
При
анализе
уровней
hsСРБ
у
пациентов
с
выраженной
митохондриальной дисфункцией (I-я группа) определялась наибольшая
концентрация этого маркёра на первом этапе наблюдения, при этом через 14
суток наблюдения уровень hsСРБ имел лишь незначительную тенденцию к
снижению. В группе больных с умеренной митохондриальной дисфункцией,
концентрация hsСРБ на первом этапе наблюдения была в 1,5 раза меньшей,
чем в I-й группе больных, при этом на втором этапе наблюдения, снижение
29
концентрации исследуемого маркёра было достоверно большим, чем в первой
группе. Статистически значимая динамика уровней hsСРБ у пациентов с
незначительной дисфункцией митохондрий отсутствовала.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что максимальные уровни
hsСРБ в обеих точках и максимальная их динамика наблюдались среди
пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, а минимальные – у
пациентов с незначительной дисфункцией митохондрий (табл. 5).
Таблица 5
Уровни высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ОКС
с митохондриальной дисфункцией на стационарном этапе наблюдения,
M (25%; 75% процентили), мг/дл.
Группы пациентов
Уровень hsСРБ
1-я, n=46
Через 12 часов после
поступления
Через 14 суток
∆hsСРБ
2-я, n=96
3-я, n=45
3,3 (2,1; 3,8)
2,4 (1,6; 3,2)
0,8 (0,7; 1,8)$,@
3,1 (1,8; 4,1)
1,6 (1,0; 2,8)$
0,8 (0,6; 1,0)$,@
1,3 (0,7; 3,0)
1,2 (0,4; 1,9)
0,1 (0,1; 0,5)$,@
Группы: 1-я – пациенты с выраженной митохондриальной дисфункцией, 2-я –
умеренная митохондриальная дисфункция, 3-я – незначительная
митохондриальная дисфункция. Различия достоверны, p<0,05: $ - в сравнении
с группой пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, @ - в
сравнении с группой с умеренной митохондриальной дисфункцией.
Важно отметить, что у больных нестабильной стенокардией уровень
высокочувствительного С-реактивного белка < 1мг/дл ассоциировался с
минимальным риском серьезных сердечно-сосудистых событий.
Это
указывает на важность определения высокочувствительного C-реактивного
30
белка у больных острым коронарным синдромом, в частности у больных
нестабильной стенокардией. Как показало наше исследование, определение
высокочувствительного
С-реактивного
белка
у больных
нестабильной
стенокардией может служить важным фактором в ведении таких больных на
госпитальным этапе и после выписки из стационара, позволяющим
регулировать объем назначенной терапии таким больным с учетом
возможного развития сердечно-сосудистых осложнений.
При анализе МНП достоверно самая высокая его концентрация в обеих
точках измерения отмечалась в группе пациентов с ИМпST. У всех больных
ОИМ была выявлена достоверная динамика уровня МНП (p<0,001) и
статистически значимые различия в его концентрациях через 14 суток по
сравнению с пациентами НС (p<0,001).
При анализе уровней МНП у больных с выраженной митохондриальной
дисфункцией на первом этапе наблюдения отмечался наибольший уровень
исследуемого маркера, причём на втором этапе (через 14 суток) он
увеличивался вдвое (табл. 6).
Во второй группе больных с умеренной митохондриальной дисфункцией
на первом этапе наблюдения уровень МНП был в 1,5 раза ниже, чем на
аналогичном этапе у больных 1-й группы. При этом через 14 суток
наблюдения МНП также увеличился в 2 раза, но был достоверно ниже, чем на
аналогичном этапе у больных с выраженной митохондриальной дисфункцией.
У больных с незначительной митохондриальной дисфункцией уровень МНП
на первом этапе наблюдения был наименьшим из всех трёх групп, прирост
этого маркёра через 14 суток был незначительным, при этом его уровень через
14 суток наблюдения был достоверно ниже, чем у пациентов первых двух
групп.
31
Таблица 6
Уровни МНП у пациентов ОКС с митохондриальной дисфункцией на
стационарном этапе наблюдения, M (25%; 75% процентили), пг/мл.
Группы пациентов
Уровень МНП
1-я, n=46
2-я, n=96
3-я, n=45
Через 12 часов
после поступления
56 (21; 149)
35 (14; 74)
22 (8; 50)$
Через 14 суток
228 (71; 489)
78 (56; 113)$
38 (16; 57)$,@
∆МНП
40 (32; 337)
35 (5; 111)$
1 (0,4; 3)$,@
Группы: 1-я – пациенты с выраженной митохондриальной дисфункцией, 2-я –
умеренная митохондриальная дисфункция, 3-я – незначительная
митохондриальная дисфункция. Различия достоверны, p<0,05: $ - в сравнении
с группой пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, @ - в
сравнении с группой с умеренной митохондриальной дисфункцией.
Таким образом, нами были продемонстрированы различия в роли
биомаркеров воспаления, некроза и нейрогуморальной активации при НС и
ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST. Это свидетельствует о
необходимости индивидуального подхода к прогнозу при разных формах
ОКС. Однако зачастую необходимость ургентного выбора тактики лечения
при
ОКС
диктует
потребность
в
использовании
универсального
прогностического показателя, объединяющего в себе свойства маркера
некроза кардиомиоцитов, маркера выраженности воспалительных процессов в
коронарных артериях и миокарде и тяжести митохондриальных нарушений.
Учитывая наличие высокодостоверной взаимосвязи уровней всех изученных
нами маркеров с выраженностью митохондриальной дисфункции, показатели
митохондриальной
функции
прогностическим критерием.
могли
бы
стать
таким
универсальным
32
Исходя из вышеописанных взаимосвязей между выраженностью
митохондриальной дисфункции и различными маркерами развития ОКС и его
осложнений, представляется важным выявить возможную связь между
Чувствительность
Чувствительность
тяжестью митохондриальной дисфункции и осложнениями ОКС (рис.5).
1 - Специфичность
Специфичность (96,7%),
чувствительность (79.9%),
ROC Area: 0.9402.
качество модели: отличное.
1 - Специфичность
Специфичность (95,3%),
чувствительность (77.4%),
ROC Area: 0.93.
качество модели: отличное.
Чувствительность
А
1 - Специфичность
Специфичность (97,7%),
чувствительность (83.2%),
ROC Area: 0.899.
качество модели: очень хорошее.
Рисунок 5. ROC-кривые взаимоотношения чувствительности и
специфичности степени митохондриальной дисфункции в оценке риска
развития сердечно-сосудистых осложнений: А – у пациентов с ИМпST,
В – у пациентов с ИМбпST, С – при НС.
33
По данным ROC-анализа степень митохондриальной дисфункции с
высокой чувствительностью и специфичностью определяла прогноз развития
ССС у пациентов всех трех групп (ИМпST, ИМбпST, НС).
Максимальный риск нежелательных сердечно-сосудистых событий за 12
месяцев наблюдения отмечался у пациентов с тяжелой митохондриальной
дисфункцией и составлял: 24,1% в группе с ИМпST, 27,5% в группе ИМбпST и
8,8% при НС. При легкой митохондриальной дисфункции риск сердечнососудистых осложнений в группах был 0%, 0% и 2.2%, соответственно.
Прогностическая ценность во всех группах была более 95%.
Митохондриальная дисфункция и её роль в ранней диагностике
острого коронарного синдрома
Большой разброс показателей активности фермента СДГ у больных с
развившимся ИМ позволяет предполагать, что средние статистические
величины неадекватно отражают активность ферментов биоэнергетического
обмена. В связи с этим больные 1-й и 2-й групп были разделены на две
подгруппы каждая.
У больных с ОИМ с подъемом и без подъема ST было выявлено
распределение активности СДГ, как ключевого фермента аэробного обмена, от
очень низких показателей (подгруппа 1а, n=30, где активность СДГ составила
14,891,04 усл. ед., и подгруппа 2а, n=15, с активностью СДГ 15,310,97 усл.
ед., и достоверно отличалась от аналогичного показателя во всех остальных
группах), до высоких и аномально высоких значений (подгруппы 1b и 2b).
Активность СДГ в подгруппе 1b (n=60) оказалась равна 23,110,69 усл. ед., а в
подгруппе 2b (n=36) она составила 23,581,42 усл. ед., что было достоверно
выше уровня этого фермента в контрольной группе (р=0,049, р=0,041
соответственно) и в подгруппах 1а (р<0,01) и 2а (р=0,02). Среднее значение
активности СДГ в этих подгруппах было выше, чем в остальных группах
(рис.6).
Активность фермента СДГ,
усл. ед.
34

1a подгруппа

25
23,11
22,38

20

14,89
15
23,58
18,61

1b подгруппа
2а подгруппа
15,31
2b подгруппа
10
5
3-я группа
0
контрольная
группа
 р ˂ 0,05 в сравнении с контрольной группой
Рисунок
6.
Среднее
значение
активности
фермента
сукцинатдегидрогеназы у больных ОКС.
Это, по-видимому, было связано с гетерогенностью группы, в которую
входили пациенты с патологически высокими показателями СДГ (у некоторых
больных значения достигали 28,3 и даже 31,02 усл. ед.). Повышение активности
СДГ, вероятно, служит отражением процессов значительного напряжения
энергетического обмена. Повышение активности фермента СДГ у больных
данных подгрупп происходило за счет появления клеток с аномально высокой
активностью указанного фермента. Так, если у больных с нестабильной
стенокардией распределение клеток с активностью чуть выше нормы было
равномерным (80–90% от популяции изучаемых лимфоцитов), то у больных
ОИМ (подгруппы 1b и 2b) на фоне общего повышения активности порядка 30%
клеток имели аномально высокие величины. По-видимому, такое состояние
может расцениваться как субкомпенсация и служить ранним прогностическим
признаком развития крайне тяжелой степени митохондриальной дисфункции.
Однако при своевременном устранении причины и назначении корригирующей
энерготропной терапии, по-видимому, возможно развитие относительной
35
компенсации процессов с переходом в более легкую степень нарушения
энергообмена.
Нами было отмечено, что самый большой процент сердечно-сосудистых
осложнений и летальности отмечался у больных с ОИМ с подъемом ST и
низкими показателями СДГ (среднее значение 14,891,04 усл. ед), что
свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания у этих пациентов
(табл.7).
Таблица 7
Сердечно-сосудистые осложнения и летальность при остром коронарном
синдроме
Частота
Подгруппы пациентов
сердечно1а
1b
2а
2b
3
сосудистых
(n-31)
(n-60)
(n-15)
(n-36)
(n-45)
осложнений
Острый инфаркт
5
–
–
–
–
миокарда
11,1%
Постинфарктная
7
2
2
1
1
стенокардия
22,5%
33,3%
13,3%
2,7%
2,2%
Нарушение
13
10
3
7
4
сердечного
41,9%
16,6%
20,0%
19,4%
8,8%
ритма
4
6
2
5
Развитие ХСН
–
12,9%
10,0%
13,3%
13,8%
Формирование
2
1
–
–
–
аневризмы ЛЖ
6,5%
1,6%
7
1
1
1
Летальность
–
22,6%
1,6%
6,6%
2,7%
Примечание: подгруппа 1а – пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST с
низкой активностью СДГ
подгруппа 1b – пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST с
высокой активностью СДГ
подгруппа 2а – пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST с
низкой активностью СДГ
подгруппа 2b – пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST с
высокой активностью СДГ
подгруппа 3 – пациенты с нестабильной стенокардией
36
В группе пациентов с НС процент осложнений был наименьшим, это
были пациенты с минимальной степенью митохондриальной дисфункции.
Летальности в данной группе зафиксировано не было.
Таблица 8
Сравнительная оценка содержания молочной и пировиноградной кислот в
крови (ммоль/л) и их соотношения натощак в группах обследованных
(n=202) (М±m)
Группы пациентов
подгруппа 1а (ОИМ с
подъемом сегмента ST, с
низкой активностью СДГ,
n=31)
подгруппа 1b (ОИМ с
подъемом сегмента ST, с
высокой активностью СДГ,
n=60)
подгруппа 2а (ОИМ без
подъема сегмента ST, с
низкой активностью СДГ,
n=15)
подгруппа 2b (ОИМ без
подъема сегмента ST, с
высокой активностью СДГ,
n=36)
Контрольная группа
Лактат
3,4±0,12*, *1b
Пируват
0,223±0,013*,
*1b
2,41±0,079*,*2 0,14±0,007*,*1
Л/П
16,28±1,81*
18,45±1,984
a, *1а
а, *2а
3,17±0,145*,
0,203±0,015*,
*1b
*1b
15,81±1,74*
2,84±0,121*
0,18±0,011*
19,58±1,91
1,403±0,061
0,073±0,007
22,11±3,488
(n=15)
Примечание:   достоверные отличия с контрольной группой, р˂0,05
*1a
– достоверные отличия с подгруппой 1а, р˂0,05
*2a
– достоверные отличия с подгруппой 2а, р˂0,05
*1b
– достоверные отличия с подгруппой 1b, р˂0,05
*2b
– достоверные отличия с подгруппой 2b, р˂0,05
Л/П – соотношение молочной и пировиноградной кислот в крови
37
Для
выявления
митохондриальной
дисфункции
нами
проведено
определение содержания уровней молочной и пировиноградной кислот в крови
(табл. 8). Установлена взаимосвязь между степенью митохондриальной
дисфункции и
тяжестью нарушений перекисного окисления липидов. Это
свидетельствует о развитии тканевой гипоксии у больных инфарктом миокарда
с выраженной митохондриальной дисфункцией.
При сравнительном анализе содержания первичного продукта ПОЛ –
диеновых конъюгатов отмечено, что средний уровень данного показателя во
всех группах больных был достоверно выше, чем в контрольной группе. Анализ
содержания вторичного продукта ПОЛ – малонового диальдегида в плазме
крови выявил повышение его уровня, более выраженное у пациентов с ОИМ с
подъемом сегмента ST, что свидетельствует о развитии тяжелой степени
митохондриальной дисфункции у этой группы больных.
Коррекция митохондриальных нарушений клеточного энергообмена
у больных с острым коронарным синдромом
Включенные в исследование больные были рандомизированы на 2
группы: в основную группу включены 142 больных с ОКС, получавших
базисную терапию в соответствии с национальными рекомендациями по
диагностике и лечению ОКС, а во 2-ю группу включены 94 больных ОКС,
получавших дополнительно к стандартной терапии триметазидин МВ.
В качестве критериев эффективности лечения использовались: динамика
частоты приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине (в неделю),
уменьшение функционального класса стенокардии, улучшение качества жизни,
а также биохимические критерии (уровень молочной и пировиноградной
кислот в крови, их соотношение, показатели перекисного окисления липидов),
цитохимические параметры (активность ферментов СДГ, α-ГФДГ, ГДГ и ЛДГ в
лимфоцитах периферической крови).
38
Установлено, что
дополнительное назначение
триметазидина МВ
приводило к достоверно более выраженному антиангинальному эффекту, что
выражалось в уменьшении частоты приступов стенокардии и потребности в
нитроглицерине (табл. 9).
В группе пациентов, получавших базисную терапию в сочетании с
триметазидином МВ, снижение ФК на одну ступень было отмечено в два раза
чаще, чем без него. В то же время в группе без триметазадина МВ достоверно
чаще отмечалось отсутствие динамики, и даже нарастание ФК стенокардии.
Таблица 9
Динамика функционального класса стенокардии у больных острым
коронарным синдромом при терапии триметазидином МВ
Группы пациентов
а (n=16)
1а ОИМ с
подъемом
сегмента ST (n=31) б (n=15)
Уменьше- УменьшеУвеличеБез
ние на 1
ние на 2
ние на 1
динамики
ФК
ФК
ФК
3
–
11
2
1
–
9
5
а (n=30)
1b ОИМ с
подъемом
сегмента ST (n=60) б (n=30)
6
–
21
3
4
–
22
4
а (n=8)
2а ОИМ без
подъема
сегмента ST (n=15) б (n=7)
2
–
6
–
–
–
6
1
а (n=18)
4
–
14
–
б (n=18)
2
–
15
1
15
–
18
3
2b ОИМ без
подъема сегмента
ST (n=36)
3 Нестабильная
а (n=22)
5
2
стенокардия
2
–
(3-я группа, n=45) б (n=23)
а – с триметазидином МВ, б – без триметазидина МВ
39
Результаты оценки эффективности лечения по динамике клинических
проявлений позволили установить, что применение препарата метаболического
ряда у обследованных больных сопровождалось выраженным антиангинальным
эффектом, улучшением общего самочувствия, повышением физической
активности,
снижением
потребности
в
нитроглицерине,
уменьшением
функционального класса стенокардии.
Цитохимические данные также свидетельствуют о нормализующем
эффекте энерготропной терапии триметазидином МВ: выявлено снижение
исходно высоких и увеличение исходно низких показателей активности
фермента СДГ в лимфоцитах периферической крови на фоне лечения.
После комплексного лечения с добавлением триметазидина МВ у
больных 1 и 2 групп (подгруппы 1а и 2а) выявлен подъем изначально низкого
уровня активности α-ГФДГ и ГДГ, в подгруппах 1b и 2b отмечена
разнонаправленная динамика, свидетельствующая о нормализации этих
показателей (p<0,05).
Из табл. 38 следует, что в группах пациентов как с подъемом сегмента
ST так и без подъема ST после 12-месячной терапии триметазидином МВ
отмечался достоверный рост СДГ, α-ГФДГ, ГДГ и ЛДГ.
В группах без энерготропной терапии некоторые показатели (α-ГФДГ,
ГДГ) даже снижались.
Следует отметить, что у пациентов подгрупп 1а и 2а (выраженные
изменения энергетического обмена, стадия декомпенсации) после проведенного
лечения изменения со стороны показателей клеточного энергообмена были
минимальными (p<0,05), эффект консервативного лечения, в том числе и
динамика клинических проявлений, был также минимальным. Это позволяет
сделать вывод о том, что чем выраженнее митохондриальная недостаточность,
тем ниже компенсаторный потенциал миокарда и организма в целом в
восстановлении функционального состояния (рис. 7).
40
25
24,18*
23,11
20
14,89
18,61
20,43*
16,1*15,3*
15
до лечения
10
базисная терапия с
триметазидином
5
базисная терапия
0
подгруппа 1а
подгруппа 1b
контрольная
группа
* достоверные отличия с группой 2b до лечения, р<0,05
Рисунок 7. Среднее значение активности фермента СДГ в 1а и 1b
подгруппах обследованных больных до и после лечения (в том числе с
триметазидином МВ).
Как следует из данного рисунка, у пациентов, которым был проведен
курс базисной терапии в сочетании с триметазидиномМВ, активность фермента
СДГ в подгруппе 1а достоверно увеличилась по сравнению с изначально
низкими цифрами (p<0,05), а в подгруппе 1b достоверно снизилась по
отношению к изначально высоким показателям (p<0,05). У пациентов,
получавших
лечение
без
метаболической
цитопротекторной
терапии,
показатели активности фермента СДГ либо не изменились, либо имели
отрицательную динамику.
Аналогичная картина отмечена у пациентов 2а и 2b подгрупп (рис. 8). Как
уже отмечалось, более выраженный эффект лекарственной коррекции был
выявлен у подгрупп 1b и 2b, что подтверждено достоверным снижением
показателей
СДГ.
Это
были
больные
с
энергообмена второй степени (субкомпенсация).
выявленными
нарушениями
41
23,58
25
20
15
19,76*
23,51*
18,61
16,98
15,31
15,03
до лечения
10
базисная терапия с
триметазидином
5
базисная терапия
0
подгруппа 2а
подгруппа 2b
контрольная
группа
* достоверные отличия с группами 1b и 1а до лечения, р<0,05
Рисунок 8. Среднее значение активности фермента СДГ в 2а и 2b
подгруппах
больных ОКС до и после лечения (с применением и без
применения энерготропной терапии).
У
больных
нестабильной
стенокардией
были
выявлены
менее
выраженные, чем у больных ИМпST и ИМбпST нарушения параметров
клеточного энергообмена. При этом отмечена достоверная, по сравнению с
этими группами больных, тенденция к улучшению показателя активности
фермента
СДГ
при
проведении
базисной
терапии
в
сочетании
с
триметазидином МВ.
Таким
образом,
необходимо
заключить,
что
выявление
митохондриальной дисфункции у больных острым коронарным синдромом
имеет важное диагностическое и прогностическое значение для этих больных.
Использование
миокардиальных
цитопротекторов,
триметазидина МВ благоприятно влияет на
в
частности
клинико-функциональное
состояние у больных острым коронарным синдромом, и, как следствие,
улучшает прогноз этих у больных.
42
ВЫВОДЫ
1.
У больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом
миокарда выявлены электронномикроскопические и биохимические признаки
митохондриальной дисфункции трех степеней выраженности в виде изменения
активности митохондриальных ферментов, пировиноградной и молочной
кислот, а также нарушения процессов перекисного окисления липидов, тесно
взаимосвязанной с тяжестью клинико-функциональных проявлений острого
коронарного синдрома.
2.
Тяжесть митохондриальной дисфункции у пациентов с острым
коронарным синдромом коррелирует с выраженностью повышения уровня
тропонинов
Т
и
I,
мозгового
высокочувствительного С-реактивного
этих
биомаркеров
и
наиболее
натрийуретического
пептида
и
белка. Максимальная концентрация
выраженная
их
негативная
динамика
наблюдаются у пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией,
выявленной у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а
минимальная – у пациентов с незначительной дисфункцией митохондрий,
отмеченной у пациентов с нестабильной стенокардией.
3.
У больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
пороговое значение пиковой концентрации тропонина I >5 нг/мл через 6-12
часов с момента поступления в стационар и значение высокочувствительного
С-реактивного белка на 14 сутки с момента поступления >3 мг/дл
ассоциируется с максимальным риском развития серьезных сердечнососудистых событий.
4.
У
больных
нестабильной
стенокардией
уровень
высокочувствительного С-реактивного белка < 1мг/дл ассоциируется с
минимальным риском развития серьезных сердечно-сосудистых событий.
5.
У больных инфарктом миокарда без подъема и с подъёмом
сегмента ST, а также с нестабильной стенокардией, тяжёлая степень
43
митохондриальной дисфункции ассоциируется с максимальным риском
развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а лёгкая степень – с
минимальным их риском.
6.
Снижение
сукцинатдегидрогеназы
активности
в
митохондриального
лимфоцитах
периферической
фермента
крови
является
прогностическим маркером неблагоприятного течения острого коронарного
синдрома.
Наибольший
уровень
летальности
и
сердечно-сосудистых
осложнений отмечен у больных острым инфарктом миокарда с подъемом ST и
сниженными (до 14,89±1,04 усл. ед.) показателями митохондриальной
сукцинатдегидрогеназы.
7.
У всех пациентов с острым коронарным синдромом терапия
триметазидином
эффектом,
сопровождается
снижением
функционального
физической
МВ
класса
потребности
выраженным
в
стенокардии,
работоспособности,
антиангинальным
нитроглицерине,
повышением
достоверной
уменьшением
качества
положительной
жизни,
динамикой
показателей цитохимической активности ферментов, отражающих наличие
митохондриальной дисфункции, ультраструктуры митохондрий и улучшением
биохимических показателей плазмы крови.
44
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
У пациентов с острым коронарным синдромом рекомендуется
определение функции митохондрий для максимально точной оценки риска
возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Добавление к базисной терапии острого коронарного синдрома
2.
миокардиального цитопротектора триметазидина МВ по 35 мг 2 раза в день
позволяет провести эффективную коррекцию митохондриальной дисфункции.
Для диагностики острого инфаркта миокарда рекомендуется как
3.
минимум двукратное (при поступлении и через 6 часов с момента
госпитализации) определение уровней тропонинов с последующей оценкой их
динамики относительно референсных значений, которые для тропонина I
(Abbott I-ADV) составляют 0,04 нг/мл, для тропонина Т (Roche Reader) 0,05
нг/мл.
У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST для
4.
оценки долгосрочного риска сердечно-сосудистых событий рекомендуется
определять тропонин I через 6-12 часов с момента поступления или hsCPБ на 14
сутки с последующим выделением группы высокого риска на основании
полученных значений тропонина I более 5 нг/мл и hsСРБ более 3 мг/дл.
Пациенты с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и
5.
уровнем
высокочувствительного
С-реактивного
белка
на
14
сутки
госпитализации менее 3 мг/дл и пациенты с нестабильной стенокардией и
уровнем высокочувствительного С-реактивного белка менее 1 мг/дл или МНП
менее 80 пг/мл имеют минимальный долгосрочный риск серьезных сердечнососудистых
событий,
что
позволяет
комплексную медикаментозную терапию.
проводить
им
менее
активную
45
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Куликов К.Г., Васюк Ю.А., Кудряков О.Н., Крикунова О.В., Садулаева И.А.
Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном синдроме:
возможности коррекции миокардиальными цитопротекторами//«Клиническая
фармакология и терапия» 2007 (16), № 3, с. 6-11.
2. Куликов К.Г. Возможности традиционной медицины в комплексной
коррекции
вторичной
митохондриальной
дисфункции,
развившейся
в
результате острого коронарного синдрома. "Традиционная медицина" 2007
(8), №1 с. 27-32.
3.
Куликов К.Г., Васюк Ю.А., Кудряков О.Н., Крикунова О.В., Садулаева
И.А.Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном
синдроме//«Рациональная фармакотерапия в кардиологии» 2007, № 1 с. 4144.
4.
Куликов К.Г. Вторичная митохондриальная дисфункция в патогенезе
острого
инфаркта
миокарда:
возможности
диагностики,
принципы
медикаментозного воздействия. «Клиническая медицина» 2007, №7, с.16-19.
5.
Куликов К.Г., Васюк Ю.А., Кудряков О.Н., Крикунова О.В. Принципы
диагностики и медикаментозной коррекции вторичной митохондриальной
дисфункции при остром коронарном синдроме//«Российский медицинский
журнал» 2007, № 5, с. 49-51.
6.
Васюк Ю.А., Крикунова О.В., Яковчук А.М., Крикунов П.В., Куликов К.Г.,
Кудряков О.Н., Лебедев А.В. Сердечные тропонины Т и I в диагностике
острого инфаркта миокарда.//«Медицина критических состояний» 2008, №3,
с. 26-30.
7.
Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Крикунова О.В., Крикунов П.В., Куликов
К.Г., Лебедев А.В., Иванова С.В., Марченко О.М., Склез Е.А. Систолическая
внутрижелудочковая асинхрония у больных острым инфарктом миокарда//
«Медицина критических состояний» 2008, №3, с. 18-25.
46
8.
Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г. Исследование
ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего
вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших
инфаркт
миокарда.
Эпидемиологический
и
клинический
этапы//"Кардиология" 2008, №12, с. 10-13.
9.
Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г., Лебедев Е.В., Шальнова С.А.
Влияние терапии Предукталом МВ на течение ХСН у больных стабильной
стенокардией напряжения, перенесших острый инфаркт миокарда. Результаты
исследования ПРИМА.//«Сердечная недостаточность», 2009, №1, с. 12-15.
10.
Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Кудряков О.Н., Куликов К.Г. Влияние
терапии триметазидином МВ на качество жизни у больных стабильной
стенокардией напряжения, перенесших острый инфаркт миокарда. Результаты
исследования ПРИМА. //«Кардиология» 2010; № 4, с. 45-49.
11.
Куликов К.Г. Митохондриальная дисфункция у больных с инфарктом
миокарда после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.//
«Хирург» 2010, № 11, с. 51-55.
12.
Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г. Исследование
ПРИМА. Сравнение клинического эффекта триметазидина МВ у мужчин и
женщин, перенесших инфаркт миокарда.// «Кардиология» 2011, № 6.– с. 1116.
13.
Васюк Ю.А., Куликов К.Г., Крикунова О.В.,Крикунов П.В., Шабельникова
Е.И. Определение мозгового натрийуретического пептида сыворотки крови и
его влияние на течение и прогноз больных острым коронарным синдромом с
разными типам митохондриальной дисфункции.// «Медицина критических
состояний» 2011, № 5-6, с. 33-37.
14.
Васюк
Ю.А.,
Куликов
К.Г.,
Крикунова
О.В.,
Крикунов
П.В.
Высокочувствительный С-реактивный белок крови в диагностике и прогнозе
острого коронарного синдрома, и его взаимосвязь с митохондриальной
47
дисфункцией.// «Медицина критических состояний» 2011, № 3-4 (май –
август ), с. 10-14.
15. Васюк Ю.А., Куликов К.Г., Крикунова О.В., Крикунов П.В. Сравнительная
характеристика тропонина Т и тропонина I при остром коронарном синдроме у
пациентов
с различными
стадиями
митохондриальной
«Медицинский вестник МВД» 2012, № 3, с. 25-28.
дисфункции.
//