14.00.27 - хирургия - Тихоокеанский государственный
advertisement
На правах рукописи ДЕНЕЖ Андрей Александрович ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток - 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО "Владивостокский государственный медицинский университет" Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич, Владивостокский государственный медицинский университет Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ищенко Виталий Николаевич, Владивостокский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор Косенок Виктор Константинович, Омская государственная медицинская академия Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия Росздрава" Защита диссертации состоится "____" октября 2009 года в _______ на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО "Владивостокский государственный медицинский университет" (690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета. Автореферат разослан "____" сентября 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета К 208.007.01 кандидат медицинских наук Шестакова Н.В. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований у женщин, и частота его во всех экономически развитых странах продолжает расти. Хирургический метод остается ведущим в лечении РМЖ. По данным большинства авторов, у 20-43% больных РМЖ после радикальной мастэктомии (РМЭ) развиваются различные осложнения: затяжная лихорадка, лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция (Билынский В.Т., Сивран В.В., Саврин В.Р., 1999; Пак Д.Д., Соколов В.В., Ермощенкова М.В., 2007; Касчиато Д., 2008). Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до конца не решенной проблемой клинической онкологии (Раны и раневая инфекция, 1990; Чиссов В.И., 2000; Грушина Г.И., 2006). Достижения современной антибактериальной и противовоспалительной терапии не сняли остроту проблемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных. Высокая антибиотикоустойчивость микрофлоры, состояние иммунного дефицита у большинства больных, выполнение оперативного вмешательства на фоне ранее проведенной увеличивают предоперационной вероятность химио- развития и лучевой терапии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и являются предрасполагающими для этого факторами (Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М., 2006; Барыкина Н.В., 2008). В последние годы с появлением нового поколения лазерной техники наметились пути снижения вышеуказанных осложнений в хирургии. Большую популярность завоевали низкоэнергетические лазеры 4 неповреждающего действия, которые отличаются простотой применения, доступностью приобретения, портативностью, широтой терапевтического диапазона. Изменяя длину волны, мощность, продолжительность облучения, клиническая медицина расширила диапазон применения квантовых генераторов и пришла к широкому внедрению лазерного излучения в клиническую онкологию (Зубкова С.М., Макеева Н.С., 1997; Волегов А.И., 2006; Грушина Г.И., 2006). Научными предпосылками для разработки метода внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) явились наблюдения, свидетельствующие о высокой эффективности метода в послеоперационной терапии пациентов (Gritten H., Franchiman P., 1997; Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я., Рудых З.М., 1998; Александров В.В., Алгазин А.И., 2009). Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) предоставляет возможность высокоэффективного, безлекарственного воздействия на организм, что чрезвычайно важно в практике врача. Настоящая работа, безусловно, основывается на существующем опыте использования НИЛИ, и в частности ВЛОК, в медицинской практике. Цель исследования Цель исследования состояла в улучшении непосредственных результатов хирургических вмешательств на молочной железе путем проведения сеансов ВЛОК в послеоперационном периоде. Задачи исследования 1) изучить структуру послеоперационных осложнений и влияние ВЛОК на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода и общее состояние пациенток; 5 2) проанализировать влияние ВЛОК на клинические и биохимические лабораторные показатели периферической крови, на свертывающую систему крови у данной категории больных; 3) исследовать влияние ВЛОК на клеточное звено иммунитета и изменение количества иммуноглобулинов у пациенток после РМЭ; 4) оценить влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на метаболические процессы насыщения периферической крови кислородом у данной категории больных; 5) апробировать оптимальные режимы проведения ВЛОК и на собственном материале изучить клиническую эффективность данной методики. Научная новизна Предложено применение ВЛОК в сочетании с традиционной терапией в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ. Изучена и оценена динамика раневого процесса, изменений показателей крови и иммунитета при комплексном лечении с использованием НИЛИ. Разработана методика проведения процедур ВЛОК для профилактики послеоперационных осложнений с определением наиболее оптимальных режимов. Впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения ВЛОК в комплексной терапии исследуемых пациенток. Проведена сравнительная оценка результатов лечения различных групп пациенток после РМЭ в зависимости от способов периоперационной терапии и развившихся гнойно-воспалительных осложнений. Практическая значимость Проведенные клинические наблюдения позволили определить и классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений 6 хирургического лечения РМЖ. Разработана методика ВЛОК, позволяющая снизить интенсивность лимфореи. Применение НИЛИ в периоперационном периоде после РМЭ улучшает результаты оперативного лечения, позволяет сократить длительность пребывания пациенток в хирургическом стационаре с положительным экономическим эффектом. Все это способствует более раннему началу проведения последующего химио- и/или лучевого лечения и в конечном итоге улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических больных. Простота применения, отсутствие побочных эффектов и высокая эффективность позволяют рекомендовать применение ВЛОК в послеоперационном периоде при РМЭ в общехирургических стационарах. Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение ГНЛИ внутривенным способом после оперативных вмешательств на молочной железе способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови. 2. Использование ВЛОК в ближайшем послеоперационном периоде оказывает иммунокоррегирующее действие. Нормализует Т- и В-клеточный состав лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка. 3. Применение ВЛОК в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому уменьшению лимфореи и снижает интенсивность болевого синдрома, способствуя проведению быстрой активизации и качественной реабилитации пациенток. 4. ВЛОК в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток после операции, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре. 7 5. Использование ВЛОК у пациенток после РМЭ позволяет ускорить заживление раны, снизить риск возникновения гнойно-воспалительных и септических осложнений. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Владивосток, 2001), Четвертой дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2002), на Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004 и 2008). Публикации Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Объем и структура диссертации Работа написана на 122 страницах машинописного текста, на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 235 источников: 185 отечественных, 50 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Настоящая работа выполнена на основе анализа непосредственных результатов комбинированного и хирургического лечения 204 пациенток с РМЖ, оперированных в Приморском краевом онкологическом диспансере с 1998 года по 2000 год. РМЭ по методу Patey было выполнено у 53,9% 8 (110 человек), РМЭ по методу Madden - у 46,1% (94 человека). Возраст больных варьировался от 20 до 84 лет, средний возраст составил 59,4 года. Распределение больных РМЖ по стадиям в соответствии с системой ТNM 1997 года было следующим: 0 стадия - 3,9% (8 человек), I стадия - 9,3% (19 человек), IIА стадия - 18,1% (37 человек), IIВ стадия 27,5% (56 человек), IIIА стадия - 34,8% (71 человек), IIIВ стадия 6,4% (13 человек). При гистологическом изучении операционного материала инвазивный протоковый рак выявлен у 61,7% (126 человек), инвазивный дольковый рак у 20,1% (41 человек), комбинированная форма (инвазивные протоковый рак и дольковый рак) - у 16,2% (33 человека), редкие формы рака - у 2% (4 человека). Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, а также нарушения обменных процессов наблюдались у 76,5% (156 человек). Основную группу составили 114 больных, которым в сочетании со стандартной терапией ежедневно с 1-го дня после операции проводились сеансы ВЛОК продолжительностью 15 мин., курсом 7-10 процедур. Нами использовался гелий-неоновый лазер ЛА-2 с монохроматическим красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце моноволоконного световода диаметром 0,6 мм. Световод через иглу или катетер после венепункции вводился в локтевую вену. У всех пациенток ежедневно проводилась оценка клинического состояния (в том числе болевого синдрома по шкале ВАШ и ШВО), заживления послеоперационной раны, учет количества отделяемого по дренажу, температурной реакции. Выполнялись клинический и биохимический анализы, исследование свертывающей системы крови, определение уровня содержания С-реактивного белка. У 56 пациенток было проведено исследование клеточного звена иммунитета и иммуноглобулинов 9 А, G, М. Всем пациенткам до проведения процедуры ВЛОК производилось измерение насыщения периферической крови кислородом. Контрольную группу составили 90 оперированных, не получающих ВЛОК в послеоперационном периоде. Распределение пациенток по возрасту, стадиям заболевания, характеру оперативного вмешательства, наличию сопутствующей патологии в основной и контрольной группах было сопоставимым. Систематизация и анализ материала, статистическая обработка проведены автором с использованием пакета прикладных программ Statistica V 5.5 for Windows, BioStat for Windows, Microsoft Excel 2003 for Windows. Результаты анамнестических, клинических, лабораторных и визуализирующих методов исследования заносились в компьютерную базу данных, созданную при помощи программ Microsoft Access 2003 for Windows. Для каждой выборки вычисляли следующие величины: среднее арифметическое - M; среднее квадратичное отклонение - Q; ошибка средней арифметической - m; критерий различия Стьюдента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия на уровне значимости 0,001. Результаты исследования и их обсуждение Нами были изучены результаты лечения с применением гелийнеонового лазера пациенток, распределенных на две группы. У 38,9% (35 послеоперационном человек) периоде контрольной наблюдались группы следующие в ближайшем осложнения: кровотечение - у 7, некроз кожных лоскутов - у 9, расхождение швов на ограниченном участке - у 3, инфицирование серомы - у 11, нагноение раны у 5 оперированных. В основной группе осложнения развились у 20,2% (23 человека): 10 диффузное кровотечение из раны в первые 2-4 часа после операции - у 6, некроз кожных лоскутов - у 5, расхождение швов на ограниченном участке у 3, инфицирование серомы - у 6, нагноение раны - у 3 оперированных. У больных основной группы мы отметили развитие гнойновоспалительных осложнений в 2 раза реже, чем в контрольной группе (7,9% и 17,8% соответственно). По нашему мнению, это было обусловлено улучшением процессов регенерации тканей, стимуляцией иммунитета, ремиссией сопутствующей органной патологии на фоне применения ВЛОК. В процессе нашего исследования мы наблюдали St. localis послеоперационных ран (табл. 1). Таблица 1 St. localis послеоперационных ран Клиническая оценка Область послеоперационного вмешательства чистая, сухая, без гиперемии Умеренная гиперемия Яркая гиперемия, отечность швов Основная группа Контрольная группа 1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура/ день 1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура/ день 0% 50,9±1,1% 82,4±2,7% 0% 28,9±1,9% 65,6±0,9% 54,4±2,4% 34,2±0,6% 12,3±1,1% 56,7±1,7% 31,1±0,8% 13,3±1,5% 42,1±1,6% 9,7±1,2% 5,3±0,2% 40,0±2,6% 24,4±3,8% 5,6±1,4% Анализ полученных результатов говорит о том, что ВЛОК выраженно улучшает и укорачивает сроки заживления послеоперационной раны за счет уменьшения интерстициального и внутриклеточного отека поврежденной ткани, что связанно с улучшением микроциркуляции и повышением кровотока, активацией транспорта веществ через сосудистую стенку, а также с интенсивным формированием сосудов, особенно капилляров. Проведя мониторинг температурной реакции организма пациенток (рис. 1), мы выяснили, что практически у всех пациенток основной группы 94,8% (108 человек) - температура тела после полученных процедур ВЛОК 11 пришла в норму и только у 5,2% (6 человек) держалась субфебрильная и фебрильная температура тела. 9,6 10,5 100% 80% 2,6 7,8 2,6 20,0 23,7 60% 40% 21,1 31,1 94,8 73,7 13,3 80,0 65,6 48,9 66,7 20% 12,2 15,8 Основная группа 7-10 процедура/день 5 процедура/день 1 процедура/день 7-10 процедура/день 5 процедура/день 1 процедура/день 0% Контрольная группа Фебрильная температура тела Субфебрильная температура тела Нормальная и субнормальная температура тела Рис. 1. Динамика изменения температуры тела под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах Нормализация температуры тела у большинства пациенток основной группы связана послеоперационной с более ране по быстрыми процессами сравнению с заживления контрольной группой в и стабилизацией гомеостаза организма за счет ВЛОК. При клинической оценке болевого синдрома (рис. 2) было отмечено, что больные основной группы уже на 2-й день отмечали значительное уменьшение болей в послеоперационной ране: 71,9% (82 человека) отмечали боль только при резких движениях руки со стороны операции, 28,1% (32 человека) давали оценку боли как "слабой интенсивности". 12 Основная группа Контрольная группа 48 человек 53.3 % 58 человек 50.9 % 1 процедура/ день 56 человек 49.1 % Самая сильная боль 80-100 % и 4 балла 42 человека 46.7 % Сильная боль 60-70 % и 3 балла Самая сильная боль 80-100 % и 4 балла 73 человека 64 % 12 человек 10.6 % Сильная боль 6070 % и 3 балла Умеренная боль 3040 % и 2 балла Слабая боль 1030 % и 1 балл Сильная боль 6070 % и 3 балла 82 человека 71.9 % 35 человек 38.9 % Умеренная боль 3040 % и 2 балла Слабая боль 1030 % и 1 балл 57 человек 63.3 % 32 человека 28.1 % Боли нет или слабая при движении рукой со стороны операции 36 человек 40 % 19 человек 21.1 % 5 процедура/ день 29 человек 25.4 % Сильная боль 60-70 % и 3 балла 7-10 процедура/ день 25 человек 27.8 % 8 человек 8.9 % Слабая боль 1030 % и 1 балл Боли нет или слабая при движении рукой со стороны операции Слабая боль 1030 % и 1 балл Умеренная боль 3040 % и 2 балла Рис. 2. Сравнение изменения интенсивности болевого синдрома под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах Усиливая процессы регенерации, в том числе и быстрое восстановление нервной ткани, ВЛОК ведет к более быстрому исчезновению болей, уменьшению и отказу пациентов от обезболивающих препаратов, дает возможность производить активную реабилитацию пациентов. В послеоперационном периоде у всех пациенток измерялось суточное количество отделяемого по дренажу, оценивался его характер (рис. 3). 13 Основная группа Контрольная группа Характер отделяемого: серозно-геморрагический – 100 % Характер отделяемого: серозно-геморрагический – 100 % 28 % 26.7 % 19.3 % 19.3 % 20 % 20 % 14.1 % 13.3 % 13.3 % 1 процедура/ день 10.5 % 7% 6.7 % 1.8 % 100- 150150 199 мл мл 200 мл 200- 300- 400299 350 450 мл мл мл 100150 мл 600 мл Характер отделяемого: серозный – 93 % серозно-геморрагический – 7 % 150199 мл 200 мл 200299 мл 300350 мл 400450 мл Характер отделяемого: серозный – 82,2 % серозно-геморрагический – 17,8 % 26.6 % 18.4 % 18.4 % 16.7 % 20 % 14.9 % 10.5 % 9.6 % 6.2 % 4.4 % 0.9 % 2039 мл 40 мл 50 мл 60 мл 6570 мл 7585 мл 90 мл 100150 мл 5 процедура/ день 250 мл Характер отделяемого: нет – 72,9 % серозный – 21,1 % 13.3 % 13.3 % 6.7 % 6.7 % > 50 мл 50 мл 60 мл 65-90 мл 100150 мл 6.7 % 6.7 % 155199 мл 200- 350 мл 250 мл Характер отделяемого: нет – 12,2 % серозный – 68,9 % серозно-геморрагический – 18,9 % 72.9 % 26.7 % 7-10 процедура/ день 7% нет 10 мл 8.7 % 15 мл 22.2 % 20 % 15.6 % 12.2 % 8.7 % 20-25 мл 3.3 % 1.8 % 0.9 % 40 мл 50 мл нет > 40 мл 40 мл 40-59 мл 60-99 мл 100-150 мл Рис. 3. Сравнение изменения характера и количества отделяемого по дренажу под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах 14 У пациенток основной группы после РМЭ дренажи удаляли в среднем на 6±2 день, в контрольной группе - на 13±3 день, разность показателей статистически достоверна (P < 0,05). Продолжительность лимфореи в основной группе составила 11±2 дней, в контрольной группе - 21±4 дней (P < 0,01). Данный результат достигнут за счет использования ВЛОК в послеоперационном периоде. При проведении клинического исследования крови пациенток нами были получены результаты, приведенные в табл. 2. Содержание гемоглобина практически у всех пациенток основной группы - 86% (98 человек) - после полученных процедур ВЛОК пришло в норму и только у 9,6% (11 человек) было ниже нормы. Таким образом, при непосредственном облучении лазерным излучением крови стимулируется биосинтез гемоглобина, что ведет к быстрому купированию послеоперационной анемии и усилению процессов тканевого дыхания, в том числе в послеоперационной ране. При оценке количественного содержания эритроцитов в периферической крови было выявлено, что НИЛИ, не вызывая повреждения эритроцитов человека, обладает стимулирующим действием на гемопоэз, закономерно увеличивая образование ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов), тем самым повышая количество эритроцитов и закономерное увеличение доставки кислорода к тканям, что обеспечивает быстрое заживление послеоперационной раны. Как следствие, закономерное увеличение количества эритроцитов в периферической крови под воздействием лазерного излучения ведет к увеличению гематокритного числа. Изначальное количество пациенток с нормальным и повышенным СОЭ в обеих группах в процентном отношении было почти равным, и в большинстве случаев этот показатель был выше нормы (Р < 0,05), что 15 является закономерной реакцией на травматическое повреждение тканей при оперативном вмешательстве. Ускорение заживления и уменьшение послеоперационного воспаления в ране за счет ВЛОК закономерно нормализуют показатели СОЭ. Известно, сопровождается активности что их облучение ультраструктурными каталазы бактериальных лейкоцитов клеток, и в а итоге значит изменениями, существенно и лазерным излучением повышением усиливает способствует более фагоцитоз быстрому восстановлению нормального количества в крови. Воздействие гелийнеонового лазерного излучения оказывает стимулирующее влияние и на функциональную активность лейкоцитов, а также ведет к выбросу зрелых клеток из синусов костного мозга, сосудов селезенки и легких. Данный факт подтверждается наблюдениями в основной группе. При оценке лабораторных показателей лейкоцитарной формулы крови к 7-10-й процедуре ВЛОК (7-10-му дню) были выявлены закономерности, отражающие "правило исходного уровня" ("закон Вильдера", состоящий в том, что если исходный уровень показателя соответствует верхней или нижней границе показателя или находится около нее, то ответная реакция организма на лазерное облучение состоит в его стабилизации на средних величинах, а если оно исходно входит в диапазон средних величин, реакция почти отсутствует). При этом в контрольной группе даже при выписке из стационара у 12,2% (14 человек) некоторые показатели крови (лейкоциты, лимфоциты, общий белок и т.д.) не пришли в норму. 16 Таблица 2 Сравнительная оценка клинических показателей крови у пациенток основной и контрольной групп (M±m) Показатели крови Основная группа исходный уровень Контрольная группа 1 5 7-10 процедура/день процедура/день процедура/день исходный уровень 1 процедура/день 5 7-10 процедура/день процедура/день Гемоглобин, г/л 135,8±1,3 118,5±1,25** 128,5±0,94*** 136,1±1,2*** 139,8±4,05 108,2±3,27** 113,1±2,49*** 117,0±2,65*** Эритроциты, x 1012/л Гематокрит 4,05±0,05 3,25±0,06 3,91±0,03*** 4,21±0,04*** 4,15±0,09 3,41±0,09 3,53±0,03*** 3,63±0,03*** 36,05±0,27 31,87±0,28* 35,31±0,2*** 37,75±0,3*** 34,78±1,0 30,5±0,7* 31,43±0,7*** 32,5±0,8*** СОЭ, мм/ч 13,55±0,67 26,25±0,8 16,82±0,7*** 11,08±0,4*** 12,7±1,3 27,46±1,7 31,46±2,3*** 27,3±2,2*** Лейкоциты, x 109/л Сегментоядерные нейтрофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Лимфоциты, % 4,4±0,1 8,3±0,1 6,2±0,1 5,3±0,08 5,1±0,4 8,0±0,5 6,4±0,4 5,9±0,4 63,4±0,7 58,3±0,7 63,3±0,5 66,1±0,4 61,3±1,0 59,8±2,7 61,5±3,1 63,2±2,9 6,8±0,3 14,2±0,3 9,2±0,2*** 5,6±0,1*** 6,27±0,6 13,0±1,2 10,7±0,3*** 9,27±0,9*** 27,6±0,6 17,2±0,3*** 22,1±0,3 26,7±0,4*** 26,9±1,2 19,3±0,7*** 20,9±0,8 22,3±0,7*** Моноциты, % 4,5±0,2** 1,9±0,1 3,2±0,1 4,2±0,1 5,9±0,5** 2,5±0,4 3,6±0,4 4,4±0,4 Эозинофилы, % 2,9±0,2 1,2±0,1 2,4±0,05*** 3,3±0,07*** 3,2±0,4 1,4±0,4 1,3±0,3*** 1,5±0,4*** Примечание: * (Р < 0,05) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна; ** (Р < 0,01) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна; *** (Р < 0,001) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна. 17 Клиническая оценка результатов биохимических исследований крови пациенток показала, что при быстром заживлении послеоперационных ран, значительном снижении лимфореи под действием НИЛИ потеря белков плазмы соответственно уменьшается и происходит более быстрое восстановление их общего содержания в крови. При исследовании уровня глюкозы в крови мы выяснили, что можно говорить о закономерном функциональном воздействии ВЛОК на секреторную функцию поджелудочной железы и нормализацию показателей глюкозы в крови у пациенток основной группы. Клиническая оценка результатов исследования свертывающей системы крови пациенток (табл. 3) выявила, что применение ВЛОК позволяет нормализовать компенсаторный тромбоцитоз, обусловленный кровопотерей и операционным стрессом; нормализуя активность тромбинового комплекса, позволяет нормализовать показатели протромбинового индекса у оперированных. При исследовании времени рекальцификации плазмы под действием ВЛОК нами отмечено быстрое восстановление гиперкоагуляционных процессов в крови у пациенток основной группы. В результате нашего исследования можно утверждать, что при наличии исходной гиперкоагуляции лазеротерапия нормализует свертывание крови, улучшает показатели фибринолиза. Снижение свертываемости связано с торможением активации тромбопластина (I фаза свертывания) и задержкой процесса превращения протромбина в тромбин (II фаза) без существенного влияния на III фазу - образование фибрина, что позволяет использовать метод как профилактику и лечение послеоперационном периоде. тромбоэмболических осложнений в 18 Таблица 3 Сравнительная оценка результатов биохимических исследований свертывающей системы крови в основной и контрольной группах (M±m) Показатели крови Основная группа исходный 1 5 уровень процедура/ процедура/ день день Тромбоциты, 324,8±1,7 9 х 10 /л Протромбиновый 97,2±4,2 индекс, % Время 104,3±2,5 рекальцификации плазмы, сек. Контрольная группа 7-10 исходный 1 5 7-10 процедура/ уровень процедура/ процедура/ процедура/ день день день день 338,3±2,6 276,2±2,9** 231,4±1,1* 342,6±2,4 372,1±1,4 353,6±3,1* 106,2±1,7 99,7±2,4* 94,9±1,3*** 98,1±1,9 105,9±2,7 104,1±2,4** 103,1±2,6* 69,9±2,1 91,7±4,4** 111,7±2,9* 105,4±1,2 72,6±2,9 Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными; ** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными; *** (Р < 0,001) по сравнению с исходными данными. 84,2±1,7* 341,9±2,8* 92,4±3,1** 19 Клиническая оценка результатов исследования мочи показала улучшение результатов в основной группе по сравнению с контрольной группой, обусловленное противовоспалительным и биостимулирующим воздействием лазерного излучения на выделительную систему, развитием ремиссии хронических заболеваний. При иммунологическом исследовании крови пациенток нами было отмечено выраженное иммунокоррегирующее действие ВЛОК на показатели крови, которое заключалось в снижении до нормальных цифр содержания С-реактивного белка (рис. 4) и иммуноглобулинов, нормализации межклеточного взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, увеличении В-клеточного состава крови (табл. 4). 31 человек 27,2 % 26 человек 28,9 % 23 человека 20,2 % 21 человек 23,3 % 19 человек 21,1 % 13 человек 11,4 % До операции 1 процедура/день Основная группа 7/10 процедура/день Контрольная группа Рис. 4. Исследование C-реактивного белка у пациенток основной и контрольной групп с положительной реакцией 20 Таблица 4 Клиническая оценка результатов некоторых иммунологических методов исследования в основной и контрольной группах (M±m) Показатели крови Основная группа Контрольная группа исходный уровень 3 процедура/ день 7-10 процедура/ день исходный уровень 3 процедура/ день 7-10 процедура/ день Т-лимфоциты (Е-РОК), % 52,4±1,7 54,7±2,4** 62,1±2,9*** 54,9±3,1 42,8 ±1,9* 48,3±1,7** В-лимфоциты, % 29,4±2,6 27,1±1,2* 30,9±2,1** 30,7±1,9 17,4±0,7** 22,6±1,2* Иммуноглобулин A, г/л 2,14±0,4 2,92±0,7** 2,43±0,5* 2,04±1,1 1,29±0,2* 1,47±0,4* Иммуноглобулин G, г/л 9,14±1,2 10,91±0,9* 14,21±0,5** 10,12±0,7 7,51±0,4** 8,94±0,9** Иммуноглобулин М, г/л 1,23±0,7 0,94±1,1** 1,61±0,3*** 1,36±0,3 0,68±1,0** 0,91±0,7** Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными; ** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными; *** (Р < 0,001) по сравнению с исходными данными. Также наблюдалось улучшение оксигенации крови у пациенток с исходно низкими показателями, что обусловлено улучшением качества доставки кислорода к тканям при применении ВЛОК. При измерении у пациенток основной и контрольной групп сатурации крови при помощи пульсоксиметрической аппаратуры на обеих руках было выявлено снижение показателей сатурации крови на руке со стороны операции у 14,9±0,7% (17 человек) основной группы и 13,3±1,1% (12 человек) контрольной группы. К 7-10-й процедуре ВЛОК (7-10 дню) было отмечено восстановление показателей сатурации в конечности со стороны операции у всех пациенток основной группы. Таким образом, можно говорить о положительном влиянии ВЛОК в послеоперационном периоде на микроциркуляцию в конечности со стороны произведенной РМЭ за счет снижения количества и интенсивности послеоперационных осложнений со стороны раны, а также за счет увеличения транспорта и отдачи кислорода. Анализируя полученные результаты, мы получили доказательства широкого терапевтического эффекта ВЛОК у хирургических больных с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Исследование позволяет утверждать, что применение ВЛОК в хирургии уменьшает сроки пребывания пациенток в стационаре за счет быстрого заживления послеоперационных ран, профилактики гнойно-септических осложнений, улучшения общего самочувствия больных, нормализации показателей крови и соматического состояния. Результаты лечения пациенток в ближайшем послеоперационном периоде аппаратом ЛА-2 методом ВЛОК указывают на явные преимущества метода перед обычным ведением хирургических больных и открывают дальнейшие перспективы более широкого применения в медицине. 22 ВЫВОДЫ 1. Течение раннего послеоперационного сопровождается нарушениями эритроцитопенией, увеличением лимфопенией, показателей СОЭ, моноцитопенией, гиперкоагулопатией. Применение периода крови: лейкоцитозом, эозинофилией, ВЛОК после РМЭ анемией, нейтропенией, тромбоцитозом, способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови. 2. После РМЭ отмечается увеличение содержания С-реактивного белка, количества иммуноглобулинов А, G, М, нарушение Т- и В-клеточного иммунитета. действие, Использование нормализуя ВЛОК оказывает межклеточные иммунокоррегирующее взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, ведет к увеличению В-клеточного состава крови, снижает до нормальных цифр содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка. 3. Применение ВЛОК в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ позволяет сократить сроки вакуумного дренирования раны (с 13±3 до 6±2 дней) и уменьшить продолжительность лимфореи (с 21±4 до 11±2 дней), а также способствует быстрому снижению интенсивности болевого синдрома, проведению ранней активизации и качественной реабилитации пациенток. 4. Использование ГНЛИ внутривенным способом в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует быстрому восстановлению больных и позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре (с 21±3 до 11±2 дней). 5. Применение ВЛОК позволяет ускорить заживление раны у пациенток после РМЭ и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в два раза (с 17,8% до 7,9%). 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений и уменьшения продолжительности лимфореи после РМЭ целесообразно применение ВЛОК. 2. Рекомендуется проведение после операции 7-10 процедур ВЛОК в течение 15 мин. при помощи гелий-неонового лазера с монохроматическим красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце моноволоконного световода. 3. ВЛОК может быть рекомендовано для стабилизации и коррекции гематологических показателей, сопутствующей патологии и проведения более быстрой подготовки пациенток после РМЭ к химиолучевому лечению. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Использование лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных медицинские гнойно-воспалительных технологии на Дальнем осложнений Востоке // // Новые Материалы II Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием. Владивосток: Дальнаука, 1998. - С. 66-67. (Соавторы: В.И. Невожай, В.А. Половой, А.В. Грицай). 2. Использование лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений // Актуальные проблемы в онкологии: Тезисы докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. Владивосток: Дальнаука, 1998. (Соавторы: В.И. Невожай, В.А. Половой, А.В. Грицай). 3. Применение гелий-неонового излучения у онкологических больных в послеоперационном периоде // Актуальные проблемы в онкологии: Тезисы 24 докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. - Владивосток: Дальнаука, 1998. (Соавторы: А.М. Долгунов, В.А. Половой, А.В. Грицай). 4. Опыт применения гелий-неонового лазерного излучения в комплексе противоболевой терапии у онкологических больных // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". Новосибирск, 1999. (Соавторы: А.М. Долгунов, А.В. Грицай, Е.В. Худченко). 5. Внутривенное лазерное облучение крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей // Материалы девятой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 42-45. (Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай). 6. Применение внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2007. - № 4 (56). С. 85-87. (Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай). 7. Результаты применения внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Тезисы докладов XI Российского онкологического конгресса. - Москва: Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации, 2007. (Соавторы: В.И. Невожай, А.А. Полежаев). 8. Опыт использования внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 5. - С. 33-35. (Соавторы: А.А. Полежаев, В.И. Невожай). 25 ДЕНЕЖ Андрей Александрович ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 02.07.2009. Формат 60х90/16. 1 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ № 112. Отпечатано в типографии издательского центра ФГУП "ТИНРО-Центр" г. Владивосток, ул. Западная, 10
