Тема №10 - Кафедра терапевтической стоматологии

10. Многоформная эксудативная эритема. Синдром Стивенса- Джонсона.
Синдром Лайелла.
Актуальность темы:
Установлено, что параллельно с аллергией на продукты питания, пыль,
пыльцу растений и т.д. аллергическую реакцию разной степени, в том числе и
такую грозную и опасную для жизни, как анафилактический шок, могут вызывать
много других лекарственных средств. Аллергия на лекарственные препараты
(витамины, противовоспалительные, даже противогистаминные средства)
наблюдается у 16% здоровых лиц и у 43,6% больных, которые лечатся в
стационаре. В 28,1% случаев аллергия случается у медицинских работников,
контактирующих с медицинскими препаратами, в том числе и стоматологов.
Слизистая оболочка полости рта сравнительно часто повреждается при
аллергических заболеваниях системного и местного характера. При этом её
изменения широко варьируются от отёка и эритемы до повреждения, язвеннонекротического характера. Лёгкий доступ ухода за полостью рта не только
обуславливает частое обнаружение изменений, но и способствует ранней
диагностике аллергических состояний. Своевременная и адекватная тактика
стоматолога в ряде случаев позволяет предупредить развитие наиболее сложных
форм аллергических реакций.
Цели обучения
Общая цель: уметь установить предварительный клинический диагноз
аллергических заболеваний слизистой оболочки полости рта, определить тактику
ведения больного и принципы лечения заболевания.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить с жалоб и данных
анамнеза
сведения,
характеризующие
наличия
аллергических
заболеваний
СОПР
1.Собирать и оценивать жалобы и анамнез
(каф.
внутренней
медицины;
каф.
пропедевтической стоматологии), выделять
из жалоб и данных анамнеза сведения,
характеризующие наличие аллергии (каф.
внутренней
медицины;
каф.
дерматовенерологии)
2.Определить
необходимый
объём и
2. Составить индивидуальную последовательность методов обследования:
схему диагностического поиска
 объективных
(каф.
пропедевтической стоматологии);
 аллергологических
(каф.
внутренней медицины ; каф. кожновенерических болезней);
 лабораторных (каф. внутренней
медицины)
3.
Выделить
наиболее
информативные
признаки 3. Проводить объективное обследование
аллергических
заболеваний (каф.
внутренней
медицины;
каф.
СОПР
при
объективном пропедевтической стоматологии), оценивать
обследовании
(осмотр, результаты
лабораторных
и
инструментальные
методы), иммунологических
исследований
(каф.
лабораторном (анализ крови) и внутренней
медицины
;
каф.
аллергическом исследованиях
дерматовенерологии)
4. Провести дифференциальную
диагностику между проявлениями
в полости рта аллергии с другими
заболеваниями СОПР
4.
Распознавать
синдромы
(каф.
дерматовенерологии
),
патофизиологический (каф. патологической
физиологии)
и
патоморфологический
субстрат заболеваний (каф. патологической
анатомии)
5. Установить предварительный
клинический диагноз
__________________________
6. Определить тактику ведения 6.
Назначать
средства
этиотропной,
больного и принципы лечения патогенетической
и
симптоматической
аллергических заболеваний СОПР терапии:
 медикаментозные
(каф.
фармакологии;
каф.
внутренней
медицины; каф. дерматовенерологии);
 физиотерапии (каф. физиотерапии)
7.
Определить
необходимый
режим работы и диеты при
лечении проявлений аллергии в
полости рта
7.
Интерпритировать
патогенетические
меанизмы развития алергических реакций
разного типа ( каф. патологической
физиологии)
8.
Заполнить
медицинскую
карточку
стоматологического
больного
с
проявлениями
аллергии и СОПР
8. Определить необходимый режим работы
и диеты во время лечения аллергических
болезней (каф. внутренней медицины; каф.
дерматовенерологии)
Определение и обеспечение исходного уровня знаний- умений
Задание для проверки исходного уровня
Задание №1. После введения новокаина у больного появился холодный липкий
пот, потеря сознания, сыпь на коже по типу крапивница, резко упало давление.
Врач поставил диагноз – анафилактический шок и сразу ввёл внутримышечно 2
мл 1% раствора димедрола. В чём состоит тактическая ошибка врача?
А. Антигистаминные препараты не показаны при этом состоянии
В. антигистаминные препараты очень быстро повышают давление
С. Димедрол обладает гипотензивным свойством
D. Необходимо было провести пробу на чувствительность к димедролу
E. Необходимо внутривенное введение препарата
Задание №2. Мужчина 40 лет обратился к врачу с жалобами на наличие
высыпаний на коже головы и шеи, сопровождающееся зудом. Появление этого
высыпания связывает с употреблением мандарин. Объективно: на коже лица и
шеи определены бесполосные плоские элементы повреждения красного цвета
размером 0,3-0,5 мм диаметром, возвышающиеся над поверхностью кожи.
Гистологически определён ограниченный отёк сосочкового слоя кожи.
Определить элементы повреждения кожи у этого больного:
А. Пузырёк
В. Узел
С. Горбик
D. Папула
E. Волдырь
Задание №3. Мужчина 33 лет обратился с жалобами на увеличение верхней губы
и языка, появившееся 1,5 часа во время еды. Объективно: верхняя губа
значительно увеличилась в размерах, плотно эластичная консистенция,
безболезненная при пальпации, кожа в цвете не изменилась. Язык резко отёк,
имеются отпечатки зубов. Какое из перечисленных лабораторных исследований
позволит установить диагноз?
А. Определение циркулярных иммунных комплексов
В. Реакция пассивной гемагглютинации
С. Реакция бластной трансформации лимфоцитов
D. Реакция торможения миграции лимфоцитов
E. Тест дегрануляции базофилов Шелли
Задание №4. Аллергические реакции замедленного типа обусловлены:
А. Активацией каллекреин-кининовой системы
В. Активацией компонентов комплементу
С. Выбросом гистамина и серотинина
D. Выделением простагландинов
E. Прямым действием сенсибилизированных лимфоцитов
Задание №5. Реагиновый тип аллергической реакции обусловлен:
А. Активацией каллекреин-кининовой системы
В. Активацией компонентов комплемента
С. Выбросом гистамина и серотинина
D. Освобождением лизосомальных ферментов
E. Прямым действием сенсибилизированных лимфоцитов
Эталоны ответов:
Задание№1:С
Задание№2:Е
Задание№3:Е
Задание№4:Е
Задание№5:С
Источники информации:
1. Терапевтическая стоматология в 4-х томах/ За ред.проф. А.В.Борисенко.- Т.2
2. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология. – Томск, 1994. – С. 114135.
3. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. – М.: ТРИАДА-Х, 2000. – С.
410-415.
4. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. – М.: «Медицина»,
2001. – С. 11-87.
Содержание обучения в соответствии с целями:
Теоретические вопросы темы.
1. Особенности опроса больных аллергическими заболеваниями СОПР.
2. Клинические проявления на СОПР и красной кайме губ контактных и
токсико-алергийних стоматитов:
2.1.
катарального и катарально- геморрагического
2.2.
эрозивного
2.3.
язвенно- некротического
3. Клинические проявления в полости рта и красной кайме губ многоформной
экссудативной эритемы, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайела.
4. Дифференциальная диагностика аллергических заболеваний СОПР.
5. Тактика ведения больного и принципы лечения аллергических заболеваний
СОПР .
6. Режим труда и диеты при аллергических заболеваниях СОПР.
Источники информации
Основная литература.
1.Терапевтическая стоматология в 4-х томах/ За ред.проф. А.В.Борисенко.- Т.4.Заболевание слизистой оболочки полости рта.-К.: Медицина 2010.- С.297-315
2.Данилевский М.Ф., Несин О.Ф., Рахний Ж.И. Заболевание слизистой оболочки
полости рта. – К.: «Здоровье», 1998. – С. 218-229.
3.Боровский Е.В., Машкелейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости,
рта и губ. – М.: «Медицина», 1984. – С. 122-137.
Дополнительная литература
1. Терапевтическая стоматология в 2-х томах / За редакторшу проф. А.К.
Николишина.- Т.2.-Полтава: Дивосвит, 2007.- С.159-167.
2. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки
полости рта. – М.: «Медицина», 1991. – С. 320.
3. Терапевтическая стоматология/ Под редакторши Е.В. Боровского .- М.:МИА,
2004.-С.666-678.
4.Максютенко Л.Т., Медикаментозная патология в стоматологии:Учебное
пособие - Полтава: УМСА,2001.-С.40-99.
Граф логической структуры темы: «Многоформная –эксудативная эритема. Синдром
Стивенса –Джонсона . Синдром Лаела».
Алергические поражения СОПР
Синдром СтивенсаДжонсона
Многоформно
эксудативная
эритема
Инфекционноалергическая
форма
Синдром Лайелла
Токсикоаллергическая
форма
Жал
обы
Ухудшение общего
состояния t= 37390С
Боль в полости рта
Общее состояние очень тяжёлое
Боль в полости рта
Наличие высыпаний
на коже кистей рук
предплечья
Поражение глаз, половых
органов
Ограниченные эрозивные
поверхности либо отдельные эрозии
на СОПР, разлитая эритема
«Кокарды» и пузыри на коже
Объе
ктив
ное
иссл
едов
ание
Геморагические корки на красной
кайме
Микс
идем
а
Геманги
ома
Синдром
Мелькерсо
наРозенталя
Лимфанг
иома
Лимф
оэдем
а
Фиброзная
форма
гландулярно
го хейлита
Отеки при
заболевани
ях сердца,
почек
Дифференцированный
диагноз
Разлитые эрозированны
поверхности всей СОПР,без
еритемы
Поражения
кожи
Пузыри с толстой
стенокй,напряжённые,
эритема, «кокарды»,
пузыри
Пузыри с толстой
стенокй,
дряблые,эритема, эрозии
Кератоконьюктивиты
Положительный симптом
«Никольского»
Булёз
ний
пемф
игоид
Герпетиче
ский
васкулит
Пузырч
атка
глаз
Синдром
Бехчета
Герпетиче
ский
стоматит
Вульгарна я
пузырчатка
Язвеннонекротичес
кий
стоматит
Эрозивна я
форма
Пухирча
тка
Пашкова
Герпетіфо
рмний
дерматит
Дюринга
Эрозивная и
булёзна я
форма
красной
волчанки
Дополнительные методы
исследования
Неспецифические
Общий анализ
кроваи
Специфические
Анализ
сироватки крови
Кожные
пробы
Клеточные
тести
Лейкоцитарная
проба
реакция лейкоцитолиза
эозинофилия
реакція аггломерации лейкоцитов
реакція бластотрансформации лимфоцитов
лейкопения
реакция дегрануляции базофилов (Шелли)
лимфопения
реакция дегрануляции тканевых базофилов
определение концентрации IG E
тромбоцитопения
радиоаллергосорбентный тест
тест торможения миграции лейкоцитов
Биохимические методи
Предварительный диагноз
Тактика ведения пациента
Принципи лечения
Общее
Местное
усунення впливу та вилученняАГ
антисептики
угнетение пролиферации лимфоцитов и
биосинтеза АТ
обезболивающие
угнетение комплекса АГ з АТ
специфическая десенсибилизация
влияние на вторичные проявления и осложнения
(симптоматическая терапия)
влияние на БАР, защита тканей на БАР
влияние на органические изменения в тканях
антигистаминные
кортикостероиды
противовоспалительные
ингибиторы протеолиза
протеолитические ферменти
кератопластики
Набор заданий для проверки конкретных целей обучения :
Задание №1. После проведения инфильтрационной анестезии 2% раствором
лидокаина,женщина 34 лет , сразу почувствовала себя плохо, появилось тяжелое
дыхание, загрудинные боли. Объективно: бледность кожи, отёчность губ, холодный
пот, головокружение. Дыхание поверневе, частое с хрипами. Пульс слабый, частый,
тона сердца глухи, АД 40/20 мм рт.ст. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Анафилактический шок
В. Вазомоторный обморок
С. Инфаркт миокарда
D. Приступ бронхиальной астми
E. Стенокардия напряжения
Задание №2. У женщины 25 лет на приеме у стоматолога после введения анестетика
появились первые признаки анафилактического шока. Врач начал неотложную
помощь с введения подкожно по 0,5% розчина адреналина. Какую цель преследовал
врач в этом случае? (Дайте один неверный ответ!)
А. Сузить сосуды
В. Повысить артериальное давление
С. Снять бронхоспазм
D. Повысить сердечный выброс
E. Купировать судорожный синдром
Задание №3. Женщина 22 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на отечность
лица, которая появилась сутки тому назад, наличие сыпи на коже кистей. Такое
состояние связывает с употреблением мандаринов. Объективно: определяется отек губ
в пероральном участке. Ткани в участке отека напряжены, при пальпации
безболезненные, «ямка» при нажатии не появляется, цвет кожных покровов не
изменен.На ладонной и тыльной поверхностях появляются мелкие волдири розового
цвета, окруженные зоной эритемы. Выберите патогенетическое средство для
купирования этого состояния:
А. Аскорбиновая кислота
В. Гистаглобулин
С. Глюканат кальция
D. Контрикал
E. Супрастин
Задание №4. Мужчина 23 лет жалуется на резкую боль во рту, повышение
температуры до 38,0 С, боль в суставах, общую слабость. Заболел 3 дня назад, когда
после переохлаждения появились общие симптомы недомогания. Принимал
самостоятельно сульфадиметоксин. Сутки назад появилась сыпь во рту и на коже.
Объективно: на коже кистей и предплечий – эритематозные пятна до 1,5 см диаметром
с синюшным и западающим центром, а также пузырьки с напряжённым покрытием. На
красной кайме губ – кровянистые корки, гиперемия и отёчность конъюнктивы глаз. На
СОПР на фоне разлитой гиперемии – крупные сливающиеся эрозии, покрытые
сероватым налётом, резко болезненные при дотрагивании. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Медикаментозный стоматит
В. Многоформная экссудативная эритема
С. Синдром Лайелла
D. Синдром Стивенса-Джонсона
E. Стоматит Венсана
Задание №5. Врача-стоматолога пригласили в инфекционное отделение для
консультации женщины 24 лет, которая жалуется на невозможность приёма пищи из-за
распространения сыпи на СОПР. Из анамнеза: неделю назад перенесла ОРЗ, принимала
аспирин. Состояние улучшилось, но два дня после этого температура поднялась до 39
С, появилась сыпь на коже и слизистой оболочке полости рта. Сопутствующие
заболевания: двухстороння плевропневмония, нарушение функции почек,
двухсторонний кератоконъюнктивит. Объективно: общее состояние тяжёлое,
температура тела 39,5 С. На СО твёрдого и мягкого нёба, щёк, дёсен – обширные
эрозивные поверхности ярко-красного цвета с обрывками эпителия на краях, слизистая
вокруг в цвете не изменилась. Симптом Никольского положительный. На коже груди и
спины определены крупные пузырьки с дряблым, сморщенным покрытием, после
вскрытия которой оголяется поверхность, напоминающая обваренную кипятком кожу.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Вульгарная пузырчатка
В. Острый герпетический стоматит
С. Синдром Лайелла
D. Синдром Стивенса-Джонсона
E. Стафилококковый поверхностный эпидермолиз
Эталоны ответов:
Задание №1: А
Задание №2: В
Задание №3: Е
Задание №4: D
Задание №5: С
Короткие методические указания к работе студентов на практическом
занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знанийумений путем решения тестовых заданий. Далее студенты приступают к
самостоятельной работе, которая заключается в приеме больных, желательно
тематических в клиническом зале под контролем преподавателя :студенты проводят
опрос больных, обзор и инструментальные методы исследования, выделяют ведущий
клинический синдром с помощью диагностических алгоритмов проводят
дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных, в том
числе аллергологических методов исследования. В результате подробного
клинического разбора с помощью преподавателя в присутствии всей группы
устанавливают предварительный или окончательный диагноз, с помощью
тактического алгоритма, определяют тактику ведения больного, принципы лечения. На
заключительном этапе проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной
работы. Акцентируется внимание на допущенных ошибках. Из-за отсутствия
тематических больных студенты решают ситуационные задания. Усвоение
содержания обучения осуществляется с помощью решения заданий для итогового
контроля. В конце занятия студенты, подводят итоги занятия, выставляются оценки.