ЕВСЕЕВЫМ БОРИСОМ ЮРЬЕВИЧЕМ на тему
реклама
На правах рукописи Евсеев Борис Юрьевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПРЕССИОННОГО ФАКТОРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация: им. И.М. Сеченова. Толстых Петр Иванович Яковенко Игорь Юрьевич Московская медицинская академия Защита состоится «_____»___________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан “_____”_____________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б. М. 3 Список сокращений ВАШ – визуальная аналоговая шкала ЖС – жизнеспособность КЖ – качество жизни ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛСК – линейная скорость кровотока МВП – мышечно-венозная помпа ОЗ – общее здоровье ПЗ – психическое здоровье ПМ – показатель микрогемоциркуляции Перф. ед – перфузионные единицы РФ – роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности РФП – радиофармпрепарат РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА – социальная активность СВТ – среднее время транспорта изотопа CEAP – C – Clinical, E – Etiological, A – Anatomical, P – Pathophysiological УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФА – физическая активность ХВН – хроническая венозная недостаточность SF-36 – Short Form Health Survey 36 (шкала оценки статуса здоровья) 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Варикозная болезнь является наиболее часто встречающимся заболеванием сосудов нижних конечностей. В связи с высокой распространенностью хронической венозной недостаточности (ХВН), ростом числа больных молодого и работоспособного возраста, а также в связи со значительной частотой декомпенсированных форм и рецидивов заболевания, ХВН остается весьма актуальной проблемой современной медицины. По данным ВОЗ, ХВН встречается у 25 % трудоспособного населения развитых стран (Покровский А.В. и соавт., 2002; Сапелкин С.В., 2007; Bergan J.J., 2006; Robertson L., 2008; Schoevaerdts J.C., 2007). В России число страдающих ХВН составляет более 35 млн. россиян и продолжает неуклонно расти (Богачев В.Ю., 2007; Кириенко А.И., 2004; Савельев В.С., 2004). Современная тактика лечения больных ХВН базируется на принципах рационального сочетания хирургического, компрессионного и медикаментозного лечения. Радикальным методом лечения варикозной болезни на разных стадиях ХВН является хирургическое лечение с целью устранения патологических рефлюксов в венозной системе нижних конечностей (Золотухин И.А. и соавт., 2006; Савельев В.С. и соавт., 2007; Rathbun S.W., 2007). Однако, согласно результатом международного исследования Relief, доложенным на XIV Всемирном конгрессе флебологов (2001), у 57% больных ХВН с клиническими классами С0 – С4 отсутствует патологический рефлюкс по магистральным венам. Тем самым подтверждается возможность и целесообразность проведения консервативного лечения, основой которого является применение компрессионного фактора, как основного метода лечения у больных, операция которым не выполняется (Jantet G., 2002). Согласно классификации СЕАР и рекомендациям Ассоциации российских флебологов, больным ХВН клинического класса С3, вне зависимости от состояния клапанов перфорантных вен, показаны компрессионные изделия II класса компрессии. При этом не учитывается тот факт, что у больных с недостаточностью клапанов перфорантных вен голени, величина флебогипертензии и нарушения трофики местных тканей более выражены, чем у больных с состоятельностью клапанов перфорантных вен голени, что требует более высокого класса компрессии. 5 Таким образом, вопросы консервативной терапии больных ХВН с использованием компрессионной терапии остаются до конца нерешенной и важнейшей медико-социальной проблемой современного общества. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска улучшения комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, что и послужило основанием для данного исследования. Цель исследования Улучшить результаты комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Задачи исследования: 1. Изучить состояние макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции при ХВН клинического класса С3 как с состоятельными перфорантными венами голени, так и при их недостаточности у больных, не подвергавшихся по разным причинам хирургическому лечению, и у которых компрессионная терапия была основным компонентом лечения, используя метод лазерной допплеровской флоуметрии и радионуклидной флебосцинтиграфии. 2. Оценить характер изменения патологических проявлений венозной недостаточности у наблюдавшихся больных в зависимости от класса компрессии проводимой компрессионной терапии. 3. Определить оптимальный класс компрессионного трикотажа у больных ХВН клинического класса С3 в зависимости от функционального состояния клапанов перфорантных вен голени. 4. Дать сравнительную оценку полученным при исследовании показателям в зависимости от класса проводимой компрессионной терапии и состояния клапанного аппарата перфорантных вен голени у больных ХВН клинического класса С3. 5. Провести сравнительную оценку качества жизни больных ХВН клинического класса С3 с разным функциональным состоянием клапанов перфорантных вен голени в зависимости от класса проводимой компрессионной терапии. 6. Разработать программу консервативного лечения больных ХВН клинического класса С3 с использованием компрессионного фактора на вынужденный период консервативной коррекции венозного кровотока в зависимости от состояния клапанов перфорантных вен. 6 Научная новизна полученных результатов Проведен объективный анализ нарушений макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей клинического класса С3 в зависимости от состояния клапанного аппарата перфорантных вен нижних конечностей. Проведен сравнительный анализ эффективности компрессионного трикотажа II и III классов компрессии у больных ХВН клинического класса С3 с состоятельными клапанами перфорантных вен голени и с их недостаточностью. Получены объективные данные, позволяющие определить оптимальный класс компрессионного трикотажа, при котором у больных ХВН С3 с несостоятельностью клапанов перфорантных вен улучшение состояния макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции носит более выраженный характер. Проведен анализ качества жизни (КЖ) больных ХВН клинического класса С3 с недостаточностью клапанов перфорантных вен в зависимости от класса проводимой компрессионной терапии. Показано, что компрессионная терапия по разработанной схеме способствует доствоверному улучшению всех показателей макро- и микрогемоциркуляции, а также всех показателей качества жизни всех больных. На основании проведенных исследований разработана и обоснована программа консервативного лечения больных ХВН клинического класса С3 на вынужденный период до выполнения корригирующих кровоток операций. Показано также, что компрессионная терапия в комплексе средств предоперационной подготовки больных ХВН способствует сокращению сроков восстановления регионарной микрогемоциркуляции и реабилитации больных после хирургического вмешательства. Практическая значимость полученных результатов У больных ХВН клинического класса С3 в период вынужденного отлагательства хирургической операции метод компрессионной терапии должен применяться с учетом данных функционального исследования состояния регионарной микрогемоциркуляции, состояния клапанного аппарата перфорантных вен и величины флебогипертензии. 7 Оптимальным классом компрессионного трикотажа у больных ХВН клинического класса С3 с несостоятельными перфорантными венами следует считать трикотаж III класса компрессии. Применение компрессионного трикотажа в комплексе средств предоперационной подготовки больных ХВН к операции необходимо, так как способствует сокращению сроков нормализации регионарной микрогемоциркуляции и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Основные положения, выносимые на защиту Компрессионная терапия у абсолютного большинства больных ХВН клинического класса С3 применяется без должного обоснования данными функционального исследования состояния регионарной микрогемоциркуляции, состояния клапанного аппарата перфорантных вен и величины флебогипертензии. В результате применения компрессионного трикотажа II класса компрессии у больных ХВН клинического класса С3 с несостоятельными клапанами перфорантных вен голени сохраняются низкие показатели макрогемодинамики и выраженные нарушения регионарной микрогемоциркуляции. Использование трикотажа III класса компрессии у больных ХВН клинического класса С3 с несостоятельностью перфорантных вен голени обеспечивает значительно более выраженное улучшение показателей макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции, чем использование трикотажа II класса компрессии. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности клинического класса С3, применяющаяся по разработанной схеме в период вынужденного отлагательства хирургической операции способствует достоверному улучшению всех показателей макро- и микрогемоциркуляции, а также всех показателей качества жизни больных. Апробация работы Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: XV научно-практической конференции «Инновационный университет практикующему здравоохранению» (Мытищи, 2008); совместной научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО Московский государственный 8 медико-стоматологический университет МЗ РФ и базовых больниц ЦКБ №2 ОАО РЖД и МСЧ №33 г. Москвы (2008). Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования внедрены в работу хирургических и сосудистых отделений МСЧ №33 и ЦКБ №2 ОАО РЖД. Основные положения работы используются в педагогическом процессе для обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук» ВАК РФ, изданы методические рекомендации. Объем и структура работы Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, из них 104 работы отечественных и 103 работы зарубежных авторов, двух приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 34 диаграммами и 34 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертация основана на анализе результатов комплексного обследования и консервативного лечения 180 больных ХВН нижних конечностей клинического класса С3, по разным причинам не подвергавшихся хирургическому лечению. Обследование и лечение больных в период с 2006 г. по 2009 г. осуществлялось на клинической базе кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико- 9 стоматологический университет МЗ РФ, ЦКБ №2 ОАО РЖД, а также МСЧ №33 г. Москвы. Всем больным, вошедшим в исследование, для оценки состояния клапанного аппарата магистральных и перфорантных вен нижних конечностей была проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ). У 58 (32,2%) больных по данным УЗДГ несостоятельности клапанов перфорантных вен не выявлено. У 122 больных (67,8%) регистрировались патологические рефлюксы по несостоятельным перфорантным венам преимущественно зоны Коккетта. Для объективной оценки эффективности компрессионного трикотажа, с учетом состояния перфорантных вен голени, все больные были разделены на три группы. В I группу включены 58 (32,2%) больных, у которых по данным УЗДГ несостоятельности клапанов перфорантных вен голени не выявлено. Во II группу включены 59 (32,8%) больных, у которых по данным УЗДГ, выявлены патологические рефлюксы по несостоятельным перфорантным венам голени. Все больные I и II групп использовали компрессионный трикотаж «Venoteks® Therapy» II класса компрессии (компрессия 23 – 33 мм рт. ст.). III группу составили 63 (35%) больных с клапанной недостаточностью перфорантных вен, у которых применялся компрессионный трикотаж «Venoteks® Therapy» III класса компрессии (компрессия 34 – 46 мм рт. ст.). Общий состав больных, вошедших в исследование: женщин было 135 (75%), мужчин – 45 (25%). Больные были в возрасте от 25 до 56 лет. Средний возраст больных I группы составил 41,6±8,9 лет, II группы–43,8±9,5 лет, III группы–42,4±9,2 лет. Критериями исключения из исследования были: сахарный диабет 1 и 2 типа, нестабильная стенокардия, посттромбофлебитический синдром, поражение периферических артерий нижних конечностей. Также были исключены больные, которым менее месяца до начала исследования по поводу ХВН проводилось медикаментозное, компрессионное лечение или ранее выполнялась склеротерапия. Основными клиническими проявлениями заболевания у больных были: отек, чувство тяжести и утомляемости нижних конечностей, боли в нижних конечностях, регулярные ночные судороги икроножных мышц, зуд кожи. Трофических расстройств на момент осмотра и в анамнезе у больных не было. Такие клинические проявления заболевания, как боль, чувство тяжести и утомляемости нижних конечностей, оценивали в баллах с помощью визуальной 10 аналоговой шкалы (ВАШ) (0 – отсутствие жалоб, 10 – выраженное проявление симптома, влияющее на активность и нарушающее сон). У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались такие заболевания, как ишемическая болезнь (51,4% больных I группы, 52,2% больных II группы и у 53,7 больных III группы) и гипертоническая болезнь (44,1%, 46,7% и 48,2% соответственно). Реже выявлялись ожирение (31,2% больных I группы, 39,1% больных II группы и у 36,2 больных III группы), хронический панкреатит (12,5%, 10,9% и 8,3% соответственно), хронический пиелонефрит (7,8%, 8,5% и 6,5% соответственно), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,8%, 3,8% и 4,1% соответственно). Группы больных по основным клиническим показателям (пол, возраст, длительность заболевания, сопутствующие заболевания) статистически были сопоставимы. Для объективной оценки степени выраженности отека тканей голени, оценивали степень гидратации тканей голеней и динамику длины окружности надлодыжечной области голени (маллеолярный объем). Для оценки качества жизни всех больных, вошедших в исследование, применена шкала оценки статуса здоровья опросника SF-36 (The MOS Item Short Form Health Survey 36). 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал, показатели каждой из которых варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в баллах таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Оценивались следующие параметры: физическая активность (ФА); роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ); боль (Б); общее здоровье (ОЗ); жизнеспособность (ЖС); социальная активность (СА); роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ); психическое здоровье (ПЗ). Критерии ФА, РФ, Б, ОЗ отражают состояние физического здоровья, остальные (ЖС, СА, РЭ, ПЗ) – эмоционального здоровья пациента. Для оценки состояния регионарного венозного кровотока проводилось исследование магистральных вен нижних конечностей с помощью дуплексного сканирования с цветным картированием на аппарате TOSHIBA SSH – 140 A (Япония), с использованием конвексного датчика 3,75 МГц. При исследовании изучали состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен 11 нижних конечностей, регистрировали патологические вено-венозные рефлюксы. Для оценки эффективности воздействия компрессионной терапии на показатели макрогемодинамики глубоких вен нижних конечностей, функцию мышечно-венозной помпы, а также динамику патологических рефлюксов по перфорантным венам, больным выполнялась радионуклидная флебосцинтиграфия. Исследование выполнялось с помощью гамма-камеры ORBITER («Siemens», Германия). Регистрацию процесса эвакуации радиофармпрепарата (РФП) из глубоких и поверхностных вен осуществляли детектором гамма-камеры по берцовому сегменту по задней поверхности голени. В процессе исследования использовался отечественный радиофармпрепарат (РФП) Макротех, меченный Тс-99м в дозе 200 мБк. Анализируя функцию мышечно-венозной помпы (МВП) голени, строили кривые, отражающие динамику эвакуации РФП. Рассчитывали линейную скорость кровотока (ЛСК) по глубоким венам голени, а также среднее время транспорта (СВТ) изотопа. Исследование проводились до лечения и на 7 сутки. У всех больных проводилось изучение регионарной микрогемоциркуляции нижних конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование выполнялось по наружной и внутренней поверхности нижней трети голени, в зоне максимальной флебогипертензии. Использовался компьютеризированный комплекс лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). В ходе исследования анализировались: среднее значение показателя микрогемоциркуляции (ПМ), его среднеквадратичное отклонение (СКО), а также индекс эффективности микрогемоциркуляции (ИЭМ). Исследование проводились до начала лечения, на 7 сутки, а также через 1, 2 и 3 месяца на фоне проводимой терапии. Из общего числа 180 больных, через 3 месяца от начала лечения, сравнительный анализ полученных результатов исследования проводился у 160 больных, в связи с тем, что 20 больных (из них 6 – из I группы; 5 – из II группы и 9 – из III группы) из-за нерегулярного использования компрессионного трикотажа на разных сроках исследования были исключены из общей оценки полученных результатов. Оценка всех полученных результатов исследований на разных сроках лечения проводилась с учетом изменившегося состава больных. 12 Из общего числа больных, вошедших в данное исследование, 64 пациента (из I группы – 17 больных; из II – 26; из III – 21) в сроки от 3 до 6 месяцев после проведенного консервативного лечения были подвергнуты хирургическому лечению. В связи с этим, была проведена оценка тяжести ближайшего послеоперационного периода у исследованных больных; сравнение полученных результатов в послеоперационном периоде у больных, компрессионная терапия у которых до операции не применялась. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере IBM Intel Pentium IV в среде Windows вариационно-статистическим методом в программе STATISTICA 8. При этом учитывались значения средних арифметических (M), среднеквадратичной ошибки показателей числового ряда (±m). По критерию Стьюдента (p) оценивалась значимость отличий средних арифметических в сравниваемых группах при постоянно заданном уровне значимости (p=0,05). В случае, когда эмпирически рассчитанное значение критерия Стьюдента превышало его критическое значение, отличие средних арифметических признавалось значимым. Результаты собственных исследований При анализе результатов исследования биохимического анализа крови, у больных всех групп, отмечалось повышение активности свертывающей и угнетение противосвертывающей системы крови. При этом достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05). Сравнительный анализ выраженности основных клинических признаков заболевания у всех больных до начала и через 3 месяца лечения показал достоверное уменьшение выраженности всех признаков заболевания с наибольшей выраженностью у больных в I и III групп. При исследовании спустя 3 месяца после лечения у больных I группы уменьшение боли отмечено на 86,7%; II группы – на 79,4%; III группы – на 95%. Уменьшение утомляемости и тяжести в нижних конечностях в I группе больных отмечено на 75,5% и 82% соответственно. Во II группе – на 65,3% и 72,5%; в III группе – на 81,7% и 88,2% соответственно. При оценке частоты встречаемости судорог икроножных мышц в процессе лечения отмечено снижение данного показателя у больных всех групп. Однако при сравнительном анализе констатировано, что 13 после проведенной компрессионной терапии по разработанной схеме число больных, у которых регистрировались судороги икроножных мышц, в I группе сократилось в 6,1 раза, во II группе всего в 3,4 раза; в III группе – в 6,9 раза. До начала лечения у всех больных состояние эмоционального и физического здоровья оказалась на низком уровне. При этом по 4 из 8 критериев КЖ показатели I группы были достоверно выше показателей II и III групп. Полученные данные представлены в таблице 1. Таблица 1 Сравнительный анализ критериев качества жизни до начала лечения и через 3 месяца после лечения Критерии качества жизни (баллы) Физическая активность Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности Боль I группа До Через 3 начала месяца * ** (n = 58) (n = 52) II группа До Через 3 начала месяца * ** (n = 59) (n = 54) III группа До Через 3 начала месяца ** * (n = 54) (n = 63) 78,09±1,9 90,23±2,7 75,5±1,1 80,34±3,1 74,53±2,2 88,32±3,4 71,51±5,0 83,63±4,2 64,63±4,6 76,45±3,1 62,31±3,7 82,62±3,3 67,53±4,9 83,31±3,7 51,41±4,4 73,22±3,5 53,23±3,1 80,42±2,5 Общее здоровье 68,92±4,2 88,53±3,1 67,34±4,0 72,52±3,4 65,14±3,0 82,41±4,2 Жизнеспособность Социальная активность Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности Психическое здоровье 67,09±4,3 84,25±3,4 64,65±3,1 75,21±3,2 65,16±4,2 82,33±2,3 78,54±3,0 84,34±2,1 65,59±3,1 70,32±2,3 69,23±2,3 80,83±3,1 67,27±4,3 86,34±2,3 54,71±3,4 72,25±2,4 57,14±4,1 80,82±3,4 65,65±3,3 91,52±2,4 64,62±3,4 80,63±2,6 63,73±2,3 89,71±2,5 * до начала лечения коэффициент достоверности рI-II (РФ, Б, СА, РЭ ) < 0,05; pI-III (РФ, Б, СА, РЭ) < 0,05. У больных II и III групп «р» по всем критериям > 0,05. ** через 3 месяца коэффициент достоверности рI-II и рII-III составил от <0,05 до <0,01; рI-III > 0,05. 14 Анализ данных, полученных через 3 месяца лечения, показал, что во всех группах больных результаты анкетирования свидетельствуют о более высоком уровне эмоционального и физического здоровья по сравнению с данными, полученными до начала лечения. Наибольшая динамика улучшения качества жизни отмечалась по таким критериям, как – роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности, боль, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье. При этом критерии качества жизни у больных I и III групп были достоверно выше, чем у больных II группы. При сравнении степени гидратации тканей и маллеолярного объема до начала лечения у больных I группы отмечалась менее выраженная степень отечности тканей, чем у больных II и III групп. Анализ полученных данных через 3 месяца проводимой компрессионной терапии показал, что уменьшение отечности тканей у больных с состоятельными перфорантными венами, у которых применялся трикотаж II класса компрессии (I группа), носило более выраженный характер. Показатели степени гидратации тканей в данной группе с исходных 32,7±1,8 ед увеличилась до 38,2±1,7ед, а маллеолярного объема – с 265 ± 8,3 мм уменьшились до 235 ± 7,2 мм. У больных с клапанной недостаточностью перфорантных вен голени, у которых применялся трикотаж II класса компрессии (II группа), положительная динамика отмечена в значительно меньшей степени, чем у больных III группы. Показатели степени гидратации тканей во II группе увеличились с 21,6±1,7 ед до 26,9±0,4 ед, а маллеолярного объема с 280 ± 7,9 мм до 260 ± 8,1 мм соответственно. В III группе – с 23,5±2,1 ед до 32,8±0,6 ед и с 285 ± 6,8 мм до 250 ± 7,6 мм соответственно. При этом разница полученных результатов через 3 месяца лечения, по сравнению с исходными показателями до лечения в I и III группах составила 30 мм и 35 мм соответственно, тогда как уменьшение объема у больных во II группе составило всего 20 мм (таблица 2). 15 Таблица 2 Результаты исследования степени гидратации тканей у больных всех групп через 3 месяца после лечения Показатели Сроки исследования До лечения * Через 3 месяца ** До лечения * Маллеолярный объем, мм Через 3 месяца ** Гидратация тканей, ед I группа *(n=58) **(n=52) 32,7 ± 2,8 38,2 ± 1,7 265 ± 8,3 235 ± 7,2 Группы больных II группа *(n=59) **(n=54) 21,6 ± 1,7 26,9 ± 0,4 280 ± 7,9 260 ± 8,1 III группа *(n = 63) **(n=54) 23,5 ± 2,1 32,8 ± 0,6 285 ± 6,8 250 ± 7,6 Примечание: коэффициент достоверности р<0,05 Таким образом, компрессионный трикотаж II класса компрессии наиболее эффективно влияет на уменьшение отечности нижних конечностей у больных с состоятельными перфорантными венами голени, не вызывая постгипертензионной локальной ишемии тканей. При использовании трикотажа данного класса компрессии у больных с клапанной несостоятельностью перфорантных вен голени, через 3 месяца его применения сохраняется более выраженная отечность местных тканей, чем у больных с несостоятельными перфорантными венами на фоне использования трикотажа III класса компрессии. Данные радионуклидной флебографии, полученные в начале исследования, свидетельствовали о снижении эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени и выраженной флебогипертензии у больных всех групп. У всех больных отмечалось длительное депонирование изотопа и интенсивное контрастирование глубоких вен голени. У больных II и III групп регистрировались патологические рефлюксы по несостоятельным перфорантным венам с переполнением венозного русла поверхностных вен голени. При анализе динамики эвакуации изотопа из глубоких вен голени, до начала лечения регистрировались высокие значения среднего времени транспорта (СВТ) изотопа и низкие показатели линейной скорости кровотока (ЛСК). При этом у больных I группы с состоятельными перфорантными венами голени регистрировались более высокие показатели ЛСК, чем у больных с перфорантной недостаточностью (II и III группы). При повторной радионуклидной флебосцинтиграфии, на фоне семидневного использования компрессионного трикотажа, у всех 16 больных отмечалось улучшение функции мышечно-венозной помпы, о чем свидетельствовало уменьшение СВТ и возрастание ЛСК. На фоне применения компрессионного трикотажа II класса компрессии у больных с состоятельными перфорантными венами голени (I группа) ЛСК с 3,4 ± 1,2 см/сек увеличилась до 12,9 ± 2,3 см/сек (р<0,05), а СВТ изотопа с 21,5 ± 3,2 см/сек уменьшилось до 7,9 ± 1,3 см/сек (р<0,05). При анализе полученных показателей ЛСК по глубоким венам голени у больных с недостаточностью клапанов перфорантных вен голени, у которых применялся компрессионный трикотаж II класса компрессии (II группа), отмечалось незначительное ее увеличение по сравнению с исходными показателями: ЛСК с 1,9 ± 0,9 см/сек увеличилась до 4,4±1,3 см/сек (р<0,05), СВТ уменьшилось с 28,2 ± 4,3 см/сек до 18,8±3,3 см/сек (р<0,05). При сравнительной оценке показателей ЛСК у больных с клапанной недостаточностью перфорантных вен голени, у которых применялся компрессионный трикотаж III класса компрессии (III группа), отмечалось значительное увеличение ЛСК. Так ЛСК увеличилась с 2,1 ± 1,1 см/сек до 9,8±2,5 см/сек (р<0,05). При этом СВТ уменьшилось с 32,3 ± 4,1 см/сек до 8,9±2,3 см/сек (р<0,05). Полученные данные представлены в таблице 3. Таблица 3 Показатели линейной скорости кровотока и среднего времени транспорта по глубоким венам голени до начала лечения и через 3 месяца после лечения Показатели РФГ ЛСК (см/сек) СВТ (см/сек) До начала лечения На 7 сутки До начала лечения На 7 сутки I группа (n = 58) 3,4±1,2 12,9 ± 2,3 21,5±3,2 7,9 ± 1,3 II группа (n = 59) 1,9±0,9 4,4±1,3 28,2±4,3 18,8±3,3 III группа (n = 63) 2,1±1,1 9,8±2,5 32,3±4,1 8,9±2,3 Примечание: коэффициент достоверности р<0,05 по сравнению с началом лечения Однако, сравнительная оценка полученных данных показала, что применение компрессионного трикотажа II класса у больных I группы оказывает более выраженный положительный эффект на состояние макрогемодинамики, чем применение данного класса 17 компрессии у больных II группы. Так, показатели ЛСК у больных I группы увеличились в 3,8 раза, а СВТ уменьшилось в 2,7 раза, тогда как во II группе данные показатели изменились в 2,3 и 1,5 раза соответственно. А использование у больных с клапанной недостаточностью перфорантных вен голени (III группа) трикотажа III класса компрессии позволяет улучшить показатели ЛСК в 4,7 раза, а показатели СВТ уменьшить в 3,6 раза. Полученные объективные данные свидетельствуют о том, что оптимальным классом компрессии при состоятельности перфорантных вен нижних конечностей является лечебный трикотаж II класса компрессии, при несостоятельности клапанов перфорантных вен голени – трикотаж III класса компрессии. По данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных всех групп отмечался застойно-спастический тип микрогемоциркуляции с переполнением кровью регионарного микрогемоциркуляторного русла, что характеризовалось снижением показателя микрогемоциркуляции (ПМ) в коже. При этом у больных c состоятельными клапанами перфорантных вен голени (I группа) отмечались более высокие значения ПМ, чем у больных с их недостаточностью, что свидетельствовало о более выраженной степени ишемии кожи у больных II и III групп. Различия между полученными показателями в группах II и III были не достоверны (pIII<0,05; pI-III<0,05; рII-III>0,05). При исследовании регионарной микрогемоциркуляции через 3 месяца проводимой компрессионной терапии увеличение показателя микрогемоциркуляции наблюдалось у больных всех групп. Так, ПМ в I группе с исходного значения 1,8±0,2 перф. ед через 3 месяца увеличился до 4,30,2 перф. ед, во II группе – с 1,3±0,2 перф. ед до 2,40,1 перф. ед, в III группе – с 1,4±0,4 перф. ед до 4,5±0,1 перф. ед. Полученные данные представлены в таблице 4. Таблица 4 Результаты лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и через 3 месяца применения компрессионной терапии ПМ (перф. ед) До лечения * Через 3 месяца** I группа (n=58*; n=52**) 1,80,2 4,30,2 II группа (n=59*; n=54**) 1,30,2 2,40,1 III группа (n=63*; n=54**) 1,4±0,4 4,5±0,3 Примечание: по сравнению с показателями, полученными до начала лечения р<0,05 18 Однако при сравнительной оценке выявлено, что на фоне применения компрессионного трикотажа II класса у больных с несостоятельностью клапанов перфорантных вен голени (II группа) показатель микрогемоциркуляции увеличился в 1,8 раза, в то время как у больных с состоятельными перфорантными венами голени (I группа) ПМ увеличился в 2,4 раза. Использование лечебного трикотажа III класса компрессии у больных с клапанной недостаточностью перфорантных вен голени (III группа) обусловило увеличение ПМ в 3,2 раза. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с несостоятельными перфорантными венами голени на фоне использования компрессионного трикотажа III класса компрессии процесс улучшения состояния регионарной микрогемоциркуляции происходит в более короткие сроки и более полном объеме. Из общего числа больных, вошедших в данное исследование, 64 пациента (из I группы – 17 больных; из II – 26; из III – 21) в сроки от 3 до 6 месяцев после проведенного консервативного лечения были подвергнуты хирургическому лечению. Среди них было 19 мужчин и 45 женщин в возрасте от 39 до 52 лет. Средний возраст составил 41,3±7,2 года. Объем комбинированной флебэктомии у всех больных включал: кроссэктомию, стрипинг большой подкожной вены, микрофлебэктомию маркированных варикозно измененных вен голени, для больных с состоятельными перфорантными венами, а также лигирование перфорантных вен голени с несостоятельными клапанами из отдельных разрезов (n = 47). Средняя продолжительность госпитализации больных в I группы составила – 7,8 койко-дня; во II – 8,3 койко-дня; III – 8,2 койко-дня. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений с первичным заживлением послеоперационных ран. Швы были сняты на 7 сутки после операции. Для оценки эффективности компрессионной терапии в качестве одного из средств предоперационной подготовки, была сформирована контрольная группа из 46 больных, до операции у которых не применялась компрессионная терапия. У 19 из этих больных перфорантные вены голени были состоятельны, у 27 по данным УЗДГ определялась несостоятельность клапанов перфорантных вен голени. Контрольная группа по возрасту больных, полу, сопутствующим заболеваниям, степени тяжести хронической 19 венозной недостаточности была сопоставима с группами больными, подвергшихся компрессионной терапии. Оценка выраженности основных клинических жалоб после операции у всех больных проводилась на 1 и 5 сутки послеоперационного периода. По визуальной аналоговой шкале оценивалась в баллах выраженность таких субъективных симптомов как боль, тяжесть и утомляемость конечности, на которой выполнялась операция. Изучались показатели качества жизни больных. Отличия в болевых ощущениях были наиболее заметными на 5 сутки после операции. У больных с состоятельными перфорантными венами голени, у которых перед операцией использовался трикотаж II класса (I группа) и больных с несостоятельностью клапанов перфорантных вен, у которых применялся трикотаж III класса компрессии (III группа), уменьшение интенсивности болевого синдрома было выявлено на 75 %, и 71,2 %. соответственно. У больных же с несостоятельностью клапанов перфорантных вен голени, у которых перед операцией применялся трикотаж II класса компрессии (II группа), интенсивность боли уменьшилась на 60,4 %. У оперированных больных без использования перед операцией компрессионного трикотажа данный показатель уменьшился на 47,2 %. При сравнении степени выраженности тяжести и утомляемости в конечности, подвергнутой хирургическому вмешательству, на 5 сутки у всех больных с предоперационной подготовкой компрессионной терапией клинические проявления заболевания были значительно менее выраженными, чем у больных, которым перед операцией компрессионная терапия не проводилась. Так, на 5 сутки послеоперационного периода у больных I группы ощущение тяжести и утомляемости в конечности уменьшились на 61,7% и 67,3% соответственно; у больных III группы – на 64,5% и 71,2% соответственно. У больных II группы уменьшение интенсивности тяжести и утомляемости в нижней конечности, на которой выполнялась операция, произошло на 51% и 60% соответственно, в контрольной группе на 41,7% и 49,2% соответственно. 20 Выводы 1. Изучение результатов компрессионной терапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей на стадии до формирования трофических расстройств показало, что использование данного метода лечения осуществляется без должного обоснования данными о состоянии клапанного аппарата перфорантных вен, величине флебогипертензии и состоянии регионарной микрогемоциркуляции. 2. По данным проведенного комплексного исследования с использованием радионуклидной флебосцинтиграфии и лазерной допплеровской флоуметрии применение трикотажа II класса компрессии в течение 3 месяцев у больных хронической венозной недостаточностью класса С3 с состоятельными перфорантными венами голени, по разным причинам не подвергавшихся хирургическому лечению, обеспечивает существенное снижение флебогипертензии и улучшение показателей регионарной микрогемоциркуляции. Линейная скорость кровотока по глубоким венам с исходного значения увеличилась в 3,8 раза. Среднее время транспорта изотопа с исходных показателей уменьшилось в 2,7 раза. Показатель микрогемоциркуляции увеличился в 2,4 раза. 3. В результате применения трикотажа II класса компрессии при хронической венозной недостаточности класса С3 с несостоятельными перфорантными венами, сохраняются низкие показатели макрогемодинамики и выраженные нарушения регионарной микрогемоциркуляции. Линейная скорость кровотока по глубоким венам с исходного значения увеличилась в 2,3 раза. Среднее время транспорта изотопа с исходных показателей уменьшилось в 1,5 раза. Показатель микрогемоциркуляции увеличился в 1,8 раза. 4. Комплексное консервативное лечение по разработанной программе с использованием компрессионного трикотажа III класса у больных хронической венозной недостаточностью С3 с несостоятельными перфорантными венами голени обеспечивает более существенное улучшение показателей макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции, чем при использовании трикотажа II класса компрессии. Линейная скорость кровотока с исходного значения увеличилась в 4,7 раза. Среднее время транспорта изотопа с исходных показателей уменьшилось в 3,6 раза. Показатель микрогемоциркуляции увеличился в 3,2 раза. 21 5. Изучение выраженности основных клинических проявлений заболевания по визуальной аналоговой шкале показало, что использование компрессионного трикотажа III класса в предоперационной подготовке больных хронической венозной недостаточностью С3 с несостоятельными перфорантными венами голени позволяет статистически достоверно уменьшить в ближайшем периоде после корригирующих кровоток операций интенсивность болевого синдрома на 75 %, чувства тяжести и утомляемости в нижних конечностях на 64,5% и 71,2% соответственно. 6. Анализ результатов компрессионной терапии в комплексном лечении хронической венозной недостаточности клинического класса С3, и изучение качества жизни больных показали, что независимо от состояния перфорантных вен голени компрессионный фактор имеет существенное значение, обеспечивает достоверное улучшение всех показателей макро- и микрогемоциркуляции, а также всех показателей качества жизни больных. Поэтому компрессионная терапия должна систематически использоваться как временная альтернатива хирургическому методу лечения в условиях вынужденного его отлагательства. При этом оптимальным классом компрессионного трикотажа у больных хронической венозной недостаточностью С3 с несостоятельными перфорантными венами голени следует считать трикотаж III класса компрессии. Практические рекомендации 1. Для решения вопроса о выборе класса компрессионной терапии у больных ХВН клинического класса С3 необходимо учитывать функциональное состояние клапанного аппарата перфорантных вен нижних конечностей. 2. Больным ХВН на стадии до трофических изменений местных тканей нижних конечностей с состоятельными клапанами перфорантных вен нижних конечностей показан компрессионный трикотаж II класса компрессии, при несостоятельности клапанов перфорантных вен – трикотаж III класс компрессии. 3. Использование лечебного трикотажа III класса компрессии в качестве предоперационной подготовки у больных ХВН клинического класса С3 с несостоятельностью клапанов перфорантных вен нижних конечностей, по разным причинам не подвергавшихся хирургическому лечению, позволяет достоверно снизить выраженность основных проявлений заболевания и увеличить толерантность больных к нагрузкам. 22 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Евсеев Б.Ю. Особенности выбора класса компрессионного трикотажа у больных хронической венозной недостаточности клинического класса С3 // Сборник трудов XXX юбилейной итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ. – М. – 2008. – С. 89–91. 2. Евсеев Б.Ю. Оценка методом лазерной допплеровской флоуметрии изменений микрогемоциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей при динамической компрессии // Сборник трудов XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ.– М. – 2007. – С. 113–114. (с 544). 3. Евсеев Б.Ю., Проскурников Г.Н., Овчаров С.Э., Миронов К.Э. Компрессионная терапия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Инновационный университет практическому здравоохранению: Сборник научных работ. – 2008. – Т XIII. – Мытищи.– Талант. – С. 57–60. 4. Иванов В.В., Проскурников Г.Н., Тугаринов А.И., Данилин В.Б., Евсеев Б.Ю. Эффективность применения компрессионной терапии в комплексном лечении хронической лимфовенозной недостаточности по данным лазерной доплеровской флоуметрии // Инновационный университет практическому здравоохранению: Сборник научных работ. – 2008. – Т XIII. – Мытищи.– Талант. – С. 60–61. 5. Луцевич О.Э., Иванов В.В., Тугаринов А.И., Чижиков Н.Н., Евсеев Б.Ю. Сравнительная оценка эффективности хирургических вмешательств в комплексном лечении больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей. Сборник научных трудов «Альманах клинической медицины». – Видное, – 2007. – С. 114–117. 6. Луцевич О.Э., Иванов В.В., Тугаринов А.И., Евсеев Б.Ю., Орлова Ю.В., Денисов Е.Б. Оценка эффективности компрессионного фактора в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Хирург. – № 1 – 2010. – С. 26–31. 7. Качество жизни больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, как оценка эффективности компрессионного фактора в комплексном лечении / О.Э. Луцевич, Э.В. Луцевич, А.И. Тугаринов, Б.Ю. Евсеев // Новейшие технологии в 23 клиническую практику (сб. науч. работ) / под ред. М.Р. Калинина, О.Э. Луцевича; департамент здравоохранения ОАО РЖД; ГОУ ВПО Моск. гос. медико-стоматологический ун-т; Центр. клиническая больница №2 им Н.А. Семашко ОАО РЖД. – М. – 2009. – С. 129–131. 8. Компрессионный фактор в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей [текст]: метод. Рекомендации / Гос. медико-стоматолог. ун-т; [под ред. О.Э. Луцевича; О.Э. Луцевич и др]. – М.: МГМСУ, 2009. – 14 с табл.
