Комплексная терапия синдрома дыхательных расстройств

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
НОВОРОЖДЕННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ
ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ И СУРФАКТАНТА
МОСТОВОЙ А.В., ИВАНОВ С.Л.
С 1998 года в Центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ N1 для
лечения тяжелой дыхательной недостаточности успешно используется одна из
современных разработок в области респираторной терапии - высокочастотная
осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ). Опыт применения
ВЧО ИВЛ у более чем 700 больных позволяет нам рекомендовать как наиболее
эффективный метод терапии синдрома дыхательных расстройств, наиболее часто
встречающейся патологии у недоношенных новорожденных.
Термины Синдром Дыхательных Расстройств (СДР) и Болезнь Гиалиновых Мембран
(БГМ) в зарубежной литературе синонимы и обычно обозначают состояние,
обусловленное дефицитом сурфактанта. Несмотря на то, что однозначного определения
БГМ и РДС нет, считается, что эта патология встречается повсеместно у 1% всех
живорожденных и у 14% детей, родившихся с массой тела менее 2500 грамм. Частота
развития СДР зависит от степени недонашивания беременности и составляет в среднем
65% при рождении ребенка на сроке гестации 29 недель и менее, 35% - при сроке 31-32
недели, 20% -при сроке 33-34 недели, 5% - при сроке 35-36 недель и менее 1% - при сроке
37 недель и более. У мертворожденных гиалиновых мембран не бывает. БГМ и ее
последствия - причина 30-50% неонатальных смертей в США (Р.Берман и Р.Клигман,
1991).
Этиология и патогенез
Определяющим фактором развития БГМ является гестационный возраст ребенка. К
другим факторам риска, которые обуславливают развитие БГМ или усугубляют ее
течение, относят не леченный сахарный диабет у матерей, кровотечения у беременных,
кесарево сечение, перинатальная асфиксия, мужской пол новорожденного и рождение
вторым из двойни. Состояния, вызывающие хронический стресс, уменьшают риск
развития БГМ. К ним относят гипертензию, длительный безводный промежуток перед
началом родов (более 16 часов), пристрастие к наркотикам (героин, никотин и др.),
задержка внутриутробного развития плода, а также терапия беременной
глюкокортикоидами за 2-3 дня до родов.
Макроскопически легкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии определяют
диффузный ателектаз и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных
терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на
фибринозной основе. Эти гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорожденных,
умерших в первые часы жизни. При БГМ проницаемость альвеолярно-капиллярных
мембран повышается в первые три дня после рождения. Отмечается застой крови в
капиллярах, диффузный интерстициальный отек и растяжение лимфатических сосудов.
Дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол, формированию ателектазов.
Вследствие этого:

Легочный комплайнс снижается на 25-35% от нормального. Снижаются
функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость
легких. Возрастает мертвое анатомическое пространство, а также соотношение
мертвого анатомического пространства к легочному объему. Сопротивляемость
дыхательных путей при этом остается нормальной.



Увеличивается работа дыхания
Возникает внутрилегочное шунтирование с прогрессирующей гипоксемией
Нарастает гиповентиляция и респираторный ацидоз.
К другим клиническим особенностям относятся:





Легочная гипертензия с право-левым шунтом через функционирующий
артериальный проток и/или овальное окно.
Повреждение сосудистой стенки с транссудацией жидкости и периферическими
отеками.
Артериальная гипотензия
Метаболический ацидоз
Снижение перфузии и оксигенации других органов и перивентрикулярные
кровоизлияния.
Клиническая картина
Респираторный дистресс начинается уже при рождении, но может проявляться только
через несколько часов. Клинические признаки этого состояния - тахипноэ, раздувание
ноздрей, западение грудины, втяжение межреберных промежутков, хриплое дыхание на
выдохе и цианоз. Аускультативно дыхание ослаблено с грубыми крепитирующими
хрипами. При легкой и средней степени БГМ дыхательные расстройства нарастают в
течение 24-48 часов, а в последующие 48-72часа быстро исчезают. Таким детям бывает
достаточна ингаляция дополнительного кислорода через маску или помещение больного в
кислородную палатку. Об улучшении функции дыхания свидетельствует
восстанавливающийся диурез. При тяжелом течении БГМ требуется интубация,
проведение искусственной вентиляции легких. Возможно развитие ряда осложнений синдрома утечки воздуха, застойных явлений в легких вследствие функционирования
артериального протока, развитие бронхолегочной дисплазии (БЛД).
Диагностика
На основании признаков зрелости плода, анамнеза, физикальных и рентгенологических
данных удается отдифференцировать БГМ от других причин дыхательных расстройств.
Известна триада рентгенологических признаков: диффузные очаги пониженной
прозрачности, воздушные бронхограммы, пониженная пневматизация легочной ткани.
По рентгенологическим признакам БГМ делят на четыре степени тяжести:
1. Умеренное снижение пневматизации легких, различимы воздушные
бронхограммы, границы сердца четкие.
2. Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на
рентгенограмме еще различимы.
3. Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы
сердца практически не различимы, стерты.
4. Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы
сердца не различимы, "белые легкие".
В зависимости от степени тяжести острая стадия течения БГМ продолжается от 2 до 5
дней. В этот период ребенок нуждается в интенсивной терапии, включающей
респираторную поддержку (СДППД, ВИВЛ, ИВЛ, ВЧО ИВЛ). Если заболевание не
осложнилось пневмонией, синдромом утечки воздуха, персистирующей легочной
гипертензией, а также внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), то следует стадия
разрешения, клинически проявляющаяся снижением потребности в респираторной
терапии, улучшением состояния, стабилизацией гемодинамики и повышением темпа
диуреза. При осложненном течении тяжесть состояния ребенка будет определять само
осложнение, возраст и вес. Обычно в этом случае продолжительность механической
вентиляции легких увеличивается, а тактика проводимой терапии меняется с учетом
специфики конкретной патологии.
БГМ очень трудно отличить от пневмонии, вызванной гемолитическим стрептококком
группы В. Возможно, что эти два состояния конкурируют между собой у тяжело больных
новорожденных. По этой причине детей с предполагаемым диагнозом БГМ начинают
лечить антибиотиками.
Вторая диагностическая трудность - отличить БГМ от персистирующей легочной
гипертензии новорожденных (ПЛГН) и врожденного порока сердца (ВПС) синего типа. В
качестве диагностического приема используется постоянное положительное давление у
крупных недоношенных детей, для которых эта процедура безопасна. Применение
постоянного положительного давления 8-10 см вод.ст. при дыхании 100% кислородом в
течение 10 минут, обычно повышает РаО2 до 100 мм рт.ст. и более. На фоне ВПС или
ПЛГН РаО2 при этом существенно не изменяется. Для последующего
дифференцирования ПЛГН и ВПС используется тест гипероксии и гипервентиляции.
Лечение
При легкой и средней степени тяжести течения БГМ достаточно 2-6 дневного курса
кислородотерапии. В этом случае РаО2 поддерживают 50-70 мм рт.ст. Следующим шагом
респираторной терапии является дыхание с постоянным положительным давлением,
которое осуществляют с помощью эндотрахеальной интубации, носовых катетеров,
лицевой маски. С постоянным положительным давлением (ППД) увеличивается
функциональная остаточная емкость, улучшается соотношение вентиляция/перфузия.
Уменьшается частота дыхания и минутная вентиляция без изменения альвеолярной
вентиляции. На фоне ППД приблизительно каждому третьему ребенку проводят ИВЛ,
показаниями к которой являются:


Гипоксемия, при FiO2 более 0,6 на фоне СДППД (+6 см вод.ст., РаО2 < 50 мм
рт.ст.)
Гиперкапния, при РаО2 более 50 мм рт.ст. и рН менее 7,20. Устанавливают
оптимально низкое пиковое давление и такую частоту дыхания, при которых
осуществляется удовлетворительный газообмен и риск повреждения легких
минимален. Однако у части новорожденных, в силу тяжести поражения легких,
стабилизация дыхания и газообмена достигается только на фоне жестких
параметров ИВЛ:
o МАР > 8-10 смН2О у детей менее 1000 г
o МАР > 10-12 смН2О у детей 1000-2500 г
o MAP > 12-15 смН2О для детей > 2500 г
o FiO2 > 0,6-0,8
o PIP > 20 см вод.ст. для детей < 1000 г
o PIP > 20-25 смН2О для детей 1000-2500 г
o PIP > 25 см вод.ст. для детей > 2500 г.
В этом случае для улучшения оксигенации и вентиляции, предотвращения или лечения
синдрома утечки воздуха переводят ребенка на ВЧО ИВЛ. Иногда тяжесть БГМ
предполагает использование ВЧО ИВЛ как инициального метода респираторной терапии.
Тактика раннего вмешательства в таких случаях наиболее актуальна для крупных
родильных домов и перинатальных центров.
При ВЧО ИВЛ за счет стабилизации альвеол происходит уменьшение регионарных
ателектазов, увеличение площади газообмена и легочного кровотока. Результат правильно
проводимой терапии - уменьшение вентиляционно-перфузионного соотношения,
уменьшение внутрилегочного шунтирования, сокращение экспозиции высокой
концентрации кислорода. Уменьшается дыхательный объем (меньше или равен мертвому
анатомическому пространству), снижается региональное перерастяжение, уменьшается
риск баро - и волюмотравмы.
Перед началом ВЧО ИВЛ обеспечивают мониторинг витальных функций, РН и газов
артериальной крови, рентгенологический контроль, пневмомониторинг.
Начальные параметры ВЧО ИВЛ при БГМ будут зависеть от гестационного возраста,
веса ребенка, тяжести исходной дыхательной недостаточности, сопутствующей патологии
и осложнений.
После подготовки аппарата ВЧО ИВЛ к работе, у недоношенных детей рекомендуется
устанавливать постоянное расправляющее давление (CDP) на 1-2 см вод.ст. выше, чем
среднее давление (Paw) при традиционной ИВЛ. Это увеличение связано с разницей Paw в
дистальном конце эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и проксимальном, где оно измеряется.
Частота ВЧО ИВЛ 15 Гц для недоношенных новорожденных с экстремально низкой
массой тела (менее 1000 г), 11-14 Гц для недоношенных с низкой массой тела при
рождении (1000-2500 г). Амплитуда (Power) = 2,0 и изменяется до появления колебаний
грудной клетки, оцениваемых визуально. Обычно у недоношенных детей видимые
колебания распространяются на переднюю брюшную стенку.
Для недоношенных с массой тела более 2500 и доношенных новорожденных начальное
расправляющее давление устанавливается на 2-4 см вод.ст. выше, чем среднее давление
при традиционной ИВЛ. Частота вентиляции - 10-12 Гц (может быть снижена до 8 Гц).
Power = 2,5 и регулируется до появления видимых колебаний грудной клетки. Для всех
новорожденных с РДС время вдоха устанавливается 33% от дыхательного цикла и
является неизменным (при увеличении времени вдоха резко возрастает опасность
развития воздушных ловушек). FiO2 = 0,8-1,0, такое же как и при традиционной ИВЛ.
Основной поток устанавливается 10-15 л/мин для крайне недоношенных и 15-20 л/мин
для почти доношенных или доношенных новорожденных.
Дальнейшую регуляцию параметров ВЧО ИВЛ проводят на основе рентгенологического
контроля, а также мониторинга газов артериальной крови. Оптимальное раздувание
легких достигается при положении правого купола диафрагмы между 8 и 9 ребром на
рентгенограмме. Позиция диафрагмы в основном зависит от среднего давления.
Рентгеновские снимки повторяют каждые 6-12 часов или по клиническим показаниям.
Легкие являются перераздутыми, если правый купол диафрагмы находится ниже 9 ребра,
и наоборот, когда уровень диафрагмы выше 8 ребра - легочной объем недостаточный.
CDP должно быть снижено на 2 см вод.ст, если правый купол диафрагмы находится ниже
11 ребра, и на 1 см вод.ст., если он между 10 и 11 ребром. Соответственно, при
недостаточном легочном расправлении, CDP увеличивают на 2 см вод.ст. при положении
правого купола диафрагмы выше 7 ребра, и на 1 см вод.ст, если он между 7 и 8 ребром.
После достижения оптимального легочного объема, ориентируясь на нормальные
значения РаО2 50-70 мм рт.ст., регулируют процент вдыхаемого кислорода. Если РаО2
больше 70-80 мм рт.ст., то FiO2 снижают на 0,1 под контролем газов крови (артериальных
или измеренных транскутанно), вплоть до 0,4. В дальнейшем при высоких значениях
РаО2 снижается CDP. Если сохраняется гипоксемия, FiO2 увеличивают до 1,0. При FiO2 =
1,0, а РаО2 < 50 мм рт.ст., среднее давление в дыхательных путях повышают на 1-2 см
вод.ст, несмотря на адекватный легочный объем. Если FiO2 возрастает на 0,2 за 6 часов,
повторяют рентгенограмму для оценки легочного раздувания.
При подобранной неизменной частоте ВЧО ИВЛ, РаСО2 главным образом зависит от
амплитуды. Приемлемые значения РаСО2 35-55 мм рт.ст. Снижение амплитуды
производят при гипокапнии: РаCO2 менее 25 мм рт.ст. - //Р снижают на 20%, РаСО2 в
пределах 25-35 мм рт.ст. - можно снизить //Р на 10%. Повышение амплитуды требуется на
фоне гиперкапнии: РаСО2 55-65 мм рт.ст. - //Р увеличивают на 10%, при РаСО2 более 65
мм рт.ст. //Р повышают на 20%. Оценку газов артериальной крови проводят каждые 30
минут до нормализации РаО2 и РаСО2.
БГМ является следствием дефицита сурфактанта, поэтому введение препаратов
сурфактанта в легкие после рождения является неотъемлемым компонентом лечения.
Заместительная терапия сурфактантом значительно улучшает оксигенацию,
характеристики дыхания, рентгенологическую картину, течение и прогноз РДС. На
сегодняшний день введение новорожденному ребенку сурфактанта входит в комплекс
рутинной терапии респираторного дистресс синдрома. По нашим данным, а также по
данным Patel, Klein, 1995г комплексное лечение СДР у недоношенных новорожденных с
использованием ВЧО ИВЛ и заместительной терапии сурфактантом значительно
улучшает выживаемость и в несколько раз снижает частоту развития бронхолегочной
дисплазии. Наиболее широкое распространение в современной неонатологии получили
препараты натурального (Curosurf, Survanta, Alveofact, Биосурф) и синтетического
(Exosurf neonatal) сурфактантов.
Значительный практический опыт применения сурфактанта при РДС более чем у 1000
пациентов позволяет нам рекомендовать следующие стандарты терапии:
1. Профилактическое введение сурфактанта (Стратегия "интубация-сурфактантэкстубация" с дальнейшим переводом ребенка на назальный СРАР)
2. Раннее введение (для детей с экстремально низкой массой тела менее 1000г в
первые 30 минут жизни, остальным новорожденным - в первые 2 часа жизни)
3. Повторное терапевтическое введение (применение сурфактанта детям с РДС,
находящимся в критическом состоянии).
Необходимые условия введения сурфактанта - это стабилизация состояния ребенка,
исключая случаи реанимационного введения сурфактанта, аппаратная дыхательная
поддержка, коррекция ацидоза, гиповолемии, артериальной гипотензии, поддержание
нормальной температуры тела. Обеспечение постоянного положительного давления - 3-6
см вод.ст. для более равномерного распределения сурфактанта. Необходимо использовать
специальный адаптер к ЭТТ для введения сурфактанта.
Существует три различных техники введения:
1. Болюсное введение сурфактанта с использованием ручной ИВЛ мешком Амбу
2. Инфузия - продолжительное (микроструйное) введение на фоне аппаратной ИВЛ.
3. Ингаляция - назначение в форме аэрозоля
Возможно их использование с альтернативными методами респираторной терапии, когда
ребенок не находится на традиционной ИВЛ - назальный СРАР, ингаляция оксида азота,
ВЧО ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), жидкостная
вентиляция.
Существуют особенности техники введения сурфактанта на фоне высокочастотной
вентиляции легких.
К ним относятся:


Инфузионное введение сурфактанта на фоне продолжающейся ВЧО ИВЛ в
закрытый контур. Разъединение контура влечет за собой потерю легочного объема,
развитие реателектазов и внутрилегочного шунтирования. Инфузия проводится в
течение 15-30 минут, смена положения головы и рентгенологический контроль
обязательны.
Точное соблюдение дозы вводимого сурфактанта, указанной в инструкции, для
предотвращения обтурации эндотрахеальной трубки и трахеобронхиального дерева
избыточным количеством препарата.
Особое внимание необходимо уделить мониторингу витальных функций,
рентгенологическому контролю, пневмомониторингу во время и после введения
сурфактанта. Улучшение комплайнса требует снижения среднего расправляющего
давления, амплитуды и процента вдыхаемого кислорода.
Учитывая особенности газораспределения, физиологии поддержания легочного объема
при ВЧО ИВЛ, сочетание заместительной терапии сурфактантом с этим типом
вентиляции легких у детей с тяжелыми формами РДС является не только оправданным, но
и наиболее эффективным.
При подозрении на болезнь гиалиновых мембран сразу назначают антибактериальную
терапию. Стартовыми считается ампициллин в дозе 200 мг/кг/сут в сочетании с
аминогликозидами до тех пор, пока анализы крови и посевы позволят исключить
пневмонию и сепсис.
Для борьбы с артериальной гипотензией применяют инотропные препараты, такие как
дофамин (5-10 мкг/кг/мин), добутамин (5-20 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин).
Спонтанное дыхание на фоне ВЧО ИВЛ недопустимо только в том случае, если пациент
беспокоен или "борется" с вентилятором. С целью седатации показано введение
бензодиазепинов (реланиум, лоразепам) или наркотических анальгетиков (морфин,
фентанил). С особой осторожностью на фоне жестких параметров ВЧО ИВЛ допускается
введение миорелаксантов (панкуроний, ардуан) для снижения риска развития
пневмоторакса, волюмтравмы.
Уход от ВЧО ИВЛ.
Если течение БГМ не осложняется инфекционным процессом, развитием синдрома утечки
воздуха и хроническими заболеваниями легких, то стабилизация состояния и разрешение
СДР происходит приблизительно на 2-4 сутки от рождения. Обычно именно к этому
времени пациент нуждается в грамотном и последовательном снижении параметров ВЧО
ИВЛ. Улучшение функционального состояния легких проявляется в стабилизации
клинической картины, положительных рентгенологических изменениях и нормализации
газов крови.
Снижение параметров ВЧО ИВЛ производят очень осторожно, опираясь на данные
рентгенографии и мониторинг лабораторных показателей. Если легочный объем
оптимальный (правый купол диафрагмы находится между 8 и 9 ребрами) и РаО2 больше
50 мм рт.ст., возможно снижение фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) на 0,1 вплоть до
0,4. Следующий шаг - снижение среднего расправляющего давления (CDP) на 1-2 см
вод.ст. до 5-7 см вод.ст. Условие уменьшения респираторной поддержки - восстановление
спонтанного дыхания. Поэтому, если пациент не "борется" с аппаратом, не назначают
миорелаксанты и седативные препараты. При сохраняющемся в течение 12 часов
стабильном состоянии ребенок может быть переведен на пациент-триггерную вентиляцию
легких, назальное СДППД, либо вообще экстубирован. Но во всех случаях смене режима
респираторной поддержки должен предшествовать рентгенологический и лабораторный
контроль.
Осложнения, связанные с болезнью гиалиновых мембран, обусловлены самим
патологическим процессом или носят ятрогенный характер. К общим осложнениям
относятся открытый артериальный проток, внутрижелудочковые кровоизлияния,
ретролентальная фиброплазия; осложнения, обусловленные катетером в артерии,
почечная недостаточность, язвенно-некротический энтероколит, сепсис, коагулопатия и
легочное кровотечение. Следствием интубации и ИВЛ могут являться утечки воздуха из
легких, расстройства, связанные с неправильным положением или закупоркой
эндотрахеальной трубки, поражение трахеи (эрозии, трахеобронхит, стенозы
подсвязочного пространства), пневмония и бронхолегочная дисплазия.
В 80-х годах не только значительно повысилась выживаемость новорожденных с
болезнью гиалиновых мембран, находившихся на искусственной вентиляции легких, но и
снизился показатель поздних осложнений. В 90-х годах дальнейший прогресс напрямую
связан с широким внедрением в практику ВЧО ИВЛ по всему миру. Сегодня частота
тяжелых функциональных нарушений среди выживших новорожденных с массой тела
501-1000 г составляет 15-20% и только 4% при массе тела от 1001 до 1500 г. У
большинства новорожденных, выживших после перенесенной БГМ, легкие здоровы,
однако повышенный риск развития БЛД существует у тех, кому проводилась ИВЛ.
Большинство легочных нарушений исчезает к концу первого года жизни, а к школьному
возрасту хроническая сердечно-легочная патология у таких детей встречается очень
редко.