характер иммунологического ответа при бактериальных гнойных

УДК 616.831.9 - 002 - 002.7 - 053.3
Т.Е. Макарова1, А.В. Кузнецова2, Н.А. Горовенко2, О.Н. Копылова2
ХАРАКТЕР ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения1,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-72-87-12, e-mail: [email protected];
Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
министерства здравоохранения Хабаровского края2, 680031, пер. Пилотов, 2, г. Хабаровск
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) являются
наиболее тяжелыми нейроинфекциями. По частоте и выраженности последствий и летальных исходов они занимают первое место в детской инфектологии [5]. При этом
самые тяжелые последствия отмечаются у детей первых
лет жизни. Это связано как с анатомо-физиологическими особенностями головного мозга детей этого возраста,
так и с несовершенством иммунного ответа, приводящего к диссеминации инфекции. Течение и исход бактериальных поражений ЦНС в большей степени зависит от
эффективности иммунного ответа, развивающегося при
внедрении возбудителя в организм.
Бактериальные возбудители эффективно элимируются из организма с помощью клеточного иммунного ответа Th1-типа, связанного с активацией дендритных клеток,
макрофагов, СД4+ и СД8+ Т-лимфоцитов и продукцией
провоспалительных цитокинов: интерлейкина IL-1, IL-2,
интерферона. В иммунологическом ответе важную роль
играет синтез иммуноглобулинов Е, М, а в последующем
IgG.
Основными маркерами всех Т-лимфоцитов являются
следующие антигены: CD2, CD3, CD4 (у Т-хелперов) и
CD8 (у Т-супрессоров). Т-лимфоциты: Т-хелперы (Тх)
стимулируют пролиферацию, дифференцировку Т- и
В-лимфоцитов, выделяя интерлейкины ИЛ-2, гаммаинтерферон, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. Это приводит к синтезу антител в соответствующей реакции Т-клеточного
иммунитета и появлению иммунитета к вирусам, бактериям, токсинам. На поверхности Тх имеются те же
маркеры, что и на Т-лимфоцитах (CD2, CD3), а также
CD8. В норме у человека Тх составляют 36-46% лимфоцитов.
Т-супрессоры (Тс) — это лимфоциты, которые имеют рецептор CD8 и рецептор к иммуноглобулину IgG. В
норме Тс составляют 46-48% от всех лимфоцитов. Активированные антигеном Тс становятся цитотоксическими
клетками (киллеры). Они связываются на поверхности
клеток с антигенами и выделяют специфические белки,
которые разрушают бактериальные клетки.
Иммуноглобулины (Ig) — белки крови, которые синтезируются В-лимфоцитами и плазматическими клетками.
IgG составляют основную массу иммуноглобулинов сыворотки крови (75-85%). Антитела класса IgG появляются
в большом количестве при повторном иммунном ответе.
Антитела класса IgM появляются при первичном иммунном ответе. Иммуноглобулины класса А и Е имеются в
крови и в секретах слизистых оболочек. IgA обеспечивает
местный иммунитет, усиливает фагоцитоз, препятствует
Рез ю ме
Статья посвящена проблеме исследования иммунного
статуса у детей, больных бактериальными гнойными менингитами (БГМ) различной этиологии. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке
крови. Результаты исследования показали, что у детей,
больных БГМ, достоверно снижаются показатели клеточного и гуморального иммунитета, что требует назначения
иммунокорригирующей терапии.
Ключевые слова: дети, бактериальный гнойный менингит, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет.
T.E. Makarova, N.A. Gorovenko,
A.V. Kuznetsova, O.N. Kopjlova
CHARACTER OF IMMUNOLOGICAL REACTION
IN BACTERIAL PURULENT MENINGITIS
INFECTIONS OF CHILDREN
State Institution for continuing education
for healthcare providers, Centre for HIV/AIDS
and other infectious diseases, Khabarovsk
Summar y
The article covers the problem of immunity level in children with bacterial purulent meningitis infections of different
etiology. Indexes of humoral cellular immunity in serum of
blood have been studied. Results of the study have been shown.
Indexes of cellular immunity in children with bacterial purulent meningitis infections are being lowered and prescription of
immunity correcting therapy is required.
Key words: children, bacterial purulent meningitis, cellular
immunity, humoral immunity.
репродукции вирусов. Иммуноглобулины А и Е синтезируются лимфоидной тканью слизистых оболочек.
Цель настоящего исследования состояла в оценке особенностей иммунного ответа у детей с БГМ различной
этиологии.
Материалы и методы
Иммунологическое исследование проведено у 18 детей,
поступивших в детскую инфекционную больницу с диагнозом «гнойный менингит». У 13 пациентов диагностирован
менингококковый менингит, у 3 пациентов — пневмококковый и у 2 пациентов — гемофильный. Сопоставимую
группу составили 15 практически здоровых детей.
30
Таблица 1
Таблица 2
Иммунологическая характеристика показателей
периферической крови у детей, больных БГМ,
в острый период заболевания
Показатель
Больные БГМ
М±m
Иммунологические показатели периферической крови
у детей, больных БГМ, в период реконвалесценции
n
Р
M±m
n
Лейк. ×109
12,5±1,4
18
<0,001
5,9±0,9
15
Лимф. (%)
32,4±3,5
18
>0,5
34,6±2,7
15
СД3 Тл (%)
4,25±0,8
18
<0,001
67,5±6,2
15
СД3 Тл абс. ×109
2306,1±111,4
18
<0,01
1500±86,3
15
СД16 килл. (%)
6,55±0,89
18
<0,001
13,0±1,4
15
41,3±7,3
15
СД4 Т-х (%)
35,8±6,3
18
>0,5
1409,83±87,4
18
<0,01 1100,4±109,4
15
СД8 Т-цит. (%)
24,0±1,9
18
>0,5
21,5±1,25
15
Сд8 абс. ×109/л
945,7±57,6
18
<0,001
420,1±27,3
15
СД19 В-л (%)
33,3±1,9
18
<0,001
12,6±3,7
15
СД19 абс. ×109
1648,3±29,8
18
<0,001
300,7±25,3
15
СД4 Т-х абс. ×109/л
Показатель
Сопост. группа
Больные БГМ
Сопост. группа
М±m
n
Р
M±m
n
Лейк.×109
6,8±1,72
12
>0,5
5,9±1,9
15
Лимф. (%)
69,3±8,71
12
<0,001
34,6±7,8
15
67,51±3,5
СД3 Тл (%)
68,0±7,6
12
>0,15
СД3 Тл абс.×109
324,61±101,2
12
<0,001 1500,71±94,7
СД16 килл. (%)
12,51±1,25
12
>0,5
13,0±1,6
15
46,7±3,4
12
>0,5
41,31±4,7
15
СД4 Т-х (%)
СД4 Т-х абс.×109/л 220566±8967
12
<0,001 1100,7±4967
15
15
15
СД8 Т-цит. (%)
27,3±1,8
12
>0,5
21,5±6,7
СД8 абс.×109/л
1308,6±79,6
12
<0,001
420,1±33,1
15
СД19 В-л (%)
16,6±1,5
12
>0,5
12,61±2,7
15
СД19 абс.×109
797,7±57,6
12
<0,001 300,72±33,1
15
15
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
В возрастной структуре БГМ преобладали дети до 1 г.
(52,4%), детей с 1 г. до 3 лет было 23,8%, остальные дети
(23,8%) были старше 3 лет.
Следует отметить, что у 37,1% детей заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне (анемия,
перинатальная энцефалопатия, отягощенный аллергический анамнез, раннее искусственное вскармливание).
Большая часть детей (61,9%) поступила в стационар
на 2-3 дн. от начала заболевания. У всех наблюдаемых
нами больных отмечалась температурная реакция, высота которой в среднем составила 38,5±0,7°С продолжительностью 10,3±0,4 дн. У 2/3 больных отмечалась рвота,
чаще 1-2-кратная.
У большинства больных регистрировались менингеальные знаки, которые купировались при БГМ к 3,1±0,1
дн. Очаговая неврологическая симптоматика в виде поражения черепных нервов выявлена у 5,4% больных детей.
У 5 детей БГМ регистрировались судороги, как правило,
клонико-тонического характера, чаще всего однократные. Двигательных нарушений у больных БГМ не зарегистрировано.
При анализе спинно-мозговой жидкости у всех детей
цитоз носил нейтрофильный характер. У 43% детей цитоз не поддавался подсчету, у 50% он был тысячным и
у 7% — сотенным. Уровень белка был повышен у всех
больных и составил в среднем 2,2±0,1 г/л. Сроки санации ликвора зависели от этиологии заболевания. При
менингококковом менингите они составили 8,6±0,5 дн.,
при гемофильном — 9,8±0,4 дн. и при пневмококковом
— 18,7±0,9 дн.
Лечение больных было комплексным и включало обязательное назначение антибактериальной терапии. Стартовым антибиотиком у всех детей, больных БГМ, был
цефотаксим, который назначался из расчета 150 мг/кг
при ранней госпитализации и 200 мг/кг — при поздней.
Повторные курсы антибиотиков потребовались больным
с пневмококковым менингитом (меронем — 40 мг/кг).
Исход заболевания у всех больных БГМ был благоприятным. Все дети были выписаны домой.
Иммунологическое обследование проводили в острый
период заболевания (первые 1-2 дн.) и в период реконвалесценции (10-26 дн. от начала болезни). Оценку иммунного статуса осуществляли методом проточной лазерной
цитометрии.
Для оценки основных звеньев иммунитета использовали гемограмму с определением содержания лейкоцитов, лимфоцитов и иммунограмму. Т-клеточное звено
определяли по уровню Т-клеток (носителей дифференцировочного кластера CD3), Т-хелперов (индикаторов
CD4), Т-супрессоров (киллеров CD8). Гуморальный иммунитет оценивали по количеству В-лимфоцитов (CD16),
их функцию — по содержанию в сыворотке крови основных иммуноглобулинов: А, М, G.
Результаты и обсуждение
При анализе иммунограмм (табл. 1) установлено, что
в острый период заболевания наблюдается достоверное
увеличение уровня лейкоцитов (12,5±1,4×109 г/л) на фоне
снижения Т-клеточного звена иммунитета. СД3-лимфоциты достоверно уменьшались до 47,25±5,3%. СД3-лимфоциты являются маркерами популяции зрелых клеток и
принимают непосредственное участие в передаче сигнала с антигена внутрь клетки. Кроме того, по нашим данным получено достоверное снижение СД4+-лимфоцитов,
Т-хелперов, которые связывают детерминант HLA-II
класса. При этом, у больных БГМ в острый период заболевания увеличивается количество СД8-лимфоцитов
(Т-супрессеров) (945,7±57,6×109 г/л).
Со стороны гуморального иммунитета установлено
увеличение абсолютного количества СД19 В-лимфоцитов
(1648,3±29,8×109), которые являются высокомолекулярными глюкопротеинами, способствующими выработке
основных иммуноглобулинов.
В периоде реконвалесценции (табл. 2) нами выявлено
достоверное снижение лейкоцитов до 6,8×109/л, увеличение количества лимфоцитов до 69,3±8,7%. Кроме того, зарегистрировано увеличение уровня СД3 (Т-лимфоцитов),
СД16 — естественных киллеров и СД4 — Т-хелперов. В
31
Таблица 3
Таблица 4
Содержание основных иммуноглобулинов в сыворотке крови
детей, больных БГМ, в острый период заболевания
Содержание основных иммуноглобулинов в сыворотке крови
детей, больных БГМ, в период реконвалесценции
Показатели в период
заболевания
Показатели в период
реконвалесценции
IgM (мг/мл)
IgA (мг/мл)
IgG (мг/мл)
IgA (мг/мл)
IgG (мг/мл)
9,26±1,72
0,93±0,71
0,66±0,4
7,19±1,8
0,77±0,18
0,62±0,12
n
18
18
18
n
12
12
12
Р
>0,5
<0,001
>0,5
Р
<0,001
<0,05
>0,01
1,08±0,03
1,2±0,05
8,25±1,8
1,08±0,07
1,2±0,18
8,25±1,21
15
15
15
15
15
15
Больные БГМ, М±m
Сопоставимая группа,
M±m
n
Больные БГМ, М±m
IgM (мг/мл)
Сопоставимая группа,
М±m
n
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
Примечание. р — достоверность различий между показателями,
полученными у больных БГМ, и показателями, полученными у детей
сопоставимой группы.
то же время отмечено достоверное снижение содержания
СД19 — В-лимфоцитов по сравнению с острым периодом заболевания.
Согласно данным табл. 3, в острый период заболевания увеличивается содержание IgM до 1,08 мг/мл, который образуется на ранних стадиях иммунного ответа и
совместно с комплементом лизирует бактерии. В период
реконвалесценции IgM достоверно снижается, по сравнению с показателями, полученными у детей сопоставимой
группы. Секреторный иммуноглобулин IgA, нейтрализующий бактерии и ограничивающий развитие воспалительных реакций, в острый период заболевания снижается в 2
раза по сравнению с показателями сопоставимой группы.
В период реконвалесценции уровень IgA повышается, не
достигая показателей, выявленных у детей сопоставимой
группы. Что касается уровня «позднего» иммуноглобулина IgG, то в острый период заболевания он достоверно
не отличается от показателей, полученных у детей сопоставимой группы. В период реконвалесценции (табл. 4)
содержание IgG незначительно повышается.
необходимым условием для быстрого положительного
терапевтического эффекта. Исследования в этом направлении будут продолжены.
Ли т ер ат у р а
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.: МИА, 2003. - 603 с.
2. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. - СПб.: ЭЛБИ, 2001. - 273 с.
3. Земсков A.M., Велесков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунология. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 426 с.
4. Полетаев А.Б. Клиническая и лабораторная иммунология. - М.: МИА, 2007. - 180 с.
5. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные симптомы у детей. - М.: Медицина, 2003. - 313 с.
6. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. - М.: Медицина, 2001. - 37 с.
Координаты для связи с авторами: Макарова Татьяна Евгеньевна — зав. кафедрой туберкулеза и инфекционных заболеваний Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения, тел.: 8-(4212)-72-87-15;
Кузнецова Анна Валерьевна — гл. врач Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00; Горовенко
Наталья Александровна — зав. лабораторией Центра
по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями МЗ ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00; Копылова Ольга Николаевна — врач Центра по профилактике и
борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ
ХК, тел.: 8-(4212)-37-20-00.
Выводы
Таким образом, полученные данные подтверждают
наличие иммунологических растройств у детей, больных
бактериальными гнойными менингитами, что проявляется нарушением клеточного и гуморального звеньев
иммунитета. Установлено, что все больные БГМ имеют иммунологические расстройства разной степени
выраженности. Использование комплексной терапии с
включением иммунокорригирующих средств является
32