СПЕКТРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА

СПЕКТРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА
СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ ОБМОРОКАМИ
Вершута Е.В., Мазыгула Е.П., Кучинская Е.А. ,Лукошкова Е.В., Певзнер А.В., Хеймец Г.И.,
Трипотень М.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П.
Институт Клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва.
Стр.198-203
Вазовагальные обмороки (синкопе) являются одной из самых распространенных
причин кратковременной потери сознания и составляют в различных категориях пациентов
от 28 до 63% от общего числа синкопальных состояний. По данным разных авторов, 15-50%
лиц в общей популяции имеет в анамнезе по крайней мере один эпизод потери сознания,
60% из этой категории не обращаются за медицинской помощью. [1]
Пациенты с вазовагальными обмороками имеют благоприятный прогноз в плане
общей продолжительности жизни. По данным Фременгемского исследования, у этих
больных риск возникновения внезапной смерти, смерти от сердечно-сосудистых и общих
причин сопоставим со здоровыми лицами в общей популяции. Однако, проведенное в
Европе исследование качества жизни у данной категории пациентов с использованием
модифицированного Менисотского опросника показало, что качество жизни пациентов с
вазовагальными обмороками сопоставимо с качеством жизни пациентов, страдающих
сердечной недостаточностью, и находится в прямой зависимости от частоты обмороков.[2]
Вазовагальные обмороки представляют собой
группу клинических синдромов,
проявляющуюся развитием пре и синкопальных состояний, связанными с патологическим
рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию хронотропной
функции сердца и сосудистого тонуса.
В последние 10 лет
появилось много сообщений об изучении хронотропной
в зарубежной литературе
функции сердца у больных
вазовагальными обмороками с использованием анализа вариабельности ритма сердца (ВРС),
основанного
на
количественной
оценке
изменений
длительности
интервала
R-R,
возникающих под влиянием парасимпатических и симпатических отделов вегетативной
нервной систем. На настоящий момент существуют две основные точки зрения на изменения
хронотропной регуляции сердца у больных вазовагальными обмороками, с одной стороны,
это проявляется прогрессирующим нарастанием активности симпатической нервной
системы, особенно пред развитием синкопального состояния [3,5,6,7], с другой стороны,
напротив, наблюдается ослабление симпатического притока с угрожающим преобладанием
вагусного влияния [4,8]. Таким образом, вопрос о возможных нарушениях регуляции
хронотропной функции сердца у данной категории больных остается открытым.
В связи с этим целью настоящего исследования было проведение сравнительной оценки
спектральных
показателей
вариабельности
ритма
сердца
до
данным
24-часовой
холтеровской записи ЭКГ и по данным 5-минутных записей ЭКГ, выполненных в
стандартизированных условиях у больных вазовагальными обмороками и здоровых
добровольцев.
Материалы и методы:
В исследование было включено 20 здоровых добровольцев, в том числе 16 мужчин и 4
женщины в возрасте от 17 до 40 лет, средний возраст 23 6 года и 25 пациентов с
доказанными вазовагальными обмороками, в том числе 18 мужчин и 7 женщин в возрасте от
17 до 40 лет, средний возраст пациентов составил 24  7 года. У 16 больных обморок был
индуцирован при проведении длительной пассивной ортостатической пробы, у 9 пациентов
при проведении велоэргометрической пробы с «быстрой остановкой» на максимуме
нагрузки, у 6 больных- при обоих методах.
В исследование не включались больные:
1) С дисфункцией синусового узла.
2) С АВ-блокадой II - III степени
3) С имплантированным ЭКС
4) С постоянной формой мерцательной аритмии
5) С
ишемической
болезнью
сердца,
артериальной
гипертензией,
сердечной
недостаточностью
6) С вторичной дисфункцией вегетативной нервной системы (сахарный диабет,
заболевание щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)
7) С
необходимостью
постоянный
приема
антиаритмических,
гипотензивных,
антиангинальных, психотропных препаратов
Всем больным для уточнения диагноза проводилось общеклиническое обследование,
включающие в себя: физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови,
общий анализ мочи, определение уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного
гормона, регистрация ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, рентгенографию грудной
клетки,
УЗДГ брахиоцефальных сосудов, чреспищеводную стимуляцию сердца,
велоэгрометрическую пробу с быстрой остановкой на высоте нагрузки, вагусные пробы в
положении лежа и стоя, длительную пассивную ортостатическую пробу. После осмотра
невропатолога – КТ головного мозга, ЭЭГ; по показаниям – ЭФИ.
Для оценки состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца
применялся анализ спектральных показателей ВРС по данным суточного мониторирования
ЭКГ с использованием системы «Astrocard» (Россия), по данным 5-минутных записей ЭКГ с
использованием
пакета
прикладных
программ,
разработанных
в
Институте
экспериментальной кардиологии РКНПК МЗ РФ, ведущим научным сотрудником Е.В.
Лукошковой.
При регистрации суточной записи ЭКГ, ее продолжительность после удаления
артефактов, составляла не менее 22 часов.
Регистрация 5-х записей ЭКГ проводилась в период с 8 до 11 часов, натощак, при
исключении курения, по следующему протоколу: в горизонтальном положении с частотой
дыхания 15 раз в минуту с задаваемой длительностью дыхательного цикла с помощью
звуковых сигналов; в положении стоя при тех же условиях.
В ходе исследования оценивались следующие показатели:
1) Общая мощность колебаний ЧСС (мс 2) – Tot P – колебания ЧСС в диапазоне 0 – 0,8
Гц. Этот показатель является интегральным и отражает воздействие обоих отделов
ВНС на хронотропную функцию сердца.
2) Мощность низкочастотных колебаний ЧСС (мс2) - LF- колебания ЧСС в диапазоне
0,05 – 0,15 ГЦ. Это показатель отражает влияние как парасимпатического, так и
симпатического отделов ВНС на регуляцию хронотропной функции сердца.
3) Мощность высокочастотных колебаний ЧСС (мс2) - HF- колебания ЧСС в диапазоне
0,15-0,4 Гц. Мощность колебаний в этом диапазоне определяется изменением тонуса
парасимпатической нервной системы.
Мощность колебаний ЧСС рассчитывалась как площадь под кривой спектта в
диапазонах соответствующих частот.
Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 5,
для оценки полученных показателей применялся непараметрический метод-критерий
Манн-Уитни.
Результаты
исследования
представлены
в
виде
медианы
(25-75
протентилей).
Результаты:
В ходе исследования были получены результаты, представленные в таблицах.
Прежде всего следует отметить, что по данным суточного мониторирования ЭКГ
больные вазовагальными обмороками
характеризовались максимальными величинами
мощности высокочастотных колебаний частоты сердечного ритма (HF), которые достоверно
отличались от показателей здоровых добровольцев. Мощность спектра низкочастотных
колебаний (LF) также имела наибольшие значения у больных, достоверно отличаясь от
соответствующего показателя здоровых лиц. Значения мощности спектра высокочастотных
(HF) и низкочастотных (LF) колебаний ЧСС имели вышеуказанную достоверную
зависимость как в дневное время, как и ночное время суток.
При анализе данных 5-х записей ЭКГ обращает на себя внимание то, что
больные
вазовагальными обмороками, в отличие от добровольцев, в положении лежа имели
достоверно большие величины мощности высокочастотных (HF) и низкочастотных (LF)
колебаний частоты сердечных сокращений.
У здоровых лиц в положении стоя по сравнению с положением лежа наблюдалось 2-х
кратное увеличение мощности LF и 6-ти кратное уменьшение мощности HF, тогда как у
больных мощность LF практически не изменилась и даже имела легкую тенденцию к
снижению, а мощность HF уменьшилась в 13 раз.
Выводы:
1)
Больные с вазовагальными обмороками по данным суточного мониторирования ЭКГ
демонстрируют существенное повышение мощности высоко- (HF) и низкочастотных (LF)
колебаний ЧСС. Формирование мощности HF за счет парасимпатических влияний на сердце
и значительный вклад последних в формирование мощности LF подтверждает вклад
холинергических воздействий в механизм развития вазовагальных обмороков.
2)
Среднее значение RR и общей мощности спектра по данным 5- записей ЭКГ не
имеют отличий в группах здоровых лиц и больных вазовагальными обмороками.
3)
Увеличение
мощности
высокочастотных
колебаний
(HF)
у
больных
с
вазовагальными обмороками в положении лежа, формирующиеся за счет парасимпатических
влияний на сердце, может указывать на повышенный уровень «вагусного» влияния у данной
категории больных на хронотропную функцию сердца.
4)
Отсутствие прироста высокочастотных колебаний (LF) при вставании может
свидетельствовать о снижении симпатического контроля у больных с вазовагальными
обмороками в условиях ортостаза.
Таблица 1. Спектральные показатели ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ
Больные
Здоровые
RR
LF
HF
Total
лежа
931 (791-1064)
289 (129-626)
796(239-1478)
1686(782-2787)
Стоя
707(675-793)
606 (323-1015)
134 (72-286)
1363 (662-2135)
лежа
946 (827-1044)
602 (320-849) *
2834(679-4709) *
3495 (1080-6273)
стоя
702 (639-792)
512 (351-1023)
213 (73-1033)
1280 (757-3226)
Примечание: *р < 0,05 по сравнению со здоровыми
Таблица 1. Спектральные показатели ВРС по данным суточных записей ЭКГ
HF суточная
LF суточная
Здоровые
459(235-683)
1661(830-2491)
Больные
741(371-1111) *
2283(1142-3420) *
HF дневная
НF ночная
LF дневная
LF ночная
Здоровые
288(144-588)
707(353-1060)
1096(698-2094)
2068(1034-3102)
Больные
513(257-769)*
1279(639-1918)*
1868(844-2532) *
3919(1609-4828)*
Примечание: *р < 0,05 по сравнению со здоровыми
Список литературы:
1. Grubb B.P. et al. “Tilt table testing: concept and limitation”. PACE 1997; 20:781-7.
2 . Baron-Esquivias G., Cayuela A., Gomez S. et al. “Quality of life in patient with vasovagal
syncope. Clinical parameters influence” Med. Clin (Barc). 2003 Sep 6;121(7):245-9.
3.Lipsitz L.A., Mietus J., Moody G. B., Goldberger A.L. “Spectral characteristics of heart rate
variability before and during postural tilt. Circulation 1990; 81:547-555
4. Baharav A., Mimouni M., Lehrman-Sagie T. et al. “Spectral analysis of heart rate variability
in vasovagal syncope: the autonomic nervous system in vasovagal syncope. Clin. Auton. Res.
1993;3:261-269.
5. Baharav A., Mimouni M., Lehrman-Sagie T. et al. “Spectral analysis of heart rate variability
in vasovagal syncope: the autonomic nervous system in vasovagal syncope. Clin. Auton. Res.
1993;3:261-269.
6. Theodorakis G.H., Kremastinos D.T., Steffanakis G.S. et al. “The effectiveness of Bblockade and it’s influence on heart rate variability in vasovagal patients”. Europ. Heart J.
1993;14:1499-1507.
7. Mizumaki K., Fujiki A., Tani M., et al. “Left ventricular dimensions and
autonomic balance during head-up tilt differ between patients with isoproterenol-dependent
and isoproterenol-independent neural syncope . J. Am. Coll. Cardiol. 1995;26:164-173.
8. Boulos M., Barron S., Nicolski E. et al. “Power spectral analysis of heart rate variability
during head-up tilt test: a comparison of patients with syncope and normal subjects”.
Cardiology 1996; 87:28-32.