Свидетельство о перемене имени

Управление юстиции
Служба иммиграции и натурализации США
Ходатайство о перемене имени
ХХХХХХХХХХХХ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название суда)
В процессе натурализации у вас есть возможность законно изменить свое имя. Пожалуйста, заполните пункты 1 - 8
(печатными буквами)
Мое полное и правильное имя (в настоящее время):
1.
ХХХХХХХХ
ХХХХХХХ
(первое имя)
ХХХХХХХ
(среднее имя)
2. Адрес: хххххххххххххх
(фамилия)
ххххххххххххх
(номер дома/улица)
ххххх
(город/штат)
3. Страна гражданства: хххххххх
(индекс)
4. Дата рождения:
00
00 0000
(день) (месяц)
5. Номер регистрационной карты иностранца (Грин-карта)
(год)
ххххххххххх
6. Я подтверждаю, что я не пытаюсь изменить имя для незаконных целей, таких как уклонение от уплаты
задолженности или уклонение от правоохранительных органов.
7. Я прошу суд изменить мое имя на:
ХХХХХХХХ
(первое имя)
ХХХХХХХ
ХХХХХХХ
(среднее имя)
(фамилия)
8. Дата: 00 месяц 0000 г.
(подпись)
подпись заявителя (имя в настоящее время)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Я подтверждаю, что вышеуказанное ходатайство было удовлетворен судом
00 месяц 0000 г.
ххххххххххххххххх
(клерк)
подпись
(заместитель клерка)
ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ваша копия этого ходатайства, а также Ваш Сертификат о натурализации, который Вы получите после принятия
присяги на верность, будет подтверждать то, что Вы решили изменить свое имя. Ваше Свидетельство о натурализации
отражает ваше новое имя, измененное постановлением Суда.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма N-XXX (11/1/98)