анкета онкоскрининга для мужчин

АНКЕТА ОНКОСКРИНИНГА ДЛЯ МУЖЧИН
Примечание:
– нужное вписать или подчеркнуть
– паспортная часть заполняется печатными буквами
1. Ф.И.О. (полностью)
2. Место жительства в настоящее время
3. Проживание на загрязненной радионуклидами территории:
c
по
4. Место работы и должность
5. Дата анкетирования
6. Дата рождения
№
Вопрос
Варианты ответа
Да
7. Профессиональная вредность на работе
Нет
Была в прошлом
Гербециды
Нефтепродукты
8. Характер профвредности
Асбест
Ионизирующее и другие
виды облучения
Другие (какие именно)
Есть ли в роду больные злокачественными
9.
опухолями
Да
Нет
Не знаю
Вы состоите на диспансерном учете у
10.
онколога
Нет
Да (с какого года)
С каким заболеванием
11.
Вы состоите на диспансерном учете у др.
специалистов
Нет
Да (у каких именно)
С каким заболеванием
Да
12. У вас находили полипы в желудке
Нет
Не знаю
У вас находили язвенную болезнь:
13. 1 – желудка
2 – 12–перстной кишки
Да
Нет
Не знаю
Да
14. Вы лечились от хронического гастрита
Нет
Не знаю
Да
15. У вас находили сахарный диабет
Нет
Не знаю
У вас находили заболевание легких:
1 – хронический бронхит
16. 2 – «хроническую» пневмонию
3 – туберкулез легких
4 – другие (какие именно)
Да
Нет
Не знаю
Нет
У вас находили заболевание толстого
17.
кишечника
Полипы толстой кишки
Геморрой
Трещина заднего
прохода
Нет
У вас находили хроническое заболевание
18.
мочеполовых органов
Хронический цистит
Увеличение яичка или
его кисту
Отсутствие одного яичка
У вас находили повышение кровяного
19. (артериального) давления более 140/90 мм.
рт. ст.
20.
Вас беспокоит быстро наступающая
слабость, утомляемость
Нет
Да
Не знаю
Нет
Больше месяца
Больше 6 месяцев
Нет
21.
Вас беспокоит повышенная температура
тела
Иногда
Постоянно в течение
последнего месяца
Нет
22. Вас беспокоит повышенная потливость
При физической нагрузке
Появилась в течение 6
месяцев по вечерам или в
ночное время
Нет
23. Вас беспокоит беспричинный кожный зуд
В течение последнего
месяца
Больше 6 месяцев
24.
Вы отмечаете у себя бледность кожных
покровов
Вас беспокоят
25. 1 – кровотечения
2 – синяки
Нет
Да
Нет
В течение последнего
месяца
Больше 6 месяцев
Вас беспокоят боли в костях
1 – конечностей
26. 2 – в ребрах
3 – в грудине
4 – позвоночнике
Нет
При перемене погоды
или физической нагрузки
Часто, независимо от
погоды или физической
нагрузки
Нет
Да более чем на 3 – 4 кг
27. Вы похудели в последнее время
Да, но не было
стремления похудеть
Не знаю
Вы отмечаете появление (увеличение) узлов
в последнее время
28.
1 – на шее
2 – в подмышечной впадине
Нет
Да
3 – в паху
4 – в других местах
У вас на коже есть длительно
существующие
29. 1 – язвы или язвочки
2 – трещины
3 – изменения в виде узлов
Вы отмечаете у себя в последнее время
1 – увеличение в размерах родимых пятен
30. 2 – появление кровоточивости из «родинок»
3 – кожного зуда
4 – изменение окраски родимого пятна
Нет
Да
Нет
Да
Нет, никогда не курил
31. Вы курите (или курили, но бросили)
Курю меньше 10 лет
Курю больше 10 лет
32. Сколько сигарет в день вы выкуриваете
Меньше пачки
Пачку и больше
Нет
Сухой
33. Вас беспокоит кашель больше месяца
С обильной мокротой
Бывает примесь или
прожилки крови
Нет
34. Вас беспокоит осиплость голоса
Периодически
В течение последнего
месяца постоянно
Нет
Вас беспокоят ощущения инородного тела в
В течение последнего
35. горле или пищеводе, боли или затруднения
месяца
при глотании пищи
Больше 6 месяцев
Нет
36.
Вас беспокоят боли в эпигастрии (под
ложечкой)
Последний месяц
Больше 6 месяцев
Каждую весну и осень
37.
Нет
Вас беспокоят:
1 – тяжесть в области желудка
2 – тошнота
3 – рвота после еды
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Нет
38.
Вас беспокоит беспричинное отсутствие
аппетита или отвращение к еде вообще
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Нет
39.
Вы отмечаете у себя появление
желтушности кожи или глаз
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Нет
Вы отмечаете неприятные ощущения или
боли при опорожнении кишечника в области
Последний месяц
40.
заднего прохода, крестца, копчика, половых (несколько месяцев)
органов или прямой кишки
Больше 6 месяцев
У вас независимо от приема пищи
Нет
1 – склонность к запорам
Последний месяц
41. 2 – склонность к поносам
(несколько месяцев)
3 – наличие зловонного стула серого или
глинистого цвета
Больше 6 месяцев
У вас бывает
Нет
1 – в кале примесь слизи
Последний месяц
42. 2 – в кале примесь крови
(несколько месяцев)
3 – черный кал
4 – свежая кровь на туалетной бумаге
Больше 6 месяцев
Нет
43. Вас беспокоят ложные позывы на стул
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Вас беспокоят
1 – учащение мочеиспускания
44.
2 – затруднение мочеиспускания
3 – боли при мочеиспускании
Вы замечали в моче примесь
45. 1 – слизи
2 – крови
Нет
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Нет
Последний месяц
(несколько месяцев)
3 – «песка»
4 – хлопьев
Больше 6 месяцев
Нет
46.
Вас беспокоят бородавчатые разрастания,
язвы или мокнутие полового члена
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Нет
47.
Вы испытываете необходимость мочиться
каждую ночь
Последний месяц
(несколько месяцев)
Больше 6 месяцев
Никогда не проходил
Когда вы в последний раз проходили
48.
медосмотр в мужском смотровом кабинете
Проходил в течение
последнего года
Проходил более года
назад
Никогда не проходил
49.
Когда вы в последний раз проходили
флюорографию (рентгенографию)
Проходил в течение
последнего года
Проходил более года
назад
Нет
50. Вас беспокоит одышка
При незначительной
физической нагрузке или
подъеме по лестнице на
один этаж
Только при большой
физической нагрузке или
подъеме по лестнице на
третий этаж
Дополнительные жалобы на момент заполнения анкеты (собираются
медработником):
Анкету заполнил:
Рекомендации участкового врача или врача общей практики по
дополнительному обследованию и консультациям узких специалистов: