Медицинская академия, Ярославль

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРТЕРМИИ НА ФУНКЦИЮ МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ
РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Р.С. Белугин, А.В.Забусов.
Медицинская академия, Ярославль
Стр. 53-57
При значительном росте количества трансуретральных резекций предстательной
железы (ТУРП) увеличивается и число больных с ишемической болезнью сердца,
подвергающихся данному оперативному вмешательству. К особенностям ТУРП относятся
введение больших количеств раствора глюкозы для промывания уретры и мочевого пузыря
с опасностью возникновения гипотонической гипергидратации по типу ТУРП–синдрома и
попадание микроорганизмов в кровоток во время операции при наличии у больных
инфекции мочевыводящих путей, приводящее к гипертермии, эндогенной интоксикации,
вплоть до развития септического шока 6. Указанные особенности далеко не безразличны
для больных с ИБС. Этим можно объяснить большой разброс в показателях
периоперационной летальности при ТУРП (0,5% – 6%), в числе причин которой одно из
первых мест занимает инфаркт миокарда 6, 7. К настоящему времени для больных с ИБС
разработан многофакторный показатель риска сердечных осложнений 7, установлены
прогностические факторы, указывающие на возможность послеоперационной ишемии
миокарда при внесердечных вмешательствах. 8. Однако роль возникающих изменений
водно-электролитного баланса, эндогенной интоксикации как факторов риска не
определена. В то же время единичные работы указывают на необходимость таких
исследований 3, 5]. Мы поставили задачей выяснить влияние указанных особенностей
ТУРП на функцию сердца у больных с сопутствующей ИБС.
Материал и методы. У 65 больных (возраст 62 – 83 года) с заболеваниями
предстательной железы, 21 из которых без ИБС составили контрольную группу и 44 больных
с ИБС, выполнялась ТУРП под спинальной анестезией 0,5% раствором маркаина с
премедикацией атропином, промедолом или бензодиазепинами. ТУРП включала промывание
уретры и мочевого пузыря 5% раствором глюкозы в объеме 10–30 л. Время резекции железы
составляло 1-1,5 часа. Проводился суточный мониторинг артериального давления (АД), ЭКГ,
сегмента ST в трех отведениях, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела
монитором HP Viridia M–3.
До операции и через сутки выполнялась эхокардиоскопия
аппаратом SIM 5000+, у больных с ИБС уточнялись функциональный класс стенокардии,
выраженность сердечной недостаточности. При регистрации ЭКГ давалась оценка
изменений сегмента ST с учетом наиболее ишемизированной зоны миокарда. Всем больным
до и после операции определялся баланс водных секторов методом двухчастотной
биоимпедансометрии аппаратом «Медасс» АВС–01 4, исследовались концентрация натрия
и осмолярность плазмы с целью диагностики ТУРП–синдрома. Для оценки эндогенной
интоксикации (ЭИ) проводился альбуминовый флуоресцентный тест (АФТ) по методу
Г.Е.Добрецова и Ю.А.Грызунова 2 с определением общей и эффективной концентрации
альбумина, расчетом резерва связывания альбумина (РСА, в норме около 100%) и индекса
токсичности (Т, в норме близкого к 0). Статистическую обработку данных с оценкой
достоверности различий по Т–критерию Сьюдента проводили на персональном компьютере
c помощью программы Microsoft Excel 2000.
Результаты исследования и обсуждение. У исследованных больных обеих групп
спинальная анестезия была адекватной, отмечалась стабильность АД и ЧСС. При
возникновении коротких эпизодов гипотензии во время операции они купировались
обычной инфузионной терапией, и по показаниям – эфедрином.
Показатели водно-
электролитного баланса перед операцией не имели существенных отличий по сравнению с
должными, за исключением объема интерстициальной жидкости, который был повышен в
среднем на 19%.
После операции не наблюдалось выраженных и достоверных изменений водных
секторов при тенденции увеличения объема внутриклеточной воды и снижения
внеклеточной. У отдельных больных они зависели от объема кровопотери, инфузии и
времени резекции предстательной железы. Отмечались гемодилюция и снижения
концентрации натрия в плазме (табл. 1), очевидно, за счет умеренной кровопотери и
всасывания глюкозы из оперируемой области.
У 42% больных в послеоперационном периоде регистрировалась гипертермия. У 34%
больных температура повышалась до 38,9–40,5С в течение 4-6 часов после операции, что
сопровождалось чувством озноба, умеренной тахикардией и у ряда из них артериальной
гипертензией. Представляло интерес исследовать при этом изменения АФТ как показателя
эндогенной интоксикации. (табл.2)
До операции у исследуемых больных отмечалось умеренное снижение связывающей
способности альбумина. После операции у всех больных отмечалось дальнейшее снижение
РСА и повышение индекса токсичности. Эти изменения были особенно выражены у
больных с гипертермией, что отражает увеличение уровня эндогенной интоксикации
вследствие бактериемии. Аналогичное повышение этого уровня у больных с ТУРП, но с
применением других маркеров эндогенной интоксикации, отмечено в работе 1.
Результаты суточного мониторинга сегмента ST и эхокардиоскопии показали
следующее. У больных контрольной группы как во время операции, так и после нее,
отклонения сегмента ST от исходного уровня не превышали 0,5 мм и не зависели от
гипертермии. Такие изменения считались незначимыми. Эхокардиоскопические данные
(табл.3) до операции свидетельствовали о нормальных показателях фракции выброса (ФВ),
общей сократимости (ОС) и объемов полостей сердца. После операции у больных
контрольной группы исследуемые показатели статистически не отличались от исходных.
При возникновении у них гипертермии повышалась фракция выброса на фоне тахикардии,
что свидетельствовало о нормальной реакции сердца.
Группа больных с ИБС характеризовалась низким (1–2) классом риска L.Goldman 8. и
наличием 2–3 факторов риска развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде по
Hollenberg 9. Во время и после операции при суточном мониторинге сегмента ST
регистрировалось его снижение до 1,0 мм у 27% больных. Указанная депрессия ST
сопровождала кратковременные эпизоды интранаркозной гипотензии и при нормализации
гемодинамики исчезала. Наибольшие изменения сегмента ST (от 1,5 до 3,0 мм) отмечены у
всех больных с ИБС на фоне развития у них гипертермии, снижения РСА и повышения
индекса токсичности. Данные отклонения сегмента ST сохранялись на протяжении 4-6
часов, создавая реальную угрозу для осложнений ИБС на фоне повышения потребности
миокарда в кислороде. Антибиотики (гентамицин в дозе 80-160 мг), введенные однократно
перед операцией, у большинства больных не предупреждали возникновение гипертермии.
Эхокардиоскопия после операции у больных с ИБС свидетельствовала о снижении
фракции выброса с разной степенью выраженности (на 5– 10%) у большинства из них (87%)
(табл.3)
У таких больных отмечались появление выраженной гипокинезии с диастолической
дисфункцией или нарастание в последующем признаков сердечной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1.
У больных при выполнении ТУРП продолжительностью не более 1,5
часов с применением при этом больших объемов 5% раствора глюкозы не было
отмечено грубых расстройств водно-электролитного баланса.
2.
В случаях возникновения гипертермии она по данным АФТ
сопровождалась выраженной эндогенной интоксикацией.
3.
У больных с ИБС гипертермия и эндогенная интоксикация, вызванные
ТУРП, являются значимыми факторами в послеоперационной ишемии миокарда и
снижении его сократительной способности.
4.
Способы профилактики послеоперационной гипертермии нуждаются в
дальнейшем изучении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бредихин А.Ю., Баталов С.А., Малыгин Д.Н., Попова М.А. // VII Всероссийский съезд
анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2000.– С.30
2. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., Закс И.О., Комарова М.Н.. // Новости науки и техн. Сер.
Мед.Вып. Реаниматол. и интенсив. терапия. –ВИНИТИ–1997.–№3. – С. 3–14.
3. Жемчугов А.В., Забусов А.В., Бутина Е.Ю. // Неинвазивное мониторирование состояния
сердечно-сосудистой системы в клинической практике. – М., 2001.– С.148–149
4. Иванов Г.Г., Мещеряков Г.Н., Кравченко Н.Р., Мороз В.В., Закс И.О., Николаев Д.В.,
Арапова О.А. //. Анестезиол. и реаниматол.– 1999.– №1.– С.. 59–63.
5. Королев А.В., Стариков И.Ю.// Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии
СПб.,1999.–С.99-101
6. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Кн.2.– М.- СПб., 2000.– С.343–
345.
7. Симонов В.Я. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. .Сборник
научных трудов РГМУ, НИИ урологии.– М., 1992 .–С.123–125
8. Goldman L.// N. Engl. J. Med. 1977. v.297. p.845  850.
9. Hollenberg // JAMA. 1992  v.268. p.205  209.
Таблица 1
Показатели водно-электролитного баланса до и после ТУРП
До
После
Показатель
операции
операции
Общий объем воды*
104,5710,
104,2810,
47
29
Объем внеклеточной жидкости
106,579,5
104,148,1
2
5
Объем внутриклеточной
104,1410,
104,4311,
жидкости
89
46
Объем циркулирующей крови
94,05,16
93,145,18
Объем плазмы
94,05,16
92,15,14
Объем интерстициальной
119,5719,
115,2818,
жидкости
05
06
Nа плазмы (ммоль/л)
142,01,26
138,161,7
2**
Осмолярность (мосм/л)
2812,03
283,23,28
Гематокрит (%)
47,01,73
40,330,57
* показатели объемов даны в процентах от должных величин;
** р<0,002 по сравнению с исходным значением;
*** р< 0.02 по сравнению с исходным значением.
Таблица 2
Изменения показателей АФТ у больных с ТУРП
После операции
Показа
До операции
Без
с
тель
гипертермии
гипертермией
ОКА
47,165,88
46,336,02
34,674,61
(г/л)
ЭКА
33,673,77
31,673,21
22,330,58
(г/л)
РСА
71,57,39
68,332,89
64,678,5
(%)
Т
0,400,16
0,450,66
0,550,22*
*р0,05 по сравнению с группой без гипертермии.
Таблица 3
Показатели эхокардиоскопии у больных с ТУРП
Больные без ИБС
Больные с ИБС
ПоказаПосле операции
После операции
До
До
тель
без гипер- с гипербез гипер- с гипероперации
операции
термии термией
термии термией
ЛЖ
53,3
51,5
53,0
49,8
52,0
49,2
(мм)
3,13
2,41
6,96
2,57
3,66
3,26
ЛЖ
33,7
38,9
38,1
32,7
36,4
34,6
сист
2,27
2,21
2,52
2,38
1,39
2,77
(мм)
ФВ
66,0
57,0
59,3
62,6
56,5
54,62
(%)
2,81
2,22
4,74
5,42
5,07
7,05*
ОС
37,0
30,0
31,5
34,4
30,0
29,3
(%)
3,45
2,83
3,53
4,16
3,67
4,82**
Примечания.
* р < 0,02 по сравнению с исходным значением
** р < 0,05 по сравнению с исходным значением
ЛЖ (мм), ЛЖ сист. (мм) – показатели объема левого желудочка в диастолу и
систолу.