На правах рукописи БЕЛУГИН Роман Сергеевич

На правах рукописи
БЕЛУГИН
Роман Сергеевич
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОПЕРАЦИИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ
У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Ярославская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
кандидат медицинских наук, доцент Забусов Алексей Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
Лауреат Государственной премии СССР
Бутров Андрей Валерьевич
доктор медицинских наук,
профессор
Малышев Всеволод Дмитриевич
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «16» апреля 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском
университете (119997 г. Москва, ул.Островитянова, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан " 5 " февраля 2007г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
2
Хрипун А.И.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
SpO2
-
Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом
АД
-
Артериальное давление
АФТ
-
Альбуминовый флуоресцентный тест
ДГПЖ
-
Доброкачественная гиперплазий предстательной железы
ИБС
-
Ишемическая болезнь сердца
ОКА
-
Общая концентрация альбумина
РСА
-
Резерв связывания альбумина
Т
-
Индекс токсичности
ТУРП
-
Трансуретральная резекция предстательной железы
ФВ
-
Фракция выброса
%S
-
Степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу
ЧСС
-
Частота сердечных сокращений
ЭИ
-
Эндогенная интоксикация
ЭКА
-
Эффективная концентрация альбумина
ЭКГ
-
Электрокардиография
Эхо-КС
-
Эхокардиоскопия
3
Актуальность проблемы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы диагностируется у 12% мужского населения в возрасте старше 65 лет (Malhotra,
2000).
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) считается наиболее
безопасной и функциональной операцией при данном заболевании. В то же
время количество осложнений при ТУРП в периоперационном периоде
может достигать 20%, а смертность в течение 30 суток после операции –
0,8% (Malhotra, 2000). Наиболее грозными кардиальными осложнениями
при ТУРП является развитие периоперационного инфаркта миокарда,
острой сердечной недостаточности, фатальных нарушений сердечного
ритма (L. Goldman, 1997, Hahn RG, 2000), что в значительной степени связано с сопутствующей ишемическйо болезнью сердца у данной категории
больных. Эти осложнения не только определяют дальнейшее течение ИБС,
но и непосредственно влияют на ближайшую выживаемость пациентов.
(Mangano DT, Hollenberg M, 1990)
К настоящему времени по отношению к больным с ИБС, которым
предстоят некардиальные операции, разработаны многофакторные системы оценки кардиального риска, установлены прогностические факторы
послеоперационной ишемии миокарда и кардиальных осложнений при
внесердечных вмешательствах (Goldman L, 1977, Симонов В.Я., 1992.).
Однако значимость особенностей операций ТУРП как факторов, которые,
бесспорно, могут способствовать развитию кардиальных осложнений, не
определена.
Развитие данных осложнений может быть связано с рядом таких
особенностей ТУРП как водно-электролитные нарушения и гипотермия
вследствие абсорбции ирригационного раствора в сосудистое русло. До
конца неясна роль бактериемии и эндогенной интоксикации, связанной с
попаданием в системный кровоток бактерий из ткани резецируемой железы. Данное осложнение возникает у 23% больных с ТУРП (Tokunaga S,
Ohkawa M, 1991) и может приводить к развитию септического шока (Дж.
Эдвард Морган, Мэгид С. Михаил, 2000).
4
Таким образом, дальнейшее изучение факторов, влияющих на течение ИБС при ТУРП представляется актуальным, что и определило цель и
задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с сопутствующей ИБС при выполнении им
ТУРП на основе изучения характерных особенностей данной операции.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Изучить выраженность эндогенной интоксикации, частоту бактериемии, состояние водно-электролитного баланса в периоперационный
период у больных, подвергшихся ТУРП.
2. Изучить динамику изменений сегмента ST, сердечного ритма,
артериального давления и показателей эхокардиоскопии при операциях
трансуретральной резекции аденомы предстательной железы в условиях
спинальной анестезии у больных без сопутствующей кардиальной патологии;
3. Оценить влияние спинальной анестезии при ТУРП на показатели гемодинамики и ишемию миокарда у больных с сопутствующей ИБС.
4. Оценить степень влияния нарушений водно-электролитного баланса и бактериемии с эндогенной интоксикацией и гипертермией на течение послеоперационного периода у больных с ИБС.
Научная новизна
Впервые на основании современных методов исследования (альбуминовый флуоресцентный тест, определение баланса водных секторов организма методом двухчастотной биоимпедансометрии) дана комплексная
оценка изменений гомеостаза, связанных с ТУРП, и их влияния на изменения сегмента ST и сократимости миокарда у больных с ишемической болезнью сердца.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет оценить степень влияния изменений гомеостаза при ТУРП на течение послеоперационного периода у
больных с ИБС, внедрить в практику анестезиологического пособия раци5
ональную методику проведения анестезии, послеоперационного мониторинга и терапии при ТУРП.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения
анестезиологии Ярославской областной клинической больницы, Медикосанитарной части Ярославского моторного завода, используются в преподавании анестезиологии на кафедрах анестезиологии и реаниматологии
Ярославской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета. Материалы диссертации были
доложены на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии г.
Москва 2003г., на конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа г. Москва 2003 г., и на пятой научнопрактической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции
сердечно-сосудистой системы» г. Москва, 2003г.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из них в
центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 119
страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 23 диаграммами, 1 блок-схемой,
и 4 клиническими примерами. Список литературы включает 41 отечественный и 120 иностранных источников.
Клинический материал исследования составили 105 больных, которым в 2001 – 2004 годах выполнялась трансуретральная резекция предстательной железы в отделении урологии Ярославской областной клинической больницы.
Больные были разделены на две группы в зависимости от наличия у
них сопутствующей ИБС:
1.
Больные с диагностированной ИБС с уточнением вида и
функционального класса – 69 больных (основная группа).
2.
Больные без диагностированной ишемической болезни
сердца – 36 больных (контрольная группа).
6
Таблица 1
Общая характеристики больных в основной и контрольной группе
Средний возраст
61 – 70 лет, n
71 – 80 лет, n
81 – 90 лет, n
Оценка риска по Goldman
I класс, n
II класс, n
Основная
группа, (n = 69)
73,3±6,7
Контрольная группа, (n = 36)
72,7±7,2
20
41
8
5,30±0,4
50 (72,5%)
19 (27,5%)
10
23
3
4,75±0,33
29 (80,6%)
7 (19,4%)
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрастному составу и
антропометрическим данным. Также между группами больных не было
достоверных отличий в средних оценках по шкале Goldman. Большинство
пациентов относились к I классу с низким риском кардиальных осложнений (72,5% в основной и 80,6% в контрольной группе). Ко II классу со
средним риском кардиальных осложнений по шкале Goldman относились
27,5% пациентов основной группы и 19,4% – контрольной. Различия между группами по риску кардиальных осложнений были недостоверными.
Таблица 2
Распределение больных основной группы по форме ИБС
Количество больных
Форма ИБС
Постинфарктный кардиосклероз (n=37):
без стенокардии
стенокардия напряжения I ФК
стенокардия напряжения II ФК
Стенокардия напряжения (n=32):
I функциональный класс
II функциональный класс
Всего
9
12
16
11
21
69
%
53,6%
13%
17,4%
23,2%
46,4%
15,9%
30,4%
100%
Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке и
при стабильном течении у пациентов ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия напряжения функционального класса I – II (46%) или
постинфарктный кардиосклероз (54%)). Все больные (как в основной, так и
7
в контрольной группе) перед операцией были осмотрены кардиологом, с
целью уточнения диагноза и формы ИБС, при необходимости назначались
дополнительные обследования и корригировалась терапия.
В таблице 2 приведена характеристика больных с сопутствующей
ИБС.
У 12 больных основной группы (17,4%) имелась постоянная форма
мерцания предсердий в сочетании со стенокардией напряжения (у 5 пациентов) или с постинфарктным кардиосклерозом (у 7) с нормальной частотой сердечных сокращений на фоне медикаментозной терапии или без нее.
64 пациента основной группы (92,8%), получали назначенную кардиологом медикаментозную терапию, включавшую в себя ß-адреноблокаторы,
ингибиторы антиотензинпревращающего фермента, нитраты, антиагреганты.
Показанием к ТУРП являлись: наличие при доброкачсетвенной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остаточной мочи более 100 мл.,
выраженная клиническая симптоматика, снижение максимальной объемной скорости мочеиспускания ниже 15 мл/с, сумма баллов по международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS)
более 15.
Методика операции.
Всем больным ТУРП выполнялась в условиях спинальной анестезии.
Перед началом анестезии проводилась преинфузия в объеме 600 – 800 мл
изотонического раствора натрия хлорида. Пункция субарахноидального
пространства проводилась в положении на боку в промежутке L3-L4 иглой
типа “pencil point” диаметром 22 – 25 G. Анестезия проводилась 0,5% изобарическим раствором бупивакаина (Маркаин спинал), средняя доза 12,7 ±
1,8 мг. При возникновении эпизодов артериальной гипотензии, последняя
купировалась инфузионной терапией кристаллоидными и коллоидными
растворами в объеме 400-600 мл; при неэффективности инфузионной терапии использовалось внутривенное введение адреномиметиков (эфедрин
дробно по 5 – 10 мг) до стабилизации гемодинамических показателей. Во
время анестезии проводилась седация бензодиазепинами: реланиум в дозе
5-10 мг или дормикум в дозе 5-15 мг.
8
На интраоперационном этапе, непосредственно во время ТУРП проводилось промывание уретры и мочевого пузыря 5% раствором глюкозы в
объеме 10 – 15 л. Продолжительность операции составила 52,1 ± 9,7 минут
в контрольной группе и 50,4 ± 12,8 минут в основной. Между контрольной
и основными группами не было статистически достоверных различий по
объему и продолжительности выполняемых операций.
После операции все больные были переведены в профильное отделение при ясном сознании и стабильных показателях гемодинамики и дыхания.
Комплекс мер по купированию послеоперационной гипертермии,
озноба и дрожи включал в себя укутывание больных, купирование дрожи с
помощью внутримышечного введения 200 мг трамадола. При температуре
тела выше 38,5°С или при плохой субъективной переносимости гипертермии назначались антипиретики (анальгин 1000 мг внутривенно) и инфузионная терапия кристаллоидами в объеме 400 - 600 мл. После взятия посевов крови начиналась антибактериальная терапия фторхинолонами.
Всем больным проводился суточный мониторинг артериального
давления (АД), ЭКГ с оценкой динамики сегмента ST в трех отведениях,
частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры тела монитором HP
Viridia M–3. До операции и через сутки после операции выполнялась эхокардиоскопия аппаратом SIM 5000+. У больных с ИБС уточнялись функциональный класс стенокардии. При регистрации ЭКГ оценивались изменения сегмента ST с учетом наиболее ишемизированной зоны миокарда по
данным предоперационного ЭКГ-контроля. Для диагностики ТУРП–
синдрома всем больным до и после операции определялся баланс водных
секторов методом двухчастотной биоимпедансометрии аппаратом «Медасс» АВС–01. Исследовались плазменная концентрация натрия, калия и
гематокрит.
С целью выявления бактериемии у всех больных производился забор
крови для анализа на гемокультуру сразу после операции и во время первых 30 минут послеоперационной гипертермии. При отсутствии признаков гипертермии второй забор крови производился на следующий день
после операции.
9
Для оценки эндогенной интоксикации (ЭИ) проводился альбуминовый флуоресцентный тест (АФТ) по методу Г.Е. Добрецова и Ю.А. Грызунова (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994) с определением общей и
эффективной концентрации альбумина, расчетом резерва связывания альбумина (РСА, в норме около 100%) и индекса токсичности (Т, в норме
близкого к 0). Исследование проводилось до операции и через 4-5 часов
после окончания ТУРП.
Статистическую обработку данных с оценкой достоверности различий по Т–критерию Стьюдента проводили на персональном компьютере c
помощью программы Microsoft Excel.
Результаты исследования у больных контрольной группы
У всех больных контрольной группы анестезия была адекватной,
спинальный блок необходимого уровня (Th7 – Th9) и качества развивался
в течение 5 – 7 минут, моторный блок 3 – 4 балла по Bromage – через 10 –
12 минут.
Гемодинамика в течение всей операции была стабильной. У 9 (25%)
больных АД снижалось более чем на 20% от исходного уровня. Артериальная гипотензия купировалась ускорением темпа инфузии изотонического 0,9% раствора хлорида натрия, включением в состав инфузионной программы коллоидных растворов (до 500 мл 6% раствора гидроксиэтилкрахмала) и, при неэффективности инфузионной терапии, внутривенным введением эфедрина (дробно по 5 – 10 мг) в общей дозе до 25 мг, что потребовалось у 3 (8,3%) пациентов. Длительность снижения АД более чем на
20% от исходного уровня не превышала 15 минут (таблица 3).
У 2 больных (5,5%) развилась брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 минуту), которая купировалась внутривенным введением 0,5 мг атропина.
Ни в одном случае на фоне гипотензии не было выявлено изменений
со стороны сегмента ST более чем на 1 мм от изолинии. В пределах 1 мм
изменения были кратковременными (не более 10 минут), купировались при
стабилизации артериального давления и считались незначимыми.
10
Таблица 3
Показатели гемодинамики на этапах анестезии
у больных контрольной группы
ЭТАПЫ
мм. рт.
ст.
АД
сист
АД
диаст
АД ср
ЧСС,
уд в
мин
Премедика-
В пала-
ция
Спинальный
блок
После операции
150±10,7
130±8,7
120±8,4
130±8,9
130±7,4
90±7,2
80±6,3
70±5,2
80±5,9
80±6,1
110±5,5
96±4,8
87±4,5
96±4,8
96±4,6
92±9,2
89±8,8
97±9,8
102±9,9
93±8,9
Исходно
те
После операции нами также не наблюдалось выраженных и достоверных изменений водных секторов. У отдельных больных эти изменения
зависели от объема кровопотери, инфузии, объема ирригационного раствора и времени резекции предстательной железы, однако достоверных
корреляций выявлено не было (таблица 4).
Таблица 4
Показатели водных секторов до и после операции
у больных контрольной группы
Общий
объем
воды
Вне
клеточная вода
Внутри
клеточная вода
ОЦК
до
109,5
±9,9
109,7
±9,9
111,3
±11,0
100
±13,3
100
±13,3
114
±14,4
после
107,5±
13,7
109,1
±11,4
108,1
±16,4
98,2
±11,8
91,3
±19,8
113,4
±13,3
%
ИнтерОбъем цирстикулирующей
циальная
плазмы
жидкость
Отмечались умеренная гемодилюция и снижение концентрации
натрия в плазме, очевидно, за счет умеренной кровопотери и всасывания
раствора глюкозы через операционное поле. Уровень калия достоверно не
11
изменялся. Ни у одного из исследуемых больных не отмечалось клинических признаков ТУРП-синдрома. (таблица 5)
Таблица 5
Уровень электролитов и гематокрита до и после операции
в контрольной группе
Показатель
До операции
После операции
Na, ммоль/л
141,3±5,1
136,6±6,0*
K, ммоль/л
3,7±0,6
3,8±0,6
Гематокрит, %
45,4±5,9
39,6±6,1*
* - p<0,01 по сравнению с исходным значением
У 15 (41,6%) больных без сопутствующей ИБС в течение первых 6 –
8 часов после операции температура тела повышалась до 38 – 40, что сопровождалось ознобом, дрожью и тахикардией. Гипертермия сохранялась
на протяжении 4 – 6 часов.
Гипертермия сопровождалась нарастанием эндогенной интоксикации по данным альбуминового флуоресцентного теста. РСА достоверно
снижался с 78% до 70%, индекс токсичности Т повышался с 0,3 до 0,47.
По всей видимости, причиной гипертермии и нарастания эндогенной интоксикации была бактериемия, проявившаяся положительными
бактериологическими посевами крови у 11 (73,3%) из этих больных.
Спектр высеянных бактерий представлен на диаграмме 1.
Диаграмма 1
Спектр высеянных бактерий у больных контрольной группы
9%
28%
18%
18%
27%
E. coli
St. aureus
Proteus mirabilis
12
Ps. aerugenosae
Klebsiella pneumoniae
У больных без гипертермии не было отмечено достоверных изменений показателей АФТ. Данные указывали на отсутствие выраженной ЭИ у
таких больных.
У больных без сопутствующей ИБС не было отмечено существенных
изменений уровня сегмента ST в послеоперационном периоде. Гипертермия и ЭИ не сопровождалась девиациями сегмента ST более чем на 1 мм
от изолинии. Такие изменения считались незначимыми. Отклонения в пределах 1 мм не зависели от продолжительности и выраженности гипертермии (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,01). Электрокардиографические изменения у больных без гипертермии также были незначимыми;
сегмент ST колебался от 0,3 до -0,5 мм. (диаграмма 2)
Эхокардиоскопические данные до операции свидетельствовали о
нормальных показателях фракции выброса, общей сократимости и объемов полостей сердца. У больных с эндогенной интоксикацией и гипертермией в послеоперационном периоде отмечалось достоверное повышение фракции выброса с 55,2 до 59,4% и %S с 27,8 до 33,5%. Повышение
показателей эхокардиоскопии сопровождалось умеренной тахикардией,
что расценивалось как нормальная реакция сердца в условиях хирургического стресса и эндогенной интоксикации.
У больных без выраженной эндогенной интоксикации и гипертермии
в послеоперационном периоде результаты эхокардиоскопии после операции достоверно не отличались от исходных.
Эхокардиоскопические данные до операции свидетельствовали о
нормальных показателях фракции выброса, общей сократимости и объемов полостей сердца. У больных с эндогенной интоксикацией и гипертермией в послеоперационном периоде отмечалось достоверное повышение фракции выброса с 55,2 до 59,4% и %S с 27,8 до 33,5%. Повышение
показателей эхокардиоскопии сопровождалось умеренной тахикардией,
что расценивалось как нормальная реакция сердца в условиях хирургического стресса и эндогенной интоксикации.
У больных без выраженной эндогенной интоксикации и гипертермии
в послеоперационном периоде результаты эхокардиоскопии после операции достоверно не отличались от исходных.
13
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
Температура, С
38,5
38
37,5
37
36,5
36
39
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
Температура, С
38,5
38
37,5
37
36,5
36
Сегмент ST, мм
39
Сегмент ST, мм
Диаграмма 2
Изменения сегмента ST у больных контрольной
группы при нормо- и гипертермии
Результаты исследования у больных основной группы
У всех больных с сопутствующей ИБС анестезия была адекватной,
спинальный блок необходимого уровня (Th7 – Th9) и качества развивался
в течение 5 – 7 минут, моторный блок 3 – 4 балла по Bromage – через 10 –
12 минут.
Гемодинамика у большинства больных (71%) в течение операции
была стабильной. У 20 (29%) больных на фоне развития спинального блока
было отмечено снижение артериального давления более чем на 20% от исходного уровня (частота достоверно не отличается от контрольной группы). Гипотензия купировалась повышением темпа инфузии кристаллоидов,
14
включением в состав инфузионной программы 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (до 500 мл). Общий объем инфузии составил в среднем
1692,0 ± 348,0 мл (с учетом преинфузии). При неэффективности инфузионной терапии использовалось дробное внутривенное введение 5% раствора эфедрина в объеме 0,5 мл, что потребовалось у 10 (14,5%) больных.
Необходимость в применении эфедрина возникала достоверно чаще (p <
0,05) по сравнению с контрольной группой. Длительность снижения АД
более чем на 20% от исходного не превышала 20 минут. (таблица 6)
Таблица 6
Показатели гемодинамики на этапах анестезии
у больных основной группы
мм. рт.
ст.
Исходно Премедикация
АД
сист
АД
диаст
АД ср
ЧСС,
уд в
мин
ЭТАПЫ
Спинальный
блок
После операции
В палате
160±14,3
150±13,7
130±13,1
130±10,3
140±12,1
90±8,7
80±7,6
70±6,4
70±6,1
80±6,8
113±10,2
103±9,7
90±8,4
90±7,3
100±8,5
93±8,7
87±7,5
94±9,2
110±9,8
94±8,6
У 12 (17,4%) пациентов на фоне спинальной анестезии развивалась
синусовая брадикардия (снижение ЧСС менее 50 в 1 минуту), которая у
всех больных была купирована внутривенным введением атропина в дозе
0,5 мг. Из этих 12 пациентов 10 получали бета-адреноблокаторы в составе
комплексной терапии ишемической болезни сердца. Синусовая брадикардия встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (p < 0,01). У
больных с исходной экстрасистолией во время анестезии экстрасистолы
сохранялись, но были гемодинамически незначимы. Их число оставалось
на прежнем уровне или уменьшалось. У пациентов с нормосистоличекой
формой мерцательной аритмии ЧСС не превышало 80 ударов в минуту.
Указанные нарушения гемодинамики и сердечного ритма не сопровождались отклонениями сегмента ST более чем на 1 мм от изолинии. От15
клонения в пределах 1 мм были кратковременными (не более 15 минут) и
нивелировались после устранения артериальной гипотензии.
В целом течение анестезии характеризовалась стабильными показателями гемодинамики, и мало отличалось от контрольной группы.
Все больные после операции были переведены в палату урологического отделения.
После операции отмечалась тенденция к снижению объема циркулирующей плазмы, однако статистически достоверных отличий показателей
водных секторов до и после операции, а также по сравнению с контрольной группой получено не было (таблица 7).
Таблица 7
Показатели водных секторов до и после операции
у больных основной группы
ОбИнтерВне
Внутри
Объем цирщий
сти%
клеточклеточ- ОЦК кулирующей
объем
циальная
ная вода ная вода
плазмы
воды
жидкость
до
110,0
±9,7
110,0
±9,7
111,8
±11,2
100,9
±13,4
100,9
±13,4
113,8
±14,4
после
107,8±
13,5
109,1
±10,8
108,1
±15,4
98,2
±11,3
91,3
±18,2
113,9
±13,5
Так же, как и в контрольной группе, отмечалось достоверное снижение гематокрита и плазменной концентрации натрия. Уровень калия достоверно не изменялся. Ни у одного из больных основной группы не отмечалось клинических признаков ТУРП-синдрома (таблица 8).
Таблица 8
Уровень электролитов и гематокрита до и после операции у больных
основной группы
Показатель
Na, ммоль/л
K, ммоль/л
Гематокрит, %
* - p<0,02
До операции
После операции
143,2 ± 6,4
3,9 ± 0,4
44,9 ± 6,2
135,9 ± 7,1*
3,7 ± 0,7
38,7 ± 5,3*
16
У 27 больных (39,1%) в послеоперационном периоде развивалась гипертермия. Температура повышалась до 38 – 40С в первые 6 – 8 часов после операции, что, как правило, сопровождалось чувством озноба, дрожью
и тахикардией Несмотря на проводимые меры для купирования данного
состояния, гипертермия и тахикардия сохранялись достаточно длительно –
на протяжении 4 – 6 часов. Частота возникновения гипертермии не отличалась от таковой в контрольной группе.
У пациентов с гипертермией показатели альбуминового теста указывали на возрастание ЭИ. РСА достоверно снизился с 80% до 69%, индекс токсичности Т повысился с 0,28 до 0,49 (таблица 9).
Таблица 9
Динамика РСА и индекса токсичности
у больных с гипертермией
До операции
После операции
РСА
80,4±1,6
69,3±1,3*
Т
0,28±0,02
0,49±0,03*
 - p<0,02
Причиной гипертермии и нарастания эндогенной интоксикации, по
всей видимости, была бактериемия, определявшаяся в посевах у 20
(74,1%) из этих больных.
Спектр высеянных бактерий достоверно не отличался от контрольной группы.
У больных без гипертермии динамика АФТ тоже была отрицательной, однако менее выраженной и послеоперационные показатели не имели достоверных отличий от исходных. РСА снизился с 78 до 75%, индекс
токсичности вырос с 0,31 до 0,35.
Спинальная анестезия, в том числе и при нарушениях гемодинамики,
не сопровождалась значимыми электрокардиографическими нарушениями.
В течение операции на фоне стабильных показателей гемодинамики не
было отмечено девиаций сегмента ST более чем на 1 мм от изолинии.
В течение первых суток после операции у 32 (46,4%) пациентов с сопутствующей ИБС были отмечены эпизоды депрессии сегмента ST более
чем на 1 мм.
17
Среди 42 пациентов, у которых в послеоперационном периоде не отмечалось гипертермии, эпизоды депрессии сегмента ST возникали только у
11 больных (26,2%). У этих 11 пациентов в течение первых суток после
операции отмечено 23 эпизода депрессии сегмента ST средней продолжительностью 46,8 ± 27,9 минут. Они не имели очевидной причины, не сопровождались изменениями АД и ЧСС. Клинические проявления в виде
кратковременных давящих болей за грудиной были отмечены только у одного из этих пациентов, т.е. в 9,1%. Все эпизоды купировались самопроизвольно без специального лечения. Диаграмма 3 демонстрирует отсутствие
динамики сегмента ST у больных с ИБС в отсутствие выраженной гипертермии.
Диаграмма 3
Изменения сегмента ST у больных основной группы
без развития послеоперационной гипертермии
Температура, С°
37,2
0,0
37,0
-0,5
36,8
36,6
-1,0
36,4
Сегмент ST,
мм
0,5
37,4
-1,5
36,2
36,0
-2,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
время
Из 27 больных, у которых в послеоперационном периоде возникала
гипертермия выше 38ºС (вероятно, связанная с бактериемией и нарастанием эндогенной интоксикации), эпизоды депрессии сегмента ST более 1 мм
от изолинии отмечены у 21 (77,8%), достоверно чаще, чем у больных без
гипертермии (p < 0,001). Появление депрессии сегмента ST по времени
совпадала с подъемом температуры в послеоперационном периоде и сохранялась в течение 6 – 8 часов (в среднем 390 ± 142,8 минут, достоверно
продолжительнее, чем у больных без гипертермии, p < 0,001). Примечательно, что снижение температуры тела не сопровождалось быстрой нор18
мализацией уровня сегмента ST; депрессия сохранялась еще в течение 2 –
3 часов. При этом ни один из пациентов не жаловался на стенокардитические боли в течение всего периода мониторирования. Также не было отмечено зависимости между частотой депрессии сегмента ST, продолжительностью операции, риском по шкале Goldman, и исходным уровнем ФВ у
больных этой группы.
Диаграмма 4 демонстрирует изменения сегмента ST у больных с сопутствующей ИБС и гипертермией.
Диаграмма 4
Изменения сегмента ST у больных основной группы
на фоне гипертермии
0,5
Температура, С°
39,5
0,0
39,0
-0,5
38,5
38,0
-1,0
37,5
-1,5
Сегмент ST,
40,0
37,0
-2,0
36,5
36,0
-2,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
время
У 20 больных с выраженными и стойкими изменениями сегмента ST
при анализе ЭКГ через сутки после операции исследовались сывороточный уровень тропонина I и MB–КФК. Ни у одного больного не было отмечено их повышения, а также стойких электрокардиографических изменений, позволяющих диагностировать развитие острого инфаркта миокарда.
Показатели эхокардиоскопии перед операцией у больных с ишемической болезнью сердца достоверно не отличались от контрольной группы и находились в пределах нормальных значений. Через сутки после
операции показатели эхокардиоскопии имели тенденцию к снижению у
большинства (86,9%) пациентов с сопутствующей ИБС. Нужно отметить,
что на момент проведения эхокардиоскопии ни у одного пациента не от19
мечалось изменений ЭКГ, говорящих об ишемии миокарда. У пациентов
без эндогенной интоксикации и гипертермии не было отмечено достоверных изменений ФВ и %S. У пациентов с нарастанием эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде отмечалось достоверное снижение
показателей сократимости миокарда.
Показатель
ФВ, %
%S
Таблица 10
Изменения ФВ и %S у больных основной группы
с эндогенной интоксикацией и без нее
Больные с эндогенной ин- Больные без эндогенной интоксикацией
токсикации
До операПосле опера- До опера- После операции
ции
ции
ции
56,2±4,9
52,1±4,3‫٭‬
55,8±5,2
56,8±4,7
28,3±4,8
25,4±3,7‫٭‬
28,1±4,1
29,2±4,3
* - р<0,05
Таким образом, в отличие от больных контрольной группы, у пациентов с диагностированной ИБС эндогенная интоксикация вызывает ишемию миокарда и снижение его сократимости. Суточное мониторирование
сегмента ST в периоперационном периоде позволяет выявить немую ишемию миокарда, которая в последующем может сопровождаться сократительной дисфункцией. Однако даже при выраженной и длительной депрессии сегмента ST на электрокардиограмме нами не было отмечено кардиальных осложнений на фоне проведения комплекса мероприятий,
направленных на купирование гипертермии.
ВЫВОДЫ
1. При выполнении ТУРП в условиях спинальной анестезии у всех
больных отмечалось достоверное снижение плазменной концентрации
натрия и гематокрита, не сопровождающееся клиническими проявлениями
ТУРП-синдрома и не отмечалось достоверных изменений водного баланса.
20
2. В послеоперационном периоде у 40% больных развивалась выраженная эндогенная интоксикация и гипертермия; у 29,5% - бактериемия,
обусловленная, в основном, грамотрицательной флорой.
3. У больных без сопутствующей ИБС во время операции в 25% случаев развивалось снижение артериального давления более чем на 20% от исходного и в 5,5% - брадикардия менее 50 в 1 минуту. Эти нарушения были
кратковременными, не сопровождались изменениями сегмента ST и легко
поддавались медикаментозной коррекции.
4. Для больных с сопутствующей ИБС спинальная анестезия являлась
адекватной и достаточно безопасной. Несколько чаще (в 17,5% случаев),
чем у больных без сопутствующей патологии, на фоне анестезии развивалась брадикардия (в основном у пациентов, принимавших бетаадреноблокаторы). Артериальная гипотензия развивалась не чаще, чем у
больных без сопутствующей кардиальной патологии и при своевременной
коррекции не вызывала ишемии миокарда.
5. Изменения водно-электролитного баланса в послеоперационном периоде не были выраженными и не приводили к значимым изменениям сегмента ST у больных с ИБС. В послеоперационном периоде у пациентов с
ИБС при отсутствии гипертермии и эндогенной интоксикации в 26% случаев наблюдались кратковременные эпизоды депрессии сегмента, не имеющие клинических проявлений и не вызывавшие кардиальных осложнений.
6. Основными факторами, отрицательно влияющими на течение послеоперационного периода у больных с ИБС, являлись эндогенная интоксикация и гипертермия, которые у 78% больных вызывали выраженную (до 3,5
мм) и продолжительную (до 8 часов) депрессию сегмента ST более чем на
1мм от изолинии, приводящую к снижению сократимости миокарда. Эти
изменения на период исследования в 96,9% случаев не имели клинических
проявлений.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При операциях ТУРП спинальная анестезия является адекватной, безопасной и может быть методом выбора, в том числе у больных с
сопутствующей ИБС.
2.
Своевременная коррекция гемодинамических нарушений при
спинальной анестезии с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров
позволяет избежать ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.
3.
Всем больным в послеоперационном периоде рекомендуется
контроль уровня Na, гематокрита и, при возможности, баланса водных секторов организма для своевременной диагностики и предупреждения развития ТУРП синдрома.
4.
В послеоперационном периоде больным с ИБС, необходимо
проводить суточное мониторирование ЭКГ с анализом сегмента ST, которое позволяет своевременно выявить немую ишемию миокарда, встречающуюся весьма часто, и, при необходимости, корригировать возникшие
изменения.
5.
Своевременная коррекция озноба, мышечной дрожи и гипертермии позволяет избежать кардиальных осложнений в послеоперационном периоде даже при длительной и выраженной ишемии миокарда по
данным ЭКГ-мониторинга.
6.
Больные с сопутствующей ИБС, подвергшиеся ТУРП и перенесшие в послеоперационном периоде гипертермию, требуют обязательного наблюдения у кардиолога для решения вопроса дальнейшей тактике лечения ИБС с учетом возможных нарушений сократимости миокарда.
7.
Антибактериальная терапия при наличии клиники инфекции
мочевых путей не позволяет избежать бактериемии в послеоперационном
периоде ТУРП. Более рациональным представляется своевременная коррекция эндогенной интоксикации и гипертермии.
22
Предоперационны период
Тактика ведения больных с сопутствующей ИБС
(блок-схема)
ТУР
ИБС в анамнезе
Без ИБС
Консультация кардиолога
для назначения терапии
направленной на стабилизацию течения ИБС.
Нужна ли коррекция принимаемых больным доз бета-блокаторов перед операцией?
Стандартное предоперационное
обследование
Послеоперационный период
Операция
Спинальная анестезия (метод выбора)
Мониторинг сегмента ST,
АД, ЧСС,
электролитов, гематокрита,
ФВ,
водных секторов
Купирование гипертермии,
дрожи и озноба
(наркотические анальгетики, НПВС, укутывание)
Мониторинг электролитов,
гематокрита
Стандартное послеоперационное
наблюдение
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Белугин Р.С., Жемчугов А.В., Забусов А.В. К оценке риска операций ТУР у больных с ИБС // Международная конференция, посвященная
50-летию первой всесоюзной конференции РАМН, Институт общей ре-
23
аниматологии, Критические и терминальные состояния. Патофизиология и
терапия, Тезисы, №7., Москва, 13-15 ноября 2002 г. C.9.
2. Белугин Р.С., Комлев Д.Л., Забусов А.В. Гипертермия после операции трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ИБС //
Эндоскопическая хирургия. Приложение к научно-практическому журналу.
Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии
(Москва, 22-25 февраля 2003). М., МедиаСфера.-2003. С. 30.
3. Белугин Р.С., Забусов А.В. Влияние гипертермии на функцию
миокарда у больных ИБС после операции трансуретральной резекции
предстательной железы.// Пятая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы»
Главный клинический госпиталь МВД России, 19 марта 2003, г. Москва. C.
53-57.
4. Белугин Р.С., Комлев Д.Л., Забусов А.В. Анестезиологическое обеспечение операции трансуретральной резекции предстательной железы у
больных с ИБС // Полувековой опыт медицинской науки и практики. Сб.
научных трудов. К 50-летию МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославль 2003. С.
51-53.
5. Белугин Р.С., Забусов А.В Необходимость мониторинга сегмента
ST у больных с ИБС при трансуретральной резекции предстательной железы // II съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений
анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Сборник докладов и тезисов. Архангельск 25-27 июня 2003 с. 332.
6.Белугин Р.С., Терехина Л.М., Денисенко И.Л., Роль транзиторной
бактериемии в течении послеоперационного периода у больных ИБС при
операциях трансуретральной резекции предстательной железы, Материалы
10 съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, часть 2, Ярославль, 2003. – С. 147
7.Белугин Р.С., Забусов А.В., Жемчугов А.В. Влияние трансуретральной резекции проедстательной железы на состояние больных
ишемической болезнью сердца. Анестезиология и реаниматология 2004;
№2, С.22-24
24