Эндометриоз: что нам известно

Эндометриоз: что нам известно
Эндометриоз - это загадочная и иногда крайне изнурительная болезнь, поражающая
миллионы женщин во всем мире. У страдающих эндометриозом женщин проявляются
различные симптомы, наиболее частым из которых является боль в нижней части живота. Боль
может особенно усиливаться перед и во время менструаций. Некоторые женщины испытывают
боль в течение всего менструального цикла, а некоторые при половом сношении. Эндометриоз
приводит к проведению более 100 тыс. операций гистерэктомии в год только в США, а
экономический ущерб от болезни превышает 1 миллиард долларов в год.
Эндометриоз развивается, когда эндометриальная ткань начинает расти в местах, где ей
расти не полагается, не на внутренней поверхности матки, а в других местах, чаще всего в
брюшной полости или в области таза, но иногда в легких или руках и т.д. Эти образования
реагируют на гормональные сигналы менструального цикла так же как и эндотелий матки,
разрастаясь и разрушаясь каждый месяц. Тогда как эндотелий матки может удаляться из
организма при менструации, остаткам эндометриальной ткани в других местах удаляться
некуда. Это производит к внутренним кровоизлияниям, воспалительным процессам и другим
проблемам.
В то время как приведенное выше описание эндометриоза вполне понятно, его причины
остаются гораздо более туманными и вызывают споры. Эта головоломка включает четыре
основных части.
 Во-первых, как эндометриальная ткань попадает в другие места? Одна из гипотез
гласит, что эндометриальные клетки переносятся с обратным током крови во время
менструации в брюшную полость или же переносятся с кровотоком или по
лимфатической системе в более удаленные части организма. Другая гипотеза
предполагает, что клетки другого типа трансформируются в эндометриальные. Эти
гипотезы не являются взаимоисключающими.
 Во-вторых, почему иммунная система не препятствует возникновению и росту
эндометриальной ткани? Недавние исследования показали, что у больных
эндометриозом женщин вероятно также наличие множественных нарушений иммунной
системы. Таким образом, дисфункция иммунной системы может являться одной из
основных причин эндометриоза. Тогда возникает другая проблема - нужно понять, что
именно происходит с иммунной системой у больных эндометриозом.
 В-третьих, почему и некоторых женщин развивается эндометриоз в тяжелой
форме, а у других он не возникает вообще? Похоже, что существует определенный
компонент наследственности в риске развития эндометриоза, возможно с участием
нескольких генов, но влияют также и экологические факторы. Наиболее убедительные
доказательства влияния экологических факторов дают исследования на животных,
которые показывают, что диоксин повышает риск эндеметриоза у макак Резус, а также
повышает вероятность выживания имплантированных эндометриальных клеток у
грызунов. Вероятность развития эндометриоза также повышается у обезьян,
подвергавшихся радиационному облучению.
 В-четвертых, какова динамика развития этого заболевания? Широко признается, что
в настоящее время эндометриоз стал более распространенным чем в середине 20-го
века, а имеющиеся данные указывают, что наблюдается больше случаев заболевания в
более раннем возрасте и в более острой форме.
Хотя у нас до сих пор нет научной определенности в вопросе о причинах эндометриоза, одной
из наиболее вероятных причин является экспозиция по экологическим факторам,
угнетающим иммунную систему. Как диоксин (и другие диоксин-подобные соединения), так
и радиация подавляют иммунную систему у обезьян и у человека. Экспозиция по диоксинам
усиливалась в 20-м веке, вероятно, так же как и эндометриоз. К другим иммунотоксичным
загрязнителям относятся различные пестициды и промышленные химические вещества.
Данные, полученные в экспериментах на животных и косвенные данные для человека
указывают, что превентивные меры для снижения экспозиции могли бы помочь в борьбе с
эндометриозом.
Эндометриоз
Тед Шеттлер, доктор медицины, магистр здравоохранения
Научный директор, Science and Environmental Health Network
26 апреля 2003 г.
Определение
Эндометриоз - это заболевание, при котором ткань, аналогичная эндометриальной ткани
внутренней поверхности матки, размещается в других частях тела. Эта ткань может
размещаться на яичниках или на внешней поверхности матки, фаллопиевых труб, кишечника,
мочевого пузыря или брюшины (тонкая внутренняя поверхность брюшной полости). Иногда
энмометриальная ткань располагается в более удаленных органах за пределами брюшной
полости, например, в легких или в конечностях. Эндометриоз является динамическим
заболеванием и характеризуется периодами развития, прогрессии и даже регрессии.
У больных эндометриозом женщин могут проявляться различные симптомы, хотя эндометриоз
может протекать и без явных симптомов. Наиболее распространенным симптомом является
боль внизу живота и эта боль может особенно усиливаться перед менструацией или во время
менструации, а также при овуляции. Некоторые женщины испытывают боль в течение всего
менструального цикла. У больных эндометриозом также часто встречаются бесплодие, боли
при половых сношениях, утомляемость, аллергические заболевания, заболевания мочевого
пузыря и кишечника (Olive and Schwartz 1993).
Эпидемиология эндометриоза
Поскольку эндометриоз трудно определить без хирургического вмешательства, его
распространенность среди населения в целом остается неизвестной. Иногда эндометриоз
диагностируется при хирургическом вмешательстве в связи с болями внизу живота или в связи
с другими заболеваниями. Иногда возникает подозрение на эндометриоз и для обследования
используют лапароскопию через пупочный разрез. Эндометриоз часто диагностируется на
поздней стадии или не диагностируется вовсе из-за мифов и табу, окружающих менструации и
секс. Многим женщинам и девушкам объясняють, что испытываемые ими боли являются
нормальным явлением или же результатом самовнушения (Ballweg 1998).
Оценки распространенности эндометриоза колеблются в диапазоне от 2 - 4% для всех женщин
и девушек до 10 - 15% для всех женщин репродуктивного возраста (Eskenazi and Warner 1997).
Эндометриоз обнаруживается у 30 - 50% женщин, страдающих бесплодием и у 69% девушекподростков, страдающих хроническими болями в области таза, которые не устраняются
противовоспалительными препаратами или пероральными контрацептивами (Cramer and
Missmer 2002; Laufer et al 1997). Похоже, что риск развития эндометриоза немного повышается
в случае раннего начала менструаций и более короткого менструального цикла.
Высказываются предположения, что в настоящее время эндометриоз более распространен чем
ранее, но эту тенденцию сложно подтвердить из-за отсутствия последовательных архивных
данных и из-за появления новых и более совершенных технологий диагностики.
Причины
Причины эндометриоза по-прежнему остаются неизвестными. В то же время, общепринятая
точка зрения гласит, что эндометриоз является результатом сложной последовательности
событий, которые могут включать генетическую предрасположенность и воздействие
экологических факторов. Иммунная и эндокринная системы непосредственно причастны к
развитию эндометриоза (Oral and Arici 1997). При нормальной менструации, эндометриальная
ткань внутренней поверхности матки выделяется с кровью через шейку матки во влагалище.
Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить развитие эндометриоза.
Многие исследователи считают, что для развития эндометриоза необходим определенный
обратный (ретроградный) перенос эндометриальной ткани в фаллопиевы трубы, а затем в
брюшную полость. В то же время, поскольку ретроградная менструация встречается у более
чем 90% женщин, очевидно, что определенную роль играют и другие факторы. Кроме того,
ретроградная менструация не объясняет образование эндометриоза в других частях тела за
пределами брюшной полости.
В рамках другой теории предполагают, что развитие эндометриоза происходит путем
трансформации выстилающих клеток на внутренней поверхности брюшной полости
(целомическая метаплазия). Эта теория исходит из того, что в процессе развития плода
эндометриальные и перитониальные клетки развиваются из одних и тех же клетокпрекурсоров. Еще одна теория предполагает, что эндометриальные клетки из матки
переносятся в брюшную полость по кровеносным сосудам, с лимфой или же при
хирургическом вмешательстве.
Независимо от того, какая из этих теорий верна, необходимы также и дополнительные
факторы, чтобы обеспечить выживание эндометриальной ткани за пределами матки.
Приживаемость эндометриальной ткани за пределами матки зависит от нескольких факторов,
включая подготовку места приживления. Исследования показывают, что перемещенная
эндометриальная ткань вырабатывает различные ферменты и факторы роста, которые
помогают ей выжить и закрепиться в новом месте. Этому процессу способствуют гормоны,
особенно эстроген. Уровни ферментов, факторов роста и гормонов контролируются как
генетическими, так и экологическими факторами.
Выживание перемещенной эндометриальной ткани, видимо, также зависит от неспособности
иммунной системы уничтожать или "вычищать" имплантированную ткань (Lebovic et al 2001;
Sidell et al 2002). У некоторых женщин эндометриальные клетки способны выживать за
пределами матки в течение более длительного времени (Meresman et al 2000). Отклонения в
функционировании иммунной системы также являются результатом действия генетических и
экологических факторов (Osteen and Sierra-Rivera 1997), а это может помочь объяснить тот
факт, что у больных эндометриозом отмечается более высокий риск рака яичников и груди,
меланомы и неходжкинской лимфомы (Brinton et al 1997; Hornstein et al 1997). И
действительно, многие исследователи указывают на аналогию между ростом эндометриальной
ткани при эндометриозе и ростом раковых клеток. Хотя эндометриоз не считается одной из
форм рака, некоторые факторы, способствующие росту и развитию аномальной
эндометриальной ткани, напоминают факторы, связанные с развитием рака. У женщин с
эндометриозом также наблюдается повышенный риск других расстройств иммунной системы,
включая аллергию, экзему и чувствительность к отдельным пищевым продуктам (Lamb and
Nichols 1986; Nichols et al 1987; Sinaii et al in press).
В различных исследованиях предпринимались попытки определить факторы риска развития
эндометриоза, но их результаты часто противоречивы, возможно, из-за ограничений, связанных
с планированием исследований. В целом, как представляется, риск эндометриоза повышается
при более коротком менструальном цикле, большей длительности кровотечения и меньшем
числе беременностей. В некоторых исследованиях указывается на снижение риска при
интенсивном курении и высокой физической нагрузке, которые связаны со снижением уровня
эстрогена.
Подводя итоги, можно сказать, что эндометриоз возникает, когда аналогичная
эндометриальной ткань успешно приживается и растет вне матки. Как предоставляется, этот
процесс связан с действием ряда механических, гормональных и иммунологических
воздействий, которые контролируются генетическими и экологическими факторами.
Генетические факторы
На тенденцию к развитию эндометриоза видимо в определенной степени влияют генетические
факторы. Исследования указывают на возможное участие нескольких различных генов, каждый
из которых играет определенную роль (Simpson et al 1980). По сравнению с населением в
целом, у близких родственников больных эндометриозом риск развития этого заболевания
увеличивается примерно на 5 - 8% (Simpson and Bischoff 2000). Еще более высокий риск
наблюдается у идентичных близнецов.
Экологические факторы (Zeyneloglu et al 1997; Foster and Agarwal 2002)
Диоксины и полихлорированные бифенилы (ПХБ):
Диоксины и фураны являются непредумышленными побочными продуктами сжигания отходов
и других промышленных процессов. К основным источникам этих и аналогичных соединений
относятся установки для сжигания муниципальных и медицинских отходов, производство
вторичной меди, цементные печи, производство поливинилхлорида, отбеливание бумаги и
целлюлозы. ПХБ производились в промышленных масштабах в США и других странах мира в
течение многих десятилетий для использования в электротехническом оборудовании, в составе
красок и смазочных масел. Хотя производство ПХБ с США было запрещено в 1977 г., большая
часть ранее произведенных ПХБ до сих пор присутствует не только в устаревшем
электротехническом оборудовании, они также загрязняют почву, донные отложения и свалки.
Диоксины, фураны и ПХБ могут существовать в окружающей среде многие годы. Эти вещества
растворимы в жирах и склонны к биоаккумуляции в пищевых цепях. Основными источниками
экспозиции человека являются мясо, молочные продукты, готовые продукты и рыба,
загрязненные диоксинами, фуранами и ПХБ.
Диоксины, фураны и диоксин-подобные ПХБ оказывают самые разнообразные воздействия на
здоровье человека и животных, часто при крайне низких уровнях экспозиции. Эти химические
вещества влияют на уровни и функции многих различных гормонов, ферментов и факторов
роста (Birnbaum 1994). Пренатальная экспозиция при очень низких уровнях оказывает
особенно мощное токсичное воздействие на развитие иммунной, репродуктивной и
эндокринной систем (Birnbaum and Cummings 2002).
Роль диоксинов, фуранов и диоксин-подобных ПХБ в развитии эндометриоза стали особенно
активно изучать после сообщения о высоком уровне заболеваемости эндометриозом в колонии
макак Резус, которые получали с пищей небольшие дозы диоксина (5 и 25 частей на триллион)
(Rier et al 1993). Обследование этих обезьян через 10 лет после прекращения экспозиции по
диоксину показало наличие эндометриоза у 70% животных, получавших низкую дозу и у более
чем 80% животных, получавших высокую дозу диоксина, по сравнению с 33% в контрольной
группе животных, которые воздействию диоксина не подвергались. Острота протекания
эндометриоза была прямо связана с уровнем экспозиции по диоксину. Последующее
обследование этих животных через 13 лет после прекращения экспозиции показало, что
эндометриоз также протекал в более острой форме у животных с более высокой экспозицией по
диоксин-подобным ПХБ (Rier et al 2001) . Поскольку ПХБ не добавляли в пищу животным
специально, наиболее вероятным источником экспозиции были загрязненные продукты, как и
для экспозиции человека. Авторы отмечают, что эти установленные воздействия на обезьян
могут иметь значение и для человека, так как уровни диоксинов и ПХБ в крови животных
близки в уровням в крови и тканях человека.
Эти результаты спровоцировали проведение дополнительных исследований на животных. Для
другого вида обезьян диоксин повышал уровень выживания и роста эндометриальной ткани,
хирургически имплантированной в брюшную полость (Yang et al 2000). Аналогичное
исследование влияния диоксина на выживание и рост имплантированной эндометриальной
ткани проводили на грызунах (Cummings et al 1996). Обработка низкими дозами диоксина до
операции, во время операции и через несколько недель после операции приводила к
увеличению размера и уровня выживания имплантированной эндометриальной ткани у
животных. Эти исследования повторяли с различными изменениями и установили, что эффект
воздействия диоксина зависит от времени экспозиции, величины дозы и от других
гормональных факторов (Birnbaum and Cummings 2002).
Результаты исследований для двух видов обезьян, крыс и мышей подтверждают связь между
эндометриозом и экспозицией по диоксину или диоксин-подобным соединениям. Результаты
исследований для человека несколько ограничены и менее однозначны.
В одном израильском исследовании сообщали о гораздо более высокой доле женщин с
хирургически подтвержденным эндометриозом, у которых обнаруживается диоксин в крови,
чем среди женщин, не больных эндометриозом (Mayani et al 1997). В другом исследовании не
было обнаружено связи между общими уровнями ПХБ и эндометриозом (Lebel et al 1998). Это
второе исследование имеет ограниченную ценность, поскольку в нем определяли общий
уровень ПХБ, а не диоксин-подобные ПХБ или диоксин. Все исследования на животных
указывают, что из этой группы соединений с эндометриозом, видимо, связаны только диоксинподобные ПХБ и что только некоторые, а далеко не все ПХБ обладают диоксин-подобной
токсичностью. В Севезо (Италия) у группы женщин, которые подверглись экспозиции по
наиболее токсичной форме диоксина при выбросе во время промышленной аварии в 1970-е
годы, недавно был обнаружен вдвое более высокий риск развития эндометриоза, но это
повышение не было статистически значимым (Eskenazi et al 2002). Это исследование
ограничивается небольшим числом случаев эндометриоза.
Другие химические загрязнители окружающей среды:
Поскольку, как представляется, эстроген необходим для развития эндометриоза, исследователи
изучали на лабораторных животных воздействие других эстроген-подобных химических
веществ. Метоксихлор (пестицид, который широко применялся в США, включая применение
на пищевых культурах) обладает слабым эстрогенным эффектом и способствует росту
хирургически имплантированной эндометриальной ткани у грызунов (Cummings and Metcalf
1995). Аналогичным эффектом обладает другое промышленное химическое вещество хлордифениловый эфир (Foster et al 1997).
Эти результаты поднимают вопрос о роли других часто встречающихся и обладающих
эстрогенными свойствами промышленных химических вещество в развитии или остроте
протекания эндометриоза. Хотя большинство этих химических веществ обладают слабыми
эстрогенными свойствами (по сравнению с естественным эстрогеном), их комбинированное
воздействие может оказывать значительное воздействие, особенно на восприимчивых людей. К
таким распространенным химическим веществам со слабыми эстрогенными свойствами
относятся, в частности, бисфенол A (используется в поликарбонатах, упаковке для пищевых
продуктов и напитков, в стоматологии, в клеях и смолах), некоторые алкилфенолы
(используются в моющих средствах и некоторых пластиках), некоторые пестициды (например,
эндосульфан и метоксихлор, которые используются для обработки пищевых культур),
отдельные фталаты (используются в косметике, упаковочных материалах для пищевых
продуктов и во многих других потребительских товарах).
Радиация:
В 1970-е годы, в связи с интересом к потенциальному воздействию радиации на астронавтов в
космосе, правительство США профинансировало исследование, в ходе которого колонию
макак Резус подвергали воздействию различных видов радиации. Хотя эти дозы радиации
значительно превышали уровень облучения населения в целом (включая радиационную
экспозицию в ходе авиаперелетов), у облученных животных риск развития эндометриоза резко
повысился по сравнению с контрольной группой (Fanton and Golden 1991). Такое повышение
риска эндометриоза было явным даже в группе с наименьшей дозой облучения, причем какоголибо порогового уровня установлено не было. Авторы этого исследования пришли к
следующему выводу: "можно считать, что женщины, подвергающиеся экспозиции всего тела
(или, в частности, брюшной полости) по проникающим фотонам или рентгеновским лучам
могут быть отнесены к возможной группе повышенного риска развития эндометриоза по
сравнению с женщинами, которые такой экспозиции не подвергались."
Одним из возможных объяснений такого эффекта радиации является ее влияние на нормальное
функционирование иммунной системы. В нормальных условиях различные компоненты
иммунной системы отвечают за уничтожение аномально развивающихся клеток. Радиация
может влиять на этот процесс, изменяя экспрессию генов и позволяя таким клеткам расти
(Palumbo et al 2001). Такое воздействие на иммунную систему может также помочь объяснить
повышенный риск различных видов рака у больных эндометриозом женщин.
Резюме
Эндометриоз - это заболевание, при котором ткань, аналогичная эндометриальной ткани на
внутренней поверхности матки, приживается и растет за пределами матки, часто в брюшной
полости, что часто сопровождается болями, бесплодием, болезненными ощущениями при
половом сношении, заболеваниями кишечника или мочевого пузыря. Для развития
эндометриоза требуется участие гормонов и нарушения в работе иммунной системы, и это
заболевание часто связано с повышенным риском других расстройств иммунной системы и
определенных видов рака. Хотя свой вклад в риск развития эндометриоза у некоторых женщин
могут вносить генетические факторы, исследования для человека и животных указывают также
и на потенциально важную роль экологических факторов, включая экспозицию по диоксинам,
фуранам, ПХБ, веществам с эстроген-подобным действием и радиации. Важно учитывать, что
комбинированное воздействие химической и радиационной экспозиции может приводить к
кумулятивному повышению риска.