Релиз - Помощь больным муковисцидозом

Реклама
Межрегиональная общественная организация
“Помощь больным муковисцидозом”
111674, г.Москва, ул 1-я, Вольская, д.18, к.2, кв.147, тел.: (495) 706-91-61, www.cfhelp.ru, e-mail: miv20@mail.ru
Информационное письмо
Уважаемые коллеги!
С декабря 2014 года по сентябрь 2015 года Межрегиональная общественная организация
«Помощь больным муковисцидозом» реализует проект «Ингаляторы для больных
муковисцидозом Российской Федерации».
Ингаляционная терапия - один из ключевых видов лечения пациентов с редким заболеванием
муковисцидоз, граждан Российской Федерации, инвалидов с детства. Пациенты с
муковисцидозом ежедневно проводят ингаляции по 2-3 раза в день пожизненно в качестве
медицинской реабилитации (для разжижения мокроты и освобождения от нее легких, для
доставки антибиотиков в легкие). Для этого им требуется специализированное медицинское
техническое средство реабилитации - ингалятор с компрессорами многоразового пользования
типа Pari
LL Inhailierboy, Pari LC Inhailierboy (согласно инструкциям к применению
специализированных препаратов для больных муковисцидозом). Всего по проекту к
распространению предполагается:
Ингаляторы PARI SINUS (90 штук),
Ингаляторы ПАРИ
Турбо Бой SX (250 штук), сменные детали для ингаляторов - Небулайзер ПАРИ ЛЦ Спринт (250
штук). Данные технические средства бесплатно предоставляются пациентам с муковисцидозом
согласно назначениям их лечащих врачей-специалистов. В первую очередь обеспечиваются вновь
выявленные в конце 2013 – до августа 2015 гг. пациенты с муковисцидозом (дети и взрослые,
граждане РФ) в пределах имеющихся в наличии наименований технических средств.
Передача ингаляторов будет осуществляться сотрудниками МОО «Помощь больным
муковисцидозом» лично в руки пациенту или его законному представителю или по почте для
иногородних – только после предоставления полного комплекта документов от пациента с
муковисцидозом.
Для получения вышеуказанных технических средств реабилитации требуются следующие
документы:
1. Заявление установленного образца от пациента (или его законного представителя) на
получение технического средства реабилитации (приложение 1)
2. Копия паспорта родителя или законного представителя пациента
3. Копия паспорта (для пациентов от 14 лет и старше) или свидетельства о рождении
пациента с муковисцидозом (до 14 лет)
4. Надлежащим образом оформленная медицинская выписка с подтвержденным диагнозом
муковисцидоз и назначением ингаляционной терапии (с печатями и подписями, штампом
специализированного по муковисцидозу учреждения)
5. Копия справки об инвалидности (при наличии)
6. Подписанный акт на передачу технического средства – 2 экземпляра. (см. приложение 2)
Заявление и подписанный акт должны быть высланы на указанный ниже почтовый адрес в
бумажном виде. Остальные копии документов можно присылать по электронной почте.
Документы просим направлять на адрес электронной почты ingalator2@mail.ru или на
адрес почты: 125502 г. Москва, ул. Лавочкина, д.54 корп.2, кВ. 171 Горбатенко Елене
Федоровне
Просим региональных представителей МОО «Помощь больным муковисцидозом» и
информаторов по региону содействовать сбору и пересылке документов в своих регионах, а также
оказать содействие в централизованной доставке приборов в регион.
Более подробную информацию вы можете запросить по контактам:
Мясникова Ирина Владимировна (Москва) тел. 8-916-313-81-53
Горбатенко Елена Федоровна (Москва) тел. 8-916-600-39-53
Межрегиональная общественная организация
“Помощь больным муковисцидозом”
111674, г.Москва, ул 1-я, Вольская, д.18, к.2, кв.147, тел.: (495) 706-91-61, www.cfhelp.ru, e-mail: miv20@mail.ru
Приложение 1
Председателю правления МОО
«Помощь больным муковисцидозом»
Мясниковой И.В.
от ______________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать благотворительную помощь в приобретении
Ингалятора ПАРИ ТУРБОБОЙ SX
ПАРИ
ЛЦ
СПРИНТ)
или Ингалятор ПАРИ Синус или Небулайзера
(нужное
подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________
_
(какая помощь необходима, кому)
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Предоставляю МОО «Помощь больным муковисцидозом», зарегистрированной по адресу:
111674 Россия, г. Москва,
ул. Вольская 1-я, д.18, корп. 2, кв. 147, свое согласие на обработку
моих (моего ребенка) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, года рождения,
адреса, телефонов, паспортных данных, а так же информации о состоянии здоровья. Обработка
персональных данных проводится с целью оказания благотворительной помощи, а так же
последующего предоставления отчетности уполномоченным органам.
Дата:
Подпись:
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Паспорт: Серия ______
№ ________________,
выдан: «_____»_____________ ________г.,
__________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
код подразделения _________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
ИНН (при наличии) _________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________
Межрегиональная общественная организация
“Помощь больным муковисцидозом”
111674, г.Москва, ул 1-я, Вольская, д.18, к.2, кв.147, тел.: (495) 706-91-61, www.cfhelp.ru, e-mail: miv20@mail.ru
Приложение 2
АКТ
г. Москва
О получении благотворительной помощи
Я, _____________________
,
именуемый(ая) далее Получатель, получил(а) от МОО «Помощь больным муковисцидозом»,
именуемого в дальнейшем Организация (Благотворитель), в лице Председателя правления Мясниковой
Ирины Владимировны, действующего на основании Устава, благотворительную помощь в виде
технических средств реабилитации:
№
Наименование
Ед.Изм.
Кол-во
1
Шт.
1
2
Шт.
1
Получатель обязуется не использовать данное оборудование в коммерческих целях.
Передал
Межрегиональная общественная
организация «Помощь больным
муковисцидозом»
Юридический Адрес: 111674, г. Москва,
ул. Вольская 1-я, д.18, корп. 2, кв. 147
ИНН 7728161616
КПП 772101001
ОГРН 1037700101009
р/с 40703810938180100202
В ОАО «Сбербанк России» г. Москва
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
ОКАТО 45290574000
Председатель правления
__________________ / Мясникова И.В./
Подпись
Ф.И.О.
Получил
ФИО: _____________________
Паспорт Серия ________№ __________,
выдан: _____________________
Адрес: _____________________
Телефон:
Эл. почта:
__________________ /_______________/
Подпись
Ф.И.О.
Межрегиональная общественная организация
“Помощь больным муковисцидозом”
111674, г.Москва, ул 1-я, Вольская, д.18, к.2, кв.147, тел.: (495) 706-91-61, www.cfhelp.ru, e-mail: miv20@mail.ru
Скачать