АВДЕЕВА Екатерина Валерьевна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На правах рукописи
АВДЕЕВА
Екатерина Валерьевна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
И ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО СЕРДЦА ПО ДАННЫМ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ И СУТОЧНОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Джанашия Платон Харитонович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Кисляк Оксана Андреевна
доктор медицинских наук,
профессор
Евдокимова Анна Григорьевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
дополнительного
профессионального
образования
«Российская
медицинская академия последипломного образования Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «1» февраля 2010 г. в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «28» декабря 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Джанашия Платон Харитонович
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
ВТЛЖ – выносящий тракт левого желудочка
ВЭМ – велоэргометрия
ГБ – гипертоническая болезнь
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ЗСЛЖ % - систолическое утолщение задней стенки левого желудочка
ИВ – индекс времени артериального давления
КДО – конечно - диастолический объём
КСО – конечно - систолический объём
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
МЖП – межжелудочковая перегородка
МЖП % – систолическое утолщение межжелудочковой перегородки
ПЖ – правый желудочек
СМАД – суточное мониторирование АД
Стресс-ЭхоКГ – стресс-эхокардиография
ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФН – физическая нагрузка
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), по современным
эпидемиологическим данным, встречается в 0,2 % случаев в общей
популяции (Maron B.J. et al., 1994, 1995). Одной из актуальных проблем в
настоящее время является дифференциальная диагностика ГКМП и
гипертонического сердца, которая в некоторых случаях представляет
большие трудности. Признанная во всем мире "золотым стандартом"
молекулярно-генетическая диагностика ГКМП практически не применяется
в отечественной медицине. Между тем, важность своевременной
постановки правильного диагноза обусловлена различным подходом к
лечению данных заболеваний. Как известно, многие гипотензивные
препараты противопоказаны больным ГКМП из-за высокого риска
возникновения серьезных побочных эффектов.
Согласно традиционным представлениям, диагноз ГКМП возможен
только при исключении любых других причин гипертрофии левого
желудочка (ЛЖ), в том числе гипертонической болезни. Однако в
настоящее время возможность сочетания ГКМП и артериальной
гипертензии (АГ) признается большинством исследователей (R. Karam et al.,
Lewis J.F., Maron B.J., 1989). Тем не менее, в современной литературе
четкие
критерии
дифференциальной
диагностики
ГКМП
и
гипертонического сердца отсутствуют. Попытки разграничения этих
заболеваний предпринимались рядом авторов. Соответствующие
дифференциально-диагностические таблицы были предложены в 1989 году
Буровой Н.Н. Гладышева Е.П. (2005) разработала математическую модель
дифференциальной диагностики гипертрофии миокарда при ГКМП, ИБС,
ГБ и "спортивном сердце". Опубликованы исследования по выявлению
клинико-генетических аспектов развития гипертрофии миокарда левого
желудочка (Рязанов А.С., 2003), а также по сравнительному изучению
особенностей структурно-функционального состояния миокарда при
ГКМП, ИБС и гипертонической болезни (Шапошник И.И., Богданов Д.В.,
Гладышева Е.П., 2005). Некоторые особенности гипертрофии миокарда при
АГ и ГКМП выявили Демидова Н.Ю. и соавт. (2002).
Несмотря на определенные успехи, проблема дифференциальной
диагностики ГКМП и гипертонического сердца далека от разрешения. В
связи с этим необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
Представляется целесообразным применение дополнительных методов
исследования, таких как нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография и
суточное мониторирование артериального давления. В доступной нам
литературе подобных исследований встретить не удалось.
Приведенные
факты
делают
очевидной
актуальность
совершенствования методов дифференциальной диагностики ГКМП и ГБ.
4
Цель исследования
Разработать
критерии
дифференциальной
диагностики
гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным
суточного мониторирования артериального давления и стрессэхокардиографии.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования:
Изучить показатели суточного мониторирования артериального
давления (СМАД) у больных гипертрофической кардиомиопатией
(ГКМП) и гипертонической болезнью (ГБ).
Оценить толерантность к физической нагрузке (ФН), реакцию АД и
динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФН у больных
ГКМП и ГБ.
Изучить показатели стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) у больных
ГКМП и ГБ.
Сформулировать критерии дифференциальной диагностики ГКМП и
гипертонического сердца.
Научная новизна исследования
Впервые изучена динамика суточного профиля АД у больных ГКМП.
Показано, что для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с
сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в
ночное время.
Впервые с целью дифференциальной диагностики ГКМП и
гипертонического сердца использован метод стресс-ЭхоКГ с дозированной
ФН. Показано, что больные ГКМП без АГ характеризуются сниженной
толерантностью к ФН и избыточной реакцией ЧСС, а больные ГБ
отличаются
удовлетворительной переносимостью ФН и избыточной
реакцией АД. Выявлен совершенно различный характер изменений
показателей внутрисердечной гемодинамики в ответ на ФН у больных
ГКМП и ГБ. В отличие от больных ГБ, которые характеризовались
адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН, больные
ГКМП, как нормотензивные, так и с сопутствующей АГ, отличались
отсутствием прироста конечно-диастолического объема (КДО), фракции
выброса (ФВ) и ударного объема (УО) левого желудочка (ЛЖ), а также, в
ряде случаев, развитием его систолической дисфункции.
Впервые было показано, что больные ГКМП с сопутствующей АГ
характеризуются более значительным снижением толерантности к ФН и
увеличенной продолжительностью восстановительного периода по
сравнению с нормотензивными пациентами и больными ГБ.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование выявило особенности суточного профиля
АД у больных ГКМП, что позволяет рекомендовать применение СМАД не
5
только для верификации АГ, но и в целях дифференциальной диагностики
ГКМП и гипертонического сердца.
Стресс-ЭхоКГ в сочетании с нагрузкой на велоэргометре является
достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования, и
может применяться для разграничения ГКМП в сочетании с АГ и
гипертонического сердца.
Предложены критерии дифференциальной диагностики ГКМП и
гипертонического сердца.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Суточный профиль АД у больных ГКМП, как нормотензивных,
так и с сопутствующей АГ, характеризуется недостаточной степенью
снижения АД в ночное время.
2. Больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к
ФН избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом
восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. Больные ГБ отличаются
удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН
и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических
параметров после прекращения ФН.
3. У больных ГБ по данным стресс-ЭхоКГ имеет место адекватная
реакция гемодинамических параметров на ФН в виде увеличения КДО, УО
и ФВ ЛЖ. У больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей
АГ, отсутствует прирост данных параметров (или имеет место их
уменьшение) в ответ на ФН.
4. Стресс-ЭхоКГ в сочетании с ФН на велоэргометре является
адекватным методом оценки показателей внутрисердечной гемодинамики
для проведения дифференциальной диагностики между ГКМП и
гипертоническим сердцем.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в
кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и
используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах
усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009г. на совместном
заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 170). Результаты
исследования доложены на Российских национальных конгрессах
кардиологов: «Кардиология без границ» (Москва, 2007) и «Повышение
качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), и
представлены на международном конгрессе «EUROECHO 2009» (Madrid).
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.
6
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов
исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников, в том
числе 74 работы отечественных и 138 работ зарубежных авторов, и
приложения. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 22
рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 43 больных в возрасте от 21 до 74 лет,
которые наблюдались и обследовались на базе ГКБ № 81 и кафедры общей
терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2006 по 2009 год.
Были сформированы две группы больных. Первую группу составили
22 больных ГКМП, из них 13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 21 до 71
года (средний возраст 50,3 ± 3,1 год). У 9 больных была обструктивная
форма заболевания. Диагноз ГКМП был установлен согласно
рекомендациям экспертов ВОЗ (2006) на основании анамнеза, клинических
симптомов заболевания, данных ЭКГ, наличия гипертрофии миокарда ЛЖ
по данным ЭхоКГ, а также путем исключения других заболеваний, которые
могли привести к дисфункции миокарда ЛЖ и его гипертрофии – ИБС,
клапанных пороков сердца, миокардитов.
Во вторую группу включен 21 больной (11 мужчин и 10 женщин) в
возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст 49,1 ± 2,5 лет) с ГБ 1-2 степени в
сочетании с гипертрофией миокарда ЛЖ.
В исследование не включали пациентов с заболеваниями, не
позволяющими выполнять тесты с ФН на велоэргометре, ИБС, с постоянной
формой фибрилляции предсердий, АВ-блокадой, синдромом слабости
синусового узла, с острыми или тяжелыми внесердечными заболеваниями, а
также больных, принимающих амиодарон. Обязательным условием было
наличие оптимальной визуализации при ЭхоКГ.
Всем
больным
проводилось
стандартное
общеклиническое
обследование: биохимический анализ крови, клинический анализ крови,
мочи, рентгенография органов грудной клетки, а также ЭКГ, ЭхоКГ,
Допплер-ЭхоКГ, тест с дозированной ФН на велоэргометре, холтеровское
мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и СМАД.
Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате фирмы «Schiller» в 12
общепринятых отведениях.
ХМ ЭКГ проводилось на этапе отбора больных с помощью аппарата
МТ - 200 фирмы «Schiller» в течение 24 ч. Анализировались ЧСС,
нарушения ритма сердца, включая предсердную, желудочковую
экстрасистолию, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию,
количество эпизодов депрессии сегмента ST, их связь с ФН и ангинозным
синдромом по данным дневника самоконтроля больного.
7
ЭхоКГ проводили на аппарате «Technos» фирмы «Esaote».
Использовали датчики 2,5 и 5 МГц. Исследование включало одномерное и
двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсноволновом и непрерывно-волновом режимах. Определялись следующие
показатели: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки
(ЗС ЛЖ), коэффициент асимметрии стенок ЛЖ, максимальный размер
левого предсердия (ЛП); КДО и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ.
Расчет ФВ и УО осуществлялся с использованием апикальной
четырехкамерной и двухкамерной позиций по методу дисков
(модифицированная формула Симпсона). У больных ГКМП выявляли
признаки обструкции выносящего тракта (ВТ) ЛЖ: передне-систолическое
движение створок митрального клапана, митрально-септальный контакт и
среднесистолическое прикрытие аортального клапана, а также оценивали
величину систолического градиента ВТ ЛЖ с помощью Доплер-ЭхоКГ.
Велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре фирмы
«Schiller» в вертикальном положении обследуемого со ступенчатовозрастающей непрерывной нагрузкой. Скорость вращения педалей
составляла 60 оборотов в минуту. Исходная мощность нагрузки составляла
25 Вт, с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. ЭКГ
непрерывно контролировали в 3 отведениях на экране монитора фирмы
«Esaote» и регистрировали на бумагу в 12 общепринятых отведениях перед
началом нагрузки в покое, в конце каждой ступени нагрузки. АД измеряли
каждую минуту методом Короткова.
СМАД проводилось с помощью аппарата фирмы «BPLab»
осциллометрическим способом. Днем АД регистрировалось каждые 15
минут, ночью каждые 30 минут. Анализировали следующие показатели
(табл.1):
1. Средние значения АД в течение суток, в период бодрствования и
во время сна.
2. Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС.
3. Суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного
снижения показателей САД и ДАД, в норме составляющий 10 20%. В зависимости от величины СИ обследуемые подразделялись
на группы: dippers - «дипперы» (СИ 10-20%), non-dippers «нондипперы» (СИ < 10%), over-dippers – «овердипперы» (СИ >
20%) и night-peakers – «найтпикеры» (показатели ночного АД
превышают дневные).
4. Вариабельность (В) АД – стандартное отклонение САД и ДАД от
средних значений за сутки.
5. Среднее пульсовое АД.
8
Таблица 1
Диапазоны нормального давления, используемые в программе Dabl
Показатель
Среднее АД,мм рт.ст.
В САД, мм рт.ст.
В ДАД, мм рт.ст.
Среднее пульсовое
АД, мм рт.ст.
День
< 135/85
< 15
< 15
Ночь
< 120/70
< 14
< 12
< 53
СИ АД
10 - 20 %
Протокол исследования
До начала исследования больным отменяли все сердечно - сосудистые
препараты в условиях стационара. Бета-блокаторы отменяли постепенно с
уменьшением дозы препаратов в течение 2-3 недель; антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ и диуретики отменяли за 2-3 дня до исследования. Затем
проводили ХМ-ЭКГ, СМАД, стресс-ЭхоКГ с ФН на велоэргометре в
вертикальном положении больного. После вышеуказанного комплекса
исследований больному вновь назначалась индивидуальная терапия.
Отмена всех
сердечно – сосудистых
препаратов
стресс-ЭхоКГ
ХМ ЭКГ
СМАД
ЭхоКГ в покое
ВЭМ
Индивидуальный
подбор
терапии
АНАЛИЗ
ПОЛУЧЕННЫХ
ДАННЫХ
ЭхоКГ в течение 1-1,5
минут после ФН
Рис. 1. Протокол исследования
Статистическая обработка данных проводилась с помощью
компьютерной программы «Statistica 6.0». Для определения достоверности
двух зависимых и независимых выборок, имеющих нормальное
распределение признака, использовали t - критерий Стьюдента, а для
корреляционного анализа - коэффициент корреляции Пирсона.
Непараметрические критерии сравнения средних использовались с
9
применением критерия Манна – Уитни (Mann-Whithey), а для
корреляционного анализа - коэффициента Спирмена. В качестве метода
множественного сравнения вводили поправку Бонферрони. Результаты
представлены в виде M  m.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика двух групп больных
Результаты СМАД представлены в таблице 2. Оказалось, что среднее
САД за сутки у больных обеих групп было повышено и достоверно не
различалось. Среднее ДАД за сутки у больных ГКМП было нормальным, а у
больных ГБ повышенным. В I группе у 12 больных (54,5%) среднее САД за
сутки не превышало 135 мм рт.ст. Средние значения САД и ДАД как в
дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были повышены,
однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала нормальных
значений.
Таблица 2
Показатели СМАД у больных I и II группы
Показатели
I группа
II группа
Среднее САД/сутки, мм рт.ст.
140,1 ± 4,0
144,9 ± 2,2
Среднее ДАД/сутки, мм рт.ст.
83,2 ± 2,3
87,6 ± 1,8
Среднее САД днем, мм рт.ст.
143, 4 ± 4,1
149,5 ± 2,7
Среднее ДАД днем, мм рт.ст.
85, 6 ± 2,4
92,9 ± 1,9*
ИВ САД днем, %
52, 8 ± 8,4
72,8 ± 5,0*
ИВ ДАД днем, %
33,7 ± 7,5
57,5 ± 7,6*
В САД днем, мм рт.ст.
12, 5 ± 0,6
15,1 ± 3,8*
В ДАД днем, мм рт.ст.
9,9 ± 0,3
10,9 ± 0,4
Среднее САД ночью, мм рт.ст.
134,7 ± 4,2
138,4 ± 3,6
Среднее ДАД ночью, мм рт.ст.
77,8 ± 2,6
81,1 ± 2,4
ИВ САД ночью, %
62,3 ± 8,3
73,2 ± 8,7*
ИВ ДАД ночью, %
54,4 ± 7,8
72,7 ± 8,6*
В САД ночью, мм рт.ст.
10,6 ± 0,9
12, 3 ± 0,8
В ДАД ночью, мм рт.ст.
8,8 ± 0,6
9,4 ± 1,0
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
10
Большинство больных ГКМП оказались "нондипперами" по степени
снижения САД и ДАД, несмотря на наличие в группе нормотензивных
пациентов. В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов". В этой
же группе больных встречались "овердипперы" со степенью снижения АД >
20 мм рт.ст., которые отсутствовали в группе ГКМП. Количество пациентов
с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в
группе больных ГБ было значительно больше, чем в I группе (p <0,05).
Данные ЭхоКГ в покое представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели Эхо-КГ в покое у больных I и II группы
Показатели
I группа
4,42 ± 0,1
3,4 ± 0,09
2,6 ± 0,06
4,2 ± 0,1
2,6 ± 0,2
90,9 ± 3,5
29,5 ± 1,7
61,5 ± 2,2
67,7 ± 1,1
2,06 ± 0,08
1,23 ± 0,05
1,69 ± 0,07
ЛП, см
Корень аорты, см
ПЖ, см
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
ФВ, %
ТМЖП в диастолу, см
ТЗСЛЖ в диастолу, см
МЖП/ЗСЛЖ
Систолическое
16,5 ± 1,6
утолщение МЖП, %
Систолическое
40,3 ± 1,8
утолщение ЗСЛЖ, %
ММ ЛЖ, г
392,6 ± 28,1
Максим град. давления
19,5 ± 4,1
ВТЛЖ, мм рт.ст.
Средний град. давления
7,9 ± 1,4
ВТЛЖ, мм рт.ст.
E/A
1,03 ± 0,1
IVRT, мс
82,5 ± 2,7
DT, мс
231, 9 ± 17,5
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
II группа
3,7 ± 0,09 ***
3,5 ± 0,08
2,7 ± 0,06
4,4 ± 0,1
2,8 ± 0,1
102,7 ± 4,3 *
37,3 ± 1,9 **
66,5 ± 2,4
64,0 ± 0,9 *
1,36 ± 0,02***
1,22 ± 0,02
1,2 ± 0,02***
33,2 ± 1,6***
37,5 ± 1,6
267,1 ± 14,1**
6,1 ± 1,3**
3,4 ± 0,1**
0,9 ± 0,05
81,0 ± 1,4
214, 2 ± 9,4
Размер ЛП у больных ГКМП был увеличен и в среднем составил 4,42 ±
0,1 см, а у больных ГБ - 3,7 ± 0,09 см (р < 0,001). КДО и КСО у больных I
группы были достоверно меньше, чем у больных II группы.
Толщина МЖП у больных ГКМП в среднем составила 2,06 ± 0,08 см
(от 1,3 до 2,6 см), а у больных ГБ – 1,36 ± 0,02 см (от 1,2 до 1,6 см) (р< ,001).
Средняя толщина ЗСЛЖ у больных обеих групп была практически
11
одинаковой. Коэффициент асимметрии стенок ЛЖ (МЖП/ЗСЛЖ) у больных
I группы превышал 1,3 в отличие от больных II группы. Масса миокарда
ЛЖ у больных ГКМП также была достоверно больше, чем у больных ГБ
(р< 0,001).
ФВ ЛЖ у 59 % больных ГКМП превышала верхнюю границу нормы и
в среднем составила 67,7 ± 1,1%, что оказалось достоверно выше, чем у
больных ГБ (64,0 ± 0,9%). Систолическое утолщение МЖП у больных I
группы в среднем составило 16,5 ± 1,6% (у 4 пациентов − всего 6%), что
было в два раза меньше значения данного показателя у больных ГБ (33,2 ±
1,6%).
По данным ВЭМ, I и II группы больных достоверно различались по
продолжительности и пороговой мощности ФН, а также по максимальному
САД (табл. 4). При этом критерии прекращения ФН у больных в группах
также значительно различались.
Таблица 4
Показатели ВЭМ у больных I и II группы
Показатели
I группа, n=22 II группа, n=21
Продолжительность нагрузки, мин
8,58 ± 0,9
11,5 ± 0,9 *
Пороговая мощность, Вт
84,2 ± 8,2
108,8 ± 7,1*
ЧСС исходная, уд/мин
77,2 ± 2,9
78,1 ± 2,4
ЧСС максимальная, уд/мин
133,3 ± 4,0
129,4 ± 3,5
САД исходное, мм рт.ст.
129,3 ± 3,9
143,2 ± 4,3*
ДАД исходное, мм рт.ст.
84,1 ± 3,7
89,4 ± 2,3
САД максимальное, мм рт.ст.
173,5 ± 7,4
206,1 ± 5,7 **
ДАД максимальное, мм рт.ст.
89,7 ± 3,4
97,4 ± 3,5
Время восстановления ЧСС и АД
10,8 ± 0,9
6,9 ± 0,4 ***
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Основными критериями прекращения ФН у больных I группы были:
приступы стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до
1,5 мм (4 больных – 18%), снижение АД ≥ 20 мм рт.ст. в сочетании с
головокружением и одышкой (4 больных – 18%), а также достижение
субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 50 Вт) – 6
больных (27%). Остальные 4 больных прекратили ФН из-за усталости
(18%), а 3 больных – из-за повышения АД (14%). У одного больного ФН
была прекращена из-за частой желудочковой экстрасистолии (IV градация
по Лауну).
Во II группе основным критерием прекращения ФН было повышение
САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС
достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по
сравнению с больными I группы. В связи с усталостью ФН прекратили 3
больных (14%) (рис. 2).
12
нарушения ритма
5
усталость
0
I группа
18
повышение АД
14
14
снижение АД
57
18
субмакс. ЧСС
0
27
стенокардия
18
0
II группа
10
29
% больных
0
20
30
40
50
60
70
80
Рис. 2. Критерии прекращения ФН у больных I и II групп
При анализе динамики средних значений ЧСС на каждом этапе
нагрузки оказалось, что у больных ГКМП наблюдался более интенсивный
прирост ЧСС по сравнению с больными ГБ (рис. 3).
ЧСС
180
154,3
160
132,6
122,2
140
112,3
120
100
80,2
80
60
123
100,5
115,5
124
101,4
90,1
77,8
40
20
0
0
I группа
25
50
75
II группа
100
125
мощность
нагрузки, Вт
Рис. 3. Динамика ЧСС на каждом этапе нагрузки у больных I и
II групп
13
Динамика САД при ФН у больных I группы также значительно
отличалась от таковой у больных II группы. Начиная с 1 этапа ФН (25Вт) и
заканчивая последним этапом (150Вт), средние значения САД у больных ГБ
были достоверно выше, чем у больных ГКМП, у которых наблюдался менее
интенсивный прирост САД (рис. 4). Кроме того, у 4 больных при ФН 75 Вт
имело место парадоксальное снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. в сочетании с
головокружением и одышкой.
САД, мм рт.ст.
250
189,7
200
194,5
205
168,1
143,2
150,2
176,2
150
129,3
140,7
146,6
158,6
163
100
50
0
0
I группа
25
75
50
II группа
100
125
мощность
нагрузки, Вт
Рис. 4. Динамика САД на каждом этапе нагрузки у больных I и
II групп
Немедленно после прекращения ВЭМ больным вновь проводилась
ЭхоКГ, одновременно регистрировались ЧСС и АД до восстановления
исходных значений. У больных I группы период восстановления был более
продолжительным, чем у больных II группы (10,8 ± 0,9 и 6,9 ± 0,4 мин,
р<0,001).
Реакция показателей гемодинамики на ФН у больных ГКМП оказалась
неадекватной (табл. 5). В частности, не наблюдалось увеличения КДО и
уменьшения КСО. У 6 больных (27%) имела место тенденция к снижению
УО, а у остальных УО остался без изменений или несколько увеличился.
Сократимость МЖП существенно не изменилась. Систолическое утолщение
ЗСЛЖ увеличилось, однако ФВ повысилась лишь на 2,8 %. Корреляция
между КДО и продолжительностью нагрузки отсутствовала.
14
Таблица 5
Показатели стресс-ЭхоКГ у больных I группы
Показатели
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
ФВ, %
Систолическое утолщение МЖП, %
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, %
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Покой
4,2 ± 0,1
2,6 ± 0,2
90,9 ± 3,5
29,5 ± 1,7
61,5 ± 2,2
67,7 ± 1,1
16,5 ± 1,6
40,3 ± 1,8
Нагрузка
4,2 ± 0,1
2,5 ± 0,1
90,3 ± 4,4
27,7 ± 1,9
63,4 ± 3,1
69,6 ± 1,4
19,5 ± 2,2
56,9 ± 4,3**
У больных ГБ реакция гемодинамических показателей на ФН имела
совершенно другой характер (табл. 6). Так, КДО увеличился в среднем на
12,2%, а КСО уменьшился на 19%. Сократимость МЖП повысилась на
34,9%, ЗСЛЖ − на 45,9%. Прирост УО составил 28,9%, а ФВ - 16,9%.
Изменения этих показателей были высокодостоверными (рис. 5). Имела
место средняя достоверная корреляция между КДО и продолжительностью
и мощностью ФН (r = 0,50, р < 0,02 и r=0,50, р< 0,02 соответственно).
Таблица 6
Показатели стресс-ЭхоКГ у больных II группы
Показатели
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
УО, мл
ФВ, %
Систолическое утолщение МЖП, %
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, %
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
15
Покой
4,4 ± 0,1
2,8 ± 0,1
102,7 ± 4,4
37,3 ± 1,9
66,5 ± 2,4
64,0 ± 0,9
33,5 ± 1,7
37,5 ± 1,6
Нагрузка
4,7 ± 0,1
2,3 ± 0,1
115,2 ± 3,7*
30,2 ± 1,7**
85,7 ± 2,5***
74,8 ± 0,9***
45,2 ± 1,8***
54,7 ± 2,3***
дельта %
45,9
50
40
*
41,2
34,9
**
28,9
30
20
**
*
16,9
18,2
12,2
10
3,1
2,8
0
-2,2
-6,5
-10
*
-18,6
-20
КДО
КСО
УО
ФВ
I группа
МЖП %
ЗС%
II группа
Рис. 5. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных I и II групп.
Сравнительная характеристика больных ГБ
и больных IА и IВ подгрупп.
Учитывая показатели СМАД, а также анамнестические данные,
больные ГКМП были разделены на две подгруппы. IА подгруппу составили
12 больных с нормальными показателями средних значений АД за сутки,
IВ подгруппу – 10 больных с повышенным АД (45,5%). Средний возраст
больных в IА подгруппе составил 45,0 ± 3,7 лет, а в подгруппе IВ – 54,1 ±
4,7лет (р < 0,05).
В IА подгруппе обструктивная форма ГКМП была у 6 больных, а в
подгруппе IВ − только у 2 больных (рис. 6).
80
80%
обструктивная форма
60
необструктивная форма
40
50% 50%
20
20%
0
I А подгруппа
I В подгруппа
Рис. 6. Соотношение обструктивной и необструктивной формы ГКМП
в IА и IВ подгруппах
16
По степени снижения САД и ДАД большинство больных в подгруппе
IА, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за
сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%) (рис.7).
САД
ДАД
IА подгруппа
17%
8%
8%
75%
50%
42%
IВ подгруппа
20%
10%
40%
70%
60%
II группа
19%
14%
33%
24%
24%
10%
38%
38%
нондипперы
овердипперы
дипперы
найтпикеры
Рис. 7. Показатели степени ночного снижения АД или СИ у больных
IА, IВ подгрупп и II групп
17
В подгруппе IВ также чаще встречались больные с СИ меньше 10% (70%
пациентов по САД и 60% по ДАД). В каждой подгруппе больных ГКМП
было по одному больному "найтпикеру". В группе больных ГБ отмечено
преобладание "дипперов" (38%).
По данным ВЭМ, продолжительность и пороговая мощность ФН в
подгруппе IВ были меньше, чем в подгруппе IА и значительно меньше, чем
во II группе (табл. 7).
Исходное и максимальное САД и ДАД у больных подгруппы IА были
достоверное ниже, чем в остальных группах больных. Максимальная ЧСС у
больных данной подгруппы была достоверно выше, чем у больных ГБ.
Таблица 7
Показатели ВЭМ у больных IА, IВ подгрупп и II группы
Показатели
Продолжительность
нагрузки, мин
Пороговая мощность,
Вт
ЧСС исходная,
уд/мин
ЧСС максимальная,
уд/мин
IА
IВ
подгруппа, подгруппа,
n=12
n=10
90,9 ± 11,3
76,9 ± 4,2
pIA-IB нд
130,4 ± 6,5 129,4 ± 3,5 pIB –II нд
pII –IA 0,02
141,6 ± 4,3 143,2 ± 4,3 pIA-IB 0,006
pIB –II нд
pII –IA 0,02
90,1 ± 3,9 89,4 ± 2,3
нд
135,5 ± 5,3
115,4 ± 4,5
ДАД исходное,
мм рт.ст.
САД максимальное,
мм рт.ст.
79,4 ± 5,4
158,9 ± 7,9
ДАД максимальное,
мм рт.ст.
84,3 ± 4,2
Время восстановления
ЧСС и АД
9,5 ± 1,1
р
pIA-IB нд
7,4 ± 1,3
11,5 ± 0,9 pIB –II 0,02
pII –IA нд
pIA-IB нд
75,0 ± 11,5 108,8 ± 7,1 pIB –II 0,02
pII –IA нд
77,5 ± 3,9 78,1 ± 2,4
нд
9,5 ± 1,3
САД исходное,
мм рт.ст.
II
группа,
n=21
pIA-IB 0,03
193,6 ± 10,7 206,1 ± 5,7 pIB –II нд
pII –IA 0,001
pIA-IB 0,03
97,1 ± 4,7 97,4 ± 3,5 pIB –II нд
pII –IA 0,02
pIA-IB 0,03
12,5 ± 1,5
6,9 ± 0,4 pIB –II 0,0001
pII –IA 0,01
18
Время восстановления ЧСС и АД было минимальным в группе
больных ГБ. В подгруппе IВ данный показатель был практически вдвое
больше, чем у больных II группы и достоверно больше, чем в подгруппе IА.
У больных ГБ наблюдались самые высокие показатели толерантности к ФН
по сравнению с больными подгрупп IА и IВ.
Критерии прекращения ФН у обследованных больных значительно
отличались (рис. 8). Основными критериями у больных IА подгруппы были:
снижение АД ≥ 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4
больных – 34%), достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности
нагрузки (в среднем 75 Вт) – 6 больных (50%).
В подгруппе IВ основным критерием прекращения ФН было
возникновение приступа стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией
сегмента ST до 1,5 мм (4 больных – 40%). Трое больных (30%) прекратили
ФН в связи с повышением САД более 220 мм рт.ст.
I А группа
нарушение ритма
8
0
усталость
8
10
повышение АД
57
34
0
субмакс. ЧСС
50
стенокардия
20
10
20
29
% больных
40
0
II группа
14
30
снижение АД
I В группа
30
40
50
60
70
80
90
100
Рис. 8. Критерии прекращения ФН у больных IА, IВ подгрупп и
II группы
Во II группе большинство больных прекратили ФН из-за повышения
САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС
достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по
сравнению с больными IА и IВ подгрупп. В связи с физической усталостью
ФН во II группе прекратили трое больных (14%) (рис. 8).
По данным стресс-ЭхоКГ, реакция показателей гемодинамики на ФН у
больных IА и IВ подгрупп оказалась неадекватной (рис. 9). В обеих
подгруппах не наблюдалось увеличения КДО. В IА подгруппе КСО
уменьшился лишь на 4 %, а в подгруппе IВ - на 9% (р< 0,05). В обеих
подгруппах УО и сократимость МЖП практически не изменились.
19
Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось у больных IВ подгруппы
на 56,8% – значительно больше, чем у больных подгруппы IА (26,3%) и
больных ГБ (45,9%).
дельта %
**
60
*
50
*
40
**
30
20
*
*
10
0
-10
-20
КДО
IА подгруппа
*
КСО
УО
ФВ
IВ подгруппа II группа
МЖП %
ЗС%
Рис.
9. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных IА, IВ подгрупп и II
группы
Таким образом, как следует из полученных нами данных,
дифференциальный диагноз между гипертоническим сердцем и ГКМП с
сопутствующей АГ может основываться на комплексе признаков. У
больных с резко выраженной гипертрофией ЛЖ основное значение имеют
различия по толщине МЖП и массе миокарда ЛЖ. В пользу ГКМП
однозначно свидетельствует наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ. В
сложных диагностических ситуациях, в частности, при минимальной
гипертрофии ЛЖ, дифференциальная диагностика должна проводиться с
учетом данных СМАД и стресс-ЭхоКГ. Отсутствие ночного снижения АД
характерно для больных ГКМП, тогда как при ГБ преобладают так
называемые дипперы. В пользу диагноза ГКМП свидетельствуют
неадекватная реакция АД на нагрузку, резко выраженный прирост ЧСС на
каждом из этапов ФН и длительный (до 18 минут) период восстановления.
20
Особую ценность представляет анализ показателей внутрисердечной
гемодинамики при ФН. У больных ГБ реакция гемодинамических
параметров была близка к нормальной. Напротив, у больных ГКМП, как
нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, эта реакция оказалась
неадекватной: не наблюдалось достоверного увеличения КДО, УО, ФВ ЛЖ,
и повышения сократимости МЖП.
На основании проведенного исследования нами разработана таблица
дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца (табл.8).
Таблица 8
Дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца
СМАД
Показатели
Степень ночного
снижения АД
ГКМП
ГБ
в основном
"нондипперы"
преобладают
"дипперы"
ЭхоКГ в покое
Показатели
ГКМП
ГБ
Толщина МЖП, мм
> 15 мм
< 15 мм
Масса миокарда ЛЖ, г
> 350 г
< 350 г
как правило, снижено
нормальное или
избыточное
нормальная или
повышенная
нормальная или
сниженная
может иметь место
отсутствует
Систолическое
утолщение МЖП, %
Фракция выброса ЛЖ,
%
Обструкция ВТЛЖ
21
Стресс-ЭхоКГ
Показатели
Конечнодиастолический объем,
мл
Конечносистолический объем,
мл
Ударный объем, мл
ГКМП
ГБ
до 10%
до 30%
до 15%
до 25%
до 30%
более 30%
Фракция выброса, %
до 5%
до 25 %
Систолическое
утолщение МЖП, %
до 30%
или
до 70%
до 45%
11 - 18 мин
около 6 мин
более интенсивный
прирост ЧСС
более интенсивный
прирост АД
Период
восстановления
ЧСС и АД
Прирост ЧСС и АД
на каждом этапе
нагрузке
22
Выводы
1. По данным СМАД, для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с
сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД
в ночное время. У больных гипертонической болезнью профиль АД в
ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов".
2. Нормотензивные больные ГКМП характеризуются сниженной
толерантностью к ФН, избыточной реакцией ЧСС на ФН и
длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее
прекращения. У ряда больных имеет место парадоксальное снижение
АД в ответ на ФН.
3. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН,
избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым
восстановлением исходных гемодинамических параметров после
прекращения ФН.
4. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеет место более
значительное снижение толерантности к ФН и увеличение
продолжительности восстановительного периода по сравнению с
нормотензивными пациентами. Гипотензивной реакции АД на ФН у
больных данной группы не наблюдается.
5. По данным стресс-ЭхоКГ у больных ГКМП без АГ отсутствует
прирост конечно-диастолического объема, фракции выброса и
ударного объема ЛЖ при ФН. У некоторых пациентов развивается
систолическая
дисфункция
ЛЖ,
которая
характеризуется
выраженным уменьшением данных показателей наряду с
гипокинезией межжелудочковой перегородки.
6. Больные ГБ характеризуются адекватной реакцией гемодинамических
параметров на ФН: увеличением конечно-диастолического объема,
ударного объема и фракции выброса ЛЖ.
7. У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеют место такие же
нарушения показателей внутрисердечной гемодинамики на ФН, что и
у нормотензивных пациентов с ГКМП.
Практические рекомендации
1. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического
сердца рекомендуется оценивать показатели внутрисердечной
гемодинамики с помощью стресс-эхокардиографии с физической
нагрузкой на велоэргометре.
2. С целью разграничения ГКМП и гипертонического сердца
целесообразно использовать метод суточного мониторирования АД
для определения особенностей суточного профиля АД.
3. Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического
сердца целесообразно использовать разработанную нами таблицу.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Джанашия П.Х., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян Л.С.,
Николенко С.А., Назаренко В.А., Авдеева Е.В. Функция левого
желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией и
гипертонической болезнью при физической нагрузке. // Материалы
Российского национального конгресса кардиологов и конгресса
кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». – Москва, 2007. – С.
82-83.
2. Авдеева Е.В.,
Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А.,
ДжанашияП.Х.
Отсутствие
адекватного
ночного
снижения
артериального давления у больных гипертрофической кардиомиопатией
по сравнению с больными гипертонической болезнью. // Материалы
Российского национального конгресса кардиологов «Повышение
качества и доступности кардиологической помощи». – Москва, 2008. – С.
15-16.
3. Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А.,
НазаренкоВ.А. Случай развития амиодаронового тиреотоксикоза у
больного
гипертрофической
кардиомиопатией.
//
Российский
кардиологический журнал. 2009. №3. – С. 53-56.
4. Авдеева Е.В.,
Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А.,
ДжанашияП.Х. Применение тестов с физической нагрузкой для
дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и
гипертонического сердца. // Материалы 10-го юбилейного Конгресса
Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной
электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса
«Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – СанктПетербург, 2009. – С.133.
5. Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Маркелова Е.В., Крылова Н.С.,
НиколенкоС.А., Назаренко В.А. Оценка эффективности кораксана у
больных гипертрофической кардиомиопатии по данным велоэргометрии
// Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества
холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии
(РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая
электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – Санкт-Петербург,
2009. – С.40.
6. Джанашия П.Х., Авдеева Е.В.,
Крылова Н.С., Николенко С.А.,
НазаренкоВ.А.
Оценка
эффективности
конкора
у
больных
гипертрофической кардиомиопатией. // Материалы Российского
национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и
перспективы». – Москва, 2009. – С. 114.
7. Джанашия П.Х., Авдеева Е.В.,
Крылова Н.С., Николенко С.А.,
НазаренкоВ.А.. Стресс-эхокардиография как метод дифференциальной
диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического
24
сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов
«Кардиология: реалии и перспективы». – Москва, 2009. – С. 115.
8. N.S. Krylova, , P.H. Dzhanashia, E.V. Avdeeva, V.A. Nazarenko, S.A.
Nickolenko. Stress echocardiography as a method of distinguishing
hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy/
//European Journal of Echocardiography. Abstracts of EUROECHO 2009. –
Vol. 10, Suppl. 2, Topic: Stress echo, Page: 143.
9. Джанашия П.Х., Меркулова Е.В., Крылова Н.С., Авдеева Е.В.,
Назаренко В.А., НиколенкоС.А.. Сравнительная оценка эффективности
ивабрадина и атенолола у больных гипертрофической кардиомиопатией.
// Российский кардиологический журнал. 2010. №1. – С. 15-21.
25