Гипертрофическая кардиомиопатия по данным экспертов ВОЗ
реклама
1 Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия по данным экспертов ВОЗ (1995) – это заболевание миокарда, характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрафией миокарда левого желудочка с обязательным вовлечением в процесс межжелудочковой перегородки, нарушением диастолической функции, а также развитием при обструктивной форме градиента давления между левым желудочком и аортой. Это одно из наиболее тяжело протекающих заболеваний миокарда, приводящее к инвалидности и сопряженное с высоким риском смертельного исхода (Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Верченко Е.Г., 2000). Годовая летальность больных с ГКМП от 1 до 5%. Этиология. Среди этиологических факторов заболевания большая роль отводится наследственным исследователей и инфекционным факторам. Так, большинство пришли к выводу, что от 30% до 60% ГКМП носит семейный характер, а остальные случаи расцениваются как спорадические (Школьникова М.А., Леонтьева, 1997). В большинстве семейных случаев ГКМП установлен аутосомнодоминантный тип наследования. Приблизительно половина пробандов с ГКМП имеют родственников первого порядка, страдающих аналогичным заболеванием (Ю.М.Белозеров, 2001). Предполагаются также аутосомно-рецессивный и смешанный типы наследования. Замечено, что в одной и той же семье могут встречаться различные анатомические варианты ГКМП, хотя значительно выше семейная предрасположенность при асимметричной форме ГКМП и ИГСС. Существует мнение, что в развитии ГКМП важное значение имеет патологическая реакция адренергических рецепторов на катехоламины. Высказывается также мнение, что ГКМП формируется внутриутробно под действием таких тератогенных факторов, как стресс, гипертензия беременной, сахарный диабет у матери, а 2 манифестировать может в более позднем возрасте жизни. Ряд исследователей предполагают этиологией ГКМП возможно нарушение нормального упорядочения волокон миокарда в процессе онтогенеза и сохранение после рождения характерной для эмбрионального периода дезорганизации миокардиальных волокон (Кушаковский М.С., 1998). К предполагаемым этиологическим факторам ГКМП относят и внутриутробное вирусное поражение миокарда плода (Н.А.Белоконь, 1987). Л.Н.Нисевич (1995), изучая роль вирусной инфекции в развитии ГКМП у детей, отметила, что у 14,7% из 34 больных играло роль внутриутробное инфицирование. Детские кардиологи рассматривают симметричную форму ГКМП у детей как один из возможных вариантов течения хронического кардита (В.С.Приходько, 1987). Н.А. Белоконь (1984) на основании клинических миокарда данных и биопсии сделали заключение, что у большинства больных ГКМП причиной был хронический миокардит. Гемодинамика. При ГКМП имеет место нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), которая непосредственно связана с выраженностью и распространенностью гипертрофии его стенок. Гиперконтрактильность ЛЖ при ГКМП, является главным фактором, ведущим к диастолической недостаточности миокарда. Гипертрофированные участки миокарда ЛЖ не имеют достаточной эластичности, т.е. ригидны, что создает препятствие осуществлению полноценной диастолы. При нарушении релаксации уменьшаются скорость и объем быстрого наполнения ЛЖ, фаза медленного наполнения укорачивается, поэтому возрастает скорость предсердного наполнения. При обструктивных формах заболевания существует механическое и динамическое препятствие току крови с формированием градиента давления между участками ЛЖ ниже и выше препятствия для оттока крови, нарушение активного расслабления стенок ЛЖ и их 3 чрезмерная ригидность. В гемодинамических нарушениях при ГКМП играет роль регургитация крови из ЛЖ в левое предсердие (ЛП) вследствие митральной недостаточности, которая в свою очередь развивается вследствие дилатации ЛП и растяжения митрального отверстия. В систолу имеет место переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (МК), т.е. ускоренный кровоток оказывает присасывающее действие на переднюю створку МК к гипертрофированной МЖП, что нарушает нормальное закрытие МК и приводит к митральной регургитации. Классификация. У детей встречаются все морфологические типы ГКМП, которые наблюдаются у взрослых: симметричная ГКМП характеризуется концентрической гипертрофией без обструкции пути оттока крови из ЛЖ. Преимущественная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) расценивается как асимметричная ГКМП, при наличии обструкции тока крови из ЛЖ идиопатический ГКМП квалифицируется гипертрофический как обструктивная, субаортальный стеноз или (ИГСС). Встречаются ГКМП правого желудочка (ПЖ), верхушечная форма. Предложены несколько классификаций ГКМП: - выделение стадий заболевания в зависимости от градиента давления (Нью-Йоркская сердечная ассоциация); - по морфологическому типу (Г.И.Сторожаков и соавт., 1995); - в зависимости от гемодинамических параметров (М.С.Кушаковский, 1998). Леонтьева И.В. предложила рабочую классификацию ГКМП у детей, согласно которой выделяют вид гипертрофии (ассиметричная и симметричная), выраженность обструктивного синдрома (обструктивная форма и необструктивная), градиент давления (I, II, III степень), клиническая стадия (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), наследственность (семейная форма и спорадическая). 4 Клиника. Клиническая картина гипертрофической кардиомиопатии полиморфная, встречается у детей разного возраста, чаще болеют мальчики. У детей первого года жизни диагностика ГКМП затруднена, т.к. у них клинические проявления заболевания нередко ошибочно расценивают как заболевания сердца другого генеза. К особенностям беременности матерей можно отнести угрозу срыва беременности, нефропатии. Дети с ГКМП рождаются как правило с достаточной массой тела. Клинические проявления ГКМП у детей вариабельны и зависят от возраста и степени обструкции выносящего кровь тракта ЛЖ, объема митральной регургитации (Е.А.Рига, 2001). У детей раннего возраста с обструктивной и симметричной ГКМП наблюдаются признаки сердечной декомпенсации, которая у них отмечается чаще, чем у детей старшего возраста. Жалобы родителей у детей раннего возраста сводятся к утомляемости при кормлении ребенка, беспокойству, учащению дыхания, изменению кожного покрова (акро- и периоральный цианоз). При осмотре обращают на себя внимание множественные стигмы дисэмбриогенеза (лицевые дизморфии, патология пупочного кольца, дизморфии конечностей), мышечная гипотония, цианоз. Кардиальные симптомы заболевания включают расширение границ относительной тупости сердца, верхушечный толчок усилен, у половины больных – двойной, учащенные сердцебиения, грубый систолический шум на верхушке и во II-IV межреберье слева от грудины. При наличии обструкции выходного тракта ЛЖ систолический шум грубый, громкий, скребущий, следует с некоторым отрывом от I тона. Возникновение диастолического шума аортальной регургитации связано с искривлением кольца аортального клапана из-за чрезмерной гипертрофии МЖП. Редко выявляется протодиастолический шум недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехема-Стила). У больных может наблюдаться деформация грудной клетки по типу сердечного горба. Наличие систолического дрожания грудной клетки 5 свидетельствует о градиенте давления в ЛЖ более 60 мм.рт.ст. (Сербин В.И., Зардалишвили В.Ш., Куприянова О.О., Белова Н.Р., Степанцева О.В., 1997; Леонтьева И.В., 2001). Клиническая симптоматика необструктивных форм заболевания у детей раннего возраста скудна. Заболевание часто выявляется случайно по наличию систолического шума или выявленных аритмий при отсутствии жалоб. У детей старшего возраста необходим целенаправленный опрос на предмет выявления симптомов заболевания (В.В.Бережной, Н.К.Унич, 1998). Симметричная ГКМП длительное время может протекать асимптоматично. Систолический шум может не определяться, часто выслушивается патологически IV тон. При обструктивных формах ГКМП рано появляются: быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке, головокружения, перебои в области сердца, сердцебиения. (В.Г.Майданник и соавт., 1999). Иногда первыми клиническими проявлениями ГКМП у детей старшего возраста являются синкопе. При обструктивной форме ГКМП в зависимости от степени гипертрофии и обструкции наблюдается изменение характеристик верхушечного толчка (разлитой, куполообразный), расширение границ относительной тупости сердца, наличие систолического дрожания грудной клетки. Систолический шум обнаруживается почти у всех больных детей ГКМП и при необструктивных формах носит черты функционального, что связано с повышением скорости кровотока вследствие гиперконтрактильности негипертрофированных участков миокарда. При обструктивных формах шум значительно выражен, выслушивается на верхушке и в III-IV межреберье по левому краю грудины, что наводит на мысль о врожденном пороке сердца. В случае наличия у больного недостаточности МК систолический шум средней интенсивности, приобретает дующий характер, одновременно начинается с I тоном. Местом наилучшего его выслушивания является верхушка сердца. Обычно он проводится в левую подмышечную область. Наиболее типичным 6 симптомокомплексом при ГКМП является: одышка при физической нагрузке, боли в сердце, нарушения ритма, синкопе. Одним из первых симптомов является одышка, гипертрофия миокарда приводит к наличию ишемии его, которая проявляется стенокардическим синдромом и может стать причиной острого инфаркта миокарда. Это обусловлено нарушением процессов расслабления и повышением конечного диастолического давления в ЛЖ и интрамиокардиальному сдавлению миокарда, который способствует уменьшению просвета коронарных сосудов; относительным дефицитом коронарного кровотока, патологией малых коронарных артерий. (Леонтьева И.В., 2001). Характерным клиническим проявлением ГКМП являются нарушения ритма сердца, которые наблюдаются у 32-45% больных. Отмечена высокая корреляция нарушений ритма сердца при ГКМП с наличием дополнительных проводящих путей и реализацией феномена re-entery. Аритмии у больных ГКМП определяют клиническое течение заболевания, а также прогноз его, поскольку являются причиной внезапной смерти. Согласно данным И.В.Леонтьевой (2001) синкопальные состояния являются единственным достоверным предиктором внезапной смерти при ГКМП. К синкопальным состояниям при ГКМП приводят резкое увеличение обструкции выходного тракта ЛЖ при физической нагрузке «синдром малого выброса»; ишемия миокарда, желудочковые аритмии. Инструментальные методы исследования. При рентгенологическом обследовании детей с необструктивными формами заболевания кардиомегалия не установлена. Она характерна для детей с обструктивными формами патологии. Рентгенологические варианты сердечной тени, встречающиеся у детей и подростков с обструктивной ГКМП, следующие: 1) аортальная; 2) аортальная с типично углубленной талией и резко закругленным контуром ЛЖ при нормальной ширине аорты; 3) митральная, 4) шаровидная (О.Г.Александрова и соавт., 1987). Для больных раннего возраста с сердечной декомпесацией рентгенологически 7 характерно наличие признаков застойных явлений в малом круге кровообращения в виде усиления и обогащения легочного рисунка. ЭКГ позволяет выявить изменения в сердце у 68-100% больных. У большинства детей с ГКМП на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии миокарда ЛЖ в сочетании с гипертрофией одного или обоих предсердий. Появление или нарастание степени гипертрофии предсердий на ЭКГ у детей указывает на отрицательную динамику в развитии заболевания в детском возрасте (Зардалишвили В.Ш., 1997). Признаки гипертрофии МЖП, очаговорубцовые изменения в миокарде определяют по наличию патологического зубца Q в отведениях III, V5,6, который встречается у 30-65% детей, больных ГКМП, в различном возрасте в 1,5 раза чаще при обструктивной, чем при необструктивной форме ГКМП, провалы амплитуды зубца R в V3-V4. Наблюдается корреляция между частотой желудочковых аритмий и патологическими зубцами Q на ЭКГ. Наиболее часто при ГКМП регистрируется синусовая брадикардия, которая в большинстве случаев имеет стойкий характер. Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у детей с ГКМП довольно часто как при обструктивной, так и при необструктивной форме болезни. Суточное мониторирование регистрирует у 83% детей различного возраста с ГКМП нарушения ритма сердца и проводимости (Куприянова О.О., 2001). Наиболее характерным для больных ГКМП являются внутрижелудочковые блокады, которые обнаруживаются у половины больных. ЭхоКГ- исследование является приоритетным в диагностике ГКМП. Диагноз ГКМП устанавливается при величине гипертрофии миокарда, превышающей нормальную толщину миокарда на гипертрофированном участке на 4 и более среднеквадратичных отклонения, по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее характерным признаком для ГКМП является асимметричная гипертрофия МЖП. Данные допплерЭхоКГ выявляют наличие турбулентности кровотока 8 в подклапанном субаортальном пространстве и степень митральной регургитации. Данный метод является наиболее точным в диагностике сердечной декомпенсации при ГКМП и включает следующие ее критерии (И.В.Леонтьева, 2001): - уменьшение полости ЛЖ; - расширение ЛП; - переднее-систолическое движение предней створки МК; - митральная регургитация II степени; - обструкция выходного тракта ЛЖ более 60 мм.рт.ст.; - гипокинезия МЖП в сочетании с уменьшением полости ЛЖ; - гипертрофия задней стенки ЛЖ; - сегментарная миокардиальная дисфункция; - нарушение диастолической функции ЛЖ: а) по «гипертрофическому типу» - снижение скорости раннего диастолического кровотока (Е) и увеличение скорости кровотока во время систолы предсердий (А), т.е. уменьшение соотношения Е/А; б) по «рестриктивному типу» - наполнение желудочков происходит во время ранней диастолы и резко снижается во время предсердной систолы, скорость раннего диастолического кровотока увеличена (Е), скорость кровотока во время систолы предсердий снижена (А), возрастание соотношения Е/А. Таким образом, у детей с ГКМП при ЭхоКГ исследовании выделяются следующие признаки: Констриктивно-гипертрофический синдром, при котором степень локальной гипертрофии миокарда может достигать 2-3 см , и если он находится в области выходного тракта желудочка, наблюдаются признаки его систолической обструкции; Кинетика гипертрофированного желудочка отличается компенсаторной гиперкинезией непораженных участков миокарда при локальном расположении гипертрофии или общей гипокинезией при диффузной форме; 9 Гемодинамика пораженной камеры характеризуется уменьшением объема полости желудочка, фракция изгнания при этом возрастает для сохранения достаточного ударного выброса. При анализе данных количественных эхокардиографических показателей обнаружено наличие у больных с ГКМП специфического "морфологически обусловленного" типа кардиогемодинамики: уменьшение диастолического и систолического объема ЛЖ с гиперкинетической компенсацией ударного выброса и повышением диастолической нагрузки ЛП; появление признаков субаортального стеноза выходного тракта ЛЖ при обструктивной форме заболевания; тенденция к гипердинамическому режиму центральной гемодинамики за счет повышения ФИ из ЛЖ. Состояние непосредственно характеризуется пораженного сегмента миокарда гипертрофией в сочетании с выраженной ЛЖ регионарной гипокинезией, что приводит к асинергии и компенсаторной гиперкинезии непораженных сегментов миокарда. Дифференциальная диагностика. У детей раннего возраста клиника ГКМП сходна с таковой неревматических миокардитов, постгипоксических врожденных пороков сердца (ВПС), что кардиомиопатий, требует их дифференциального диагноза. У больных всех выше перечисленных нозологических групп имеются в анамнезе указания на патологию беременности у матери, однако сердечнососудистые заболевания чаще прослеживаются в семьях больных ГКМП. Заподозрить необструктивную форму ГКМП и постгипоксическую кардиомиопатию можно по наличию функционального шума у больных раннего возраста, но у больных с постгипоксической кардиопатией в анамнезе имеются данные о перенесенной гипоксии (хронической внутриутробной гипоксии плода, асфиксии в родах, родовой травмы), перинатальный же период у большинства больных ГКМП протекает 10 относительно благоприятно. Динамическое наблюдение за больными раннего возраста позволяет констатировать обратное развитие кардиальных симптомов уже в первые дни жизни ребенка, при ГКМП обратного развития симптомов не наблюдается. При осмотре значительно реже отмечается у больных ГКМП отставание в физическом развитии, что более характерно больным с ДКМП, неревматическим миокардитом. Согласно данным В.С.Приходько (1990) ГКМП необходимо дифференцировать с неревматическим миокардитом у детей раннего возраста по наличию связи поражения миокарда с инфекцией при последнем, вариабельности клинических и ЭКГ-симптомов в динамике, наличию параклинических признаков воспаления. Такие ЭКГ-данные, как синусовая тахикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, укорочение интервалов QT, QS, PQ, RR, нарушение процессов реполяризации миокарда ЛЖ, снижение вольтажа, электрическая альтерация, уширение комплекса QRS свойственно больным миокардитом. Чаще у них наблюдается кардиомегалия на рентгенограмме органов грудной полости. В клинической картине у больных врожденными формами миокардита имеет место сердечный горб, слабый крик, гипотрофия, глухость тонов сердца. Для ГКМП характерно рождение детей с нормальной массой тела, брадикардия, громкие или приглушенные тоны сердца. На ЭКГ преобладают потенциалы ПЖ, имеет место удлинение интервала QT, подчеркнутость талии на рентгенограмме. Эхоскопически определяется увеличение отношения толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, увеличение контрактильности миокарда. Обструктивная форма ГКМП у детей раннего возраста сопровождается признаками сердечной декомпенсации и наличием грубого систолического шума во II -III межреберье слева от края грудины, что требует проведения дифференциальной диагностики с ВПС, особенно открытым артериальным протоком (ОАП), врожденным стенозом митрального отверстия, клапанным стенозом аорты. 11 В старшем детском возрасте ГКМП следует дифференцировать с гипертрофией миокарда при первичной артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии возможна концентрическая, эксцентрическая и асимметричная гипертрофия миокарда. У подростков с повышенным АД при ЭхоКГ одним из первых признаков гипертрофии миокарда ЛЖ является асимметричная гипертрофия МЖП. Этот симптом ассоциируется с гиперфункцией ЛЖ, кореллирует с экскрецией норадреналина с мочой и активностью ренина плазмы, возможно при этом миокард обладает повышенной чувствительностью к катехоламинам. Повышенное АД обнаруживается у детей случайно. Однако у больных с первичной артериальной гипертензией в анамнезе имеются указания на неблагоприятный перинатальный период или роды, разные конфликтные ситуации, перенапряжения и пр., обнаруживаются невротические жалобы: на головную боль, кардиалгии, сердцебияния, раздражительность, эмоциональную лабильность, головокружения, ослабления памяти и др. У таких больных возможны пароксизмы цефалгий, сочетающиеся с увеличением АД, так называемые гипертонические кризы. Клиническое обследование позволяет определить различные вегетативные дисфункции у таких больных, часто психопатологический характер личности. При ЭКГ исследовании обнаруживается часто синусовая тахикардия, высокие зубцы R и Т в левых грудных отведениях. На рентгенограмме органов грудной полости сердце сохраняет нормальные размеры, косвенным указанием на гипертрофию сердца при артериальной гипертензии является закругленная приподнятая над диафрагмой верхушка сердца. Патология сердца занимает одно из первых мест среди внезапной смерти у юных спортсменов. Основной причиной ее в этом возрасте является ГКМП. Вопрос о том, является ли эта кардиомиопатия нераспознанным при жизни заболеванием или это проявление патологической гипертрофии миокарда в результате длительного занятия спортом остается нерешенным. В основе увеличения сердца у юных спортсменов лежит сочетание 12 гипертрофии миокарда и дилатации полостей. По данным Н.А.Белоконь (1987), гипертрофия миокарда выявляется у 78% юных спортсменов, занимающихся спортом уже на первом году. По данным ЭхоКГ, гипертрофия миокарда у них концентрическая, обнаруживается преимущественно на путях оттока ПЖ и ЛЖ. Толщина МЖП обычно находится на верхней границе нормы. Обнаруживается ГКМП и у больных с гипертиреоидизмом, гиперпаратиреозом. ГКМП может сочетаться с рядом наследственных синдромов. К числу моногенных генетических дефектов ферментов, сопровождающихся развитием ГКМП относятся (И.В.Леонтьева, Ю.М.Белозеров, 1998, 2001): гликогенозы, муколипидозы, мукополисахаридозы, сфинголипидозы, гликопротеинозы, факоматозы, ганглиозидозы, дефицит цитохром-С- оксидазы и др. Течение и прогноз. ГКМП у детей протекает относительно благоприятно. Однако, при обструктивных формах ГКМП чаще наблюдается тяжелое течение заболевания, в то время как необструктивные формы ГКМП нередко протекают малосимтптомно. Течение заболевания зависит от формы ГКМП, выраженности обструкции выходного тракта ЛЖ, градиента давления, наличия аритмий, сердечной недостаточности, синкопе и др. осложнений, а также от возраста больного. Считается, что наиболее благоприятное течение имеют асимметричные формы ГКМП без обструкции. Они долго протекают безсимптомно. У больных в старшем возрасте асимптоматично могут протекать и симметричные формы ГКМП. В тоже время у грудных детей симметричная ГКМП имеет более худший прогноз. Чем раньше манифестирует ГКМП, тем более тяжелое течение она приобретает. К числу наиболее тяжелых осложнений, наблюдаемых у больных ГКМП относят: аритмии, инфекционный эндокардит, системные эмболии, застойную 13 недостаточность кровообращения. Годовая летальность больных от ГКМП составляет от 1 до 5%. Более половины смертельных исходов наступает внезапно. Частота случаев внезапной смерти у взрослых больных составляет от 1,8 до 18%, у детей 4-6% в год. Причинами внезапной смерти являются желудочковые формы пароксизмальной тахикардии вследствие наличия ишемических очагов чрезмерно гипертрофированного миокарда, наличия очагов склероза, а также обструкции, приводящей к синдрому “малого выброса” из ЛЖ, и, вследствие этого, гипоксии жизненно важных отделов головного мозга. Риск возникновения ВС повышается у больных ГКМП, имеющих семейную форму заболевания, синкопальные состояния, эпизоды желудочковых тахикардий при холтеровском мониторировании. В результате динамического наблюдения за больными с различными формами ГКМП, а также клинико-инструментального их обследования, (Рига Е.А., 2001) выделены два клинических ее варианта у детей: 1. ГКМП с клиническими проявлениями: - дети с наличием субъективных клинических проявлений патологии: кардиалгии либо нарушения общего состояния (повышенная утомляемость, головокружения, синкопе) (21,6%); - дети, не предъявляющие жалоб, но имеющие аускультативные признаки сердечной патологии (13,5%); - дети, у которых заболевание проявлялось только лишь нарушением ритма сердечной деятельности (пароксизмальная тахикардия, синусовая бради- или тахикардия, и др.) – аритмическая форма ГКМП (13,5%); - дети с признаками сердечной недостаточности (27,0%) 2. Без клинических проявлений заболевания: дети, у которых патология сердца выявлена в результате «случайного» инструментального обследования (рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ), при отсутствии жалоб и физикальных изменений со стороны сердца (24,3%).
