цервикогенная головная боль - Астраханский государственный

ЦЕРВИКОГЕННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
И.Г. Измайлова, С.Г. Сергунов, И.В. Кравцова
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ
ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница
Астрахань, РФ
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) – это боль, возникающая вследствие возбуждения
болевых рецепторов при патологии структур позвоночного столба и окружающих его тканей,
иннервируемых С1-С3 – спинальными нервами. Патофизиологической основой формирования ЦГБ служит наличие связей между афферентами тройничного нерва и тремя верхними
затылочными нервами, формирующих тригемино-цервикальную систему. Посредством данной конвергенции ноцицептивных путей отраженные болевые сигналы от шеи достигают
тригеминальных чувствительных рецептивных полей лица и головы, активируя тригеминоваскулярные нервные окончания. В реализации ЦГБ предполагается участие не только периферического, но и центрального механизмов: измененной реактивности структур лимбикоретикулярного комплекса, дисфункции антиноцицептивного контроля, центральной сенситизации.
Развитие ГБ при патологии ниже C3 вследствие раздражения или компрессии нижних
шейных корешков, не имеющих отношения к иннервации головы, спорно. Существует предположение, что ограничение объема движений в нижнем шейном отделе ведет к увеличению
лабильности в ростральных апофизарных суставах, вторичному раздражению верхних шейных корешков с распространением боли в область головы. Другой возможный механизм
объясняют учением D.S. Simons & J.G. Travell о триггерных точках: триггер в одной области
может активизировать триггер в другой области, т.е. возбуждение триггерных точек в зоне
нижних шейных корешков может распространяться рострально к шее и перикраниально и
вызывать ГБ. Однако дегенеративная патология нижнего шейного отдела позвоночника обнаруживается у большинства людей старше 40 лет и крупные контролируемые исследования
показали, что многие индивидуумы с аналогичными изменениями не страдают ГБ, что не
позволяет считать спондилез и остеохондроз непосредственными причинами цефалгии. Если
причиной ГБ являются локальная миофасциальная патология, перенапряжение паравертебральных мышц, международные эксперты по ГБ предлагают кодировать такую цефалгию
как головная боль напряжения (ГБН).
Сложность идентификации ЦГБ обусловлена отсутствием общепризнанных единых
диагностических критериев, нередкой ассоциацией с головной болью напряжения, мигренью. Недостатком диагностических критериев международной классификации ГБ (МКГБ)
является условие верификации ЦГБ после успешного лечения причин, вызвавших цефалгию,
то есть только ретроспективно. Диагноз не может быть подтвержден, если ГБ резистентна к
лечению и не прекращается в течение 3-х месяцев. В то же время, известна склонность ЦГБ к
хроническому течению.
Цель исследования: уточнение дифференциально-диагностических критериев ЦГБ.
Обследовано 26 больных с ЦГБ (15 муж., 11 жен.; ср. возраст 31±2,8 лет) после «хлыстовой» травмы шейного отдела позвоночника (22 чел.; 86%), спортивной травмы (4 чел.,
14%). Критерии исключения: патология нижнешейного отдела позвоночника, признаки раздражения или сдавления корешков С5-С7. Диагноз ЦГБ устанавливался c использованием
критериев О. Sjaastad (1998) и МКГБ (2003) на основании оценки клинических характеристик ГБ, нейроортопедического, рентгенографического, нейровизуализационного обследования.
ЦГБ появлялась сразу после «хлыстовой» травмы шейного отдела, возобновлялась
при воздействии провоцирующих факторов: длительное позное напряжение, неловкое движение в шейном отделе.
Все пациенты с ЦГБ жаловались на одностороннюю, давящую, ноющую, не пульсирующую ГБ. Боль начиналась в шее, затылке, распространялась в лобно-височно-глазничную
область, где обычно достигала максимума, иногда иррадиировала в гомолатеральные плечо и
руку, носила неопределенный, не корешковый характер (45%). Смена сторон отсутствовала в
100% случаев. Интенсивность ЦГБ была умеренная (4- 6 баллов по ВАШ); продолжительность - от нескольких часов до 2-3 суток, у 30% - ГБ отличалась постоянством, усиливалась
во второй половине дня, после физической нагрузки, особенно при движениях головы (антеро-, ретрофлексии, ротации), провоцировалась длительным поддержанием вынужденной позы во время работы (за рулем, с компьютером) или при неудобном положении во сне. Для
предотвращения ЦГБ больные старались не совершать резких движений головой, стремились к фиксированному положению головы. Потребности в полном покое с исключением
всех сенсорных раздражителей не требовалось. Из сопутствующих симптомов встречались
несистемное головокружение (58%), тошнота (45%), шум в ушах (10%), парестезии в дистальных отделах рук (10%). Объем движений в шейном отделе позвоночника был снижен на
25-50%: разгибания в 45% случаев, сгибания в 34,5%, ротации в 29%, наклона в 20%. Ограничение более чем в одном направлении имелось у 58% больных. Чаще была снижена растяжимость мышц сгибателей и разгибателей шеи. У половины пациентов выявлялся положительный тест Спурлинга, у всех возникала боль при надавливании на точки большого и/или
малого затылочного нервов с иррадиацией в лобную область. Типичны также болезненность
остистых отростков верхних шейных позвонков и паравертебральных точек, напряжение и
болезненность мышц шеи и надплечий (2-3 балла по «Шкале мышечного напряжения»). Указанные симптомы преобладали с одной стороны, унилатерально локализации ГБ, сохранялись и в межприступном периоде. Наибольшая дисфункция обнаруживалась в верхней и горизонтальной порции трапециевидных мышц. При рентгенографии шейного отдела позвоночника у пациентов с ЦГБ находили патологию боковых атланто-аксиальных суставов, С2С3 позвоночно-двигательных сегментов (подвывихи, нестабильность).
Таким образом, для диагностики ЦГБ целесообразно комплексное использование
стандартного протокола мануальной экспертизы шейного отдела позвоночника, критериев О.
Sjaastad и соавт. (1998) и рекомендаций МКГБ (2003). Диагностические ключи: 1) односторонняя локализация боли в шее с распространением в унилатеральную лобно-височноглазничную область головы, без смены болевых сторон; 2) усиление или появление боли при
движениях в шее (особенно ретро-, антерофлексии); 3) провокация или усиление цефалгии
при надавливании на окципитальные точки; 4) сочетание ГБ с головокружением, болью или
дискомфортом в унилатеральном плече, руке; 5) ограничение объема движения в шейном
отделе позвоночника. Последний признак должен подтверждаться клиническими методами
мануальной экспертизы. Важным диагностическим критерием является купирование боли
после анестезирующей блокады (рекомендуется использовать сравнение с плацебо).
При ЦГБ в отличие от мигрени без ауры: 1) боль менее интенсивная, не пульсирующая, нет смены сторон боли; 2) не характерны фото- и фонофобия, рвота, может быть невыраженная тошнота, головокружение, одновременная боль в унилатеральном плече, руке; 3)
нет потребности в полном покое с исключением фото- и фоностимулов, характерной для
мигрени; 4) отсутствует эффект от антимигренозных средств (эрготамина, суматриптана); 5)
напряжение и болезненность мышц шеи, надплечий, ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника как во время болевого эпизода, так и в межприступном периоде, 6)
провокация боли движением в шее, длительным неудобным положением, надавливанием на
рефлекторные точки.
При дифференциации ЦГБ от ГБН важными признаками являются: 1) односторонняя
боль в шее, распространяющаяся в унилатеральную лобно-височно-глазничную область; 2)
асимметричное напряжение и болезненность мышц шеи, надплечий, особенно верхней пор-
ции трапециевидной мышцы (при ГБН – более напряжена и болезненна горизонтальная порция); 3) ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, особенно ретрофлексии; 4) провокация боли движением и воспроизведение боли надавливанием на рефлекторные точки (точку большого затылочного или малого затылочного нервов).