ЦЕРВИКОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ
реклама
ЦЕРВИКОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ В.А. Рыбак, И.Е. Гордеева Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолГМУ Цервикогенная головная боль (ЦГБ) головная боль, обусловленная патологией шейного отдела позвоночника, как правило, односторонняя, шейно-затылочной локализации, четко связана с движениями в шейном отделе и с характерными рентгенологическими измене­ ниями. Связь головных болей особого типа и нарушений в шейном отделе была давно замечена и описана клиницистами-неврологами, что отразилось в постановке таких диагнозов, как задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, невралгия затылочного нерва, шейная мигрень, синдром Барре-Льесу, синдром позвоночного нерва. Эти диагнозы в основном отражали патогенетичес­ кие представления неврологов в развитии данных состояний и объединяли определенную совокуп­ ность симптомов: унилатеральную головную боль, распространяющуюся от шейно-затылоч­ ной области к передним отделам головы, связан­ ную с механическими воздействиями и сочетаю­ щуюся с цервико-брахиальными болями, вестибулярными и вегетативными расстрой­ ствами. Современные представления о природе и семиотике данных патологических состояний отражены в формировании нового диагноза цервикогенной головной боли (ЦГБ), впервые сформулированного О. Sjaastad в 1983 году. В 1990 году им были предложены критерии постановки данного диагноза. Это стало необходимым в связи с получением новых экспериментальных и клинических данных, выделением новых нозологических форм унилатеральных головных болей (хроническая пароксизмальная гемикрания), развитием представлений о роли мышечной дисфункции, ноцицептивных и антиноцицептивных систем в формировании головных болей различной этиологии. Сам термин "цервикогенная головная боль" предполагает инициирующую роль патологии шейного отдела позвоночника в происхождении болевых ощущений в области головы. Кардинальным признаком, указы­ вающим на основной источник болевых ощущений при ЦГБ, является ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Пациенты, как правило, жалуются на скован­ ность в мышцах шеи и снижение объёма произвольных движений в них (Табеева Г.Р., 1998). ЦГБ трудно охарактеризовать как боль, имеющую строго определенный характер течения. Это могут быть как ограниченные по времени болевые приступы, так и боли затяжного хронического характера. ЦГБ могут носить спонтанный характер. 30 Однако значительно чаще они провоцируются механическими факторами. Как правило, появлению таких головных болей предшествуют эпизоды позного перенапряжения - сон в неудобной позе, длительная физическая нагрузка, связанная с позой наклона или разгибания головы. В некоторых случаях локальное давление в затылочной области может спровоцировать такие боли. С другой стороны, болям в шее могут сопутствовать и болевые ощущения в плече и руке. Этот феномен ипсилатерален по отношению к головной боли. Такая боль не носит характер острой стреляющей корешковой боли, и ее топография не подчи­ няется дерматомному принципу, она может сопровождать головную боль или иметь свой временной паттерн, не зависимый от эпизодов головной боли. При анализе возможных источников болевых ощущений при ЦГБ особое место принадлежит обсуждению частоты и роли травмы. У больных ЦГБ в анамнезе отмечают до 50% случаев травматических повреждений, среди которых лидирует так называемая хлыстовая травма. С другой стороны, анализ больных головными болями, связанными с травмой шейного отдела, показывает домини­ рующее положение ЦГБ среди других форм. При этом хорошо известен факт трансформации сосудистых головных болей, мигрени под влиянием травмы шейной локализации в односторонние постоянные головные боли, в п р и н ц и п е о т в е ч а ю щ и е к р и т е р и я м ЦГБ. Наряду с такими феноменами, как строгая односторонность и механическая провокация боли, не менее важным является вегетативное сопровождение болевых ощущений. На высоте приступа при ЦГБ могут возникать такие типичные для мигрени вегетативные симптомы, как фоно- и фотофобия, и даже повышенное слезоотделение на симптоматической стороне. В некоторых случаях отмечаются аналогичные вегетативные симптомы вне приступа головной боли. Общую клиническую характеристику ЦГБ мы приводим в таблице 1. В настоящее время ЦГБ рассматривается не как с а м о с т о я т е л ьн а я болезнь, а как симптомокомплекс, этиологически и патогене­ тически связанный с нарушениями в шейном регионе. Эти нарушения могут затрагивать самые разные структуры: нервы, невральные корешки, ганглии, анатомические образования позвоноч­ ного столба - унковертебральные сочленения, межпозвонковые диски, фасеточные суставы, периост, связки, мышцы и сухожилия. ЦГБ, как достаточно четко очерченный симптомо­ комплекс, не привязан к одной какой-то конкретной структуре - большому затылочному нерву или позвоночной артерии, как это предполагалось ранее, а может быть следствием патологических изменений и невральных корешков или шейных мышц и/или структур позвоночника и т.д., то есть различных анатомических образований шейного региона. Экспериментально было установлено, что и шейные мышцы, и суставы шейного отдела позвоночника могут быть источниками ЦГБ. По данным исследования, проведенного в Великобритании, распространенность цервикогенной головной боли приближается к рас­ пространенности мигрени (от 5 до 12% в попу­ ляции) (Якупова А.А., 2002). затылочной области, которое может явиться субстратом боли (Якупова А.А., 2002). В фор­ мировании ЦГБ участвуют: позвоночный столб (дугоотростчатые суставы, атлантоокципитальное сочленение, фиброзное кольцо, связки позвоночного столба, периост), мышцы шейного отдела позвоночника (ШОП), нервные корешки и нервы ШОП, позвоночная артерия. Анатомической и физиологической базой формирования ЦГБ служит наличие конвер­ генции между афферентами тройничного нерва и трех верхних затылочных нервов (тригеминоТабл ица 1 Клиническая характеристика цервикогенной головной боли Локализация боли Затылочная область Иррадиация боли Лобно-височная область и глазница той же стороны Характер боли Тупая боль средней интенсивности Частота приступов Ежедневно или эпизодически Предрасполагающие факторы Вынужденное положение головы и шеи во время работы, микротравмы и травмы шейного отдела позвоночника Возникновение боли Утром, после сна Усиление боли Повороты и наклоны головы, вынужденное положение головы и шеи Облегчение боли ПИРМ, массаж, прогревание шеи Окончание боли Обычно днем Продолжительность приступа 1-6 ч. Сопутствующие симптомы Парестезия волосистой части головы (редко), скованность шеи, ощущение тяжести в голове, фоно/фотофобии (редко) Объективное исследование Проявления вертебрального синдрома на уровне шейного отдела позвоночника, экстравертебральные мышечно-тонические или нейродистрофические нарушения в мышцах шеи и плечевого пояса Чаще всего цервикогенная головная боль (ЦГБ) возникает при патологических изменениях в верхнешейном отделе позвоночника деге­ неративно-дистрофической природы (дистрофи­ ческие процессы в дисках - чаще в диске С2-С3, нестабильность шейного отдела, унковертебральные артрозы и т.д.), приводящих к компрес­ сии или раздражению чувствительных нервных корешков, симпатических нервов с последу­ ющим рефлекторным напряжением мышц шеи и Лекарственный вестник, 6/2006 цервикальная система). В последнее время полу­ чены данные, что афферентные волокна С2 и С, спинальных нервов имеют восходящие и нис­ ходящие коллатерали, заканчивающиеся в сером веществе С, и С2, С3 и С4 сегментов соот­ ветственно. Нерв С, имеет окончания только в С, сегменте. Кроме того, ядро спинального тракта тройничного нерва простирается вплоть до третьего (а по некоторым данным - четвертого) сегмента спинного мозга, следовательно, 31 афферентные ноцицептивные волокна трой­ ничного нерва заканчиваются в сером веществе трех верхних шейных сегментов. Такое рас­ пределение обусловливает конвергенцию между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов, а также афферентами данных сегментов между собой. Предполагается, что эта нейроанатомическая взаимосвязь играет принципиальную роль в патогенезе ЦГБ. Изучение тригеминоцервикального рефлекса шейных мышц, вызываемого стимуляцией супраорбитального нерва, показало снижение амплитуды мышечного ответа. Изуче­ ние другого близкого феномена - экстероцептивной супрессии жевательной мышечной активно­ сти - выявило принципиальные различия, зависимые от зоны стимуляции: снижение параметров ранних и поздних компонентов было получено при стимуляции большого затылочного нерва, в то время как при стимуляции супра­ орбитального нерва получены нормальные ответы. Эти исследования позволяют предпола­ гать, что патологические изменения в цервикальных структурах могут иметь существенное значение в происхождении собственно головной боли при этой форме. Таким образом, анализ клинических наблюдений несомненно, указы­ вает на возможную роль патологии шейного отдела в происхождении и течении ЦГБ. Говоря о патологии шейного отдела позвоночника как причине ЦГБ, уместно руководствоваться тремя принципами: 1. Пораженные структуры ШОП должны быть чувствительны к боли. 2. Они должны быть локализованы в участ­ ке ШОП, а именно в ПДС С1 - С4, позволяющем отражать боль к краниальным структурам. 3. Патологический процесс должен быть подтвержден данными дополнительных методов исследования (рентгенографии, КТ, МРТ) (Молдовану И. с соавт, 2000). Патология межпозвоночного диска и спондилез ШОП как причина ЦГБ вызывают наибольшую полемику. Часть авторов считает, во-первых, что данная патология часто встречается у лиц старше 40 лет, но только у части пациентов сопровождается головной болью; вовторых, чаще затрагивает нижние межпозвон­ ковые диски, которые не отражают боль к голове. С точки зрения других авторов, такой вид головной боли достаточно распространен, а ограничение движения в нижних отделах ШОП приводит к гипермобильности в ростральных отделах (С 2 -С 3 , С 3 -С 4 ) и как результат к ЦБГ. Согласно другой концепции, причиной цервикогенной ГБ могут являться патология не только позвоночного столба, но и миофасциальные синдромы шейного уровня. Для них характерно наличие триггерных точек, возника­ ющих как при изолированном поражении мышц, так и как результат патологической импульсации из пораженных структур ШОП. Шейный отдел позвоночника имеет 32 анатомо-физиологические особенности. Он отличается подвижностью, несет на себе тяжесть головы и часть веса рук. Вершина физиологи­ ческого шейного лордоза соответствует уровню C V -C V I . Тела шейных позвонков меньше по объему, чем тела грудных и поясничных. На них отмечаются крючковидные отростки, с помощью которых происходит соединение двух тел шейных позвонков в виде унковертебральных сочленений. Краниоцервикальный переход лишен дисков. В поперечных отростках шейных позвонков с CVI, имеется канал для прохождения позвоночной артерии, которая окружена сим­ патическим сплетением. Шейный отдел позво­ ночника имеет тесную связь с вегетативной нервной системой. Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника клинические проявления в указан­ ном регионе отличаются многообразием и довольно часто связаны с функциональными биомеханическими нарушениями на этом уров­ не - функциональными блоками, локальной ги­ пермобильностью, напряжением отдельных мышц или регионарным постуральным дис­ балансом мышц, неоптимальным двигательным стереотипом (Красноярова Н.А., 2000). За последние десять лет произошел значительный прогресс в изучении ЦГБ: были уточнены детали клинической картины цер­ викогенной головной боли, что послужило пово­ дом для модификации ее критериев. Модифицированные диагностические критерии цервикогенной головной боли (Sjaastad O. et al., 1983, 1990, 1993, 1998) 1. Симптомы вовлечения шеи. 1.1. Возникновение головной боли, соот­ ветствующей описанным жалобам, в результате: 1.1.1. Движений в шейном отделе и/или при неудобной позе. 1.1.2. Внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне. 1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе. 1.3. Ипсилатеральная боль неопреде­ ленного (нерадикулярного) характера в области шеи, плеча, руки, или иногда боль в руке радикулярного характера. Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 удовлетворяет как единственный позитивный критерий в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 - нет. 2. Подтверждение результатов диагно­ стической обезболивающей блокады. 3. Односторонняя головная боль без смены сторон. 4. Характер головной боли. 4.1. Средняя или выраженная, не пульси- рующая и не острая, обычно начина­ ющаяся в области шеи. 4.2. Эпизоды боли имеют различную про­ должительность. 4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль. 5. Другие важные характеристики. 5.1. Только частичный эффект или его от­ сутствие при приеме индометацина. 5.2. Только частичный эффект или его от­ сутствие от эрготамина и суматриптана. 5.3. Женский пол. 5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем сред­ няя степень. Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным. Другие, менее важные особенности 6. Различные феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены. 6.1. Тошнота. 6.2. Звукобоязнь, светобоязнь. 6.3. Головокружение. 6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения. 6.4. Затруднение глотания. 6.5. Ипсилатеральный отек, преимущест­ венно периокулярной области. Важными диагностическими особенно­ стями ЦГБ являются признаки вовлечения шейного отдела позвоночника: возможность механической провокации приступа головной боли путем ятрогенного и/или субъективного действия; уменьшение объема движений в шейном отделе позвоночника; диффузный ипсилатеральный болевой синдром в области шеи, надплечья, руки нерадикулярной природы или (редко) боль в данных областях радикулярного происхождения. В пересмотренных диагностических критериях особо подчерки­ вается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела. Наличие приступов головной боли, вызываемых механическим воздействи­ ем, - обязательное требование для уверенной постановки диагноза ЦГБ, так же как и положительный результат от блокады анесте­ тиком. Отсутствие пункта 1.1 значительно понижает достоверность диагноза. Предложено при наличии критериев 1.2 и 1.3, а также 2 и 3 ставить временный или предварительный диагноз цервикогенной головной боли. Ятрогенно спровоцированная боль подоб­ на спонтанно возникающей и может быть вызвана внешним воздействием - давлением на точки прикрепления мышечных сухожилий в затылочной области, давлением по ходу боль­ шого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по Лекарственный вестник, 6/2006 краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы) на симптоматичной стороне. Боль может возникать в результате активных движений в шейном отделе позвоночника и/или длительной неудобной позы в продолжение сна или бодрствования. Нередкой является ситуация сочетания ЦГБ с более или менее постоянной болью в руке нерадикулярного характера. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника - С5 - С6 и ниже. При этом брахиалгический синдром иногда может иметь свой собственный временной паттерн, независимый от приступов головной боли. Головная боль, возникающая всегда на одной стороне и сочетающаяся с ипсилатеральной болью в руке, является достаточно надежным свидетельством в пользу того, что в патогенезе данной головной боли участвуют структуры шеи (но не обязательно костные). Одним из диагностических признаков ЦГБ является ее односторонность. По критериям 1990 года, ЦГБ была определена как строго унилатеральная головная боль без смены сторон. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Считается возможным и не противо­ речащим диагнозу вовлечение противополож­ ной стороны. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. Клинические наблю­ дения показали, что в случаях постоянного возникновения головной боли на одной стороне она при усилении может распространяться и на другую сторону, но все же оставаясь домини­ рующей на стороне возникновения. По нашим наблюдениям, строго односторонняя головная боль не является значимым диагностическим критерием цервикогенной головной боли, и у больных "со стажем" преобладают двусто­ ронние головные боли. Боль во время приступа ЦГБ начинается с шеи и распространяется в глазнично-лобновисочную область, где на пике атаки она может быть такой же сильной или даже сильнее, чем в затылочном отделе. Интенсивность боли чаще умеренная или средняя, она не мучительна в отличие от пучковой головной боли и обычно не имеет пульсирующего характера. Продол­ жительность приступов ЦГБ различна - от нескольких часов до нескольких недель, с выраженной тенденцией к хронификации. Часто ЦГБ является эпизодической на начальных этапах, трансформируясь в дальнейшем в хроническую, флюктуирующую. Цервикогенная головная боль в большинстве случаев более продолжительна, чем мигренозные приступы. Выраженные фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек не характерны для ЦГБ. Между тем в исследованиях показано, что ощущение дискомфорта, вызыва­ емого светом и звуком, в межприступный период одинаково у больных головной болью напряже­ ния и ЦГБ, и оно более выражено по сравнению с показателями здоровых испытуемых. Однако 33 пациенты с ЦГБ имели более выраженные проявления фотофобии на симптоматичной стороне. По результатам тестирования во время приступа ЦГБ не было отмечено разницы с данными межприступного периода. Описано сочетание ЦГБ с эпизодами головокружения и дропп-атаками вертеброгенной природы. Данные пациенты составляют особую клиническую подгруппу цервикогенной головной боли, наиболее близкую по симптоматике синдрому позвоночной артерии. Полиморфизм цервикогенных головных болей порой дезориентирует не только врачей общей практики, но и специалистов. Особен­ ностью ЦГБ является их высокая отзывчивость на терапию простыми и комбинированными анальгетиками, нестероидными противовоспа­ лительными средствами (НПВС), а иногда и специфическими противомигренозными препа­ ратами. Во всех случаях ЦГБ выявляются функциональное блокирование цервикокраниальной и цервикоторакальной зон, болезнен­ ность нижней косой и трапециевидной мышц, совпадающих со стороной ГБ. Отличительными особенностями ЦГБ от ГБН являются ограни­ чения движений в латерофлексии в шейном отделе (на 50% от нормального) и значимое увеличение количества аномалий краниоцервикальной области, сочетающихся с другими вертеброгенными органическим и функциональ­ ным расстройствами (Алексеев В.В. с соавт., 2004; Ганиева Г.Г., 2004; Кисель С.А., 1999). Дифференциально-диагностические критерии, позволяющие облегчить постановку диагноза, мы приводим ниже (табл. 2). Мигрень без ауры имеет определенные черты сходства с ЦГБ - односторонняя лока­ лизация приступа, преимущественное вовле­ чение глазнично-лобно-височной области, сопряженность с женским полом. Важной харак­ теристикой ЦГБ являются ее односторонность, "замкнутость" на одной стороне, что также усложняет дифференциальный диагноз (табл.3). При мигрени боль обычно начинается в глазнично-лобно-височной области, в то время как при ЦГБ боль первоначально локализуется в шейно-затылочной области. Фоно-, фотофобия, тошнота, рвота более характерны для мигрени (в отличие от ЦГБ). Положительный ответ на суматриптан/эрготамин в случае мигрени без ауры и отсутствие такового при ЦГБ обычно помогают легко разделить эти два заболевания. В последних работах сообщается о возможном сосуществовании мигрени без ауры и ЦГБ у одних и тех же пациентов. Частота обнаружения таких смешанных случаев в настоящее время обсуждается. При этом блокада анестетиком и прием триптанов оказывают разное действие при различных головных болях у одного и того же пациента. Кластерная (пучковая) головная боль (термин введен Kunkle et al. в 1952 г.) (КГБ)односторонняя приступообразная головная боль (в большинстве случаев без смены сторон), длящаяся от 15 мин. до 3 часов (в среднем около получаса), возникающая от 1 до 8 раз в сутки (чаще в ночное время). Характеризуется наличием кластеров (пучков) - периодов обострения, во время которых приступы возника­ ют ежедневно с возможными редкими одноТаблица 2 Дифференциально-диагностические критерии ГБН и ЦГБ Симптом Сторонность Локализация боли ГБН Двухсторонние "Каска на голове" ЦГБ Чаще односторонние Затылочная, с иррадиацией в глазнично-лобно-височную область Характер боли Сжимающая Тупая Интенсивность Легкая и средняя Средняя/сильная Триггерные пункты Перикраниальные мышцы и мышцы шеи Мышцы шеи Механическая провокация приступа Не характерна Уменьшение подвижности в С-отделе позвоночника Не характерно Характерно Эффект от блокады анестетиком Не характерно Характерно 34 Характерна Таблица 3 Дифференциально-диагностические критерии ЦГБ и мигрени без ауры Симптом Мигрень без ауры ЦГБ Сторонность Односторонняя со сменой сторон Чаще односторонние Локализация боли Глазнично-лобно-височная область Затылочная, с иррадиацией в глазнично-лобно-височную область Характер боли Пульсирующая Тупая Интенсивность Сильная Средняя/сильная Триггерные пункты Не характерно Мышцы шеи Механическая провокация приступа Не характерна Характерна Уменьшение подвижности в С-отделе позвоночника Не характерно Характерно Эффект от блокады анестетиком Не характерен Характерен Эффект от приема суматриптана, эрготамина Выраженный эффект В спорадических случаях Таблица 4 Дифференциально-диагностические критерии ЦГБ и КГБ Симптом ЦГБ КГБ Сторонность Односторонняя без смены сторон Чаще односторонние Локализация боли Глазнично-лобно-височная область Затылочная, с иррадиацией в глазнично-лобно-височную область Характер боли Пульсирующая, мучительная Тупая Интенсивность Сильная Временные характеристики Кластеры - периоды приступов Пол Мужчины Женщины Уменьшение подвижности в С-отделе позвоночника Не характерно Характерно Эффект от блокады анестетиком Не характерно Характерно Эффект от приема суматриптана, эрготамина Характерно В спорадических случаях дневными пропусками. Абсолютное большинство среди пациентов КГБ составляют мужчины, дебют обычно около 30 лет. Отличительной чертой КГБ среди других односторонних Лекарственный вестник, 6/2006 Средняя/сильная Эпизодически или постоянно головных болей является наличие сильнейшей, "жгучей", острой, пульсирующей, мучительной боли во время приступа, локализованной в глазнично-лобно-височной области с выражен35 ными локальными вегетативными проявле­ ниями на стороне боли (покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, риноррея, повышенное потоотделение в области лба (лица), миоз, отек век, птоз). Применение быстродей­ ствующих форм триптанов и производных спорыньи уменьшает боль. Отличие ЦГБ от КГБ проявляется, прежде всего, в характере боли во время приступа (сильнейшая, мучительная, с локальными вегетативными проявлениями при КГБ), различном временном паттерне атак (организованы в кластеры при КГБ), разной сопряженности с полом (женским - при ЦГБ, мужским - при КГБ), различных препаратах, облегчающих боль, возможности механической провокации приступа при ЦГБ (табл.4). Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ) может представлять значительные трудности в дифференциальном диагнозе ЦГБ. Абсолютное большинство среди больных ХПГ составляют женщины. Заболевание начинается чаще всего в среднем возрасте - около 30 лет. Клиническая картина складывается из приступов очень сильных, строго односторонних (без смены сторон) головных болей, локализующихся в орбитальной, супраорбитальной и/или височной областях, продолжающихся в среднем 15 мин. (от 2 до 45 мин.), возникающих с частотой несколько раз в день (обычно 5 приступов и более). Болевой пароксизм сочетается с одним или более из перечисленных локальных вегетативных сим­ птомов на стороне боли: покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, риноррея - на стороне боли, птоз, отек век. Диагностическим критерием ХПГ является абсолютная эффектив­ ность индометацина в дозе 150 мг в день или менее. Клинически ЦГБ и ХПГ объединяют стро­ гая односторонность болевого синдрома в типич­ ных случаях, превалирование женщин, топогра­ фия болевого синдрома-глазнично-лобновисочная область, с нередким вовлечением об­ ласти надплечья/руки (примерно в 10% случаев ХПГ), возможность провокации приступа механическим воздействием (также примерно в 10% случаев). Отличие ЦГБ от ХПГ проявляется прежде всего в особенностях развития болевого приступа: при ЦГБ боль возникает в шейнозатылочном регионе с последующим распро­ странением в глазнично-лобно-височную область. Сам болевой синдром в случае ЦГБ имеет чаще всего среднюю степень выра­ женности, в то время как при ХПГ боль носит острый, пульсирующий, мучительный характер, сравниваемый с "раздиранием когтями" ("clawlike"), больные при этом стараются тихо сидеть или лежать, скрючившись в кровати. Длительность болевого приступа при ЦГБ не имеет четкой продолжительности - могут быть относительно короткие эпизоды (особенно в дебюте заболевания) и возможны приступы, продолжающиеся несколько часов. В целом для клинической картины ЦГБ характерны постепен­ ное удлинение эпизодов боли по мере развития заболевания, ее хронификация. Боль становится длительной, флюктуирующей. Для ХПГ харакТаблица 5 Дифференциально-диагностические критерии ЦГБ и ХПБ Симптом ХПБ ЦГБ Сторонность Односторонняя без смены сторон Чаще односторонние Локализация боли Глазнично-лобно-височная область Затылочная, с иррадиацией в глазнично-лобно-височную область Характер боли Пульсирующая, мучительная Тупая 36 Интенсивность Сильная Средняя/сильная Временные характеристики Множественные короткие атаки Эпизодически или постоянно Пол (чаще) Женщины Женщины Уменьшение подвижности в С-отделе позвоночника Не характерно Характерно Механическая провокация приступа Через несколько минут В течение часа Эффект от приема индометацина Абсолютный Имеется терны частые, относительно короткие по времени (около 15 мин.) приступы, без тенденции к транс­ формации временного паттерна. Дополнительной сложностью при диф­ ференциальном диагнозе между цервикогенной головной болью и хронической пароксизмальной гемикранией является наличие механических триггеров болевой атаки у пациентов с ХПГ. Типичный болевой пароксизм у данных больных можно спровоцировать механическим воздей­ ствием - сгибанием-разгибанием, поворотами в шейном отделе позвоночника и/или внешним давлением в областях поперечных отростков С4-С5, второго шейного корешка и большого затылочного нерва. При этом боль развивается в течение нескольких секунд или максимум минуты. Приступ ЦГБ также можно спрово­ цировать подобными ятрогенными действиями, но, кроме того, для нее характерно возникно­ вение приступа вследствие длительной механи­ ческой нагрузки - неудобной позы, положения во время сна и т.д. Боль при этом развивается не сра­ зу, а постепенно, в течение часа и более (табл. 5). Необходимо подчеркнуть, что краниоцервикалгия - один из частых симптомов многих неврологических заболеваний. Но несмотря на имеющиеся на сегодняшний день различные методы лечения, растет как частота, так и длительность временной утраты трудоспособ­ ности вследствие такой патологии. Возможно, это связано с тем, что при лечении врачи уделяют внимание преимущест­ венно одному из механизмов формирования краниоцервикалгий: миодистоническому или ангиодистоническому, в то время как оба эти механизма развиваются вместе, не только взаимодействуя, но и усиливая друг друга. К.В. Морозов и СВ. Сытина разработали оригинальный комплекс комбинированного воздействия на оба механизма формирования краниоцервикалгий. Было проведено сравнение продолжительности лечения, его ближайших и отдаленных результатов в группе пациентов, получивших комбинированную терапию, и в группе пациентов, получавших дифференциро­ ванную терапию. Полученные результаты позволили подтвердить, что при комбинации различных методов лечения была достигнута более полная ремиссия, быстрее регрессировал болевой синдром, достигнут более высокий уровень качества жизни. Таким образом, производимое дифференцированное воздействие только на один из механизмов краниоцерви­ калгий приводит к хронизации процесса и росту случаев временной утраты трудоспособности. В то же время сочетание воздействия на оба механизма возникновения краниоцервикалгий позволяет добиться лучших показателей при лечении данного широко распространенного синдрома (Морозов К.В., 1999). Лечение вертеброгенных цервико-краниальных болей включает ряд местных меропри­ ятий и лекарственную терапию. Чем больше Лекарственный вестник, 6/2006 выражен ортопедический конфликт, тем большее значение приобретает местное лечение, направ­ ленное на ликвидацию неправильных соотно­ шений в суставно-связочном аппарате шейного отдела, релаксацию рефлекторно напряженных мышц и укрепление "мышечного корсета" в шейном отделе В острой стадии вертеброгенной боли предпочтительнее сначала обеспечить макси­ мальный покой шейного отдела. Это достигается с помощью съемного воротника, который эффективно ограничивает движения. Если риск нарушения стабильности в шейном отделе во время работы велик, то больному предписывают ношение воротника днем, а ночью воротник снимают. Если обострение болей возникает по ночам, когда больной никак не может найти удобного положения и страдает от недосыпания из-за боли, то воротник рекомендуют надевать на ночь. В случае острых болей назначают постельный режим, а иммобилизация головы достигается с помощью плотной подушки и мешочков с песком. Лечение покоем назначают не только тогда, когда ограничена подвижность в шейном отделе. М. Е. Sluijter, M. Mehta (1981) подчеркивают, что вертеброгенные боли ограничивают подвижность шейного отдела у пожилых, а у молодых может быть сохранен полный объем движений. Тем не менее и им в остром периоде показана иммобилизация. Продолжительность иммобилизации зависит от тяжести обострения. Обычно рекомендуют пользоваться съемным воротником в течение 12 месяцев (Jeffreys R. V., 1980). При ЦГБ применяются самые разные ви­ ды местной анестезирующей блокады - супраорбитальные, области большого затылочного нерва, корешков С2, С3 и др. Единодушно признается их высокая эффективность при этой форме головных болей (Табеева Г.Р., 1998). При этом отмечается одна важная закономерностьанестезия области большого затылочного нерва устраняет болевые ощущения не только в анестезируемой, но и в лобно-височно-глазничной области, т. е. вне зоны анестезии. То же, хотя и в меньшей степени, относится к блокадам фасеточных суставов и даже более дистально расположенных корешков. Наибольшей эффек­ тивностью, на наш взгляд, обладает "коктейль" из 2%-ного раствора лидокаина и дексаметазона, иногда с включением актовегина. Наиболее часто блокаду делают в область нижней косой мышцы головы рядом с точкой выхода большого затылочного нерва на весьма незначительной глубине. Нами отмечены случаи, когда у некоторых пациентов после 1-2 подобных блокад ЦГБ не возникали в течение 2-3 месяцев. При фасеточном синдроме паравертебрально проводят двустороннюю блокаду анестетиками в сочетании с глюкокортикоидами (дексаметазон) фасеточных суставов (иногда на нескольких смежных уровнях), при миофасциальном синдроме - блокады болезненных триг- 37 герных точек. Эти методы можно сочетать с рефлексотерапией, другими физиотерапев­ тическими процедурами (ДДТ, СМТ, электро­ форез с местными анестетиками, фонофорез с гидрокортизоном и т.д.). Аналогичный результат достигается с помощью широко применяемого в последнее время метода радиочастотной нейротомии, при котором денервация верхних шейных корешков устраняет источник болевой импульсации. Эффективность последнего при ЦГБ составляет 85%. После уменьшения острой боли назначают осторожный массаж и лечебную физкультуру, физические факторы - электрофорез с новокаи­ ном, синусоидальные токи, грязевые аппликации (35-37°), диадинамические токи, радоновые ванны (Прусинский А., 1979; Попелянский Я. Ю., 1981; Стрелкова Н. И., 1983). Хирургическое лечение (декомпрессия корешков, разделение спаек, окружающих корешки или позвоночную артерию, дерецепция путем введения в диск коктейля со спиртом, стабилизация с помощью костного трансплантата или операции фенестрации) применяют лишь в тех случаях, где комбинированное консервативное лечение не дает эффекта, а заболевание прогрессирует (Осна А. И., 1966; Луцик А. А., Шмидт И. Р., 1970; Луцик А. А. и др., 1973; Осна А. И. и др., 1982; Луцик А.А., 1997). У больных без очевидного ортопедичес­ кого конфликта, когда ведущим фактором является боль от рефлекторного напряжения мышц шеи головы, иммобилизационные меры утрачивают решающее значение. Большое место занимают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, мягкие мануальные т е х н и к и постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ). Эффективность ПИРМ заинтересованных групп мышц весьма высока, а простота и безопасность метода, возможность обучения больного аутотехникам делают его одним из самых перспективных направлений в лечении данной патологии (Мосиянц Г.Г., 2000; Беляев А.Ф., 1999;Иваничев Г.А., 1999). Эффективными средствами при ЦГБ являются НПВП, назначаемые обычно краткими курсами. Противовоспалительное их действие обусловлено ингибированием ЦОГ-2 (Алексеев В.В., 2003; Насонова В.А., 2001; Bosch H.C., 1997). Новейшие данные свидетельствуют о том, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобили­ зацией ионов кальция в гладких мышцах. Важную роль в п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о м д е й с т в и и Н П В П играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что обусловливает уменьшение синтеза арахидоновой кислоты и, как следствие, проявление эффектов продуктов ее метаболизма. На сегодняшний день наиболее извест­ 38 ными и безопасными являются ЦОГ-2 селектив­ ные ингибиторы: мелоксикам (мовалис) и целебрекс, хотя наиболее распространенными и покупаемыми из-за относительно доступной цены остаются НПВС, неселективные ингиби­ торы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Из этой группы средств необходимо отметить ксефокам и кеторол, обладающие выраженной аналитической актив­ ностью. Кроме защиты от психоэмоционального напряжения (поддерживающего напряжение мышц), они облегчают мышечную релаксацию. Длительность применения НПВС определяется частотой и продолжительностью головной боли, курс их приема прекращается по мере достиже­ ния эффекта. Целесообразно рекомендовать больным с ЦГБ использование данных НПВС как симптоматически вместо обычных анальгетиков, так и кратким курсом. Их длительное профи­ лактическое применение в отсутствие болевого синдрома нецелесообразно, т.к. нет убедитель­ ных подтверждений их превентивного эффекта. Следует отметить индивидуальную чувствитель­ ность больных к НПВС, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение первых приемов может быть испробован другой препарат (Насонов Е.Л., 1998; Цветкова Е.С., ПанасюкЕ.Ю.,2003). У некоторых пациентов в период острой боли допустимым является внутривенное капельное введение обезболивающих препаратов (ксефокам) и сосудистых средств (актовегин, цитофлавин). Помимо их основного действия, нельзя исключить и психотерапевтический эффект этого метода, хотя убедительных данных, с точки зрения доказательной медицины, полу­ чено не было. Назначение трансдермальных форм обезболивающих препаратов, равным образом, как и местно раздражающих средств, может быть целесообразным у ряда пациентов, в особенно­ сти при одновременном наличии болевого синдрома в области шеи. Облегчению боли могут также способствовать холод или легкое сухое | тепло, тогда как глубокое или сильное прогре­ вание чаще ее усиливает. Воздействие на мышечно-тонический компонент ЦГБ предполагает обучение пациента аутотехникам постизометрической релаксации мышц шеи, массаж и лечебную гимнастику, включающую упражнения на растяжение спазмированных мышц, а также применение миорелаксантов (клоназепама, тизанидина, баклофена, мидокалма). Данные препараты назначаются курсами в среднетерапевтической дозе 2-3 недели. Желательно рекомендовать больным с ЦГБ воздерживаться от приема обычных анальге­ тиков. Следует заметить, что при длительном приеме анальгетиков к ним развивается привыкание и эффект снижается до 30%. В этих случаях целесообразно отменить анальгетики и через 1 - 1/2 нед. назначить амитриптилин; это увеличивает эффективность лечения в 76% случаев. Имеются данные о том, что анальгетики снижают действие амитриптилина (Kudron L., 1982). При смешанном мышечно-сосудистом компоненте боли дополнительно назначают вазоактивные средства, которые подбирают в зависимости от типа регионарной рефлекторной ангиодистонии точно так же, как и при ангиодистонии на почве НЦД. Значительные трудности возникают при лечении заднего шейного симпатического синдрома. Объектами лечебного воздействия являются не только само сплетение артерии, но и возникающие вторично вегетососудистые рас­ стройства с участием гипоталамических струк­ тур. При данной патологии в лечение целесо­ образно включать вегетотропные препараты (альфа- и бета-адреноблокаторы), сосудистые и адъювантные анальгетики: антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) (Новиков А.В., Яхно Н.Н., 2001). Инактивируя натриевые каналы, генериру­ ющие патологическую импульсацию, адъювант­ ные анальгетики угнетают высвобождение неиротрансмиттеров в синаптическую щель, приводя тем самым к снижению синаптической передачи. Карбамазепин и габапентин (нейронтин), помимо противосудорожного и обезболивающего действия, обладают анти­ психотическим и антиманиакальным эффек­ тами. Их положительный эффект у пациентов со спондилогенными дорсопатиями может быть обусловлен и опосредованно через центральные ноцицептивные механизмы, нормализацию мышечного тонуса. Миорелаксирующим эффек­ том обладает также и седативный антидепрес­ сант амитриптилин (Данилов А., Красавин И., 2005). Местное лечение заключается в фи­ зиотерапевтическом воздействии УФО, ультра­ звуком, синусоидальными и диадинамическими токами, грязевыми аппликациями (35-36° С) на паравертебральные зоны на шее (методические особенности физиотерапевтических процедур подробно представлены Н. И. Стрелковой, 1983). Если местные процедуры вызывают обострение, то целесообразно отложить их до того времени, когда лекарственное лечение уменьшит выра­ женность пароксизмальных проявлений. ЛИТЕРАТУРА I. Алексеев В.В., Яхно Н.Н., Кисель С.А., Щербинина В.Ю., Горбачева В.Г. Цервикогенная головная боль: сравнение с мигренью и головной болью напряжения //Боль.- 2004. -№ 3 (4). 2. Беляев А.Ф. Лечение головных болей напряжения методами мануальной терапии//Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль", 1999. С. 53-54. 3. Иваничев Г. А. Мануальная медицина.-М: МедПресс, 2000.-650 с. 4. Кисель С.А., Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Диагностика и клиническая характеристика цервикогенных головных болей //Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль", 1999. С. 63-64. 5. Красноярова Н.А. Клинические проявления функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника// Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского, 15-18 июня 2000 г. С. 37-38. 6. Луцик А. А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск, 1997. -311с. 7. Молдовану И., Сангели М., Плешка С. Дифференциально-диагностические аспекты вертеброгенной головной боли и головной боли напряжения // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского, 15-18 июня 2000 г. С. 49-51. 8. Морозов К.В., Сытина С В . Краниоцервикалгия как проявление комбинации ангиодистонических и миотонических процессов. Тезисы Российской научно-практической конференции.-Казань, 1999. С. 64—65. 9. Мосиянц Г.Г. Влияние мануальной терапии на центральную и церебральную гемодинамику ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих цервикокраниалгией и цервикобрахиалгией// Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского, 15-18 июня 2000 г. С. 112-114. 10. Окнин В.Ю. "Дифференциально-диагностические аспекты цервикогенной боли"// РМЖ. -2003. -Т. 11.- № 10. - С. 10-13. II. Sjaastad О., Saunte С, Hovdahl H., et al.: "Cervicogenic" headache. An hypothesis. Cephalalgia 1983,3:249-256. 12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V.: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache, 1990,30:725-726. 13. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T. et al.: Hemicrania continua and cervicogenic headache. Separate headaches or two faces of the same headache? Funct Neurol, 1993,8:79-83. 14. Sjaastad O., Salvesen R., Jansen J., Fredriksen T.A.: Cervicogenic headache a critical view on pathogenesis. Funct Neurol, 1998,13:71-74. 15. SjaastadO.,FredriksenT.A.,Pfaffenrath V.: Cervicogenic headache: diagnostic criteria //Headache, 1998,38:442-445. 16. Antonaci F., Pareja J.A., Caminero A.B., Sjaastad O.: Chronic paroxysmal hemicrania and hemicrania continua: anaesthetic blockades of pericranial nerves. Funct Neurol, 1997,12: 11-15. 17. Bordini C, Antonaci F., Stovner L. J., et al.: Hemicrania continua, a review. Headache, 1991,31:20-26. 18. Bogduk N., Aprill C.: On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophysial joint blocks. Pain, 1993,54:213-217. 19. Lord S. M., Bogduk N.: The cervical synovial joints as sources of post traumatic headache. J, Musculoskeletal Pain, 1996,4: 81-94. 20. Hobson D. E., Gladish D. F. Botulinum toxin injection for cervicogenic headache // Headache. -1997. -Vol. 37. - P. 253-255. Лекарственный вестник, 6/2006
