Ревматические болезни

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Доцент З.Н.Брагина
Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм”
(термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку
(ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др.
Ревматические болезни представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся системным поражением соединительной ткани в связи с
нарушением иммунного гомеостаза.
К РБ относятся: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит,
болезнь Бехтерева, сухой синдром Шегрена.
В международной классификации группа РБ значительно расширена и
вкючает 14 рубрик. Наиболее значимые болезни (ревматизм, ревматоидный
артрит) выделены с самостоятельные разделы. Группа «диффузных болезней
соединительной ткани (ДБСТ)» представлена системной красной волчанкой,
системной склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шагрена и др. Отдельной рубрикой представлены «системные васкулиты», объединяющие такие заболевания, как узелковый периартериит и другие васкулиты.
По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. От 16 до
23% в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой
группы.
Морфологическую сущность РБ составляет системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая обусловлена иммунным воспалением. В основе иммунного воспаления лежат гуморальные и
клеточные иммуннопатологические механизмы. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторного звена иммунной реакции в органемишени.
Общая характеристика РБ:
1.Наличие хронического очага инфекций (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и др.)
2.Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических
проявлений и замедленного типа с образованием клеточных инфильтратов,
диффузных или очаговых (гранулематозных).
3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах МЦР. Капилляриты,
венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции
гиперчувствительности 111 типа), пролиферативными (проявление реакции
ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными.
2
4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.
5.Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения
и ремиссии.
Особенности клинического течения и морфологии РБ определяются
глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:

При ревматизме – сердце и сосуды

При ревматоидном артрите – суставы

При системной склеродермии – кожа, легкие, почки

При болезни Бехтерева – суставы позвоночника

При системной красной волчанке – почки, сердце и др. органы

При дерматомиозите – мышцы и кожа

При узелковом периартериите – сосуды, почки, сердце

При болезни Шегрена – слюнные и слезные железы, суставы
В зависимости от особенностей иммунологических реакций иммунное
воспаление подразделено на раннее и позднее. Ранняя иммунная реакция
обусловлена главным образом гуморальным и иммуннокомплексным механизмом по типу гиперчувствительности 111 типа, которая характеризуется:
1.
Очагами дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза
2.
Деструктивными и деструктивно-пролиферативными васкулитами,
каплляритами
3.
Признаками повышенной проницаемости сосудистых стенок лейкоцитами, иммуноглобулинами
4.
Плазматизациией органов-мишеней
Для каждой формы РБ присуща избирательная локализация иммунокомплексного воспаления, зависящая от:
1.
Размеров иммунного комплекса
2.
Свойства антигена
3.
Наличия в клетках специфических рецепторов для компонентов иммунного комплекса. Такие рецепторы обнаружены у эндотелия сосудов,
подоцитов и мезангиоцитов почечных клубочков, клеток почечного интерстиция, синовиоцитов.
Основу поздней иммунной воспалительной реакции составляют клеточные механизмы по типу ГЗТ. Морфологические изменения проявляются:
1.
Диффузными и очаговыми инфильтратами из лимфоцитов и макрофагов
2.
Продуктивными васкулитами
3.
Отложением фибрина в межуточной ткани и на поверхности серозных
листков.
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое
заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией про-
3
цесса в сердечно-сосудистой системе, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. За рубежом для обозначения острого
ревматизма нередко употребляется термин «острая ревматическая лихорадка», что следует признать более правильным.
Rheuma – от лат. теку (Гален) – вследствие летучести поражения суставов. Ревматизм долгое время (до конца 18 в.) рассматривался как чисто суставное поражение. Первым предположил наличие поражения сердца английский врач Питкерн, затем Сокольский и Буйо описали ревматический
вальвулит, А.И. Полунин – миокардиты, Ромберг – гранулемы и поражение
коронаров. Л.Ашофф – повторно открыл гранулемы, считая их результатом
внедрения какого-то инфекта, В.Т. Талалаев, изучая процесс в динамике, доказал, что вначале развивается дезорганизация соединительной ткани, а затем
формируется гранулема. Большое значение имели работы школы академика
А.И.Струкова.
Этиология. Причиной возникновения ревматизма является Вгемолитический стрептококк группы А, вызывающий сенсибилизацию организма (повторные ангины). Генетические факторы и возраст играют большую роль в возникновении болезни.
Патогенез. При ревматизме развивается сложный и многообразный
иммунный ответ на многочисленные антигены стрептококка. Антигенная
общность стрептококка с сердечной тканью, (миоцитами) приводит к образованию антител, направленных не только против стрептококка, но и тканей
сердца. Возникает аутоиммунизация. Отдельные ферменты стрептококка
разрушают соединительныую ткань, окружающую миоциты, образуются антитела против соединительной ткани сердца. Иммуный ответ на компоненты
стрептококка и продукты распада собственных тканей организма выражается
в появлении в крови больных широкого спектра антител и иммунных комплексов, что само по себе создает предпосылки для развития аутоиммунных
процессов. Ревматизм приобретает характер длительно текущего заболевания
с признаками аутоагрессии.
Главное место приложения патогенного фактора при ревматизме является соединительная ткань клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиций миокарда, листки сердечной сорочки. В указанных местах можно отметить 4 фазы дезорганизации соединительной ткани:
1.
Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризуется метахроматической реакцией
на гликозамингликаны (ГАГ), а также гидратацией основного вещества.
2.
Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное
набухание и фибриноидный некроз, являются глубокой и необратимой фазой дезорганизации и проявляются гомогенизацией коллагеновых волокон и
пропитыванием их белками плазмы, в том числе и фибрином.
3. Клеточные воспалительные реакции проявляются, прежде всего, формированием гранулемы, в центре которой находится фибриноидный некроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофагального типа с крупными
гиперхромными ядрами, которые патогномоничны для острой атаки ревма-
4
тизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально
расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в
центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”). Такая гранулема называется цветущей. В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться,
образуется большое количество фибробластов, фибриноидных масс становится меньше. Это увядающая гранулема. На конечном этапе фибриноид
рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные
ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна, гранулема называется рубцующейся. На всех стадиях ее развития в окружающей ткани присутствуют лимфоциты и плазматические
клетки. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 месяца. Морфогенез ревматической гранулемы подробно описали Л.Ашофф (1904) и В.Т.Талалаев
(1921), поэтому ее называют еще ашофф-талалаевской.
Ревматические гранулемы локализуются в соединительной ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов.
Кроме гранулем при ревматизме развивается неспецифическая клеточная
реакция, которая представлена очаговыми или диффузными лимфогистиоцитарными инфильтратами в строме различных органов. Развиваются также
распространенные васкулиты в системе МЦР.
4.
Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания. Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза.
Различают 4 клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы):
кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную.
 Кардиоваскулярная форма. Наиболее уязвивым органом при ревматизме является сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард.
 Эндокардит – главное проявление этой формы ревматизма. По локализации различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит.
По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный
(65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины
сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением
слева.
Выделяют 4 вида клапанного эндокардита:
 диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда
возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания, эндотелий
не повреждается, тромботические наложения отсутствуют. При свое-
5
временной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться
лишь незначительное утолщение клапана.
 острый бородавчатый эндокардит – развивается фибриноидный некроз
соединительной ткани, что приводит к разрушению эндотелия клапанов. В результате разрушения эндотелия по краю смыкания клапана
образуется тромбы, представленные в основном фибрином , которые
называются бородавками.
 фибропластический эндокардит – возникает как следствие двух
предыдущих форм эндокардита с преобладанием процессов склероза и
рубцевания.
 возвратно- бородавчатый эндокардит – развивается на измененном
клапане при повторных атаках ревматизма. В склерозированном клапане возникают процессы дезорганизации соединительной ткани,
некроз эндотелия и образование тромботических наложений различного размера.
Исходом эндокардита является склероз и гиалиноз створок клапанов,
что приводит к формированию порока сердца
Миокардит - одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3
формы миокардита: узелковый продуктивный (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный и очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.
Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием
гранулем в периваскулярной соединительной ткани ушка левого предсердия, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В
кардиомиоцитах – белковая или жировая дистрофия. Исходом миокардита является кардиоскдероз.
Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан
М.А.Скворцовым. Чаще бывает у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофильными и
эозинофильными лейкоцитами, полнокровием и отеком. Миокард становится дряблым, полости расширяются, быстро развивается сердечнососудистая недостаточность. В его исходе развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит клинически
протекает обычно латентно. В миокарде возникают такие же изменения,
как и при диффузном миокардите, только процесс носит очаговый характер. В исходе развивается очаговый кардиосклероз.
Перикардиты при ревматизме могут быть серозными, фибринозными и
серозно-фибринозными.
Исходы перикардитов: рассасывание экссудата, образование спаек в
полости перикарда вплоть до его облитерации, а также обызвествление
фибринозных наложений (панцирное сердце).
При одновременном поражении всех слоев сердца говорят о панкардите, если в процесс вовлечен эндо- и миокард, то говорят о кардите.
6
Для ревматизма характерно поражение сосудов микроциркулярного
русла в форме васкулитов с развитием фибриноидного некроза, тромбоза,
пролиферации эндотелиальных и адвентициальных клеток. Повышается
проницаемость сосудистой стенки, возможны диапедезные, а иногда и более крупные кровоизлияния. Васкулиты носят системный характер. В исходе
ревматических васкулитов возникает артериосклероз.
Полиартритическая форма. Страдают преимущественно мелкие и
крупные суставы, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с
лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы
(ревматические узелки).
Церебральная форма. Поражение центральной нервной системы протекает в двух вариантах: 1)ревматические васкулиты с соответствующими
циркуляторными нарушениями и клиникой; 2)малая хорея (пляска святого
Витта) – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными,
быстро происходящими движениями; механизм развития ее не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей.
Нодозная форма. Характеризуется появлением ревматических узелков в коже, в периартикулярной ткани, сухожилиях. Узелки вличиной до 1 см
в диаметре, плотные, безболезненные, по строению напоминают АшоффТалалаевские гранулемы. Чаще встречается у детей. Может отмечаться нодозная эритема на коже разгибательной поверхности голеней и предплечий.
При всех формах ревматизма в иммунной системе отмечается гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трасформация.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе
эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может
стать источником тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения,
в связи, с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги
размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. К осложнениям
ревматизма относят также спаечные процессы в полостях перикарда, плевры, брюшной полости вплоть до их облитерации.
Смерть при ревматизме может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного
порока сердца.
Пороки сердца – стойкие отклонения в строении сердца, нарушающие
его функцию.
Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца характеризуются поражением клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов и возникают в результате заболеваний сердца после рождения. Наибольшее значение имеет ревматизм
(95%) , меньшее – атеросклероз, сифилис, бактериальный эндокардит, бруцеллез, травма. Приобретенные пороки сердца – хронические заболевания, в
7
редких случаях возникают остро (язвенный эндокардит). Механизм формирования порока связан с завершающейся организацией тромботических масс,
рубцеванием, петрификацией и деформацией клапанов и фиброзных колец.
Прогрессированию склеротических изменений способствуют возникающие
нарушения гемодинамики.
Склероз и деформация клапанного аппарата приводит к недостаточности клапанов, которые не в состоянии плотно смыкаться в период их закрытия, или сужению (стенозу) предсердно-желудочковых отверстий или устий
магистральных сосудов. При комбинации недостаточности клапанов и стеноза отверстия говорят о комбинированном пороке сердца. Возможно поражение клапана (изолированный порок) или клапанов сердца (сочетанный порок). Наиболее часто развивается порок митрального клапана (митральный
порок). Различают недостаточность митрального клапана, стеноз левого митрального отверстия или их комбинацию (митральную болезнь). При преобладании недостаточности, вследствие регургитации крови при диастоле левые
отделы сердца переполняются кровью, развивается компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка. Суженное отверстие митрального клапана
имеет вид узкой щели, напоминающей пуговичную петлю или “рыбью
пасть”. При преобладании митрального стеноза, левое предсердие расширяется, стенка утолщается. В результате гипертонии в малом круге кровообращения стенки правого желудочка гипертрофируются, полость расширяется.
Порок аортальных клапанов занимает по частоте 2-ое место после митрального. Сердце при аортальных пороках подвергается значительной гипертрофии за счет левого желудочка и достигает 700-900г (бычье сердце). Пороки трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии при ревматизме
возникают редко.
Компенсированный порок сердца протекает без расстройств кровообращения за счет концентрической гипертрофии. Декомпенсированный порок
сердца характеризуется расстройством кровообращения, ведущей к сердечнососудистой недостаточности, проявляющейся хроническим венозным застоем. В сердце развивается эксцентрическая гипертрофия.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) – хроническое заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суста- вов, ведущая к их деформации.
Термин предложен английским врачом Гэродом в 1859г.
Ревматоидный артрит (РА) регистрируется во всех странах мира и всех
климатогеографических зонах с частотой от 0.6 до 1.3%. Повсеместно чаще
болеют женщины (3-4:1).
Этиология и патогенез. Причина ревматоидного артрита неизвестна.
Считается, что источником заболевания могут быть В-гемолитический
стрептококк, диплострептококк, микоплазма, вирус Эпштейн-Барр. Поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) является следствием
иммунопатологических процессов (аутоагрессии). Роль генетических факто-
8
ров подтверждается повышением частоты заболевания РА у родственников
больных и монозиготных близнецов, более частым обнаружением у больных
РА антигенов HLA-В27. IgG при РА измененный, обладающий аутореактивностью, вследствие чего против него вырабатываются аутоантитела классов
IgG , IgM, IgA, IgD . Эти аутоантитела называют ревматоидным фактором,
который продуцируется в синовиоцитах, клетках инфильтрата суставов, обнаруживается в синовиальной жидкости, крови в виде циркулируещего иммунного комплекса. При взаимодействии ревматоидного фактора и IgG образуются иммунные комплексы, которые запускают ряд цепных реакций (активацию системы свертывания, системы комплемента, выделение лимфокинов и др.). Клинико-иммунологические исследования показали, что, чем
сложнее иммунные комплексы, тем тяжелее протекают васкулиты и внесуставные процессы.
Выделяют следующие клинико-морфологические формы РА:
- Ревматоидный артрит взрослых;
- Ювенильный хронический полиартрит:
полиартритическая форма;
системная висцеральная форма;
моноартритическая форма;
- Особые формы:
болезнь Бехтерева;
болезнь Стилла;
аллергический субсепсис Висслера-Фанкони;
синдром Фелти;
синдром Рейтера.
Патологическая анатомия. Основные изменения возникают в суставах в
форме прогрессирующей дезорганизаии соединительной ткани и синовита.
Выделяют три стадии синовита.
В первой стадии синовита в полости сустава накапливается мутная
жидкость, содержащая белок, нейтрофильные лейкоциты, в цитоплазе отдельных из них находится ревматоидный фактор (т.н. рагоциты). Отмечается отек ворсин, их гиперплазия, в их строме мукоидное, фибриноидное
набухание вплоть до фибриноидного некроза. Некротизированные ворсины выпадают в полость сустава, склеиваются и образуют «рисовые тельца». В сосудах синовиальной оболочки картина продуктивных васкулитов,
тромбоваскулитов с преимущественным поражением венул. Пролиферирующие синовиоциты иногда занимают палисадообразное расположение
по отношению к наложениям фибрина. Cуставной хрящ сохраняется, хотя
в нем могут появляться мелкие трещины. Первая стадия продолжается
месяцы, иногда годы.
Вторая стадия синовита характеризуется разрастанием ворсин и разрушением хряща. По краям суставных концов костей постепенно возникает
грануляционная ткань, которая в виде пласта – паннуса наползает на синовиальную оболочку, разрушая ворсины, и на суставной хрящ. Отмеча-
9
ется очаговое, чаще периваскулярное, расположение лимфоцитов, формирующих лимфоидные фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакцией по периферии. Хрящ разрушается с образованием узур,
трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Макроскопически: сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей. Грануляционная ткань
приводит к сужению суставной щели. Отмечается выраженная деформация суставов, особенно кистей (моржовые плавники), ограничение подвижности крупных суставов.
В третьей стадии созревание грануляционной ткани приводит к тому,
что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью,
сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки.
Одновременное разрастание костных балок с переходом их с одного конца
сустава на другой приводит к образованию фиброзно-костного анкилоза,
который развивается у больных через 15-30 лет от начала заболевания.
Продолжающее прогрессирование процесса в суставах приводит к полной
обездвиженности больных. В околосуставной соединительной ткани образуются ревматоидные узлы, состоящие из очагов фибриноидного некроза,
окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками рассасывания. Из-за больших их размеров (величиной с лесной орех) их часто принимают за опухоль.
Висцеральные изменения при РА связаны с полисерозитами, гломерулонефритом. Часто наблюдаются васкулиты в легких и сердце. В косном
мозге, селезенке и лимфатических узлах развивается выраженная плазматизация и гиперплазия лимфоидной ткани. Осложнениями РА являются пиелонефрит и амилоидоз почек.
Смерть больных чаще наступает от почечной недостаточности в связи с
амилоидозом или присоединения вторичной инфекции: пневмонии, туберкулеза, сепсиса и др.
Ювенильный хронический полиартрит- форма РА у детей. Этиология
остается неизвестной. Высказываются предположения о роли хронической
инфекции, обменных и иммунных нарушениях. Однако бесспорно, что основное значение имеют аутоиммунные и аутоагрессивные процессы.
Выделяют 3 формы этого заболевания:
- полиартритическая – встречается в 40% случаев, начинается с типичного для детей поражения мелких суставов кистей и стоп с их деформацией,
затем в процесс вовлекаются крупные суставы. Поражения всегда симметричны. Повреждение суставов нижней челюсти придает лицу ребенка особый
вид – птичье лицо. Чаще болезнь протекает с длительной ремиссией, реже –
имеет тяжелое прогрессирующее течение с исходом в инвалидность.
- системная висцеральная форма – встречается в 25%, характеризуется
увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, перикардитом,
поражением миокарда с высоким лейкоцитозом и наличием незрелых форм
10
лейкоцитов в периферической крови. Поражение суставов аналогично первой
форме и приводит к инвалидности.
- моноартритическая форма – встречается в 35% , функция суставов
долго остается сохранной. Однако при этой форме встречается иридоциклит
вплоть до потери зрения.
Особая форма РА – преимущественное поражение суставов и связочного аппарата позвоночника и межпозвоночных дисков-анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева-Штрюмпеля). Поражаются преимущественно
мужчины до 40 лет.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) – системное заболевание сединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией, преимущественным поражением кожи, сосудов, почек, имеющее острое или хроническое течение
Заболеваемость системной красной волчанкой ( СКВ) составляет 48-50
случаев на 100 тыс. населения, смертность – 5.8 на 1000000 (при этом 4.7 –
женщины).
Этиология остается невыясненной. Однако в последние годы появилось много данных, свидетельствующих о вирусной этиологии СКВ ( наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах, тромбоцитах,
персистенция вирусной инфекции в организме, высокие титры циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим РНКсодержащим вирусам из группы парамиксовирусов). Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется наследственная предрасположенность –
встречается более часто при наличии определенных типов HLA – DR2, DR3,
В9, B18.
Могут играть роль некоторые лекарственные препараты.
Патогенез.Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения
в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Тхелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы
клеток – антинуклеарных антител (АНА), особенно к нативной (двуспиральной) ДНК, которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое
значение АНА состоит в их способности формировать циркулирующие в
крови иммунные комплексы, которые вызывают в тканях воспаление и фибриноидный некроз
11
Патологическая анатомия. При СКВ наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и
генерализованное поражение МЦР. Особенностью СКВ является выраженная
патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их
деформацией, обеднением содержания хроматина, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду
придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер
ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у
обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от
пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электоронной микроскипии они являются продуктом деградации клеточных ядер. Волчаночные клетки образуются в результате фагоцитирования нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами
клеток с поврежденными ядрами. Тканевые изменения при СКВ можно распределить на 5 групп:
1.
все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани,
фибриноидные измения и фибриноидный некроз стенок сосудов МЦР,
артериол, петель клубочков почки. Фибриноидный некроз при этом
имеет базофильный оттенок (распад ядер).
2.
подострое межуточное воспаление во всех органах.
3.
склероз (исход двух первых процессов), характерен периартериальный
«луковичный» склероз в селезенке.
4.
плазматизация внутренних лимфоидных органов, адвентиции сосудов,
выраженная макрофагальная реакция.
5.
ядерная патология , наблюдаемая в клетках всех органов, но в первую
очередь лимфоузлов, в виде вакуолизации ядер, кариорексиса, образования
гематоксилиновых телец, типичным феноменом является образование волчаночных клеток (нейтрофильные лейкоциты и макрофаги с фагоцитированными ядрами клеток) и волчаночного фактора (антиядерные антитела).
Классическая диагностическая триада – дерматит, артрит, полисерозит.
Поражение кожи. Наиболее типичны при СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Эти высыпания имеют большое диагностическое значение. Гистологически отмечается
некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок ведет к атрофии и выпадению волос. В дерме дезорганизация соединительной ткани с
фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология
ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Отложение IgG и IgМ в области дермо-эпидермального соединения имеет не только диагностическое,
но и прогностическое значение, потому что коррелирует с клиниколабораторной активностью процесса и наличием поражения почек.
12
Почки часто поражаются при СКВ. Возникает два вида гломерулонефрита. Для одного – волчаночного – характерны следующие специфические
морфологические изменения: почки увеличены в размерах, пестрые с
учасками кровоизлияний. Микроскопически: утолщение базальных мембран
клубочков в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы. Другой вид гломерулонефрита
без специфических изменений может быть мезангиальным (мезангиопролифиративным, мезангиокапиллярным), очаговым пролиферативным, диффузным пролиферативным либо мембранозной нефропатией. В исходе гломерулонефрита возникают сморщенные почки, что является основной причиной
смерти больных СКВ.
Поражение серозных оболочек наблюдается у 90% больных в форме
фибринозного плеврита, перикардита, перитонита.
Поражение суставов – артрит (синовит) – наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже – стойкого
болевого синдрома с болевыми контрактурами. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. При
биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит
с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов отмечаются
изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические
изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без пышной
и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной
атрофией. Суставному синдрому обычно сопутствуют упорная миалгия, миозит.
Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ
(около 50% больных). В процесс вовлекаются все оболочки сердца (редко
одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек. Перикардит – наиболее частый признак СКВ. Массивный выпот при этом
наблюдается редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса,
считавшийся ранее только патологоанатомической находкой, сейчас, благодаря эхокардиографическому методу, стал диагностироваться значительно
чаще, является характернейшим патоморфологическим признаком СКВ и относится к категории признаков высокой активности болезни. Характеризуется наложением тромботических масс не только по краю клапана, но и на его
поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется дистрофией и гибелью эндотелия и образованием на поверхности розовой бесструктурной массы с примесью ядерного детрита, либо наличием тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Отмечается та или
иная степень склероза пристеночного и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности митрального клапана. Миокардит при СКВ
обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты,
мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.
13
Поражение легких. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность
разреза имеет зеркальный блеск, в области корней отмечается тяжистость и
сетчатость легочной ткани. Микроскопически: диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их
лимфоцитами, пролиферации альвеолоцитов. На внутренней поверхности
альвеол определяются гиалиновые мембраны (фибриноидный материал). В
системе МЦР деструктивно-продуктивные васкулиты. Сочетание изменений
обусловливает развитие альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция, вплоть до формирования абсцессов.
Поражения ЦНС и периферической НС в виде альтеративноэкссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в
системе МЦР. Для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах.
Осложнения. Чаще возникает почечная недостаточность в связи с развитием волчаночного нефрита. Нередко в связи с интенсивной стероидной
терапией развиваются гнойные и септические процессы, эндокринные нарушения, туберкулез.
Смерть больных обычно наступает от почечной недостаточности
(уремии) или присоединения инфекции (сепсис, туберкулез).
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Мейера) – ревматическое
заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной
ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибров. Чаще болеют
мужчины молодого возраста, заболеваемость составляет 2-3 случая на 1 млн.
населения в год.
Этиология окончательно не установлена. Узелковый периартериит развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, введения вакцин и сывороток, лекарственной непереносимости и др. Придают значение вирусу гепатита В, поскольку у 30% больных
обнаруживается высокий титр HBs-антигена и антитела к нему. Сочетание с
волосатоклеточным лейкозом позволяет считать, что в развитии заболевания
могут играть роль опухолевые антигены в составе циркулирующих иммунных комплексов.
В патогенезе основную роль играет иммунокмплексный механизм поражения сосудистой стенки, завершающийся фибриноидным некрозом .
Патологическая анатомия. Наиболее часто поражаются артерии почек
(80-90%), сердца (90%), бржеечные (50%), печеночные и артерии головного
мозга (46%). Реже - других органов. Основой заболевания является васкулит,
который может быть деструктивным, продуктивным и деструктивнопродуктивным, причем в патологический процесс вовлекаются все три оболочки.. В сосудах возникают альтеративные (сегментарный или циркулярный
фибриноидный некроз средней оболочки), экссудативные и пролифератив-
14
ные изменениями в наружной оболочке. Эти изменения в конечном итоге
приводят к облитерации просвета сосуда и развитию в органах инфарктов.
Характерной морфологической особенностью является четкообразные утолщения пораженных артерий (они обусловили название). Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. При остром течении в
органах возникают инфаркты, кровоизлияния, при хроническом течении –
атрофия и склероз.
Поражение сосудов различных внутренних органов определяет клинику. В почках развивается гломерулонефрит (подострый экстракапиллярный и
хронический мезангиальный), заканчивающийся нефросклерозом, и почечной недостаточностью, что является наиболее частой причиной смерти
больных.
В нервной системе возникают множественные невриты, что связано с
наличием патологических процессов в сосудах, питающих тот или иной
нерв,а также очаговые поражения мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. Поражение глаз (аневризмы артерий глазного дна, периваскулярные инфильтраты, тромбоз центральной артерии сетчатки) может быть одним из ранних симптомов болезни.
Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологией брыжеечных артерий, обусловливающей развитие ишемии или некрозов
кишечника. Может развиться картина острого аппендицита, холецистита,
панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишки приводит к развитию
перитонита.
Поражение коронарных сосудов приводит к развитию инфаркта миокарда.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (ССД) – это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными
фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов
и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.
Этиология и патогенез. Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД
играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией. Известны иммуногенетические маркеры, такие как А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение). Центральным звеном фиброзирующего процесса являются фибробласт и другие коллагенообразующие
клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) с повышением продукции ими коллагена І и ІІІ типа, фибронектина, биополимеров соединительной
ткани (протеогликанов и гликопротеинов). Важным фактором патогенеза
ССД является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных
свойств крови. В результате отмечается избыточный синтез растворимых
форм коллагена, повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными
15
коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазией внутренней оболочки сосудов. Повреждение эндотелия ведет к
адгезии и агрегации клеточных элементов крови – лейкоцитов, эритроцитов и
тромбоцитов, стазу, внутрисосудистой коагуляции, микротромбозу. Все это
реализуется в клинической картине генерализованным синдромом Рейно
(трехфазная вазоспастическая реакция после охлаждения, волнений, переутомления – бледность цианоз, гиперемия). Основу патогенеза составляют
безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании с
воспалением.
Патологическая анатомия. Поражение кожи обычно протекает стадийно:
1.
Стадия плотного отека микроскопически характеризуется атрофией
эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии, сглаженностью сосочков и
утолщением дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания,
умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.
2.
Стадия индурации (склероза), в которой меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Микроскопически нарастают дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе,
склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и
облитерацией просвета сосуда.
3.
Стадия атрофии сопровождается характерным натяжением кожи, ее
блеском, заострением носа, появлением кисетообразных складок вокруг рта с
затруднением его полного открывания. На пальцах и кистях рук развиваются
сгибательные контрактуры, в дальнейшем склеродактилия и акросклероз, а
также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.
Суставной синдром – один из наиболее частых и ранних признаков
ССД. Макроскопически: уменьшение количества синовиальной жидкости.
Синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На
ранних стадиях отмечается множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, диагностически информативный признак – полоса фибриноида
на поверхности синовия и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета.
Поражение сердца – основной признак висцеральной патологии при
ССД, отмечается у 2/3 больных. Макроскопически: гипертрофия миокарда,
расширение полостей (иногда с формированием аневризмы), утолщение и
белесоватость пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального, в миокарде – кардиосклероз разнообразного характера от мелко- до крупноочагового (склеродермическое сердце) на эпикарде
встречаются белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь. Микроскопически: мукоидное и фибриноидное набухание преимущественно в
эндокарде, слабая клеточная реакция. Клиническую симптоматику обусловливают атрофия, дистрофия, мелкие очаги некроза кардиомиоцитов и скле-
16
ротические процессы (периваскулярный, диффузный интерстициальный,
очаговый кардиосклероз).
Поражение легких – основное проявление – пневмосклероз, занимающий обычно базальные отделы легких и сопровождающийся развитием
бронхоэктазов и участков эмфиземы. Макроскопически легкие плотны на
ощупь, тяжелы, с хорошо заметным тяжистым рисунком. Два вида склероза:
кистовидный (с образованием субплевральных полостей) и компактный (обширные поля склероза и гиалиноза).
Поражение почек. При малосимптомной клинической картине нефропатии морфологически отмечается набухание, гомогенизацию, оголение
междольковых сосудов, иногда в сочетании с периваскулярным склерозом,
утолщение интерстиция, очаговую лимфоидную инфильтрацию. При тяжелом варианте нефропатии, субстратом которой является истинно склеродермическая почка, морфологически в корковом веществе отмечаются изменения атрофического и некротического характера, вплоть до образования массивных участков некроза, в междольковых артериях – мукоидное набухание,
разволокнение стенки, пролиферация и слущивание в просвет клеток эндотелия, внутрисосудистая коагуляция. Приносящие артериолы, как правило, в
состоянии фибриноидного некроза. В клубочках гомогенизация и набухание
отдельных петель, фибриноидные изменения, частичный склероз и гиалиноз.
При обоих вариантах отмечаются дистрофические и атрофические изменения
канальцев, утолщение и склероз стромы мозгового слоя.
Аналогичные морфологические изменения обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте, печени.
Неврологическая симптоматика связана с развитием склеродермической ангиопатии,
Осложнения. Недостаточность тех органов или систем, в которых
наиболее развиты склеротические изменения.
СУХОЙ СИНДРОМ ШЕГРЕНА
Характерна триада: 1) полиартрит, 2) сухость коньюктивы (ксерофтальмия), 3) сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия). Полиартрит подобен ревматоидному полиартриту. Ксерофтальмия связана с воспалением коньюктивы, ксеростомия – с сиалоаденитом.
Этиология – наиболее вероятна вирусная природа и генетическая предрасположенность. Происходит нарушение иммунологического гомеостаза и
аутоиммунизация. Этот синдром сочетается с различными аутоиммунными
заболеваниями.
Патологическая анатомия. В слюнных железах возникают воспалительные изменения с лимфомакрофагальной и плазмоклеточной инфильтрацией. Происходит разрушение железы с развитием склероза и атрофии. В селезенке и лимфоузлах – гиперплазия.
ДЕРМАТОМОЗИТ.
17
Дерматомиозит – ревматическое заболевание, для которого характерно
главным образом системное поражение поперечно-полосатой и в меньшей
степени гладкой мускулатуры и кожи. Заболевание без поражения кожи
называют полимиозитом.
Этиология и патогенез. Основное значение в развитии болезни имеет
вирусная инфекции, что подтверждается наличием у больных в цитоплазме
эндотелицитов и мышечных клеток структур, сходных с парамиксовирусами, которая является пусковым механизмом. Далее происходитс нарушение
иммунологического гомеостаза и аутоиммунизация, с чем и связана манифестация болезни. Имеет значение генетическая предрасполаженность, а также
связь заболевания с опухолями, при этом опухолевые антигены могут перекрестно реагировать с антигенами мышц, что усугубляет аутоиммунизацию.
Патологическая анатомия. Изменения возникают в скелетной мускулатуре, мышцах глотки, гортани, диафрагмы, глазных мышцах. Макроскопически: мышцы бледно-желтые, отечные, иногда отмечаются очаги кальциноза.
Микроскопически: дистрофические изменения, некроз, соли кальция в виде
мелких глыбок, в строме отек, преимущественно периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, пролиферация и
десквамация эндотелия капилляров. Внутренние органы поражаются постоянно. Наиболее выражены изменения в сердце, легких, желудочно-кишечном
тракте, где они носят дистрофический, воспалительный и склеротический характер. Опасны пневмонии, особенно у детей, которые могут быть причиной
смерти. В лимфоузлах и селезенке возникает гиперплазия лифоидной ткани и
плазматизация.
Клинико-анатомические формы. Различают две формы дерматомиозита: первичную (идиопатическую) и вторичную (опухолевую). Морфология
их однотипна. По течению они могут быть острыми, подострыми и непрерывно-рецидивирующими. Первичная форма чаще у детей, вторичная – у
взрослых. Наиболее частыми опухолями, при которых развивается дерматомиозит, являются рак яичника, молочной железы, легкого, желудка, кишечника. Нередко дерматомиозит служит первым симптомом опухоли.