Семинар «Частные вопросы профилактики болезней органов дыхания» Цель: Ознакомить слушателей курса ТУ с методами первичной и вторичной профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний у детей школьного возраста. Содержание семинара: На фоне неблагоприятной демографической ситуации в стране отмечается уменьшение доли здоровых детей. Так, уровень заболеваемости в Российской Федерации среди детского населения в возрасте от 0 до 14 лет составляет 140-150 тыс. на 100 тыс. детского населения. Сформирована, так называемая, группа «школьных болезней». Доля болезней органов дыхания у детей составляет 58,9%, органов пищеварения — 3,9%, болезней глаза и его придаточного аппарата — 3,5%, заболеваний костно-мышечной системы — 3,7% , травм — 7,5%. Для реализации Концепции развития здравоохранения РФ актуальными становятся: максимальное обеспечение населения доступной качественной медицинской помощью, поиск средств для повышения эффективности профилактики и лечения, совершенствование системы здравоохранения с использованием ресурсосберегающих технологий. Профилактика заболеваний костно-мышечной системы Сколиотическая болезнь у детей и подростков остается одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем детской ортопедии. Это вызывает большой интерес к неинвазивным методам раннего выявления и мониторинга деформаций позвоночника. Комбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата при проведении массовых осмотров включает: визуальное выявление нарушений осанки; визуальное выявление истинного сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н. Приорова); плантографию в скрининг1 модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой). С начала 70-х ХХ века годов во многих странах мира стали использовать оптико-топографические методы обследования формы поверхности тела. Начало их положено работами японского ученого Такасаки. Он впервые применил метод муаровой топографии для диагностического обследования пациентов. Основные достоинства этого и других оптико-топографических методов — полная безвредность, бесконтактность и объективизация результатов обследования. Опыт использования метода муаровой топографии для скрининг-диагностики деформации позвоночника наряду с высокой эффективностью выявил и его недостатки. Визуальная оценка деформации является «качественной»; велика доля ложно-положительных результатов; их количественное сопоставление затруднено из-за высокой трудоемкости обработки муаровых топограмм. С начала 80-х годов на смену муаровому методу пришли альтернативные, в частности, метод КОМОТ. Он основан на проецировании структурированных изображений в виде матриц точек, систем линий и полос. Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бесконтактное определение рельефа поверхности анатомические туловища ориентиры пациентов. костных Используя структур, строят выделенные выходные топографические формы, описывающие состояние дорсальной поверхности туловища и форму позвоночника пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной. Области применения: Массовые скрининг-обследования детского населения. Мониторинг состояния детей из группы риска по патологии позвоночника. Индивидуальный подбор ортопедических пособий. 2 Оценка эффективности консервативного лечения. Оценка результатов оперативного лечения. Исследование абсолютно безвредно для пациентов и обслуживающего персонала, обладает большой пропускной способностью: до 30 человек в час при скрининге и характеризуется высокой точностью восстановления рельефа поверхности спины, объективностью и высокой достоверностью. Оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе). Характерные черты нормальной осанки у детей младшего школьного возраста: голова немного наклонена вперед; плечевой пояс незначительно смещен вперед, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1–2 см; изгибы позвоночника выражены слабо; угол наклона таза невелик. Характерные черты нормальной осанки у детей среднего школьного возраста: голова незначительно наклонена вперед к корпусу; плечи не выдвинуты вперед; на уровне груди — небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно; поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6–7 лет. Ось нижних конечностей у девочек — прямая или незначительно вальгусная (Х-образная), расстояние между стопами при осмотре в фас — до 2 см (два пальца); у мальчиков — прямая или незначительно варусная (Ообразная), расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (два пальца). Наиболее высокая стабильность физиологических особенностей осанки отмечается у детей 10 лет. К истинному относят сколиоз, сопровождаемый торсией. Торсия (torsia) — это поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки отклоняются от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища. Основным приемом для 3 выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон проводится медленно, руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяются асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди. При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов; при осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе — торсию верхнегрудного и грудного отделов. Данное обследование проводит фельдшер дошкольного учреждения, школы, поликлиники. Плоскостопие у детей может быть врожденным или приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаще. Этот вид плоскостопия часто является следствием рахита и возникает в связи с некоторым размягчением костного скелета стопы и ослаблением общего тонуса мышечно-связочного аппарата. Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения корригирующих действий необходим профилактический осмотр сводов стопы не только визуальный, но и с применением плантографии — отпечатков стоп. Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна плантография в скрининг-модификации по методике А.В. Сидоровой (с оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яралянца). На деревянную рамку высотой 2 см и площадью 40х40см натянуто полотно, поверх него — полиэтиленовая пленка. Снизу с помощью ватного тампона полотно смачивается чернилами для авторучки, разведенными водой (1:1). На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп — плантограмму. При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обе 4 ноги давили на пленку равномерно, с одинаковой нагрузкой. При раздельном получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая — рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев необходимо слегка прижать их рукой к полу. Заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании положения двух линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Выводы на основании положения контура: 1) контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии — стопа нормальная; 2) первая линия внутри этого контура — стопа уплощена; 3) обе линии расположены внутри контура отпечатка — стопа плоская. Дети с уплощенной и плоской стопами должны быть направлены на консультацию к ортопеду. Обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники. Плантограммы должны храниться в «Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений» или в «Истории развития ребенка». Профилактика заболеваний дыхательной системы Проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в педиатрической практике приобретает наибольшую актуальность, так как в структуре общей первичной заболеваемости детей на долю респираторных заболеваний приходится больше случаев, чем на все остальные болезни вместе взятые. В России средние затраты только во время одной эпидемии гриппа оцениваются экспертами в сумму, составляющую около 50 млрд руб. По разным данным, ущерб государству, наносимый одним случаем респираторной инфекции, составляет от 3 до 5 тыс руб. Хотя бóльшая часть острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают 5 самочувствие детей, препятствуют их повседневной активности, в том числе школьной. Полиэтиологичность ОРЗ диктует необходимость внедрения новых средств и методов профилактики, а также разработки эффективных мер, особенно для массовых детских коллективов, для повышения неспецифической резистентности организма. Лечебная физкультура способствует коррекции осанки, улучшению показателей внешнего дыхания и дренажной функции бронхов, обучению детей эффективному дыханию. Перенесшие ОРЗ больные уже через 2–3 недели могут заниматься в школе как физкультурой, так и спортом. Перенесшие осложненную пневмонию должны воздержаться от занятий соревновательным спортом в течение 2 мес, пока восстанавливается функциональный легочный кровоток. Экспозиционная профилактика ОРЗ имеет целью предотвращение контакта ребенка с источником инфекции. С учетом путей распространения инфекции изоляция предупреждении контактов ребенка ОРЗ. ребенка в от Основные сезоны больного играет предпринимаемые повышения ведущую роль в меры: ограничение заболеваемости; сокращение использования городского транспорта для поездок; удлинение времени пребывания ребенка на воздухе; ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ; тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ; ограничение посещения детских учреждений детьми с катаральными симптомами. В очагах острых респираторных инфекций принимают следующие меры профилактики: введение карантина сроком на 7 дней с момента последнего случая заболевания; влажная уборка помещений; изоляция больных ОРЗ; ежедневный осмотр и интерферонотерапия контактных лиц. Основными методами повышения сопротивляемости ребенка инфекционным агентам служат вакцинация и закаливание. В список прививок 6 МЗ РФ, проводимых по эпидпоказаниям, включены лица с высоким риском развития гриппа или его осложненного течения и летального исхода, в частности: дети дошкольного возраста, школьники, студенты учебных заведений. В первую очередь показания к вакцинации имеют дети групп риска: с хроническими легочными заболеваниями, включая больных астмой и хроническим бронхитом; с болезнями сердца, в том числе со гемодинамическими изменениями; получающие иммунодепрессивную терапию; с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями; больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями; с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию. Обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Для профилактики гриппа используют в основном инактивированные вакцины. Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года, начинать лучше осенью (сентябрь-ноябрь), перед началом гриппозного эпидсезона. Бóльшая часть детей с острыми респираторными заболеваниями остается под наблюдением амбулаторно-поликлинического учреждения и не требует госпитализации. При этом важно, чтобы ребенок во время болезни не посещал детское дошкольное учреждение или школу. Наблюдение за ребенком может быть организовано на дому или в стационаре дневного пребывания в поликлинике. Вопрос об организации лечения на дому ребенка с острой респираторной инфекцией решается, как правило, участковым врачом- 7 педиатром в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения заболевания, возраста ребенка и домашних условий. Профилактика заболеваний глаз Структура заболеваемости глаз у детей формируется в основном двумя группами нозологических форм — воспалительными заболеваниями придатков глаза (39%) и аномалиями рефракции, амблиопией, косоглазием, врожденной патологией сетчатки и зрительного нерва (58%). Распространенность миопии среди учащихся составляет 25–30%. Очень важно как можно раньше выявить так называемые группы риска, т.е. учащихся с предмиопией и спазмом аккомодации. Среди школьников процент близорукости повышается в среднем с 2,1% в первых классах до 16,2% по окончании школы. К 10-му классу распространенность прогрессирующей миопии возрастает в 3 раза. У детей дошкольного и школьного возрастов на фоне гиперметропической рефракции и «слабости» аккомодационного аппарата может наблюдаться так называемый спазм аккомодации. При этом отсутствует полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление клинической рефракции, т. е. возникает миопия, которую называют ложной. По некоторым данным, каждый шестой школьник страдает подобным нарушением. Причинами развития такого спазма являются отсутствие коррекции гиперметропии и особенно гиперметропического астигматизма, несоблюдение гигиены зрения, приводящие к длительному напряжению аккомодации. При спазме аккомодации реографического и развитии показателя в псевдомиопии глазах, выявлено указывающего снижение на нарушение гемодинамики и кровообращения в цилиарной мышце. Наиболее распространенными патологиями пациентов с миопией становятся вегетососудистая дистония — 73–85% и изменения позвоночника — 71%. Склонность к артериальной гипотонии также служит фактором риска развития и прогрессирования миопии. На фоне вегетативной дисфункции спазм 8 аккомодации развивается вследствие ригидности цилиарной мышцы при повышении зрительной нагрузки. Предполагается, что этот спазм, псевдомиопия и миопия развиваются чаще в период превалирования парасимпатической нервной системы. Стойкое ослабление аккомодации и прогрессирование миопии у детей может произойти в результате инфекционно-аллергических заболеваний, хронического тонзиллита, ревматизма, острого нефрита, а также частых ОРЗ. При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Организм вынужден изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом удлинением передне-задней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для зрительной работы оказывают влияние на развитие миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту. При таком механизме близорукость обычно не превышает 3 D. До сих пор дискутируется вопрос о влиянии занятий за компьютером на функцию зрения школьников. Установлено, что контролируемое и регламентированное компьютерное обучение не оказывает отрицательного влияния на рост, развитие и состояние здоровья детей и способствует развитию работоспособности, пространственной ориентации, наглядно-действенного мышления. Это подтвердили результаты трехкратной проверки остроты зрения и осмотра окулиста. Исследования свидетельствуют, что снижение остроты зрения у школьников без соблюдения «Гигиенических требований к видеодисплейным терминалам, персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы» составило 23,3%, а в тех школах, где они соблюдались, — 21,8%. Значительно выше в тех же школах оказалась распространенность нарушений осанки (10–5,9%) и сколиоза (6,5–2,8%). 9 Доказано, что современные персональные компьютеры практически полностью безопасны. Их излучение не сильнее, чем поля бытовых электроприборов или теле- и радиостанций, спутниковой и сотовой связи. Исследователи не обнаружили вредного воздействия электромагнитного излучения на орган зрения школьников. Основное влияние оказывают не электромагнитное излучение, а интенсивность и длительность работы с монитором и организация рабочего места. Развитию спазма аккомодации способствуют: – несоответствие мебели в школе и доме росту ребенка; – плохое освещение рабочего места; – слабость шейных и спинных мышц; – отсутствие правильного распорядка дня; – поздний отход ко сну; – нерациональное по времени и качеству питание; – недостаточное пребывание на свежем воздухе; – пренебрежение утренней зарядкой, физкультурой и спортом; – частые и длительные просмотры телепередач. Важное значение для профилактики близорукости имеет выявление лиц с повышенным риском и проведение упражнений для улучшения аккомодационной способности глаз. Все школьники с уменьшенным запасом относительной аккомодации и со сниженной остротой зрения для дали, а также те, у кого в семье есть больные с близорукостью, относятся к группе риска. Одно из основных требований профилактики нарушений зрения — систематические диспансерные осмотры учащихся врачом-офтальмологом (не реже одного раза в год). Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при близорукости — приостановить или замедлить ее прогрессирование и предупредить осложнения. Лечение и профилактика заключаются в специальных занятиях для тренировки мышцы хрусталика. 10 Кроме медикаментозных назначений окулиста необходимо также общее оздоровление организма, в частности ликвидация негативных факторов, перечисленных выше. Все профилактические мероприятия подразделяются на первичные, вторичные. Первичные предполагают предотвращение заболевания и содержат рекомендации по физическому воспитанию школьников: повышение их двигательной активности, соблюдение режима дня, рациональное питание, а также строгое соблюдение гигиенических нормативов по оборудованию и освещению классных комнат, правил гигиены зрительной работы на дальних и ближних расстояниях и др. Вторичная профилактика предусматривает адекватные меры офтальмологического плана для предотвращения прогрессирования заболевания и возникновения осложнений. Сюда можно включить оптимизацию функции аккомодационного аппарата, укрепление постоянно растягивающейся склеры, восстановление микроциркуляции и питания внутренних оболочек глаза. Реабилитационная программа для детей с патологией органа зрения состоит из следующих разделов: – просветительская работа (лекции, проспекты, стенды и др.), рассчитанная на учителей, учащихся, родителей, школьных врачей; – контроль за своевременным выявлением детей из групп риска, проведением диспансерных осмотров; – контроль за соблюдением гигиенических норм по оборудованию и освещению комнат, правильной посадки, частых физкультпауз между чтением и письмом; – профилактика развития аномалий рефракции, детского глазного травматизма, в группах часто и длительно болеющих детей и детей с очагами хронической инфекции. 11 Одним из основных действий, необходимых для профилактики нарушений зрения, является соблюдение основных санитарных правил освещенности в классах, мастерских и других учебных помещениях. Согласно гигиеническим нормативам, освещенность на рабочих местах должна составлять 300 Лк, освещенность классных досок — 500 Лк. На уровень освещенности помещения влияет также отражение света от потолка, стен и пола, окраски мебели. Светлые тона повышают освещенность: белый свет отражает до 90% световых лучей, желтый — около 80%, голубой — 70%, зеленый — 60%, темно-зеленый — 22%. Причины снижения освещенности в учебных помещениях: замазывание части оконных стекол краской; размещение на подоконниках ветвистых цветов, учебных пособий и т.д.; развешивание занавесок и штор, закрывающих верхнюю часть окна; нерегулярное мытье оконных стекол; затемнение окон деревьями. Учебная деятельность постоянно сопряжена с элементами чтения. В целях охраны зрения непрерывная продолжительность чтения должна быть регламентирована: для младших школьников — 15–20 мин, для учащихся среднего возраста — 25–30 мин, для старших школьников — 35–40 мин. Во время перерывов длительностью 10–15 мин глазам необходимо дать отдых. Лучшие положения для отдыха — взгляд вдаль или закрыть глаза. Доказано положительное влияние физкультурных упражнений на состояние органа зрения и формирование рефракции глаз благодаря улучшению мозгового кровообращения, укреплению склеры. Медицинский персонал образовательных учреждений должен давать учащимся, педагогам и родителям правильные рекомендации для организации зрительного режима в школьное и внешкольное время. Очень важна коррекция зрительных внеучебных нагрузок в домашних условиях. Дети младшего школьного возраста могут смотреть телевизионные передачи только при небольшой учебной нагрузке. Продолжительность 12 просмотра — не более 1 ч в день. Комната должна быть освещена. Ребенок должен сидеть на расстоянии 3–5 м от экрана в зависимости от его размера. Если ребенку назначены очки для дали, то смотреть телевизионные передачи надо обязательно в очках. Родители должны правильно организовать рабочее место ребенка и дома. Рабочий стол лучше всего поставить у окна, свет должен падать или прямо на стол, или слева. При искусственном освещении настольная лампа должна стоять слева, быть обязательно прикрытой абажуром, мощность лампы — от 60 до 80 Вт, при обязательном общем освещении. Посадка ребенка за столом будет правильной, если размеры стола и стула соответствуют его росту и пропорциям тела. Посадка при сидении правильна, если туловище находится в вертикальном положении, голова слегка наклонена вперед, плечевой пояс горизонтален и параллелен краю стола, руки свободно лежат на столе, ноги согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и опираются всей ступней на пол, спина в поясничной части опирается на спинку стула. При работе на близком расстоянии напряженно работают мышцы спины, шеи и глаз, поэтому важно сочетать ее с активным отдыхом. Физическая нагрузка улучшает кровообращение, следовательно, питание различных органов и систем: улучшается микроциркуляция в тканях и укрепляется мышечная система глаза, активизируются обменные и трофические процессы в глазу, укрепляется склера. В школе физические упражнения в течение 10–15 мин можно проводить на переменах, в домашних условиях — через 30–60 мин напряженной зрительной работы, лучше на свежем воздухе. Занятия спортом и лечебной физкультурой преследуют несколько целей: предотвращают ослабление аккомодационной мышцы глаза, улучшают кровоснабжение его мышц и тканей, укрепляет склеру и мышечно-связочный аппарат, способствует общему 13 укреплению организма, активизирует функцию дыхательной и сердечнососудистой систем. Они включают: утреннюю гимнастику, занятия различными видами спорта; целенаправленные гимнастические комплексы: а) общеразвивающие — с общеукрепляющими и корригирующими упражнениями (ходьба, движения руками, дыхательные упражнения, упражнения для плечевого пояса, мышц туловища и стопы); б) специальные — для наружных и внутренних мышц глаза, самомассаж глаз. Вопрос о профессиональной ориентации школьников с близорукостью следует решать индивидуально. Медицинские противопоказания к работе и обучению по состоянию органа зрения основаны на показателях его остроты. Необходимо также учитывать степень близорукости, стабильность или прогрессирование процесса, характер осложнений, состояние поля зрения, особенно наличие центральных и парацентральных скотом (выпадение полей зрения), общее состояние здоровья, профессиональные условия труда. Для реабилитация патологии глаз, наиболее часто встречающейся в дошкольно-школьном возрасте, — миопии, гиперметропии, астигматизма, спазма аккомодации, травм, воспаления, необходима преемственность лечебных мер в медицинских и педагогических коллективах. 14