На правах рукописи
реклама
На правах рукописи Иванова Екатерина Викторовна СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНТЕРОСКОНИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ 14.01.17 Хирургия АВТОРЕФЕРАТ д и с с е р т а ц и и на с о и с к а н и е у ч е н о й с т е п е н и доктора медицинских наук Москва - 2013 005531751 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального исследовательский образования медицинский «Российский университет имени национальный Н.И. Пнрогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Евгений Дмитриевич О ф и ц и а л ь н ы е оиноненты: доктор медицинских наук, профессор Заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 педиатрического факультета ГБОУ В П О Р Н И М У им. Н. И. Пирогова Щеголев Александр Андреевич доктор медицинских наук, профессор Заведующий отделом эндоскопической диагностики и хирургии Ф Г Б У «ГНЦК» М З России Веселов Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор Заведующий кафедрой эндоскопии ГБОУ Д П О Р М А П О М З России, Заслуженный деятель науки РФ, Нечипай Андрей Михайлович Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы Защита диссертации состоится « » 2013 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.03 на базе Г Б О У В П О Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997. Москва, ул. Островитянова, дом 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Г Б О У В П О Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997. Москва, ул. Островитянова, дом 1 Автореферат разослан «_ Ученый секретарь диссертациониого совета доктор медицинских наук профессор 2013 года >1. Ш. Ц п ц п а ш в п л п ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Неоперативная визуальная и морфологическая диагностика заболеваний тонкой кишки на протяжении многих лет остаётся актуальной проблемой. Ещё 10 лет назад большая часть тощей и подвздошной кишки была отделом желудочно-кишечного тракта труднодоступным для эндоскопической диагностики [Стрекаловский В.П., 1981, Ogoshi К., 1973]. Как следствие, поражения тонкой кишки диагностировались клиницистами на поздних стадиях и в половине случаев во время экстренного оперативного вмешательства но поводу развившегося осложнения [Парфенов А.И., 1991, Parker H.W., 1983]. Отсутствие стабильного инструментального доступа в глубокие отделы тонкой кишки препятствовало развитию эндоскопических методов лечения кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний [Lewis B.S., 2000, Притула H.A., 1998]. Тонкокишечные кровотечения (ТКК) составляют около 5 % всех случаев кровотечений в просвет пищеварительного тракта и служат ведущим показанием к эндоскопическому исследова1ито тонкой кишки [Pennazio М., 2005, Fisher L., 2010, Baños F., 2010]. Источниками ТКК, чаще всего, служат сосудистые заболевания (25-80%), опухоли (5-53%), реже - эрозии и язвы (15-27%), болезнь Крона (4-10%), дивертикулы (0,5-5%) [Rockey D.C., 1999, Lewis B.S., 2000, Chow J.S., 1996, Zuckerman G.R., 2000, Swain P., 2004]. Диагностика ТКК до сих пор занимает достаточно много времени, так как имеющиеся в Л П У методы исследования тонкой кишки, часто оказываются малоэффективными [Fisher L., 2010, Leighton J.A., 2003]. Это железодефицитной особенно справедливо анемией. Нередко для скрытых ТКК, безуспешные проявляющихся поиски источника кровотечения приводят к необоснованным оперативным вмешательствам, в ходе которых найти источник, даже клинически выраженного кровотечения, также бывает не просто [Pennazio М., 2005, Fisher L., 2010]. Диагностическая ценность экснлоративной ланаротомии составляет лишь 31.0-65,0% [Lewis B.S., 2000, Rockey D.C., 1999], а интраоперационная показатель до 93% [Zuckerman интестиноскопия G.R., 2000], хотя не и увеличивает обеспечивает этот должной малоинвазивности; к тому же ведёт к увеличению времени операции в среднем до 5-6 часов, а также возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений [Mathus-Vliegen Е.М.Н., 1986]. Опухоли тонкой кишки составляют 3 - 6 % от общего количества опухолей всего Ж К Т и 2 - 3 % среди всей патологии тонкой кишки [Chow J.S., 1996, O'Riordan B.G., 1996]. В последнее время отмечается рост частоты встречаемости тонкокишечных неоплазий, достигающей 9 % [Rondotti Е., 2008, Jemal А., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Низкая настороженность врачей и трудности своевременной диагностики новообразований, расположенных в глубоких отделах тонкой кишки, являются причиной экстренных госпитализаций и хирургических вмешательств по поводу непроходимости или кровотечения (до 5 3 % случаев), сопровождаясь значительным числом осложнений [Lewis В., 1991, Ciresi D.L., 1995, James М., 1975] и, как правило, имеющих плохой прогноз. Например, 5-летняя выживаемость после экстренного оперативного вмешательства по поводу поздно выявленных аденокарцином тонкой кишки, составляет всего 15-35% [Vallicelli С., 2011]. Диагностика своевременная воспалительных заболеваний тонкой дифференциальная неспецифической диагностика этиологии, а также кишки, энтеритов энтеропатий в том числе специфической - значимая и и нерешённая проблема [Despott E.J., 2009, Hirai F., 2010]. Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона, причем изолированное поражение встречается в 30-35% случаев, а сочетанное поражение (чаще - органа илеоцекальной области) наблюдается в 4 0 % [Kombluth А., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Поздняя и порой неправильная диагностика, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона и негативно сказываются на лечении этого заболевания в целом [Van Assche G., 2010, Белоусова Е.А., 2002]. Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки [Fisher L., 2012]. Н а сегодняшний день В К Э является единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем её протяжении [Cave D., 2005, Gay G., 2006, Кригер H.A., 2007, Распереза Д.В., 2008]. В К Э обладает высокой диагностической ценностью при ТКК, которая достигает 80%, при опухолях тонкой кишки - 90%, при подозрении и установленной болезни Крона - 68,0 и 71,0% [Lai H.L., 2008, Sidhu R., 2008, Monkemuller К., 2007, Bailey A., Triester S.L., 2006, Домарев Л.В., 2007]. Однако, в силу своих конструктивных особенностей, видеокапсула пока не способна обеспечить взятие материала для морфологического исследования или проведение лечебных воздействий, в связи с чем, однозначного отношения к изолированному применению капсульной эндоскопии не сформировалось [Iddan G., 2000, Лохматов М.М., 2004, Кригер П.А., 2007, Распереза Д.В., 2008, Lewis B.S., 2000]. Появление стабильный баллонно-ассистированной управляемый доступ в энтероскопии глубокие (БЛЭ) отделы обеспечило тонкой кишки. Диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0-80,0%, опухолях - 96,4%, болезни Крона - 70,0-80,0% [May А., 2007, Pennazio М., 2008, Heine G., 2006, Ell е . , 2005, Nakamura М., 2006, Yamamoto Н., 2001, Cazzato I.A., 2007]. БАЭ позволяет не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов новообразования, тонкой кишки, останавливать но и выполнять кровотечения и биопсию, осуществлять удалять баллонную дилатацию стриктур, а у больных, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли осуществлять диагностику и лечение заболеваний панкреатобилиарной зоны, [Yamamoto Н., 2001, Mulder С.J., 2007, Старков Ю.Г., 2006, Aabakken L., 2007, Воробей A.B., 2010, Riccioni М.Е., 2012]. Метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) через энтероскоп, делающий свои первые клинические шаги, призван помочь в понимании состояния стенки тонкой поражениях кишки [Zhu при Q., 2006, её сосудистых, Odegaard воспалительных S., 2009, Kawamura и Т., опухолевых 2010]. Сама возлюжность выполнения ЭУС тонкой кишки, показания и противопоказания к исследованию, влияние полученных сведений на принятие решения о выборе метода лечения остаётся открытым вопросом. ВКЭ и БАЭ - относительно новые методы внутрипросветной диагностики заболеваний тонкой кишки, вот почему столь важным является стандартизация протоколов этих исследований на основе официальной международной стандартной терминологии (МСТ) и их валидация [Nista E.G.,2007, Marmo R., 2005]. Появление и развитие методов оптимизировало диагностические заболеваниями тонкой кишки ВКЭ и БАЭ, в и лечебные алгоритмы хирургического профиля. значительной мере ведения больных с Комбинированное использование ВКЭ и БАЭ при ТКК приблизило диагностическую ценность методов к показателям интраоперационной энтероскопии (80-90%) [Ell С., 2005] и обеспечило возможность проведения эндоскопического гемостаза, без оперативного вмешательства, практически в любом сегменте тонкой кишки [Lewis B.S., 2000, Nista Е.С., 2007, Ohtsuka К., 2007]. Обсуждаемые методы показали высокую диагностическую ценность (75,0%-96,4%) и в обнаружении опухолей тонкой кишки [Ell морфологическую е., 2005, Lewis верификацию B.S., 2000]. диагноза и БАЭ позволяет выполнить провести малоинвазивное внутрипросветное вмешательство через энтероскоп [Rey J., 2007]. БАЭ играет существенную роль в выборе лечебной тактики при болезни Крона, позволяя решить вопрос о назначении консервативной терапии, о возможности выполнения эндоскопической дилатации стриктуры или определении показаний к комплексной оценки значимости Б А Э и эффективности её хирургическому лечению [Van Assche G., 2010, Yamamoto Н., 2004]. Проведение применения в комбинации с ВКЭ; разработка диагностических критериев для дифференциальной диагностики патологических изменений тонкой кишки; оценка и определение места эндоскопических вмешательств в алгоритме диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки в комплексе с другими методами исследования обусловили цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования - совершенствование диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки путем разработки методологии, систематизации и комплексной оценки применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в клинической практике. Задачи исследования: 1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику выполнения однобаллонной энтероскопии, изучить её эффективность; выявить возможные осложнения и пути их профилактики. 2. Исследовать эффективность и клиническую значимость применения методов энтероскопии при видеокапсульной заболеваниях тонкой и комбинированного баллонно-ассистированной кишки; оценить возможности выполнения эндосонографии через энтероскоп. 3. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с неустановленным традиционными методами эндоскопии источником внутрипросветного кровотечения; изучить результаты применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений. 4. Усовершенствовать критерии эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки; изучить возможности энтероскопии в определении лечебной тактики и малоинвазивном удалении новообразований тонкой кишки. 5. Разработать дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки. 6. Провести комплексный анализ возможностей метода баллонно- ассистированной энтероскопии в малоинвазивном лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки, а также заболеваний панкреато-билиарной зоны у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта. 7. Создать структурированный протокол регистрации энтероскопических исследований на основе международной стандартной терминологии и провести его валидацию. Научная новизна. В результате проведенной научной работы разработана и систематизирована комплексная методика эндоскопического исследования топкой кишки на всём её протяжении с использованием видеокапсульной и баллонноассистированной энтероскопии; впервые в России получен опыт применения эндосонографии тощей и подвздошной кишки через энтероскоп в нормальных условиях и при заболеваниях тонкой кишки. Усовершенствована выполнения и внедрена однобаллонной в клиническую энтероскопии: практику уточнены методика показания и противопоказания для вмешательства, этапы его проведения, пути профилактики осложнений. Усовершенствованы методика проведения и критерии интерпретации находок, обнаруженных при видеокапсульном исследовании тонкой кишки. Подана заявка на патент С Ш А «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой» от 23.03.2013г., № 61804633. выявления Зарегистрировано внутрипросветных оригинальное изменений программное тонкой кишки обеспечение при для кансульном исследовании: свидетельство о государственной регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Принята заявка на патент С Ш А «Расширяющаяся видеокапсула» № 501813537 от 8.02.2012г. - на разработку видеокапсулы с изменяемым объемом. Впервые в клинической практике проведено комплексное исследование возможностей и результатов применения современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. На большом клиническом материале комбинированного выполнена применения ассистированной энтероскопии, оценка методов клинической видеокапсульной разработаны критерии значимости и баллонно- эндоскопической диагностики и доказана эффективность методов в прижизненной диагностике заболеваний тощей и подвздошной кишки. Разработан и применен в клинической практике алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным традиционными методами источником; доказана эффективность В К Э и Б А Э в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений. Усовершенствованы критерии эндоскопической диагностики новообразований тонкой кишки на дооперационном этапе. Разработана лечебнодиагностическая тактика ведения пациентов с опухолевыми поражениями тонкой кишки; определены возможности Б А Э в удалении опухолей через энтероскоп. Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки на основе изучения обнаруженных опухолевых, воспалительных заболеваний, энтеропатий; исследована и доказана значимая роль энтероскопии в диагностике описываемых заболеваний. Установлена возможность выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств при опухолях, кровотечениях, стриктурах, инородных телах на любой глубине тонкой кишки, а также - выполнения ретроградных вмешательств при заболеваниях панкреатобилиарной зоны у больных, перенесших реконструктивные, либо резецирующие операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли. Впервые создан структурированный протокол регистрации видеокапсульного и баллонно-ассистированного исследования тонкой кишки на основе международной стандартной терминологии ( М С Т 3.0), что позволило корректно описывать показания к исследованиям, находки в ходе вмешательства, устанавливать предполагаемый диагноз, а также регистрировать побочные эффекты и нежелательные последствия проведенных манипуляций. Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволило повысить эффектив1юсть диагностики заболеваний глубоких отделов тонкой кишки, а также улучшить результаты лечения пациентов. Детально разработана методология применения одно- и двухбаллонной энтероскопии. Анализ результатов исследования позволил уточнить показания и противопоказания для ассистированной вмешательств. Показано, что применение энтероскопии в комбинации с предварительно баллонно- выполненной капсульной эндоскопией позволяет избрать рациональный доступ для выполнения энтероскопии, а в ряде случаев отказаться от ее выполнения. Показаны возможности метода Б А Э в осушествлении доступа в глубокие отделы тонкой кишки и выполнении ретроградных вмешательств у пациентов с заболеваниялш панкреатобилиарной зоны, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли. Разработана методика выполнения ЭУС тонкой кишки. Использование мини-датчиков продемонстрировало возможности оценки состояния стенки органа и слоя, из которого исходит выявленное образование тонкой кишки, что влияет на выбор метода лечения пациента. Высокая выявляемость заболеваний тонкой кишки при использовании современных методов глубокой энтероскопии позволила изучить селшотику и разработать дифференциально-диагностические критерии источников тонкокишечных кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний кишки. Четкая дифференцировка патологических измене1н1й тонкой кишки значительно улучшила диагностический этап обследования больных, высказываться о целесообразности и необходимости выполнения и позволила оперативного вмешательства, либо предпринимать лечение через энтероскоп. Полученные данные об эффективности применения методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволили определить их место в сложившихся лечебно-диагностических алгоритмах. Разработанные алгоритмы в значительной мере оптимизировали диагностическую и лечебную тактику ведения пациентов с заболеваниями тонкой кишки. Сформулированы принципы и особенности ведения пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки, или наличием заболевания тонкой кишки, что позволило улучшить качество и обеспечить своевременность выявления и лечения заболеваний тонкой кишки. Разработка структурированного протокола на основе новейшей версии (3,0) минимальной стандартной терминологии позволила формализовать регистрацию всех изменений, выявленных при проведении энтероскопии, подняв качество диагностики на новый уровень. Положения, выносимые па защиту 1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: чувствительность составляет 92,0%, специфичность 97,7%, положительная предсказательная предсказательная ценность - 82,4%, ценность - 99,0%, отрицательная диагностическая точность - 68,1%. Частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%, а при лечебных вмешательствах - 3,8%. 2. Комбинированное применение методов В К Э и баллонно-ассистированной энтероскопии наряду с клинически значимыми преимушествами их использования демонстрирует более высокие показатели эффектив1юсти, чем изолированное применение методов: чувствительность составляет 100,0%, специфичность - 93,7%, положительная предсказательная ценность - 98,4%, отрицательная предсказательная ценность - 100,0%, диагностическая точность - 80,3%. 3. Применение методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным алгоритмом обследования больных с кровотечением из неустановленного источника, диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев. Наиболее позволяет частыми источниками Т К К являются опухоли тонкой кишки - 33,3% случаев, эрозивноязвенные поражения слизистой оболочки - 33,3% и сосудистые поражения тонкой 10 к и ш к и - 2 6 , 3 % . Т о ч н о с т ь методов э н т е р о с к о п и и в д и а г н о с т и к е источника Т К К составляет 8 3 , 6 % - п р и п р и м е н е н и и В К Э и 8 0 , 3 % - при Б А Э . 4. У с о в е р ш е н с т в о в а н н ы е к р и т е р и и в е р о я т н о с т и н а л и ч и я позволяют выявлять морфологическим опухоли в тонкой кишке подтверждением доброкачественных (52,6%) у новообразования 32,7% больных. злокачестве1Н1ых опухолей, Наряду (47,4%) энтероскопия с и обеспечивает дифференцированное определение дальнейшей лечебной тактики: хирургическое л е ч е н и е т р е б у е т с я у 4 5 , 0 % б о л ь н ы х , э н д о с к о п и ч е с к о е л е ч е н и е у 3 0 , 0 % больных, и консервативная терапия/наблюдение у 25,0% больных. 5. Р а з р а б о т а н н ы е к р и т е р и и э н д о с к о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и и н ф и л ь т р а т и в н о язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную в и з у а л ь н у ю д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у п о р а ж е н и й т о н к о й к и ш к и , позволяя Бьшолнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая у н и к а л ь н у ю в о з м о ж н о с т ь люр(1)ологического и с с л е д о в а н и я и у т о ч н е н и я к л и н и к о э н д о с к о п и ч е с к о г о д и а г н о з а у п о д а в л я ю щ е г о числа б о л ь н ы х . 6. Б а л л о н н о - а с с и с т и р о в а н н а я э н т е р о с к о п и я , о б е с п е ч и в а я с т а б и л ь н ы й доступ в глубокие о т д е л ы т о н к о й к и ш к и , п о з в о л я е т в ы п о л н я т ь ц е л ы й р я д лечебных в м е ш а т е л ь с т в с э ф ф е к т и в н о с т ь ю , д о с т и г а ю щ е й 9 7 , 5 % ; в т о м числе п р и м е н е н и е метода я в л я е т с я э ф ф е к т и в н ы м у п а ц и е н т о в с з а б о л е в а н и я м и п а н к р е а т о б и л и а р н о й зоны, ранее п е р е н е с ш и х р е к о н с т р у к т и в н ы е о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а н а о р г а н а х В О П Т с н а л и ч и е м д л и н н о й п р и в о д я щ е й петли, позволяя д о с т и ч ь о б л а с т и Б Д С и л и гепатико-энтероанастомоза у 66,7% больных, и выполнить необходимые ретроградные вмешательства у 68,8% . 7. Разработанные ассистированной варианты энтероскопии протоколов позволяют капсульной полноценно и и баллонно- упорядоченно р е г и с т р и р о в а т ь результаты п р о в е д е н н ы х и с с л е д о в а н и й . М и н и м а л ь н а я с т а н д а р т н а я т е р м и н о л о г и я позволяет к о р р е к т н о з а ф и к с и р о в а т ь показания к в м е ш а т е л ь с т в у в 100,0% случаев, о п и с а т е л ь н у ю часть д и а г н о с т и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в 98,0%, в ь ш о л н е н н ы е л е ч е б н ы е в м е ш а т е л ь с т в а в 100,0%, э н д о с к о п и ч е с к и й д и а г н о з в 9 0 , 0 % и описать о с л о ж н е н и я в 100,0% случаев. Внедрение практическое результатов применение в исследования. клинических 11 Полученные больницах результаты №31, нашли Медицинском реабилитационном центре «Клиника +31», ГКБ № 1 г. Москвы, Н И И им. Н.В. Склифосовского, М О Н И К И им. М.Ф. Владимирского, Г Н И Ц Колонроктологии г. Москвы, в Областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга, Областной больнице г. Ростов-на-Дону. Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей - эндоскопистов и хирургов, в ходе участия в региональных научно-практических конференциях; слушателей Ф П К , проходивших специализацию в клинике. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре, а также в рамках ежегодного элективного курса. диссертационной работе материалы были использованы: Полученные в при подготовке обучающего видеофильма по методике выполнения и возможностям методов капсульной и однобаллонной энтероскопии «Эндоскопия тонкой кишки» (2011г.); при подготовке методических рекомендаций «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» (2012г.) Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 г), в т.ч. в рамках Осенней и Весенней Национапьной Школы гастроэнтерологов РГА (Москва, 2008, 2009, 2010гг.); Заседаниях российского эндоскопического общества (Москва, 2009, 2010, 2011гг); Научнопрактической областной конференции (Ярославль, 2008, 2010, 2011гг); Международного курса европейского общества (ESGE) (Ярославль, 2009); 7, 8, 9, 10, 11-ой Конференции гастроэнтерологов Ю Ф О (Железноводск, 2008, Ессентуки, 2009, Кисловодск, 2010, 2011, 2012, 2013гг); 9, 10, И , 12, 13 Съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); 11, 12, 13, 14, 15-м Российско-Японском Симпозиуме (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.): Европейской Лондон. 2009, Американской гастроэнтерологической Барселона неделе Орлеан, 2010г.); 2010, заболеваний Стокгольм, неделе 2011, пищеварительного (UEGW) (Вена, Амстердам, тракта (DDW) 2008, 2012г.); (Новый Международном симпозиуме по осложнениям в эндоскопии 12 (Ганновер 2009, 2011, 2013гг.); Научный симпозиум по эндоскопии Ж К Т (Берлин, 20иг.); Научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2008, 2011гг); Неотложные состояния в эндоскопии (Санкт-Петербург, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 2010 - 2013гг; Съезде общества Эндоскопических хирургов России (2009, 2010, 2011гг); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г); Конгрессе московских хирургов (Москва, 2011, 2012, 2013гг); Школа по воспалительным заболеваниям (Москва, 2010. 2011гг.); Научно-практической конференции (Казань, 2011г.); Конференции Всемирной гастроэнтерологической организации (Анталия, 2011г.); Научно-практической конференции (Челябинск, 2012г.); Международном конгрессе по эндосонографии (Санкт-Петербург, 2012г.); Научно-практических конференциях (Пермь 2012, Воронеж 2012, Новосибирск 2012, Чебоксары 2012, Подольск 2013, Краснодар 2013). Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе: 16 статей в центральной печати, методическое пособие, 3 главы в монографиях, 15 тезисов и 1 статья в зарубежных журналах. Создан обучающий ОУО-фильм «Эндоскопия топкой кишки» от 2011г. П о л у ч а ю свидетельство о гос. регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Приняты две заявка па патент С Ш А : 1 ) № 501813537 от 17.01.2012г. «Расширяющаяся видеокапсула»; 2) № 61804633 от 23.03.2013г. «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой» Объем п структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 303 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 94 рисунками. Указатель литературы включает 187 источников, из них работ отечественных авторов - 40, иностра1П1ых авторов - 147. 13 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы п о л о ж е н уникальный, накопленный з а последние 10 лет, о п ы т научно-образовательного центра а б д о м и н а л ь н о й х и р у р г и и и э н д о с к о п и и - к л и н и к и госпитальной хирургии № 2 и Н И Л х и р у р г и ч е с к о й гастроэнтерологии и эндоскопии Р Н И М У им. Н.И. П и р о г о в а (зав. Н О Ц и к а ф е д р о й - профессор, д.м.п. С.Г. Ш а п о в а л ь я н ц ) р а с п о л о ж е н н ы х на базе Г К Б № 3 1 г . М о с к в ы (гл. врач - P.A. Маслова). В настоящее исследование в к л ю ч е н о 252 пациента, которые проходили обследование и/или находились на с т а ц и о н а р н о м лечении в клинике, в п е р и о д с 14 февраля 2007г. по 1 сентября 2012г. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ За анализируемый период методы капсульной и/или баллонно- ассистированной энтероскопии б ы л и п р и м е н е н ы у 252 б о л ь н ы х - 124 (49,2%) м у ж ч и н и 128 (50,8%) ж е н щ и н ; в возрасте от 17 до 89 лет (средний 49,9±15,2 лег) (табл. 1). Из 252 больньгх у 228 пациентов энтероскопия б ы л а в ы п о л н е н а с ц е л ь ю диагностики и лечения заболеваний т о н к о й кишки, а у 24 пациентов с ц е л ь ю диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны в условиях хирургически и з м е н е н н о й анатомии верхних отделов п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта. Т а б л и ц а 1 . Р а с п р е д е л е н и е п а ц и е н т о в п о полу и возрасту (п=252) Возраст 15-29 1\1ужчин Жепщпи Всего 25 (9,9%) 19(7,6%) 44(17,5%) 30-44 22 ( 8 , 7 % ) 30(11,9%) 52 (20,6%) 45-59 38(15,1%) 31 (12,3%) 69 (27,4%) 60-74 30(11,9%) 32(12,7%) 62 (24,6%) 75-89 9 (3,6%) 16(6,3%) 25 (9,9%) Всего 124 (49,2%) 128 ( 5 0 , 8 % ) 252 ( 1 0 0 % ) В анализируемой группе из 228 пациентов с подозрением на заболевание т о н к о й к и ш к и б ы л о 110 м у ж ч и н и 118 ж е н щ и н в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст 48,4±15,1 лет). Ж а л о б ы , которые предъявляли наши пациенты, в б о л ь ш и н с т в е случаев носили н е с п е ц и ф и ч е с к и й характер; они с л у ж и л и п о в о д о м для обследования Ж К Т , но не указьшали на заболевание и м е ш ю т о н к о й кишки. Д а ж е в тех случаях, когда у пациентов и м е л и с ь я в н ы е признаки внутрипросветного кровотечения - мелена у 51 (22,4%) больного, гематохезия у 11 (4,8%) больных, обследование начинали с 14 поиска источника кровотечения в верхних и нижних отделах желудочно- кишечного тракта и лишь затем, не обнаружив источник Ж К К при ЭГДС и колоноскопии, принимали решение об обследовании тонкой кишки. Ещё у 22 пациентов основной жалобой, заставившей их обратиться в клинику для обследования тонкой кишки была жалоба на снижение уровня гемоглобина крови, выявленное при соответствующем лабораторном исследовании, при этом изолированное снижение уровня гемоглобина отмечалось у 15 (6,6%) пациентов; анемия в сочетании с болевым синдромом - у 4 (1,3%); с болевым синдромом и диареей - у 2 (0,9%); с рвотой - у 1 (0,4%) пациента. Всего же снижение уровня гемоглобина была зарегистрировано у 83 (36,4%) из 228 больных. Наиболее типичной жалобой, явившейся причиной для планового обращения к врачу, а в конечном итоге и для эндоскопического обследования тонкой кишки были боли в животе, не имевшие «патогномоничных» характеристик, которые наблюдались у 106 (46,5%) больных; причем боли были единственной жалобой у 54 (23,7%) пациентов; боли в сочетании с диареей - у 46 (20,2%); боли - с рвотой у 6 (2,6%) пациентов. С жалобами на диарею обратились в клинику 6 (2,6%) пациентов. В 33 (14,5%) случаях пациенты активно жалоб не предъявляли. Обратиться в клинику для проведения энтероскопии их заставило либо подтверждённое наличие образований (множественных полипов, карциноида и пр.) в других органах и отделах Ж К Т , либо подозрение на наличие образований тонкой кишки по данным лучевых методов исследования, а также ВКЭ. В единичных случаях причиной обращения послужило собственное желание пациентов пройти скрининговое обследование всего ЖКТ, в том числе в связи с периодически возникающими диспепсическими явлениями. Длительность жалоб к моменту исследования тонкой кишки составила: от 1 до 7 дней у 37 (14,6%) пациентов; до 6 месяцев у 38 (15,0%); до 1 года у 54 (21,3%); до 2 лет у 63 (24.9%); от 2 до 5 лет - у 40 (15.8%); свыше 5 лет у 21 (8.3%) пациента. В среднем длительность жалоб к моменту обращения и обследования составила I год и 9 месяцев. Показания к эндосконпческо.му исследованню тонкой кишки формировались на основании жалоб пациентов и результатов предварительного лабораторно-ннструментального обследования (рис.1). 15 10,1% • ТКК, п=84 36,8% • Энтериты/энтеропатия, П=б9 23,2% • Опухоли, п-52 • Другое, п=23 • 30,3% Рис. 1. Показания к проведению энтероскопии (п=228) Подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке послужило показанием к применению энтероскопии у 84 (36,8%) из 228 больных. Среди них было 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женшины в возрасте от 19 до 89 лет (средний возраст 52,6±2,05 года). Явное кровотечение, проявившееся меленой (51), либо гематохезией (11) имелось у 62 (73,8%) больных; скрытое кровотечение - у 22 (26,2%). Длительность заболевания с момента появления первых жалоб до даты эндоскопического обследования тонкой кишки, которое позволило выявить источник ТКК, либо исключить его составила: до 7 дней у 20 (23,8%) больных, до 6 месяцев у 17 (20,3%), до 1 года 18 (21,4%), до 2 лет у 8 (9,5%), от 2 до 5 лет у 13 (15,5%), свыше 5 лет у 8 (9,5%); в среднем, длительность заболевания до установления его причины составила 21 месяц. Лишь у 45 (53,6%) из 84 больных внутрипросветное кровотечение развилось впервые в жизни; у остальных 39 (46.4%) оно носило рецидивирующий характер: у 20 больных это был второй эпизод кровотечения, у 13 - третий, у 6 пациентов - четвёртый и более. Снижение гемоглобина (железодефицитная анемия) в анамнезе наблюдалось у всех 84 больных. На момент обследования тонкой кишки уровень гемоглобина ниже 70 г/л имелся у 35 (41,7%) больных, от 70 до 100 г/л - у 37 (44,1%), от 100 до 120 г/л - у 6 (7,1%) и более 120 г/л (после коррекции анемии) у 6 (7,1%) больных. Предполагаемая опухоль тонкой кишки послужила показанием к энтероскопии у 52 (22,8%) из 228 больных. Среди них было 16 (30,8%) мужчин и 36 (69,2%) женщин в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 50.2 ± 18,2 г.). Пациенты предъявляли жалобы на периодически возникающие тупые спастические 16 боли в животе (13), тошноту и/или рвоту (3), вздутие живота (4, в т.ч. у 3 с клиникой нарушения пассажа), диарею (4), снижение веса (5). Никаких специфических жалоб не предъявляли 28 (53,8%) больных. Из 52 обследованных по этому показанию пациентов опухоль была обнаружена у 17 (32,7%); у остальных 35 (67,3%) комплексное обследование с применением ВКЭ и Б А Э позволило отвергнуть этот грозный диагноз. Всего же новообразования тонкой кишки были выявлены нами у 40 (17,5%) из 228 пациентов. Среди них было 19 мужчин и 21 женщина в возрасте от 18 д о 85 лет, их средний возраст составил 49,1±18,3 лет. Длительность заболевания превышала 1 год у 9 5 % больных, в том числе у 2 1 % из них превысила 5 лет. У 20 пациентов опухоль внутрипросветным кровотечением и эти больные, в первую проявилась очередь, обследовались по поводу Ж К К с неустановленным источником. При энтероскопии опухоли были обнаружены у 36 (90,0%) из 40 больных, при проведении лапароскопии/лапаротомии ещё у 4 (10,0%). Подозрение на воспалительные заболевания тонкой кишки послужило показанием к энтероскопии у 69 (30,3%) пациентов. Среди них было 30 (43,5%) мужчин и 39 (56,5%) женщин в возрасте от 17 до 84 лет, средний 42,1±16,9 года. Подозрение на болезнь Крона имелось у 39 (56,5%) из них; подозрение глютеновую энтеропатию (целиакию) - у 16 (7,1%). Основной жалобой на при поступлении у 60 (87,0%) пациентов были боли в животе, в т.ч. в сочетании с нарушениями стула, преимущественно с диареей у 42 (60,9%) больных. Длительность заболевания до 6 месяцев отмечали 11 пациентов, от 6 месяцев до 1 года - 17, от года до 2 лет - 19, от 2 д о 5 - 14 и более 5 лет - 8 больных. Всего признаки энтерита/энтеропатии были выявлены нами при энтероскопии у 70 (30,7%) из 228 пациентов, в том числе у 46 (66,7%) из 69 обследованных с подозрением на ВЗК. Из 70 больных мужчин было 37 (52,9%), ж е н щ и н 33 (47,1%) в возрасте от 17 до 79 лет, их сред1шй возраст составил 42,2±18,2 года. Выявленное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки тонкой кишки было источником перенесенного кровотечения у 20 (28,6%) из этих пациентов. Однозначные показания к проведению энтероскопии отсутствовали ещё у 23 (10,1%) больных: у 18 (7,9%) пациентов основанием для исследования тонкой кишки был постоянно, либо периодически возникающий болевой синдром, не 17 сопряженный пациента - с клинической дивертикул картиной тощей какого-либо заболевания; кишки, выявленный при у 1 (0,4%) энтерографии; по собственному желанию обследовались 4 (1,7 %) пациента. Б А Э с целью диагностики и л е ч е н и я заболеваний П Б З в условиях хирургически изменённой анатомии верхних отделов Ж К Т с наличием длинной приводящей петли была выполнена у 24 больных. Среди них было 14 (58,3%) мужчин и 10 (41,7%) женщин, в возрасте от 38 до 87 лет (средний возраст 63,9±12,5 лет). Ранее они были оперированы по поводу: рака желудка - 10 (41,7%) больных, рака поджелудочной железы - 2 (8,3%), язвенной болезни желудка - 7 (29,2%), ранения/стриктуры холедоха - 5 (20,8%) больных. Характер перенесенных реконструктивных операций и т и п ы реконструкции представлены в табл. 2. Таблица 2. Перенесенные операции и типы реконстр^ккции (п=24) Названия операции и типов Абсолютное Относительное реконструкции число число Гастрэктомия с эзофагоэнтероанастомозом и 5 20,8% энтероэнтероанастолюзом по Ру Резекция желудка по Ру 3 12,5% Панкреатодуоденальная резекция с 2 8,3% гепатико-энтероанастомозом по Ру Гепатико-эптероапастомоз по Ру (без 6 25,0% резекции желудка) 4 Резекция желудка по Бальфуру (с 16,7% межкишечным анастомозом по Брауну) Резекция желудка по Бильрот - 2 с длинной 4 16,7% приводящей петлёй 24 Всего: 100% Показанием к применению БАЭ у 23 (95,8%) больных бьшо наличие механической желтухи, длительность которой, в среднем составила 14 дней; с уровнем билирубина крови - более 100 мкмоль/л. Предполагаемой причиной желтухи у 13 из них был холедохолитиаз/папиллостеноз, у 7 - рубцовая стриктура гепатикоэнтеро-анастомоза, у 1 - псевдоопухолевый хронический панкреатит, у 2 опухолевое поражение ПБЗ (рак БДС ( I ) и метастазы в лимфатические узлы ворот печени (1). У 1 (4,2%) больного, оперированного но поводу панкреонекроза, показанием к вмешательству был наружный панкреатический свищ, развившийся после наружного дренирования кисты поджелудочной железы. 18 .МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ О б щ е к л и н и ч е с к о е обследование в к л ю ч а л о в себя анализ жалоб, анамнеза, д а н н ы х физикального и лабораторного обследования нациентов с регистрацией результатов в историях болезни и а м б у л а т о р н ы х картах, а так ж е в к о м п ь ю т е р н о й базе д а н н ы х (Microsoft Office Excel). Содержание гемоглобина определяли колориметрическим методом (цианметгемоглобиновый метод); гематокрит - методом ц е н т р и ф у г и р о в а н и я крови; цветной показатель (ЦП) вычислялся по с л е д у ю щ е й ф о р м у л е : Ц П = количество г е м о г л о б и н а х 50000 / число эритроцитов; для определения железа в сыворотке крови п р и м е н я л и колориметрический м е т о д с п о м о щ ь ю батофенантролина, а также методы н а основе феррозина; общая ж е л е з о с в я з ы в а ю щ а я способность с ы в о р о т к и определялась с п о м о щ ь ю раствора х л о р н о г о железа и карбоната магния; ф е р р и т и н сыворотки исследовался методом иммуноферментного анализа. Для оценки состояния гемокоагуляции исследовали: Н Т В и его производные П Т И и M H O ; уровень фибриногена; ф и б р и н о г е н В; время свертывания крови по Л и Показатели системы выделения: уровень креатинина; содержание Уайту. мочевины о п р е д е л я л и на фотоэлектрокалориметре; с о д е р ж а н и е электролитов в плазме крови методом пламенной фотометрии. С о д е р ж а н и е сахара в плазме крови о п р е д е л я л и глюкозо - о к с и д н ы м методом на фотоэлектрокалориметре. Исследование кала на с к р ы т у ю кровь проводили с п р и м е н е н и е м гуаяковой пробы, основанной на пероксидазпой активности. Радиоизотопный исследования кала с м е ч е н н ы м и р а д и о а к т и в н ы м х р о м о м (51Сг) метод эритроцитами использовался для диагностики с к р ы т о г о кровотечения из органов Ж К Т . М е т о д основан на малой реабсорбции р а д и о а к т и в н о г о х р о м а при попадании в просвет Ж К Т при кровотечении, и выделении его с калом. Гистологическое исследование б и о м а т е р и а л а проводилось в п л а н о в о м срочном порядке методом м и к р о с к о п и и . И м м у н о г и с т о х и м и ч е с к о е (основанное на реакции определения л о к а л и з а ц и и антигенные свойства. антиген-антитело) выполняли для идентификации в клетках и тканях р а з л и ч н ы х структур, Исследование проводилось по стандартной и исследование и имеющих методике с антителами к CD20, CD34, CD3, C D 117, C D 30, CD68, CD57, CD45, агтьфа-актину, г л а д к о м ы щ е ч н о м у актину, х р о м о г р а н и н у А, онкобелку B C L 2 , р53, Ki67. 19 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на аппаратах LogiQ700 и LogiQS 6, мульти-частотными конвексными и линейными датчиками. Исследование пассажа бария выполнялось на аппарате Vision (Villa Sistemi Medicali S.p.a, Италия); при энтерографии с двойным контрастированием, д о з ы облучения составляли в среднем 8 мЗв. Рентгенография завершалась после контрастирования всех отделов тонкой кишки и попадания бария в слепую кишку. КТ-исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Toshiba Aquillion 64 с получением аксиальных МСКТ-грамм. При необходимости выполняли КТ-ангиографию с в/в болюсным контрастным усилением препаратами Омнипак/Визипак. Обработку данных выполняли на рабочей станции Vitrea. Лучевая нагрузка в среднем составляла 25 мЗв. МР-исследование проводили на томографе Hitachi Aperto 0,4Т, с получением Т1-, Т2-взвешенных изображений, специальных режимах STIR, SSFP. Получали изображения с толщиной среза до 6 мм в сагиттальных, аксиальных плоскостях в различных импульсных последовательностях. Ангиография (селективная мезентерикография) проводилась на аппарате Toshiba катетеризации Infmix VFi. мезентериальных Методика артерий заключалась с введением в селективной контрастного вещества (Омнипак, 350мг), с последующей рентгенографией. Всем пациентам перед исследованием тонкой кишки в обязательном порядке выполнялась ЭГДС и колоноскопия. Для этого использовали видеоэндоскопические системы с гастроскопами EVIS GIF - Q140, EVIS EXERAII серии 180 (GIF-H180, GIF-Q180) и колоноскопами CF-40L, CF-Q160Z («Олимиас», Япония). Проводили тщательный осмотр просвета, стенок, слизистой оболочки пищевода, желудка, Д Н К . При колоноскопии помимо осмотра толстой кишки, стремились осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки. Вндеокапсульную эндоскоппю выполняли с использованием систем и капсул компаний Olympus EC-I (Япония) в 90 случаях. Given Imaging (Израиль) в 21, MiroCam (Южная Корея) в 12, О М О М (Китай) в 9. Баллонно-асспстпрованную энтероскопню проводили методом однобаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа SIF-Q180 (Олимпас, Япония) в 250 случаях, и - методом двухбаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа EN-450T5 - в 14 случаях. Б А Э проводили натощак. 20 после адекватной подготовки кишечника. Трансоральная еюно-илеоскопия проводилась согласно четырем о с н о в н ы м этапам: 1) проведение энтероскопа через пишевод, ж е л у д о к и привратник в вертикальный отдел д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; 2) п р о х о ж д е н и е связки Трейца; 3) п р о в е д е н и е энтероскопа по т о н к о й кишке, путём её присборивания на ш и н и р у ю щ е й т р у б к е ; 4) о с м о т р т о н к о й к и ш к и н а выходе. М е т о д и к а трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения п р я м о й и о б о д о ч н о й кишки б ы л а во многом п о х о ж а на методику колоноскопии, о т л и ч н ы м являлось раздувание баллона и п р и с б о р и в а н и е толстой кишки в селезеночном, печеночном изгибах и при д о с т и ж е н и и купола слепой к и ш к и перед интубацией Баугиниевой заслонки. Этап проведения энтероскопа по т о н к о й кишке б ы л п о х о ж на т а к о в о й при пероральном доступе - с п р и м е н е н и е м методики п р о д в и ж е н и я присборивания т о н к о й к и ш к и на т у б у с е - б а л л о н е системы для энтероскопии. Для проведения эндосопограф|П1 топкой кпшкп мы использовали ультразвуковой процессор E U - M 6 0 и прототип мини-эхозонда U M - 3 Y к о м п а н и и О л и м п а с (Япония) с частотой 20 М Г ц , а также у л ь т р а з в у к о в у ю с и с т е м у SP702 и датчики с частотой 12 М Г ц , 15 МГц и 20 МГц компании Фуджифильм. С к а н и р о в а н и е стенки органа проводили после введения ж и д к о с т и в п р о с в е т т о н к о й кишки и стабилизации энтероскопа в з о н е её патологических изменений. Для проведеппя статистического анализа данных, включая проверку нормальности распределения к о л и ч е с т в е н н ы х признаков, получение описательной статистики и проведение сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев С т ь ю д е н т а (Т-критерия) и М а н н а - У и т н и (для признаков, и м е ю щ и х отличное от н о р м а л ь н о г о распределение), а т а к ж е для ф о р м и р о в а н и я графиков использованы Эффективность специфичности, пакеты методов точности, программ EXCEL определяли положительной 2003 и STATISTICA 6.0. вычислением чувствительности, и отрицательной предсказывающей способности, используя т е о р е м у Bayes и ч е т ы р е х п о л ь н у ю т а б л и ц у Ф и ш е р а . РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО БАЛЛОННО-АССПСТИРОВАНПОП ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРОСКОПИИ. При КАПСУЛЬНОЙ сопоставлении д а н н ы х анамнеза, физикального и л а б о р а т о р н о - и н с т р у м е н т а л ь н о г о пациентов с последующими результатами 21 выполненной им И жалоб. обследования энтероскопии. статистически достоверными признаками, позволяющими предположить наличие заболевания тонкой эндоскопическому кишки ещё обследованию на этапе явились определения данные показаний демонстрирующие к её картину синдрома мальабсорбции или кровотечения (табл. 3). У пациентов с жалобами на боли в животе в сочетании с диареей, патологические изменения тонкой кишки выявлялись значительно чаще (50,7% уз. 23,9%), в то время как у пациентов с изолированным Патология болевым органа также синдромом - достоверно выявлялась достоверно реже (42,1% У5. чаще у 70,1%). пациентов: с перенесенными Т К К в анамнезе (23,0% У5 5,1%); клинической картиной Т К К (47,1% У5. 17,6%); длительностью течения заболевания более двух лет (32,0% уз. 16,7%); наличием железодефицитной анемии (52,2% уз. 14,1%), уровнем гемоглобина менее 70 г/л (21,5% у8 3,5%) и 70-100 г/л (22,3% У8. 8,2%). Таблица 3. Достоверные клннико-лабораторные признаки, позволяющие заподозрить заболевание тонкой кишки д о выполнения энтероскопии. Патология Патология не ДостоверПризнак ность (р) выявлена (п=136) выявлена (п=85) 0,002 70,1% Жалобы на: - боль 42,1% 0,002 23,9% - боль в сочетании с диареей 50,7% 0,02 Длительность заболевания > 2 лет 32.0% 16,7% 0,0009 5,1% ТКК в анамнезе - есть 23,0% 0,0009 - нет 77,0% 94,1% 0,00001 Клиника ТКК - есть 47,1% 17,6% 0,00001 - нет 52,9% 82,4% 14,1% Железо-дефвдитная анемия 52,2% 0,0000001 3,5% 0,0002 Уровень гемоглобина (г/л) - до 70 21,5% 8,2% 0,008 - о т 70 до 100 22,3% 84,7% - 1 2 0 и более 50,4% 0,0000003 Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента, а для частоты выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера; различия значимы при р<0.05 Видеокапсульное исследование стремились выполнять при наличии подозрения на заболевание тонкой кишки в качестве первого этапа диагностики. Всего было предпринято 132 В К Э (в т.ч. 3 повторных) у 129 пациентов; осмотреть т о н к у ю кишку удалось у 127 (98,4%) из них, в том числе у 1 пациента со второй попытки, после инструментального низведения другой видеокапсулы в тощую кишку, так как при первой В К Э видеокапсула не продвинулась дальше луковицы Д П К , несмотря на отсутствие её стеноза/деформации. Осмотреть т о н к у ю кишку не удалось у 2 (1,6%) пациентов, так как за всё время исследования видеокапсула так 22 и не покинула желудок. В К Э проводилась в стационарных условиях в 51 (38,6%) случае, и в амбулаторных в 81 (61,4%). Среднее время работы капсулы составило 8 ч. 55 мин. +/- 51 минут (от 5ч. 37 мин. - до 10ч. 29 мин.). Среднее время нахождения капсулы в желудке составило 47±12 минут (от 6 мин. до 2ч. 49 мин.), транзит но тонкой кишке в среднем занял 5ч. 31 мин. ± 28 минут (от Зч. 14 мин. до 7ч. 18 мин.), толстая кишка была достигнута в 91,2% случаев. ВКЭ позволила практически неинвазивно осмотреть тонкую кишку у большинства пациентов, выявить/заподозрить заболевание тонкой кишки у 69 (54,3%) обследованных и направить их па дальнейшее, более углублённое обследование лапаросконически-ассистированную энтероскопию, а у 58 БАЭ, (45,7%) либо больных отвергнуть заболевание тонкой кишки. Важно, что у 10 (7,8%) из них ВКЭ позволила выявить изменения слизистой оболочки желудка (8) и толстой кишки (2), пропущенные при ЭГДС и колоноскопии. Диагностическая точность В К Э в диагностике патологии тонкой кишки составила 55%; чувствительность - 95,9%, специфичность - 88,7%, предсказательная положительная ценность - 92,2% и предсказательная отрицательная ценность - 94,0%. Баллонно-ассистпровяиная энтероскопня. Из 252 пациентов включённых в исследование метод БАЭ применили у 184 - 90 (48,9%) мужчин и 94 (51,1%) женщин; в возрасте от 17 до 89 лет; средний 51,1 ± 15,6 лет. Всего было выполнено 264 вмешательства (в т.ч. 37 исследований у 24 больных - повторно). БАЭ была выполнена в плановом порядке в 252 случаях, в срочном порядке - в 12. С целью обезболивания в 25 случаях использовался эндотрахеальный наркоз, в 219 тотальная внутривенная анестезия с сохранением снонташюго дыхания, в 18 внутримышечная премедикация (атропин, долак, реланиум, папаверин), в 2 случаях - м е с т н а я анестезия. Усовершенствованием методики однобаллонной энтероскопии стало использование аспирации воздуха и присасывания к слизистой оболочке в ходе выполнения продвижения этапа энтероскопа подтягивания. использовалось Также, с целью низведение более глубокого шинирующей трубки, пропуск этапа подтягивания и последующее проведение аппарата с подтягиванием всей системы; либо низведение шинирующей трубки (пропуск этапа подтягивания) и последующее проведение аппарата с синхронным подтягиванием шинирующей трубки ассистентом. Использование 23 таких подходов позволило увеличить глубину проведения системы до 30 см за один тур, а в ряде случаев обеспечить преодоление труднопроходимых изгибов тонкой кишки, в 1 очередь у больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При необходимости гарантированного тотального осмотра тонкой кишки в сложных анатомических условиях нами применялась ланароскопически-ассистированная энтероскопия, что позволяло проводить энтероскоп на л ю б у ю глубину органа. Из 228 больных, обследованных в связи с подозрением на заболевание тонкой кишки, метод Б А Э применили у 160 человек, которым провели 235 баллонно-ассистированных вмешательств (в т.ч. 32 исследования у 19 больных провели повторно). В запланированном объеме и успешно было выполнено 230 (97,9%) исследований у 155 больных. Показанием к БАЭ у 62 (40,0%) пациентов было подозрение на ТКК, у 38 (24,5%) подозрение на опухоль тонкой кишки, у 45 (29,0%) - на воспалительное заболевание тонкой кишки/энтеропатию (целиакию), у 10 (6,5%) - другие причины. У 5 (2,1%) больных выполнить Б А Э в полном объёме не удалось. Ограничивающи.ми фактора.ми послужили: «острые» изгибы кишки в результате послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, либо опухолевого инфильтрата, а также стриктуры тонкой кишки при болезни Крона. Ешё у 24 больных метод Б А Э применялся при выполнении 29 исследований (в т.ч. в 5 случаях у 5 больных - повторно) для выполнения ретроградного вмешательства на ПБЗ у пациентов после ранее перенесенных операций на ВОПТ. Из 230 Б А Э выполнили: 150 пероральных еюноилеоскопий (в т о м числе 7 лапароскопически-ассистированных) и 80 колоноилеоскопий (в том числе 2 лапароскопически-ассистированных). И пероральным и трансанальным доступом БАЭ бьша выполнена у 43 больных; у 4 из них осуществлен тотальный осмотр тонкой кишки. Из числа 230 БАЭ лечебно-оперативные вмешательства были предприняты в 43 случаях: на 150 пероральных энтероскопий - 30 лечебных (в т.ч. 12 повторных у 6 больных); на 80 трансанальных энтероскопий - 13 лечебных (в т.ч. 1 повторное у 1 больного). При диагностической еюно-илеоскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 20 до 130 мин., составив в среднем 69,1±25,7 минут; ocNmTpeHO от 50 до 500 см, в среднем 289,4± 106,4 см тонкой кишки. диагностической колоно-илеоскопии 24 общая продолжительность При вмешательств колебалась от 40 до 140 мин., составив в среднем 77,5±25,3 минуты; во всех случаях удалось преодолеть Баугиниеву заслонку, было осмотрено от 30 д о 250 см подвздошной кишки, в среднем 160,0 ± 64,5 см. При оперативной еюно- илеоскопии обшая продолжительность вмешательств колебалась от 4 0 до 150 мин., составив в среднем 87,3±32,6 минут; осмотрено от 4 0 до 150 см, в среднем 241,5±98,9 см тонкой кишки. При оперативной лапароскопически-ассистированной пероральной энтероскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 120 до 160 мин., составив в среднем 146,6±23 минут; осмотрено от 450 до 500 см, в среднем 466,7±28,9 см тонкой кишки. Изменения в тонкой кишке были выявлены у 106 (68,4%) и отсутствовали у 49 (31,6%) из 155 обследованных пациентов. Эрозивно-язвенные поражения были диагностированы в 36,1% случаев, опухоли в 20,7%, сосудистая патология в 8,4%, целиакия в 1,9%, дивертикул Меккеля в 1,3%. При оценке эффективности результатов Б А Э чувствительность метода составила 92%, специфичность - 97,7%, положительная и отрицательная предсказательная ценность - 99% и 82,4%, соответственно. Диагностическая точность Б А Э была выше, чем при В К Э - 68,1% против 55,0%. Комбинация эндоскопии методов применялась у капсульной 61 (26,7%) п баллонпо-ассистнрованной больного из 228 обследованных с подозрением на заболевание тонкой кишки. Первым этапом у всех был выполнен тотальный осмотр тонкой кишки с п о м о щ ь ю ВКЭ; в этих случаях она служила «навигационным» инструментом для целенаправлешюго определения доступа, прицельной диагностики, в т.ч. морфологической, и сокращения объёма/времени выполнения БАЭ до рациональных пределов. В 8 случаях интраорганной патологии при ВКЭ обнаружено не было, что было подтверждено при выполнении БАЭ. Е щ ё у 52 пациентов были обнаружены патологические изменения в тонкой кишке, а у 1 пациента - источник кровотечения в толстой кишке. Комбинированное применение методов В К Э и БАЭ позволило провести тотальный осмотр органа в 100% случаев и установить правильный диагноз у 49 (80,3%) больных. Метод БАЭ в 41,0% случаев обеспечил возможность взятия биопсии; в 12 (19,7%) - выполнение лечебного вмешательства; в 13 (21,3%) - онределение показаний к хирургическому вмешательству. У И (18,0%) пациентов, 25 данные В К Э в сопоставлении с клинической картиной, несмотря на отсутствие патологии при выполнении БАЭ, позволили определить показания объеме к продолжению диагностического лапароскопии/лапароскопически ассистированной поиска в энтероскопии, с выявлением патологии у 9 (81,8%) из них. Совместное использование методов энтероскопии помимо значимых клинических преимуществ, продемонстрировало их большую точность (80,3%) в выявлении патологии тонкой кишки, высокую чувствительность и специфичность (100% и 93,7%, соответственно), положительную и отрицательную предсказательную ценность (98,4% и 100.0%), что приближает их к результатам интраонерационной диагностики. Эндоскопическая ультрасонографня тонкой кпшки через энтероскоп б ы л а впервые в России выполнена в период с Х11.20Пг. по 1Х.2012г. у 15 пациентов - пяти мужчин и десяти женщин, в возрасте от 25 до 69 лет (средний возраст 42,2±14,4 года). ЭУС н о р м а л ы ю й стенки органа выполнили у 3 пациентов; дифференциальную диагностику неэпителиальных новообразований тонкой кишки - у 7; дифференциальную лимфоидной гиперплазии диагностику - у 2; лимфомы подвздошной дифференциальную язвенных поражений, в т.ч. болезни Крона - у 3. кишки диагностику и эрозивно- Длительность исследований в целом составила от 50 до 120 минут (в среднем 86±18,3 мин.); непосредственно этап выполнения ЭУС - от 11 до 37 минут (в среднем 22 ± 8 мин.). В ходе предложено усовершенствования внутривенное методики введение ЭУС спазмолитика в тонкой кишке, (бускопана) в было момент сканирования, а также введение жидкости не только в зоне интереса, но и на 1015см дистальнее и нроксимальнее неё, для создания достаточного «запасного» резервуара. Такой объём и порядок заполнения просвета кишки водой был вызван тем, что в процессе эхо-сканирования подавать дополнительный объём жидкости в просвет тонкой кишки, параллельно введённому в инструментальный канал эхозонду, бьшо практически невозможно, а его извлечение и повторное введение занимало немало времени и уменьшало срок эксплуатации дорогостоящего зонда. Высокочастотные мини-зонды позволили получить поперечные эхосканы стенки тонкой кишки высокого разрешения, что обеспечило получение детализированной важной дополнительной информации о толщине и структуре кишечной стенки и характере выявленных изменений. В норме стенка тонкой 26 кишки при с к м и р о в а н и и с частотой от 12 до 20 М Г ц определялась в виде пятислойной линейной структуры толщиной до 2-2,5 мм, причем до 1,5 мм этой величины составлял поверхностный слой слизистой оболочки с ворсинками. При сравнении изображений стенки кишки, полученных разными типами зондов 12МГц, 15МГц и 20МГц, наиболее чёткое и визуально - дифференцируемое изображение было получено с помощью мини-зондов с частотой 15 и 20 МГц. Изображение, полученное прототипом зонда и М - З У (Олимпас), давало менее «зернистое» и более «мягкое» эхо-изображение. Первый опыт вьшолнения ЭУС глубоких отделов тонкой кишки показал, что это ценный метод своевременной уточняющей малоинвазивиой диагностики заболеваний тонкой кишки. Безопасность применения методов. Задержка выхода видеокапсулы, т о есть её пребывание в просвете тонкой кишки более 14 дней, наблюдали у 4 (3,1%) из 127 пациентов. Оно не повлекло за собой каких-либо иных нежелательных последствий и не проявлялось клинически; было подтверждено при рентгенологическом исследовании и БАЭ. Причиной задержки послужили: стеноз тонкой кишки при болезни Крона - в 2 (1,5%) случаях, стенозирующая адепокарцинома тонкой кишки - в 1 (0,8%), стеноз просвета кишки на уровне дивертикула Меккеля - в 1 (0,8%). Во всех случаях стеноз был обнаружен с помощью В К Э и не был диагностирован лучевыми методами при предварительном обследовании. Во всех случаях при БАЭ б ы л а выполнена биопсия, поставлен окончательный диаг1юз и принято решение о хирургическом (3) и консервативном (1 пациентка с болезнью Крона) лечении. В 3 случаях, за исключением пациента с дивертикулом Меккеля, капсула была извлечена эндоскопическим путем. Осложнения в ходе Б А Э были выявлены у 6 пациентов: при диагностической энтероскопии у 4 (1,9%) (на 210 диагностических энтероскопий); при лечебнооперативных вмешательствах - у 2 (3,7%) (на 54 лечебные энтероскопии). При диагностических вмешательствах наблюдались следующие осложнения: линейный разрыв слизистой оболочки верхней трети тела желудка незначительного кровотечения в 1 (0,5%) случае (выполнена с развитием эндоскопическая остановка путём АПК); клинически значимое кровотечение после выполненной биопсии в 2 (0,9%) случаях (у пациентки с заживающей лимфомой была проведена 27 консервативная гемостатическая терапия; п а ц и е н т с и з ъ я з в л ё н н ы м д и в е р т и к у л о м Меккеля был неотложно оперирован из-за невозможности доставки г е м о с т а т и ч е с к и х устройств в з о н у кровотечения). П е р ф о р а ц и я п о д в з д о ш н о й к и ш к и у пациента с тяжёлым рецидивирующим ТКК и множественными дивертикулами этой области п р о и з о ш л а в 1 (0,5%) случае (была в ы п о л н е н а л а п а р о т о м и я , резекция и л е о ц е к а л ь н о г о угла с илео-асцендоанастомозом). П р и л е ч е б н ы х в м е ш а т е л ь с т в а х в 1 (1,85%) случае после удаления полипа из п о д в з д о ш н о й кишки возникло кровотечение из л о ж а п о л и п а (эндоскопическая остановка), а в 1 ( 1 , 8 5 % ) случае п р о и з о ш л а перфорация т о н к о й к и ш к и через 16 часов после б а л л о н н о й дилатации л у ч е в о й р у б ц о в о й стриктуры (лапаротомия, резекция с е г м е н т а т о н к о й кишки). Д р у г и х о с л о ж н е н и й и л е т а л ь н ы х исходов, связанных с в ы п о л н е н и е м э н т е р о с к о п и и , либо её осложнениями соблюдении всех - не было. методических Применение и технических методов аспектов, ВКЭ и БАЭ в целом, о т н о с и т е л ь н о безопасным, а к о л и ч е с т в о о с л о ж н е н и й не п р е в ы ш а е т при является показатели п р о в е д е н н ы х ранее исследований. П р о т о к о л ы исследования. Н е о т ъ е м л е м о й частью о ф о р м л е н и я результата (регистрации) исследования т о н к о й к и ш к и м ы считали правильное, у п о р я д о ч е н н о е описание показаний, вмешательства, их результатов фото-, заключительного диагноза. международной стандартной осмотра и проведенных видеорегистрацию При анализе терминологии а также разработанных (МСТ действий 3.0) в ходе формулировку нами на основе структурированных п р о т о к о л о в регистрации п р о в е д е н н ы х энтероскопических и с с л е д о в а н и й выявилось, что научно-практические п о т р е б н о с т и в регистрации показаний к В К Э и Б А Э , выполненных лечебных вмешательств и осложнений покрываются используемыми т е р м и н а м и на 100%. Описать х о д д и а г н о с т и ч е с к о г о исследования т е р м и н а м и М С Т у д а л о с ь в 98,0%, э н д о с к о п и ч е с к и й д и а г н о з - в 9 0 , 0 % случаев. ТОНКОКИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Алгоритм диагностики стандартном источника эндоскопическом соответствующее ему кровотечения исследовании распределение 84-х с неустановленной локализацией, обследованных нами а пациентов представлены на рис. 2. А л г о р и т м б ы л усовершенствован в процессе 28 при также работы. позволив структурировано и эффективно использовать современные методы обследования тонкой кишки, в частности, ВКЭ и БАЭ. Алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным источником (п=84) Желудочно-кишечное кровотечение п=84 Повторная ЭГДС, колоноскопия Кал на скрытую кровь-21 С к р ы т о е iF?* Явное ^ 'iti-i Лучевые методы исследования (9); УЗИ(4) Капсульная эндоскопия (ns56) i Негативная! Позитивная В случае, I несоответствукзщейп клиники I п=3 ^ Наблюдение/ Консервативное лечение Неуспешно-1 (исключен) Отказ - 3 Консервативное лечение-5 п=55 п=1 п=30 Энтероскопия(п=62) (в т.ч. эндотерапия, п=11 Лапароскопия/ Лапароскопическиассистированная п=10) ЭРХПГ, ангиография/ эмболизация , п=1 1 п=10 1 1 п=8 Хирургия Рецидив Рпс. 2. Алгоритм днагностикн кровотеченнн с неустановленным ncT04iiiiK0ivi н характеристика его применения у обследованных пацпептов. Всего источник ЖКК обнаружили у 66 (79,5%) из 83 успешно обследованных с помощью энтероскопии больных; у 57 (68,7%) из них он располагался в тонкой кишке (табл. 4). У 9 (10,8%) других пациентов источник ЖКК был обнаружен вне тонкой кишки, а именно: в желудке - у 6 (язва - 2, эрозивно-геморрагический гастрит - 3; GAVE синдром - 1); в толстой кишке - у 2 (язва - 1, кавернозная гемангиома - 1); ещё в 1 случае источником "hemosuccus pancreaticus" послужила поджелудочной железы фистула между (ангиография с селезеночной эмболизацией артерией ветвей и кистой селезеночной артерии). Диагностическая точность ВКЭ в диагностике источника ТКК составила 83,6% и БАЭ - 80,3%. Наиболее частыми источниками ТКК послужили опухоли тонкой кишки диагностированные у 19 (33,3%) больных (доброкачественные - 7; злокачественные - 12) и эрозивно-язвенные поражения тонкой кишки - также у 19 29 (33,3%) больных. Третьей по частоте встречаемости была сосудистая патология, послужившая причиной кровотечения у 15 (26,3%) больных (табл. 4). В 5 случаях, при опухолях тонкой кишки (гамартомы Пейтца-Егерса - 2, аденокарциномы -2, недифференцированный рак - 1) мы наблюдали наличие алой крови, крупных сосудистых структур / тромба сгустка на поверхности / ножке образования. В 2 случаях при Г И С О и лимфангиоме, в ходе исследования спонтанно возникло и самостоятельно остановилось струйное кровотечение. Таблица 4 . Источники кровотечения, выявленные в тонкой кишке Источник кровотечения Опухоли тонкой кишкп - доброкачественные, в т.ч.: тубулярная аденома - 1; гамартомы Пейтц-Егерса - 2; лимфангиома- 3; ангиофиброл1шома - 1 - злокачественные, в т.ч.: ГИСО - 7, включая две с экстраорганным ростом; аденокарцинома - 4; недифференщфованный рак - 1 Эрозивно-язвенные поражения тонкой кишки - Эрозивно-геморрагнческий энтерит - Язвы кишки (в т.ч. ст рубца - 3) Сосудистая патология тонкой кишкп -ангиодисплазии - флебэктазии - язва Дьелафуа Дпвертпкул Меккеля Дефект слизистой после полипэктомии ВСЕГО источников ТКК Число б-х 19 Отн. число 33,3% 12,3% 7 21,0% 12 19 33,3% 15,8% 17,5% 26,3% 17,5% 7,0»/о 1,8% 5,3% 1,8% 100% 9 10 15 10 4 1 3 1 57 Консервативное лечение проводили у 33 (57,9%) из 57 пациентов; рецидивов ТКК не было. Эндоскопическое лечение с целью остановки и профилактики кровотечения было выполнено у 7 (12,3%) больных в ходе 11 БАЭ вмешательств, рецидивов после лечения, в отдаленном периоде, не наблюдалось. Оперативные вмешательства были выполнены у 17 (29,8%) больных. По поводу кровоточащих опухолей резекция тонкой кишки была произведена у 12 (70,9%) из них (у 3 - из «стандартной» минилапаторомного источником подвздошной доступа). которых кишки По поводу послужили (1), язвы срединной лапаротомии, у 9 - из рецидивирующих множественные кровотечений, ангиоэктазии илеотрансверзоанастомоза (1) и сегмента эрозивно- геморрагический илеит (1) резекция/ререзекция тонкой кишки была произведена у 3 (17,7%) больных. Резекция кровоточащих дивертикулов подвздошной кишки 30 была произведена у 2 (11,8%) пациентов. Всего из 57 больных с ТКК умер один неоперированный больной, 85 лет, поступивший в крайне тяжёлом состоянии с низкодифференцированным раком тощей кишки IV стадии, осложнённым тяжёлым массивным ТКК. Причиной смерти послужило острое нарушение мозгового кровообращения на 14 день пребывания в клинике. В течение 3-х лет наблюдения повторных кровотечений у пациентов, проходивших лечение в клинике, выявлено не было. НОВООБРАЗОВАНИЯ ТОНКОЙ КНШКИ были диагностированы нами у 40 (17,5%) из 228 больных. Характер и частота встречаемости разнообразных по строению опухолей тонкой кишки представлены в табл. 5. В 2 случаях пациенты с опухолями, выявленными при ВКЭ (по нашим данным - ГИСО и лимфатическая киста) отказались от более углублённого обследования, и мы не располагаем результатами их морфологической верификации. Таблица 5. Характер и частота встречаемости опухолей тонкой кншки. Характер опухоли Злокачественные в том числе: ГИСО аденокар111шома лимфома нейроэндокринная опухоль недифференцированный рак Доброкачественные в т. ч.: Абс. число 19 8 4 3 3 1 21 галшртомы Пейтца-Егерса гиперпластические полипы аденомы лимфатические кисты лгшфангиома ангиофибролипома гемангиома грануляг1ионный полип 7 6 2 2 1 1 1 1 40 Всего Злокачественные доброкачественные опухоли были не на много чаще - выявлены у 19 Отп. число 47,5% 20,0% 10,0% 7,5% 7,5% 2,5% 52,5% 17,5% 15,0% 5,0% 5,0% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 100,0% (47,5%) больных, у 21 (52,5%). В структуре всех злокачественных образований, наиболее часто - в 42,1% случаев - выявлялись ГИСО (8/19) и в 20,0% случаев (4/19) - аденокарциномы. Именно ГИСО в 7 (87,5%) из 8 случаев проявлялись тонкокишечными кровотечениями. Среди доброкачественных образований чаще всего - в 33,3% случаев (7/21) - выявлялись 31 гамартомы при синдроме Пейтца-Егерса и в 28,6% (6/21) - гиперпластические полипы. Проанализировав записи ВКЭ и сопоставив их с окончательными результатами обследования пациентов, мы выделили основные эндоскопические критерии, позволяющие заподозрить наличие новообразования в тонкой кишке и предложить дальнейшее обследование в объеме БАЭ, либо лапароскопии. Таковыми критериями мы считаем (табл. 6): наличие выбухания с измененной слизистой оболочкой на поверхности; наличие мостовидных и утолщенных складок; изъязвление или углубление на поверхности; дольчатость выявляемых структур; множественность поражений. Таблица 6. Визуальные критерии, указывающие на наличие образования в просвете тонкой кишки. Показатель Внешний вид ворсинок. Над опухолью слизистая оболочка натягивается и выглядит более тонкой - «прозрачной», её цвет, как правило, отличается от рядом расположенных участков, а ворсинки хуже различимы. Хорошо видны сосудистые структуры. Мостовидные складки. Подслизистая опухоль изменяет вид «складок» тонкой кишки, не только деформируя, но и полностью прерывая их ход. Данная особенность не характерна для выбуханий, вызванных инвагинацией складок. Утолщение складок. Рекомендуется всегда сравнивать складки между собой. Чрезмерно утолщенные складки свидетельствуют в пользу подслизистой опухоли. Однако, следует обращать внимание на наличие дополнительных изменений. Изъязвление поверхности / пупковидное вдавление. На поверхности образования нередко видно углубление. Слизистая вокруг него гиперемирована, ворсинки утолщены. Отчетливо не визуализируется в случае выбухания за счет прилегающего органа извне. Дольчатое строение. Четко определяется при ворсинчатой структуре образования с выраженными ворсинками. П р и инвагинации или выбухании не определяется. 32 По локализации в тонкой кишке все опухоли распределились следующим образом: у 29 (72,5%) пациентов образования локализовались в тощей кишке, у 9 (22,5%) в подвздошной кишке, у 2 (5,0%) больных гамартомы Пейтца-Егерса располагались по всей длине тонкой кишки. Распределение злокачественных новообразований по тонкой кишке представлено в табл. 7. Таблица 7. Распределение злокачественных опухолей по отделам топкой кишки Подвздошная Всего Характер опухоли Тощая кишка кишка аденокарцинома 4(21,0) 4(21,0%) недифференцированный рак 1 (5,3%) 1 (5,3%) ГИСО 5 (26,3%) 3(15,8%) 8 (42,1%) 3(15,8%) лимфома 3(15,8%) нейроэндокринная опухоль 2(10,5%) 3(15,8%) 1 (5,3%) Всего: 14 (73,7%) 19 (100,0%) 5 (26,3%) Прослеживается отчётливая тенденция к расположению злокачественных эпителиальных новообразований и лимфом - в тощей, а нейроэндокринных опухолей - в подвздошной кишке, в то время как Г И С О хоть и распределены по ходу тонкой кишки, всё же имеют некоторую тенденцию к локализации в проксимальной части тонкой кишки. Большая часть доброкачественных опухолей 15 (71,4%) из 21 располагались в тощей кишке (табл. 8). Таблица 8. Распределенпе доброкачественных опухолей по отделам тонкой кншкн. Характер опухоли гамартомы Пейтца-Егерса гиперпластические полипы аденомы лимфатические кисты лшфангиома ангиофибролипома гемангиома грануляционный полип Всего Тощая кишка 4(19,1%) 5 (23,8%) Подвздошная кишка 1 (4,75%) 1 (4,75%) Вся тонкая кпшка 2 (9,5%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) 1 (4,75%) 1 (4,75%) - - - - - 15 (71,4%) - - - - - 1 (4,75%) 1 (4,75%) 4 (19,0%) - 2 (9,5%) Всего 7 (33,4%) 6 (28,6%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) 1 (4.75%) 1 (4,75%) 1 (4,75%) 1 (4,75%) 21 (100,0%) Консервативьюе лечение и наблюдение проводили у 9 (22,5%) больных, в том числе у 3 (7,5%) с лимфомами химиотерапевтического лечения тонкой под 33 кишки, контролем которые получали онкогематолога. курсы Макро- и микроскопическое морфологическое подтверждение характера новообразований позволило отказаться от хирургического/эндоскопического в м е ш а т е л ь с т в а и вести их консервативно. Эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей, благодаря в о з м о ж н о с т и стабильного р а с п о л о ж е н и я аппарата, в ы п о л н я л о с ь на л ю б о й глубине т о н к о й к и ш к и : у 13 (32,5%) из 4 0 б о л ь н ы х с новообразованиями, в ы п о л н е н о 22 э н д о с к о п и ч е с к и х вмешательства. В хирургическом л е ч е н и и н у ж д а л и с ь 18 (45,0%) нациентов: по п о в о д у Г И С О - 7, а д е н о к а р ц и н о м ы - 4, л и м ф о м т о н к о й к и ш к и - 2, нейроэндокринной инвагинацей опухоли тошей кишки - 2, с синдрома её Пейтца-Егерса, некрозом - 1, осложнившегося лимфангиомы - 1, а н г и о ф и б р о л и п о м ы - 1. И м б ы л и в ы п о л н е н ы : резекция у ч а с т к а тонкой к и ш к и из т р а д и ц и о н н о й лапаротомии у 7 (38,9%) человек; лапароскопическая резекция участка т о н к о й кишки у 3 (16,7%); резекция т о н к о й к и ш к и из м и н и - л а п а р о т о м н о г о д о с т у п а у 4 (22,2%); иссечение опухоли т о н к о й к и ш к и из м и н и - л а п а р о т о м н о г о д о с т у п а у 2 (11,2%) человек; гастроэнтеростомия по Б е л ь ф л е р у с ф о р м и р о в а н и е м энтероэнтероанастомоза по Б р а у н у из т р а д и ц и о н н о й л а п а р о т о м и и у 1 (5,5%); энтеротомия, удаление подслизистой о п у х о л и из т р а д и ц и о н н о й л а п а р о т о м и и у I (5,5%) пациента. Л е т а л ь н ы х исходов после операций не было. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАГПШ ТОНКОЙ КИШКИ при п р и м е н е н и и методов энтероскопии б ы л и выявлены у 70 б о л ь н ы х . Н а х о д к а м и при энтероскопии у 25 (35,7%) пациентов б ы л энтерит, у 25 (37,5%) - эрозивный энтерит, у 17 (24,3%) и м е л и с ь язвенные поражения слизистой о б о л о ч к и т о н к о й к и ш к и ; в 3 (4,3%) случаях б ы л а выявлена целиакия. М о р ф о л о г и ч е с к и диагноз п о д т в е р ж д а л и у 46 (75,4%) пациентов после проведения 61 энтероскопии со взятием биопсии. По д а н н ы м м о р ф о л о г и ч е с к о г о исследования в структуре в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й т о н к о й к и ш к и в 27 случаях б ы л и п о л у ч е н ы с л е д у ю щ и е результаты: х р о н и ч е с к и й энтерит (12), в т.ч. в 1 случае с в ы р а ж е н н о й л и м ф а н г и э к т а з и е й ворсинок (не и с к л ю ч е н о наличие болезни Уиппла); эрозивный энтерит (6); эозинофильный энтерит (4); экссудативная энтеронатия (3); лучевой энтерит (2); целиакия б ы л а п о д т в е р ж д е н а в 3 случаях. Д и а г н о з болезни К р о н а б ы л п о д т в е р ж д ё н у 16 (41,0%) из 39 пациентов с к з и н и ч е с к и м подозрением на болезнь К р о н а . И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е т о н к о й к и ш к и н а б л ю д а л о с ь у 7 (43,8%) из 16 б о л ь н ы х . П о р а ж е н и е 34 илеоцекальной области (поражение терминального отдела подвздошной и купола слепой кишки) было диагностировано у 10 (62,5%) пациентов. У 8 (50,0%) пациентов была выявлена стенозирующая форма болезни Крона. Морфологически удалось обнаружить клетки Пирогова-Лангханса у 5 (31,3%) больных. Дифференциальная диагностика инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки проводилась нами между язвами, образовавшимися в результате приема больными НПВС, язвами при болезни Крона, язвенным энтеритом при целиакии, изъязвлением при В-клеточной л и м ф о м е и лучевом энтерите. Наиболее важным эндоскопическим критерием был макроскопический вид язвенного поражения: форма и контуры, глубина и края, количество и распространенность процесса, наличие стриктур, а также состояние окружающей слизистой оболочки тонкой кишки. Безусловно, знание эндоскопической картины заболевания и результатов морфологического исследования было важным для верной диагностики, однако нри постановке диагноза мы всегда учитывали данные анамнеза и клинической картины заболевания. Таким образом, примените методов современной энтероскопии позволяет вьшолпять качественный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки с уникальной возможностью выполнения прицельной биопсии слизистой оболочки, что повышает процент выявления трудно-диагностируемых заболеваний. критерии Разработанные расширяют дифференциально-диагностические возможности правильной эндоскопической визуальные диагностики заболеваний тонкой кишки в ходе проведения энтероскопии. Консервативное лечение, в т.ч. в специализированных гастро- энтерологических отделениях, и наблюдение проводилось в 57 (81,4%) случаях. Эндоскопическое лечение провели у 6 (8,6%) больных; им было выполнено 7 эндоскопических вмешательств. Хирургическое лечение потребовалось у 7 (10,0%) больных. Четыре пациента с болезнью Крона были оперированы по поводу стенозирующей формы заболевания с развитием картины тонкокишечной ненроходимости; у 3 их них вмешательства выполнены в объеме резекции участка тонкой кишки, у 1 - лапароскопическая резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза «конец в конец». Ещё двум больным была выполнена ререзекция тонкой кишки по поводу неподдающейся консервативному л е ч е н и ю язвы илеотрансверзоанастомоза (1) и эрозивно-геморрагического илеита 35 (1) с р е ц и д и в и р у ю щ и м и кровотечениями. В 1 случае, у пациентки с л у ч е в ы м энтеритом в ы п о л н е н а резекция участка т о н к о й кищки, в связи с перфорацией к и ш к и после б а л л о н н о й д и л а т а ц и и л у ч е в о й стриктуры. У м е р л а о д н а больная, 41 года п о с т у п и в ш а я в клинику из другого лечебного у ч р е ж д е н и я в крайне т я ж ё л о м состоянии, с рефрактерной целиакией, о с л о ж н е н н о й т о т а л ь н ы м я з в е н н ы м энтеритом и глубокой ж е л е з о д е ф и ц и т н о й анемией. П о с л е перевода больной в специализированное учреждение, она скончалась через 14 дней от полиорганной недостаточности. БАЛЛОННО-АССИСТПРОВАННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНТЕРОСКОПИЯ РЕТРОГРАДНОГО С ЦЕЛЬЮ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВЫПОЛ11Е1ШЯ НА ПБЗ была предпринята у 24 пациентов, в т о м числе у 5 из них д в а ж д ы ; всего б ы л о выполнено 29 исследований. Несмотря н а н а л и ч и е д л и н н о й п р и в о д я щ е й петли, нам удалось достичь ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей у 16 (66,7%) из 24 больных. Ревизия и лечебные в м е ш а т е л ь с т в а на ж е л ч е в ы в о д я щ и х путях и протоках п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы были в ы п о л н е н ы у И (68,8%) п а ц и е н т о в из 16: холангиография в 2 (18,2%) случаях, баллонная дилятация б и г е п а т и к о е ю н о а н а с т о м о з а с извлечением к о н к р е м е н т о в в 1 (9,1%) случае, эндоскопическая п а п и л л о с ф и н к т е р о т о м и я в 4 (36,4%), в т о м числе со взятием биопсии - 1 и экстракцией билиарного сладжа - 2, санация гепатикоэнтероанастомоза и ж е л ч е в ы в о д я щ и х протоков - 1 , стентирование о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а в 2 (18,2%) случаях, стентирование главного панкреатического протока в 1 (9,1%). Установка стента в проток поджелудочной железы способствовал п е р е к р ы т и ю д е ф е к т а и с п а д е н и ю кисты п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с последующим закрытием свища. Все пациенты, перенесшие эндоскопические вмешательства, были в ы п и с а н ы из клиники в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м состоянии. Л е т а л ь н ы х исходов не было. У 5 пациентов, у которых попытки проведения эндоскопического в м е ш а т е л ь с т в а б ы л и н е у с п е ш н ы м и ввиду невозможности к а н ю л я ц и и БДС, либо отсутствия д л и н н ы х и н с т р у м е н т о в для выполнения п о л н о ц е н н о г о вмешательства, предприняли хирургическое холедохотомия, лечение: были ходедоходуоденоанастомоз выполнены у 3, и холецистэктомия, холецистэктомия, интраоперационная х о л е д о х о с к о п и я у 2. В 3 случаях у пациентов старческого возраста (80, 82, 83г.), ввиду в ы с о к о г о операционно-анестезиологического риска. 36 от о п е р а т и в н о г о вмешательства б ы л о р е ш е н о воздержаться. В 1 случае рекомендовано выполнить выполнение вмешательство ЧЧХ, не однако из-за т я ж е с т и представилось состояния возможным, и в было больного последующие госпитализации проводилось консервативное лечение; в 2 д р у г и х б ы л о у с п е ш н о проведено консервативное лечение. Мы не достигли области БДС/ гепатикоэнтероанастомоза у 8 (33,3%) больных: в 4 (50,0%) случаях перенесших г а с т р э к т о м и ю с эзофагоэнтеро-анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Ру; в 2 (25,0%) случаях с гепатико-энтероанастомозом по Ру (без резекции желудка); в 1 (12,5%) случае после резекции ж е л у д к а по Ру и в 1 (12,5%) случае после резекции желудка по Бильрот-2 с длинной приводящей петлёй. Эндоскопические вмешательства у д а н н о й категории б о л ь н ы х : с в ы р а ж е н н ы м с п а е ч н ы м процессом, со сформированными «острыми» углами с формированием «петель» при п р о х о ж д е н и и аппарата, б ы л и с о п р я ж е н ы с т р у д н о с т я м и проведения энтероскопа; выполнение энтероскопии в анатомически измененных условиях было затруднительным, и порой не в о з м о ж н ы м , что б ы л о обусловлено, в т о м числе типом оперативного вмешательства и реконструкции, и наиболее часто встречалось у пациентов п е р е н е с ш и х гастрэктомию. ЛЕЧЕБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЧЕРЕЗ ЭНТЕРОСКОП. Из 252 о б с л е д о в а н н ы х с использованием В К Э и Б А Э п а ц и е н т о в 34 (13,5%) были оперированы, хирургическом а 182 лечении (72.2%) и им не нуждались было в эндоскопическом рекомендовано или консервативное лечение/наблюдение. Э н д о с к о п и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а на т о н к о й кишке через энтероскоп б ы л и в ы п о л н е н ы у 4 0 (21,7%) б о л ь н ы х из 184 у которых выполнялась Б А Э (табл. 9). Всего было вьшолнено 54 вмешательства: удаление доброкачественных н о в о о б р а з о в а н и й т о н к о й кишки в 21 (38,9%) случае, остановка и п р о ф и л а к т и к а кровотечения в 10 (18,5%) случаях, аппаратное б у ж и р о в а н и е с т р и к т у р при болезни К р о н а в 5 (9,3%). извлечение и н о р о д н о г о тела (видеокапсулы) в 3 (5.5%) случаях, баллонная дилатация д о б р о к а ч е с т в е н н о й стриктуры т о щ е й кишки в 1 (1,9%) случае, у с т а н о в к а з о н д а для д е к о м п р е с с и и в 3 (5,5%) случаях, в м е ш а т е л ь с т в а на П Б З в 11 (20,4%) случаях. 37 Таблица 9. Виды эндоскопических обследованных пациентов. Виды эндоскопических вмешательств Удаление доброкачественных новообразований Остановка и профилактика кровотечения Аппаратное бужирование стриктур Извлечение инородного тела Установка зонда для декомпрессии Баллонная дилатация Вмешательства на ПБЗ Всего вмешательств выполненных Количество больных Отн. число 21 Количество больных Абс. число 38,9% 10 18,5% 5 9,3% 3 3 5,5% 5,5% 1 11 54 1,9% 20,4% 100% у Успешность выполнения лечения через энтероскоп при заболеваниях тонкой кишки составила 97,5%. В 1 (2,5%) случае выполнить остановку кровотечения не удалось: ограничением явилось техническое затруднение проведения инструментов к источнику кровотечения ввиду его глубокой локализации и наличия многочисленных петель, образованных энтероскопом. Основным преимуществом БАЭ помимо высокоэффективной диагностики, б ы л а возможность осуществления лечебных вмешательств через канал эндоскопа при кровотечениях и новообразованиях. В 10 (18,5%) случаях для проведения эндоскопического лечения при кровотечении использовались методы аргоноплазменной коагуляции, клипирования, а также их комбинация. Эндоскопические вмешательства, направленные на новообразований тонкой кишки выполнялись в 21 (38,9%) случае. удаление Методика петлевой электроэксцизии применялась в 19 (90,5%) случаев (у 6 пациентов при удалении множественных гамартом тонкой кишки при синдроме полипоза ПейтцаЕгерса в ходе 15 вмешательств бьшо удалено 58 гамартом), в 2 случаях удалили гиперпластические полипы, в 1 случае - тубулярную аденому); методика эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) применялась в 2 (9,5%) случаях. 38 Согласно полученным результатам метод баллонно-ассистирова1пюй энтероскопии обеспечивая стабильный доступ в глубокие отдела тонкой кишки, позволял выполнять практически весь спектр эндоскопических вмешательств. Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, совершенствование и внедрение в клиническ^то практику современных что методов энтероскопии, систематизация результатов их применения у пациентов с наиболее значимыми и всё ещё трудно выявляемыми заболеваниями тонкой кишки служит качественным «скачком» в диагностике заболеваний этого органа. Комплексное применение и использование возможностей методов видеокапсульной и баллонноассистированной энтероскопии, эндосонографии тонкой кишки позволяет решить вопрос о тотальном высококачественном осмотре тонкой кишки, детализированной оценке выявленных изменений и проведении лечения через энтероскоп. Доступность и возможности в освоении новой медицинской технологии врачами-эндоскопистами, также как и применение разработанного алгоритма и эндоскопических критериев, квалифицированно позволит использовать безопасно, предлагаемый более комплекс широко в и повседневной клинической практике, а выполнение энтероскопии в лечебных целях позволит расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при «хирургических» заболеваниях тощей и подвздошной кишки, а в изменённых анатомических условиях на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы. ВЫВОДЫ 1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: её чувствительность составляет 92,0%, специфичность - 97,7%, положительная предсказательная ценность - 99,0%, отрицательная предсказательная ценность - 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Баллонно-ассистированная энтероскопия, при соблюдении методики её выполнения и предложенных профилактических мер - достаточно безопасный метод исследования; частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%. а при лечебных вмешательствах 3,8%, без неблагоприятных исходов. 39 2. Клиническая значимость комбинированного баллонно-ассистированной энтероскопии применения методов ВКЭ заключается в и гарантированном тотальном осмотре тонкой кишки, чёткой макроскопической, уточняющей морфологической и эндосонографической оценке выявленных поражений, а также в возможности выполнения лечебных вмешательств. Эффективность комбинирован1юго тонкой кишки применения ВКЭ демонстрирует и БАЭ более в диагностике высокие заболеваний показатели, чем их изолированное использование: чувствительность методов составляет 100,0%, специфичность - 93,7%, положительная предсказательная ценность - 98,4%, отрицательная предсказательная ценность - 100,0%, диагностическая точность - 80,3%. 3. Применение методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии обследования с усовершенствованным больных с кровотечением в процессе работы алгоритмом из неустановленного источника, позволило диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев, в том числе, выявить источник кровопотери в тощей и подвздошной кишке у 68,7% больных. Наиболее частылш источниками Т К К явились опухоли кишки, которые были обнаружены у 33,3% больных, тонкой эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки - у 33.3% и сосудистые поражения тонкой кишки - у 26,3%. Точность методов в диагностике источника Т К К составила: при применении В К Э - 83,6% и Б А Э - 80,3%. 4. Усовершенствованные критерии вероятности наличия новообразования позволяют выявить опухоль тонкой кишки у 32,7% больных с подозрением на её наличие, не достоверно прибегая отвергнуть к внутрибрюшному диагноз опухоли у вмешательству, 67,3% больных. морфологическим подтверждением диагноза (злокачественные 47,4%, доброкачественные - 52,6%), энтероскопия а также Наряду с опухоли обеспечивает дифференцированное и более корректное определение дальнейшей лечебной тактики: хирургическое лечение требуется у 45,0% больных и в ряде случаев может быть выполнено эндоскопическое лечение из направленного/малотравматичного стало 40 возможным у 32,5% доступа; больных, что принципиально важно у больных с диффузными полипозами тонкой кишки; консервативная терапия/наблюдение показаны 22,5% больных. 5. Разработанные язвенных критерии поражений эндоскопической тонкой кишки диагностики позволяют инфильтративно- проводить объективную визуальную дифференциальную диагностику эрозивно-язвенных проявлений болезни Крона, НПВС-индуцированной энтеропатии, язвенного энтерита при целиакии, опухолевого изъязвления при В-клеточной л и м ф о м е и лучевом энтерите. Баллонно-ассистированная энтероскопия позволяет выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, уникальную возможность морфологического исследования также обеспечивая и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у 97,7% больных. 6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая стабильный доступ в глубокие отделы тонкой кишки, позволяет выполнять целый ряд лечебных вмешательств: удаление новообразований, извлечение инородных тел, дилатацию стриктур, остановку и профилактику кровотечений - с высокой степенью воспроизводимости и эффективности, достигаюшей пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее 97,5%. У перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на органах В О П Т с наличием длинной приводящей петли, гепатико-энтероанастомоза БАЭ позволяет достичь области Б Д С у 66,7% больных, и выполнить или необходимые р е т р о ф а д н ы е вмешательства у 68,8% из них. 7. Разработанные варианты протоколов, а также капсульной и баллонно-ассистированной полноценно и упорядоченно исследований. энтероскопических международной вмешательств, стандартной энтероскопии описывать Структурированная фото-видеодокументации результаты проведенных регистрация основанная терминологии, на позволяют результатов использовании позволяет корректно зафиксировать в компьютерной базе данных показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, эндоскопический диагноз в 90,0% и описать осложнения в 100,0% случаев. 41 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ 1. Эндоскопическим подразделениям клиник, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний тонкой кишки, рекомендуется иметь в наличии, как комплекс оборудования для проведения видеокапсульной эндоскопии, так и систему для баллонно-ассистированной энтероскопии со специализированным набором длинных инструментов. 2. Всем пациентам перед проведением эндоскопического исследования тонкой кишки, рекомендуется проводить Э Г Д С и колоноскопию для исключения заболеваний верхних и нижних отделов ЖКТ, а также для правильной интерпретации полученных изображений тонкой кишки. 3. При подозрении на заболевание тонкой кишки, в т о м числе у большинства пациентов с подозрением на ТКК, вначале, «навигационного энтероскопию. метода» Данные рекомендуется ВКЭ позволяют в качестве скринингового и выполнять достоверно видеокапсульную сформулировать показания к БАЭ, определить оптимальный доступ для проведения БАЭ, либо, напротив, избежать проведения инвазивного вмешательства. 4. Перед проведением энтероскопии необходимо проводить подготовку нациентов с назначением слабительных препаратов и пеногасителя. Для трансанальной энтероскопии рекомендуется назначать бесшлаковую диету и полную дозу слабительных препаратов с их раздельным приёмом на основе макроголя 4000, а при его непереносимости - фосфата натрия. Для ВКЭ и пероральной энтероскопии, дозы слабительных препаратов возможно сокращать в два раза от рекомендуемых стандартных схем. 5. Баллонно-ассистированную энтероскопию следует выполнять с адекватным анестезиологическим пособием. Для глубокой пероральной энтероскопии рекомендуется эндотрахеальный наркоз, либо внутривенная общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания; для трансанальной энтероскопии может быть использована внутривенная седация. Также рекомендуется применение селективных спазмолитиков для подавления перистальтики тонкой кишки в ходе исследования. 42 6. При проведении баллонно-ассистированпой энтероскопии рекомендуется соблюдать следующие технические приемы: • Б А Э рекомендуется проводить с использованием углекислого газа, что обеспечивает более адекватное подтягивание и сосборивание кишки на ши[шру10щей трубке и увеличивает глубину введения энтероскопа. • БАЭ рекомендуется начинать в положе1ши пациента на левом боку. В дальнейшем, для более глубокого проведения энтероскопа в тонкую кишку, рекомендуется положение пациента на животе или на спине с осуществлением мануального пособия со стороны передней брюшной стенки. • При проведении системы предотвращать «провисание» в желудке, следует, по возможности, в нем эндоскопа и тубуса. В процессе низведения тубуса по энтероскопу надо стремиться держать аппарат в выпрямленном состоянии. Низведение шинирующей трубки рекомендуется выполнять медленно и аккуратно, системы. избегая При применения наличии чрезмерной «острых» углов, силы изгибов при проведении тонкой кишки и невозлюжности четкого определения просвета, рекомендуется низвести трубку и раздуть шинирующую баллон трубку и перед сосборить изгибом, кишку; постепенно зачастую это подтянуть помогает расправить изгиб и спрямить ход кишки, делая продвижение аппарата легче и безопаснее. • При проведении трансанальной энтероскопии и достижении энтероскопом купола слепой дистального кишки конца за необходимо складку зафиксировать кишки, затем аппарат низвести изгибом тубус по энтероскопу. раздуть баллон и подтян>ть энтероскоп вместе с тубусом, это потенциально может помочь в расправлении входа в терминальный отдел подвздошной кишки. • При наличии сложностей в проведении аппарата в терминальный отдел подвздошной кишки вoз^южнo использование ручного пособия, а также изменение положения тела пациента. 43 7. Для распознавания предела введения энтероскопа рекомендуется обращать внимание на следующие обстоятельства: • ощущение повторного прохождения одного и того же участка тонкой кищки; для более четкого распознавания возможно сделать метку с применением китайской тущи, либо путем наложения металлической клипсы; • прошло более 1 часа после начала исследования; общее время вмешательства не должно превышать двух часов, включая обследование и лечение; • несколько безуспешных присбориваний тонкой кишки, после того, как появилось ощущение предела введения; • изменилось самочувствие пациента, и дальнейшее проведение вмешательства кажется затруднительным. 8. Во избежание возникновения гиперамилаземии и острого панкреатита при БАЭ рекомендуется не раздувать баллон/баллоны в области большого дуоденального сосочка и выполнять подтягивание системы энтероскоп-тубус лишь после проведения ее за связку Трейца. Кроме того, рекомендуется проводить все вмешательства бережно, избегая как грубого проведения, так и чрезмерного подтягивания системы. 9. Для снижения риска образования стрип-разрывов рекомендуется избегать насильственного низведения шинирующей трубки по энтероскопу. В том случае, если имеется ощущение препятствия и затруднения, следует немного подтянуть тубус вверх и ввести в его дополнительный канал 5-7 мл воды. 10. Во избежание проводить перфорации вмешательство тонкой «но кишки просвету в ходе органа» БАЭ рекомендуется и избегать проведения энтероскопа по кишке вслепую, а также превышения давления в баллоне тубуса выше допустимого. 11. У пациентов проведением с ВКЭ подозрением на рекомендуется тонкокишечное выполнить кровотечение повторное перед эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов Ж К Т с последующим определением 44 диагностической тактики согласно предложешюму структурированному алгоритму ведения пациентов с ТКК. 12. При проведении В К Э у пациентов с ТКК, в случае отсутствия признаков и источника кровотечения в тонкой кишке, рекомендуется более детально проанализировать запись капсульной эндоскопии в желудке, и, если это возможно, в толстой кишке. 13. Для остановки тонкокишечного кровотечения из сосудистых и язвенных поражений рекомендуется использовать АПК или клипирование. Для остановки тонкокишечного кровотечения, источником которого послужило новообразование, рекомендуется его эндоскопическое, либо хирургическое удаление. 14. Одной из причин безуспешности эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки является экстраорганный подобных характер их роста. В случаях рекомендуется шире прибегать к использованию лучевых методов исследования (УЗИ, ангио-КТ), а также диагностической лапароскопии, либо лапароскопически-ассистированной энтероскопии. Это особенно справедливо, в случае наличия у пациента явной клинической картины рецидивного кровотечения, по данным ВКЭ, наличия «неясного» выбухания стенки тонкой кишки, а также сосудистой структуры, выявляемой в области выбухания. 15. Наиболее важными критериями инфильтративно-язвенных макроскопический в дифференциальной заболеваний вид язвенного тонкой поражения, кишки диагностике являются: в частности, его форма и контуры, глубина и края, количество дефектов и распространенность процесса по сегментам кишки, а также наличие стриктур и состояние окружающей слизистой оболочки. Рекомендуется применение предлагаемых визуальных критериев эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки. 16. При подозрении ступенчато, из на болезнь краев Крона, небольших по биопсию размеру рекомендуется язв с вьшолнять незначительными наложениями фибрина. В 31,3% случаев, прицельно выполненная биопсия из 45 изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки, позволяет выявить клетки Пирогова-Лангханса и подтвердить диагноз болезни Крона. 17. В ходе проведения Б А Э с целью ретроградного вмешательства на органах панкреатобилиарной выполняющего зоны ЭРХПГ рекомендуется методическим аспектам обучение специалиста, проведения баллонно- ассистированной энтероскопии, либо выполнение вмешательства совместной бригадой. Для успешности анестезия больного, выполнения введение ЭРХПГ спазмолитических необходима препаратов адекватная и наличие специализированного инструментария достаточной длины. 18. Результаты энтероскопии рекомендуется оформлять в стандартный протокол исследования основанный на МСТ, с учетом всех разделов выполненного вмешательства: показаний, диагностического осмотра, лечебных вмешательств, эндоскопического диагноза и осложнений. С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х П О Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц 1 Н 1 1. Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Прилож. № 3 2 - С. 185. 2. Ivanova Е. Single balloon enteroscopy: first clinical experience / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev. et al. // Abstracts XXth Belgian Week of Gastroenterology, 2008.-D85-p.135. 3. Ivanova E. Limitations and difficulties of single balloon enteroscopy: medical conditions? Equipment? Technique? / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. // Gut - 2008. - Vol. 57 - A404. 4. Иванова Е.В. Методические аспекты применения однобаллонной энтероскопии в клинической практике / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Клиническая эндоскопия - 2009. - № 2 (19) - С. 18-28. 5. Ivanova Е. The extent, limits and complications of diagnostic and therapeutic single-balloon enteroscpy in patients with small bowel abnormalities / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. // Endoscopy - 2009. - 41, Suppl.l, P0643 - A233. 6. Иванова Е.В. Диагностические возможности однобаллонной энтероскопии / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал 46 гастроэнтерологии, гепатологии, колонроктологнн - 2010. - №2. - Том X X - С. 44-53 7. Иванова Е.В. Диагностические и лечебные возможности глубокой энтероскопии / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, О.И. Ю д и н // Дальневосточный медицинский ж у р н а л - 2010. - №1 - С. 32-36. 8. Иванова Е.В. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова Е.Д. Федоров, О.И. Ю д и н и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2010. - № 5 - С . 104-112. 9. Ivanova Е. The benefits of balloon-assisted enteroscopy in pts with intestinal bleeding: from precise diagnosis to reasonable treatment / E. Fedorov, E. Ivanova, O. Yudin et al. // GlE - 2010. - Vol.71. - №5, W1619 - AB374. 10. Иванова Е.В. Эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках через энтероскоп / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, С.А. Будзинский и др. // XIV Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. - 2 0 1 0 . - С. 376-378. 11. Ivanova Е. Single-balloon enteroscopy in patients with small bowel abnormalities / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. //Acta Gastroenterologica Bélgica Abstracts XXIIth Belgian Week of Gastroenterology. - 2010. - D61 - p.70. 12. Ivanova E. The role of single-balloon enteroscopy in diagnostics and minimally invasive treatment of patients with a clinical suspicion of obscure bleeding / E. Ivanova, E. Fedorov, M. Timofeev et al. // Acta Gastroenterologica Bélgica Abstracts XXIIth Belgian Week of Gastroenterology. - 2 0 1 0 . - D60 - p. 70. 13. Ivanova E. Endoscopic interventions in biliary and pancreatic ducts through the single balloon enteroscope / E.V. Ivanova, S.A. Boodsinsky, S.Y.Orlov, et al. // Gut\Endoscopy 18th U E G W 2 0 1 0 . - 2 0 1 0 . - Suppl.l., P0254 - A157. 14. Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная однобаллонная энтероскопия в хирургической клинике / Е.Д. Федоров, Научно-практическая конференция Е.В. Иванова, О.И. Ю д и н и др. // посвященная 40-летию Городской клинической больницы №31. Сборник статей. - 2010. - С. 98-100. 15. Иванова Е.В. Злокачественные опухоли тонкой кишки: клиническое наблюдение / Нодлесских М.Н., Никитина Н.В., Иванова Е.В. и др. // Фарматека. - 2 0 1 0 . - № 1 5 (209) - С. 123-127 16. Иванова Е.В. Энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №10 - С. 101-109. 47 17. Иванова E.B. Видеокапсульная и баллонная энтероскопия в диагностике и лечении опухолей т о щ е й и подвздошной кишки / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. / / К л и н и ч е с к а я эндоскопия. - 2 0 1 0 . - 4 ( 2 6 ) - С. 19-27. 18. Иванова Е.В. Эндоскопическая дилятация бигепатико-еюноанастомоза на изолированной петле по Ру / М.В. Черногорова, М.Б. Долгова, Е.В. Иванова и др. // А н н а л ы хирургической гепатологин. - 2011. - Том16 - № 1 - С.101-104. 19. Ivanova Е. Endoscopic diagnostic of small-bowel Crohn's disease: the role of videocapsule and single-balloon enteroscopy / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, U.A. Kadnikova et al. // Leiden International Medical Student Conference. Abstract Book 7th Edition The Netherlands. - 2011. - p.250. 20. Иванова E.B. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области. / А.Г.Паньков, С.Г.Шаповальянц, Е.В. Иванова и др. // Хирургия. - 2011. - № 1 0 - С.35-38. 21. Иванова Е.В. Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предоп>тсолевых заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Ю д и н и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологин, колопроктологни. 2011 - № 4 - С.88-96. 22. Иванова Е.В. Значение современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки в хирургической практике / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров. М.Е.Тимофеев и др. Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4 - С. 41-44. 23. Ivanova Е. Videocapsule and balloon-assisted enteroscopy in diagnosis of smallbowel Crohn's disease / E.V. Ivanova, М.Е. Timofeev, U.A. Kadnikova et al. // Falk symposium 177 Poster Book. - 2011. - P23 24. Иванова E.B. Современные видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров П.Л.Черпякевич и др. // Кремлевская медицина. - 2011. - № 3 - С. 117-124. 25. Иванова Е.В. Эндоскопическая диагностика болезни Крона тонкой кишки с применением видеокапсульной и баллонной энтероскопии / Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев, П.Л.Черпякевич и др. // Клиническая эндоскопия. - 2011. №2(28) - С. 2-13. 26. Ivanova Е. The use o f m o d e m methods of enteroscopy in preoperative diagnosis and treatment of small bowel tumors / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, O.I. Yudin et al. // IV Y E S Meeting. Abstract book. - 2011. - P s l 7 4 - p . l 9 7 27. Ivanova E. Nowadays enteroscopy in diagnosis of small bowel C r o h n ' s disease / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, U.A. Kadnikova et al.// IV Y E S Meeting. Abstract book.-2011.- Psl62-p.l67 48 28. Иванова Е.В. Непосредственные результаты лечения больных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением / С.Г.Шаповальяпц, А.И. Михалев, Иванова Е.В. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологпи, колонроктологии. 2 0 1 1 , - № 5 - С . 35-40. 29. Ivanova Е. Intestinal tumors: do w e always need surgery and can w e prevent it b y way of enteroscopy techniques? / E. D. Fedorov, E.V. Ivanova, M . E. Timofeev et al. // Gut\Endoscopy 19th U E G W 2 0 1 1 . - 2011. - 43 (Suppl.l) - A126. 30. Иванова Е.В. Опыт применения современных методов энтероскопии в диагностике болезни Крона / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров, М.Е. Тимофеев и др. // Эксперимеитальиая и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - № 1 0 С. 49-54. 31. Иванова Е.В. М е т о д сжатия изображений для беспроводной капсульной эндоскопии / Козлов Н.А., Ш у р ы г и н В.А., Иванова Е.В. и др. // Спецтехника и связь. - 2011. - № 6 - С. 34-37. 32. Иванова Е.В. Баллонно-ассистированная практике / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, энтероскопия в хирургической М.Е. Тимофеев и др. // Вестник хирургии нм. П.П. Грекова. - 2012. - Том 171 - № 2 - С. 25-28. 33. Иванова Е.В. «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев // Клиническая эндоскопия. Методические рекомендации. - 2012. 3 (33) - С. 2-30. 34. Иванова Е.В. Программные методы распознавания участков кишечного тракта, полипов и кровотечений эндоскопии / Жуков И.Ю., Михайлов в беспроводной Д.М., Иванова желудочнокапсульной Е.В. и др.// Программная инженерия. - 2012 - № 5 - С. 28-33. 35. Ivanova Е. General Research o n Automatic Image Shrinking in the Wireless Capsule Endoscopy / Zhukov I., Fedorov E., Ivanova E., et al.// International Journal of Image, Graphics and Signal Processing (IJIGSP). - 2012. - Vol.4 - № 3 p.22-27. 36. Иванова Е.В. «Эндоскопия тонкой кишки: аз, буки, веди, глаголь...» / Е.Д.Фёдоров, Е.В.Иванова, Р.Де-Франкис // Капсульная эндоскопия понятным языком пер. с английского под ред. Е.Д.Фёдорова, Е.В.Ивановой (128стр.) Практическая медицина. - М. - 2012. - С. 13-17 37. Иванова Е.В. Эндоскопическая ультрасонография тонкой кишки через энтероскоп: первые результаты / Е.Д. Федоров, Е.В.Иванова, С.А.Будзинский и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. № 1 0 - С . 57-61. 49 38. Ivanova E. The first experience of endoscopic ultrasound with single-balloon enteroscopy in Russia / E. Fedorov, E.V. Ivanova, S. Boudzinski et al.// Gut\Endoscopy 20th UEGW2012. - 2012. - 44 (Suppl.l) - A376. 39. Иванова Е.В. Роль энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений / Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Михалев А.И. и др. // IV Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - 2 0 1 3 . - С. 211-213. 40. Иванова Е.В. Доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой кишки: тенденции диагностики и лечения беспроводной и баллонно-ассистированной после внедрения в клинику энтероскопии / Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Юдин О.И. и др. // Материалы IV Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - 2013. С.155-158. 41. Иванова Е.В. Методика выполнения эндоскопической ультрасонографии тонкой и толстой кишки. Исследование тонкой кишки / Федоров Иванова Е.В., Будзинский С.А. и др. // «ЭУСбука». Е.Д., Руководство по эндоскопической ультрасонографии. - Практическая медицина. - М. - 2013. С. 129-146. 42. Иванова Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний тощей, Эндоскопическая подвздошной ультрасонография нри и толстой заболеваниях тонкой кишки кишки / Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Михалева Л.М. и др.// ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии. - Практическая медицина. - М. - 2013. С. 394-403. 43. Ivanova Е. Which Lesions Found by Balloon-Assisted Enteroscopy Should Undergo EUS Examination and Benefit From It? / E. Ivanova, E.D. Fedorov, S. Budzinskiy et al. // Gastrointestinal Endoscopy. - 2013. - Vol. 77 - № 5 S - P. AB421 50 Список сокращеппй А П К - аргоноплазменная коагуляция Б А Э - баллонно-ассистированная энтероскопия БДС - большой дуоденальный сосочек ВЗК - воспалительные заболева1шя кишечника В К Э - видеокапсульная эндоскопия В О П Т - верхние отделы пищеварительного тракта ГКБ - городская клиническая больница Г И С О - гастроинтестинальная стромальная опухоль Д Б Э - двухбаллонная энтероскопия Ж Д А - железодефицитная анемия Ж К К - желудочно-кишечное кровотечение Ж К Т - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография Л П У - лечебно-профилактическое учреждение М Р Т - магнитно-резонансная томография М П О - международное нормализованное отношение М С Т - минимальная стандартная терминология П П В С - нестероидные противовоспалительные средства О Б Э - однобаллонная энтероскопия ПБЗ - панкреато-билиарная зона П Т В - протромбиновое время П Т И - протромбиновьи"! индекс Т К К - тонкокишечное кровотечение У З И - ультразвуковое исследование Ц П - цветовой показатель Ч Ч Х - чрескожная чреснеченочная холангиография ЭГДС - эзофагогастродуоденосконня Э Р С О - эндоскопическая резекция слизистой оболочки ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Э У С - эндоскопическая ультрасонографня 51 П о д п и с а н о в печать 0 9 . 0 7 . 2 0 1 3 г . Формат А 5 Печать цифровая. Т и р а ж ЮОэкз. Заказ № 2 0 9 0 9 Типография О О О "Ай-клуб" (Печатный салон М Д М ) 119146, г. Москва, К о м с о м о л ь с к и й пр-т, д . 2 8 Тел. 8 ( 4 9 5 ) 7 8 2 - 8 8 - 3 9
