СЪДЪРЖАНИЕ НА СЕРУМНИТЕ НИВА НА ЖЕЛЯЗО УДК 616-053.32 Л.Г. Бочкова, И.И. Кадымова

Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
УДК 616-053.32
Л.Г. Бочкова, И.И. Кадымова
СЪДЪРЖАНИЕ НА СЕРУМНИТЕ НИВА НА ЖЕЛЯЗО
ПРИ НОВОРОДЕНИ С НИСКА ТЕЛЕСНА МАСА
Abstract. The article gives the findings of the dynamic research of the serum iron
indices in low birth weight newborns, very low birth weight newborns and extremely low
birth weight newborns. A dynamic characteristic of this index depending on the age and
feeding, and also its correlation with the indices of crude protein and blood hemoglobin.
Keywords: Newborns, low birth weight, serum iron.
Период новорожденности характеризуется активным ростом и
развитием на фоне формирования адаптивных состояний. Поэтому любой,
даже самый незначительный дефицит нутриентов, перенесенный ребенком
в этот период, может иметь ряд негативных последствий [1].
Железо как важнейший кофактор ферментов митохондриальной
дыхательной цепи, цитратного цикла и синтеза дезоксирибонуклеиновой
кислоты (ДНК), является одним из необходимых метаболических
компонентов неонатальной адаптации, играющий важную роль в
связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином, и, в
конечном итоге, нейрогуморальной регуляции [2].
Перенос от матери к плоду эссенциальных микронутриентов,
включая железо, нарастает параллельно сроку гестации и увеличению
массы плода. Поэтому запас микроэлементов у недоношенных детей
изменяется соразмерно сроку гестации [3]. Транспорт железа – активный
процесс и осуществляется против градиента концентрации и возможен
только в одном направлении от матери к плоду. Наличие в плаценте
высокоактивной ферментной системы, состоящей из специфических
белков, отвечающих за «захват» микроэлементов из материнского
кровотока, способствует их частичному поступлению через плаценту в
кровоток плода. Оставшаяся часть депонируется плацентой. Наиболее
интенсивно этот процесс происходит при сроке 28-32 недели [4].
Преждевременное прерывание беременности или (и) задержка
внутриутробного развития плода чаще обусловлены комплексом причин,
ведущими из которых являются токсикозы беременных, тяжелая
нефропатия, соматические и инфекционные заболевания матери,
многоплодие, патология плаценты. В связи с этим, патологическое
течение
беременности,
сопровождающееся
нарушением
фетоплацентарного кровотока, приводит к нарушению транспорта
эссенциальных микроэлементов к плоду [4, 5]. О.А. Бабак, Е.Г. Казанец
ISSN 2367-8658
7
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
(2000) в своем исследовании установили, что снижение уровня железа в
сыворотке крови у новорожденных находится в прямой корреляционной
зависимости от гестационного возраста и является одним из важнейших
звеньев сидеропении в неонатальном периоде у недоношенных детей [6].
В работе О.В. Ереминой (2005), где оценивался микронутриентный
статус 100 маловесных детей, как с недоношенностью, так и с задержкой
внутриутробного развития, автор указывает на отсутствие достоверных
различий уровня сывороточного железа между группами, хотя и отмечает
несколько более высокое значение этого элемента у детей с задержкой
внутриутробного развития (ЗВУР) [7].
В.Э. Маркевич и соавторами также обнаружили «позитивные
изменения содержания железа в сыворотке и эритроцитах в течение всего
наблюдения, которые не зависели от характера вскармливания» [8].
Целью нашего исследования явилось изучение динамики
содержания сывороточного железа у новорожденных с малой массой тела
при рождении и его особенностей при различных видах вскармливания.
Материалы и методы исследования. В основу работы положен
анализ обследования 173 новорождённых детей с гестационным возрастом
23-38 недель. Новорожденные, включенные в исследование, были
разделены на следующие группы: 59 новорожденных с экстремально
низкой массой тела (ЭНМТ) и 68 новорожденных с очень низкой массой
тела (ОНМТ). Обе категории включали детей с ЗВУР. Группу сравнения
составили 46 детей с малой массой тела (ММТ) при рождении (таб. 1).
Дети наблюдались в течение всего неонатального периода.
Новорожденные различных весовых групп получали расчетный объем
питания и не дотировались железом внутрь.
Таблица 1. Распределение обследуемых новорожденных по массе тела при
рождении и гестационному возрасту.
Масса тела при
рождении (г)
(M±m)
8
Вес от 500,0 г до
Вес от 1000,0 г до
999,0 г
1499,0 г
(ЭНМТ)
( ОНМТ)
Недоно- Недоно- Недоно- Недоношенные шенные с шенные шенные с
ЗВУР
ЗВУР
n=42
n=17
n=30
n=38
870,3
922,8±58, 1326,3±1 1333,7±15
±96,4
3
19,8
9,5
Вес от 1500,0 г до
2499,0 г
( ММТ)
Недоно- Недоношенные шенные
с ЗВУР
n=30
n=16
2281,5±2 2273,3±
33,4
220,4
ISSN 2367-8658
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
Гестационный
возраст (нед)
(M±m)
«Парадигма»
www.paradigma.science
25,8±1,47 29,2±2,2
29,4±1,1
32,4±1,5
33,6±1,2 37,6±0,8
У всех детей проводилось определение сывороточного железа
колориметрическим методом (с хромогеном Nitro-PAPS) с использованием
тест систем ООО «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург) на 10 и 20
сутки жизни.
Количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита проводилось в
образцах капиллярной крови на гематологическом анализаторе ADVIA-60
каждые 10 дней. Биохимическое исследование (протеинограмма крови)
крови осуществлялось на аппарате FURUNO-180 каждые 2 недели жизни.
Для обработки полученных результатов использовались стандартные
параметрические и непараметрические методы вариационной статистики с
расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного
отклонения (δ). Оценка различий при условии нормальности
распределения и равенства дисперсий проводилась с помощью
коэффициента корреляции (t-критерий Фишера-Стьюдента). При
несоблюдении условий применения параметрических методов анализа
применялся непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни.
Неонатальная адаптация детей с ЭНМТ и ОНМТ осложнилась
респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденной пневмонией,
церебральной патологией в сочетании с внутрижелудочковыми
кровоизлияниями (ВЖК) и нарушениями толерантности к энтеральной
нагрузке в виде некротического энтероколита (НЭК) I – II степени тяжести
(табл. 2).
Таблица 2. Осложнения
новорожденных.
Заболевания
новорожденных
РДСН 1 типа
Врожденная
пневмония
ЦИ и ВЖКII-IIIcт.
ЯНЭКI-II cт.
неонатальной
адаптации
у
маловесных
Вес от 500,0г до Вес от 1000,0 г до Вес от 1500,0 г до
999,0г (ЭНМТ)
1499,0 г (ОНМТ)
2499,0 г (ММТ)
n=59
n=68
n=46
50 (82,6%)
36(56,1%)
25(42,3%)
9(13,2%)
15 (25,8%)
16 (27,1%)
5(7,3%)
12(17,6%)
-
С первых суток жизни дети с ЭНМТ получали парентеральное
питание в сочетании с минимальным трофическим питанием.
Энтеральное питание недоношенных детей с ЭНМТ становилось
возможным на 8-е сутки жизни.
ISSN 2367-8658
9
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
Новорожденные недоношенные с ОНМТ получали полное
парентеральное питание с минимальным трофическим питанием с первых
суток жизни.
Энтеральное вскармливание эти дети начинали получать в возрасте 67 суток жизни, т.е. несколько раньше по сравнению с недоношенными
детьми с ЭНМТ.
Дети со ЗВУР и недоношенностью демонстрировали лучшие
адаптивные способности и начинали энтеральное питание в более ранние
сроки по сравнению с недоношенными детьми соответствующих весовых
категорий.
Группа контроля, представленная детьми с массой тела до 2500 гр.
без значительных расстройств неонатальной адаптации вскармливались
энтерально с первых суток жизни. Вскармливание детей с ЭНМТ
осуществлялось специализированными смесями, адаптированными для
маловесных детей.
Дети с массой тела до 1500 г и дети из контрольной группы
вскармливались специализированными смесями для маловесных детей, а
также грудным молоком.
Результаты и обсуждение. При анализе уровня сывороточного
железа у новорожденных с ЭНМТ на 10 сутки жизни более низкое
содержание этого элемента отмечено у недоношенных детей по
сравнению с детьми с ЗВУР и группой с ММТ (p < 0,05).
В позднем неонатальном периоде наблюдается снижение содержания
железа в обеих группах новорожденных с ЭНМТ, включая группу
сравнения (рис. 1). Такая динамика содержания микроэлемента в
сыворотке крови, вероятно, связана с исходным низким уровнем
сывороточного железа, так как эти дети родились раньше
физиологических сроков его плацентарного транспорта от матери к плоду
[4].
Рисунок 1. Показатели уровней сывороточного железа у новорожденных с ЭНМТ
(мкмоль/л).
10
ISSN 2367-8658
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
В группе детей с ОНМТ наименьший уровень железа по сравнению с
другими группами на 10 сутки жизни наблюдается у недоношенных
новорожденных, получавших искусственное вскармливание (р<0,05), что
нами было расценено, как манифестация ранней анемии недоношенных,
связанной с недостаточностью медуллярного кроветворения [9]. Эта
тенденция нашла свое отражение в дальнейшем снижении этого
показателя вместе с показателем уровня гемоглобина как и у детей с
ЭНМТ (таб. 4).
Самое высокое содержание данного микроэлемента отмечено у детей
из группы ОНМТ, включающей недоношенных новорожденных с ЗВУР,
получающих грудное вскармливание (рис. 2). Это можно объяснить как
большей продолжительностью внутриутробного развития и накопление
железа в сыворотке крови при его более продолжительной
трансплацентарной трансфузии так и легкоусвояемыми формами
микроэлементов грудного молока.
Однако у всех новорожденных с ОНМТ на 10 сутки жизни уровень
железа несколько ниже, чем у детей из группы сравнения.
Рисунок 2. Показатели уровней сывороточного железа у новорожденных с ОНМТ
(мкмоль/л).
ISSN 2367-8658
11
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
Также как и у детей с ЭНМТ в группе новорожденных с ОНМТ в
позднем неонатальном периоде содержание микроэлемента железа в
сыворотке крови понижается. Особенно выраженное снижение отмечается
среди недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком, что
объясняет изменением состава грудного молока в этом периоде и его
несостоятельностью в обеспечении детей эссенциальными нутриентами.
Уровень железа у детей с ЗВУР остается достаточно высоким, но и
этот показатель значительно снижается на 20-е сутки жизни вместе с
аналогичными показателями из группы контроля.
Таким образом, содержание сывороточного железа снижалось у всех
детей, с сохраняющейся тенденцией к более высоким значениям этого
элемента в группе детей с ЗВУР. Полученные данные позволяют
проследить связь уровня сывороточного железа, как с характером
вскармливания, так и со степенью зрелости новорожденных.
Таблица 3. Показатели уровня общего белка у детей с малой массой тела
при рождении.
Группы новорожденных
ЭНМТ
ЭНМТ и ЗВУР
ОНМТ
ОНМТ и ЗВУР
ММТ
10 сутки жизни
Вид вскармливания
искусственн естественно
ое
е
51,5
47,2
51,2
55,2
50,4
48,3
54,4
54,2
20 сутки жизни
искусственн
ое
50,2
49,1
50,2
51,5
50,6
естественно
е
50,3
49,2
52,2
Анализ уровня протеинемии у детей с ЭНМТ и ОНМТ на грудном и
искусственном вскармливании в динамике показал, что у всех детей
уровень общего белка находился в пределах референтных величин.
Однако наименьший уровень белка на 10-е сутки жизни был
зарегистрирован у детей с ЭНМТ и ЗВУР по сравнению с группами ЭНМТ
и ММТ (p<0,05). Такая же ситуация отмечается у детей с ОНМТ и ЗВУР,
вскармливаемых грудным молоком (p<0,05). Такой результат можно
объяснить недостаточным поступлением нутриентов через плаценту, как
следствие фетоплацентарной недостаточности (таб. 3).
При анализе уровня гемоглобина детей с ЭНМТ и ОНМТ в
неонатальном периоде жизни, находящихся на искусственном
вскармливании, более низкие значения гемоглобина наблюдались у
недоношенных детей с ЭНМТ (p< 0,05) в связи с их крайней незрелостью.
12
ISSN 2367-8658
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
Напротив, у детей с ЗВУР зарегистрирован высокий показатель
гемоглобина на 10-е сутки жизни, что, по-видимому, связано с
компенсаторной активацией гемопоэза в пренатальном периоде. Кроме
того, высокий уровень гемоглобина у детей, перенесших хроническую
внутриутробную гипоксию при пониженном содержании белковой
фракции (таб.3), может быть обусловлен потерей жидкой части крови на
фоне гипопротеинемии и повышенной порозностью сосудистой стенки
[9].
Таблица 4. Показатели уровня гемоглобина у детей с малой массой тела
при рождении.
10 сутки жизни
Вид вскармливания
Группы новорожденных
искусственн естественно
ое
е
ЭНМТ
158,3
ЭНМТ и ЗВУР
182,1
ОНМТ
170,7
154,4
ОНМТ и ЗВУР
190,6
184,4
ММТ
176,2
159,2
20 сутки жизни
искусственн
ое
125,4
137,4
144,3
139,2
152,4
естественн
ое
135,6
128,3
148,6
Однако в позднем неонатальном периоде отмечалось прогрессивное
снижение гемоглобина во всех группах, включая ММТ. Особенно это
касается группы детей ОНМТ и ЗВУР (p< 0,05). Эти данные можно
объяснить как завершением экстрамедуллярного кроветворения на фоне
морфофункциональной незрелости, так и истощением ресурсов грудного
молока в позднем неонатальном периоде у женщин преждевременно
родивших маловесных детей [10].
При анализе корреляционной зависимости уровня сывороточного
железа и гемоглобина выявлен её умеренный характер в группе
недоношенных детей с ОНМТ, находившихся на грудном и искусственном
вскармливании на 10-е сутки жизни (R = 0,5). В остальных группах
выявлена слабая корреляция этих показателей.
На 20-е сутки жизни умеренная корреляция отмечалась у детей с
ОНМТ, находившихся на грудном вскармливании (R = 0,6). В остальных
группах, корреляционная зависимость уровня сывороточного железа и
гемоглобина детей различных весовых категорий на 20-е сутки жизни на
обоих видах вскармливания была слабой, либо отсутствовала.
Выводы:
1. Дети, родившиеся с ЭНМТ и ОНМТ, нуждаются в дотации железом
уже в раннем неонатальном возрасте.
ISSN 2367-8658
13
Електронно научно списание
2016, №1. Том 2
«Парадигма»
www.paradigma.science
2. Учитывая высокий риск развития поздней анемии у детей с ОНМТ,
получающих грудное вскармливание, имеются показания для назначения
препаратов железа этим детям в раннем неонатальном возрасте.
3. Грудное вскармливание не может считаться профилактикой
железодефицитной анемии у детей с ОНМТ в связи с выраженным
снижением показателя сывороточного железа в неонатальном возрасте у
детей, получающих грудное молоко .
4. В позднем неонатальном возрасте назначение препаратов железа
показано всем детям с малой массой тела при рождении.
Библиографический список
1. Верхососова А.В., Булатова Е.М., Богданова Н.М, Габрусская Т.В. Дефицит
железа и его отрицательное влияние на развитие раннего возраста. Диетологические
возможности постнатальной коррекции дефицита железа / Лечащий врач. 2008. - №11,
с. 35.
2. Педиатрия: Национальное руководство / М.: «ГЭОТАР-Медиа»/ 2009, С.- 342.
3. Olivares M., Araya M, Uauy R. Copper homeostasis in infant nutrition: Deficit and
excess // J. Ped.Gastr.Nutr. – 2000. – Vol.31. – P. 102-111.
4. Keen C., Clegg M., Hanna L. et al The Plausibility of micronutrients deficiencies
being a significant contributing factor to the occurrence of pregnancy complications // J.
Nutr. -2003. – Vol 133 – P.159-160.
5. Lonnerdal B. Trace element transport in the mammary gland // Annu Rev Nutr. –
2007. – Vol. 27. – P. 165-177.
6. Бабак О.А., Казанец Е.Г., Карамян Н.А. Показатели обмена железа у
новорожденных детей в динамике неонатального периода //Гематол. и
трансфузиология. 2000. - №6. - с. 34-37.
7. Еремина, О.В. Нарушение адаптации и содержание некоторых микроэлементов
сыворотки крови у маловесных новорожденных: автореф. Дисс … канд. Мед. Наук /
О.В. Еремина. – Саратов, 2005, - С. 13.
8. Маркевич В. Е., Турова Л.О. Роль вскармливания в микроэлементном
обеспечении новорожденных с задержкой внутриутробного развития // Вестник
Сумского государственного университета. 2010. - № 2. - с.98-104.
9. Шабалов Н.П. Неонатология: в 2-х т./Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ,
2009 - Т.1 Неонатология.- С. 399, 620.
10. Неонаталогия: Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина, М.:
«ГЭОТАР-Медиа», 2009, С.-258, 281, 361-362, 510.
Аннотация. В статье приведены результаты динамического исследования
показателей сывороточного железа у новорожденных с малой массой тела,
очень малой массой тела и экстремально малой массой тела при рождении.
Дана динамическая характеристика этого показателя в зависимости от
возраста и вида вскармливания, а также его корреляция с показателями
общего белка и гемоглобина крови.
Ключевые слова: Новорожденные дети, малая масса тела при рождении,
сывороточное железо.
14
ISSN 2367-8658