ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА»
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Мительглик Ульяна Андреевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ 14.01.04 — внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барановский Андрей Юрьевич Санкт-Петербург ― 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..…5 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ (обзор литературы)……..........………………………12 1.1 Аутоиммунные заболевания печени: определение, терминология, классификация……………………………………………………………………...12 1.1.1 Аутоиммунный гепатит……………………………………………….……13 1.1.1.1 Определение, эпидемиология, диагностические критерии……....…..13 1.1.1.2 Патогенез………………………………………………………….……..16 1.1.1.2.1 Генетические аспекты……………………………………….............18 1.1.1.3 Клинические проявления и течение..…………………………..………21 1.1.1.4 Лабораторные, гистологические и инструментальные методы диагностики…………….......................................................................................24 1.1.1.4.1. Иммуносерологическая диагностика …………………………......26 1.1.1.5 Клинико-лабораторные прогностические маркеры.………….………31 1.1.2 Первичный билиарный цирроз……………………………….……………33 1.1.2.1 Определение, эпидемиология, диагностические критерии…….…….33 1.1.2.2 Патогенез…….…………………………………………………………..34 1.1.2.2.1 Генетические аспекты …………........................................................38 1.1.2.3 Клинические проявления и течение...……………………………….....40 1.1.2.4 Лабораторные, гистологические и инструментальные методы диагностики……………………………………………………………………...43 1.1.2.5 Клинико-лабораторные прогностические маркеры……………….….45 1.1.3 Перекрестный синдром аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза……………………………...………………………….………......................46 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………….………………...51 2.1 Клиническая характеристика больных…………………….………………….51 3 2.2 Методы исследования………………………………………….………………54 2.2.1 Клинические методы исследования………………………………….……54 2.2.2 Лабораторные методы исследования………………….…………………..54 2.2.3 Дополнительные методы исследования……….…………………..………57 2.2.3.1 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости………..…57 2.2.3.2 Гистологическое исследование……….………………………………..57 2.2.4 Методы статистической обработки………….…………………………….60 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………...61 3.1 Анализ анамнестических и клинических данных……………….…………...61 3.2 Результаты лабораторных и инструментальных исследований….……...…..74 3.2.1 Результаты лабораторных исследований …................................................74 3.2.1.1 Результаты иммуносерологических исследований………...................89 3.2.2 Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости.......................................................................................................................96 3.2.3 Результаты гистологического исследования печени……….…………….97 3.3 Результаты генетического исследования (HLA-типирования)………….…101 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………...112 4.1 Анализ и обсуждение анамнестических и клинических данных…………..114 4.2 Анализ и обсуждение лабораторных данных.........................………..…..…117 4.2.1 Анализ и обсуждение данных иммуносерологических исследований............................................................................................................122 4.3 Анализ и обсуждение данных гистологического исследования печени…...................................................................................................................135 4.4 Анализ и обсуждение результатов HLA-типирования.................................139 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………147 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….…152 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….154 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………………...156 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……………………….158 4 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...159 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА..................................................199 ПРИЛОЖЕНИЕ (клинические примеры)..................................................................202 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ И СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К настоящему времени получено много различных сведений о патогенезе, клинических и лабораторных особенностях аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП). Однако, несмотря на достигнутые успехи, диагностика данных патологий зачастую сложна, а осложнения их весьма серьезны [3, 11, 18, 21]. Особый интерес вызывают перекрестные синдромы (overlap syndrome), так как остается спорным и не четко определенным как сам термин, так и критерии его диагностики. Многообразие клинических вариантов и типов манифестаций одного и того же заболевания (особенно это касается аутоиммунного гепатита) обусловливает трудности в постановке диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики между различными АИЗП [1, 6, 10, 18, 104, 116]. При этом зачастую отмечается длительное бессимптомное течение этих патологий с появлением клинических признаков только на поздних стадиях, когда терапевтические возможности значительно ограничены [9, 16]. В работах последних лет отмечено, что особенности дебюта и течения АИЗП, ответ на терапию могут варьировать в зависимости от возрастных и гендерных характеристик, расовой принадлежности, географического региона проживания, наследственной предрасположенности [121, 180, 364]. Однако роль факторов внешней среды и генетических ассоциаций в развитии этих патологий остается недостаточно изучена. В последние годы активно изучаются факторы генетической предрасположенности и их влияние на иммуноопосредованные механизмы патогенеза [12, 114, 181, 273]. Обнаружение и более точная характеристика некоторых молекулярных мишеней аутоантигенов позволили не только выявить дополнительные классы аутоантител и гены, ассоциированные с развитием АИЗП, но и пересмотреть их диа- 6 гностическую и прогностическую значимость [97, 181, 269]. Установлено, что фенотип заболевания зачастую ассоциирован с определенными генетическими факторами, особенно с аллелями HLA I и II класса. Однако эти взаимосвязи не универсальны, имеются расовые и региональные особенности. Следует отметить, что распространенность этих антигенов у больных с АИЗП в Российской Федерации практически не изучена. Имеются результаты лишь одного исследования, в котором изучались аллели А, В и DRB1 у больных АИЗП [23]. В то же время в зарубежных исследованиях показано, что и другие группы антигенов HLA (DQA1, DQB1) могут не только обусловливать наследственную восприимчивость к этим патологиям, но и влиять на характер и прогноз их течения [18, 55, 268]. Рост заболеваемости АИЗП во всем мире [67], а также серьезность их осложнений обусловливают необходимость совершенствования имеющихся диагностических критериев, а также поиск ранних диагностических маркеров. С этой точки зрения, исследование влияния аллелей HLA на развитие, фенотип и прогноз АИЗП, представляется важным и перспективным. Таким образом, изучение клинико-лабораторных особенностей, выявление их взаимосвязей с различными иммунологическими и генетическими маркерами может позволить улучшить не только диагностику этих заболеваний, но и прогнозировать тяжесть процесса, ответ на терапию, характер осложнений. Все вышеописанное позволило сформулировать цели и задачи исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить клинические и лабораторные особенности течения аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и их перекрестного синдрома. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить клинические и лабораторные проявления аутоиммунного ге- патита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома, а также опре- 7 делить взаимосвязи между клинической картиной и течением изучаемых заболеваний и их лабораторными характеристиками. 2. Уточнить профиль аутоантител, характерных для аутоиммунного ге- патита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома, и их влияние на течение данных патологий. 3. Определить распространенность основных аллелей HLA I и II класса у больных с аутоиммунным гепатитом, с первичным билиарным циррозом и с перекрестным синдромом, проживающих в Северо-Западном регионе РФ. 4. Оценить возможность использования HLA-маркеров при аутоиммун- ных заболеваниях печени в дифференциально-диагностических целях. 5. Установить взаимосвязь различных фенотипов аутоиммунного гепа- тита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома с алеллями HLA I и II класса. НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведенного исследования получены новые данные, позволяющие улучшить дифференциальную диагностику некоторых АИЗП. Уточнены и описаны клинико-лабораторные и иммунологические особенности различных вариантов течения аутоиммунного гепатита (АИГ) и первичного билиарного цирроза (ПБЦ), а также их перекрестного синдрома. Выявлен ряд новых лабораторных дифференциально-диагностических критериев АИЗП. Изучен профиль основных и некоторых дополнительных классов аутоантител и их взаимосвязь с клинико-лабораторными проявлениями исследуемых патологий. Получены новые данные о влиянии отдельных аутоантител на неблагоприятное течение АИЗП, уточнена их дифференциально-диагностическая значимость. Впервые изучена распространенность основных аллелей HLA I и II класса у больных АИЗП, проживающих в Северо-Западном регионе РФ. Уточнена роль отдельных генетических ассоциаций в возникновении исследуемых патологий. Установлены как ранее известные, так и новые взаимосвязи, не описываемые для других популяций, в том числе впервые определены HLA-ассоциации при АИГ-1/ 8 ПБЦ, что позволит применять их в качестве новых дифференциально-диагностических критериев в исследуемой популяции. Получены новые данные о влиянии аллелей HLA на фенотип АИЗП. Выявлены аллели, обусловливающие неблагоприятное или протективное значение для исследуемых патологий. Результаты проведенного исследования позволяют не только усовершенствовать имеющиеся диагностические алгоритмы АИЗП с учетом популяционных особенностей, но и прогнозировать характер течения этих патологий. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате выполненного исследования уточнены клинические и лабораторные характеристики АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Выделены признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Некоторые теоретические результаты дополняют имеющиеся представления о патогенезе исследуемых АИЗП: роли аллелей HLA в их развитии и фенотипе, влиянии ряда аутоантител на характер течения АИЗП. Полученные данные о клинико-лабораторных особенностях течения АИЗП позволяют улучшить их дифференциальную диагностику. Определение многих лабораторных показателей легко применимо в рутинной клинической практике. При этом установлено, что целесообразно проведение гистологического исследования с учетом недостаточной информативности лабораторных признаков об активности воспалительного процесса в ткани печени. Отмечена важность определения аутоантител. Изучение их профиля, выявление дополнительных классов аутоантител повышает диагностическую и прогностическую ценность иммунологического обследования, особенно при отсутствии у больных с АИЗП основных классов аутоантител. Показано, что проведение HLA-типирования позволяет уточнить диагноз, а также прогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития АИГ1/ПБЦ. При этом установлено, что генетические ассоциации не универсальны, и их оценка требует знания популяционных особенностей. 9 Полученные сведения можно использовать в практическом здравоохранении как для совершенствования имеющихся дифференциально-диагностических алгоритмов, так и для выработки новых терапевтических стратегий, учитывающих комплекс клинических, лабораторных, морфологических, иммунологических и генетических данных. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методологической базой явились работы отечественных и зарубежных исследователей. Методологическую основу диссертационной работы составили общенаучные (наблюдение, описание, измерение, моделирование, абстрагирование), общелогические методы (анализ и синтез, индукция, дедукция и абдукция). Также применялись специальные методы, включавшие в себя ретроспективный анализ, методы опроса и анкетирования, лабораторные, инструментальные и генетические методы, методы статистического анализа. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. АИГ наиболее часто клинически дебютирует симптомокомплексом острого гепатита, развитие которого характерно для лиц молодого возраста и сопровождается более высокими значениями билирубина и цитолитических маркеров. При ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает малосимптомный вариант течения. Лабораторными маркерами поздних стадий АИЗП являются: для АИГ-1 ― тромбоцитопения, для ПБЦ ― высокие значения билирубина, ГГТ и IgG, при АИГ-1/ПБЦ ― ускорение СОЭ. Высокий уровень ГГТ не характерен для моноварианта АИГ-1, что может быть использовано при его дифференциальной диагностике с АИГ-1/ ПБЦ. 2. ANA наблюдаются при всех исследуемых АИЗП, однако типы их свечения различаются в зависимости от нозологии. Существует взаимосвязь профиля аутоантител с течением АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Обнаружение anti-SLA/LP, anti-SSA-Ro52 и anti-sp100 при АИГ-1, антител к sp100, gp210, PML при ПБЦ, ан- 10 тител к gp210 и SSA-Ro52 при АИГ-1/ПБЦ предполагает неблагоприятное течение этих заболеваний с частым развитием цирроза и его осложнений. 3. Наряду с известными аллелями HLA I и II класса, обусловливающими предрасположенность к развитию АИЗП, у жителей Северо-Западного региона РФ имеются ассоциации, не описанные для других популяций. Аллель DQA1 *0301 обеспечивает общую предрасположенность к развитию АИЗП. 4. В дифференциальной диагностике АИЗП печени имеет значение выявление следующих аллелей HLA: А3, А24(9), В27, DRB1*03, DQA1*0103, DQB1*0502. 5. Определенные HLA-аллели имеют значение для прогнозирования характера течения АИЗП. При АИГ-1 аллели В27 и DQB1*0302 ассоциированы с благоприятным течением заболевания, DQB1*0201 напротив с высокой частотой развития желтухи и печеночной энцефалопатии, а DQB1*0301 — с наличием внепеченочной симптоматики (артралгий). Носительство DRB1*11(5) сопряжено с малосимптомным и неосложненным течением ПБЦ. При АИГ-1/ПБЦ выявление аллели DQA1*0301 и DQB1*0603 ассоциировано с развитием осложнений цирроза печени. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ, РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования получены с применением общенаучных и статистических методов. Анализ данных проводился в сопоставлении с данными зарубежных и отечественных литературных источников. Разработанные методы и критерии были апробированы. Полученные данные были внедрены в научно-исследовательскую работу и лечебно-диагностический процесс ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» (Санкт-Петербург). Результаты диссертационного исследования докладывались на Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2008), 14-ой 11 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), 10-м, 11-м, 12-м Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург — Гастро-2008», «Санкт-Петербург — Гастро-2009», «Санкт-Петербург — Гастро-2010», а также были представлены на Всероссийском конкурсе молодых ученых (в рамках XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России) и отмечены дипломом за 2-е место. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ На всех этапах подготовки и проведения исследования автор лично принимала участие. Самостоятельно были сформулированы цель и задачи диссертационной работы, определены методы, необходимые для их решения. Автором лично осуществлялись отбор пациентов, их клиническое обследование и наблюдение, обработка и анализ полученных данных, обоснованы выводы и положения. Доля участия автора в накоплении информации ― 80 %, в анализе информации, формировании результатов, написании диссертационного исследования ― 100%. СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, данные собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, список иллюстративного материала, приложение. Диссертация изложена на 205 страницах, содержит 31 таблицу, 19 рисунков. Список литературы включает 31 отечественный и 362 иностранных источников. 12 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ (обзор литературы) 1.1 Аутоиммунные заболевания печени: определение, терминология, классификация В настоящее время принято рассматривать 3 группы АИЗП: 1) аутоиммунный гепатит; 2) заболевания, протекающие с первичным поражением билиарного тракта (первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ)); 3) перекрестные синдромы. Кроме того, выделяют неклассифицируемые АИЗП, к которым относится криптогенный цирроз [11, 18, 27]. На основании выявляемых серологических маркеров большинство авторов описывает два типа аутоиммунного гепатита (АИГ) [243, 270, 358, 364, 386]. АИГ 1 типа (АИГ-1) ― наиболее частая форма, характеризующаяся наличием антинуклеарных (ANA), антигладкомышечных (anti-SMA) и/или антител к растворимому печеночному антигену и антигену печени и поджелудочной железы (anti-SLA/LP). Кроме того, могут выявляться антиактиновые антитела (ААА), антитела к асилогликопротеиновому рецептору (ASGPR) и атипичные перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов (pANCA). АИГ 2 типа (АИГ-2) характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек 1 типа (anti-LKM-1) и/или к белку цитозоля печени 1 типа (anti-LC-1). Основная клиническая ценность данного подразделения состоит в описании определенных клинических фенотипов [99]. Также к этой группе относится АИГ при аутоиммунном полиэндокринном синдроме. АИЗП, протекающие с первичным поражением билиарного тракта, включают первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). В последние несколько лет большинство специалистов описывает 2 подтипа ПБЦ: АМА-позитивный («классический») ПБЦ и АМА-негативный (также известный как аутоиммунный холангит), ранее относившийся к неклассифицируемым АИЗП [6, 14]. Объединение в одну нозологическую форму объясняется схо- 13 жестью клинических, биохимических и гистологических характеристик, а также одинаковыми подходами к терапии. Под термином перекрестного синдрома понимается наличие у одного и того же больного признаков двух АИЗП, как правило, АИГ и ПБЦ (АИГ/ПБЦ) или ПСХ (АИГ/ПСХ) [18, 61, 69, 322]. 1.1.1 Аутоиммунный гепатит 1.1.1.1 Определение, эпидемиология, диагностические критерии Аутоиммунный гепатит является хроническим прогрессирующим воспалительным заболеванием печени неизвестной этиологии, характеризующимся потерей гепатоцитов и приводящим к разрушению печеночной паренхимы [124, 244]. Характеризуется пограничным гепатитом (интерфейс-гепатитом) при гистологическом исследовании, гипергаммаглобулинемией и наличием аутоантител [5, 16, 226]. S. Amberg в 1942 г. [47] и J. Waldenström в 1950 г. [367] первыми описали особую форму хронического гепатита, сопровождавшуюся выраженным повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Учитывая эффективность иммуносупрессивной терапии при данной патологии, I. R. MacКay и соавт. в 1965 г. предложили термин «аутоиммунный гепатит», выдвинув гипотезу об аутоиммунной природе этого заболевания [240]. В 70–80-х гг. ХХ века идентифицировано несколько классов аутоантител, направленных против белков эндоплазматической сети, экспрессируемых в печени и почках, и против растворимых печеночных антигенов. В 1972 г. впервые опубликованы данные о наличии взаимосвязи развития АИГ с аллелями главного комплекса гистосовместимости (HLA) [238]. Сведений о заболеваемости и распространенности АИГ очень немного. Большинство исследований проводилось в Европе и Северной Америке, и в них включались преимущественно европеоиды [100, 244, 283], однако АИГ встречается во всех этнических группах [103, 140, 165, 218, 285, 362, 392]. При этом в по- 14 следние десятилетия отмечается рост заболеваемости данной патологией [24]. Так, по данным A.J. Czaja (2006) в Северной Америке частота АИГ среди больных с хроническими заболеваниями печени составляет от 11 % до 23 %, и на его долю приходится до 6 % трансплантаций печени в США и около 3 % в Европе [99]. Предполагается, что число случаев АИГ в РФ составляет 10-20 тыс. [16], и он является причиной 5 % циррозов печени и 9 % всех трансплантаций печени [31]. Заболеваемость АИГ среди европеоидного населения Европы и Северной Америки колеблется от 0,1 до 1,9 случаев на 100 000 человек в год [70, 99, 180, 372], Новой Зеландии ― 1,7 на 100 000 [283]. Исследования, проведенные в Японии и Индии, показали, что в Азии это заболевание встречается реже ― 0,010,08 случаев на 100 000 человек в год [18, 165, 214, 350]. Распространенность АИГ в Западной Европе и Северной Америке среди представителей европеоидной расы составляет от 5 до 20 случаев на 100000 населения [142, 180, 245, 372], схожие значения отмечены и для жителей Новой Зеландии ― 18,9 на 100000 [283]. О распространенности заболевания в Австралии имеются лишь данные небольших исследований. Согласно A. S. Haider и соавт. (2010) показатель для данной страны составил 8 случаев на 100000 населения за год [166]. В Индии распространенность АИГ составляет 1,5 % от всех гепатитов [99]. Первый тип АИГ встречается значительно чаще (до 80 %), чем второй [99, 241, 364]. АИГ выявляется во всех возрастных группах, но, как правило, имеется два пика заболеваемости: от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет [121, 161, 241, 256]. Однако, D.R. Parker и соавт. (1997), J.H. Ngu и соавт. (2010) сообщают, что в 70-80 % случаев возникновение заболевания отмечалось после 40 лет, а пик приходился на 60 лет и позже [40, 283, 300], а по результатам A.S. Haider и соавт. (2010) ― на 53 года [166]. Ряд исследователей отмечает равномерное распределение частоты встречаемости АИГ во всех возрастных группах [9, 99]. Кроме того, АИГ бывает недостаточно диагностирован у пожилых [109, 159, 321, 363]. Среди больных с АИГ отмечается преобладание женщин над мужчинами ― до 70-80 % [42, 99, 241, 372], однако в более старшем возрасте заболевание может чаще встречаться у лиц мужского пола [109]. Соотношение женщин и муж- 15 чин в среднем составляет 3,0-3,6:1 [42, 112, 141, 209], но в зависимости от географического региона значения этого показателя варьируют: в Европе от 8:2 до 9:1, в Японии ― 10:1, в странах Южной Америки ― 4,7:1, в Тайване ― 2:0,2, в Таиланде ― 15:1 [18]. Среди детей данные схожи ― соотношение девочек и мальчиков с АИГ-1 составляет 7:1, с АИГ-2 ― 9:1 [18]. Неуклонный рост заболеваемости АИГ свидетельствуют об актуальности данной проблемы. Необходимо проведение крупных эпидемиологических исследований, в том числе и в нашей стране, для более точной оценки заболеваемости, распространенности и половозрастных характеристик с учетом популяционных особенностей конкретного региона. Сложность диагностики АИГ заключается в отсутствии патогномоничных клинических признаков и специфичных аутоантител. Не существует абсолютных диагностических критериев АИГ, поэтому диагноз может быть установлен только путем выявления совокупности определенных признаков [108]. Также должны быть исключены лекарственно-индуцированные заболевания печени, особенно обусловленные токсичностью миноциклина или диклофенака, наследственные состояния (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз), хронические вирусные инфекции (гепатит В и С), а также холестатические заболевания (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) [106]. В 1993 г. международной группой по изучению АИГ (IAIHG) была разработана, а в 1999 г. усовершенствована диагностическая система, основанная на анализе вероятных признаков и исключении других причин хронических заболеваний печени. Она включает клинические, серологические, гистологические и генетические параметры [45, 188]. На основании суммы получаемых баллов выставляется диагноз «вероятного» или «определенного» АИГ. В 2008 г. предложен упрощенный перечень диагностических критериев, позволяющих выявить это заболевание как можно раньше и инициировать иммуносупрессивную терапию [167]. Он включает в себя наличие и титр специфических аутоантител (ANA, anti-SMA, anti-LKM-1, anti-SLA/LP), высокий уровень IgG, характерные гистологические изменения в биоптате печени и исключенное 16 вирусное поражение печени. Считается, что упрощенные критерии позволяют диагностировать заболевание при типичном течении и исключить его у больных с другой патологией и сопутствующими аутоиммунными состояниями [116, 118, 263]. Использование основной оценочной системы целесообразно у больных с немногочисленными или с атипичными проявлениями заболевания [263]. Рядом авторов было показано, что чувствительность данных диагностических систем, особенно упрощенной, значительно снижается при перекрестных синдромах, АИГ с нетипичным течением или АИГ, сочетающемся с другой патологией печени [263, 281, 296]. В таких случаях постановка диагноза зачастую затруднительна. Таким образом, необходимо совершенствование имеющихся диагностических систем с учетом различных вариантов течения АИГ. 1.1.1.2 Патогенез Механизмы этиопатогенеза АИГ до конца не ясны. Предполагается, что как и многие другие аутоиммунные заболевания, он возникает вследствие триггерного воздействия факторов внешней среды и нарушения механизмов иммунной толерантности у генетически предрасположенных индивидуумов. Триггеры запускают каскад Т-клеточно-опосредованных механизмов, что под действием разрешающих факторов ведет к появлению «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов. В результате возникают прогрессирующие воспалительно-некротические изменения с дальнейшим развитием фиброза и цирроза печени [241]. Факторы внешней среды, провоцирующие развитие АИГ, изучены не очень хорошо и обычно остаются неизвестны. Триггерное воздействие может обусловливаться молекулярной мимикрией за счет перекрестной реактивности между эпитопами вирусов и некоторыми антигенами печени [83, 169, 200, 235, 246]. Однако зачастую определить инфекционные триггеры АИГ невозможно, так как обычно воздействие провоцирующего фактора происходит задолго до развития заболевания. Имеются сведения о возможной роли вируса кори, цитомегалови- 17 руса (CMV), вируса Эпштейна-Барр (VEB), но наиболее убедительны данные о влиянии вирусов гепатита А, В и С [3, 80, 173, 195, 208, 286]. Предполагается, что инфицирование этими вирусами может запускать выработку аутоантител [195], а повторяющиеся воздействия вирусных белков способны приводить к нарушению аутотолерантности [71, 169, 241]. Некоторые лекарственные препараты, такие как инфликсимаб и адалимумаб, миноциклин, статины, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, интерферон, изониазид, пропилтиоурацил, вакцина против гепатита А могут вызывать гепатоцеллюлярное повреждение, схожее с аутоиммунным гепатитом [66, 208, 241]. Предполагается, что и некоторые травы, например клопогон кистевидный (Cimicifuga racemosa) и dai-saiko-to, способны провоцировать развитие АИГ [241]. При этом остается неясно, в каких случаях они способствуют обнаружению АИГ, а в каких его возникновению или просто являются причиной лекарственно-индуцированного гепатита с аутоиммунным компонентом. В патогенезе АИГ участвует целый ряд цитоплазматических ферментов. Наиболее изучен цитохром монооксигеназа CYP2D6, являющийся мишенью для выработки anti-LKM-1. Предполагается 2 возможных механизма участия antiLKM-1 в развитии печеночного повреждения: 1) связывание их с гепатоцитами, что приводит к гибели клеток печени, 2) активация anti-LKM-1 Т-лимфоцитов, инфильтрирующих печень [224, 225, 275]. Имеются сведения и о возможном участии асиалогликопротеинового рецептора (ASGPR) ― печеночного специфического белка мембраны с высоким уровнем экспрессии на поверхности гепатоцитов перипортальной зоны, и транспортного рибонуклеопротеинового комплекса (tRNP(Ser)Sec) — аутоантигена anti-SLA/LP, который имеет такие же последовательности аминокислот, что и асиалогликопротеиновый рецептор [92, 374]. Кроме того, в экспериментах у мышей, иммунизированных векторами (переносчиками) CMV, отмечалась экспрессия человеческой формиминотрансферазы циклодеаминазы (помимо CYP2 D6) ― аутоантигена для anti-LC-1, что тоже свидетельствует о возможных механизмах молекулярной мимикрии [211]. Также установлена перекрестная реактивность 18 между определенными аминокислотными последовательностями вируса гепатита С и аутоантигенов anti-SMA и АNA [162, 360]. Однако возникновение молекулярной мимикрии возможно только при наличии дефекта иммунорегуляции, являющегося ключевым звеном в патогенезе АИГ. Он может быть обусловлен снижением количества и функциональной способности регуляторных Т-лимфоцитов (а именно CD4+CD25+ T-reg) [12, 29, 230, 231]. В норме они подавляют пролиферацию аутореактивных CD8+ T-лимфоцитов путем снижения продукции γ-интерферона и повышения выработки IL-4, IL-10 и трансформирующего фактора роста β [12, 230]. Более выраженное снижение числа T-reg отмечается в начале заболевания по сравнению с периодом лекарственно-индуцированной ремиссии, а их уровень коррелирует с титрами antiSLA/LP и anti-LKM-1 [230]. Во время ремиссии количество T-reg несколько увеличивается и их функциональная способность улучшается, но они никогда не находятся в пределах нормы [232]. Кроме того, при АИГ возможно нарушение функциональной способности Т-лимфоцитов с активностью неспецифических киллеров (NKT), регулирующих иммунный ответ. NKT-клетки обладают цитотоксическим действием, запуская процессы апоптоза [391]. Но за счет усиления продукции таких цитокинов, как IL4 они могут оказывать противовоспалительное и иммуносупрессивное влияние. Также эти клетки регулируют дифференцировку T-reg. Многообразие функций NKT-клеток позволяет предполагать их роль в патогенезе АИГ [12]. Нарушение специфичности Т-клеточных антигенных рецепторов может приводить к активации CD4+ T-клеток множественными антигенами с одинаковыми или похожими эпитопами [162, 231]. Это приводит к усиленной инфильтрации ткани печени цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами (что обусловливает ее повреждение) и сенситизированными плазматическими клетками [231, 357]. При этом увеличение количества CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов, продуцирующих γ-интерферон, коррелирует с активностью заболевания [232, 357]. 1.1.1.2.1 Генетические аспекты 19 Дефект иммунорегуляции зачастую обусловлен генетическими факторами. Ключевую роль в генетической предрасположенности к АИГ играет главный комплекс генов тканевой совместимости человека (Major Histocompatibility Complex ― MHC или Human Leukocyte Antygen ― HLA), который отвечает за генетический контроль иммунного ответа и поддержание иммунного гомеостаза [12, 130]. При этом фенотип АИГ ассоциирован с определенными аллелями HLA [133, 342]. Для европеоидного населения Северной Европы и Северной Америки обнаружена отчетливая связь заболевания с аллелями DRB1*0301 и DRB1*0401 (до 85 % больных АИГ-1 имеют HLA DR3 и/или DR4), а также с HLA-A1-B8 [122, 264, 273, 342]. При этом HLA DR3 является основным фактором предрасположенности к АИГ, а HLA DR4 ― вторичным независимым фактором риска [133]. Генетические факторы влияют на заболеваемость, на клинические проявления и на ответ терапии АИГ. Для носителей DRB1*0301 характерна манифестация заболевания в молодом возрасте, более тяжелое его течение, частое развитие рецидивов на фоне лечения по сравнению с носителями DRB1*0401 [96, 120, 208]. Носители DRB1*04 ― обычно взрослые пациенты с более высокой частотой внепеченочных проявлений и сопутствующих аутоиммунных заболеваний, с более мягким течением АИГ и хорошим ответом на терапию кортикостероидами [96, 120, 208]. Также обнаружена высокая частота встречаемости гаплотипа HLADRB1*0301(DR3)-DRB3*0101-DQAl*0501-DQB1*0201 при АИГ-1 [208]. Установлено, что при отсутствии у больных с АИГ аллелей DR3 и DR4 отмечается более плохой ответ на терапию и выше риск развития рецидива заболевания, зачастую у них выявляются аллели DR13 [105]. Каким образом гены HLA обусловливают предрасположенность к заболеванию до конца не ясно, вероятно за счет их роли в отборе аутореактивных Т-клеток и презентации аутоантигенных пептидов. Так локус DRВ ― полипептидная цепь молекул HLA II класса, презентирующая антиген CD4+T-лимфоцитам. При этом аллели DRВ1*0301, DRВ1*0401, DRВ1*0404 и DRВ1*0405, являющиеся аллелями восприимчивости к АИГ-1, кодируют одинаковые или схожие последова- 20 тельности 6 аминокислот (LLEQKR или LLEQRR) в позициях 67-72 в антигенсвязывающей «борозде», тогда как протективная аллель DRВ1*1501 кодирует ILEQAR [129, 342]. Установлено, что замещение лизина или аргинина на аланин в позиции 71 изменяет полярность в антиген-связывающей борозде HLA, влияя на презентацию аутоантигенных пептидов. Аллель DQB1*0201 находится в неравновесном сцеплении с DRB1*07 и DRB1*03, и, таким образом, она может быть основной генетической детерминантой для LKM-1–ассоциированного АИГ [127]. Однако HLA-ассоциации не универсальны, существуют значимые географические различия. Например, в Японии, где практически не встречается HLA-А1В8-DR3, наиболее часто обнаруживается ассоциация с гаплотипом DRB1*0405DQB1*0401 [18, 384]. Также не исключается участие аллели DR2 (DRB1*1501) [18], которая для европейского населения является протективной [122]. DRB1 *0404 и DRB1*0405 являются аллелями восприимчивости у жителей Мексики [355], взрослого населения Аргентины [140, 295], Японии [324, 384], и жителей континентального Китая [312], а DRB1*1301 — у населения Южной Америки, особенно у детей с тяжелым течением заболевания [140, 145, 295]. АИГ-2 ассоциирован с аллелями HLA-DRB1 и HLA-DQB1 [128]. По данным некоторых авторов имеется ассоциация DRB1*07 с продукцией anti-LKM-1 у населения Германии [113], Южной Америки [64] и Италии [273]. Считается, что у белого населения Великобритании протективной является аллель DRB1*1501 [129, 342], а Аргентины — аллель DRB1*1302 [130, 295]. Изучается роль различных полиморфизмов и точечные мутации и других генов в развитии АИГ и ПБЦ, а также влияние на характер течения данных патологий. Имеются сведения о возможном участии гена фактора некроза опухолей α (ФНОα), гена антигена-4 цитотоксических лимфоцитов (CTLA-4), исследуются возможные ассоциации с локусами и других хромосом [36, 107, 365]. Выявление восприимчивых аллелей может позволить найти путь к причинному фактору, так как они способны влиять на презентацию антигена в антигенсвязывающей борозде и на активацию иммуноцитов [115]. HLA-типирование не используется в рутинной практике, однако оно весьма полезно в качестве оценоч- 21 ного теста для разделения больных, особенно если его прогностическая значимость подтверждена в различных популяциях [99]. Таким образом, изучение наличия генетических ассоциаций, роли молекул HLA в наследственной предрасположенности и их влияния на фенотип АИГ представляет несомненный интерес. Особенно важна возможность их использования для раннего прогнозирования характера течения заболевания и его ответа на терапию. К сожалению, сведения о распространенности HLA антигенов среди больных как с АИГ, так и АИЗП в целом, в РФ фактически отсутствуют. Имеются лишь данные о частоте выявления А1, В8, DRB1*03 и DRB1*04 среди больных с АИЗП, проживающих в Северо-Западном регионе РФ [23]. Однако, как уже было изложено выше, не только эти аллели могут влиять на развитие и характер течения АИГ. Требуется проведение развернутого HLA-типирования с прицельным исследованием наиболее распространенных ассоциаций (в том числе с аллелями DQA1 и DQB1). Кроме того, многообразие этих ассоциаций диктует необходимость их изучения в различных популяциях. Это может позволить улучшить диагностику АИГ, а также прогнозировать его течение. 1.1.1.3 Клинические проявления и течение Клинические проявления при манифестации АИГ очень разнообразны, при этом у 25–35% больных с имеющимися лабораторными изменениями клинические симптомы отсутствуют [9, 207, 245]. При бессимптомном начале заболевание может быть заподозрено при проведении общеклинических обследований, включающих определение печеночных проб. У 40 % больных отмечается острая манифестация, однако случаи фульминантной печеночной недостаточности редки [9, 196, 201, 291]. При остром начале заболевание может дебютировать желтухой, однако чаще наблюдаются внепеченочные системные проявления (особенно артралгии) [26], общая слабость, утомляемость, сонливость, снижение или потеря аппетита, тошнота, дискомфорт или боли в верхних отделах живота. Эти симптомы неспецифичны и способствуют поздней диагностике АИГ. 22 Бессимптомный вариант чаще встречается у мужчин, на момент начала заболевания у них более низкие уровни сывороточных трансаминаз и иммуноглобулина G (IgG), чем у больных, имеющих симптомы. Однако гистологические признаки у тех и других схожи, и не установлено достоверных различий в частоте развития цирроза. У 70 % таких больных в дальнейшем развиваются симптомы заболевания, поэтому их отсутствие на ранних этапах не должно препятствовать назначению соответствующего лечения [99, 207]. При постановке диагноза до 30% взрослых пациентов имеют гистологические признаки цирроза [141, 207, 245]. Наиболее быстро он развивается у детей и пожилых, у них АИГ чаще диагностируется именно на этой стадии [99, 241]. При физикальном осмотре наиболее частой находкой является гепатомегалия, могут быть спленомегалия, желтуха, стигмы хронического заболевания печени (телеангиэктазии, пальмарная эритема, признаки портальной гипертензии), однако у 25 % больных не выявляется никаких изменений [108, 241]. Акне, гирсуитизм, ожирение, аменорея встречаются редко, особенно у молодых женщин. Артралгии в мелких и крупных суставах являются основным внепеченочным проявлением АИГ, при этом они крайне редко сопровождаются рентгенологическими признаками дегенеративных изменений [364]. Больные АИГ и их родственники имеют более высокий риск развития внепеченочных аутоиммунных заболеваний, по сравнению с обычной популяцией [63, 104, 159]. Наиболее часто сопутствуют АИГ аутоиммунный тиреоидит (особенно у лиц старшего возраста), синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, сахарный диабет 1 типа, криоглобунемия, аутоиммунный панкреатит, витилиго [63, 106, 271, 358]. Клинические проявления АИГ могут варьировать в зависимости от этнической принадлежности [99]. По данным K.N. Lim и соавт. (2001) у афроамериканцев отмечается более частое развитие цирроза (около 85 %) по сравнению с европеоидным населением Северной Америки, и имеется тенденция к применению более высоких доз иммуносупрессивной терапии для достижения ремиссии. Однако отдаленные исходы были сопоставимы в обеих группах [218]. У коренных жи- 23 телей Аляски АИГ чаще дебютирует остро, желтухой, быстрее прогрессирует по сравнению с некоренным населением [174]; у аборигенов Северной Америки, африканцев, азиатов и арабов чаще выявляются признаки холестаза при АИГ [134, 278, 392]. У японцев имеется тенденция к позднему началу и легкому течению заболевания [278], а у жителей Сомали к более тяжелому и быстро прогрессирующему течению АИГ [134]. В Южной Америке больные АИГ ― это преимущественно дети, у которых отмечается тяжелое течение заболевания [103]. H. Chung и соавт. описали новый подтип АИГ, характеризующийся инфильтрацией ткани печени IgG4-положительными плазматическими клетками [85]. Этот подтип ассоциирован с более высокими уровнями IgG и превосходным ответом на монотерапию преднизолоном [85]. Прогноз АИГ зависит, в первую очередь, от активности воспалительного процесса в печени. Больные с тяжелой манифестацией заболевания имеют тенденцию к худшему долгосрочному прогнозу по сравнению с пациентами с легким течением [116]. В исследованиях 1970-х гг. установлено, что без иммунносупрессивной терапии 5- и 10-летняя выживаемость при АИГ составляла 50% и 10% соответственно [87, 204]. В дальнейшем было показано, что данное лечение значительно улучшает эти показатели, а 10-летняя выживаемость составляет 80-93 % [141, 160]. Более того, продолжительность жизни у больных, находящихся в клинической ремиссии, сопоставима с таковой в общей популяциии. При проведении иммуносупрессивной терапии цирроз развивается только у небольшого числа больных, а выраженность фиброза у 75 % пациентов остается на прежнем уровне либо уменьшается [141]. Однако наличие цирроза на момент начала лечения значительно повышает риск смерти или трансплантации печени [141, 361]. У пожилых пациентов заболевание обычно диагностируется на поздних стадиях, но похоже, что частота развития цирроза, а также эффективность иммуносупрессивной терапии у них сопоставимы с молодыми [159, 321]. По данным M. Greene и P.F. Whitington (2009) неэффективность терапии отмечается примерно у 10 % больных, что требует использования альтернативных методов лечения и/или 24 трансплантации печении по мере прогрессирования заболевания [160]. Спонтанная ремиссия наблюдается у 13-20 % независимо от активности воспаления [226]. Эффективный метод лечения АИГ на стадии декомпенсации ― трансплантация печени. Актуриальная 10-летняя выживаемость после нее составляет 75 % [323]. Рецидив заболевания в трансплантате отмечается примерно у 17% больных через 5±1 лет, особенно при неадекватной иммуносупрессивной поддержке [156]. АИГ может развиваться de novo у 3-5% детей и взрослых, перенесших трансплантацию не вследствие АИЗП [245]. Приведенные данные свидетельствуют об агрессивном течении АИГ с быстрым развитием цирроза печени без применения иммуносупрессантов. Только максимально быстрая постановка диагноза и своевременно назначенная терапия глюкокортикоидами позволят избежать возникновения осложнений. В то же время разнообразие и зачастую стертость клинических проявлений АИГ могут существенно затруднить диагностический поиск. Уточнение клинических особенностей различных вариантов течения этого заболевания, оценка их распространенности, а также изучение роли генетических факторов и влияния внешней среды на развитие определенного его фенотипа, позволят не только улучшить диагностику АИГ, но и лучше понять механизмы этиопатогенеза. 1.1.1.4 Лабораторные, гистологические и инструментальные методы диагностики Основным лабораторным признаком при АИГ является повышение активности сывороточных трансаминаз [41, 100, 201], причем их уровни могут варьировать от нормальных показателей до подъема в 50 раз от верхнего предела нормы (ВПН) (обычно не более 10-12 ВПН). Как правило, если еще нет цирроза, значения АЛТ выше, чем АСТ [364]. Другими характерными признаками являются гипергаммаглобулинемия с повышением фракции IgG (в пределах 1,2-3 ВПН) [108]. Повышение уровня IgG при нормальных показателях других Ig является важным признаком АИГ [163, 228]. 25 Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно более 2-4 ВПН, и высокий уровень прямого билирубина требуют исключения внепеченочной билиарной обструкции, холестатических форм вирусных или лекарственных гепатитов, ПБЦ и ПСХ [102, 241], в том числе ПС АИГ с ПБЦ или ПСХ [106,364] . Анализ только клинико-лабораторных изменений не всегда позволяет оценить активность и стадию процесса в ткани печени [23]. При морфологическом исследовании характерно выявление признаков хронического процесса, причем зачастую независимо от варианта манифестации АИГ. Обнаружение подобных изменений в биоптатах печени пациентов с острым дебютом заболевания указывает на наличие у них субклинической (бессимптомной) фазы заболевания. Не существует универсальных гистологических критериев АИГ, но в диагностических оценочных системах используется ряд морфологических признаков [45, 167]. Наиболее типичным, но не патогномоничным признаком, является «пограничный гепатит» («интерфейс-гепатит») [80, 245]. При этом отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, способная выходить за пределы пограничной пластинки и вызывать гибель отдельных гепатоцитов или их небольших групп с формированием ступенчатых некрозов. В дальнейшем они могут сливаться с аналогичными участками смежных перипортальных зон с формированием мостовидных некрозов, которые постепенно прогрессируют до лобулярного поражения [126, 257, 343]. Самой ранней гистологической находкой могут быть центролобулярные некрозы, которые потом приводят к появлению классических признаков интерфейс-гепатита [33, 291, 333]. При мягком течении, а иногда и после выраженного повреждения, может наблюдаться регенерационный феномен. Гепатоциты, находящиеся близко друг к другу, располагаются в 2 ряда и формируют «розетки» вокруг желчных канальцев. Розеткообразование рассматривается как достаточно характерный признак АИГ [343, 380]. Портальное повреждение, как правило, не затрагивает билиарное дерево. Фиброз отмечается практически во всех случаях, даже при легком течении АИГ. Он вызывает трансформацию печеночной дольки и возникновение регенеративных узлов, приводя к развитию цирроза [141]. Также зачастую выявляются избы- 26 точные скопления плазматических клеток и эозинофилов в воспалительном инфильтрате [126]. Нередко наблюдается внутриклеточная миграция лимфоцитов и плазматических клеток в гепатоциты [167, 380]. Немаловажно, что в отличие от другой патологии печени при АИГ выраженность фиброза и даже цирроза при назначении иммуносупрессивной терапии способна уменьшаться. В постановке диагноза АИГ гистологические данные в совокупности с клиническими и серологическими признаками играют очень важную роль. При этом морфологическая картина позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить другую патологию, а также уточнить активность и стадию заболевания. 1.1.1.4.1 Иммуносерологическая диагностика Выявление аутоантител остается одним из основных критериев постановки диагноза АИГ, при этом некоторые из них могут быть дополнительными маркерами тяжести течения заболевания [163]. У взрослых пациентов титры аутоантител не коррелируют с ответом на терапию, в то время как у детей отмечается параллельное снижение трансаминаз и аутоантител [101, 163]. Система антигенов, соответствующая наиболее известным печеночным аутоантителам, довольно разнообразна и еще не до конца изучена. Отсутствие стандартизации серологических тестов привело к их низкой чувствительности и специфичности [72]. В связи с этим IAIHG основала международный комитет для создания алгоритмов и стандартов для повышения надежности исследований [359]. ANA, anti-SMA и anti-LKM-1 являются важнейшими составляющими диагноза АИГ и должны в первую очередь определяться у больных с подозрением на это заболевание [45]. При этом ANA ― наиболее распространенные аутоантитела при аутоиммунных заболеваниях [17]. При АИГ 1 типа наиболее часто обнаруживаются anti-SMA и ANA. Они могут появляться и исчезать с изменением титра [106]. Высокие их титры (≥ 1:160) подтверждают аутоиммунную природу заболевания печени, а низкие (1:40-1:80) — не исключают диагноз при наличии у больного других соответствующих признаков. При этом диагностический титр у взро- 27 слых составляет ≥1:80, а у детей – ≥1:40 [45]. Однако результаты могут варьировать в зависимости от методики. Anti-LC-1, anti-SLA/LP, anti-ASGPR и pANCA позволяют уточнить диагноз при отсутствии вышеописанных антител. ANA были первыми аутоантителами, выявленными при АИГ. Они обнаруживаются у 70-80 % больных как изолированно (до 15% случаев), так и вместе с другими аутоантителами (наиболее часто с anti-SMA) [40, 97, 287, 363]. Они самые неспецифические маркеры АИГ, и могут выявляться при других заболеваниях печени [340, 389], а также до 15 % здорового населения, особенно у лиц пожилого возраста и чаще в низких титрах [364]. «Золотой стандарт» их определения ― метод нРИФ, при котором отмечаются различные типы свечения, обусловленные распознаванием разнообразных аутоантигенов-мишеней в ядрах клеток HEp2 [72,95, 97, 301, 339]. ANA направлены против хроматина, рибонуклеопротеинов, рибонуклеопротеиновых комплексов и многих других антигенов [95, 364]. Тем не менее, не обнаружено ни одного ядерного антигена, специфичного для патологии печени [95, 97, 386]. Поэтому ряд авторов полагает, что подразделение ANA в зависимости от типа свечения, по-видимому, не имеет диагностических и прогностических преимуществ [45, 95, 123, 340, 364]. Часто при АИГ как изолированно (в 30-35 %), так и вместе с ANA (в 50 %) выявляются антитела к гладкой мускулатуре (anti-SMA) [245, 287, 387, 389]. Определяются anti-SMA методом нРИФ, реже с помощью ИФА, и направлены против актиновых и неактиновых (тубулин, виментин, десмин и скелетин) компонентов цитоскелета [340]. Особая специфичность к F-актину описана для anti-SMA при АИГ [95, 97, 387]. У детей anti-SMA могут быть единственным серологическим маркером, коррелирующим с активностью заболевания, даже при титре 1:40 [123, 163, 340]. ANA и/или anti-SMA (обычно в низких тирах) могут встречаться у больных с хроническими вирусными гепатитами В или С, а также у здоровых людей, но в большинстве таких случаев нет специфичности anti-SMA к F-актину [123, 340, 352]. При проведении иммуносупрессивной терапии у большинства пациентов с АИГ-1 наблюдается исчезновение ANA и/или anti-SMA [101]. Однако эти антите- 28 ла не позволяют предсказать течение заболевания после отмены глюкокортикоидов. Таким образом, выявление ANA и anti-SMA имеет больше диагностическую, чем прогностическую значимость [101, 123, 287, 340]. Однако С. Couto и соавт. (2013) полагают, что наличие больших титров anti-SMA и ААА указывает на высокую активность АИГ [93]. Аутоантитела к микросомальным белкам печени и почек (LKM) представляют собой гетерогенную группу и ассоциированы с несколькими иммуноопосредованными заболеваниями, включая АИГ, лекарственно-индуцированные гепатиты, аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа, хронический вирусный гепатит С и D [340]. Anti-LKM-1 обнаруживаются как правило, при отсутствии antiSMA и ANA и преимущественно у детей. Антигеном для аnti-LKM-1, высоко специфичных для АИГ-2, является цитохром P450 2D6 (CYP2D6). Anti-LKM-2 (направлены против CYP2C9) вырабатываются при тикринафен-индуцированном гепатите, anti-LKM-3 (против уридиндифосфат-5-глюкуронилтрансферазы 1 типа (UGT-1A)) обнаруживаются примерно у 10% больных с АИГ-2 либо отдельно, либо вместе с аnti-LKM-1, но могут наблюдаться при хроническом вирусном гепатите D [364, 386]. Кроме основных аутоантител у больных с АИГ могут обнаруживаться антитела к SLA/LP, актину (ААА), асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR), цитозолю печени 1 типа (anti-LC-1). Они повышают диагностическую специфичность и прогностическую значимость серологического исследования [50, 97, 374, 387]. Основным фактором, ограничивающим определение нестандартных аутоантител в клинической практике, является их редкая выявляемость при АИГ. Исследователи доказали, что аутоантитела к растворимому антигену печени (SLA) и к антигену печени и поджелудочной железы (LP), ранее считавшиеся разными группами антител, ― это одни и те же аутоантитела (anti-SLA/LP) [97, 421, 430]. Аутоантигеном-мишенью для этих аутоантител является последовательность аминокислот, кодирующая рибонуклеопротеиновый комплекс (UGAsuppressor tRNA-ассоциированный белок) [92, 366]. Предполагается участие antiSLA/LP в патогенезе аутоиммунного процесса, хотя их функция и роль в этом не 29 до конца ясны [123, 340]. Эти антитела обычно наблюдаются при отрицательных ANA, anti-SMA или anti-LKM, но иногда вместе с ними [53, 232, 366, 374]. АntiSLA/LP в настоящее время считаются наиболее специфичными маркерами АИГ-1 [137, 197, 364, 386], не выявляющимися при АИГ-2 и других заболеваниях печени при использовании стандартного ИФА [52, 53, 242, 315]. Частота их выявления у больных АИГ-1 не очень велика ― 10-30 % случаев и чаще они встречаются у европейцев [18, 208]. Использование более чувствительных серологических методик (например, радиолигандного анализа) показало, что иногда они могут выявляться у детей с ПСХ, у пациентов с АИГ-2, с ХВГ С [217, 237]. Отмечается повышение интереса исследователей к anti-SSA-Ro антителам, которые наиболее часто выявляются при системной красной волчанке и синдроме Шегрена, но могут встречаться и при других аутоиммунных патологиях (АИГ, ПБЦ, рассеяном склерозе, ревматоидном артрите, диффузных заболеваниях соединительной ткани) [147, 153, 157]. При этом наибольшее значение в диагностике АИГ и ПБЦ играют anti-SSA-Ro52 [383]. Впервые анти-SSA-Ro были описаны в 1961 г. у больных с синдромом Шегрена [48], а в 1969 г. G. Clark и соавт. установили, что данные антитела взаимодействуют с рибонуклеопротеиновыми антигенами, выделенными из клеток селезенки кроликов и людей [86]. Их назвали аnti-Ro по фамилии пациента, у которого они были обнаружены. В это же время M. Alspaugh и E. Tan выявили эти антитела у большинства пациентов с синдромом Шегрена и дали им название antiSSА [44]. Таким образом, их стали называть аnti-SSA-Ro антитела. Позднее E. Ben-Chetrit с коллегами идентифицировали один из 2 Ro-антигенов ― цитоплазматический белок (52 kDa) [58]. Исследования показали, что Ro52 ― интерферон-индуцируемый белок, при этом он является обратным регулятором продукции провоспалительных цитокинов [383]. Наличие anti-SSA-Ro52 при АИГ (до 38% больных с АИГ-1) как изолированно, так и вместе с anti-SLA/LP (у 77-96 %) указывает на более плохой прогноз заболевания [139, 266]. Аутоантитела к печеночному цитозольному белку 1 типа (anti-LC-1) являются органоспецифичными и характеризуются окрашиванием цитоплазмы пери- 30 портальных гепатоцитов при применении нРИФ [34, 247]. Anti-LC-1 обнаруживаются у 30-50% больных АИГ- 2 [34, 76, 161], при этом у 50 % больных вместе с anti-LKM-1 [215]. Реже anti-LC-1 могут быть ассоциированы с anti-SMA и ANA у больных АИГ-1 и ХВГ С, а у 10% больных АИГ (преимущественно у детей) эти аутоантитела могут быть единственным серологическим маркером [56, 215, 247]. Антигеном-мишенью для anti-LC-1 является фермент, участвующий в метаболизме фолатов ― формиминотрансфераза циклодеаминаза, а наиболее выраженная его экспрессия наблюдается в печени [386]. Считается, что аnti-LC-1 могут быть маркерами сохраняющегося гепатоцеллюлярного воспаления при АИГ [274]. Поиск специфичных маркеров АИГ привел к идентификации антител к асиалогликопротеновому рецептору (ASGPR). ASGPR ― специфичный печеночный гликопротеин клеточной мембраны, экспрессирующийся преимущественно на поверхности клеток в перипортальных зонах печени, где и обнаруживаются мостовидные некрозы, что позволяет предполагать участие anti-ASGPR в патогенезе АИГ [253]. Они могут использоваться в качестве дополнительного маркера активности течения заболевания при контроле эффективности проводимой иммунносупрессивной терапии, а также быть полезны при подозрении на АИГ в отсутствии других серологических маркеров [111, 351]. Аnti-ASGPR могут выявляться вместе с ANA, anti-SMA и anti-LKM-1 [340]. Иногда в невысоких титрах они могут обнаруживаться при хронических вирусных гепатитах В и С, ПБЦ, лекарственно-индуцированных гепатитах и алкогольной болезни печени [123, 340, 351]. Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) направлены против цитоплазматических компонентов нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. Для АИГ характерно выявление атипичных ANCA с перинуклеарным окрашиванием (pANCA), мишенью для которых, предположительно, являются перинуклеарные антигены [348]. Роль этих аутоантител в развитии АИГ остается неясной. Атипичные pANCA выявляются у 40-95% больных АИГ-1 и не обнаруживаются в сыворотке больных с АИГ-2 [219, 317, 388]. Выявление этих антител может быть полезно в дифференциальной диагностике АИГ и криптогенного гепатита [208, 317]. Однако ANCA (обычно pANCA) обнаруживаются и при воспали- 31 тельных заболеваниях кишечника, ПСХ, который часто ассоциирован с язвенным колитом, а также при хронических вирусных гепатитах и алкогольной болезни печени [123, 340, 349]. PANCA могут быть полезны при постановке диагноза АИГ при отсутствии других серологических маркеров [75, 98, 347, 386], но в связи с низкой специфичностью их нецелесообразно использовать в рутинной практике [101, 123, 340, 359]. У 19 % больных с АИГ не выявляются основные серологические маркеры, но по другим диагностическим критериям они соответствуют диагнозу [254]. Такие пациенты имеют те же клинические признаки, что и пациенты с классическим течением АИГ, за исключением наличия аутоантител, и также хорошо отвечают на терапию глюкокортикоидами. У пациентов с отрицательными основными аутоантителами (ANA, anti-SMA, anti-LKM) при подозрении на АИГ, необходимо определять дополнительные маркеры, включающие pANCA, anti-SLA/LP, anti-ASGPR и anti-LC-1 [75]. По данным ряда авторов у 10–15% больных на момент начала заболевания нет ни ANA, ни anti-SMA, ни anti-LKM-1, но у 25% из них эти антитела будут выявлены позднее, а у 30 % обнаружатся anti-SLA/LP или pANCA [98, 241]. Около 5% останутся серонегативными. Антимитохондриальные антитела (АМА) иногда выявляются при АИГ (в 5 %) [40, 109, 363]. Это может быть указанием на наличие перекрестного синдрома с ПБЦ, но у некоторых больных характерные для данного заболевания поражения билиарного тракта не развиваются в течение длительного времени [102, 265, 288]. Следует отметить, что независимо от серологического профиля для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов печени, так как интерфейс-гепатит может обнаруживаться у пациентов с отрицательными аутоантителами [119]. Таким образом, роль большинства аутоантител в развитии и течении АИГ остается не до конца изученной. 1.1.1.5 Клинико-лабораторные прогностические маркеры 32 Склонность АИГ к быстрому прогрессированию и серьезность его осложнений обусловливают необходимость совершенствования диагностических систем, а также выявления клинических и лабораторных маркеров, позволяющих прогнозировать характер течения АИГ. Разработанные к настоящему времени прогностические формулы имеют большее значение при оценке краткосрочного прогноза [245]. Уточнение влияния отдельных клинико-лабораторных показателей на характер течения заболевания, и поиск новых представляются крайне важными. Известно, что факторами, ассоциированными с более плохим прогнозом являются: молодой возраст на момент манифестации, АИГ-2, наличие коагулопатии, гистологические признаки выраженной активности воспалительного процесса [263, 284, 361]. По данным Е.А. Арион (2012) неблагоприятный прогноз АИЗП, в том числе и АИГ, ассоциирован с наличием гипербилирубинемии, холестаза, ANA, с гистологической активностью воспаления и выраженностью фиброза [1]. Помимо этого, имеются сведения о влиянии аутоантител и HLA-аллелей на характер течения АИГ [97]. Наличие anti-SLA/LP, anti-SSA-Ro52, anti-ASGPR, anti-LC-1, антиактиновых антител (ААА) ассоциировано с тяжелым течением заболевания или плохим ответом на терапию, а некоторые из них могут быть ассоциированы с определенными аллелями HLA [94, 237]. Первые два вида антител, выявляющиеся как изолированно, так и сочетанно, могут влиять на более частое развитие цирроза и летальный исход вследствие его осложнений либо на необходимость проведения транспалантации [139, 266]. При этом отмечена взаимосвязь совместного определения anti-SLA/LP и anti-SSA-Ro52 с группой аллелей HLA DRB1*03, носительство которых (имеются сведения о роли DRB1*0301) обусловливает более тяжелое течение АИГ и частое развитие рецидивов на фоне лечения [94]. Такие больные чаще погибают вследствие явлений печеночной недостаточности либо нуждаются в трансплантации печени по сравнению с носителями DRB1*0401 [96, 120, 208]. В то же время генетические ассоциации не универсальны для всех популяций. По данным S. A. Yokosawa (2007) у HLA-DR4-негативных и позитивных пациентов не наблюдалось различий в характере течения заболевания [382]. 33 Предполагается, что антитела к LC-1 и к ASGPR могут участвовать в патогенезе АИГ, коррелируя с выраженностью воспалительного процесса в ткани печени [34, 111, 253, 274]. Кроме того, повторное появление anti-ASGPR свидетельствует о риске развития рецидива [111, 314, 351]. В то же время отсутствие выше перечисленных аутоантител и аллелей не исключает плохой прогноз заболевания [99, 101]. Таким образом, имеющиеся данные указывают на участие отдельных аутоантител в патогенезе АИГ и влиянии на характер его течения и прогноз. HLAантигены могут не только определять клинический фенотип заболевания, но и, по всей видимости, обусловливают определенный профиль аутоантител. Изучение взаимосвязей клинико-лабораторных, серологических и гистологических характеристик с генетическими факторами является весьма перспективным. Это позволит повысить диагностическую ценность данных исследований, особенно при атипичном течениии АИГ, а также прогнозировать варианты его течения, активность воспалительного процесса, ответ на иммуносупрессивную терапию. 1.1.2 Первичный билиарный цирроз 1.1.2.1 Определение, эпидемиология, диагностические критерии Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) ― хроническое медленно прогрессирующее холестатическое заболевание печени, характеризующееся разрушением внутрипеченочных желчных протоков малого и среднего размера, приводящим к развитию фиброза и цирроза [199]. Этиология заболевания остается неизвестна, большинство имеющихся данных свидетельствуют об аутоиммунном генезе. T. Addison и W. Gull в 1851 г. первыми описали клиническую картину прогрессирующей обструктивной желтухи при отсутствии признаков механической обструкции крупных желчных протоков [35], а в 1950 г. E. H. Ahrens предложил термин «первичный билиарный цирроз» [38]. Обычно диагноз ПБЦ составляет следующая триада: наличие антимитохондриальных антител (АМА), выявление 34 признаков холестаза (длительностью более 6 месяцев) и соответствующих гистологических изменений [221]. Данные о заболеваемости и распространенности ПБЦ колеблются в широких пределах в различных географических регионах. В целом, заболеваемость составляет от 0,07 до 4,9 случаев на 100000 населения в год, а распространенность от 0,7 до 94 на 100000 населения [7, 68, 186, 203]. Самые высокие показатели обнаружены в Великобритании, в США и Канаде: заболеваемость ― 2,7-3,1 на 100000 населения в год, а распространенность ― 22,7-40,2 на 100000 населения [68, 186, 203, 276]. В Азии и Новой Зеландии заболевание, 351 встречается гораздо реже. Так в Японии ежегодная заболеваемость составляет 0,34-0,42 на 100000 населения, а распространенность около 2,0 на 100000 населения [142], а в Новой Зеландии ― 0,8 на 100000 и 9,9 на 100000 соответственно [282]. Региональное варьирование требует изучения и оценки для понимания того, насколько генетические и внешние факторы влияют на возникновение заболевания. ПБЦ значительно чаще встречается у женщин, особенно в возрасте 30-65 лет [142, 271]. По данным различных исследований соотношение женщины : мужчины колеблется от 6:1 до 22:1, в среднем 10:1 [187, 271, 282]. В некоторых исследованиях изучалась заболеваемость и распространенность ПБЦ в отдельных когортах. Так, W.R. Kim и соавт. [203] установили, что средняя ежегодная заболеваемость ПБЦ в США (в период 1975-1995 гг.) на 100000 населения составила 0,7 для мужчин и 4,5 для женщин, а распространенность ― 12,1 и 65,4 на 100000 населения соответственно. В Великобритании заболеваемость ПБЦ была 32,2 на 100000 населения для популяции в целом, 43,0 ― у лиц старше 20 лет и 100,4 — у женщин старше 40 лет [186]. Следует отметить, что клиническое течение заболевания схоже у женщин и мужчин, однако предполагается, что у последних чаще развивается гепатоцеллюлярная карцинома [233] и хуже ответ на терапию УДХК [78]. Заболеванием страдают представители всех этнических групп, однако европеоиды чаще [142]. 1.1.2.2 Патогенез 35 За последние годы достигнуты значительные успехи в понимании иммунопатогенетических механизмов развития ПБЦ, однако остается много неразрешенных вопросов. ПБЦ считается мультифакториальным заболеванием, развитие которого обусловлено сочетанием наследственной предрасположенности и триггерного воздействия факторов внешней среды [150, 331]. В пользу его аутоиммунной эти-ологии свидетельствует наличие антимитохондриальных антител (АМА) и ауто-реактивных Т- и В-лимфоцитов [205, 294, 336]. Предполагается, что развитие ПБЦ обусловлено нарушением механизмов иммунной толерантности и изменениями иммунного ответа на воздействия факторов внешней среды. Для заболевания характерна Т-клеточноопосредованная деструкция холангиоцитов, приводящая к потере желчных протоков и развитию холестаза. Первичный билиарный цирроз рассматривается как органоспецифическое аутоиммунное заболевание. Характерным его признаком является наличие АМА, мишенями для которых являются компоненты 2-оксиациддегидрогеназного комплекса (2-ОАDC), располагающегося на внутренней мембране митохондрий: E2субъединица пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-Е2), E2-субъединица оксиглутаратдегидрогеназного комплекса (OGDC-Е2), E2-субъединица разветвленной цепи 2-оксиациддегидрогеназного комплекса (BCOADC), а также Е3-связывающий белок (E3-binding protein ― E3BP) [15, 27, 271]. Основными аутоэпитопами, распознаваемыми T- и B-клетками являются внутренний лизин-липоиловый участок PDC-E2 и E3BP [15, 271, 326]. Можно выделить несколько звеньев этиопатогенеза ПБЦ: триггерное воздействие и инициация, нарушение иммунной толерантности и избирательная деструкция холангиоцитов. В качестве основных потенциальных триггеров рассматриваются бактерии, вирусы и химические соединения, которые могут инициировать или усугублять течение заболевания несколькими путями [151, 299, 328]. Один из наиболее вероятных механизмов ― молекулярная мимикрия, способствующая возникновению перекрестной иммунной реактивности [15, 54, 71, 326]. Основная мишень для 36 АМА/PDC-E2 человека имеет сходство с PDC некоторых микроорганизмов [71, 330]. Другой способ заключается в локальной активации антиген-презентирующих клеток с гиперпродукцией антигенов. Наиболее характерен этот путь для вирусных инфекций, при которых происходит стимуляция В-лимфоцитов и соответственно выработка антител, в том числе против собственных тканей. Кроме того, антигены микроорганизмов способны связываться с молекулами HLA II класса и с цепью бета-рецепторов Т-клеток, что позволяет им ускорять процесссы Т-клеточноопосредованного иммунного ответа [251]. Также возможно возникновение аутоиммунного ответа засчет влияния инфекционного агента на выработку аутореактивных Т-клеток через усиление продукции определенных цитокинов [54]. Интерес к грам-негативной бактерии Novosphingobium aromaticivorans, как потенциальному триггеру развития ПБЦ, объясняется широкой распространенностью этого микроорганизма; наличием у него участков, схожих с человеческими аутоантигенами; способностью данной бактерии метаболизировать органические составляющие, в том числе, эстрогены из внешней среды [293, 330]. Уделяется внимание и Escherichia coli в качестве возможного этиологического фактора из-за высокой частоты инфекций мочевыводящих путей (у 35 % женщин c ПБЦ), вызванных данными бактериями [77, 170, 299, 328]. Сродство антител к PDC-E2 человека к PDC-E2 E. coli в 100 раз выше у больных ПБЦ, в результате чего человеческие Т-лимфоциты способны взаимодействовать с пептидами PDCE2 E. Coli и митохондриальными аутоантигенами человека [261]. В качестве других причинных агентов рассматриваются C. рneumoniae, H. pylori, M. gordonae, L. delbruekii, но считается, они обладают меньшим сродством с человеческими аутоантигенами, чем E. coli или N. Аromaticivorans [2, 71, 375]. Однако убедительных воспроизводимых данных о причинной роли какого-либо инфекционного агента в развитии ПБЦ в настоящее время нет [283, 332, 328]. Имеются сведения и о потенциальной триггерной роли вирусов. Так, L. Xu и соавт. (2003) указывают, что примерно у 75 % больных с ПБЦ можно обнаружить человеческий бетаретровирус, сходный с фактором рака молочных желез мышей (MMTV) [379]. Это наблюдение получило гистологическое и биохимичес- 37 кое подтверждение в пилотных исследованиях A. L. Mason и соавт. (2004, 2010) о возможности проведения у больных антиретровирусной терапии [248, 249]. Однако в другой работе эти результаты не были воспроизведены [329]. Имеются данные о структурной схожести с участками PDC человека и цитомегаловируса и вируса Эпштейна—Барр [37, 54, 71]. Предполагается возможное развитие антигенной мимикрии и под влиянием ксенобиотиков, так как они способны изменять структуру определенных компонентов клеточных структур, стимулируя иммунный ответ [229, 313, 330]. Помимо механизмов молекулярной мимикрии и перекрестной реактивности аутоиммунные реакции могут возникнуть в результате выброса большого количества аутоантигенов при клеточном повреждении и апоптозе [216]. Поддержание аутоиммунного процесса при ПБЦ прежде всего связано с нарушением механизмов аутотолерантности и обусловлено генетической предрасположенностью. Число CD4+ и CD8+ регуляторных Т-лимфоцитов (T-reg), отвечающих за сохранение толерантности организма к собственным тканям, у больных с ПБЦ снижено [185]. При этом отмечается значительное увеличение количества аутореактивных CD4+ и CD8+ PDC-E2-специфичных Т-клеток в портальных трактах, вокруг поврежденных и разрушенных желчных протоков по сравнению с их уровнем в сыворотке крови этих пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания [205, 294, 336]. Это указывает на непосредственное участие клеточных иммунных механизмов в повреждении билиарного эпителия, а наиболее разрушающее воздействие оказывают аутореактивные CD8+ Т-лимфоциты [2]. Есть сведения, что для больных с ПБЦ характерен высокий уровень провоспалительных цитокинов в ответ на контакт с патогенным агентом [205, 259], а также увеличение количества NKT-клеток в крови и печени [84]. Эти изменения сами по себе не способны вызвать нарушение аутотолерантности, но могут влиять на инициацию и поддержание аутоиммунного ответа. В настоящее время до конца непонятно, почему именно эпитопы холангиоцитов являются мишенью для первичного аутоиммунного поражения, хотя PDCантигены содержатся во всех остальных тканях [2]. Этому есть несколько воз- 38 можных вариантов объяснения. Так, в холангиоцитах глютатион не может соединяться с лизин-липоиловыми участками во время апоптоза, как это происходит в большинстве клеток, делая их неиммуногенными. Это способствует их обнаружению АМА [289]. Другими причинами могут избыточная продукция PDC-E2 в просвет мелких желчных протоков вследствие нарушений процесса апоптоза [302]; изменение молекулы PDC-E2 под воздействием химических веществ, метаболизирующихся в печени; различные нарушения со стороны мРНК PDC-E2. Кроме того, гибнущие холангиоциты, в отличие от других типов клеток, являются потенциальным источником иммуногенных PDC-E2 [43, 289]. Полагают, что способность билиарных эпителиоцитов к выработке адгезивных молекул и провоспалительных цитокинов (ФНО-α) позволяет им регулировать интенсивность и локализацию воспалительных реакций [223, 378]. Они способны выступать в качестве антигенпрезентирующих клеток за счет продукции HLA II класса и добавочных молекул, отвечающих за стимуляцию Т-клеток [185], что также может влиять на разрушение желчных протоков. В каскаде иммунных реакций, приводящих к деструкции восприимчивых желчных протоков, участвуют как Т-лимфоциты (СD4+ и CD8+), так и В-лимфоциты [185]. Хроническое воспаление и повторяющееся повреждение мелких желчных протоков стимулируют пролиферацию клеток протокового эпителия и развитие фиброза. Фибропролиферативные изменения этих в клетках часто расширяются и проникают в печеночную паренхиму, где соединяясь с соседними портальными областями, приводят к развитию билиарного цирроза без восстановления желчных протоков [213]. Возникающее вследствие потери внутрипеченочных желчных протоков нарушение нормального тока желчи и замедление выведения токсических веществ (например, желчных кислот, меди, ксенобиотиков), экскретирующихся с желчью, могут приводить к вторичному повреждению билиарных протоков и гепатоцитов [192]. 1.1.2.2.1 Генетические аспекты 39 В пользу роли наследственной предрасположенности свидетельствуют: высокая конкордантность ПБЦ у монозиготных близнецов (63%) и более частая его встречаемость у родственников первой линии [190, 246, 331, 346]. По имеющимся данным 1-6 % всех больных имеют не менее одного члена семьи, страдающего этим же заболеванием, при этом чаще встречаются комбинации мать-дочь, сестрасес-тра [2, 190, 331]. Преобладание заболевания среди женщин подтверждает взаимосвязь с Х-хромосомной патологией: у большинства женщин с ПБЦ обнаруживается моносомия по Х-хромосоме в периферических лейкоцитах [178, 259]. В последние десятилетия проводилось много исследований для обнаружения генов, обусловливающих развитие ПБЦ. Изучалась роль аллелей HLA при ПБЦ, но не удавалось установить никаких взаимосвязей, за исключением слабой ассоциации с DRB1*08 в некоторых популяциях [179]. Внедрение расширенного геномного анализа, увеличение числа больных в исследуемых группах позволили пересмотреть эти представления. В двух самых крупных исследованиях, проведенных P.T. Donaldson и соавт. (2006) и P. Invernizzi и соавт. (2008), выявлены не только взаимосвязи с HLA DRB1*08, но и о установлена протективная роль HLA DRB1*11 и DRB1*13 [132, 182]. При этом для европеоидного населения Европы и Северной Америки особое значение имеет аллель DRB1*0801 [132, 182, 268], а для жителей Японии ― DRB1*0803 [353]. Следует отметить, что обе протективные аллели влияют на механизмы защиты от проникновения инфекционных возбудителей в организм, что может в некоторой степени объяснять инфекционную гипотезу возникновения ПБЦ [181]. В исследовании великобританских ученых установлено, что наличие аллели DQA1*0401 и гаплотипа DR8-DQB1*0402 ассоциировалось с прогрессированием заболевания, а не с первичной восприимчивостью [131], в то время как по данным северо-американских авторов отмечается взаимосвязь возникновения ПБЦ c носительством гаплотипа DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*04, хотя и у меньшего числа больных [268]. У жителей Китая отмечена ассоциация заболевания с DRB1*0701 и DRB1*03 и протективная роль DRB1*12 [222]. В исследовании К.Л. Райхельсон не было установлено каких-либо HLA-ассоциаций при ПБЦ. Однако в данной Ра- 40 боте сравнивались частоты выявления аллелей А, В и DRB1 у пациентов с различными АИЗП, проживающих в Северо-Западном регионе РФ, без оценки их частоты в популяции в целом [23]. Таким образом, сведений о распространенности HLA-антигенов у больных с ПБЦ в РФ фактически нет. Значение генетических факторов также подтверждается и частым наличием других аутоиммунных заболеваний у больных с ПБЦ или их родственников [151, 246]. Предполагается, что генетические факторы, в том числе и индивидуальная восприимчивость, детерминируют развитие ПБЦ, а комплекс внешних причин способствует его прогрессии [28]. Все вышеприведенные механизмы свидетельствуют в пользу аутоиммунной природы ПБЦ, при этом факторы внешней среды могут провоцировать начало заболевания и влиять на его прогрессирование при наличии генетической предрасположенности. Однако несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза ПБЦ, остается еще много вопросов, решить которые возможно удастся в ходе дальнейших исследований аутоантител, их клеточных мишеней, роли наследственных факторов. 1.1.2.3 Клинические проявления и течение Первичный билиарный цирроз характеризуется медленным прогресссированием и очень разнообразным клиническим течением. Более чем у половины всех больных диагноз устанавливается при отсутствии симптомов [279, 298, 309]. В таких случаях заболевание может быть заподозрено при рутинном обследовании, а иногда обнаружено при обследовании пациента по поводу другой сопутствующей аутоиммунной патологии, например синдрома Шегрена, склеродермии. У большинства пациентов симптомы появляются в течение 2-4 лет, однако треть больных может оставаться бессимптомными в течение многих лет [13, 33, 309, 337]. В настоящее время мало понятно, почему у некоторых пациентов заболевание длительно протекает латентно, а у других — быстро прогрессирует с разви- 41 тием печеночной недостаточности, при этом его тяжесть может не коррелировать с выражено-стью симптомов [210]. Наиболее частыми жалобами при ПБЦ являются утомляемость и кожный зуд [8, 60, 210]. Утомляемость беспокоит от 65 до 80 % больных и может обусловливать снижение работоспособности, развитие депрессии или обсессивно-компульсивных расстройств [146, 155, 306]. Причины возникновения данного симптома неизвестны, предполагается возможная роль изменения работы гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, снижения выработки серотонина и повышения продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1(ИЛ), ИЛ-6, ФНО-α) [60]. Изменения сна и дневная сонливость у значительной части больных коррелируют со степенью выраженности утомляемости. Не установлена взаимосвязь между данным симптомом и стадией заболевания, уровнем печеночных показателей или длительностью терапии [81, 306]. Кроме того, утомляемость может быть проявлением гипотиреоза, наблюдающегося у 20 % больных с ПБЦ. Кожный зуд, который может быть как ограниченным, так и генерализованным, отмечается у 20-70 % больных [221, 344]. Его возникновение обычно предшествует появлению желтухи за месяцы или даже годы. Причина его возникновения неизвестна, предполагается роль повышенной продукции эндогенных опиоидов и рецепторов их активации [221], при чем уровень билирубина напрямую связан с продукцией этих пептидов. Неопределенные дискомфорт или боли в правом верхнем квадранте живота наблюдаются примерно в 10-20 % случаев, и проходят обычно внезапно [212]. Могут беспокоить проявления других разнообразных сопутствующих аутоиммунных состояний, которые встречаются довольно часто при ПБЦ (у 50 % больных имеется не менее одной такой патологии) [371]. Наиболее часто отмечаются синдром Шегрена (сухой синдром) и аутоиммунный тиреоидит, реже ― склеродермия, синдром Рейно, системная красная волчанка, CREST синдром и др. [7, 210, 309, 371]. Данные объективного осмотра зависят от стадии заболевания. На ранних этапах обычно изменений не выявляется, на более поздних – отмечаются гепато- 42 мегалия (25 %), желтуха (10 %), расчесы на коже, ксантомы и ксантелазмы (10 %), кожная гиперпигментация (25 %), обусловленная повышенным отложением меланина в коже на фоне длительного холестаза, признаки дефицита жирорастворимых витаминов и мальабсорбции (стеаторея, снижение веса) [13, 210, 221]. Также могут отмечаться проявления цирроза ― спленомегалия (15 %), асцит, периферические отеки, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) [310]. При этом портальная гипертензия может развиваться не только на стадии цирроза, но и на более ранних этапах заболевания. У части пациентов это объясняется развитием нодулярной регенеративной гиперплазии, связанной с облитерацией портальных венул, что и приводит к портальной гипертензии [221]. Другими частыми осложнениями заболевания являются остеопороз, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, гипотиреоз, бессимптомная бактериурия (в 35 %), нарушение моторики пищевода (вследствие гастроэзо-фагельной рефлюксной болезни или при наличии сопутствующего CREST-син-дрома), имеется и высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы [221]. Результаты исследований по естественному течению ПБЦ свидетельствуют о его плохом прогнозе [310]. Так 10-летняя выживаемость среди бессимптомных пациентов, не получавших урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), составила 50-90 %, в то время как медиана выживаемости для больных, имеющих симптомы, была 5-8 лет с момента появления симптомов [310, 337]. Сейчас прогноз считается более благоприятным, чем отмечалось до этого. В настоящее время более 60 % диагностируемых случаев протекают бессимптомно, в то время как раньше у большинства больных ПБЦ дебютировал желтухой [310]. Заболевание чаще диагностируется на ранних стадиях и своевременно начинается соответствующая терапия. УДХК — в настоящее время единственный препарат, позволяющий замедлить прогрессирование заболевания, улучшить выживаемость больных без проведения трансплантации печени, особенно если лечение начато на ранних этапах [49, 90, 307]. 43 Позволяют прогнозировать скорость прогресии заболевания гистологические данные. На ранних стадиях ПБЦ цирроз без терапии УДХК развивается через 4 года в половине случаев, в то время как при назначении соответствующего лечения (в течении 5 лет и более) заболевание прогрессирует до этой стадии только у 9-13 % пациентов [49, 89, 90]. Основной причиной смерти остается печеночная недостаточность, развитие которой отмечается у 15-25 % больных в течение 5 лет [310]. Единственным эффективным методом лечения таких пациентов является трансплантация печени, значительно улучшающая показатели выживания, причем для ПБЦ прогноз считается наиболее благоприятным. Нуждаются в проведении трансплантации печени около 20 % больных [221]. Показатели выживаемости через 1 год и 5 лет составляют 92 % и 85 % соответственно [280]. Рецидив заболевания отмечается в 20-25 % случаев в течение 10 лет, при этом он, как правило, не влияет на длительную выживаемость больных [280]. 1.1.2.4 Лабораторные, гистологические и инструментальные методы диагностики В последнее время диагноз ПБЦ ставится все чаще на более ранних стадиях, чем в предыдущие годы, что вероятно обусловлено большей доступностью лабораторных методик определения АМА и в развитых странах проведением скрининга биохимических показателей среди здорового населения [311]. Около 5-10 % больных с типичными признаками ПБЦ оказываются AMA-негативными [221, 344]. Подробнее серологические маркеры будут рассмотрены ниже. Среди изменений лабораторных показателей у больных с ПБЦ наиболее характерно повышение активности ЩФ и ГГТ, часто ― сывороточных трансаминаз, подъем IgM [13, 310]. У некоторых пациентов активность трансаминаз может быть довольно выраженной и обычно сопровождается увеличением уровня IgG [221]. При этом у больных без цирроза значения ЩФ коррелируют со степенью дуктопении и воспаления, активность трансаминаз и IgG с тяжестью перипортальных и дольковых некрозов, а гипербилирубинемия с выраженностью дуктопении 44 и ступенчатых некрозов [88, 304]. По мере прогрессии заболевания могут выявляться признаки нарушенной белково-синтетической функции печени: снижение уровня альбумина, изменение протромбинового времени, гипербилирубинемия. Часто отмечаются гиперлипидемия, повышение СОЭ, тромбоцитопения [221]. При наличии у больного АМА и типичных клинико-лабораторных признаков ПБЦ, выполнение пункционной биопсии, как правило, не требуется для постановки диагноза. Однако проведение этого исследования таким пациентам целесообразно (для оценки тяжести заболевания, исключения гепатоцеллюлярной карциномы, оптимизации терапии и контроля ее эффективности), а у больных с отрицательными АМА либо при сомнительном диагнозе ― обязательно [8, 221]. Морфологически заболевание характеризуется хроническим негнойным деструктивным холангитом мелких внутридольковых желчных протоков. Ранние изменения проявляются повреждением базальной мембраны желчных протоков, реактивной гиперплазией эпителиоцитов. Другим признаком является инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. Иногда вокруг желчных протоков могут обнаруживаться скопления эпителиоидных клеток или гранулемы. По мере прогрессирования заболевания развиваются фиброз и цирроз. Существуют разные гистологические классификации ПБЦ, выделяющие в зависимости от степени выраженности фиброза, воспалительных изменений и/или наличия повреждения желчных протоков от 3 до 4 стадий заболевания [234, 303, 318, 320]. Следует отметить, что в одном и том же биоптате могут выявляться разные стадии заболевания. ПБЦ характеризуется наличием высокоспецифичных антимитохондриальных антител (АМА), выявляемых у 90-95 % больных [199, 345]. Специфичными подтипами АМА являются M2, M4, M8 и M9. Титр АМА не имеет клинического значения, так как не коррелирует с активностью заболевания [193]. Для повышения чувствительности методик по определению АМА-М2 создан антиген М2-3Е, включающий все 3 основных компонента 2-ОАDC. Таким образом, положительные anti-М2-3Е являются маркерами ПБЦ, даже при отрицательных АМА-М2 к PDC-E2, определяемых методом ИФА или нРИФ. 45 У 50–70 % больных с ПБЦ выявляются ANA [269, 316, 377, 381]. В последние годы возрос интерес к органоспецифическим ANA, которые выявляются у 3050 % больных с ПБЦ, особенно с АМА-негативным вариантом [73, 135, 177, 377]. К ним относятся: антитела к белкам ядерных пор (gp210 и p62), присутствующие примерно у 30 % больных ПБЦ и достоверно чаще встречающиеся у АМАнегативных пациентов, к рецептору ламина B, белкам ядерных гранул ― sp100, sp140 и белку промиелоцитарной лейкемии (PML), выявляющиеся в 20–40 % случаев, а также антицентромерные антитела (10 %) [272, 277, 316, 377, 293]. Эти ANA обладают низкой чувствительностью и высокой специфичностью (более 99%) и являются полезными диагностическими маркерами ПБЦ [158, 336]. При определении типов свечения ANA методом нРИФ у больных ПБЦ наиболее часто выявляются периферический тип и свечение по типу множественных точек в ядре (multiple nuclear dots ― MND), типичных для anti-gp210/р62 и antisp100/PML/sp140 соответственно, при этом последний специфичен для данного заболевания [158, 175, 272, 385]. Также могут определяться неспецифичные для ПБЦ гранулярные и антицентромерные типы свечения [269, 385]. Кроме того, отмечена высокая специфичность anti-SSA-Ro52 при данной патологии (они обнаруживаются у 28% больных ПБЦ и обычно на поздних стадиях) [158, 383]. Таким образом, профиль аутоантител при ПБЦ весьма разнообразен. При этом в постановке диагноза важно не только определение АМА, но и дополнительных классов аутоантител, оценка типа свечения ANA. Это поможет уточнить диагноз и не пропустить ПС с АИГ. Кроме того, некоторые антитела могут позволить прогнозировать течение ПБЦ. Однако существующие противоречия относительно влияния аутоантител на его течение и прогноз указывают на необходимость проведения дальнейших исследований в этой области. 1.1.2.5 Клинико-лабораторные прогностические маркеры 46 В настоящее время имеется много сведений о факторах неблагоприятного течения ПБЦ. Наиболее надежными показателями его прогноза являются уровень сывороточного билирубина и оценка риска по шкале Mayo [89, 125, 298, 334]. Считается, что повышение уровня билирубина и гамма-глобулинов с одновременным снижением альбумина и тромбоцитов является ранним маркером развития цирроза и портальной гипертензии [88, 304]. Пожилой возраст, повышенное МНО, желтуха, низкий уровень сывороточного альбумина, наличие отечно-асцитического синдрома и поздние гистологические стадии заболевания строго корелируют с медианой выживаемости менее 5 лет от момента постановки диагноза у пациентов, имеющих клиническую симптоматику [78, 298]. Противоречивы данные о прогностической значимости органоспецифических ANA, но большинство авторов полагает, что эти антитела влияют на характер течения заболевания и его прогноз [74, 171, 269, 280, 316, 373]. Выявление antigp210 является маркером неблагоприятного течения ПБЦ с преобладанием печеночной недостаточности и прогрессированием желтухи [176, 277]. Аnti-SSARo52 обнаруживаются обычно на поздних стадиях заболевания, при этом отмечена взаимосвязь их наличия с более высокими уровнями сывороточного билирубина и IgM [157, 158, 383]. Мнения исследователей относительно прогностической ценности антицентромерных антител также неоднозначны. Ряд из них считает, что они влияют на прогрессирование ПБЦ по пути портальной гипертензии при отсутствии желтухи [277, 381], другие это не подтверждают [258]. Неоднозначность имеющихся данных об ассоциации аутоантител с фенотипом ПБЦ предполагает возможное участие генетических факторов. Генетическое своеобразие популяций и этнических групп может объяснять противоречивость данных. С этой точки зрения, необходимо уточнение прогностической значимости исследования отдельных аутоантител с учетом популяционных особенностей. 1.1.3 Перекрестный синдром аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза 47 В последнее десятилетие перекрестные синдромы (оверлап-синдромы) ― одна из наиболее обсуждаемых проблем среди АИЗП, так как сама терминология, диагностические и терапевтические подходы четко не определены и зачастую спорны [11, 18, 61, 322]. В настоящее под этим термином понимается наличие у одного и того же больного признаков двух активных АИЗП. Оценить распространенность перекрестных синдромов (ПС) довольно трудно из-за отсутствия четких диагностических критериев, однако по разным данным на их долю приходится 520 % всех АИЗП [18, 152, 305, 322]. Наиболее часто отмечается ПС АИГ с ПБЦ (АИГ/ПБЦ) ― у 10% взрослых пациентов с АИГ или с ПБЦ [61, 110, 152, 319]. Чаще отмечается развитие АИГ у больных с ПБЦ, а интервал между постановкой диагноза этих заболеваний колеблется от 6 месяцев до 13 лет [61, 305]. Зачастую на момент выявления АИГ у больных уже сформирован цирроз [305]. Также обсуждается понятие изменения диагноза, когда при длительном течении одно заболевание переходит в другое (например, ПБЦ в АИГ или наоборот) [18, 220, 319, 376]. Большинство авторов полагает, что эти состояния схожи с ПС, но должны рассматриваться отдельно [61, 82]. ПС зачастую являются трудной диагностической и терапевтической задачей для врачей. Патогенез их мало понятен, а имеющиеся данные касаются в основном клинических характеристик и исходов этих заболеваний. Таким образом, консенсус по определению ПС не достигнут. До сих пор их этиология остается не изучена, однако рассматриваются 2 гипотезы. Первая ― различиные триггерные факторы вызывают развитие АИГ и ПБЦ по отдельности, а затем эти заболевание накладываются друг на друга. Вторая концепция предполагает индукцию непосредственно ПС. При этом, вероятнее всего, играет роль наследственная предрасположенность к этим двум патологиям [18, 305]. Общая генетическая основа между АИГ и его ПС с ПБЦ возможно объясняется предрасположенностью к фенотипу с более выраженной воспалительной реакцией [322]. Также предполагается, что дальнейшее течение (останется ли заболевание на стадии ПС или перейдет в одну из патологий) определяется HLA-фенотипом конкретного больного [18]. 48 Несмотря на несомненную роль наследственной расположенности в развитии заболевания, в настоящее время нет точно установленных ассоциаций с аллеями HLA, которые бы обуславливали развитие именно АИГ/ПБЦ. Имеются данные A.E. Coss и соавт. (2011) о возможной взаимосвязи c DR7, однако эти сведения получены на небольших выборках [91]. Таким образом, дальнейшее изучение генетических факторов представляет несомненный интерес. Для ПС характерно разнообразие клинических проявлений и типов манифестаций, причем в ходе заболевания клиническая картина может меняться с превалированием то одной, то другой патологии. Из лабораторных показателей характерно повышение как трансаминаз, так и маркеров холестаза (однако менее выраженное по сравнению с моновариантными формами), а также IgM и IgG, наличие АМА-М2 [39, 57, 61]. Выявление аутоантител у больных с АИГ и ПБЦ является необходимым, но не всегда определяющим методом в диагностике ПС. Обнаружение ANA у больных с ПБЦ недостаточно для постановки диагноза АИГ/ ПБЦ, а anti-SLA/LP, наоборот, указывает на наличие этой патологии [175, 198]. Имеются сведения о ценности определения титра основных классов аутоантител и уровней Ig для диагностики АИГ/ПБЦ [25] Гистологическое исследование также является очень важным методом, но часто не позволяет поставить точный диагноз в связи со своей недостаточной специфичностью. Обычно при АИГ/ПБЦ преобладают гистологические признаки какого-либо одного из этих заболеваний. При этом Е. Н. Широкова полагает, что имеются два варианта его течения: I — с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (такой вариант чаще манифестирует кожным зудом и/ или желтухой), II ― c преобладанием изменений, характерных для ПБЦ (обычно протекает бессимптомно) [30]. A.W. Lohse и соавт. (1999) установили, что у больных с АИГ/ПБЦ наряду с типичными проявлениями ПБЦ (наличие АМА-М2, повреждение протоков) признаки АИГ более выражены по сравнению с больными с моновариантом ПБЦ [220]. У этих же пациентов отмечена ассоциация с HLA B8, DR3 и/или DR4, ха- 49 рактерная для АИГ, и хороший ответ на терапию глюкокортикоидами, что послужило для выделения «гепатитной формы» ПБЦ [149, 220]. По мнению большинства авторов, можно говорить о наличии у больного ПС только при подтверждении двух АИЗП на основании комплексной оценки биохимических, серологических, иммунологических и гистологических изменений. При этом для ПС не создано такой системы оценки на основании балльной шкалы, как для АИГ. Однако последняя может использоваться для их диагностики, хотя несмотря на довольно высокую специфичность (92-95 %) обладает невысокой чувствительностью (около 50 %) [308]. Более широко применяются в настоящее время диагностические критерии АИГ/ПБЦ, предложенные O. Chazouilleres и соавт. в 1998 г. [82]. Несмотря на то, что их чувствительность и специфичность не имеют достаточного подтверждения, они представляют собой диагностический каркас, легко применимый в практической деятельности [57]. С целью упрощения процесса постановки диагноза IAIHG в 2011 г. предложено рассматривать АИГ/ПБЦ как вариант ПБЦ с признаками АИГ [69], однако ведущие гепатологические ассоциации применяют термин «перекрестный синдром» [136, 221, 245]. Остается открытым вопрос, насколько прогноз ПС отличается от моновариантных форм, и необходимо ли таким пациентам проведение специфической терапии. В то же время у пациентов с ПС обычно при отсутствии адекватного лечения отмечается прогрессирующее течение заболевания с развитием цирроза и печеночной недостаточности [61, 221]. Имеются данные о том, что прогноз при АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ возможно хуже, чем при моновариантах АИГ и ПБЦ [39, 332]. Таким образом, необходима тщательная оценка всех имеющихся изменений, чтобы не пропустить наличие ПС [122], так как это может повлиять на оценку прогноза и терапевтическую тактику. Учитывая многообразие клинических проявлений и типов манифестаций АИЗП, необходимо детальное обследование и комплексная оценка клинических, лабораторных и гистологические данных для постановки диагноза, проведение серологических исследований с определением как основных и дополнительных классов аутоантител. Обнаружение отдельных 50 аллелей HLA зачастую позволяет не только уточнить и подтвердить диагноз, но и прогнозировать характер течения заболевания и ответ на терапию. Появляющиеся новые сведения о взаимосвязях клинико-лабораторных и гистологических изменений с различным классами аутоантител и аллелями HLA при АИЗП подчеркивают актуальность проведения подобных исследований с учетом возможных по-пуляционных особенностей. 51 ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Клиническая характеристика больных За период 2008-2013 гг. нами обследовано 106 больных с аутоиммунными заболеваниями печени, из них 43 — с аутоиммунным гепатитом 1 типа (АИГ-1), 43 — с первичным билиарным циррозом (ПБЦ), 20 — с ПС аутоиммунного гепатита 1 типа и первичного билиарного цирроза (АИГ-1/ПБЦ). Характеристика групп больных представлена в таблице 2.1. Таблица 2.1 ― Характеристика групп исследования Женщины / мужчины, n (%) / n (%) Средний возраст при постановке диагноза (M±m), лет АИГ-1 38 (88,4) / 5 (11,6) 34,14±2,99 ПБЦ 41 (95,3) / 2 (4,7) 46,29±1,61 АИГ-1/ПБЦ 20 (100,0) / 0 (0,0) 44,15±1,87 АИЗП 99 (93,4) / 7 (6,6) 40,90±1,52 Диагноз Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 2.2. Таблица 2.2 — Распределение больных с АИЗП по возрасту Возраст, лет АИГ-1, n (%) ПБЦ, n (%) АИГ-1/ПБЦ, n (%) Всего, n (%) 18-30 19 (44,2) 1 (2,3) 1 (5,0) 21 (19,8) 31-40 2 (4,6) 7 (16,3) 1 (5,0) 10 (9,4) 41-50 7 (16,3) 14 (32,6) 9 (45,0) 30 (28,3) 51-60 11 (25,6) 11 (25,6) 6 (30,0) 28 (26,4) 4 (9,3) 10 (23,2) 3 (15,0) 17 (16,1) 61 и старше 52 Диагноз АИГ устанавливался согласно рекомендациям международной рабочей группы по изучению АИГ с применением балльной системы оценки [45] (табл. 2.3). Таблица 2.3 — Диагностическая система балльной оценки (IAIHG, 1999) Параметры Баллы Пол: Женский +2 Мужской 0 Соотношение ЩФ и АЛТ (или АСТ): >3.0 −2 1,5–3 0 <1,5 +2 Уровень γ-глобулинов или IgG: >2.0 ВПН +3 1,5-2.0 ВПН +2 1,0-1.5 ВПН +1 <1,0 ВПН 0 Титр ANA, anti-MA или anti-LKM-1: >1:80 +3 +2 1:80 +1 1:40 <1:40 0 Наличие АМА: Положительные −4 Отрицательные 0 Маркеры вирусных гепатитов: Отрицательные +3 Положительные -3 Прием гепатотоксичных препаратов: Да -4 нет +1 Употребление алкоголя: <25 г в день +2 >60 г в день −2 Сопутствующие аутоиммунные заболевания +2 Другие аутоантитела (pANCA, антитела к актину, к +2 SLA/LP, к ASGPR, к LC-1) Гистологические признаки: Интерфейс-гепатит +3 Преобладание лимфоплазмацитарной инфильтрации +1 «Розеткообразование» гепатоцитов +1 53 Ничего из выше перечисленного -5 Билиарные изменения -3 Другие изменения -3 Наличие HLA DR3 или DR4 +1 Ответ на терапию кортикостероидами: Полный +2 Рецидив +3 До лечения: 10-15 баллов ― вероятный диагноз АИГ, >15 баллов ― определенный диагноз АИГ. После лечения: 12-17 баллов ― вероятный диагноз АИГ, >17 баллов ― определенный диагноз АИГ. ПБЦ диагностировался на основании наличия 3 следующих критериев: клинических и биохимических признаков холестаза (в том числе повышения уровня щелочной фосфатазы более 6 месяцев), наличия АМА и гистологических признаков деструкции внутридольковых и септальных желчных протоков (согласно рекомендациям EASL и AASLD) [136, 221]. Диагноз АИГ-1/ПБЦ устанавливался на основании наличия 2 из 3 диагностических критериев, предложенных О. Chazouillieres и соавт. [82] (табл. 2.4). Таблица 2.4 — Диагностические критерии синдрома перекреста АИГ/ПБЦ Критерии ПБЦ Повышение активности щелочной фосфатазы более 2 раз от верхнего предела нормы (2 ВПН) или ГГТП более 5 ВПН Наличие АМА Повреждение желчных протоков при гистологическом исследовании («цветущие» желчные протоки) Критерии АИГ Повышение активности АЛТ более 5 ВПН Уровень сывороточного IgG более 2 ВПН или наличие anti-SMA Умеренная или высокая степень перипортальных или перисептальных лимфогистиоцитарных ступенчатых некрозов 54 2.2 Методы исследования 2.2.1 Клинические методы исследования Обследование больных выполнялось как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Изучались жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни. При сборе анамнеза заболевания уточняли характер появления первых клинических симптомов, тип манифестации (острый, подострый, латентный), длительность и особенности дальнейшего развития симптомов и лабораторных изменений, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний и синдромов. При сборе семейного анамнеза отмечали наличие наследственной предрасположенности к АИЗП, а также к другим аутоиммунным заболеваниям. Оценивались данные социального анамнеза (профессия, профессиональные вредности), наличие хронических интоксикаций. Изучались акушерский и гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, особенности протекания беременности, наличие самопроизвольных абортов, оперативных вмешательств). В исследование не включались больные, имеющие указания в анамнезе на наличие профессиональных вредностей, злоупотребление алкоголем. Физикальное обследование проводилось согласно классическим представлениям пропедевтики внутренних болезней, особое внимание уделялось выявлению признаков поражения печени. 2.2.2 Лабораторные методы исследования Забор крови для клинического анализа крови и биохимических исследований производили после 12-часового голодания в утренние часы путем венепункции локтевой вены. После проведения центрифугирования в сыворотке крови согласно общепринятым методикам определяли активность ферментных маркеров цитолиза (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) и 55 холестаза (щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ)), уровни общего и прямого билирубина, общего белка и его фракций), Ig M и IgG, циркулирующих иммунных комплексов. Всем пациентам проводилось иммунологическое обследование для исключения вирусной этиологии патологии печени. Определение патогномоничных аутоантител осуществлялось с применением серологических методов. Для выявления АNA и ANCA использовался метод нРИФ в оригинальной модификации, с использованием в качестве субстрата клетки перевиваемой клеточной линии аденокарциномы гортани человека НЕр-2 и нейтрофильных лейкоцитов здорового донора. В лунки с клеточным субстратом вносилась сыворотка больных в разведении 1/40. Отмывка проводилась в фосфатно-солевом буфере (ФСБ) в течение 10 минут. Для выявления образовавшихся иммунных комплексов использовалась 30-минутная инкубация с кроличьей сывороткой против IgG человека, меченая флюоресцеином (DAKO, Дания). После отмывки ФСБ в течение 10 минут срезы монтировали в глицерин, забуференный ФСБ (10:1, pH 8.2). Результат оценивался с помощью люминесцентного микроскопа (EUROStar, Германия). При обнаружении у больного АNA описывался тип свечения и проводилось определение конечного титра аутоантител. Для стандартизации данного метода была использована референтная сыворотка ВОЗ AF/CDC1, которая содержит 100 МЕ/мл с гомогенным типом свечения ядра, что соответствует разведению сыворотки 1/160. Для выявления anti-SMA, AMA, anti-LKM-1 использовался метод нРИФ на криосрезах комбинации тканей крысы ― желудка, почки и печени. Криосрезы толщиной 5 мкм наносились на стекла с адгезивным покрытием (амино-триэтокси-силан). Сыворотка больных и контрольная сыворотка вносились в лунки в разведении 1/40. Использовалась антисыворотка против иммуноглобулинов человека, меченая флюоресцеином. Результат реакции описывался в виде конечного титра. Выявление anti-SMA подтверждалось реакцией против гладкомышечных компонентов слизистой желудка крысы, стенки сосудов почки и печени. Обнаружение АМА характеризовалось свечением богатых митохондриями структур, таких 56 как слизистая желудка, эпителий проксимальных канальцев почки и центролобулярных клеток печени. В отличие от АМА при выявлении LKM-антител свечение слизистой желудка не отмечалось. Для обнаружения антител к антигенам PDC/AMA-M2, M2-3E, PML, sp100, gp210, SSA-Ro52, SLA/LP, LC-1 использовалась коммерческая тест-система, основанная на методе лайн-блот с рекомбинантными антигенами (EUROLine, Liver profile (IgG), EUROIMMUN, Германия). Типирование HLA-антигенов I класса проводилось в стандартном двухступенчатом микролимфоцитотоксическом тесте по Terasaki. Лимфоциты из периферической крови выделяли по методу Boyum. Гепаринизированная кровь в количестве 3-4 мл разводилась средой Хенкса в соотношении 1:2. Разведенную кровь наслаиваили на градиент верографин-фиколла и центрифугировали при 600 g 30 минут. После этого пастеровской пипеткой собирали кольцо лимфоцитов из интерферазы жидкостей, а полученную взвесь дважды отмывали средой Хенкса в течение 10 минут при 200 g. Отмытые лимфоциты разводились средой 199 до концентрации 4 млн. в 1 мл. В лунки планшеты Terasaki с различными образцами anti-HLA сывороток (по 0,001 мл), находящихся под слоем вазелинового масла, добавляли по 0,001 мл полученной взвеси лимфоцитов микрошприцом «Гамильтон». Затем смесь инкубировали при комнатной температуре в течение 60 минут. После этого микрошприцом «Терасаки» добавляли по 0,004 мл цельного кроличьего комплемента в лунки планшеты и вновь инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре. По окончании времени инкубации под слой вазелинового масла вносили по 0,001 мл рабочего раствора эозина. Через 5-8 минут добавляли по 0,004 мл 17 % раствора формалина. Результаты реакции оценивались по числу погибших прокрашенных лимфоцитов [4]. Типирование генов HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) осуществлялось путем обратной дот-блот гибридизации продукта полимеразной цепной реакции (ПЦР) с панелью аллель-специфических олигонуклеотидных зондов, фиксированных на мембране. Использование нерадиоактивной метки (биотин) и хромогенного субстрата (3,3’,5,5’-тетраметилбензидин) позволило детектировать результа- 57 ты гибридизации в ходе цветной ферментативной реакции. Данный метод обеспечил «низкоразрешающее» типирование HLA-DRB1 гена (т.е. с точностью до «групповых специфичностей»/«групп аллелей»), а также типирование генов HLADQA1, DQB1 на уровне «высокого разрешения», т.е. с точностью до аллелей. 2.2.3 Дополнительные методы исследования С целью подтверждения диагноза, оценки стадии заболевания, а также характера структурных и морфологических изменений проводились ультразвуковое (УЗИ) и гистологическое исследования печени. 2.2.3.1 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. УЗИ печени проводили натощак утром после ночного голодания. Использовали аппарат Siemens Sonoline G60S, датчик 3,5 МГц, на который был нанесен специальный гель. Осмотр печени проводился в положении больного лежа на спине, на левом боку и стоя при задержке дыхания на глубоком вдохе. Сканирование начинали с верхней части живота и осуществляли продольными срезами с наклоном датчика во всех плоскостях до получения хорошего изображения печени (в сагиттальной, поперечной и косых плоскостях, включая срезы по межреберным промежуткам и субкостальным пространствам). По данным УЗИ оценивали размеры печени, структуру паренхимы, наличие и выраженность в ней фиброзных изменений, состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, размеры селезенки, признаки портальной гипертензии (расширение воротной и селезеночной вен, наличие венозных анастомозов, свободной жидкости в брюшной полости). Для выявления и оценки степени выраженности портальной гипертензии выполнялось допплерографическое исследование сосудов печени. 2.2.3.2 Гистологическое исследование 58 Для получения фрагмента ткани печени выполнялась пункционная биопсия (использовался набор Hepafix Luer Lock (B/BRAUN) с иглой Менгини 17G/1,4 мм). Забор биоптата проводился в положении больного на спине. После обработки кожи антисептическим раствором, в IX–X межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями выполнялась местная анестезия кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени 2 % раствором новокаина. Шприц с изотоническим раствором натрия хлорида вводился в IX–X межреберье. Для постоянной аспирации поршень шприца оттягивался и при задержке дыхания больного на выдохе иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводили в печень и выводили обратно с захватом ткани. Полученный столбик ткани помещали в 10 % раствор формалина. После окончания манипуляции накладывалась стерильная повязка, к месту пункции прикладывался пузырь со льдом. В течение 2 часов больной сохранял постельный режим. После 24-часовой фиксации в растворе формалина биоптаты проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону. Эти гистологические методики позволили уточнить и подтвердить диагноз АИЗП. Активность воспалительного процесса (гепатита) и стадии заболевания оценивалась по R. G. Кnodell и соавт. (1981) (таблицы 2.5 и 2.6) [208]. Оценка стадии ПБЦ проводилась согласно классификации H. Popper и соавт. (1970) [303]. Кроме того, для возможности проведения сравнительного анализа между исследуемыми патологиями стадии ПБЦ также оценивались и по классификации R. G. Кnodell и соавт. (1981). Таблица 2.5 — Индекс гистологической активности (ИГА) по R. G. Кnodell и соавт. (1981) Группа Оценка Характеристика проявлений признаков (баллы) Отсутствуют 0 Слабо выраженные ступенчатые некрозы 1 III. Портальное воспаление II. Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов I. Порто-перипортальные некрозы 59 Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, занимающие менее 50 % окружности большинства портальных трактов 3 Обширные ступенчатые некрозы, занимающие более 50 % окружности большинства портальных трактов 4 Умеренно выраженные мостовидные некрозы 5 ступенчатые некрозы и Обширные ступенчатые и мостовидные некрозы 6 Мультилобулярные некрозы 10 Отсутствуют 0 Слабо выраженные (ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или рассыпчатые фокусы гепатоцеллюлярных некрозов в менее, чем 1/3 долек или узлов) 1 Умеренно выраженные, захватывающие 1/3–2/3 долек или узлов 3 Значительно выраженные, захватывающие более долек или узлов 2 /3 4 Отсутствует 0 Слабо выраженное (воспалительная инфильтрация в менее 1/3 трактов) 1 Умеренно выраженное (воспалительная инфильтрация в 1/3–2/3 трактов) 3 Значительно выраженное (воспалительная инфильтрация более чем в 2/3 трактов) 4 ИГА Суммарная оценка (баллы) Активность процесса 1–3 минимальная 4–8 слабовыраженная 9–12 Умеренная 13–18 Тяжелая 60 Таблица 2.6 — Оценка выраженности фиброза печени по R. G. Кnodell и соавт. (1981) Характеристика проявлений фиброз отсутствует Оценка 0 расширение портальных трактов за счет фиброза 1 расширение портальных трактов+порто-портальные септы 2 мостовидный фиброз (порто-портальные или порто-центральные септы) 3 цирроз 4 2.2.4 Методы статистической обработки Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных ― «Statistica – 5.0» и «Statsoft Statistica 10». Использовали стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Для изучаемых характеристик рассчитывали средние показатели и стандартное отклонение. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерий Стьюдента (в случае если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический ϕ-критерий Фишера. Производили вычисления показателя χ2 для определения взаимосвязи между отдельными признаками с использованием поправки Йетса. Для определения наличия зависимости между двумя переменными величинами оценивали коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия и корреляции считались достоверными при р<0,05, р<0,01 и р<0,001. Для выявления взаимосвязи между антигеном или гаплотипом и заболеванием и оценки ее выраженности определяли частоту их встречаемости, а также показатель относительного риска (RR), рассчитанный по формуле Haldane — Woolf. 61 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Анализ анамнестических и клинических данных Анализ возрастных особенностей установил, что средний возраст больных с АИГ-1 как в период появления клинико-лабораторных изменений, так и при постановке диагноза был достоверно меньше по сравнению с больными с ПБЦ (р<0,001 и р<0,0001 соответственно) и с ПС (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Достоверных различий между группами ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ не получено (табл. 3.1). При этом при АИГ-1 нами отмечены два возрастных пика: у 44,2 % больных данный диагноз был поставлен в возрасте 18-30 лет и у 41,9 % больных — в возрасте 41-60 лет. У 97,7 % больных ПБЦ заболевание диагностировалось после 30 лет, а у 90 % больных АИГ-1/ПБЦ — после 40 лет. Таблица 3.1 ― Средний возраст больных с АИЗП, годы (M±m) АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП В период появления 34,14±2,99 клинических симптомов 46,29±1,61 ** 44,15±1,87 * 40,90±1,52 ** В период появления 35,00±3,08 лабораторных изменений 47,78±1,71 ** 46,85±1,97 * 42,32±1,60 ** В период диагноза 50,88±1,74 ** 50,55±2,19* * 45,07±1,63 ** постановки 36,98±3,07 Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05, ** ― р<0,001 при сравнении с АИГ-1. При анализе клинической картины на момент манифестации заболеваний наиболее часто больных беспокоили проявления астенического синдрома (общая слабость, утомляемость, сниженная работоспособность), желтуха и кожный зуд (табл. 3.2). Частота выявления неспецифических синдромов (дискомфорт и/или боли в верхних отделах живота, диспепсические явления) была сопоставимой во всех группах. Но нами выделен и ряд особенностей для каждой нозологии. 62 Таблица 3.2 ― Клинические проявления на момент манифестации АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) 10 (23,3) 35 (81,4) **(1) 8 (40,0) 53 (50,0) 19 (44,2)*(2) 10 (23,3) 3 (15,0) 32 (30,2) Субфебрилитет/ лихорадка 8 (18,6) 2 (4,7) 1 (5,0) 11 (10,4) Абдоминальная боль 10 (23,3) 8 (18,6) 6 (30,0) 24 (22,6) Абдоминальный дискомфорт 11 (25,6) 11 (25,6) 6 (30,0) 28 (26,4) Артралгии 13 (30,2) 4 (9,3)*(1) 5 (25,0) 22 (20,8) 0 (0,0) 2 (4,7) 1 (5,0) 3 (2,8) Астенический синдром 27 (62,8) 24 (55,8) 14 (70,0) 65 (61,3) Диспепсический синдром 10 (23,3) 9 (20,9) 5 (25,0) 24 (22,6) Отечно-асцитический синдром 2 (4,7) 0 (0,0) 1 (5,0) 3 (2,8) Потемнение кожных покровов 0 (0,0) 12 (27,9)**(1) 2 (10,0) 14 (13,2) Кожный зуд Желтуха Геморрагический синдром Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,01; ** ― р<0,001; (1) — при сравнении с АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ, (2) — при сравнении с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ АИГ-1 достоверно чаще дебютировал с желтухи (р<0,01), отмечена тенденция к более частому выявлению подъема температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр (р=0,08). При ПБЦ основными первыми симптомами были кожный зуд и гиперпигментация кожных покровов (р<0,001), а артралгии встречались в 3 раза реже, чем в других группах больных (р<0,01). Клиническая кар- 63 тина при манифестации АИГ-1/ПБЦ нередко была скудна и неспецифична (преобладали проявления астенического синдрома). Кожный зуд в отличие от моноварианта ПБЦ наблюдался менее 50 % больных. В таблице 3.3 приведены клинические проявления, отмечавшиеся при постановке диагноза. Таблица 3.3 ― Распространенность клинических симптомов и синдромов при постановке диагноза АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Астенический синдром 38 (88,4) 37 (86,1) 18 (90,0) 99 (93,4) Абдоминальная боль 15 (34,9) 19 (44,2) 12 (60,0) 46 (43,3) Абдоминальный дискомфорт 29 (67,4) 31 (72,1) 13 (65,0) 73 (68,9) Диспепсический синдром 16 (37,2) 18 (41,9) 7 (35,0) 41 (38,7) Иктеричность/ Желтуха 24 (55,8) 22 (51,2) 10 (50,0) 56 (52,8) Кожный зуд 10 (23,3) 40 (93,0) ***(1, 2) 11 (55,0) *(1) 61 (57,6) Субфебрилитет/ лихорадка 15 (34,9) 9 (20,9) 9 (45,0) 33 (31,1) Артралгии 21 (48,9) 14 (32,6) 10 (50,0) 45 (42,5) Снижение веса 9 (21,0) 14 (32,6) 5 (25,0) 28 (26,4) Энцефалопатия 5 (11,6) 5 (11,6) 4 (20,0) 14 (14,2) Отечноасцитический синдром 7 (16,3) 6 (14,0) 7 (35,0) 20 (18,9) 64 Продолжение таблицы 3.3 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) 12 (27,9) 9 (20,9) 9 (45,0) 30 (28,3) 4 (9,3) 4 (9,3) 6 (30,0)**(3) 14 (13,2) 5 (11,6) 3 (7,0) 3 (15,0) 11 (10,4) 4 (9,3) 3 (7,0) 7 (35,0)**(3) 14 (13,2) 26 (60,5) 12 (60,0) 45 (42,5) 3 (7,0)***(4) 24 (55,8) 9 (45,0) 36 (34,0) 4 (4,7) 8 (18,6) 8 (40,0) 18 (17,0) 5 (11,6)**(4) 9 (20,9) 8 (40,0) 22 (20,8) Дисфагия 2 (4,7) 3 (7,0) 1 (5,0) 6 (5,7) Парестезии 5 (11,6) 4 (9,3) 2 (10,0) 11 (10,4) Геморрагический синдром: носовые кровотечения кровоточивость десен спонтанные гематомы Сухость кожи и 7 (16,3)*** (4) слизистых: ксеродерматоз ксеростомия ксерофтальмия Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001; (1) — при сравнении с АИГ-1; (2) — при сравнении с АИГ-1/ПБЦ; (3) — при сравнении с АИГ-1 и ПБЦ; (4) — при сравнении с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. В ходе дальнейшего течения исследуемых патологий вышеперечисленные симптомы и синдромы встречались чаще, чем на момент манифестации, причем частота выявления иктеричности и артралгий стала сопоставима во всех группах. Зачастую больных беспокоили дискомфорт или боли в верхних отделах живота, диспепсические явления (изжога, чувство горечи во рту). Кожный зуд, сухость кожи и слизистых достоверно чаще наблюдались при ПБЦ (как в моноварианте, так и в составе ПС (р<0,001)). Признаки печеночно-клеточной недостаточности (печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром) и портальной гипертензии ча- 65 ще встречались при АИГ-1/ПБЦ. При этом в структуре коагулопатий преобладали носовые кровотечения и склонность к спонтанному образованию гематом (р<0,01) (рис. 3.1). Дисфагия и парестезии встречались в единичных случаях с сопоставимой частотой во всех группах. 35,0 35,0% 30,0 р<0,01 30,0% % больных 25,0 20,0 15,0 15,0% 10,0 11,6% 9,3% 9,3% 5,0 9,3% 7,0% 7,0% 0,0 АИГ-1 носовые кровотечения ПБЦ кровоточивость десен АИГ-1/ПБЦ спонтанные гематомы Рисунок 3.1 ― Проявления геморрагического синдрома Результаты физикального осмотра приведены в таблице 3.4. Отмечено, что у больных ПБЦ гиперпигментация кожных покровов встречалась значительно чаще, чем при АИГ-1 (р<0,001) и при АИГ-1/ПБЦ (р<0,05). В остальном не выявлено достоверных различий между группами. Для большинства больных была характерна гепатомегалия, при этом преобладало увеличение печени за счет левой доли. В половине всех случаев отмечалась иктеричность кожных покровов и слизистых, а у трети обследуемых ― спленомегалия. 66 Таблица 3.4 ― Данные физикального обследования больных с АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Потемнение кожных покровов 2 (4,7) 29 (67,4) *(1),**(2) 8 (40,0) 39 (37,1) Гепатомегалия: увеличение правой доли увеличение левой доли 28 (65,1) 31 (72,1) 14 (70,0) 73 (68,9) 17 (39,5) 19 (44,2) 9 (45,0) 45 (42,5) 26 (60,5) 26 (60,5) 14 (70,0) 67 (63,2) Спленомегалия 13 (30,2) 14 (32,6) 9 (45,0) 36 (34,0) Иктеричность/ желтуха 24 (55,8) 22 (51,2) 10 (50,0) 56 (52,8) Ксантомы, ксантелазмы 1 (2,3) 5 (11,6) 1 (5,0) 6 (6,6) Асцит 6 (14,0) 6 (14,0) 7 (35,0) 19 (17,9) Телеангиэктазии 10 (23,3) 3 (7,0) 4 (20,0) 17 (16,0) Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,001; (1) — при сравнении с АИГ-1/ПБЦ; (2) — при сравнении с АИГ-1. При анализе клинико-анамнестических и лабораторных данных нами выделены следующие варианты манифестации и течения АИЗП: острое (симптомокомплекс острого гепатита), подострое (малосимптомное) и латентное (рис. 3.2). Установлено преобладание малосимптомного типа течения АИЗП, за исключением АИГ-1, при котором чаще встречался первый вариант (р<0,001). 67 100% 11,6% 19,8% 20,9% 35,0% 80% 32,6% 60% 51,9% 72,1% 40% * 50,0% 55,8% 20% 28,3% 7,0% 0% АИГ-1 острое ПБЦ 15,0% АИГ-1/ПБЦ малосимптомное АИЗП латентное Рисунок 3.2 ― Типы течения аутоиммунных заболеваний печени Примечание: * ― достоверные различия (р<0,001) с группами ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. При острой манифестации АИГ-1 средний возраст больных был достоверно меньше (р<0,05), чем при малосимптомном варианте (см. рис. 3.3, 3.4). На момент появления клинических и лабораторных изменений он составил 28,75±3,75 лет и 28,42±3,69 лет и 42,79±5,76 лет и 41,07±5,50 лет соответственно, а при постановке диагноза — 30,25±3,69 лет и 46,29±5,65 лет. Нами не было получено достоверных различий в возрастных характеристиках больных с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ в зависимости от типов их течения. 68 Рисунок 3.3 ― Средний возраст больных АИГ-1 на момент появления первых клинических симптомов. Рисунок 3.4― Средний возраст больных АИГ-1 на момент постановки диагноза 69 При оценке клинических данных в дебюте АИЗП при различных вариантах течения нами также выделены некоторые особенности (табл. 3.5). Отмечено, при остром течении АИГ-1 иктеричность кожи и слизистых и отечно-асцитический синдром встречались чаще, чем при других типах манифестации. Желтуха наблюдалась у ¾ больных с манифестацией по типу острого гепатита и всего в 1 случае при подостром варианте (р<0,001). Проявления отечно-асцитического синдрома отмечались только при острой манифестации (р<0,05). Для малосимптомного дебюта АИГ-1 был характерен абдоминальный болевой синдром (р<0,05). У больных с ПБЦ достоверные различия получены только в частоте выявления кожного зуда. Он беспокоил всех больных с острым и подавляющее большинство с малосимптомным типами манифестации ПБЦ, в то время как при латентном дебюте кожный зуд встречался только у трети пациентов (р<0,001). При последнем варианте выраженность данного симптома была крайне незначительна, вследствие чего пациенты не обращались к врачам. В то же время, в некоторых случаях кожный зуд возникал только на этапе запущенных стадий, когда заболевание манифестировало осложнениями. Таблица 3.5 ― Клинические проявления АИГ-1 и ПБЦ в период манифестации в зависимости от типа течения АИГ-1, течение острое ПБЦ, течение мало- латент- симптом ное острое ное Кожный зуд мало- латент- симптом ное ное n=24 n=14 n=5 n=3 n=31 n=9 (%) (%) (%) (%) (%) (%) 6 (25,0) 4 (28,6) 0 (0,0) 3 (100,0) 29 (93,5) 3 (33,3) **(2) 70 Продолжение таблицы 3.5 АИГ-1, течение острое ПБЦ, течение мало- латент- симптом ное острое ное мало- латент- симптом ное ное n=24 n=14 n=5 n=3 n=31 n=9 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Желтуха 18 (75,0) **(1) 1 (7,1) 0 (0,0) 3 (100,0) 6 (19,4) 1 (11,1) Субфебрилитет/ лихорадка 6 (25,0) 2 (14,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (6,5) 0 (0,0) Абдоминальная боль 3 (12,5) 6 (42,9) 1 (20,0) 1 (33,3) 7 (22,6) 0 (0,0) Абдоминальный дискомфорт 6 (25,0) 3 (21,4) 2 (40,0) 1 (33,3) 7 (22,6) 2 (22,2) Артралгии 5 (20,8) 7 (50,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 4 (12,9) 0 (0,0) Геморрагический синдром 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,2) 1 (11,1) Астенический синдром 15 (62,5) 9 (64,3) 3 (60,0) 3 (100,0) 16 (51,6) 4 (44,4) Диспепсический синдром 5 (20,8) 4 (28,6) 1 (20,0) 1 (33,3) 7 (22,6) 0 (0,0) Отечноасцитический синдром 2 (8,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Потемнение кожных покровов 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (66,7) 9 (29,0) 1 (11,1) *(1) *(1) 71 Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,001; (1) — при сравнении с другими типами течения АИГ-1; (2) — при сравнении с другими типами течения ПБЦ. К периоду постановки диагноза также отмечены определенные различия в клинической симптоматике при разных вариантах течения АИГ-1 и ПБЦ (табл. 3.6). Желтуха наблюдалась в большинстве случаев острого протекания АИГ-1 (р<0,001), а при латентном течении она вообще не развивалась. Фебрильная лихорадка выявлялась только при первом варианте (р=0,06). Для малосимптомного течения АИГ-1, также как и в дебюте, был характерен абдоминальный болевой синдром, встречавшийся в 3 раза чаще по сравнению с другими вариантами (р<0,05). При анализе клинических проявлений ПБЦ установлено, что у больных с латентным течением желтуха отмечалась значительно реже, чем в других подгруппах (р=0,06). Кожный зуд беспокоил только ½ больных с данным вариантом течения, а при остальных двух типах он наблюдался во всех случаях (р<0,01). При оценке особенностей клинической картины АИГ-1/ПБЦ в зависимости от вариантов течения достоверных различий получено не было. Таблица 3.6 ― Клинические проявления АИГ-1 и ПБЦ в зависимости от типа течения при постановке диагноза АИГ-1, течение ПБЦ, течение острое малосимптом ное латентное острое малолатентсимптомное ное n=24 (%) n=14 (%) n=5 (%) n=3 (%) n=31 (%) n=9 (%) Астенический синдром 24 (100,0) 14 (100,0) 4 (80,0) 3 (100,0) 29 (93,5) 6 (66,7) Абдоминальная боль 5 (20,8) 9 (64,3) *(1) 1 (20,0) 3 (100,0) 14 (45,2) 1 (11,1) Абдоминальный дискомфорт 19 (79,2) 7 (50,0) 3 (60,0) 3 (100,0) 23 (74,2) 4 (44,4) 72 Продолжение таблицы 3.6 АИГ-1, течение ПБЦ, течение острое малосимптом ное латентное острое n=24 (%) n=14 (%) n=5 (%) n=3 (%) n=31 (%) n=9 (%) Диспепсический синдром 7 (29,2) 8 (57,1) 1 (20,0) 1 (33,3) 15 (48,4) 1 (11,1) Иктеричность/ Желтуха 21 (87,5) ***(1) 3 (21,4) 0 (0,0) 3 (100,0) 18 (58,1) 1 (11,1) Кожный зуд 5 (20,8) 4 (28,6) 1 (20,0) 3 (100,0) 31(100,0) 5 (55,6) **(2) Повышение тем- 11 (45,8) пературы тела: субфебрилитет 5 (20,8) 4 (28,6) 0 (0,0) 1 (33,3) 8 (25,8) 0 (0,0) 4 (28,6) 0 (0,0) 1 (33,3) 8 (25,8) 0 (0,0) фебрильная лихорадка 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,2) 0 (0,0) 6 (25,0) малолатентсимптомное ное Артралгии 8 (33,3) 11 (78,6) 2 (40,0) 2 (66,7) 9 (29,0) 3 (33,3) Снижение веса 4 (16,7) 4 (28,6) 1 (20,0) 0 (0,0) 12 (38,7) 2 (22,2) Энцефалопатия 4 (16,7) 1 (7,1) 1 (20,0) 1 (33,3) 3 (9,7) 1 (11,1) Отечно-асцитический синдром 7 (29,2) *(1) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (66,7) 4 (12,9) 0 (0,0) Геморрагический синдром 9 (37,5) 2 (14,3) 1 (20,0) 2 (66,7) 6 (19,4) 1 (11,1) Потливость 7 (29,2) 3 (21,4) 1 (20,0) 0 (0,0) 4 (12,9) 0 (0,0) Сухость кожи и слизистых 3 (12,5) 3 (21,4) 1 (20,0) 2 (66,7) 21(67,7) 3 (33,3) Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001; (1) — при сравнении с другими типами течения АИГ-1; (2) — при сравнении с другими типами течения ПБЦ. 73 Результаты физикального осмотра пациентов с разными типами течения АИЗП приведены в таблице 3.7. Отмечено, что только при остром течении АИГ-1 (помимо более частого выявления иктеричности кожи и слизистых (р<0,001)) наблюдались асцит (р<0,05) и телеангиэктазии (р<0,01). При малосимптомном течении АИГ-1/ПБЦ гепатомегалия с увеличением размеров правой доли выявлялась реже (р<0,05). Достоверных различий при ПБЦ не получено. Таблица 3.7 ― Данные физикального осмотра больных при различных вариантах течения АИЗП АИГ-1, течение острое ПБЦ, течение малолатентсимптомное ное острое малолатентсимптомное ное n=24 (%) n=14 (%) n=5 (%) n=3 (%) n=31 (%) n=9 (%) 1 (4,2) 1 (7,1) 0 (0,0) 3 (100,0) 22 (71,0) 4 (44,4) Гепатомегалия: 17 (70,8) увеличение 11 (45,8) правой доли увеличение 15 (62,5) левой доли 9 (64,3) 2 (40,0) 3 (100,0) 23 (74,2) 5 (55,6) 5 (35,7) 1 (20,0) 3 (100,0) 13 (41,9) 3 (33,3) 9 (64,3) 2 (40,0) 2 (66,7) 19 (61,3) 5 (55,6) Спленомегалия 8 (33,3) 4 (28,6) 1 (20,0) 2 (66,7) 9 (29,0) 3 (33,3) Иктеричность/ желтуха 21 (87,5) ***(1) 3 (21,4) 0 (0,0) 3 (100,0) 18 (58,1) 1 (11,1) Ксантомы, ксантелазмы 1 (4,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3) 4 (12,9) 1 (11,1) Асцит 6 (25,0) *(1) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (66,7) 4 (12,9) 0 (0,0) Телеангиэктазии 10 (52,6) **(1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (9,7) 0 (0,0) Потемнение кожных покровов 74 Продолжение таблицы 3.7 АИГ-1/ПБЦ, течение острое малосимптомное латентное n=3 (%) n=10 (%) n=7 (%) 1 (33,3) 6 (60,0) 1 (14,3) Гепатомегалия: - увеличение правой доли - увеличение левой доли 3 (100,0) 3 (100,0) 3 (100,0) 6 (60,0) 2 (20,0)*(2) 6 (60,0) 5 (71,4) 4 (57,1) 5 (71,4) Спленомегалия 2 (66,7) 5 (50,0) 2 (28,6) Иктеричность/ желтуха 3 (100,0) 6 (60,0) 1 (14,3) Ксантомы, ксантелазмы 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (14,3) Асцит 1 (33,3) 5 (50,0) 1 (14,3) Телеангиэктазии 1 (33,3) 2 (20,0) 1 (14,3) Потемнение покровов кожных Примечание: * ― достоверность различи й (р) <0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001; (1) ― при сравнении с другими типами течения АИГ-1, (2) ― при сравнении с другими типами течения АИГ-1/ПБЦ. 3.2 Результаты лабораторных и инструментальных исследований 3.2.1 Результаты лабораторных исследований Нами проводился анализ результатов гемограммы и биохимических исследований крови, полученных в ходе обследования, а также ретроспективно анализировались показатели в дебюте заболевания. При оценке частоты встречаемости основных показателей гемограммы и их средних значений нами установлено, что у большинства больных независимо от патологии наблюдался повышенный уровень СОЭ, а в половине случаев уровень гемоглобина был ниже нормы (табл. 3.8, 3.9). Содержание лейкоцитов и тромбо- 75 цитов чаще было в пределах нормы. При этом лейкоцитоз и тромбоцитоз наблюдались наиболее часто в дебюте АИГ-1, в то время как при АИГ-1/ПБЦ уровень лейкоцитов не поднимался выше верхней границы нормы. Частота выявления тромбоцитопении и лейкопении была сопоставима во всех группах. Нами не отмечено статистически значимых различий между группами в период манифестации заболеваний. Однако к моменту постановки диагноза повышенные уровни скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдались достоверно реже у больных с АИГ-1 (р<0,05), а средние ее значения были ниже по сравнению с ПБЦ (р<0,001) и с АИГ-1/ПБЦ (р<0,01). При этом разброс значений при АИГ-1 составил от 5 мм/ч до 65 мм/ч, а при ПБЦ и при перекрестном синдроме от 10 мм/ч до 94 мм/ч и от 11 мм/ч до 81 мм/ч, соответственно (рис. 3.5). Также установлено, что тромбоцитоз чаще встречался в дебюте АИГ-1, чем на момент постановки диагноза (р<0,05). В то же время количество больных с тромбоцитопений в группе АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ увеличилось. Таблица 3.8 ― Частота изменения основных показателей гемограммы АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ дебют n (%) при исследовании n (%) дебют n (%) при исследовании n (%) дебют n (%) при исследовании n (%) 18 (41,9) 15 (34,9) 22 (51,2) 21 (48,8) 9 (45,0) 10 (50,0) 25 (58,1) 28 (65,1) 21 (48,8) 22 (51,2) 11 (55,0) 10 (50,0) Тромбоциты: <180×1012/л 11 (25,6) 16 (37,2) 9 (20,9) 9 (20,9) 3 (15,0) 8 (40,0) Гемоглобин: - <120 г/л - ≥120 г/л 180320×1012/л 19 (44,2) 23 (53,5) 26 (60,5) 22 (51,2) 13 (65,0) 10 (50,0) >320×1012/л 13 (30,2) 4 (9,3)*(1) 8 (18,6) 12 (27,9) 4 (20,0) 2 (10,0) 76 Продолжение таблицы 3.8 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ дебют n (%) при исследовании n (%) дебют n (%) при исследовании n (%) дебют n (%) при исследовании n (%) Лейкоциты: <4,0×109/л 7 (16,3) 8 (18,6) 10 (23,3) 8 (18,6) 4 (20,0) 5 (25,0) 4,0-9,0×109/л 13 (67,4) 28 (65,1) 16 (67,4) 27 (76,7) 16 (80,0) 15 (75,0) >9,0×109/л 7 (16,3) 7 (16,3) 4 (9,3) 2 (4,7) 0 (0,0) 0 (0,0) СОЭ: <20 мм/ч 9 (20,9) 18 (41,9) 3 (7,0) 8 (18,6) 4 (20,0) 4 (20,0) ≥20 мм/ч 34 (79,1) 25 (58,1) *(2) 40 (93,0) 35 (81,4) 16 (80,0) 16 (80,0) Примечание: * ― достоверность различий (р<0,05); (1) ― при сравнении с дебютом АИГ-1; (2) ― при сравнении с ПБЦ. Таблица 3.9 ― Средние значения основных показателей гемограммы (M±m) АИГ-1 дебют ПБЦ при дебют АИГ-1/ПБЦ при дебют при исследо- исследо- исследо- вании вании вании Гемоглобин, 121,9 122,9 115,4 117,3 117,6 115,7 г/л ± 3,4 ± 2,2 ± 3,3 ± 3,0 ± 4,8 ± 4,9 Тромбоциты 248,9 229,5 233,0 253,2 268,6 202,7 ×1012/л ± 27,8 ± 23,3 ± 23,5 ± 15,5 ± 34,9 ± 22,8 77 Продолжение таблицы 3.9 АИГ-1 дебют при исследовании ПБЦ дебют АИГ-1/ПБЦ при исследовании дебют при исследовании 5,6 ± 0,4 Лейкоциты, ×109/л 6,2 ± 0,7 6,5 ± 0,5 5,7 ± 0,5 5,6 ± 0,4 9,3 ± 4,2 Лимфоциты, % 30,6±2,4 35,1±2,1 34,2±1,6 36,2 ± 1,5 33,6 ± 2,6 32,2 ± 2,4 СОЭ, мм/ч 34,3±3,0 28,3±2,7 *(1),**(2) 40,6 ± 4,3 39,8±2,7 41,7 ± 2,9 42,5 ± 4,3 Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,01; ** ― р<0,001; (1) ― при сравнении с АИГ-1/ПБЦ; (2) ― при сравнении с ПБЦ. Рисунок 3.5 ― Средние значения СОЭ в период манифестации и постановки диагноза АИЗП 78 При сравнении средних значений показателей клинического анализа крови при АИГ-1 и ПБЦ в зависимости от варианта их течения не обнаружено достоверно значимых различий. Но отмечена тенденция (р=0,06) к более низкому среднему содержанию тромбоцитов в периферической крови при латентном дебюте АИГ-1, чем при остром: 130,5±49,5×1012/л и 303,6±46,7×1012/л, соответственно. Изменения основных биохимических показателей наблюдались у большинства исследуемых больных. В таблице 3.10 приведены их средние значения. Таблица 3.10 ― Средние значения основных биохимических показателей в дебюте АИЗП и в период постановки диагноза (M±m) АИГ-1 ПБЦ дебют при исследовании дебют Билирубин общий, мкмоль/л 75,4±6,2 49,2±9,7 Билирубин прямой, мкмоль/л 51,2 ±20,3 38,2 ±12,6 30,5 ±11,5 Билирубин непрямой, мкмоль/л 37,9 ±12,0 36,7 ±9,4 АЛТ, кратность ВПН 13,3±1,8 **(3), ****(2) АСТ, кратность ВПН АИГ-1/ПБЦ при исследовании дебют при исследовании 21,2±2,5 *(1,2) 71,9 ±22,6 37,7 ±11,7 11,7 ±3,4 52,4 ±19,2 52,9 ±27,3 34,6 ±7,9 12,5 ±2,0 39,5 ±10,7 10,5±1,7 **(3), ****(2) 3,7±0,7 2,4±0,2 5,4±1,4 2,5±0,3 12,9±2,0 **(3), ****(2) 9,7±1,5 **(3), ****(2) 3,2±0,8 2,3±0,2 4,2 ± 1,5 2,5±0,2 ЩФ, кратность ВПН 2,0±0,2 *(3), **(2) 1,9±0,2 ***(2,3) 4,4±0,5 4,9±0,5 3,5±0,8 3,8±0,5 ГГТ, кратность ВПН 7,2±1,6 4,4±0,8 8,5±1,2 8,0±1,6 7,8±1,8 14,8±3,5 *(2),***(1) 71,1±20,1 55,9±12,0 79 Примечание: * ― достоверность различий (р)<0,05, ** ― р<0,01, *** ― р<0,001; **** — р<0,0001; (1) — при сравнении с АИГ-1; (2) — при сравнении с ПБЦ; (3) — при сравнении с АИГ-1/ПБЦ. При оценке частоты выявления гипербилирубинемии в период манифестации изучаемых патологий нами не выявлено статистически значимых различий между группами (уровень сывороточного общего билирубина был повышен у 32 (74,4 %) больных с АИГ-1, у 26 (60,5 %) — с ПБЦ и у 10 (50,0 %) — с АИГ-1/ ПБЦ). При этом установлено, что в период манифестации заболеваний наименьший подъем уровня общего билирубина в сыворотке крови наблюдался у больных с АИГ-1/ПБЦ (р<0,05), но средние показатели уровней фракций билирубина были сопоставимы во всех исследуемых группах (табл. 3.10). Следует отметить, что при острой манифестации АИГ-1 средний уровень общего билирубина был выше, чем при других вариантах (р<0,05). Он составил 109,4±24,6 мкмоль/л (от 10,8 мкмоль/л до 396,0 мкмоль/л) против 38,6±15,8 мкмоль/л (от 7,3 мкмоль/л до 161,0 мкмоль/л) при малосимптомном и 13,8±3,5 мкмоль/л (от 8,2 до 24,1 мкмоль/л) при латентном типах течения (см. рис. 3.6). Рисунок 3.6 ― Средние значения уровня общего билирубина у больных с АИГ-1 в зависимости от варианта течения на момент дебюта заболевания. 80 Увеличение активности ферментных маркеров цитолиза было выявлено у большинства больных в дебюте АИЗП [n ― 101 (95,3 %), в том числе у 41 (95,3 %) пациента с АИГ-1, у 40 (93,0 %) – с ПБЦ, у 20 (100 %) – с АИГ-1/ ПБЦ]. Исключение составили пациенты с ПБЦ, у которых уровень АСТ был повышен реже по сравнению с АИГ-1 (p<0,001) и АИГ-1/ПБЦ (p<0,01) (рис. 3.7). При этом изолированное увеличение активности сывороточной АЛТ отмечалось у 8 (18,6 %) больных с ПБЦ и у 1 (5,0 %) с АИГ-1/ПБЦ, а АСТ ― у 2 (4,7 %) с АИГ-1 и 1 (5,0 %) с АИГ-1/ПБЦ. p<0,01 100 % больных 80 60 40 90,7% 95,3% 93,0% 74,4% 95,0% 95,0% АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ 20 0 АЛТ АСТ Рисунок 3.7 ― Частота повышения сывороточных трансаминаз на момент манифестации АИЗП Средние значения уровней трансаминаз у больных с АИГ-1 были достоверно выше, чем в остальных группах (табл. 3.10, рис. 3.8). Следует отметить, что подъем активности цитолитических ферментов более 10 верхних пределов нормы (ВПН) наблюдался преимущественно при АИГ-1 (р<0,001). В то же время изме- 81 нения их уровня в пределах 1,1–4,9 ВПН для данной патологии были не очень характерны (табл. 3.11). 14 АЛТ АСТ p<0,01 кратность ВПН 12 10 p<0,0001 8 6 4 2 0 АИГ ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Рисунок 3.8 — Средние значения АЛТ и АСТ в сыворотке крови в дебюте заболеваний Таблица 3.11 ― Результаты лабораторного исследования АЛТ и АСТ в сыворотке крови на момент манифестации АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Повышение активности АЛТ 1,1-1,9 ВПН 3 (7,0)***(1) 13 (30,2) 5 (25,0) 21 (19,8) 2-4,9 ВПН 9 (20,9)*(1) 20 (46,5) 7 (35,0) 36 (34,0) 5-10 ВПН 6 (14,0) 5 (11,6) 5 (25,0) 16 (15,1) 21 (48,8)***(1) 2 (4,7) 2 (10,0) 25 (23,6) 39 (90,7) 40 (93,0) 19 (95,0) 98 (92,5) Более 10 ВПН Всего 82 Продолжение таблицы 3.11 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Повышение активности АСТ 7 (16,3)*(1) 17 (39,6) 6 (30,0) 30 (28,3) 2-4,9 ВПН 8 (18,6) 9 (20,9) 9 (45,0) 26 (24,5) 5-10 ВПН 5 (11,6) 5 (11,6) 3 (15,0) 13 (12,3) 21 (48,8)***(1) 1 (2,3) 1 (5,0) 23 (21,7) 41 (95,3) 32 (74,4)**(2) 19 (95,0) 92 (86,8) 1,1-1,9 ВПН Более 10 ВПН Всего Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001; (1) — при сравнении с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ; (2) — при сравнении с ПБЦ и АИГ1/ПБЦ. При анализе выраженности цитолитического синдрома в исследуемых группах при различных вариантах манифестации установлено, что при остром дебюте АИГ-1 средние уровни АЛТ и АСТ в сыворотке крови были значительно выше (р<0,05), чем при остальных двух типах. Они составили соответственно 16,9±2,4 ВПН и 17,3±3,0 ВПН против 9,6±2,7 ВПН и 9,6±2,73 ВПН при подострой и 5,6±2,3 ВПН и 4,1±2,0 ВПН при латентной манифестациях АИГ-1. При оценке сывороточных показателей холестаза в период манифестации заболеваний установлено, что повышение активности щелочной фосфатазы достоверно чаще выявлялось при ПБЦ (рис.3.9) (n=42 (97,7 %) против n=26 (60,4 %) при АИГ-1 и n=15 (75,0 %) при АИГ-1/ПБЦ, p<001). При этом средний ее уровень был наименьшим у больных с моновариантом АИГ-1 (рис. 3.10). 83 p<0,001 p<0,01 100 % больных 80 60 97,7% 40 75,0% 20 60,4% 0 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Рисунок 3.9 ― Частота выявления повышенных значений щелочной фосфатазы в дебюте АИЗП кратность ВПН 5 p<0,05 4 p<0,01 3 2 1 0 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Рисунок 3.10 — Средние значения щелочной фосфатазы в дебюте АИЗП 84 При оценке частоты выявления и степени выраженности повышенных уровней гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) в сыворотке крови нами не отмечено значимых различий между группами. Увеличение ее активности наблюдалось у 36 (83,7 %) больных с АИГ-1, 38 (88,4 %) ― с ПБЦ и 18 (90,0 %) ― с АИГ-1/ПБЦ, а средние значения показателя составили 7–8 ВПН независимо от характера патологии (см. табл. 3.10). При оценке средних значений ЩФ и ГГТ у больных с различными типами течения АИГ-1 и ПБЦ достоверных различий не выявлено. При анализе основных биохимических показателей крови, полученных при постановке диагноза, установлено, что гипербилирубинемия выявлялась у 32(72,1 %) больных с АИГ-1, 28 (65,1 %) ― с ПБЦ, 16 (80,0 %) ― с АИГ-1/ПБЦ. Наиболее высокие средние значения этого показателя наблюдались при последней патологии (табл. 3.10). При этом отмечено, что к моменту постановки диагноза средний уровень прямых фракций билирубина при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ увеличился, а при АИГ-1, напротив, снизился (табл. 3.10). Но данные различия не достигали достоверных значений. Увеличение активности сывороточных трансаминаз в этот период выявлялось у подавляющего числа больных с АИГ-1 и с ПС, и достоверно реже при ПБЦ (р<0,05) (табл. 3.12). Следует отметить, что у 2 (4,7 %) больных с АИГ-1, в 1 случае ПБЦ (2,3 %) и АИГ-1/ПБЦ (5,0 %) отмечалось изолированное повышение уровня АСТ, а у 1 (5,0 %) пациента с АИГ-1/ПБЦ ― АЛТ. Наибольшая активность трансаминаз на момент постановки диагноза наблюдалась при АИГ-1 (p<0,001), составляя в половине случаев более 5 ВПН (табл. 3.12). Уровень менее 5 ВПН был для них не характерен (р<0,05). В то же время при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ их средние значения были в пределах 2-2,5 ВПН (табл. 3.10, рис. 3.11). 85 Таблица 3.12 — Результаты лабораторного исследования АЛТ и АСТ на момент постановки диагноза АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Повышение активности АЛТ 1,1-1,9 ВПН 5 (11,6)*(1) 12 (27,9) 8 (40,0) 25 (23,6) 2-4,9 ВПН 9 (20,9)*(1) 20 (46,5) 10 (50,0) 39 (36,8) 5-10 ВПН 11 (25,6) **(1) 3 (7,0) 1 (5,0) 15 (14,2) Более 10 ВПН 14 (32,6) ***(1) 0 (0,0) 0 (0,0) 14 (13,2) 39 (90,7) 35 (81,4)*(2) 19 (95,0) 93 (87,7) Всего Повышение активности АСТ 4 (9,3)*(1) 11 (25,6) 6 (30,0) 21 (19,8) 2-4,9 ВПН 12 (27,9)** (1) 23 (53,5) 13 (65,0) 48 (45,3) 5-10 ВПН 11 (25,6)***(1) 1 (2,3) 1 (5,0) 13 (12,3) Более 10 ВПН 14 (32,6)***(1) 0 (0,0) 0 (0,0) 14 (13,2) 41 (95,3) 35 (81,4)*(2) 20 (100,0) 96 (90,6) 1,1-1,9 ВПН Всего Примечание: * ― достоверность различий (р) <0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001; (1) — при сравнении с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ; (2) — при сравнении с АИГ-1 и АИГ1/ПБЦ. 86 12 кратность ВПН 10 АЛТ АСТ p<0,01 8 6 p<0,0001 4 2 0 АИГ ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Рисунок 3.11 — Средние значения АЛТ и АСТ на момент постановки диагноза АИЗП Повышение активности ЩФ при постановке диагноза АИГ-1 наблюдалось достоверно реже по сравнению с другими группами [n=30 (69,8 %) против n=40 (93,0 %) при ПБЦ и n=18 (90,0 %) при АИГ-1/ПБЦ, р<0,01]. При этом средние значения этого показателя у больных с патологией билиарного тракта несколько увеличились с момента их дебюта, а при АИГ-1 остались прежними (табл. 3.10). Подъем активности ГГТ наблюдался в большинстве случаев АИЗП (у 37 (86,0 %) больных с АИГ-1 и с ПБЦ и у 18 (90,0 %) ― с АИГ-1/ПБЦ). Однако несмотря на схожую частоту выявления повышенной активности ГГТ в сыворотке крови во всех группах, динамика ее средних значений к моменту постановки диагноза различалась в исследуемых группах. Так, при АИГ-1 определялось снижение среднего уровня ГГТ, при ПБЦ ― сохранение его в прежних пределах, при ПС ― нарастание в 2 раза (причем средний уровень ГГТ был наибольшим в этой группе, особенно в сравнении с АИГ-1 (р<0,001) (рис. 3.12). 87 15 p<0,001 р<0,05 кратность ВПН 12 9 14,8 6 8,0 3 4,4 0 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ ГГТ Рисунок 3.12 — Средние значения ГГТ на момент постановки диагноза АИЗП При оценке активности исследуемых показателей при различных вариантах течения отдельных АИЗП достоверных различий выявлено не было. Кроме исследования вышеописанных биохимических показателей, у всех больных на момент постановки диагноза также проводилось определение уровней общего белка и его фракций, общего холестерина, IgM и IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (таблица 3.13). Таблица 3.13 — Средние значения дополнительных биохимических и иммунологических показателей на момент постановки диагноза АИЗП(M±m) АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Общий холестерин, ммоль/л 5,82±0,94 8,11±0,72 7,01±0,80 Общий белок, г/л 79,62±2,01 77,75±0,93 76,07±2,54 Альбумин, г/л 34,90±0,75 35,01±1,21 33,93±1,44 88 Продолжение таблицы 3.13 γ-глобулины, г/л АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ 26,23±1,53 19,21±0,93 20,54±1,39 6,18±0,76 6,49±0,86 21,04±2,25 17,68±1,26 18,28±2,65 315,76±35,94** 195,75±19,08 209,92±29,59 ***(1) ,**(2) Иммуноглобулин М, г/л 3,72±0,54 *(1) ,**(2) Иммуноглобулин G, г/л ЦИК, ед. (1) Примечание: * — достоверность различий (р) <0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001; (1) — при сравнении с ПБЦ; (2) — при сравнении с АИГ-1/ПБЦ. При оценке средних значений общего холестерина, общего белка и альбумина в сыворотке крови больных АИЗП нами не выявлено достоверных различий между группами. Однако средний уровень γ-глобулинов был достоверно выше у больных с АИГ-1 (табл. 3.13). Подъем уровня IgG наиболее часто встречался в сыворотке крови больных с АИГ-1, особенно по сравнению с группой ПБЦ (р<0,001) (рис. 3.13), однако их средние значения были сопоставимы в исследуемых группах (табл. 3.13). Повышенный уровень IgM чаще отмечался при патологии билиарного тракта, особенно при АИГ-1/ПБЦ (р<0,05) (рис. 3.13). При этом среднее значение IgМ при АИГ-1 было наименьшим (p<0,05 при сравнении с ПБЦ и p<0,01 ― с ПС). Частота повышения уровня ЦИК была сопоставима во всех группах, однако их средний уровень был наибольшим у больных с АИГ-1 (особенно в сравнении с ПБЦ, р<0,01). 89 p<0,001 p<0,05 100 % больных 80 60 40 58,1% 74,4%88,3% 72,1% 20 79,1% 90,0% 60,0% 90,0% 30,2% 0 АИГ-1 ПБЦ IgM АИГ-1/ПБЦ IgG ЦИК Рисунок 3.13 ― Повышение уровней IgМ, IgG и ЦИК у больных с АИЗП Таким образом, все исследуемые группы имеют определенные лабораторные особенности. 3.2.1.1 Результаты иммуносерологических исследований Определение основных классов аутоантител (ANA, anti-SMA, anti-LKM-1, AMA) проводилось 101 больному с АИЗП, в том числе с АИГ-1 ― 42, с ПБЦ ― 39, с АИГ-1/ПБЦ ― 20. Частота их встречаемости приведена в таблице 3.14. Таблица 3.14 — Частота встречаемости основных классов аутоантител при АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) ANA 37 (88,1) 35 (89,7) 20 (100,0) 92 (91,1) Аnti-SMA 26 (61,9)* 0 (0,0) 0 (0,0) 26 (25,7) 0 (0,0)* 33 (84,6) 20 (100,0) 53 (52,5) AMA 90 Примечание: * — достоверность различий (р<0,001) с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. ANA выявлялись у большинства больных с АИГ-1 и с ПБЦ. Аnti-SMA наблюдались только у больных с изолированным АИГ-1 (рис. 3.14.а). АМА обнаруживались только при ПБЦ (как в моноварианте, так и в сочетании с АИГ-1), что свидетельствует об их специфичности для данной патологии (рис. 3.14.б). Anti- LKM-1 отсутствовали у всех больных. а б Рисунок 3.14 — Выявление антигладкомышечных (а) и антимитохондриальных (б) аутоантител. Метод нРИФ. Следует отметить, что ANA и AMA были у 100 % больных с АИГ-1/ПБЦ. Несмотря на то, что АNА выявлялись у большинства пациентов, спектр их типов свечения значительно отличался в зависимости от характера патологии. Особенности их распределения представлены в таблице 3.15. Таблица 3.15 — Типы свечения антинуклеарных аутоантител при АИЗП АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Гранулярный (мелкогранулярный) 13 (35,1) 1 (2,9)*(1) 6 (20,0) 20 (21,7) Цитоплазматический/ митохондриальный 10 (27,0) *(2) 31 (88,5) 16 (80,0) 57 (62,0) MND 3 (8,1) 8 (22,9) 2 (10,0) 13 (14,1) Ядрышковый 3 (8,1) 0 (0) 0 (0) 3 (3,3) 91 Продолжение таблицы 3.15 АИГ-1 n (%) ПБЦ n (%) АИГ-1/ПБЦ n (%) АИЗП n (%) Гомогенный/ периферический Центромерный 9 (24,3) 3 (8,5) 1 (5,0) 13 (14,1) 1 (2,7) 1 (2,9) 0 (0) 2 (2,2) Сочетание двух типов 8 (21,6) 9 (25,7) 5 (25,0) 22 (23,9) Примечание: * — достоверность различий (р<0,001); (1) — при сравнении с АИГ- 1 и АИГ-1/ПБЦ, (2) — при сравнении с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ При изолированном АИГ-1 отмечалось разнообразие типов свечения АNА, однако не наблюдалось значимого превалирования ни одного из них. При этом цитоплазматический (митохондриальный) вариант выявлялся достоверно реже, чем при билиарной патологии (р<0,001) (рис.3.15а). Ядрышковый тип свечения был только у больных с АИГ-1. У больных с изолированным течением ПБЦ в большинстве случаев встречался митохондриальный тип свечения ANA (р<0,001) (рис. 3.15б), а другие типы практически не выявлялись, в том числе мелкогранулярный (р<0,001). Следует отметить, что свечение по типу MND наблюдалось не только при ПБЦ, но и при АИГ-1, хотя и реже. При этом данные антитела всегда сочетались с каким-либо еще типом свечения (так, при АИГ-1 и ПБЦ ― с митохондриальным, при ПС ― с мелкогранулярным либо с митохондриальным). а Рисунок 3.15 ― Типы свечения цитоплазматический (б). Метод нРИФ. б ANA: мелкогранулярный (а ) и 92 Одновременное выявление двух типов свечения наблюдалось во всех исследуемых группах с сопоставимой частотой. Однако у больных с АИГ-1 и с ПБЦ чаще всего отмечалась сочетание митохондриального типа и свечения по типу MND (37,5 % и 88,9 % соответственно), а у больных с ПС ― мелкогранулярного и митохондриального (цитоплазматического) типов (80,0 %). Выявление дополнительных классов аутоантител (PDC/AMA-M2, к M2-3E, PML, sp100, gp210, SSA-Ro52, SLA/LP, LC-1) выполнялось 53 пациентам (АИГ-1 ― 19, c ПБЦ ― 23, c АИГ-1/ПБЦ ― 11), а определение рANCA ― 60 (25 ― с АИГ-1, 24 ― с ПБЦ, 11 ― с АИГ-1/ПБЦ) (табл. 3.16). Таблица 3.16 — Частота встречаемости дополнительных классов аутоантител при АИЗП АИГ-1 n (%) ПБЦ n (%) АИГ-1/ПБЦ n (%) АИЗП n (%) pANCA 5 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (8,3) anti-SLA/LP 3 (15,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (5,7) anti-LC-1 2 (10,5) 3 (13,0) 0 (0,0) 5 (10,6) АМА-М2 0 (0,0)* 23 (100,0) 11 (100,0) 34 (64,2) М2-3Е 0 (0,0)* 15 (65,2) 5 (45,5) 20 (37,7) PML 0 (0,0) 5 (21,7) 4 (36,4) 9 (17,0) Sp100 1 (5,3) 6 (26,1) 3 (27,3) 10 (18,9) Gp210 0 (0,0) 4 (17,4) 2 (18,2) 6 (11,3) SSA-Ro52 3 (15,8) 7 (30,4) 2 (18,2) 12 (22,6) Примечание: * — достоверные различия (р<0,001) с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела с перинуклеарным типом свечения (рANCA) встречались только при АИГ-1. 93 При постановке иммуноблота anti-SLA/LP выявлялись только у небольшого числа больных АИГ-1 (в двух случаях из трех они определялись при отрицательных АNА и anti-SMA). PDC/АМА-М2 и anti-М2-3Е встречались только у больных с ПБЦ, в том числе при АИГ-1/ПБЦ (р<0,001), причем первые ― в 100 % случаев. Антитела к gp210 и к PML также были выявлены только в этих двух группах. Anti-sp100, обусловливающий такой тип свечения, как MND, отмечались при всех патологиях, но чаще при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Частота выявления anti-SSA-Ro52 была сопоставимой во всех исследуемых группах. Хотелось бы отметить, что у двух больных с АИГ-1 они обнаруживались вместе с anti-SLA/LP, причем в обоих случаях заболевание было диагностировано на стадии цирроза. При АИГ-1/ПБЦ anti-SSA-Ro52 выявлялись изолированно, однако также у больных с циррозом. При ПБЦ подобной связи не обнаружено. Для выявления взаимосвязей между наличием определенных аутоантител и клинико-лабораторными вариантами течения изучаемых патологий, особенностями клинической картины и биохимическими маркерами некровоспалительной активности и выраженности холестаза, нами выполнен корреляционный анализ данных. Не установлено наличие взаимосвязей спектра аутоантител и клиниколабораторных типов течения АИЗП. Однако определены достоверно значимые ассоциации некоторых аутоантител с клинико-лабораторными показателями. Для мелкогранулярного типа свечения ANA выявлена положительная взаимосвязь с уровнем IgG (коэффициент Спирмена ρ=0,70, р<0,05) у больных с АИГ- 1/ПБЦ. У больных с ПБЦ обнаружены положительные взаимосвязи ANA c центромерным типом свечения и манифестацией заболевания лихорадкой (φ=0,70, р<0,05), а также с наличием у больных сосудистых звездочек и асцита (φ=0,56 и φ=0,48 соответственно, р<0,05). Установлены отрицательные взаимосвязи между наличием данного типа свечения ANA и выявлением цитолитического синдрома (φ=-0,56 для АЛТ и φ=-0,70 для АСТ, р<0,05) при постановке диагноза АИГ-1 и в 94 дебюте ПБЦ (за счет АЛТ) (φ=-0,56, p<0,05), а также с выявлением гипербилирубинемии (φ=-0,38, р<0,05) при постановке диагноза АИГ-1. Для ANA, характеризующихся свечением по типу MND, установлены взаимосвязи с некоторыми лабораторными данными на момент манифестации АИГ-1: положительная ― с наличием сниженного уровня гемоглобина (φ=0,44, р<0,05) и отрицательная с наличием и степенью выраженности цитолитического синдрома ― уровнем АЛТ (φ=-0,64 и ρ=-0,45 соответственно, р<0,05). При этом взаимосвязь наличия ANA MND c выраженностью гипербилирубинемии, а соответственно и возникновением желтухи как в начале (φ=0,48 и ρ=0,51 соответственно, р<0,05), так и в ходе развернутой картины ПБЦ (φ=0,33 и ρ=0,43 соответственно, р<0,05), с низким уровнем гемоглобина (φ=0,49 и φ=0,42 соответственно, р<0,05), с проявлениями геморрагического (φ=0,40, р<0,05), отечноасцитического (φ=0,41, р<0,05) синдромов, с признаками печеночной энцефалопатии (φ=0,47, р<0,05) была положительная. Нами установлена положительная взаимосвязь наличия anti-SMA с активностью сывороточных трансаминаз при постановке диагноза АИГ-1 (для АЛТ ρ=0,50, для АСТ ρ=0,54, р<0,05). Обнаружена положительная взаимосвязь между выявляющимися у больных с АИГ-1 anti-SLA/LP и наличием у них болевого абдоминального синдрома (φ=0,58 для дебюта заболевания и φ=0,61 для периода развернутой клинической картины, р<0,05), со склонностью к спонтанному образования гематом (φ=0,78, р<0,05), отрицательная взаимосвязь ― с наличием гепатомегалии (φ=-0,61, р<0,05). Выявлена положительная взаимосвязь anti-LC-1 с развитием проявлений печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии: при АИГ-1 ― с возникновением отечно-асцитического синдрома (φ=0,68, р<0,05), носовых и десневых кровотечений (φ=0,68 и φ=0,53 соответственно, р<0,05), телеангиэктазий (φ=0,68, р<0,05); при ПБЦ ― с печеночной энцефалопатией и десневыми кровотечениями (φ=0,69 в обоих случаях, р<0,05). У больных ПБЦ установлены положительные взаимосвязи между наличием данных антител и эпизодами подъемов температуры и артралгиями (φ=0,69 и φ=0,50 соответственно, p<0,05). 95 Для anti-sp100 нами выделен ряд особенностей в зависимости от типа нозологии. Так, у больных с АИГ-1 выявлены положительные взаимосвязи между наличием данных антител и развитием цирроза печени к моменту постановки диагноза и клинических симптомов и синдромов, характерных для этой стадии: печеночной энцефалопатии, асцита, сосудистых звездочек, носовых кровотечений (φ=0,68 во всех случаях, р<0,05). У больных с ПБЦ отмечены положительные взаимосвязи этих антител не только с проявлениями геморрагического синдрома (носовыми кровотечениями (φ=0,46, р<0,05) и склонностью к спонтанному образованию гематом (φ=0,67, р<0,05)) и с клиническими симптомами печеночной энцефалопатии (φ=0,46, р<0,05), характерных также и для АИГ-1, но и с наличием сухости кожных покровов (φ=0,50, р<0,05), а также с выраженностью гипербилирубинемии к моменту постановки диагноза (ρ=0,54, р<0,05). Кроме того, при ПБЦ установлена положительная взаимосвязь PML-антител и таких клинических проявлений, как носовые кровотечения, признаки печеночной энцефалопатии (φ=0,46 во обоих случаях, р<0,05), сухость во рту (φ=0,50, р<0,05). В группе АИГ-1/ПБЦ обнаружение в сыворотке крови антител к PML и к Sp100 характеризовалось наличием отрицательной взаимосвязи с уровнем IgМ (ρ=-0,90 в обоих случаях, р<0,05), а для вторых и с уровнем лейкоцитов в дебюте заболевания (ρ=-0,79, р<0,05). Выявлена положительная взаимосвязь антител к gp210 с наличием признаков отечно-асцитического синдрома и печеночной энцефалопатии (φ=0,46 во всех случаях, р<0,05), а отрицательная с обнаружением цитолитического синдрома (за счет АЛТ) и степенью его выраженности на момент дебюта ПБЦ (ρ=-0,46 и φ=- 0,53 соответственно, р<0,05). В группе АИГ-1/ПБЦ установлена положительная взаимосвязь наличия этих аутоантител и возраста больных (ρ=0,70, р<0,05), а также манифестации заболевания на поздних стадиях отечно-асцитическим синдромом (φ=0,67, р<0,05). Отмечены положительные взаимосвязи М2-3Е антител и наличия у больных ПБЦ желтухи (φ=0,50, р<0,05), выраженности гипербилирубинемии в дебюте 96 ПБЦ (ρ=0,59, р<0,05), уровня СОЭ как в период манифестации, так и постановки диагноза (ρ=0,45 и ρ=0,56 соответственно, р<0,05). Интересно, что у больных с АИГ-1/ПБЦ обнаружена отрицательная взаимосвязь антител к М2-3Е и наличия таких характерных для моноварианта ПБЦ признаков, как кожный зуд и гиперпигментация кожных покровов (φ=-0,65 и φ=-0,82 соответственно, р<0,05). Характер ассоциации anti-SSA-Ro52 с клинико-лабораторными изменениями также различался в исследуемых группах. При АИГ-1 отмечены положительные взаимосвязи с наличием ксерофтальмии, склонности к спонтанным кровотечениям, развитием цирроза (φ=0,53, φ=0,78 и φ=0,45 соответственно, р<0,05). У больных с ПБЦ установлена положительная взаимосвязь anti-SSA-Ro52 с наличием эпизодов субфебрильной и/или фебрильной лихорадки (φ=0,58, р<0,05), а при АИГ-1/ПБЦ ― с возникновением цирроза и отрицательная взаимосвязь с уровнем тромбоцитов (φ=0,50 и ρ=-0,83, р<0,05) в его дебюте. Таким образом, спектр аутоантител и их влияние на развитие и течение АИЗП весьма разнообразны. 3.2.2 Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости При проведении инструментальных обследований всем больным выполнялось УЗИ органов брюшной полости. Нами не выявлено статистически значимых различий в УЗ-картине между изучаемыми заболеваниями (табл. 3.17). В целом отмечено, что более чем у половины всех больных обнаруживалась гепатомегалия, несколько реже спленомегалия. Расширение воротной и селезеночной вен, асцит наиболее часто выявлялись у больных с АИГ-1/ПБЦ. 97 Таблица 3.17 — Данные ультрасонографического исследования брюшной полости у больных с АИЗП АИГ-1 n (%) ПБЦ n (%) АИГ-1/ПБЦ n (%) АИЗП n (%) Гепатомегалия: ― увеличение правой доли ― увеличение левой доли 27 (62,8) 32 (74,4) 14 (70,0) 73 (68,9) 19 (44,2) 21 (48,8) 11 (55,0) 51 (48,1) 25 (58,1) 23 (53,5) 13 (65,0) 61 (57,5) Спленомегалия 19 (44,2) 16 (37,2) 11 (55,0) 46 (43,4) 4 (9,3) 5 (11,6) 5 (25,0) 14 (13,2) Расширение воротной вены 11 (25,6) 16 (37,2) 9 (45,0) 36 (34,0) Расширение селезеночной вены 10 (23,2) 8 (18,6) 8 (40,0) 26 (24,5) Асцит 3.2.3 Результаты гистологического исследования печени Для подтверждения и уточнения диагноза, а также оценки стадии и степени выраженности патологического процесса 64 (60,4 %) больным, из них 18 (41,9 %) с АИГ-1, 30 (69,8 %) с ПБЦ, 16 (80,0 %) с АИГ-1/ПБЦ была выполнена чрескожная пункционная биопсия печени. Остальным пациентам биопсия не проводилась из-за наличия противопоказаний (коагулопатии). Для возможности сравнения гистологических данных между группами оценка степени активности и стадии процесса в биоптатах проводилась по классификации R.G. Knodell (1981). Результаты приведены в таблице 3.18. В целом, при оценке индекса гистологической активности (ИГА) воспалительного процесса достоверных различий между группами не получено (таблица 3.18). Однако хотелось бы отметить, что при всех изучаемых патологиях, особенно у больных с АИГ-1/ПБЦ, преобладали умеренная и выраженная активность воспаления в ткани печени. 98 Таблица 3.18 — Результаты гистологического исследования печени у больных с АИЗП (ИГА и степень фиброза (по R.G. Knodell, 1981)) АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ АИЗП n (%) n (%) n (%) n (%) Степень активности Минимальная 2 (11,1) 3 (10,0) 1 (6,3) 6 (9,4) Слабовыраженная 3 (16,7) 6 (20,0) 2 (12,5) 11 (17,2) Умеренная 6 (33,3) 12 (40,0) 8 (50,0) 26 (59,4) Выраженная 7 (38,9) 9 (30,0) 5 (31,3) 21 (32,8) Степень фиброза Отсутствует 2 (11,1) 3 (10,0) 2 (12,5) 7 (10,9) Слабый 4 (22,2) 5 (16,7) 3 (18,8) 12 (18,8) Умеренный 4 (22,2) 5 (16,7) 3 (18,8) 12 (18,8) Тяжелый 2 (11,1) 9 (30,0) 0 (0,0)* 11 (14,3) Цирроз 6 (33,3) 8 (26,7) 8 (50,0) 22 (34,4) Примечание: * — достоверные различия (р<0,05) с группами АИГ-1 и ПБЦ При гистологической оценке степени выраженности воспалительного процесса в печени в зависимости от типа течения заболевания достоверные различия получены только в группе ПБЦ (рис. 3.16). Установлено, что при малосимптомном течении этой патологии умеренная активность воспалительного процесса в ткани печени наблюдалась достоверно реже по сравнению с другими вариантами (р<0,05). При латентном течении, в основном отмечена умеренная гистологическая активность. При остром же варианте минимальной и слабой степени выраженности воспалительного процесса не наблюдалось вообще. 99 100% % больных 80% 33,3% 60% 38,1% * 23,8% 83,3% 40% 66,7% 28,6% 20% 9,5% 0% острое течение малосимптомное течение минимальная активность умеренная активность 16,7% латентное течение слабовыраженная активность выраженная активность Рисунок 3.16 — Распределение больных с различными типами течения ПБЦ в зависимости от гистологической активности воспалительного процесса в печени (по R.G. Knodell, 1981). Примечание: * — достоверные различия (р<0,05) с острым и латентным типами течения ПБЦ. Выраженность фиброзных изменений у больных с АИЗП варьировала от минимальных до цирроза (таблица 3.18). Примерно у 10 % всех больных признаки фиброза отсутствовали. Частота выявления слабого и умеренного фиброза была сопоставима во всех группах. Признаки тяжелого фиброза не были выявлены при перекрестном синдроме АИГ-1 с ПБЦ (р<0,05), однако чаще всего (у половины больных) в этой группе обнаруживались цирротические изменения (рис. 3.17) 100 12,5% отсутствует фиброз 18,8% 50,0% слабый фиброз умеренный фиброз цирроз 18,8% Рисунок 3.17 — Распределение больных с АИГ-1/ПБЦ в зависимости от выраженности фиброза печени (по R.G. Knodell, 1981) Проведенная оценка стадии ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ по классификации, предложенной Н.Popper, также показала преобладание поздних стадий у больных с ПС. При моноварианте ПБЦ распределение по стадиям было следующее: I стадия ― 6 (20,0 %), II стадия ― 7 (23,3 %), III стадия ― 9 (30,0 %) и IV стадия ― 8 (26,7 %), а при АИГ-1/ПБЦ — 1 (6,3 %), 4 (25,0 %), 3 (18,7 %) и 8 (50,0 %) соответственно. При анализе степени выраженности фиброзных изменений в ткани печени при различных вариантах течения АИЗП достоверных различий не выявлено. В целом, на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных диагноз постановлен на стадии цирроза 52 (49,1 %) больным с АИЗП, из них 20 (46,5 %) ― с АИГ-1, 18 (41,9 %) ― с ПБЦ и 14 (70,0 %) ― с АИГ-1/ПБЦ. С целью выявления наличия взаимосвязи гистологических признаков некровоспалительной активности и лабораторных изменений нами выполнен кореляционной анализ данных. В целом установлена положительная взаимосвязь между выраженностью фиброзных изменений и уровнями ГГТ и IgG (коэффициент 101 корреляции Пирсона r=0,54 и r=0,33 соответственно, p<0,05) и отрицательная с уровнем тромбоцитов (r=-0,41, p<0,05). При АИГ-1 отмечена отрицательная взаимосвязь между уровнем тромбоцитов и выраженностью фибротических изменений в ткани печени (r=-0,65 в дебюте и r=-0,53 на момент постановки диагноза, р<0,05). У больных с ПБЦ установлена положительная корреляция между стадией заболевания и уровнем общего билирубина, ГГТ и IgG в сыворотке крови (r=0,42, r=0,64 и r=0,58 соответственно, р<0,05). У больных с ПС обнаружены положительные взаимосвязи между степенью фиброзных изменений в ткани печени и уровнем СОЭ при постановке диагноза (r=0,60, p<0,05) и отрицательная ― между степенью гистологической активности воспаления и возрастом пациентов (r=-0,51, p<0,05). 3.3 Результаты генетического исследования (HLA-типирования) HLA-типирование I и II класса выполнялось 54 больным с АИЗП, из них 18 — c АИГ-1, 22 — с ПБЦ, 14 — с АИГ-1/ПБЦ. Группа контроля соответствовала популяционной выборке и составила 100 человек. Распределение антигенов I класса представлено в таблице 3.19. Таблица 3.19 — Частота антигенов HLA I класса (А и В) у больных с АИЗП АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR А1 0,2222 (4) 0,83 0,1818 (4) 0,65 0,1429 (2) 0,49 0,2700 (27) _ А2 0,5000 (9) 0,79 0,4091 (9) 0,55 0,5714 (8) 1,03 0,5600 (56) _ А3 0,1111 (2) 0,30 0,2273 (5) 0,61 0,5714 (8) 2,52 **(2) 0,3400 (34) _ 102 Продолжение таблицы 3.19 АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR А11 0 (0) _ 0,0909 (2) 1,33 0,1429 (2) 2,18 0,0800 (8) _ А23(9) 0 (0) _ 0,0455 (1) 0,80 0,1429 (2) 4,29 0,0400 (4) _ А24(9) 0,5000 (9) 7,08 ***(1,2) 0,1818 (4) 1,72 0 (0) _ 0,1200 (12) _ А25(10) 0,1667 (3) 1,60 0,1364 (3) 1,28 0,2143 (3) 2,10 0,1200 (12) _ А26(10) 0 (0) _ 0,1364 (3) 1,73 0,0714 (1) 1,07 0,0900 (9) _ А28 0,0556 (1) 1,48 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0500 (5) _ А29(19) 0 (0) _ 0,0909 (2) 3,4 0 (0) _ 0,0300 (3) _ А30(19) 0,1111 (2) 3,25 0,1818 (4) 5,22 *(1) 0 (0) _ 0,0400 (4) _ А31(19) 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0200 (2) _ А32(19) 0, 0556 (1) 2,39 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0300 (3) _ А33(19) 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0714 (1) _ 0 (0) _ А34(10) 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0100 (1) _ В7 0,2222 (4) 0,92 0,2273 (5) 0,94 0,1429 (2) 0,60 0,2500 (25) _ В8 0,2778 (5) 2,64 0,0909 (2) 0,80 0,1429 (2) 1,30 0,1300 (13) _ 103 Продолжение таблицы 3.19 АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR В13 0,2222 (4) 2,01 0,1818 (4) 1,58 0,0714 (1) 0,72 0,1300 (13) _ В14 0 (0) _ 0,0455 (1) 1,01 0,0714 (1) 1,62 0,0600 (6) _ В18 0,1111 (2) 0,78 0,1818 (4) 1,25 0,2143 (3) 1,56 0,1600 (16) _ В27 0,2778 (5) 4,43 *(1) 0 (0) _ *(2) 0,2143 (3) 3,32 0,0800 (8) _ В35 0,3333 (6) 2,17 0,2273 (5) 3,42 0,5000 (7) 4,18 **(1) 0,1900 (19) _ В38(16) 0 (0) _ 0,0455 (1) 0,60 0 (0) _ 0,1000 (10) _ В39(16) 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0400 (4) _ В41 0 (0) _ 0,1364 (3) 1,73 0,0714 (1) 1,07 0,0900 (9) _ В44(12) 0,2222 (4) 1,48 0,0455 (1) 0,33 0,0714 (1) 0,53 0,1700 (17) _ В45(12) 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0100 (1) _ В49(21) 0,0556 (1) 3,38 0 (0) _ 0,0714 (1) 4,38 0,0200 (2) _ В55(22) 0 (0) _ 0,0909 (2) 2,62 0 (0) _ 0,0400 (4) _ В57(17) 0 (0) _ 0,1364 (3) 3,12 0,1429 (2) 3,48 0,0500 (5) _ В60(40) 0,0556 (1) 1,06 0,2273 (5) 3,92 0,0714 (1) 1,39 0,0700 (7) _ 104 Продолжение таблицы 3.19 АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR В62(15) 0 (0) _ 0,0455 (1) 0,60 0 (0) _ 0,1000 (10) _ А1-В8 0,2222 (4) 3,38 0,0455 (1) 0,76 0,1429 (2) 2,18 0,0800 (8) _ Примечание: RR (relative risk) — относительный риск, * — достоверность различий (р) <0,05, ** — р<0,025, *** — р<0,01; (1) — при сравнении с группой контроля, (2) — при сравнении между группами АИЗП. При анализе распространенности антигенов HLA-A (см. табл. 3.17.) установлено достоверное увеличение частоты встречаемости А24(9) при АИГ-1 как по сравнению с группой контроля (0,5000 против 0,1200, RR=7,08, р<0,01), так и с группами ПБЦ и ПС (р<0,01). Следует отметить, что у больных с АИГ-1/ПБЦ данный антиген вообще не выявлялся. Для пациентов с ПБЦ наиболее выраженное увеличение частоты встречаемости отмечено для антигена А30(19) по сравнению с популяционным контролем (0,1818 против 0,0400, RR=5,22, р<0,05). У больных с АИГ-1/ПБЦ обнаружено более частое носительство аллели А3 по сравнению с группами АИГ-1 и ПБЦ (р<0,025). Среди HLA-B достоверно чаще при АИГ-1 по сравнению с группой контроля выявлялась аллель В27 (0,2778 против 0,0800, RR=4,44, р<0,05). Следует отметить, что она часто встречалась и при АИГ-1/ПБЦ (0,2143 против 0,0800 в популяции, RR=3,32), а среди больных ПБЦ она не обнаружена (р<0,05). Кроме того, в группе больных АИГ-1/ПБЦ достоверно чаще встречался антиген В35 (0,5000 против 0,19000 в группе контроля, RR=4,18, р<0,025). Хотелось бы отметить, что антигены А1 и В8 встречались с частотой, сопоставимой с группой контроля. Однако в группе больных с ПС носительство дан- 105 ных антигенов было только в виде гаплотипа А1-В8, а наиболее частая его встречаемость отмечалась при АИГ-1 (0,2222 против 0,0800 в контроле, RR=3,38). Учитывая ведущую роль HLA-антигенов II класса в формировании генетической предрасположенности, наибольший интерес представляло изучение частоты встречаемости аллелей и групп аллелей локусов DR и DQ. Распределение групп аллелей HLA-DRB1 представлено в таблице 3.20. Таблица 3.20 — Частота встречаемости групп аллелей DRB1 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ DRB1 (n=18) (n=22) (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR 01 0,2222 (4) 1,08 0,1364 (3) 0,63 0,2857 (4) 1,50 0,2200 (22) _ 03(17) 0,4444 (8) 3,18 *(2) 0,1818 (4) 0,96 0,0714 (1) 0,44 0,2000 (20) _ 04 0,4444 (8) 4,15 **(1) 0,2727 (6) 2,01 0,3571 (5) 2,96 0,1600 (16) _ 07 0,2778 (5) 0,86 0,2727 (6) 0,83 0,2857 (4) 0,9 0,3200 (32) _ 08 0,0556 (1) 1,84 0,2273 (5) 6,74 ***(1) 0,0714 (1) 2,38 0,0400 (4) _ 09 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 10 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0500 (5) _ 11(5) 0,2222 (4) 0,83 0,0455 (1) 0,19 *(1) 0,2143 (3) 0,81 0,2700 (27) _ 12(5) 0 (0) _ 0,0455 (1) 1,50 0 (0) _ 0,0400 (4) _ 13(6) 0,0556 (1) 0,41 0,2273 (5) 1,94 0,2857 (4) 2,04 0,1700 (17) _ 106 Продолжение таблицы 3.20 DRB1 АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR 14(6) 0 (0) _ 0,0455 (1) 4,63 0,1429 (2) 13,27 *(1) 0,0100 (1) _ 15(2) 0,1111 (2) 0,53 0,1364 (3) 0,63 0,2143 (3) 1,06 0,2200 (22) _ 16(2) 0,0556 (1) 2,39 0,2273 (5) 8,76 ***(1) 0,0714 (1) 3,10 0,0300 (3) _ Примечание: RR (relative risk) — относительный риск, * — достоверность различий (р) <0,05, ** — р<0,025, *** — р<0,01; (1) — при сравнении с группой контроля, (2) — при сравнении между группами АИЗП. При анализе полученных данных выявлено, что при АИГ-1 достоверно чаще отмечалось носительство групп аллелей DRB1*04 по сравнению с популяционным контролем (0,4444 против 0,1600, RR=4,15, р<0,025), а DRB1*03 ― по сравнению с ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ (р<0,05). Для больных ПБЦ было установлено достоверное повышение частоты встречаемости DRB1*08 и DRB1*16(2) (р<0,01), в обоих случаях она составила 0,2273, а у здоровых 0,0400 и 0,0300 соответственно. Кроме того, у больных с данной нозологией, выявлена достоверно значимая отрицательная ассоциация с группой аллелей DRB1*11(5), что свидетельствует о ее протективной роли в развитии заболевания (частота 0,0455 по сравнению с 0,2700 в группе контроля, р<0,05, RR=0,19). В группе больных АИГ-1/ПБЦ обращает на себя внимание не только достоверное увеличение частоты встречаемости DRB1*14(6) (0,1429 против 0,0100 в группе контроля, р<0,05), но и наиболее высокий уровень показателя относительного риска (RR=13,27). 107 Все исследуемые группы имеют между собой значительные генетические отличия. Хотелось бы отметить, что ассоциации с группами аллелей, которые широко изучены и описаны для других популяций, выявлены только при АИГ-1 (DRB1*03 и DRB1*04) и ПБЦ (DRB1*08). При этом частота DRB1*03 у больных ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ была даже меньше, чем в популяции. Распределение аллелей DQA1 и DQВ1 приведено в таблицах 3.21 и 3.22. Таблица 3.21 — Частота встречаемости аллелей локусов DQA1 АИГ-1 (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ-1/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR частота (абс.) RR 0101 0,2222 (4) 2,67 0,1364 (3) 1,55 0,2857 (4) 3,69 0,1000 (10) _ 0102 0,1667 (3) 0,52 0,3182 (7) 1,12 0,2143 (3) 0,70 0,3000 (30) _ 0103 0 (0) _ *(2) 0,1364 (3) 1,27 0,2857 (4) 3,03 0,1200 (12) _ 0104 0 (0) _ 0 (0) _ 0,1429 (2) 1,30 0,1300 (13) _ 0201 0,2778 (5) 1,94 0,3182 (7) 2,31 0,2857 (4) 2,04 0,1700 (17) _ 0301 0,4444 (8) 7,80 ***(1) 0,2727 (6) 3,79 *(1) 0,3571 (5) 5,58 **(1) 0,0900 (9) _ 0401 0,1111 (2) 2,20 0,1818 (4) 3,54 0,0714 (1) 1,62 0,0600 (6) _ 0501 0,5556 (10) 2,60 0,4091 (9) 1,48 0,2143 (3) 0,64 0,3200 (32) _ Примечание: RR (relative risk) — относительный риск, * — достоверность различий (р) <0,05, ** — р<0,025, *** — р<0,001; (1) — при сравнении с группой контроля, (2) — при сравнении между группами АИЗП. 108 Таблица 3.22 — Частота встречаемости аллелей локусов DQВ1 АИГ (n=18) ПБЦ (n=22) АИГ/ПБЦ (n=14) Группа контроля (n=100) частота (абс.) RR частота (абс.) RR частот а (абс.) RR частот а (абс.) RR 0201 0,5556 (10) 5,16 **(1) 0,4091 (9) 2,94 0,1429 (2) 0,84 0,1900 (19) _ 0301 0,4444 (8) 3,38 *(1) 0,2273 (5) 1,31 0,2857 (4) 1,79 0,1900 (19) _ 0302 0,2778 (5) 8,74 **(1) 0,3182 (7) 10,38 ***(1) 0,2143 (3) 6,53 0,0400 (4) _ 0303 0 (0) _ 0,1364 (3) 2,24 0,2143 (3) 3,79 0,0700 (7) _ 0402 0,0556 (1) 0,74 0,2273 (5) 2,71 0,0714 (1) 0,96 0,1000 (10) _ 0501 0,2222 (4) 1,30 0,0909 (2) 0,51 0,2857 (4) 1,79 0,1900 (19) _ 0502 0 (0) _ 0,1818 (4) 2,34 *(2) 0 (0) _ 0,0900 (9) _ 0503 0 (0) _ 0 (0) _ 0,1429 (2) 2,18 0,0800 (8) _ 0601 0 (0) _ 0 (0) _ 0 (0) _ 0,0400 (4) _ 0602 0,1667 (3) 0,79 0,1364 (3) 0,63 0,2143 (3) 1,06 0,2200 (22) _ 0603 0 (0) _ 0,1364 (3) 5,00 0,2857 (4) 11,94 **(1) 0,0300 (3) _ Примечание: RR (relative risk) — относительный риск, * — достоверность различий (р) <0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001. 109 При анализе распределения аллелей локуса DQA1 (см. табл. 3.21) установлено, что носительство аллели DQA1*0301 достоверно повышено во всех группах — для АИГ-1 частота встречаемости данной аллели составила 0,4444 (р<0,001, RR=7,80), ПБЦ — 0,2727 (р<0,05, RR=3,79), АИГ-1/ПБЦ ― 0,3571 (р<0,025, RR=5,58) по сравнению с популяционным контролем 0,0900. Во всех случаях данная аллель выявлялась вместе с DRB1*04. Кроме того, аллель DQA1*0103 не выявлялась при изолированном течении АИГ-1 (р<0,05), а среди исследуемых групп АИЗП носительство DQA1*0104 отмечено только при ПС (р=0,06). Аллели DQB1*0201 (р<0,01) и DQB1*0301 (р<0,05) достоверно чаще выявлялись при моноварианте АИГ-1, обеспечивая соответственно риск развития заболевания 5,16 и 3,38 по сравнению с группой контроля (табл. 3.21). Частота встречаемости DQB1*0302 была резко повышена как при ПБЦ, так и при АИГ-1 по сравнению с контролем (соответственно 0,2778 (р<0,01, RR=10,38) и 0,3182 (р<0,001, RR=8,74) против 0,0400). Также отмечена выраженная ассоциативная связь аллели DQB1*0603 с АИГ-1/ПБЦ (р<0,01, RR=11,94). Кроме того, для больных с ПБЦ было характерно носительство DQB1*0502 (р<0,05), а при АИГ-1/ПБЦ чаще наблюдалась аллель DQB1*0503 (р=0,06) по сравнению с другими исследуемыми группами АИЗП. Учитывая имеющиеся в мировой литературе данные о наличии значимой ассоциации гаплотипа DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201 с развитием АИГ-1, нами оценивалась частота выявления именно этого гаплотипа. Следует отметить, что хотя частота выявления аллелей DRB1*03 и DQA1*0501 у больных с АИГ-1 была сопоставима с группой контроля, DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201 определялся достоверно чаще (р<0,025) при АИГ-1 (0,3889 по сравнению с контролем 0,0900, RR=6,28). Для выявления взаимосвязей носительства отдельных аллелей HLA I и II класса и некоторых клинико-лабораторных, иммунологических и гистологических показателей при изучаемых патологиях нами проведен корреляционный аннализ данных. Выделены определенные ассоциации для каждой нозологии. 110 Так, в группе больных с АИГ-1 определена положительная взаимосвязь между носительством аллели А24(9) и наличием АNА с мелкогранулярным типом свечения (коэффициент ассоциации φ=0,52, р<0,05) и отрицательная с митохондриальным типом (φ=-0,65, р<0,05). Для больных с АИГ-1, имеющих аллель В27, были характерны подъемы температуры тела выше 37,0 °С в дебюте заболевания (φ=0,57, р<0,05), при этом цирроз на момент постановки диагноза выявлялся реже (φ=-0,58, р<0,05). Установлена положительная взаимосвязь между носительством аллелей группы DRB1*03 и уровнем АСТ на момент манифестации АИГ-1 (коэффициент Спирмена ρ=0,63, р<0,05), а DRB1*04 ― с уровнем ЦИК (ρ=0,81, р<0,05). Кроме того, для группы аллелей DRB1*04 определена взаимосвязь с некоторыми типами свечения ANA при АИГ-1: положительная с митохондриальным и отрицательная с мелкогранулярным (φ=0,65 и φ=-0,52, р<0,05). Аналогичные корреляционные связи получены и для аллели DQA1*0301 (φ=0,65 и φ=-0,52, р<0,05). Положительные взаимосвязи выявлены между носительством аллели DQB1 *0201 и такими клиническими проявлениями, как желтуха и энцефалопатия (φ=0,53 и φ=0,70 соответственно, р<0,05), аллели DQB1*0301 и артралгиями, причем не только в дебюте АИГ-1, но и за весь период наблюдения (φ=0,76 и φ=0,55 соответственно, р<0,05). Отрицательные взаимосвязи установлены между носительством аллели DQB1*0302 и наличием артралгий, отечно-асцитического синдрома, а также уровнем СОЭ в дебюте АИГ-1 (φ=-0,54, φ=-0,48 и ρ=-0,64 соответственно, р<0,05). При ПБЦ отмечена положительная взаимосвязь носительства группы аллелей DRB1*08 с клинической манифестацией заболевания гиперпигментацией кожных покровов (φ=0,48, р<0,05). При этом для аллелей DRB1*11(5), играющих протективную роль в развитии ПБЦ, установлена отрицательная взаимосвязь с возникновением кожного зуда как в начале заболевания, так и в ходе его развернутого течения (φ=-0,55 и φ=-0,69 соответственно, р<0,05), а также с отсутствием гистологических признаков цирроза (φ=0,69, р<0,05). 111 В группе АИГ-1/ПБЦ установлены положительные взаимосвязи между носительством аллели В35 и сроками диагностики ПС (φ=0,55, р<0,05), наличием анемии к моменту постановки диагноза (φ=0,58, р<0,05), а в дебюте заболевания ― отрицательная ассоциация с наличием тромбоцитоза и с уровнем АЛТ в крови (ρ=-0,79 и ρ=-0,56, р<0,05). Для аллели DQA1*0301 отмечена положительная взаимосвязь с развитием десневых кровотечений и кровотечений из ВРВП (φ=0,70 и φ=0,55 соответственно, р<0,05), а также с наличием anti-PML (φ=0,75, р<0,05). Кроме того, обнаружена положительная взаимосвязь носительства аллели DQB1 *0603 c развитием телеангиэктазий (φ=0,65), а отрицательная с наличием в клинической картине артралгий (φ=-0,63, р<0,05). Таким образом, установлено, что все группы имеют между собой значительные генетические отличия, а клинико-лабораторные особенности течения АИЗП во многом зависят от наличия тех или иных аллелей HLA I и II класса. 112 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 106 больных с аутоиммунными заболеваниями печени (43 человека с АИГ-1, 43 ― с ПБЦ и 20 ― с АИГ-1/ПБЦ). Мы оценили и проанализировали клинические, лабораторные, иммунологические и генетические особенности течения данных патологий. При анализе гендерных и возрастных характеристик АИЗП установлено, что изучаемые патологии диагностировались преимущественно у женщин (АИГ1/ПБЦ только у них) и во всех возрастных группах. Это согласуется с литературными данными [207, 221, 245, 270]. При этом большинство авторов указывает, что среди больных с АИГ-1 соотношение женщины : мужчины обычно равно 3,03,6:1 [9, 142, 244], а с ПБЦ в среднем 10:1 [199, 371]. Полученные нами значения выше — 7,6:1 и 20,5:1 соответственно. Они совпадают с аналогичными цифрами, приводимыми для жителей Европы У. Лейшнером (2005) и А. Floreani и соавт. (2006) [18, 144]. Наименьший средний возраст наблюдался при АИГ-1 (36,98±3,07 лет), причем нами отмечены два возрастных пика: первый ― от 18 до 30 лет, второй ― от 40 до 60 лет. Однако ряд исследователей полагает, что имеется тенденция к развитию этого заболевания в более старшем возрасте, особенно после 60 лет [40, 283, 300, 321]. В нашем исследовании число пациентов данной возрастной группы не превышало 10 %. При ПБЦ средний возраст больных составил 50,88±1,74 лет, что согласуется с данными отечественных и зарубежных источников о возникновении данной патологии преимущественно у женщин старше 40 лет [1, 142, 271]. Мнения исследователей относительно возрастных характеристик больных с АИГ-1/ПБЦ противоречивы. Это обусловлено как редкостью ПС, так и отсутствием четких критериев их дигностики. Так Р. Muratori и соавт. (2009) [270] и Z. Zeng c коллегами (2005) [390] указывают, что АИГ/ПБЦ встречался преимущественно у женщин, средний возраст которых составил 51 год, A. Heurgué и соавт. (2007) [168] приводят значение 44 года, Е.А. Арион (2012) ― 49 лет [1]. L. Gheorghe и соавт. (2004) [152] напротив, полагают, что возникновение ПС ассоциировано с возрастом < 35 лет и 113 с мужским полом, однако в последнем исследовании анализировались совместно группы ПС с другими холестатическими заболеваниями, что повлияло на результат. Согласно нашим результатам данная патология диагностировалась только у женщин и преимущественно в интервале от 41 года до 60 лет (средний возраст составил 50,55±2,19 лет), что сопоставимо с аналогичными данными при ПБЦ. Таким образом, при проведении дифференциального диагноза между изучаемыми патологиями у больных младше 30 лет необходимо, в первую очередь, исключать АИГ-1, особенно у лиц мужского пола, а при возрасте старше 60 лет ― ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. На основании полученных клинико-анамнестических и лабораторных данных нами выделены следующие клинико-лабораторные варианты манифестации и течения изучаемых АИЗП: острое (симптомокомплекс острого гепатита при АИГ1 или гепатитоподобное течение ПБЦ), малосимптомное и латентное (бессимптомное или манифестация заболевания на поздних стадиях). Более чем у половины больных с АИГ-1 (55,8 %) заболевание дебютировало по типу острого гепатита (желтухой, гриппоподобным синдромом, тошнотой), что согласуется с данными большинства литературных источников [121, 196, 270]. В отечественных исследованиях такой тип манифестации АИГ-1 выявлен в 40 % случаев [1, 9]. В то же время R. Ferrari с соавт. (2004) описывают острый дебют лишь у ¼ больных с данной патологией [143]. Следует отметить, что пациенты с симптомокомплексом острого гепатита были достоверно моложе больных с подострым и латентным типами. В среднем их возраст на момент появления клинических и лабораторных изменений и постановки диагноза был ≤ 30 лет. У 11,6 % больных АИГ-1 выявлялись лабораторные изменения при отсутствии клинических жалоб. Это согласуется с результатами Е.С. Долмагамбетовой (2010) [9] и M. Werner с соавт. (2008) [372], но меньше по сравнению с 25–35 %, приводимыми некоторыми зарубежными авторами [40, 116, 142, 207]. В остальных двух группах АИЗП преобладал малосимптомный вариант течения (72,1 % при ПБЦ и 50,0 % при его перекресте с АИГ-1), а латентный тип от- 114 мечался у 20,9 % и 35,0 % больных соответственно. Отметим, ряд авторов полагает, до 40-60 % случаев ПБЦ может протекать бессимптомно [279, 282, 309]. Обращает внимание, что почти у половины больных с АИГ-1 и с ПБЦ диагноз был постановлен на стадии цирроза, а в случае их перекреста ― в 70 %. Эти значения существенно выше приводимых зарубежными исследователями (20-35 % случаев АИГ и 10 % ПБЦ) [42, 141, 300]. Данные результаты позволяют предположить более позднюю диагностику этих заболеваний в нашей стране. 4.1 Анализ и обсуждение анамнестических и клинических данных При анализе клинической картины во всех группах преобладали проявления астенического синдрома (общая слабость, утомляемость, сниженная работоспособность), которые беспокоили до 90 % больных на момент постановки диагноза. Также больные часто отмечали диспепсические расстройства, абдоминальный дискомфорт и боли в верхних отделах живота. Это подтверждает литературные данные о преобладании при АИЗП неспецифических симптомов, которые зачастую беспокоят больных на протяжении нескольких лет и обусловливают их позднюю диагностику [146, 212, 309]. При оценке клинических проявлений в период манифестации заболеваний нами выделен ряд особенностей. В дебюте АИГ-1 основными жалобами помимо проявлений астенического синдрома были желтуха (44,2 %, р<0,01) и артралгии (30,2 %, р<0,01), а кожный зуд беспокоил больных значительно реже, чем при ПБЦ (р<0,001). Это согласуется с общепринятыми представлениями о характере манифестации этого заболевания [108, 154, 372]. Выявлена тенденция к более частым подъемам температуры тела при АИГ-1 по сравнению с другими группами. Данный симптом характеризовал клиническую картину острого гепатита. Он практически отсутствовал при других патологиях, для которых подобная манифестация была не типична. При ПБЦ первым симптомом обычно был кожный зуд. При латентном течении заболевания он встречался гораздо реже, а незначительная его выраженность 115 вероятно обуславливала отсутствие обращения больных к врачам. По сравнению с данными мировой литературы у наших пациентов кожный зуд наблюдался чаще (81,4 % против 20–70 %) [59, 221, 310], что вероятно связано с недостаточной диагностикой латентных вариантов ПБЦ в нашей стране. Проведение регулярных скрининговых общеклинических обследований зачастую позволяет вовремя заподозрить и диагностировать эту патологию, в том числе на доклинической стадии. Гиперпигментация кожных покровов отмечалась преимущественно у больных с поражением билиарного тракта (р<0,001), что подтверждает достаточно высокую специфичность этого симптома для ПБЦ. Артралгии напротив при изолированном ПБЦ встречались гораздо реже, чем в других группах больных (р<0,01). Клиническая картина в дебюте АИГ-1/ПБЦ была скудна и обычно неспецифична. Наиболее часто больных беспокоили утомляемость, дискомофорт и/или боли в верхних отделах живота, диспепсические явления. Среди характерных симптомов АИЗП наблюдались кожный зуд (почти в 2 раза реже, чем при моноварианте ПБЦ) и артралгии. В связи с преобладанием малосимптомного и латентного вариантов ПС желтуха в его дебюте практически не встречалась. В ходе дальнейшего течения изучаемых патологий наблюдалось увеличение частоты вышеперечисленных симптомов и синдромов, при этом иктеричность и артралгии отмечались с сопоставимой частотой во всех группах. В то же время, незначительная динамика частоты кожного зуда по мере прогрессирования АИЗП и его высокая распространенность у больных с ПБЦ позволяют рассматривать данный симптом в качестве раннего клинического маркера этой патологии (за исключением случаев бессимптомного течения). Кроме того, больных с АИГ-1 достоверно реже (р<0,001) беспокоила сухость кожи и/или слизистых, что, вероятно, обусловлено известной ассоциацией ПБЦ с «сухим синдромом». Нами также выявлены различия в клинической картине заболеваний в зависимости от варианта их течения. Как в дебюте, так и при развернутой клинической картине АИГ-1 желтуха была одним из основных проявлений симптомокомплекса острого гепатита. При латентном его течении желтуха не развивалась во- 116 обще. Отечно-асцитический синдром встречался только при остром варианте АИГ-1 (р<0,05). Таким образом, течение данной патологии по типу острого гепатита сопровождалось более выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности и частым развитием портальной гипертензии. Для подострого варианта АИГ-1 (р<0,001) был характерен абдоминальный болевой синдром (р<0,05). При латентном течении ПБЦ кожный зуд и желтуха встречались реже, чем при других вариантах. При этом выраженность клинических симптомов при ПБЦ (в том числе в составе АИГ-1/ПБЦ) не отражала активность воспалительного процесса в ткани печени. Обращает внимание, что к моменту постановки диагноза наблюдался значительный рост клинических проявлений, характерных для поздних стадий заболеваний (печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии). В большинстве случаев это обусловливалось несвоевременной диагностикой АИЗП и запоздалым назначением соответствующей терапии. Малосимптомное и латентное течение данных заболеваний, разнообразие и зачастую неспецифический характер их клинических проявлений затрудняли диагностический процесс. Особенно это было типично для больных с АИГ-1/ПБЦ. Так, частота цирроза в данной группе была максимальная, а соответственно чаще, чем при моновариантных формах АИЗП наблюдались коагулопатии (носовые кровотечения и склонность к спонтанному образованию гематом, р<0,01) и отечно-асцитический синдром. Это согласуется с результатами исследования M.Neuhauser и его коллег (2010), которое показало более высокую частоту цирроза, портальной гипертензии, желудочно-кишечных кровотечений, асцитов и наличия варикозно расширенных вен пищевода у больных с перекрестным синдромом по сравнению с моновариантным течением ПБЦ [281]. При анализе физикальных данных установлено, что гепатомегалия определялась в большинстве случаев изучаемых АИЗП, несколько реже отмечались желтуха и спленомегалия. Частота основных признаков наличия печеночной патологии оказалась сопоставима во всех группах. 117 Исключение составила гиперпигментация кожных покровов, наблюдавшаяся преимущественно при ПБЦ (р<0,001). Более частая выявляемость этого симптома у больных с ПБЦ как в нашем, так и в отечественных исследованиях [1, 26] по сравнению со значениями, приводимыми зарубежными авторами [210, 221], может указывать на недостаточную диагностику латентных форм заболева-ния в нашей стране. Следует отметить, что кожная гиперпигментация, ксантомы и ксантелазмы, считающиеся специфичными признаками ПБЦ [13, 30], наблюдались нами и в группе АИГ-1, хотя и в единичных случаях. Это может отражать ранние стадии формирования ПС у этих больных. Несколько большую частоту выявления асцита при ПС по сравнению с изолированными АИГ-1 и ПБЦ можно объяснить диагностикой данного заболевания в основном на поздних стадиях. Таким образом, установлено, что, несмотря на частую схожесть клинических симптомов изучаемых патологий, имеются определенные особенности как для каждой нозологической формы, так и для отдельных ее вариантов течения. Манифестация заболевания желтухой, артралгиями, подъемами температуры тела выше 37 °С (особенно до фебрильных значений) и отсутствие гиперпигментации кожных покровов и кожного зуда свидетельствуют о наиболее вероятном наличии АИГ-1. Дебют кожным зудом преимущественно характерен для ПБЦ, а при сочетании его с артралгиями ― для АИГ-1/ПБЦ. Обнаружение симптомокомплекса острого гепатита у больных до 30 лет характерно для АИГ-1. При этом необходимо учитывать, что отсутствие клинических жалоб или их слабая выраженность не всегда отражают активность основного заболевания. На это указывает высокая частота обнаружения цирроза печени среди больных с латентными и малосимптомными вариантами течения, особенно при патологии билиарного тракта. Уделение внимания таким характерным признакам, как гиперпигментация кожных покровов, наличие ксантом и ксантелазм позволяет улучшить диагностику этих заболеваний. 4.2 Анализ и обсуждение лабораторных данных 118 При оценке показателей клинического и биохимического анализов крови нами отмечены некоторые особенности как для отдельных форм АИЗП, так и для их различных вариантов течения. При анализе показателей гемограммы установлено, что наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют уровни СОЭ и гемоглобина. Повышение СОЭ было характерно для всех исследуемых групп. Однако к моменту постановки диагноза наименьшие средние значения выявлялись у больных с АИГ-1, особенно по сравнению с изолированным ПБЦ (р<0,001), а уровень СОЭ не превышал 65 мм/ч. Анемия встречалась до 50 % больных как в период манифестации АИЗП, так и при постановке диагноза. При этом средний показатель гемоглобина при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ был ниже нормы. Большая доля цитопений и нарастание их частоты по мере прогрессирования процесса объяснялись как гиперспленизмом, так и частой ассоциацией АИЗП с аутоиммунной гематологической патологией [138]. Кроме того, развитие тромбоцитопении при АИГ-1/ПБЦ (в большинстве случаев которого у больных наблююдался цирроз), вероятно, было обусловлено и снижением выработки тромбопоэтина. Следует отметить, что уделение внимания повышенному значению СОЭ при проведении рутинного обследования позволяет не только заподозрить АИЗП, в том числе на доклинической стадии, но и помогает в их дифференциальной диагностике. Это подтверждается и результатами исследования Райхельсон К.Л. с соавт. (2013) [22]. При оценке основных биохимических показателей крови наиболее часто отмечались увеличение активности сывороточных трансаминаз и гипербилирубинемия. Но, несмотря на сопоставимую частоту их выявления во всех исследуемых группах, их уровни в зависимости от нозологической формы весьма различались. Уровень активности АСТ в дебюте и АЛТ и АСТ в период постановки диагноза повышался значительно реже у больных с моновариантом ПБЦ по сравнению с остальными группами (р<0,05). Кроме того, наблюдались отдельные случаи 119 изолированного подъема активности АЛТ или АСТ, что свидетельствует о необходимости определения обоих этих показателей. Значения сывороточных маркеров цитолиза варьировали от нормальных до повышенных в 30–40 раз от верхнего предела нормы (ВПН). Наибольшая активность трансаминаз наблюдалась у больных с изолированным АИГ-1 ― у половины из них уровень подъема АЛТ и АСТ превышал 10 ВПН в его дебюте (р<0,001) и 5 ВПН на момент постановки диагноза (р<0,001), а изменение уровня АЛТ менее 5 ВПН было вообще не характерно (р<0,05). Эти результаты согласуются с данными литературы, что повышение активности сывороточных трансаминаз более 2 ВПН (обычно 5–10-кратное) является одним из основных лабораторных признаков АИГ-1 [154, 239, 245]. В то же время, при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ степень выраженности цитолитического синдрома обычно не превышала 5 ВПН. При чем повышения активности сывороточных трансаминаз выше 10 ВПН на момент постановки этих диагнозов вообще не наблюдалось (р<0,001), что также может служить дифференциальным критерием данных патологий с изолированным АИГ-1. Средние значения общего билирубина в дебюте ПС были достоверно ниже по сравнению с моновариантами АИГ-1 и ПБЦ (21,2±2,5 мкмоль/л против 75,4± 6,2 мкмоль/л и 71,1±20,1 мкмоль/л соответственно, p<0,05). В дальнейшем при АИГ-1 наблюдалось снижение средних значений уровня общего билирубина и его фракций по сравнению с периодом манифестации заболевания. В группе больных с патологией билиарного тракта наблюдалось повышение средних значений прямого билирубина, обусловленное прогрессированием холестатического синдрома. При этом значительный рост гипербилирубинемии за счет обеих фракций к моменту постановки диагноза АИГ-1/ПБЦ вероятно был связан как с нарастанием холестаза, так и с развитием печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, мы выявили, что выраженность клинической манифестации АИГ-1 взаимосвязана с активностью маркеров цитолиза и уровнем билирубина. Так, средние значения АЛТ, АСТ и общего билирубина при остром течении были 120 значительно выше, чем при подостром и латентном вариантах (р<0,05). Аналогичные данные были получены и Е. С. Долмагамбетовой, изучавшей клинико-лабораторные особенности дебюта АИГ-1 [9]. Это указывает на целесообразность выделения клинико-лабораторных типов течения данной патологии. При анализе лабораторных маркеров холестатического синдрома отмечено, что повышение активности щелочной фосфатазы в дебюте заболеваний наиболее характерно для моноварианта ПБЦ (р<0,001 по сравнению с АИГ-1 и р<0,01 ― c АИГ-1/ПБЦ). К моменту постановки диагноза увеличение активности данного фермента наблюдалось практически во всех случаях ПБЦ, в том числе в составе АИГ-1/ПБЦ (p<0,001), а средние ее значения были в 2 раза выше, чем при АИГ-1 (р<0,01). Следует отметить, что к моменту постановки последнего частота и выраженность подъема активности ЩФ существенно не изменились. Это наблюдение согласуется с общепринятыми взглядами на лабораторные особенности данных патологий. Известно, что наиболее характерным лабораторным признаком ПБЦ является повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы при отсутствии или незначительной выраженности цитолитического синдрома [210, 221, 309], в то время как при АИГ-1 ее уровень часто не изменен либо не превышает 2-4 ВПН [100, 201, 245]. Меньшая активность ЩФ в дебюте АИГ-1/ПБЦ по сравнению с изолированным ПБЦ вероятно обусловлена преобладанием некровоспалительного процесса на начальных этапах заболевания. Холестатические же изменения нарастают по мере его прогрессии, что подтверждается сопоставимой частотой обнаружения повышенных значений этого показателя в этих группах к моменту постановки диагноза. Повышение активности ГГТ в сыворотке крови также наблюдалось у большинства больных АИЗП. Однако, если в их дебюте средние ее значения составляли 7–8 ВПН при всех патологиях, то в дальнейшем при АИГ-1 отмечалось снижение среднего уровня ГГТ, а при АИГ-1/ПБЦ напротив его нарастание. При этом в группе ПС к периоду постановки диагноза выявлялись максимальные средние 121 значения ГГТ (14,8±3,5 ВПН против 4,4±0,8 ВПН, р<0,001 при АИГ-1 и 8,0±1,6 ВПН, р<0,05 при ПБЦ). Различная динамика маркеров холестаза может быть обусловлена большей чувствительностью ГГТ по сравнению с щелочной фосфатазой. С другой стороны, известно, что повышение активности ГГТ происходит и вследствие массивной гибели гепатоцитов (часто наблюдающейся при АИГ-1). Этим могут объясняться наибольшие средние значения ГГТ при АИГ-1/ПБЦ, когда наблюдается и выраженная некровоспалительная активность, и поражение билиарного тракта. Таким образом, нормальные значения ЩФ в сыворотке крови не исключают наличие АИГ-1/ПБЦ, особенно в его дебюте. Определение уровня ГГТ на начальных этапах этого заболевания может быть более информативно. Кроме того, выраженное нарастание данного показателя по мере прогрессирования процесса может служить вспомогательным критерием при проведении дифференциальной диагностики с моновариантами АИГ-1 и ПБЦ. Это свидетельствует о необходимости исследования активности ГГТ в динамике. С другой стороны, при изолированном течении ПБЦ повышение уровня ЩФ наблюдается уже на ранних стадиях (зачастую до клинических проявлений). Поэтому выявление высоких значений этого показателя (особенно превышающих 2-4 ВПН) при нормальных или умеренно повышенных уровнях трансаминаз (до 2-5 ВПН) в первую очередь предполагает изолированный вариант ПБЦ. По данным большинства исследователей, для АИГ-1 характерны гиперпротеинемия за счет гипергаммаглобулинемии и повышение фракции IgG (в пределах 1,2-3 ВПН) [118, 228, 245], а для ПБЦ ― подъем уровня IgM [221, 309]. В нашем исследовании также установлено, что средний уровень гамма-глобулинов и частота выявления повышенных значений IgG были достоверно выше (р<0,001) у больных с АИГ-1 по сравнению с ПБЦ. Однако средний уровень IgG был сопоставим во всех группах. Таким образом, выявление высоких значений IgG не позволяет исключить ПБЦ, хотя и уменьшает вероятность его наличия. При этом повышение уровня IgM в сыворотке крови не характерно для монова- 122 рианта АИГ-1 и встречается преимущественно при ПБЦ, особенно часто при ПС (р<0,01). Для последней патологии отмечено повышение уровня и IgM, и IgG. Повышенные уровни ЦИК наблюдались у большинства больных во всех исследуемых группах. Однако наибольшие средние их значения определялись при АИГ-1 (р<0,01 по сравнению с ПБЦ), что вероятно отражает большую выраженность воспалительного процесса при данной патологии. Таким образом, полученные результаты в целом согласуются с описанными ранее в литературе лабораторными особенностями АИГ-1 и ПБЦ. Однако отмечено, что разные типы течения АИГ-1 имеют свои лабораторные различия. Например, острая манифестация сопровождается наибольшей выраженностью цитолитического синдрома и гипербилирубинемии, а латентному дебюту АИГ-1 свойственно развитие тромбоцитопении. Следует отметить, что высокий уровень IgG, являющийся одним из критериев как диагностической системы балльной оценки (IAIHG, 1999), так и упрощенного перечня диагностических критериев (Hennes, 2008), наблюдается и при патологии билиарного тракта, хотя и реже [45, 167]. При этом сведения о лабораторных особенностях АИГ-1/ПБЦ обычно ограничиваются указанием на сочетание признаков этих двух заболеваний (подъемы уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глобулинов и IgG) [390]. Проведение сравнительного анализа между группами позволило выделить признаки, наиболее характерные АИГ-1/ПБЦ. Так, установлено, что цитолитический и холестатический синдромы наблюдались у большинства больных, однако степень их выраженности была умеренная (уровень трансаминаз в основном не превышал 5 ВПН, щелочной фосфатазы 3-4 ВПН (но не более 10 ВПН)). При этом средние значения ГГТ были наибольшими при постановке диагноза АИГ-1/ ПБЦ. Характерно было повышение уровней и IgG, и особенно IgM. 4.2.1 Анализ и обсуждение данных иммуносерологических исследований Выявление аутоантител ― один из основных критериев при постановке диагноза аутоиммунных заболеваний печени. Однако литературные данные о частоте 123 их выявления и их характеристиках во многом разноречивы. В связи с этим изучение частоты встречаемости основных классов аутоантител и выявление взаимосвязей их наличия с клинико-лабораторными особенностями течения АИЗП представляло особый интерес. Очень важным скрининговым аутоиммунным показателем, хотя и неспецифическим, считаются антинуклеарные антитела. Они являются основным диагностическим маркером аутоиммунных заболеваний [17]. В нашем исследовании они обнаруживались почти в 90 % случаев АИГ-1 и ПБЦ и в 100 % АИГ-1/ПБЦ, в то время как зарубежные авторы отмечают их у 50-80 % больных с АИЗП [40, 199] Мнения исследователей относительно роли различных типов свечения ANA при АИЗП неоднозначны. Большинство полагает, что это подразделение при АИГ, по-видимому, не имеет диагностических и прогностических преимуществ [45, 95, 123]. При ПБЦ, напротив, определение некоторых типов свечения ANA является полезным диагностическим критерием особенно при отсутствии AMA. Это относится в первую очередь к периферическому типу (соответствующему антителам к gp210) и свечению по типу множественных точек в ядре ― MND (обусловленного антителами к sp100/PML) [269, 377, 385]. Считается, что для АИГ-1 наиболее характерны гомогенный (34–58 %) и гранулярный (21–34 %) типы свечения ANA [123, 239, 340]. Нами отмечено разнообразие типов свечения АNА при изолированном АИГ-1 без значимого превалирования какого-либо одного из них, причем в 20 % случаев наблюдалось сочетание двух вариантов флюоресценции. Однако, мелкогранулярный тип встречался достоверно чаще при данной патологии (в том числе в составе ПС) по сравнению с ПБЦ (p<0,001), а гомогенный вариант выявлялся у ¼ больных с АИГ-1. Кроме того, только при данной патологии наблюдался ядрышковый тип свечения. По данным зарубежных исследователей частота выявления периферического и MND типов свечения зависит от наличия АМА у больных ПБЦ: в среднем она составляет соответственно 20–40 % и 30–50 %, в АМА-позитивных случаях ― около 15 % и 15–25 %, АМА-негативных ― 31–50 % и 38–41 % [158, 269, 385]. В нашем исследовании установлено, что для больных с ПБЦ и с АИГ-1/ПБЦ в отли- 124 чие от литературных данных был характерен цитоплазматический (митохондриальный) тип свечения ANA (р<0,001), а другие типы практически не встречались. Следует отметить, что частота выявления свечения ANA по типу MND при ПБЦ была сопоставима с результатами исследования L.Muratori с соавт. (2008) [269]. Однако данный вариант свечения, считающийся специфичным для ПБЦ, наблюдался и при АИГ-1. Возможно, это было обусловлено началом формирования ПС с ПБЦ. При этом свечение по типу MND встречалось не изолированно, а в сочетании с другими вариантами свечения ― при АИГ-1 и ПБЦ чаще всего с митохондриальным, при ПС ― с мелкогранулярным либо с митохондриальным. Таким образом, полученные данные указывают на гетерогенность ANA, выявляемых при АИЗП при сопоставимой частоте их обнаружения. Поэтому в случае наличия данных аутоантител целесообразно определение типа их свечения, как дифференциального критерия. Выявление митохондриального типа свечения ANA требует исключения ПБЦ, а мелкогранулярного ― АИГ-1. Это особенно важно в случаях их сочетания, так как может позволить не пропустить второе заболевание и назначить соответствующую терапию. В результате проведенного корреляционного анализа клинико-лабораторных данных нами установлено, что наличие отдельных типов свечения ANA зачастую ассоциировано как с клинической картиной заболеваний, так и лабораторными признаками некровоспалительного процесса в печени и активности иммунного ответа (см. табл. 4.1). Таблица 4.1 ― Взаимосвязь аутоантител и отдельных типов свечения ANA с основными клинико-лабораторными изменениями при АИЗП (p<0,05) Болевой синдром anti-SLA/LP — — Желтуха — — Лихорадка ― ANA MND, anti-M2-3E* ANA центр.*, anti-sp100, anti-LC-1, anti-SSA-Ro52 — 125 Продолжение таблицы 4.1 АИГ-1 — anti-LC-1, anti-sp100 Артралгии Отечноасцитический синдром Сухость кожи и anti-SSA-Ro52 / — слизистых: наличие/отсутствие Кожная —/— гиперпигментация: наличие/отсутствие Коагулопатии anti-SLA/LP, anti-LC-1, anti-sp100, anti-SSA-Ro52 Телеангиэктазии anti-LC-1, anti-sp100 Печеночная anti-sp100 энцефалопатия ПБЦ anti-LС-1 ANA центр., ANA MND, anti-gp210 anti-LC-1, anti-sp100 / anti-PML — / anti-М2-3Е АИГ-1/ПБЦ — anti-gp210* ANA MND, anti-LC-1, anti-sp100, anti-PML ANA MND anti-LC-1, anti-sp100, anti-PML, anti-gp210 —/— — —/— —/— — — Цирроз печени: anti-SSA-Ro52 / ― anti-SSA-Ro52 / — наличие/отсутствие Выраженный anti-SMA** / — / ANA центр.*, —/— цитолитический ANA центр.**, anti-gp210* синдром: ANA MND** наличие/отсутствие Выраженная гипер- — / ANA центр.** ANA MND, —/— билирубинемия: anti-M2-3E*, наличие/отсутствие anti-sp100** / — Анемия: ANA MND / — ANA MND / — —/— наличие/отсутствие Высокий уровень —/— —/— ANA мгр IgG / Примечание: * ― в дебюте, ** ― при постановке диагноза; ANA мгр — ANA с мелкогра-нулярным типом свечения, ANA центр. ― ANA с центромерным типом свечения. Так, для больных с АИГ-1/ПБЦ установлена положительная взаимосвязь наличия ANA c мелкогранулярным типом флюоресценции и выраженности гипергаммаглобулинемии за счет IgG. При этом нами не подтверждены данные М. Zeman и G. Hirschfield (2010) о том, что гранулярный тип свечения чаще встре- 126 чается у молодых пациентов с АИГ-1 с более выраженной активностью сывороточных трансаминаз [389]. ANA c центромерным типом свечения обусловливали меньшую выраженность цитолитического синдрома и гипербилирубинемии при АИГ-1, а при ПБЦ ― манифестацию заболевания лихорадкой и более низкий уровень АЛТ. У больных в этой группе чаще наблюдались телеангиэктазии и признаки асцита. Можно предположить, что этот тип свечения обусловливает течение заболевания с преобладанием портальной гипертензии и с более медленным развитием печеночноклеточной недостаточности. Интересно, что M. Nakamura c соавт. (2007) установили взаимосвязь наличия антицентромерных антител с течением ПБЦ преимущественно по пути портальной гипертензии [277]. Таким образом, можно предполагать схожие молекулярные мишени для этих двух типов антител. Считается, что органоспецифические ANA (антитела к sp100 и PML, обусловливающие тип свечения по типу MND, и антитела к gp210) ― высоко специфичные и полезные диагностические маркеры ПБЦ, которые встречаются по разным данным от 10 до 50 % случаев [73, 272, 316, 393]. Большинство зарубежных исследователей полагает, что эти разновидности ANA влияют на характер течения и прогноз ПБЦ, а также могут использоваться для подтверждения этого диагноза при отсутствии АМА [73, 269, 389]. Так, установлено, что антитела к gp210 коррелирует с тяжестью и прогнозом заболевания (более высокий риск прогрессии заболевания до выраженной печеночной недостаточности) [74, 277, 372]. По данным D. Zuchner с коллегами (1997) аnti-sp100 и anti-PML также влияют на прогноз ПБЦ: они отмечают более быструю прогрессию заболевания, а Е. Rigopoulou с соавт. (2005) описывают значительно более тяжелое течение процесса, более высокую частоту цирроза и неблагоприятных исходов при наличии MND [316, 393]. Мы согласны с мнением последних относительно роли этих ANA в клиниколабораторной картине ПБЦ и полагаем, что их наличие может обусловливать более выраженную активность заболевания. В пользу этого свидетельствуют выявленные взаимосвязи с более высокими уровнями билирубина (и таким образом с 127 развитием желтухи), с наличием анемии и клинических признаков поздних стадий: синдромов печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии. При этом не установлено наличие корреляции между клиническими и лабораторными показателями холестаза и обнаружением данного типа свечения ANA. В то же время, выявленная взаимосвязь этих антител с отсутствием или меньшей выраженностью цитолитического синдрома при АИГ-1, низким уровнем гемоглобина, могут быть обусловлены началом формирования перекреста с ПБЦ, для которого обычно не характерно значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Кроме того, низкие значения гемоглобина, как уже отмечалось выше, наиболее часто встречались при заболеваниях, протекающих с холестазом. В нашем исследовании подтвердилось мнение зарубежных исследователей относительно высокой специфичности антител к gp210 и PML при ПБЦ [73, 135, 158, 272]. Однако антитела к sp100 были обнаружены не только при данной патологии, но и у 1 больного с АИГ-1. Возможно это отражает ранние стадии развития ПС АИГ с ПБЦ. Нами установлена положительная корреляция антител к gp210 не только с симптомами печеночно-клеточной недостаточности (печеночной энцефалопатии), но и с отечно-асцитическим синдромом. При этом клинико-лабораторная манифестация нередко была слабо выражена. Так, у аnti-gp210-серопозитивных больных по сравнению с аnti-gp210-серонегативной группой частота выявления цитолитического синдрома и степень его выраженности в дебюте ПБЦ были меньше, а для АИГ-1/ПБЦ была характерна манифестация проявлениями отечно-асцитического синдрома. Таким образом, выявленная взаимосвязь данных антител с осложнениями цирроза печени вероятно обусловлена поздней диагностикой заболеваний вследствие слабой выраженности или отсутствия клинико-лабораторных изменений. Кроме того, установлено, что при АИГ-1/ПБЦ anti-gp210 чаще выявлялись в более старшем возрасте. Это также может свидетельствовать о наличии возможной взаимосвязи этих антител с латентными и малосимптомными вариантами течения АИГ-1/ПБЦ, которые согласно мнению ряда исследователей, в случае АИГ, характерны для лиц старшего возраста [40, 104]. 128 О вероятном влиянии антител к sp100 и PML на более активное и неблагоприятное течение заболевания свидетельствуют обнаруженные достоверные положительные корреляции с развитием осложнений, характерных для запущенных стадий АИЗП: печеночной эцефалопатии, коагулопатий, отечно-асцитического синдрома, телеангиэктазий. Их взаимосвязь с более высокими значениями сывороточного билирубина, являющегося одним из основных прогностических маркеров [298, 334], также указывает на вероятность более плохого прогноза ПБЦ. Кроме того, у больных с данной патологией наличие этих аутоантител было ассоциировано с развитием признаков «сухого синдрома». Это возможно обусловлено тем, что ANA, характерные для синдрома Шегрена и для ПБЦ, могут иметь схожие антигены-мишени. Таким образом, течение ПБЦ (как в моноварианте, так и в сочетании с АИГ1) у больных, имеющих антитела к gp210, sp100 и/или PML было более неблагоприятным, а выявленные корреляции предполагают возможность использования этих аутоантител в качестве прогностических маркеров. В группе ПС обращают на себя внимание высоко коррелирующие отрицательные взаимосвязи антител к PML и к sp100 с уровнем лейкоцитов в дебюте заболевания и IgМ (при отсутствии взаимосвязей с гистологической активностью). Возможно это обусловлено влиянием данных антител на характер иммунного ответа в патогенезе заболевания. Это наблюдение требует дальнейшего изучения и анализа. Таким образом, в обследование больного с клинико-лабораторной картиной гепатита необходимо включать не просто определение наличия ANA, но и описание их типов свечения и разновидностей, что может являться вспомогательным критерием как при проведении дифференциального диагноза, так и при оценке течения и прогноза отдельных заболеваний. Антигладкомышечные антитела (anti-SMA) выявляются обычно у 80-85 % больных АИГ-1 [387, 389], но могут наблюдаться и при ПБЦ, ПСХ, вирусных гепатитах [148]. В нашем исследовании они встречались несколько реже, но только 129 при АИГ-1 (61,9 %, р<0,001). При этом anti-SMA не выявлялись и при ПС с ПБЦ, хотя и включены в предлагаемые критерии для постановки этого диагноза [82]. Согласно результатам исследования A. J. Czaja с соавт. (1996) у пациентов с актин-позитивными anti-SMA чаще наблюдается развитие АИГ-1 в более молодом возрасте, наличие гаплотипа HLA A1-B8-DR3 и более плохой прогноз [114]. Мы не обнаружили взаимосвязи anti-SMA с возрастом возникновения заболевания и носительством определенных аллелей HLA. Однако мы установили положительную корреляцию между наличием данных аутоантител и выраженностью цитолитического синдрома, что может отражать их влияние на остроту процесса. Наиболее специфичными, хотя и редко выявляющимися (10–30 %), маркерами АИГ-1 считаются антитела к SLA/LP [52, 242, 386]. Согласно полученным нами данным они встречались у 15,8 % больных c АИГ-1, причем в двух случаях из трех они определялись при отрицательных АNА и anti-SMA. Это согласуется с мнениями других исследователей о важной диагностической роли anti-SLA/LP при АИГ-1 [53, 117, 198]. Известно, что наличие у больных anti-SLA/LP обусловливает более тяжелое течение АИГ и более плохой прогноз [107, 237, 266]. Ряд авторов полагает, что серопозитивность на anti-SLA/LP ассоциирована с DR3 (особенно с аллелью DRB1*0301), а серонегативность с DRB1*0401 у больных АИГ [94, 237]. В нашем исследовании не установлено взаимосвязи этих аутоантител ни с лабораторными, ни с гистологическими признаками некровоспалительного процесса в печени, ни с носительством аллелей HLA I и II класса, что вероятно обусловлено их редкой встречаемостью. Однако для anti-SLA/LP-позитивных больных было характерно наличие болевого абдоминального синдрома (при отсутствии гепатомегалии) и коагулопатии в виде склонности к спонтанному образованию гематом. Кроме того, в 2 из 3 случаев АИГ-1 был диагностирован уже на стадии цирроза, что позволяет предполагать их связь с быстрой прогрессией заболевания. Роль антинейтрофильных цитоплазматических антител с перинуклеарным типом свечения (рANCA) в развитии АИГ остается неясной. Однако известно, что 130 они обнаруживаются у 40–95 % больных с аутоиммунным гепатитом 1 типа и не встречаются при 2 типе [219, 340]. В нашем исследовании данные аутоантитела выявлялись реже по сравнению с литературными данными, но только при АИГ-1 (20 %). Таким образом, выявление pANCA может быть полезно при дифференциальной диагностике АИГ-1 с ПС, так как заставляет предполагать изолированное течение АИГ-1. Известно, anti-LC-1 характерны для АИГ-2, но могут встречаться и при АИГ-1 [215, 247]. В нашем исследовании они обнаруживались у 10 % больных АИГ-1 и ПБЦ. Определение данных аутоантител в последней группе возможно было связано с формированием ПС с АИГ. Небольшая частота выявления anti-LC1 обусловливалась тем, что в данное исследование, не входили больные с АИГ 2 типа. Интересно, что у больных с ПБЦ выявлена положительная взаимосвязь между обнаружением anti-LC-1 и наличием таких общих внепеченочных симптомов, как артралгии и подъемы температуры тела выше 37 °С, более характерных для АИГ. Установленные положительные взаимосвязи с наличием проявлений печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии вероятно указывают на более активное течение заболеваний у больных, имеющих anti-LC-1. Это согласуется с мнением L. Muratori и его коллег о влиянии данных аутоантител на выраженность гепатоцеллюлярного воспаления при АИГ [274]. Антимитохондриальные антитела (АМА), особенно PDC/АМА-М2, и антитела к антигену М2-3Е, считаются высокоспецифичным маркером ПБЦ и обнаруживаются у 90-95 % больных с этим заболеванием [199, 221, 345]. Нами данные антитела также обнаруживались только у больных с ПБЦ ― как в моноварианте, так и в составе ПС с АИГ-1 (р<0,001). При этом АМА были выявлены у 84,6 % и 100,0 %, anti-М3-3Е ― у 65,2 % и 45,5 % обследуемых соответственно, а PDC/ АМА-М2 наблюдались в 100 % случаев в обеих группах. Следует отметить, что у АМА-негативных пациентов (при выявлении этих аутоантител с помощью нРИФ) определение PDC/АМА-М2 методом иммуноблоттинга позволило поставить диаг- 131 ноз ПБЦ. Поэтому при отрицательных AMA, определяемых с помощью нРИФ, но предполагаемом диагнозе ПБЦ, целесообразно проведение иммуноблоттинга. Установленные положительные взаимосвязи наличия anti-М2-3Е с выраженностью гипербилирубинемии и уровнем СОЭ, могут указывать на более активное течение заболевания у пациентов, серопозитивных по этим аутоантителам. Кроме того, можно предполагать, что anti-М2-3Е в большей степени влияют на активность воспалительного процесса, чем на выраженность холестаза. В пользу этого свидетельствует обнаруженная отрицательная связь между наличием этих аутоантител и возникновением кожного зуда и гиперпигментации кожных покровов у больных с АИГ-1/ПБЦ. В то же время полученные данные, а также их специфичность для ПБЦ указывают на участие anti-М2-3Е в патогенезе этого заболевания. В последние годы отмечается повышение интереса к роли антител к SSARo52 при АИГ-1 и особенно при ПБЦ [383]. Согласно литературным источникам эти антитела встречаются обычно у 38 % и 28 % больных соответственно [157, 266]. Нами anti-SSA-Ro52 наблюдались в 2 раза реже при АИГ, а в группе ПБЦ частота их выявления была сопоставима с зарубежными данными. Некоторые исследователи полагают, что наличие этих антител при АИГ как изолированно, так и вместе с anti-SLA/LP является маркером плохого прогноза заболевания, так как более часто при этом наблюдается развитие цирроза [139, 266]. Имеются данные об ассоциации anti-SSА-Ro52 с более частой встречаемостью DRB1*03. A. J. Montano-Loza и его коллеги установили, что при наличии и anti-SSA-Ro52, и anti-SLA/LP антител DRB1*03 встречается чаще, а DRB1*04 реже, чем у больных с изолированными anti-SSA-Ro52 [266]. При ПБЦ, по мнению ряда авторов, наличие anti-SSA-Ro52, которые обычно выявляются на поздних стадиях, ассоциировано с более высокими уровнями гипербилирубинемии и IgM в сыворотке крови [158, 383]. Мы не выявили наличия достоверно значимых взаимосвязей anti-SSA-Ro52 с лабораторными и гистологическими признаками активности воспалительного процесса, а также с носительством определенных HLA-аллелей. Однако отмечено, что у всех больных с АИГ-1 и ПС, имеющих эти антитела, заболевание диагно- 132 стировано на стадии цирроза (p<0,05), что подтверждает мнение других исследователей об их роли в неблагоприятном течении заболевания. Кроме того, обнаружение anti-SSA-Ro-52 ассоциировалась с такими частыми осложнениями цирроза, как коагулопатии (при АИГ-1) и более низкий уровень тромбоцитов (при АИГ-1/ПБЦ). Следует отметить, что для anti-SSA-Ro52 также как и для anti-SLA/LP установлены положительные взаимосвязи с наличием болей в верхних отделах живота и склонностью к спонтанному возникновению гематом. Это предполагает определенные клинические особенности течения АИГ-1 при сочетанном обнаружении этих аутоантител. Кроме того, у серопозитивных по anti-SSA-Ro52 больных АИГ-1 чаще выявлялись сухость слизистой глаз (что может указывать на развитие «сухого синдрома», для которого также характерно наличие этих аутоантител). Интересно, что при ПБЦ не установлено достоверно значимой корреляционной связи между наличием anti-SSA-Ro52 и стадией заболевания. Однако выявлена их ассоциация с эпизодами субфебрильной/фебрильной лихорадки при данной патологии, которые встречались преимущественно у больных с циррозом. Возможно, это обусловлено небольшим числом наблюдений и требует дальнейшего изучения на больших выборках. На основании установленных взаимосвязей можно сделать вывод, что профиль аутоантител зачастую не только ассоциируется с клинико-лабораторными проявлениями АИЗП, но и может использоваться с прогностической целью. В связи с этим необходимо дальнейшее исследование влияния аутоантител на характер течения данных патологий. Cистема аутоантигенов и аутоантител при АИЗП достаточно разнообразна и продолжает изучаться. И хотя не существует аутоантител с абсолютной диагностической значимостью и специфичностью, за исключением, пожалуй, PDC/АМАМ2, их обнаружение ― очень важный этап в диагностике АИЗП. При этом наиболее часто встречающимися аутоантителами являются АNА, что позволяет исполь- 133 зовать их для скринингового обследования, а характеристика типа свечения ANA может повысить их дифференциально-диагностическую ценность. Кроме того, наличие определенных аутоантител зачастую влияет на клиниколабораторные особенности манифестации и дальнейшего течения АИЗП, а также позволяет предполагать развитие ПС. Поэтому необходимо учитывать и оценивать не только основные, но и дополнительные классы аутоантител. Это помогает повысить и специфичность, и прогностическую значимость серологического исследования [50, 97, 374, 387]. Как правило, они обнаруживаются реже основных аутоантител, что ограничивает их применение в рутинной клинической практике. Однако эти антитела могут играть важную роль для уточнения диагноза АИЗП и при проведении дифференциальной диагностики. Следует отметить, что у АМАнегативных пациентов (при выявлении этих аутоантител с помощью нРИФ) определение дополнительных классов аутоантител методом иммуноблоттинга в нашем исследовании позволило поставить диагноз ПБЦ. Проведенный анализ данных позволил выделить наиболее характерные клинические и лабораторные, в том числе иммунологические характеристики исследуемых АИЗП (табл. 4.2). Большинство признаков достаточно просто в определении и их удобно применять в практической деятельности при проведении дифференциального диагноза. Таблица 4.2 — Клинико-лабораторные и иммунологические особенности АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ АИГ-1 Возраст Пол ПБЦ АИГ-1/ПБЦ Любой (2 пика: до 30 лет и 40-60 лет) Преимущественно старше 40 лет Любой, чаще женский женский 134 Продолжение таблицы 4.2 АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ желтуха + ― ― кожный зуд — + +/— артралгии + ― +/― лихорадка + ― ― гиперпигментация кожи — + +/— кожный зуд — + + сухость кожи и слизистых — + + гиперпигментация кожи — + + геморрагический синдром — — + Активность цитолитичес↑↑↑ ких маркеров (АЛТ, АСТ) более 5-10 ВПН*; более 5 ВПН** ↑ до 5 ВПН*; в среднем 2-2,5 ВПН** ↑↑ до 10 ВПН*; в среднем 2-2,5 ВПН** Активность ЩФ (средний уровень) ↑↑ чаще ↑ (4,5-5 ВПН)*,** (3,5-4 ВПН)*,** Клинический дебют: На момент диагноза: Активность ГГТ (средний уровень) СОЭ Иммуноглобулины норма или ↑ (до 2 ВПН)*,** ↑ (7-8 ВПН)* ↑ (4,5 ВПН)** ↑ (9 ВПН)** ↑ (15 ВПН)** ↑ (не > 65 мм/ч)** ↑↑ (*,**) ↑↑ (*,**) IgG IgM IgM+IgG мелкогрануляр- митохондриальный тип свечения ный тип свечения ANA anti-SMA + — — AMA — + + Дополнительные аутоантител классы anti-SLA/LP, pANCA Антитела к М2-3Е, к gp210, к PML Примечание: * ― в дебюте, ** ― при постановке диагноза. 135 Нами не отмечено различий между исследуемыми группами по УЗ-признакам. Частота выявления гепато-и спленомегалии была сопоставимой при всех патологиях. Однако у больных с АИГ-1/ПБЦ несколько чаще отмечались признаки портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома, что было обусловлено диагностикой этого заболевания преимущественно на поздних стадиях. Несмотря на отсутствие патогномоничных для аутоиммунного поражения печени признаков и различий между изучаемыми патологиями, УЗИ брюшной полости является простым и неинвазивным вспомогательным методом диагностики, которое позволяет в некоторых случаях оценить степень выраженности изменений в ткани печени и части билиарного тракта, стадию заболевания (признаки цирроза), наличие осложнений (отечно-асцитического синдрома, портальной гипертензии), выявить сопутствующую патологию. 4.3 Анализ и обсуждение данных гистологического исследования Гистологическое исследование биоптатов печени, полученных путем пункционной биопсии, выполнено у 64 больных. Для оценки активности и стадии процесса при всех изучаемых патологиях мы использовали классификацию R.G. Knodell и соавт. (1981), изначально разработанную для хронических гепатитов [206]. Выбор данной классификации был обусловлен широким ее применением патоморфологами, а также ее удобством для проведения сравнительного анализа между исследуемыми группами. В то же время по данным К.Л. Райхельсон (2014) [23], использование морфологических классификаций (в том числе классификации H. Popper (1970), разработанных для холестатических заболеваний, не позволяет в достаточной мере оценить выраженность фиброзных и некровоспалительных изменений при данных патологиях. При этом у всех пациентов с ПБЦ диагноз был морфологически подтвержден с использованием классификационных критериев H. Popper [303]. Наиболее характерным было выявление хронического негнойного деструктивного холангита мелких внутридольковых желчных протоков, повреждения базальной мембра- 136 ны желчных протоков, гиперплазии эпителиоцитов, инфильтрации портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, скоплений эпителиоидных клеток или гранулем вокруг желчных протоков (рис. 4.1). В связи с отсутствием универсальных гистологических признаков АИГ, диагноз был уточнен на основании критериев, использующихся в диагностических оценочных системах [45, 167]. К ним отосятся наличие интерфейс-гепатита, лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, формирование ступенчатых и/или мостовидных некрозов, при этом билиарное дерево, как правило, не повреждается (рис. 4.2). Также достаточно характерным признаком АИГ является феномен розеткообразования, когда гепатоциты, находящиеся близко друг к другу, располагаются в 2 ряда и формируют так называемые розетки вокруг желчных канальцев. Рис. 4.1 Рисунок Рис.4.2 4.1 ― «Цветущие желчные протоки», лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов при ПБЦ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400. Рисунок 4.2 ― «Интерфейс»-гепатит и мостовидные некрозы при АИГ-1. Окраска гематокислином и эозином, увеличение х 200. При оценке ИГА нами установлено, что у 70-80 % больных независимо от патологии и типа течения заболевания наблюдались умеренное и выраженное воспаление в ткани печени. Минимальная активность воспаления отмечалась у 10 % всех больных. Развитие фиброза печени было выявлено у 90 % всех больных, при 137 этом гистологические признаки цирроза (IV стадии по R.G. Knodell (1981)) чаще всего наблюдались у больных с АИГ-1/ПБЦ — у 50 %. Очень важным представляется тот факт, что выраженность клинико-лабораторных изменений не коррелировала с гистологическими изменениями. Так, несмотря на наибольшую частоту циррозов в группе АИГ-1/ПБЦ, у трети больных заболевание протекало бессимптомно, манифестируя уже на стадии развития осложнений. По результатам проведенного корреляционного анализа нами не установлено наличия взаимосвязей выраженности некровоспалительного процесса в ткани печения с клинической картиной АИЗП, лабораторными маркерами цитолиза, наличием основных классов аутоантител и носительством определенных аллелей HLA I и II класса. Это противоречит данным ряда исследователей. Так S. Lüth с коллегами (2008) полагают, что лабораторные показатели отражают степень гистологической активности АИГ-1 [236]. R. E. Poupon (1999) и С. Corpechot (2004) c соавт. в своих работах отмечают, что у больных без цирроза, значения ЩФ коррелируют со степенью дуктопении и воспаления, активности трансаминаз и IgG с тяжестью перипортальных и дольковых некрозов, а гипербилирубинемия с выраженностью дуктопении и ступенчатых некрозов [88, 304]. Мы считаем, что уровни лабораторных маркеров цитолиза и холестаза не являются надежными показателями активности воспалительного процесса в ткани печени. Однако, нами отмечено, что поздние стадии АИЗП характеризовались более высокими уровнями ГГТ и IgG и частым развитием тромбоцитопений (p<0,05). Последнее было связано со снижением синтеза тромбопоэтина вследствие снижения белково-синтетической функции печени на стадии цирроза. У больных ПБЦ выявлено, что уровни билирубина и IgG в сыворотке крови нарастали по мере прогрессирования процесса. Данное наблюдение согласуется с мнением ряда исследователей, которые считают, что уровень сывороточного билирубина ― один из основных показателей прогноза ПБЦ, так как отражает прогрессию дуктопении и развитие выраженной печеночно-клеточной недостаточности [298, 304, 334 ]. Таким образом, хотя гипергаммаглобулинемия за счет IgG 138 не очень характерна для ПБЦ, обнаружение повышенного их уровня отражает развитие выраженных фиброзных изменений в ткани печени. Кроме того, в качестве лабораторного маркера стадии ПБЦ информативно определение ГГТ, активность которой нарастает по мере усиления холестаза, обусловленного прогрессированием дуктопении и фиброза. Интересно, что в группе АИГ-1/ПБЦ степень гистологической активности была выше у более молодых пациентов. Возможно, это обусловлено первоначальной манифестацией заболевания АИГ-1 (для которого характерен более молодой возраст больных и более агрессивное течение) с последующим развитием ПБЦ. При этом уровень СОЭ увеличивался по мере нарастания выраженности фиброзных изменений, что позволяет использовать его при лабораторной оценке стадии заболевания. Таким образом, для АИЗП характерно преобладание умеренной и выраженной гистологической активности воспалительного процесса и формирование тяжелого фиброза и цирроза печени. При этом высокая активность некровоспалительного процесса часто наблюдается при слабой выраженности или отсутствии клинических и лабораторных данных. В то же время гистологическое исследование не всегда позволяет адекватно оценить тяжесть заболевания. Это обусловлено тем, что у одного больного в разных участках печени, а иногда и в одном и том же биоптате степень выраженности воспалительных и фибротических изменений может весьма варьировать [210, 221, 271]. Однако оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения и стадии заболевания, основанная лишь на лабораторных показателях (особенно при их незначительных изменениях) также не всегда точна. Поэтому для верификации диагноза, решения вопроса о необходимости назначения иммуносупрессивной терапии в зависимости от степени гистологической активности и стадии заболевания целесообразно комплексное обследование, включающее не только изучение клинической симптоматики, определение основных сывороточных показателей, но и морфологическое исследование биоптатов печени. 139 4.4 Анализ и обсуждение результатов HLA-типирования В последние годы установлено, что заболеваемость, клинические, некоторые лабораторные проявления и ответ на проводимую терапию, а соответственно и прогноз при аутоиммунных заболеваниях печени во многом зависят от генетических факторов. Известно, что этническая принадлежность и географический регион проживания также значительно влияют на это. Учитывая отсутствие подобных сведений для больных с АИЗП в РФ, в том числе в Северо-Западном регионе (за исключением единственной работы, изучавшей распространенность антигенов А, В и DRB1 [23]), изучение их генетических особенностей представляет интерес. Кроме того, несмотря на хорошо изученные ассоциации генов HLA при АИГ-1 и ПБЦ, данные о взаимосвязи отдельных аллелей или гаплотипов с развитием АИГ-1/ПБЦ в мировой литературе в настоящее время практически отсутствуют. Среди HLA-антигенов I класса по данным североамериканских [64, 113, 118] и европейских источников [18, 273] для больных с АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ наиболее характерно наличие ассоциативной связи с антигеном В8, особенно в виде гаплотипа А1-В8. Роль HLA-антигенов I класса в развитии ПБЦ подтверждена лишь в исследовании P.Invernizzi и соавт. (2003) [184]. Они отмечали увеличение частоты встречаемости аллелей B15, B41, B55 и B58. Согласно другим работам подобная взаимосвязь для ПБЦ не установлена [189, 267]. По нашим данным А1 и В8 встречались с частотой, сопоставимой с группой контроля, а увеличение частоты гаплотипа А1-В8 при АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ по сравнению с контролем было недостоверно значимым. Однако следует отметить, что при перекрестном синдроме носительство данных антигенов наблюдалось только в форме гаплотипа А1-В8. Нами установлена значимая ассоциативная связь с аллелью А24(9) при АИГ-1 (р<0,01), что согласуется с результатами турецких авторов [164]. Отмечено, что у больных, имеющих данную аллель преимущественно выявлялись АNА с мелкогранулярным типом свечения (по нашим данным он был типичен для 140 моноварианта АИГ-1), в то время как митохондриальный тип свечения ANA (наиболее часто обнаруживающийся при ПБЦ) был для них не характерен. Кроме того, антиген А24(9) не выявлен в группе АИГ-1/ПБЦ. Данные наблюдения могут указывать на его роль в развитии изолированного АИГ-1 и протективном влиянии на возникновение ПБЦ. Антиген В27 также встречался достоверно чаще при АИГ-1 по сравнению с группой контроля (р<0,05), что совпадает с данными, полученными в индийской популяции [46]. Следует отметить, что частота обнаружения данного антигена при ПС также была выше, чем в группе контроля, в то время как у больных с изолированным ПБЦ В27 обнаружен не был (р<0,05). При этом выявление носительства данной аллели при АИГ-1 было ассоциировано с манифестацией заболевания лихорадкой и более благоприятным течением (меньшей частотой развития цирроза в период постановки диагноза). Таким образом, можно предполагать, что антиген В27 не только обусловливает наследственную предрасположенность к АИГ-1, но и способен влиять на выраженность воспалительного процесса при этом. С другой стороны меньшая частота циррозов у больных-носителей данной аллели может быть связана с более выраженными клиническими проявлениями, а соответственно и меньшими сроками диагностики. При ПС синдроме достоверно чаще, чем при изолированных АИГ-1 и ПБЦ наблюдалась аллель А3 (р<0,025). Кроме того, у больных с этой патологией установлена более частая встречаемость В35 (р<0,05), которая по данным H.C. Huang (2008) влияет на развитие АИГ у жителей Тайваня [172]. Нами обнаружено, что пациенты, являющиеся носителями данной аллели, старше тех, у кого она не выявлена. Для них не характерны выраженные лабораторные изменения (отсутствие тромбоцитоза и высокого подъема АЛТ в сыворотке крови в период манифестации заболевания), но отмечается ассоциация с развитием анемии к моменту постановки диагноза. Для ПБЦ нами выявлена взаимосвязь с А30(19) (р<0,05), не описанная ранее в мировой литературе. Это вероятно отражает наличие генетических особеннос- 141 тей в исследуемой популяции и подтверждает, что ассоциации с аллелями HLA зачастую не универсальны и зависят от этнических факторов. Полученные сведения о распространенности антигенов HLA I класса могут улучшить дифференциальную диагностику исследуемых АИЗП. Так, носительство аллелей А24(9) и А30(19) практически исключает развитие АИГ-1/ПБЦ, а В27 ― ПБЦ, при этом наличие аллелей А3 и В35, напротив, предполагает более высокую вероятность ПС. У больных с АИГ и ПБЦ в Северной Америке и в ряде стран Европы наиболее распространено и широко изучено носительство групп аллелей DR3 и DR4, особенно в варианте А1-В8-DR3 или В8-DR3 [113, 133, 267, 342]. Однако имеются и некоторые различия в зависимости от нозологии и географического региона проживания. Так, в Италии наблюдается преобладание DR3, особенно при АИГ-1 [273], а в Центральной и Южной Америке, Японии и Китае ― DR4 [18, 295, 312, 384]. При этом D.N. Amarapurkar с коллегами (2003) вообще не подтвердили роль этих групп аллелей в АИГ у жителей Индии [46]. В исследовании К. Л. Райхельсон (2014) отмечено более частое выявление DRB1*04 при АИГ в сравнении с АИГ/ПБЦ, что однако не позволяет использовать его как дифференциально-диагностический показатель в связи с нередкой его встречаемостью при последней патологии. Кроме того, не установлено влияния этой группы аллелей на прогноз АИЗП [23]. По нашим данным носительство DRB1*04 достоверно чаще отмечалось только при АИГ-1 (р<0,025). Частота же выявления DRB1*03 у больных АИГ-1 была сопоставима с популяционной выборкой, а при ПБЦ и его ПС с АИГ-1 даже меньшей. Однако при сравнении групп больных между собой данная группа аллелей обнаруживалась чаще при АИГ-1 (р<0,05), что можно применять в дифференциальном диагнозе этих патологий. Нами не установлено наличие взаимосвязей носительства данных групп аллелей с возрастом больных и активностью течения (в том числе гистологической) АИГ-1, как это описывает ряд зарубежных исследователей [96, 120, 208]. Однако 142 отмечен более высокий уровень АСТ на момент дебюта заболевания при выявлении DRB1*03 и ЦИК ― при обнаружении DRB1*04. Интересно, что носительство аллелей DRB1*04 было ассоциировано с наличием митохондриального и отсутствием мелкогранулярного типов свечения ANA, что более характерно для ПБЦ. Таким образом, возможно выявление этих аллелей повышает вероятность развития ПС АИГ-1 и ПБЦ. Несмотря на имеющиеся в некоторых работах сведения относительно протективной роли таких аллелей, как DRB1*1501 (DR2) [129, 342] и DRB1*1302 [130, 295], в нашем исследовании эти результаты не были подтверждены. При ПБЦ нами обнаружены значимые ассоциации (р<0,01) с DRB1*08, а также с DRB1*16(2). В зарубежных источниках взгляды относительно роли DRB1 *08 в возникновении ПБЦ противоречивы. В большинстве из них отмечается наличие выраженной взаимосвязи с этой группой аллелей [132, 183, 268, 353], однако некоторые исследователи это не подтверждают [65, 222, 277]. Данных о возможном участии DRB1*16(2) в возникновении ПБЦ в настоящее время в мировой литературе нет. Нами установлено, что выявление DRB1*08 ассоциировано с дебютом заболевания таким специфичным симптомом ПБЦ, как кожная гиперпигментация. Кроме того, при этой нозологии нами выявлена достоверно значимая отрицательная ассоциация с группой аллелей DRB1*11(5) (р<0,05), что согласуется с результатами для жителей Италии [132, 181‒183]. В пользу ее протективной роли также свидетельствует отрицательная взаимосвязь с развитием кожного зуда и фиброзных изменений в ткани печени у больных с ПБЦ. Интересно, что P. Muratori и соавт. [273] отмечают протективную роль DRB1*11(5) в развитии АИГ. При этом нами не были подтверждены данные ряда исследователей относительно протективного значения DRB1*13(6) и DRB1*15(2) в развитии ПБЦ [132, 182, 268]. В группе больных АИГ-1/ПБЦ установлена значимая ассоциация с группой аллелей DRB1*14(6) (р<0,05), не описанная ранее в литературе. 143 При анализе распределения аллелей локусов DQA1 и DQB1 установлено, что аллель DQA1*0301 достоверно чаще выявлялась во всех группах АИЗП, причем в виде гаплотипа DRB1*04–DQA1*0301, что может отражать общую популяционную восприимчивость к развитию данных патологий. Выявленная ассоциация данной аллели с геморрагическим синдромом (десневые кровотечения и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода), характерным для поздних стадий заболевания, позволяет предполагать более неблагоприятное течение данного ПС. Взаимосвязь с наличием PML-антител при АИГ-1/ПБЦ, а также с обнаружением ANA с митохондриальным типом свечения (в отсутствии мелкогранулярного варианта) при АИГ-1 может указывать на предрасполагающую роль носительства DQA1*0301 в развитии его ПС с ПБЦ. Хотелось бы отметить, что для других популяций не описано наличие ассоциации аллели DQA1*0301 с развитием ни одного из исследуемых заболеваний. Согласно зарубежным источникам, для АИГ-1 характерно наличие взаимосвязи с аллелями DQA1*0501 и DQВ1*0201, особенно виде гаплотипа DRB*03DQA1*0501-DQB1*0201 [18, 145, 342]. В нашем исследовании аллель DQB1*0201 чаще выявлялась при моноварианте АИГ-1 (р<0,01), а DQA1*0501 встречалась незначительно чаще, чем в популяции. Однако гаплотип DRB1*03-DQA1*0501DQB1*0201 определялся достоверно чаще при АИГ-1 (р<0,025), что подтверждает значение именно этой генетической детерминанты в развитии АИГ-1. Нами установлена ассоциация DQB1*0201 с наличием желтухи и энцефалопатии, что может указывать на более неблагоприятное течение АИГ-1 у больных, имеющих данную аллель. Частота выявления DQB1*0302 была значительно выше как при АИГ-1 (р<0,01), так и при ПБЦ (р<0,001), а DQB1*0301 (р<0,05) – только у больных с АИГ по сравнению с популяционным контролем. Интересно, что для жителей Латинской Америки аллель DQB1*0301 играет протективную роль в развитии АИГ [64, 140,355]. В нашем исследовании носительство DQB1*0301 при АИГ-1 было ассоциировано с артралгиями. В то же время у больных, имеющих аллель DQB1*0302, 144 напротив, артралгии отсутствовали, а также у них не наблюдался отечно-асцитический синдром и уровень СОЭ был ниже по сравнению с группой больных без данной аллели. Это отражает противоположное влияние данных аллелей на выраженность системного воспалительного процесса при АИГ-1. Кроме того, носительство DQB1*0302 предполагает более благоприятное его течение. При ПБЦ нами не установлено взаимосвязей между носительством этой аллели и определенными клинико-лабораторными и гистологическими изменениями. Кроме того, аллель DQB1*0401, наличие которой, по мнению К.Yoshizawa с коллегами (2005) в виде гаплотипа DRB1*0405-DQB1*0401 характерно для больных с АИГ в Японии [384], в нашем исследовании не обнаруживалась ни при АИЗП, ни у здоровых людей, что подтверждает имеющиеся генетические различия в зависимости от расовой пренадлежности. Также имеются сведения о роли аллели DQВ1*0402 [268, 370], причем зачастую она обнаруживается в виде гаплотипа DR8-DQB1*0402 [131, 354], а А. Begovich и коллеги (1994) и M.E. Mullarkey и соавт. (2005) чаще наблюдали гаплотип DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*04 у больных с ПБЦ [55, 268]. Следует отметить, что хотя аллель DQB1*0402 встречалась в нашем исследовании при ПБЦ не намного чаще, чем в группе контроля, во всех случаях она выявлялась в составе гаплотипа DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402. В ряде источников имеются сведения о более частом выявлении аллели DQA1*0401 у больных с ПБЦ [18, 132,268]. Мы не получили аналогичных результатов. Кроме того, по данным некоторых авторов при ПБЦ аллели DQA1* 0102 и DQB1*0602 являются протективными [55, 268], что также нами не было подтверждено. Отсутствие аллели DQA1*0103 при моноварианте АИГ-1 (р<0,05) позволяет использовать данные результаты в клинической практике при проведении дифференциального диагноза АИЗП, а также прогнозировать вероятность развития АИГ-1/ПБЦ. Для разграничения изолированного ПБЦ от ПС может помочь аллель DQB1*0502, носительство которой характерно для первой патологии (р<0,05). В то же время выявленные тенденции к отсутствию аллели DQA1 *0104 при АИГ-1/ 145 ПБЦ и обнаружению DQB1*0503 (р=0,06) только в этой группе предполагает возможность их применения в дифференциальной диагностике ПС и моновариантных форм АИГ-1 и ПБЦ. Для АИГ-1/ПБЦ нами отмечена выраженная ассоциативная связь с носительством DQB1*0603 (RR=11,94). Интересен тот факт, что данная аллель обусловливает предрасположенность к АИГ-1 у латиноамериканцев [295, 355]. Мы установили, что у больных с ПС, являющихся носителями DQB1*0603, фенотип заболевания характеризовался отсутствием у них внепеченочных проявлений в виде артралгий и более частым развитием телеангиэктазий. Учитывая, что возникновение последних наблюдается вследствие развития печеночной недостаточности, можно предположить, что аллель DQB1*0603 обусловливает неблагоприятное течение АИГ-1/ПБЦ. Таким образом, все исследуемые группы имеют между собой значительные генетические отличия (табл.4.3), которые можно использовать не только при дифференциации этих заболеваний, но и предполагать определенные клинико-лабораторные особенности, характер и активность течения, возможность трансформации диагноза. Таблица 4.3 ― Ассоциации аллелей HLA I и II класса с АИЗП HLA I класса (A, B) HLA II класса АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ А24(9) В27 А30(19) А3, В27, В35 DQA1*0301 (DRB1*04–DQA1*0301) DQB1*0302 DRB1*04 DRB1*03-DQA1*0501DQB1*0201 DQB1*0301 DQB1*0302 DRB1*08 DRB1*16(2) DRB1*11 (5) DQB1*0302 DQB1*0502 DRB1*14(6) DQB1*0603 146 В результате проведенного исследования нами был выявлен ряд ассоциаций с HLA-антигенами, не описанными для других популяций. Так, наряду с известными для АИГ-1 антигенами (А24(9), В27, DRB1*04, гаплотипом DRB1*03-DQA1 *0501-DQB1*0201) нами выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости DQA1*0301, DQB1*0301, DQB1*0302. При ПБЦ помимо широко изученной группы аллелей DRB1*08, отмечено повышение частоты А30(19), DQA1 *0301, DQB1*0302, DR16(2). Также нами подтверждена протективная роль DRB1 *11(5) в развитии данного заболевания, описанная и для других популяций. При АИГ-1/ПБЦ наблюдалась увеличение частоты аллелей В35, DR14(6), DQA1*0301, DQB1*0603, не описанных ранее для этой патологии. При этом генетическими маркерами неблагоприятного течения АИЗП являются: DQB1*0201 при АИГ-1, DQA1*0301 и DQB1*0603 — АИГ-1/ПБЦ. При этом носительство В27 и DQB1*0302 при АИГ-1, DRB1*11(5) при ПБЦ предполагает более легкое течение этих заболеваний. На основании полученных данных можно сделать вывод, что у больных, проживающих на территории Северо-Западного региона России, имеются не только известные и широко изученные ассоциации HLA-аллелей с АИЗП, но и типичные только для исследуемой популяции. Особый интерес вызывает тот факт, что установлены генетические ассоциации, характерные как для европеоидов, так и для азиатов. Кроме того, нами получены данные, свидетельствующие о влиянии некоторых аллелей HLA I и II класса на фенотип заболевания, что согласуется с мнением ряда зарубежных исследователей [133, 342]. Представляет несомненный интерес дальнейшее изучение распространенности HLA-антигенов, особенно в варианте гаплотипов, их влияния на развитие и характер течения АИЗП. Следует отметить, что знание определенных ассоциативных связей при данных патологиях может служить вспомогательным критерием при проведении дифференциального диагноза. 147 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сложность дифференциальной диагностики АИЗП, а также скорость их прогрессии и тяжесть осложнений обусловливают необходимость уточнения и совершенствования имеющихся диагностических критериев. В результате проведенного исследования нами проанализирована клиническая картина и лабораторные особенности изучаемых патологий как в период их манифестации, так и на стадии развернутых клинических проявлений. На основании полученных данных выделены различные клинико-лабораторные варианты течения АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Установлено, что симптомокомплекс острого гепатита встречается преимущественно при АИГ-1 и в основном у лиц молодого возраста, а для ПБЦ и АИГ1/ПБЦ характерно малосимптомное течение. В целом, клинические проявления данных патологий зачастую неспецифичны и слабо выражены. Дебют желтухой, артралгиями, повышением температуры тела характерен для АИГ-1 (особенно протекающего по типу острого гепатита). Однако при малосимптомном его течении преобладает абдоминальный болевой синдром. Для ПБЦ ранним специфическим признаком является кожный зуд, а также по мере прогрессирования заболевания наблюдается увеличение частоты гиперпигментации кожных покровов и сухости кожи и слизистых. Для АИГ-1/ПБЦ характерно стертое клиническое начало, при чем по сравнению с моновариантами АИГ-1 и ПБЦ желтуха и кожный зуд выявляются соответственно реже. Поздняя диагностика ПС вследствие отсутствия или незначительной выраженности клинической симптоматики обусловливает частую манифестацию заболевания на стадии осложнений (наиболее характерны коагулопатии). Отмечено, что тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр, уделение внимания таким клиническим данным, как наличие артралгий, кожного зуда, иктеричности, гиперпигментации кожных покровов, эпизодов повышения температуры тела, а также учет возрастных и гендерных характеристик позволяют не 148 только улучшить диагностику АИЗП, но зачастую дифференцировать их друг от друга. Оценка основных печеночных проб, показателей гемограммы и иммуноглобулинов, особенно их изменения в динамике, также является важной составляющей дифференциально-диагностического процесса. Установлено, что АИГ-1, особенно с симптомокомплексом острого гепатита, сопровождается высокой активностью сывороточных трансаминаз (более 5 ВПН) и билирубина, частым повышением уровня IgG и ЦИК, в то время как ПБЦ, в том числе в составе ПС характеризуется более высокими значениями СОЭ, ЩФ и IgM. При этом одним из дифференциально-диагностических критериев исследуемых патологий является определение в динамике активности ГГТ: нарастание данного показателя свойственно АИГ-1/ПБЦ, а снижение — изолированному АИГ-1. Следует отметить, что несмотря на преобладание малосимптомного течения АИЗП, выраженность клинико-лабораторных изменений не коррелирует с гистологической активностью процесса. Однако обнаружение высокого уровня билирубина, ГГТ, СОЭ и IgG отражает значительную выраженность фибротических изменений в ткани печени. Анализ спектра аутоантител показал, что для подтверждения диагноза АИГ1, ПБЦ и их ПС в большинстве случаев оказывается достаточно определения ANA, anti-SMA и AMA-М2. Небольшая частота обнаружения дополнительных классов аутоантител ограничивает их широкое применение в рутинной клинической практике. Однако при отрицательных скрининговых аутоантителах их диагностическая значимость существенно возрастает (особенно антител к SLA/ LP при АИГ-1 и антител к PML и к gp210 при ПБЦ и ПС). Отмечено, что профиль ANA и типы их свечения различаются в зависимости от клинико-лабораторных проявлений АИЗП, а также конкретной нозологии. Кроме того, установлено влияние отдельных классов аутоантител на характер течения исследуемых заболеваний. При этом наличие некоторых аутоантител предполагает негативное их влияние на прогноз АИЗП вследствие ассоцииации с бо- 149 лее частым развитием цирроза печени и его серьезными осложнениями (печеночной энцефалопатией, коагулопатиями, портальной гипертензией). К антителам, являющимися потенциальными маркерами неблагоприятного течения АИГ-1 относятся anti-SLA/LP и anti-SSA-Ro52, ПБЦ ― anti-sp100 и anti-PML, обусловливающие свечение ANA по типу MND, а также ANA c центромерным типом свечения и anti-gp210, АИГ-1/ПБЦ — anti-SSA-Ro52 и anti-gp210. Знание этих особенностей позволяет усовершенствовать диагностику АИЗП и оптимизировать лечебную тактику. Проведение морфологического исследования позволило не только подтвердить диагноз АИЗП, но и оценить выраженность некровоспалительного процесса и фиброзных изменений в ткани печени. Обнаружено, что независимо от нозологической формы преобладала умеренная или выраженная степень воспаления, а цирротические изменения выявлялись у трети больных. Это указывает на частое латентное течение этих патологий при отсутствии или слабой выраженности клинических проявлений. Нами не выявлено взаимосвязи между уровнем лабораторных маркеров цитолитического и мезензимально-воспалительных синдромов и гистологической активностью процесса в печени. Таким образом, оценка выраженности воспалительного процесса в ткани печени, основанная исключительно на лабораторных данных, может оказаться ошибочной. Нами изучена распространенность основных аллелей HLA I и II классов у больных с исследуемыми патологиями, проживающих в Северо-Западном регионе Российской Федерации. Определены аллели и группы аллелей, обусловливающие генетическую предрасположенность как к развитию АИЗП в целом, так и конкретных нозологических форм, в том числе АИГ-1/ПБЦ. Это приобретает особое значение в прогнозе течения моновариантных форм АИГ-1 и ПБЦ и вероятности трансформации диагноза. Интересно, что помимо давно известных и хорошо изученных ассоциаций с DRB1*04, DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201 при АИГ-1 и DRB1*08 и DRB1*11(5) при ПБЦ, нами выявлены и не описанные ранее аллели (DQA1*0301 ― для всех исследуемых патологий, DQB1*0302 — для АИГ-1; А30(19), DRB1*16(2), DQB1*0302 и DQB1*0502 — для ПБЦ; DRB1*14(6) — для 150 АИГ-1/ПБЦ), что отражает генетическое своеобразие исследуемой популяции. Также отмечено, что обнаружение аллелей А3 и DQA1*0103 позволяет дифференцировать АИГ-1/ПБЦ с его моновариантами. Кроме того, установлено, что аллель DRB1*11(5) играет протективную роль в развитии ПБЦ у жителей Северо-Западного региона РФ. Обращает внимание, что HLA-антигены не только участвуют в формировании наследственной восприимчивости к развитию АИЗП, но и оказывают влияние на фенотип АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ (их клинико-лабораторные особенности, характер манифестации и течения, профиль аутоантител, возможность изменения диагноза). К HLA-маркерам неблагоприятного течения относятся DQB1*0201 (при АИГ-1), DQA1*0301 и DQB1*0603 (при АИГ-1/ПБЦ), в то время как носительство аллелей В27 и DRB1*11(5) ассоциировано с более мягким течением АИГ-1 и ПБЦ соответственно. Аллель DQB1*0301 влияет на развитие внепеченочной симптоматики (артралгий) при АИГ-1, а DRB1*08 — на выраженность клинической симптоматики при ПБЦ. Таким образом, HLA-типирование — полезный вспомогательный дифференциально-диагностический метод, преимуществом которого является возможность раннего прогнозирования характера течения заболеваний. Однако необходимо учитывать, что в разных популяциях ассоциации с аллелями HLA I и II класса могут отличаться. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения распространенности данных аллелей в различных географических регионах. Выявленные клинико-лабораторные особенности течения АИГ-1, ПБЦ и их ПС могут позволить улучшить диагностику данных патологий как среди других заболеваний печени, так и между собой. Установлено, что несмотря на частую схожесть клинико-лабораторных признаков АИГ-1/ПБЦ с его моновариантыми формами и трудность постановки диагноза, данное заболевание имеет определенные особенности. При чем очень важно динамичное наблюдение за больными, оно позволяет своевременно заподозрить и диагностировать эту патологию. Требуется дальнейшее изучение ассоциаций клинических симптомов и синдромов с профилем аутоантител и носительством определенных аллелей HLA 151 I и II класса для оценки их роли в течении и прогнозе АИЗП, характере ответа на проводимую терапию. Это позволит усовершенствовать имеющиеся диагностические алгоритмы, а также оптимизировать и индивидуализировать терапевтическую тактику ведения больных с АИЗП. 152 ВЫВОДЫ 1. Развитие клинического симптомокомплекса острого гепатита наиболее характерно для АИГ-1. При ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает малосимптомное течение. Активность ГГТ является дифференциально-диагностическим признаком АИГ-1/ ПБЦ в сравнении с АИГ-1. Лабораторными маркерами поздних стадий заболевания являются: низкий уровень тромбоцитов при АИГ-1, высокие значения сывороточного билирубина, ГГТ и IgG — при ПБЦ, высокий уровень СОЭ — при АИГ-1/ПБЦ. 2. ANA являются универсальным маркером АИЗП, однако АИГ-1 характеризуется разнообразными типами свечения, а при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает митохондриальный тип. С неблагоприятным течением АИГ-1 ассоциировано наличие антител к SLA/LP, SSA-Ro52, sp100, ПБЦ ― антител к gp210, PML, sp100 и M23E, АИГ-1/ПБЦ ― антител к gp210 и к SSA-Ro52. 3. Аллели HLA I и II класса обусловливают предрасположенность к развитию различных АИЗП. У жителей Северо-Западного региона РФ маркерами повышенного риска возникновения АИГ-1 являются аллели А24(9), В27, DRB1*04, DQB1*0301, DQB1*0302 и гаплотип DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201, ПБЦ ― А30(19), DRB1*08, DRB1*16(2), DQB1*0502 и DQB1*0302, АИГ-1/ПБЦ ― В27, В35, DRB1*14(6), DQB1*0503 и DQB1*0603. Общим маркером предрасположенности развития исследуемых патологий является аллель DQA1*0301. Группа аллелей DRB1*11(5) является протективной для ПБЦ. 4. HLA-маркеры могут служить дополнительным дифференциальным критерием АИГ-1 и ПБЦ, а также их моновариантных форм и перекрестного синдрома. Носительство аллелей А3 и DQA1*0103 не характерно для АИГ-1, В27 — для ПБЦ, А24(9) — для АИГ-1/ПБЦ, DRB1*03 — для ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ, DQB1*0502 — для АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ. 5. Аллели HLA взаимосвязаны с течением АИЗП. С неблагоприятным течением АИГ-1 ассоциировано носительство DQB1*0201, АИГ-1/ПБЦ ― DQA1*0301 и 153 DQB1*0603, в то время как наличие В27 и DQB1*0302 обусловливает более благоприятный вариант АИГ-1, а DRB1*11(5) ― ПБЦ. 154 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При постановке диагноза АИГ-1, ПБЦ и перекрестного синдрома следует учитывать, что возраст менее 30 лет, мужской пол, манифестация симптомокомплексом острого гепатита наиболее характерны для АИГ-1. 2. Активность ГГТ следует в обязательном порядке определять при АИЗП. Высокие значения ГГТ, а также их нарастание в динамике характерны только для перекрестного синдрома. 3. Для своевременного выявления поздних стадий заболеваний необходимо учитывать, что их лабораторными маркерами являются: при АИГ-1 — низкий уровень тромбоцитов, при ПБЦ — высокие значения сывороточного билирубина, ГГТ и IgG, при АИГ-1/ПБЦ — высокий уровень СОЭ. 4. Лабораторные показатели недостаточно информативны для определения выраженности воспалительных изменений в печени, поэтому гистологическое исследование биоптатов печени необходимо для верификации диагноза АИЗП и оценки активности и стадии процесса. 5. Для диагностики АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ показано определение ANA (методом нРИФ с описанием типа свечения), anti-SMA и AMA-M2. Для прогнозирования течения АИЗП, а также для диагностики их при отсутствии основных аутоантител целесообразно выявление anti-SLA/LP, anti-SSA-Ro52, anti-gp210, anti-sp100, anti-PML, anti-M2-3E, pANCA. Обнаружение anti-SSA-Ro52 (особенно в сочетании с anti-SLA/LP) предполагает неблагоприятное течение АИГ-1, antigp210, anti-sp100, anti-PML, anti-M2-3E — ПБЦ. Выявление anti-SLA/LP и pANCA исключает ПБЦ, а anti-gp210, anti-PML, anti-M2-3E — АИГ-1. 6. При АИЗП показано проведение HLA-типирования как в целях дифференциальной диагностики, так и для прогнозирования течения заболевания. Следует учитывать следующие характерные ассоциации: для АИГ-1 — носительство аллелей А24(9), В27, DRB1*04, DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201, DQB1*0301, DQB1*0302; для ПБЦ — А30(19), DRB1*08, DRB1*16(2), DQB1 *0502, DQB1*0302; для АИГ-1/ПБЦ — В27, В35, DRB1*14(6), DQB1*0503, 155 DQB1*0603; DQA1*0301 (в составе гаплотипа DRB1*04–DQA1*0301) — для АИЗП в целом. Критериями исключения диагноза являются: для АИГ-1/ПБЦ — А24(9) и А30(19); для ПБЦ — В27. Обнаружение аллели DQA1*0103 позволяет дифференцировать АИГ-1/ПБЦ с АИГ-1, а DQB1*0502 — с ПБЦ. 7. В интересах прогнозирования течения имеют значение определение аллелей HLA DQA1*0201 (при АИГ-1), DQA1*0301 и DQB1*0603 (при АИГ-1/ПБЦ), ассоциированных с неблагоприятным течением этих патологий. Выявление аллелей DRB1*11(5) при ПБЦ и В27 и DQB1*0302 при АИГ-1 предполагает благоприятное их течение. 156 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении выявленных клинико-лабораторных особенностей течения аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и их перекрестного синдрома, в том числе изучении распространенности HLA-антигенов у больных с данными патологями в других регионах России. Целесообразно проведение проспективных исследований для уточнения прогностической иммунологических и генетических маркеров . значимости выявленных 157 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АИГ — аутоиммунный гепатит АИГ-1 — аутоиммунный гепатит 1-го типа АИГ-2 — аутоиммунный гепатит 2-го типа АИГ/ПБЦ — первичный билиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита (перекрестный синдром аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза) АИЗП — аутоиммунные заболевания печени АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ВПН — верхний предел (лабораторной) нормы ГГТ — γ-глутамилтранспептидаза ИГА — индекс гистологической активности ИФА ― иммуноферментный анализ МНО — международное нормализованное отношение нРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции ПБЦ — первичный билиарный цирроз ПС ― перекрестный синдром ПСХ — первичный склерозирующий холангит УДХК — урсодезоксихолевая кислота УЗИ — ультразвуковое исследование ФНО — фактор некроза опухоли ФСБ — фосфатно-солевой буфер ХВГ С — хронический вирусныйгепатит С ЦИК ― циркулирующие иммунные комплексы ЩФ — щелочная фосфатаза ААА — антиактиновые антитела AASLD — Американская ассоциация по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases) АМА — антимитохондриальные антитела 158 ANA — антинуклеарные антитела ANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов anti-ASGPR — антитела к асиалогликопротеиновому рецептору anti-gp210 — антитела к белку нуклеопор gp210 anti-LC-1 — антитела к цитозолю печени 1 типа anti-LKM-1 — антитела к микросомам печени и почек 1 типа anti-PML ― антитела к белку промиелоцитарной лейкемии anti-SLA/LP — антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы anti-SMA — антитела к гладким мышцам anti-sp100 — антитела ядерному белку sp100 anti-SSA-Ro52 ― антитела к антигену SSA-Ro52 CMV ― цитомегаловирус EASL — Европейская Ассоциация по Изучению Печени (European Association for the Study of the Liver) HBV — вирус гепатита В HCV — вирус гепатита С HLA ― человеческие лейкрцитарные антигены (Human Leucocyte Antigen) IAIHG — Международная группа по аутоиммунному гепатиту (International Autoimmune Hepatitis Group) Ig — иммуноглобулин IL — интерлейкин MHC ― главный комплекс гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex) MND — множественные точки в ядре (multiple nuclear dots) PDC — пируват-дегидрогеназный комплекс PDC-E2 — E2 компонент пируват-дегидрогеназного комплекса NKT — Т-лимфоциты с активностью неспецифических киллеров RR –показатель относительного риска (relative risk) T-reg – регуляторные Т-лимфоциты VEB — вирус Эпштейна-Барр 159 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Арион, Е. А. Клиническая характеристика особенностей течения аутоиммунного гепатита, сочетанного с первичным билиарным циррозом или первич-ным склерозирующим холангитом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.04 / Арион Елена Александровна. — М., 2012. — 25 с. 2. Бабак, О. Я. Новое в этиопатогенезе и фармакотерапии первичного билиарного цирроза / О. Я. Бабак, Е. В. Колесникова, Ю. Н. Клименко // Сучасная гастроентерологiя. ― 2009. ― № 3 (47). ― С. 64‒74. 3. Бацков, С. С. Введение в неинфекционную гепатологию : Руководство для врачей / С. С. Бацков. ― Ч.1. ― СПб.: «Крисмас+», 2004. ― 192 с. 4. Бондаренко, А. Л. HLA и болезни / А.Л. Бондаренко.― Киров, 1999. ― 194 с. 5. Буеверов, А. О. Прогресс в изучении аутоиммунного гепатита/ А. О. Буеверов, В. С. Ешану // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. — № 4. — C. 9‒15. 6. Бурневич Э. З. Вариантные формы аутоиммунных заболеваний печени / Э. З. Бурневич, Е. А. Арион // Фарматека. ― 2009. ― № 2. ― С. 28–33. 7. Бурневич Э. З. Системные проявления первичного билиарного цирроза // Э. З. Бурневич, Т. И. Лопаткина // Клин. медицина. ― 2006. ― Т. 84, № 12. ― С. 42–46. 8. Голованова, Е. В. Первичный билиарный цирроз: 12-летний опыт наблюдения / Е. В. Голованова, Л. Ю. Ильченко [и др.] // Тер. арх. — 2003. — Т. 75, № 2. — С. 26–30. 9. Долмагамбетова, Е. С. Клиническая картина, лабораторные и гистологичес-кие особенности течения аутоиммунного гепатита с разными вариантами дебюта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14. 01. 28 / Долмагамбетова Елена Сергеевна. — М., 2011. — 25 с. 10.Ивашкин, К. В. Сравнительный анализ клинического течения, клиникоиммунологических показателей, эффективности терапии и жизненного прогноза больных аутоиммунным гепатитом и перекрестными синдромами 160 АИГ/ПБЦ, АИГ/ПСХ : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.04 / Ивашкин Константин Владимирович. — М., 2013. — 25 с. 11.Ивашкин, В. Т. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов. — М.: М-Вести, 2001. — 102 с. 12.Ивашкин, В. Т. Иммунный гомеостаз и иммунные заболевания печени / В. Т. Ивашкин // РЖГГК. — 2009. — Т. 19, № 3. — C 4–12. 13.Ильченко, Л. Ю. Клинико-лабораторные критерии диагностики первичного билиарного цирроза и современная терапия / Л. Ю. Ильченко, В. И. Решетняк // РЖГГК. — 2011. — Т. 21, № 5. — C 41–51. 14.Ильченко, Л. Ю. Современные представления о первичном билиарном циррозе // Л. Ю. Ильченко, E. В. Голованова, Т. М. Царегородцев [и др.] // Тер. архив. — 2005. — Т. 77, № 2. — C. 50–53. 15.Каплан, М. М. Первичный билиарный цирроз / М.М. Каплан, М. Е. Гершвин // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 23. — С. 1747–1752. 16.Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита [Электронный ресурс] / Министерство здравоохранения РФ, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. — Москва, 2013. ― режим доступа: http://gastro.ru/userfiles/file/RAutHep2013d.doc 17.Лапин, C. В. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / C. В. Лапин, А. А. Тотолян. — СПб.: Человек, 2010. — 272 с. 18.Лейшнер, У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / У. Лейшнер. — М.: Анахарсис, 2005. — 176 с. 19.Маев, И. Новые аспекты лечения аутоиммунного гепатита / И. Маев, Ю. Кучерявый, Н. Стукова // Врач. — 2011. — № 2. — С. 38–42. 20.Мехтиев, С. Н. Клиническое и прогностическое значение портальной гипертензии у больных хроническим гепатитом и циррозом печени : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14. 00. 47 / Мехтиев Сабир Насрединович. — СПб., 2004. — 46 с. 161 21.Радченко, В. Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и гепатобилиарной системы / В. Г. Радченко. ― СПб. : «Издательство «Диалект», М. : «Издательство БИНОМ». ― 2005. ― 864 с. 22.Райхельсон, К. Л. Дифференциальная диагностика аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома / К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, В. Е. Карев, А. Ю. Барановский // Доктор.Ру. — 2013. — № 9 (87). — С. 61–68 23.Райхельсон, К. Л. Дифференциальная диагностика и прогноз течения аутоиммунных заболеваний печени : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.04 / Райхельсон Карина Леонидовна — СПб.: 2014. ― 41 с. 24.Рейзис, А. Р. Новые аспекты проблемы аутоиммунного гепатита: раннее распознавание и альтернативное лечение / А. Р. Рейзис, О. Н. Хохлова, А. К. Дрондина // Доктор. Ру. — 2011. — № 2. — С. 57–63. 25.Способ диагностики перекрестных форм аутоиммунных заболеваний печени: пат. № 2477486, Рос. Федерация № 2011147608/15 / В. Э. Сагынбаева, Л. Б. Лазебник, Е. В. Винницкая и др. (RU) — заявл. 23.11.2011, опубл. 10.03.2013. 26.Филатова, А. Л. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / Филатова Анна Львовна. — М., 2004. — 25 с. 27.Флеркемайер, В. Холестатические заболевания печени: практическое руководство : пер. с нем. / под ред. В. Ю. Голофеевского, С. И. Ситкина. — Dr. Falk pharma GmbH, 2004. — 96 с. 28.Шептулина, А. Ф. Критическая оценка патогенетических факторов первичного билиарного цирроза / А. Ф. Шептулина, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин // РЖГГК. — 2013. — Т. 23, № 3. — С. 39–48. 29.Широкова, Е. Н. Аутоиммунный гепатит: новое в диагностике, патогенезе и лечении / Е. Н. Широкова, К. В. Ивашкин, В. Т. Ивашкин // РЖГГК. — 2012. — Т. 22, № 5. — С. 37–45. 30.Широкова, Е. Н. Холестаз при хронических диффузных заболеваниях пече-ни: патогенез, дифференциальный диагноз, прогностическое значение, ле-чебная 162 тактика : автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.05 / Широкова Елена Николаевна. — М., 2009. — 41 с. 31.Ярошенко, Е. Б. Сравнительная клиническая характеристика цирроза печени различной этиологии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.04 / Ярошенко Екатерина Борисовна. ― М., 2010. ― 23 с. 32. Abdulkarim, A. S. Primary biliary cirrhosis: an infectious disease caused by Chlamydia pneumonia? / A. S. Abdulkarim, L. M. Petrovic, W. R. Kim [et al.] // J. Hepatol. — 2004.— Vol. 40, № 3.— P. 380—384. 33.Abe, K. Centrilobular necrosis in acute presentation of Japanese patients with type 1 autoimmune hepatitis / K. Abe, Y. Kanno, K. Okai [et al.] // World J. Hepatol. ― 2012. ― Vol. 4, № 9. ― Р. 262–267. 34.Abuaf, N. Characterization of liver cytosol antigen type 1 reacting with autoantibodies in chronic active hepatitis / N. Abuaf, C. Johanet, P. Chretien [et al.] // Hepatology. — 1992. — Vol. 16, № 4. — P. 892–898. 35.Addison, T. On a certain affection of the skin, Vitiligoidea alfa-plana, beta-tuberosa. With remarks and plates / Т. Addison, W. Gull // Guys Hosp. Rep. — 1851. — Vol. 7. — P. 265–276. 36.Agarwal, K. A functional Fas promoter polymorphism is associated with a severe phenotype in type 1 autoimmune hepatitis characterized by early development of cirrhosis / K. Agarwal, A. J. Czaja, P. T. Donaldson // Tissue Antigens. — 2007. — Vol. 69, № 3. — P. 227–235. 37.Agmon-Levin, N. Infection and primary biliary cirrhosis / N. Agmon-Levin, K. Porat, Y. Shoenfeld // Isr. Med. Assoc. J.— 2009. — Vol. 11, № 2.— P. 112–115. 38.Ahrens, E. H. Primary biliary cirrhosis / E. H. Ahrens, M. A. Payne, H. G. Kunkel [et al.] // Medicine. — 1950. — Vol. 29, № 5. — P. 299–364. 39.Al-Chalabi, T. Autoimmune hepatitis overlap syndromes — an evaluation of treatment response, long-term outcome and survival / T. Al-Chalabi, B. C. Portmann, W. Bernal [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — Vol. 28, № 2. — P. 209– 220. 163 40.Al-Chalabi, T. Autoimmune hepatitis (AIH) in the elderly: a systematic retrospective analysis of a large group of consecutive patients with definite AIH followed at a tertiary referral centre / T. Al-Chalabi, S. Boccato, B. C. Portmann [et al.] // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 45, № 4. — P. 575–583. 41.Al-Chalabi, T. Effects of serum aspartate aminotransferase levels in patients with autoimmune hepatitis influence disease course and outcome / T. Al-Chalabi, J. A. Underhill, B. C. Portmann [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 6, № 12. — P. 1389–1395. 42.Al-Chalabi, T. Impact of gender on the long-term outcome and survival of pati-ents with autoimmune hepatitis / T. Al-Chalabi, J. A. Underhill, B. C. Portmann [et al.] // J. Hepatol. ― 2008. — Vol. 48, №1. — P. 140–147. 43.Allina, J. T cell targeting and phagocytosis of apoptotic biliary epithelial cells in primary biliary cirrhosis / J. Allina, B. Hu, D. Sullivan [et al.] // J. Autoimmun. — 2006. — Vol. 27, № 4.— P. 232–241. 44.Alspaugh, M. Antibodies to cellular antigens in Sjogren's syndrome / M. A. Alspaugh, E. Tan // J. Clin. Invest. — 1975. — Vol. 55, № 5.— P. 1067–1073. 45.Alvarez, F. International Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis / F. Alvarez, P. A. Berg, F. B. Bianchi [et al.] // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31, № 5. — P. 929–938. 46.Amarapurkar, D. N. HLA genotyping in type-I autoimmune hepatitis in Western India / D. N. Amarapurkar // J. Assoc. Physicians India. — 2003. — Vol. 51. — P. 967–969. 47.Amberg, S. Hyperproteinemia associated with severe liver damage / S. Amberg // Mayo Clinic Proceedings. — 1942. — Vol. 17. — P. 360–362. 48.Anderson, J. Precipitating autoantibodies in Sjogren's disease / J. Anderson, K. Gray, J. Beck [et al.] // The Lancet.― 1961. ― Vol. 278, № 7200. ― Р. 456–460. 49.Angulo, P. Long-term ursodeoxycholic acid delays histological progression in primary biliary cirrhosis / P. Angulo, K. P. Batts, T. M. Therneau [et al.] // Hepatology. ― 1999. ― Vol. 29, № 3. ― Р. 644‒647. 164 50.Aubert, V. Improved diagnoses of autoimmune hepatitis using an antiactin ELISA / V. Aubert, I. G. Pisler, F. Spertini // J. Clin. Lab. Analysis. — 2008. — Vol. 22, № 5. — Р. 340–345. 51.Bach, N. Familial primary biliary cirrhosis / N. Bach, F. Schaffner J. // Hepatology. —1994. — Vol. 20. — P. 698–701. 52.Baeres, M. Establishment of standardised SLA/LP immunoassays: specificity for autoimmune hepatitis, worldwide occurrence, and clinical characteristics / M. Baeres, J. Herkel, A.J. Czaja [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 51, № 2. — P. 259–264. 53.Ballot, E. Antibodies to soluble liver antigen: an additional marker in type 1 autoimmune hepatitis / E. Ballot, J. C. Homberg, C. Johanet // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 33, № 2. — P. 208–215. 54.Barzilai, O. Viral infection can induce the production of autoantibodies / O. Barzilai, M. Ram, Y. Shoenfeld // Curr. Opin. Rheumatol. — 2007. — Vol. 19, № 6. — P. 636–643. 55.Begovich, A.B. Genes within the HLA class II region confer both predisposition and resistance to primary biliary cirrhosis / A. B. Begovich, W. Klitz, P.V. Moonsamy [et al.] // Tissue Antigens. — 1994. — Vol. 43, № 2. — P. 71–77. 56.Beland, K. Anti-LC-1 autoantibodies in patients with chronic hepatitis C virus infection / K. Beland, P. Lapierre, G. Marceau, F. Alvarez // J. Autoimmun. ― 2004. ― Vol. 22, № 2. ― Р. 159–166. 57.Ben-Ari, Z. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes / Z. Ben-Ari, A. J. Czaja // Gut. — 2001. —Vol. 49, № 4. — P. 589–594. 58.Ben Chetrit, E. A 52-kD protein is a novel component of the SS-A/Ro antigenic particle / E. Ben Chetrit, E. K. Chan, K. F. Sullivan, E. M. Tan // J. Exp. Med. ― 1988. ― Vol. 167, № 5. ― Р. 1560‒1567. 59.Bergasa, N. Pruritus and fatigue in primary biliary cirrhosis / N. V. Bergasa // Clin. Liver Dis. — 2003. — Vol. 7, № 4. — P. 879–900. 60.Bergasa, N. Pruritus in primary biliary cirrhosis: Pathogenesis and therapy / N. V. Bergasa // Clin. Liver Dis. — 2008. — Vol. 12, № 2. — P. 385–406. 165 61.Beuers, U. Hepatic overlap syndromes / U. Beuers // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42, Suppl. 1. — P. S93–S99. 62.Bittencourt, P. L. Prevalence of immune disturbances and chronic liver disease in family members of patients with primary biliary cirrhosis / P. L. Bittencourt, A. Q. Farias, C. P. Abrantes-Lemos [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. ― 2004. ― Vol. 19, № 8. ― Р. 873–878. 63.Bittencourt, P. L. Frequency of concurrent autoimmune disorders in patients with autoimmune hepatitis: effect of age, gender, and genetic background / P. L. Bittencourt, A. Q. Farias, G. Porta / J. Clin. Gastroenterol. ― 2008. — Vol. 42, № 3. ― P. 300‒305. 64.Bittencourt, P. L. Genetic heterogeneity in susceptibility to autoimmune hepatitis types 1 and 2 / P. L. Bittencourt, A. Goldberg, E. L. Cancado // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, № 7. — P. 1906–1913. 65.Bittencourt, P. L. Analysis of major histocompatibility complex and CTLA-4 alleles in Brazilian patients with primary biliary cirrhosis / P. L. Bittencourt, S. A. Palacios, A.Q. Farias [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 18, № 9. — P. 1061–1066. 66.Bjornsson, E. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis / E. Bjornsson, J. Talwalkar, S. Treeprasertsuk [et al.] // Hepatology. — 2010. — Vol. 51, № 6. — P. 2040–2048. 67.Blachier, M. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data / M. Blachier, H. Leleu, M. Peck-Radosavljevic [et al.] // J. Hepatol. — 2013. — Vol. 58, № 3. — P 539–608. 68.Boberg, K. M. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population / K. M. Boberg, E. Aadland, J. Jahnsen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 33, № 1. — P. 99–103. 69.Boberg, K. M. Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue / K. M. Boberg, R. W. Chap- 166 man, G. M. Hirschfield [et al.] on behalf of the International Autoimmune Hepatitis Group // J. Hepatol. — 2011. — Vol. 54, № 2. — P. 374–385. 70.Boberg, K. M. Prevalence and epidemiology of autoimmune hepatitis / K. M. Boberg // Clin. Liver Dis. — 2002. — Vol. 6, № 3. — Р. 635–647. 71.Bogdanos, D. P. Microbial mimics are major targets of crossreactivity with hu-man pyruvate dehydrogenase in primary biliary cirrhosis / D. P. Bogdanos, H. Baum, A. Grasso [et al.] // J. Hepatol. — 2004. — Vol. 40, № 1. — P. 31–39. 72.Bogdanos, D. P. Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges / D. P. Bogdanos, P. Invernizzi, I. R. Mackay, D. Vergani // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, № 21. — P. 3374–3387. 73.Bogdanos, D. P. Disease-specific autoantibodies in primary biliary cirrhosis / D. P. Bogdanos, L. Komorowski // Clin. Chim. Acta. — 2011. — Vol. 412, № 7–8. — P. 502–512. 74.Bogdanos D.P. Anti-gp210 antibody mirrors disease severity in primary biliary cirrhosis / D. P. Bogdanos, C. Liaskos, A. Pares [et al.] // Hepatology. — 2007. — Vol. 45, № 6. — P. 1583–1584. 75.Bogdanos, D. P. Autoantibodies and their antigens in autoimmune hepatitis / D. P. Bogdanos, G. Mieli-Vergani, D. Vergani / Semin. Liver Dis. — 2009. — Vol. 29, № 3. — P. 241–253. 76.Bridoux-Henno, L. Features and outcome of autoimmune hepatitis type 2 presen-ting with isolated positivity for anti-liver cytosol antibody / L. Bridoux-Henno, G. Maggiore, C. Johanet [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. ― 2004. ― Vol. 2, № 9. ― Р. 825‒830. 77.Burroughs, A. K. Bacteriuria and primary biliary cirrhosis / A. K. Burroughs, I. J. Rosenstein, O. Epstein [et al.] // Gut. — 1984. — Vol. 25, № 2. — P. 133–137. 78.Carbone, M. Sex and age are determinants of the clinical phenotype of primary biliary cirrhosis and response to ursodeoxycholic acid / M. Carbone, G. F. Mells, G. Pells // Gastroenterol. — 2013. — Vol. 144, № 3. — P. 560–569. 167 79.Carpenter, H. A. The role of histologic evaluation in the diagnosis and manage-ment of autoimmune hepatitis and its variants / H. A. Carpenter, A. J. Czaja // Clin. Liver Dis. — 2002. — Vol. 6, № 3. — P. 685–705. 80.Castellote, J. Autoimmune hepatitis following cytomegalovirus infection / J. Castellote, E. Guell, F. Porta // Med. Clin. (Barc.). ― 2001. ― Vol.117, № 2. ― P. 76 81.Cauch-Dudek, K. Fatigue in primary biliary cirrhosis / K. Cauch-Dudek, S. Abbey, D.E. Stewart [et al.] // Gut. — 1998. — Vol. 43, № 5. — P. 705–710. 82.Chazouilleres, O. Primary biliary cirrhosis — autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy / O. Chazouilleres, D. Wendum, L. Serfaty [et al.] // J. Hepatol. — 1998. — Vol. 28, № 2. — P. 296–301. 83.Christen, U. New animal models for autoimmune hepatitis / U. Christen, E. Hintermann, E. Jaeckel // Semin. Liver Dis. — 2009. — Vol. 29, № 3. — P. 262–272. 84.Chuang, Y. H. Increased killing activity and decreased cytokine production in NK cells in patients with primary biliary cirrhosis / Y. H. Chuang, Z. X. Lian, K. Tsuneyama // J. Autoimmun. — 2006.—Vol. 26, № 4. — P. 232—240. 85.Chung, H. Identification and characterization of IgG4-associated autoimmune hepatitis / H. Chung, T. Watanabe, M. Kudo [et al.] // Liver Intern. — 2010. — Vol. 30, № 2. — Р. 222–231. 86.Clark, G. Characterization of a soluble cytoplasmic antigen reactive with sera from patients with systemic lupus erythmatosus / G. Clark, M. Reichlin, T. B. Tomasi Jr. // J. Immunol. ― 1969. ― Vol. 102, № 1. ― Р. 117–122. 87.Cook, G. C. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis / G. C. Cook, R. Mulligan, S. Sherlock // Q. J. Med. — 1971. — Vol. 40, № 158. — P. 159–185. 88.Corpechot, C. Biochemical markers of liver fibrosis and lymphocyticpiecemeal necrosis in UDCA-treated patients with primary biliary cirrhosis / C. Corpechot, A. Poujol-Robert, D. Wendum [et al.] // Liver Int. — 2004. — Vol. 24, № 3. — P. 187– 193. 168 89.Corpechot, C. Primary biliary cirrhosis: incidence and predictive factors of cirrhosis development in ursodioltreated patients / C. Corpechot, F. Carrat, R. Poupon [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122, № 3. — P. 652–658. 90.Corpechot, C. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis / C. Corpechot, F. Carrat, A. M. Bonnand [et al.] // Hepatology. — 2000. — Vol. 32, № 6. — P. 1196–1199. 91.Coss, A. E. Does HLA-DR7 differentiate the overlap syndrome of autoimmune hepatitis-primary biliary cirrhosis (AIH-PBC) from those with autoimmune hepatitis type 1? / A. E. Coss, J. Granados, M. Uribe [et al.] // Ann. Hepatol. — 2011. —Vol. 10, № 1. — P. 28–32. 92.Costa, M. Isolation an characterization of cDNA encoding the antigenic protein of the human tRNP(Ser)Sec complex recognized by autoantibodies from patients with type-1 autoimmune hepatitis / M. Costa, J. L. Rodriguez-Sanchez, A. J. Czaja [et al.] // Clin. Exp. Immunol. — 2000. — Vol. 121, № 2. — P. 364–374. 93.Couto, C. Anti-smooth muscle and anti-actin antibodies are indirect markers of histological and biochemical activity ofautoimmune hepatitis [Электронный ресурс] / C. Couto, P. Bittencourt, G. Porta [et al.] // Hepatol. — 2013. Режим доступа: http://www.aasld.org/JOURNALS/HEPATOLOGY/Pages/default.aspx 94.Czaja, A. J. Antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas and HLA risk fac-tors in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, P. T. Donaldson, A. W. Lohse // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 2. — P. 413–419. 95.Czaja, A. J. Antinuclear antibodies and patterns of nuclear immunoflorescence in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, F. Cassani, M. Cataleta // Dig. Dis. Sci. — 1997. — Vol. 42, № 8. — P. 1688–1696. 96.Czaja, A. J. Associations between alleles of the major histocompatibility complex and type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, M. D. J. Strettell, L. J. Thomson [et al.] // Hepatology. — 1997. — Vol. 25, № 2. — P. 317–323. 97.Czaja, A. J. Autoantibodies as prognostic markers in autoimmune liver disease / A. J. Czaja // Dig. Dis. Sci. ― 2010. ― Vol. 55, № 8. ― Р. 2144–2161. 169 98.Czaja, A. J. Autoantibodies in the diagnosis and management of liver disease / A. J. Czaja, G. L. Norman // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 37, № 4. — P. 315– 329. 99.Czaja, A. J. Autoimmune hepatitis approach to diagnosis / A. J. Czaja // Med. Gen. Med. — 2006. — Vol. 8, № 2. — P. 55. 100. Czaja, A. J. Autoimmune hepatitis. Part B: diagnosis / A. J. Czaja // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 1, № 1. — P. 129–143. 101. Czaja, A. J. Behavior and significance of autoantibodies in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 30, № 3. — P. 394–401. 102. Czaja, A. J. Cholestatic phenotypes of autoimmune hepatitis [Электронный ресурс] / A. J. Czaja // N. Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. Режим доступа: http://www.cghjournal.org 103. Czaja, A. J. Clinical distinctions and pathogenic implications of type 1 autoimmune hepatitis in Brazil and the United States / A. J. Czaja, E. O. Souto, P. L. Bittencourt [et al.] // J. Hepatol. — 2002. — Vol. 37, № 3. — P. 302–308. 104. Czaja, A. J. Clinical features, differential diagnosis and treatment of auto-immune hepatitis in the elderly / A. J. Czaja // Drugs Aging. — 2008. — Vol. 25, № 3. — P. 219–239. 105. Czaja, A. J. Clinical and HLA phenotypes of type 1 autoimmune hepatitis in North American patients outside DR3 and DR4 / A. J. Czaja, A. Herschel, H. A. Carpenter [et al.] // Liver Intern. — 2006. —Vol. 26, № 5. — P. 552–558. 106. Czaja, A. J. Current concepts in autoimmune hepatitis / A. J. Czaja // Ann. Hepatology. — 2005. — Vol. 4, № 1. — P. 6–24. 107. Czaja, A. J. Cytokine polymorphisms associated with clinical features and treatment outcome in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, S. Cookson, P. K. Constantini [et al.] // Gastroenterology.― 1999. ― Vol. 117, №3. ― Р. 645‒652. 108. Czaja, A. J. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, D. K. Freese, American Association for the Study of Liver Disease // Hepatology. — 2002. — Vol. 36, № 2. — P. 479–497. 170 109. Czaja, A. J. Distinctive clinical phenotype and treatment outcome of type 1 autoimmune hepatitis in the elderly / A. J. Czaja, H. A. Carpenter // Hepatology. — 2006. —Vol. 43, № 3. — P. 532–538. 110. Czaja, A. J. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease / A. J. Czaja // Hepatology. — 1998. — Vol. 28, № 12. — P. 360–365. 111. Czaja, A. J. Frequency and significance of antibodies to asialoglycoprotein receptor in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, K. D. Pfeifer, R. H. Decker, A. Vallary // Dig. Dis. Sci. — 1996. — Vol. 41, № 9. — P. 1733–1740. 112. Czaja, A. J. Gender effects and synergisms with histocompatibility leukocyte antigens in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, P. T. Donaldson // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 8. — P. 2051–2057. 113. Czaja, A. J. Genetic distinctions between types 1 and 2 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, M. Kruger, P. J. Santrach [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92, № 12. — P. 2197–2200. 114. Czaja, A. J. Genetic factors affecting the occurrence, clinical phenotype, and outcome of autoimmune hepatitis/ A. J. Czaja // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 6, № 4. — P. 379–388. 115. Czaja, A. J. Genetic susceptibilities for immune expression and liver cell injury in autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, P. T. Donaldson // Immunol. Rev. — 2000. — № 174. — P. 250–259. 116. Czaja, A. J. Non-classical phenotypes of autoimmune hepatitis and advances in diagnosis and treatment / A. J. Czaja, Y. Bayraktar // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, № 19. — P. 2314–2328. 117. Czaja, A. J. Nonstandard antibodies as prognostic markers in autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, Z. Shums, G. L. Norman // Autoimmunity. — 2004. — Vol. 37, № 3. — P. 195–201. 118. Czaja, A. J. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis / A. J. Czaja // Hepatology. — 2008. — Vol. 48, № 5. — P. 1540– 1548. 171 119. Czaja, A. J. Sensitivity, specificity, and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis / A. J. Czaja, H. A. Carpenter // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 105, № 6. — P. 1824–1832. 120. Czaja, A. J. Significance of HLA DR4 in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Czaja, H. A. Carpenter, P. J. Santrach [et al.] // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 105, № 5. — P. 1502–1507. 121. Czaja, A. J. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis: the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset, and nonwhite patients / A. J. Czaja // Semin. Liver Dis. — 2009. — Vol. 29, № 3. — P. 315–330. 122. Czaja, A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis / A. J. Czaja // Ann. Inter. Med. — 1996. — Vol. 125, № 7. — P. 588–598. 123. Dalekos, G. N. Autoantibodies and defined target autoantigens in autoimmune hepatitis: an overview / G. N. Dalekos, K. Zachou, C. Liaskos [et al.] // Eur. J. In- tern. Med. — 2002. — Vol. 13, № 5. — P. 293–303. 124. Desmet, V. J. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging / V. J. Desmet, M. Gerber, J. H. Hoofnaagle [et al.] // Hepatology. — 1994. — Vol. 19, № 6. — P. 1513–1520. 125. Dickson, E. R. Prognosis in primary biliary cirrhosis: model for decision making / E. R. Dickson, P. M. Grambsch, T. R. Fleming [et al.] // Hepatology. ― 1989. ― Vol. 10, № 1. ― P. 1–7. 126. Dienes, H. Histologic features in autoimmune hepatitis / H.Dienes, H. Popper, M. Manns [et al.] // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 27, № 6. — P. 327–330. 127. Djilali-Saiah, I. HLA class II influences humoral autoimmunity in patients with type 2 autoimmune hepatitis / I. Djilali-Saiah, A. Fakhfakh, H. Louafi [et al.] // J. Hepatol. ― 2006. ― Vol. 45, № 6. ― Р. 844–885. 128. Djilali-Saiah, I. Linkage disequilibrium between HLA class II region and autoimmune hepatitis in pediatric patients / I. Djilali-Saiah, R. Renous, S. Caillat-Zucman [et al.] // J. Hepatol. — 2004. — Vol. 40, № 6. — P. 904–909. 172 129. Doherty, D. G. Allelic sequence variation in the HLA class II genes and proteins in patients with autoimmune hepatitis / D. G. Doherty, P. T. Donaldson, J. A. Underhill [et al.] // Hepatology. — 1994. — Vol. 19, № 3. — P. 609–615. 130. Donaldson, P. T. Genetics in autoimmune hepatitis / P. T. Donaldson // Semin. Liver. Dis. — 2002. — Vol. 22, № 4. — P. 353–364. 131. Donaldson, P. Т. HLA and interleukin 1 gene polymorphisms in primary biliary cirrhosis: associations with disease progression and disease susceptibility / P. Т. Donaldson, K. Agarwal, A. Craggs [et al.] // Gut. ― 2001. ― Vol. 48, № 3. ― Р. 397–402. 132. Donaldson, P. T. HLA class II alleles, genotypes, haplotypes, and amino-acids in primary biliary cirrhosis: a large-scale study / P. T. Donaldson, A. Baragiotta, M. Heneghan [et al.] // Hepatol.— 2006.— Vol. 44, № 3.— P. 667–674. 133. Donaldson, P. T. Susceptibility to autoimmune chronic active hepatitis: human leukocyte antigens DR4 and A1–B8–DR3 are independent risk factors / P. T. Donaldson, D. G. Doherty, K. M. Hayllar [et al.] // Hepatol. — 1991. — Vol. 13, № 4. — P. 701–706. 134. D’Souza, R. An unusual form of autoimmune hepatitis in young Somalian men / R. D’Souza, P. Sinnott, M. J. Glynn [et al.] // Liver Int. ― 2005. ― Vol. 25, № 2. ― P. 325–330. 135. Duarte-Rey, C. Primary biliary cirrhosis and the nuclear pore complex / C. DuarteRey, D. Bogdanos, C.Y. Yang [et al.] // Autoimmun. Rev. — 2012. — Vol. 11, № 12. — P. 898–902. 136. EASL Clinical Practice Guidelines. Management of cholestatic liver diseases / EASL // J. Hepatol. — 2009. — Vol. 51, № 2. — P. 237–267. 137. Efe, C. Antibodies to soluble liver antigen in patients with various liver diseases: a multicentre study / C. Efe, E. Ozaslan, S. Wahlin [et al.] // Liver Int. — 2013. — Vol. 33, № 2. — P. 190–196. 138. Efe, C. Autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome and associated extrahepatic autoimmune diseases / C. Efe, S. Wahlin, E. Ozaslan [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2012. — Vol. 24, № 5. — P. 531–534. 173 139. Eyraud, V. Significance of antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas: a large French study / V. Eyraud, O. Chazouilleres, E. Ballot [et al.] // Liver Intern. — 2009. — Vol. 29, № 6. — P. 857–864. 140. Fainboim, L. Chronic active autoimmune hepatitis in children. Strong association with a particular HLA DR6, DRB1*1301 haplotype /L.Fainboim, Y. Marcos, M. Pando [et al.] // Hum. Immunol. — 1994. — Vol. 41, № 2. — P. 146–150. 141. Feld, J. J. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome / J. J. Feld, H. Dinh, T. Arenovich [et al.] // Hepatology. — 2005. — Vol. 42, № 1. — P. 53–62. 142. Feld, J. J. Epidemiology of Autoimmune Liver Disease / J. J. Feld, E. J. Heathcote // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — V.18, № 10. — P.1118–1128. 143. Ferrari, R. Type 1 autoimmune hepatitis: patterns of clinical presentation and differential diagnosis of the 'acute' type / R. Ferrari, G. Pappas, D. Agostinelli [et al.] // Q. J. Med. — 2004. — Vol. 97, № 7. — P. 407–412. 144. Floreani, A. Type I autoimmune hepatitis: clinical course and outcome in an Italian multicentre study / A. Floreani, G. Niro, E. Rizzotto [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 24, № 7. — P. 1051‒1057. 145. Fortes, M. del P. Genetic contribution of major histocompatibility complex class II region to type 1 autoimmune hepatitis susceptibility in Venezuela / M. del P. Fortes, I. V. Machado, G. Gil [et al.] // Liver Int. — 2007. — Vol. 27, № 10. — P. 1409– 1516. 146. Forton, D. M. Fatigue and primary biliary cirrhosis: association of globus pallidus magnetisation transfer ratio measurements with fatigue severity and blood manganese levels / D. M. Forton, N. Patel, M. Prince [et al.] // Gut. — 2004. — Vol. 53, № 4. — P. 587–592. 147. Franceschini, F. Anti-Ro/SSA and La/SSB antibodies / F. Franceschini, I. Cavazzana // Autoimmunity. — 2005. — Vol. 38, № 1. — P. 55–63. 148. Frenzel, C. Evaluation of F-actin ELISA for the diagnosis of autoimmune hepatitis / C. Frenzel, J. Herkel, S. Luth [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, № 12. — 2731–2736. 174 149. Gerken, G. Characterization of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidence for it being a hepatitic form of PBC in genetically susceptible individuals / G. Gerken, H. P. Dienes // Hepatology. — 1999. —Vol. 29, № 4. —P. 1078–1084. 150. Gershwin, M. E.The causes of primary biliary cirrhosis: convenient and inconvenient truths / M. E. Gershwin, I. R. Mackay // Hepatology. — 2008. — Vol. 47, № 2. — P. 737–745. 151. Gershwin, M.E. Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients / M. E. Gershwin, C. Selmi, USA PBC Epidemiology Group // Hepatology.— 2005. — Vol. 42, № 5.— P. 1194–1202. 152. Gheorghe, L. Frequency and predictive factors for overlap syndrome between autoimmune hepatitis and primary cholestatic liver disease / L. Gheorghe, S. Iacob, C. Gheorghe [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 16, № 6 — P. 585–592. 153. Ghillani, P. Clinical significance of anti-Ro52 (TRIM21) antibodies non-associated with anti-SSA 60kDa antibodies: results of a multicentric study / P. Ghillani, C.André, C. Toly [et al.] // Autoimm. Rev. — 2011.— Vol. 10, № 9.— P. 509–513. 154. Gleeson, D. British Society of Gastroenterol. (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis / D. Gleeson, M. A. Heneghan, British Society of Gastroenterology. // Gut. — 2011. — Vol. 60, № 12. — P. 1611–1629. 155. Goldblatt, J. The true impact of fatigue in primary biliary cirrhosis: a population study / J. Goldblatt, P. J. Taylor, T. Lipman [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122, № 5. —P. 1235–1241. 156. Gonazalez-Koch, A. Recurrent autoimmune hepatitis after orthotopic liver transplantation / A. Gonazalez-Koch, A. J. Czaja, H. A. Carpenter [et al.] // Liver Transpl. ― 2001. ― Vol. 7, № 4. ― P. 302–310. 157. Granito, A. Antibodies to SS-A/Ro-52kD and centromere in autoimmune liver disease: a clue to diagnosis and prognosis of primary biliary cirrhosis / A Granito, P. Muratori, L. Muratori [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — Vol. 26, № 6. — P. 831–838. 175 158. Granito, A. Antinuclear antibodies as ancillary markers in primary biliary cirrhosis / A. Granito, P. Muratori, L. C. Quarneti [et al.] // Expert Rev. Mol. Diagn. — 2012. — Vol. 12, № 1. — P.65–74. 159. Granito, A. Clinical features of type 1 autoimmune hepatitis in elderly Italian patients / A. Granito, L. Muratori, G. Pappas [et al.] / Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21, № 10. — P. 1273–1277. 160. Greene, M. Outcomes in pediatric autoimmune hepatitis / M. Greene, P. F. Whitington // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2009. — Vol. 11, № 3. — Р. 248−251. 161. Gregorio, G. V. Autoimmune hepatitis in childhood: a 20-year experience / G. V. Gregorio, B. Portmann, F. Reid [et al.] // Hepatology. — 1997. — Vol. 25, № 3. — P. 541–547. 162. Gregorio, G. V. Mimicry between the hepatitis C virus polyprotein and an-tigenic targets of nuclear and smooth muscle antibodies in chronic hepatitis C virus infection / G. V. Gregorio, K. Choudhuri, Y. Ma [et al.] // Clin. Exp. Immunol. ― 2003. ― Vol. 133, № 3. ― P. 404–413. 163. Gregorio, G. V. Organ and non-organ specific autoantibody titres and IgG levels as markers of disease activity: a longitudinal study in childhood autoimmune liver disease / G. V. Gregorio, B. McFarlane, P. Bracken [et al.] // Autoimmunity. — 2002. — Vol. 35, № 8. — P. 515–519. 164. Gulec, S. G. Relations between HLA and autoimmune hepatitis / S. G. Gulec, N. Urganci, T. B. Polat [et al.] / Turk. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 22, № 1. — P. 42–46. 165. Gupta, R. Autoimmune hepatitis in the Indian subcontinent: 7 years experience / R. Gupta, S. R. Agarwal, M. Jain [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 16, № 10. — P. 1144–1148. 166. Haider, A. S. Autoimmune hepatitis in a demographically isolated area of Australia / A. S. Haider; G. Kaye; A. Thomson // Intern. Med. J. — 2010. — Vol. 40, № 4. — P. 281–285. 176 167. Hennes, E. M. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis / E. M. Hennes, M. Zeniya, A. J. Czaja [et al.] // Hepatology. — 2008. — Vol. 48, № 1. — P. 169–176. 168. Heurgué, A. Overlap syndrome of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis: a retrospective study of 115 cases of autoimmune liver disease / A. Heurgué, F. Vitry, M. D. Diebold [et al.] // Gastroenterol. Clin. Biol. ― 2007. ― Vol. 31, № 1. ― P. 17-25. 169. Holdener, M. Breaking tolerance to the natural human liver autoantigen cytochrome P450 2D6 by virus infection / M. Holdener, E. Hintermann, M. Bayer [et al.] // J. Exp. Med. ― 2008. ― Vol. 205, № 6. ― P. 1409–1422. 170. Hopf, U. Relation between Escherichia coli R(rough)-forms in gut, lipid A in liver, and primary biliary cirrhosis / U. Hopf, B. Moller, R. Stemerowicz [et al.] // Lancet. — 1989. — Vol. 2, № 8677. — P. 1419–1422. 171. Hu, C. J. Primary biliary cirrhosis: what do autoantibodies tell us? / C. J. Hu, F. C. Zhang, Y. Z. Li, X. Zhang // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16, № 29. — P. 3616–3629. 172. Huang, H. C. Genetic distinctions and clinical characteristics of type I autoimmune hepatitis in Taiwan / H. C. Huang, J. C. Wu, Y. C. Huang [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2008. — Vol. 55, № 82–83. — P. 605–608. 173. Huppertz, H.-I. Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection / H.-I. Huppertz, U. Treichel, A. M. Gassel [et al.] // J. Hepatol. —1995. — Vol. 23, № 2. — P. 204–208. 174. Hurlburt, K. J. Prevalence of autoimmune liver disease in Alaska Natives / K. J. Hurlburt, B. J. McMahon, H. Deubner [et al.] // Am. J. Gastroenterol. —2002. — Vol. 97, № 9. — P. 2402–2407. 175. Invernizzi, P. Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, C. Selmi, C. Ranftler [et al.] // Semin. Liver Dis. — 2005. — Vol. 25, № 3. — P. 298– 310. 176. Invernizzi, P. Autoantibodies against nuclear pore complexes are associated with more active and severe liver disease in primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, M. 177 Podda, P. M. Battrezzati [et al.] // J. Hepatol. — 2001. — Vol. 34, № 3. — P. 366– 372. 177. Invernizzi,P. Comparison of the clinical features and clinical course of antimitochondrial antibody positive and negative primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, A. Crosignani, P. M. Battezzati [et al.] // Hepatology. — 1997. — Vol. 25, № 5. — P. 1090–1095. 178. Invernizzi, P. Frequency of monosomy X in women with primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, M. Miozzo, P. M. Battezzati [et al.] // Lancet.— 2004.— Vol. 363, № 9408.— P. 533–535. 179. Invernizzi, P. From bases to basis: linking genetics to causation in primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, C. Selmi, I. R. Mackay [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — Vol. 3, № 5. — P. 401–410. 180. Invernizzi, P. Geoepidemiology of autoimmune liver diseases / P. Invernizzi // J. Autoimmun. — 2010. — Vol. 34, № 3. — P. 300–306. 181. Invernizzi, P. Human leukocyte antigen in primary biliary cirrhosis: An old story now reviving / P.Invernizzi // Hepatology. — 2011. — Vol. 54, № 2. — P.714–723. 182. Invernizzi, P. Human leukocyte antigen polymorphisms in Italian primary biliary cirrhosis: A multicenter study of 664 patients and 1992 healthy controls // P. Invernizzi, C. Selmi, F. Poli [et al.] // Hepatology. — 2008. — Vol. 48, № 6. — Р. 1906–1912. 183. Invernizzi, P. Italian PBC Genetics Study Group. Classical HLA-DRB1 and DPB1 alleles account for HLA associations with primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, M. Ransom, Italian PBC Genetics Study Group // Genes Immun. — 2012. — Vol. 13, № 6. — P. 461–468. 184. Invernizzi, P. Peculiar HLA polymorphisms in Italian patients with primary biliary cirrhosis / P. Invernizzi, P. M. Battezzati, A. Crosignani [et al.] // J. Hepatol. — 2003. — Vol. 38, № 4. — P. 401–406. 185. Ishibashi, H. T cell immunity and primary biliary cirrhosis / H. Ishibashi, M. Nakamura, S. Shimoda [et al.] // Autoimmun. Rev. — 2003. — Vol. 2, № 1. — P. 19–24. 178 186. James, O. F. Primary biliary cirrhosis once rare, now common in the United Kingdom? / O. F. James, R. Bhopal, D. Howel [et al.] // Hepatology. — 1999. — Vol. 30, № 2. — P. 390–394. 187. Jeffrey, G. Primary biliary cirrhosis: clinicopathologicical characteristics and outcome / G. Jeffrey, W. D. Reed, K. B. Shilkin // J. Gastroenterol. Hepatol. —1990. — Vol. 5. — P. 639–645. 188. Johnson, P. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group / P.Johnson, I.G.McFarlane // Hepatology.— 1993. — Vol. 18, № 4. — P. 998– 1005. 189. Johnston, D. E. Histocompatibility antigens in primary biliary cirrhosis / D. E. Johnston, M. M. Kaplan, K. B. Miller [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 82, № 11. — P. 1127–1129. 190. Jones, D. Familial primary biliary cirrhosis reassessed: a geographically-based population study / D. Jones, F. E. Watt, J. V. Metcalf [et al.] // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 30, № 3. — P. 402–407. 191. Jones, D. Genetic factors in the pathogenesis of primary biliary cirrhosis / D. Jones, P. Donaldson // Clin. Liver Dis. — 2003. — Vol. 7, № 4 — P. 841–864. 192. Jones, D. Pathogenesis of primary biliary cirrhosis / D. Jones // Clin. Liver Dis. ― 2008. ― Vol. 12, № 2. ― Р. 305–321. 193. Joshi, S. Antimitochondrial antibody profiles: are they valid prognostic indi-cators in primary biliary cirrhosis? / S. Joshi, K. Cauch-Dudek, E. J. Heathcote [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 4. — P. 999–1002. 194. Kamisako, T. Autoimmune hepatitis after cytomegalovirus infection in a bone marrow-transplanted patient / T. Kamisako, K.Tsubaki, Y. Adachi // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92, № 7. — P. 1238–1239. 195. Kammer, A. Molecular mimicry of human cytochrome P450 by hepatitis C virus at the level of cytotoxic T cell recognition / A. Kammer, S. Van Der Burg, B. Grabscheid [et al.] // J. Exp. Med. ― 1999. ― Vol. 190, № 2. ― Р. 169–176. 196. Kanda, T. Acute-onset autoimmune hepatitis resembling acute hepatitis: a case report and review of reported cases / T. Kanda, O. Yokosuka, Y. Hirasawa [et al.] // Hepatol. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 52, № 64. — 1233–1235. 179 197. Kanzler, S. Clinical significance of autoantibodies to soluble liver antigen in autoimmune hepatitis / S. Kanzler, C. Weidemann, G. Gerken [et al.] // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31, № 4. — P. 635–640. 198. Kanzler, S. Presence of SLA/LP autoantibodies in patients with primary biliary cirrhosis as a marker for secondary autoimmune hepatitis (overlap syndrome) / S. Kanzler, S. Bozkurt, J. Herkel [et al.] // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2001. —Vol. 126, № 16. — P. 450–456. 199. Kaplan, M. M. Primary biliary cirrhosis / M. M. Kaplan, M. E. Gershwin // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353, № 12. — P. 1261–1273. 200. Kerkar, N. Cytochrome P4502D6, a new immunodominant epitope and target of virus/self cross-reactivity in liver kidney microsomal autoantibody type 1–positive liver disease / N. Kerkar, K. Choudhuri, Y. Ma [et al.] // J. Immunol. — 2003. — Vol. 170, № 3. — P. 1481–1489. 201. Kessler, W. R. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis / W. R. Kessler, O. W. Cummings, G. Eckert [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 2, № 7. — P. 625–631. 202. Kim K. A. [Clinical features and prognosis of primary biliary cirrhosis in Korea] / K. A. Kim, S. H. Jeong, J. I. Lee [et al.] // Korean J. Hepatol. — 2010. — Vol. 16, № 2. — P. 139–146 (in abstract). 203. Kim, W. R. Epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis in a US community /W. R. Kim, K. D. Lindor, G. R. Locke 3rd [et al.] // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119, № 6. — P. 1631–1636. 204. Kirk, A. Late results of the Royal Free Hospital prospective controlled trial of prednisolone therapy in hepatitis B surface antigen negative chronic active hepatitis / A. Kirk, S. Jain, S. Pocock [et al.] // Gut. — 1980. — Vol. 21, № 1. — P. 78–83. 205. Kita, H. Quantitative and functional analysis of PDC-E2–specific autoreactive cytotoxic T lymphocytes in primary biliary cirrhosis / H. Kita, S. Matsumura, X. S. He [et al.] // J. Clin. Invest. — 2002. — Vol. 109, № 9. — P. 1231–1240. 206. Knodell, R. G. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis / R. G. Knodell, 180 K. G. Ishak, W. C. Black [et al.] // Hepatology. ― 1981. ― Vol. 1, № 5. ― Р. 431– 435. 207. Kogan, J. Prognosis of symptomatic versus asymptomatic autoimmune hepatitis: a study of 68 patients / J. Kogan, R. Safadi, Y. Ashur [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 35, № 1. — P. 75–81. 208. Krawitt, E. L. Autoimmune hepatitis / E. L. Krawitt // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354, № 1. — P. 54–66. 209. Kriese, S. Current сoncepts in the diagnosis and management of autoimmune Hepatitis / S. Kriese, M. A. Heneghan // Frontline Gastroenterol. —2013. — Vol.4, № 1. — P. 2–11. 210. Kumagi, Т. Primary biliary cirrhosis [Электронный ресурс] / T. Kumagi, E. J. Heathcote // Orphanet J. Rare Dis. ― 2008. ― Vol. 3, № 1. ― Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266722 211. Lapierre, P. A murine model of type 2 autoimmune hepatitis: Xenoimmunization with human antigens / P. Lapierre, I. Djilali-Saiah, S. Vitozzi, F.Alvarez // Hepatology.― 2004. ― Vol. 39, №4.― P. 1066-1074. 212. Laurin, J. M. The natural history of abdominal pain associated with primary biliary cirrhosis / J. M. Laurin, C. K. DeSotel, R. A. Jorgensen [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 89, № 10. — P. 1840–1843. 213. Lazaridis, K. N. The cholangiopathies: disorders of biliary epithelia / K. N. Lazaridis, M. Strazzabosco, N. F. Larusso // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127, № 5. — P. 1565–1577. 214. Lee, Y. Autoimmune hepatitis in Singapore: a rare syndrome affecting middleaged women / Y. Lee, N. G. Teo, C. Tm Khor [et al.] // Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 16, № 12. — P. 1384–1389. 215. Lenzi, M. Liver cytosolic 1 antigen-antibody system in type 2 autoimmune hepatitis and hepatitis C virus infection / M. Lenzi, P. Manotti, L. Muratori [et al.] // Gut. ―1995. ― Vol. 36, № 5. ― P. 749–754. 216. Leung, P. S. Acute Liver Failure Study Group. Antimitochondrial antibodies in acute liver failure: implications for primary biliary cirrhosis / P. S. Leung, L. 181 Rossaro, Acute Liver Failure Study Group // Hepatology. — 2007. — Vol. 46, № 5. — P. 1436–1442. 217. Liberal, R. Clinical significance of autoantibodies in autoimmune hepatitis / R. Liberal, G. Mieli-Vergani, D. Vergani // J. Autoimmun. — 2013. — № 46. — P .17– 24. 218. Lim, K. N. Autoimmune hepatitis in African Americans: presenting features and responses to therapy / K. N. Lim, R. L. Casanova, T. D. Boyer, C. J. Bruno // Am J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, № 12. — P. 3390–3394. 219. Lindgren, S. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients with chronic liver diseases: prevalence, antigen specificity and predictive value for diagnosis of autoimmune liver disease. Swedish Internal Medicine Liver Club / S. Lindgren, S. Nilsson, L. Nässberger [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 15, № 4. — P. 437–442. 220. Lindgren, S. Transitions between variant forms of primary biliary cirrhosis during long-term follow-up / S. Lindgren, H. Glaumann, S. Almer [et al.] // Eur. J. Intern. Med. — 2009. — Vol. 20, № 4 — P. 398–402. 221. Lindor, K. D. Primary biliary cirrhosis / K. D. Lindor, M. E. Gershwin, R. Poupon [et al.] // Hepatology. — 2009. — Vol. 50, № 1. — P. 291–308. 222. Liu, H. Y. Analysis of HLA alleles polymorphism in Chineses patients with primary biliary cirrhosis / H. Y. Liu, A. M. Deng, Y. Zhou [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. — 2006. — Vol. 5, № 1. — Р. 129–132. 223. Lleo, A. Etiopathogenesis of primary biliary cirrhosis / A. Lleo, P. Invernizzi, I. R. Mackay [et al.] // W. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, № 21. — Р. 3328–3337. 224. Loeper, J. Yeast expressed cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) exposed on the external face of plasma membrane is functionally competent / J. Loeper, B. LoueratOriou, C. Duport, D. Pompon // Mol. Pharmacol. ― 1998. ― Vol. 54. ― 8–13. 225. Löhr, H. F. Autoreactive CD4+ LKM-specific and anticlonotypic T-cell responses in LKM-1 antibody-positive autoimmune hepatitis / H. F. Lohr, J. F. Schlaak, A. W. Lohse [et al.] // Hepatology. — 1996. — Vol. 24, № 6. — P. 1416–1421. 182 226. Lohse, A. W. Autoimmune hepatitis / A. W. Lohse, G. Mieli-Vergani // J. Hepatol. — 2011. — Vol. 55, № 3. — P. 171–182. 227. Lohse, A. W. Сharacterization of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidence for it being a hepatitic form of PBC in genetically susceptible individuals / A. W. Lohse, K. H. zum Buschenfelde, B. Franz [et al.] // Hepatology. — 1999. — Vol. 29, № 4. — P. 1078–1084. 228. Lohse, A. W. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis / A. W. Lohse, E. Hennes // Hepatol. Res. — 2007. —Vol. 37, № 3. — P. 509. 229. Long, S. A. Immunoreactivity of organic mimeotopes of the E2 component of pyruvate dehydrogenase: connecting xenobiotics with primary biliary cirrhosis / S. A. Long, C. Quan, J. Van de Water [et al.] // J. Immunol. — 2001. — Vol. 167, № 5. — P 2956–2963. 230. Longhi, M. Impairment of CD4(+)CD25(+) regulatory T-cells in autoimmune liver disease / M. Longhi, Y. Ma, D. P. Bogdanos [et al.] // J. Hepatol. — 2004. —Vol. 41, № 1. — P. 31–37. 231. Longhi,M. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis / M. Longhi, Y. Ma, G. Mieli-Vergan [et al.] // J. Autoimmun. — 2010. — Vol. 34, № 1. — P. 7–14. 232. Longhi, M. Autoantigen-specific regulatory T cells, a potential tool for immunetolerance reconstitution in type-2 autoimmune hepatitis / M. Longhi, M. J. Hussain, W. Kwok [et al.] // Hepatology. ― 2011. ― Vol. 53, № 2. ― Р. 536–547. 233. Lucey, M. R. Primary biliary cirrhosis in men / M. R. Lucey, J. M. Neuberger, R. Williams // Gut. — 1986. — Vol. 27, № 11. — P. 1373–1376. 234. Ludwig, J. Staging of chronic non-suppurative cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis) / J. Ludwig, E. R. Dickson, G. S. McDonald // Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histol. — 1978. — Vol. 379, № 2. — P. 103–112. 235. Lunel, F. Liver/kidney microsome antibody type 1 and hepatitis C virus infection / F. Lunel, N. Abuaf, L. Frangeul [et al.] // Hepatology. — 1992. — Vol. 16, № 3. — P 630–636. 183 236. Lüth, S. Serologic markers compared with liver biopsy for monitoring disease activity in autoimmune hepatitis / S. Lüth, J. Herkel, S. Kanzler [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 42, № 8. — P 926–936. 237. Ma, Y. Antibodies to conformational epitopes of soluble liver antigen define a severe form of autoimmune liver disease / Y. Ma, M. Okamoto, M. G. Thomas [et al.] // Hepatology. — 2002. — Vol. 35, № 3. — P. 658–664. 238. Mackay, I. R. Association of autoimmune active chronic hepatitis with HL-A1, B8 / I. R. Mackay, P. J. Morris // Lancet. — 1972. — Vol. 2, № 7781. — P. 793–795. 239. Mackay, I. R. Autoimmune hepatitis. From the clinic to the diagnostics laboratory / I. R. Mackay // Lab. Med. — 2011. — Vol. 42, № 4. — P. 224–233. 240. Mackay, I. R. Autoimmune hepatitis / I. R. Mackay, S. Weiden, J. Hasker // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1965. —Vol. 124, № 2. — P. 767–780. 241. Makol, A. Autoimmune hepatitis: a review of current diagnosis and treatment / A. Makol, K. D. Watt, V. R. Chowdhary [Электронный ресурс] // Hepat. Res. Treat. — 2011. Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3132488. 242. Manns, M. P. Antibodies to soluble liver antigen: specific marker of auto-immune hepatitis / M.P. Manns // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 33, № 2. — P. 326–328. 243. Manns, M. P. Autoimmune hepatitis: сlinical сhallenges / M. P. Manns, C. P. Strassburg // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120, № 6. — P. 1502–1517. 244. Manns, M. P. Autoimmune hepatitis, from mechanisms to therapy / M. P. Manns, A.Vogel // Hepatology. — 2006 — Vol. 43, № 2, Suppl. 1. — P. S132–S144. 245. Manns, M. P. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis / M. P. Manns, A. J. Czaja, J. D. Gorham [et al.]. American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2010. — Vol. 51, № 6. — P. 2193–2213. 246. Mantaka A. Primary biliary cirrhosis in a genetically homogeneous population: disease associations and familial occurrence rates [Электронный ресурс] / A. Mantaka, M. G. Chlouverakis, M. Enele-Melono // BMC Gastroenterol. — 2012. — № 12. Режим доступа http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444887 184 247. Martini, E. Antibody to liver cytosol (anti-LC1) in patients with autoimmune hepatitis type 2 / E. Martini, N. Abuaf, F. Cavalli [et al.] // Hepatology. ― 1988. ― Vol. 8, № 6. ― P. 1662–1666. 248. Mason, A. Pilot studies of single and combination antiretroviral therapy in patients with primary biliary cirrhosis / A. Mason, G. Farr, L. Xu [et al.] // Am. J. Gastroenterol. ― 2004. ― Vol. 99, № 12. ― Р. 2348‒2355. 249. Mason, A. Linking human betaretrovirus infection with primary biliary cirrhosis / A. Mason, G. Zhang // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 34, № 6– 7. — P. 359–366. 250. Mason, A. Primary biliary cirrhosis: New thoughts on pathophysiology and treatment / A. Mason, S. Nair // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2002. — Vol. 4, № 1. — P. 45–51. 251. Mayo, M. J. Association of clonally expanded T cells with the syndrome of primary biliary cirrhosis and limited scleroderma / M. J. Mayo, R. N. Jenkins, B. Combes [et al.] // Hepatology. — 1999. — Vol. 29, № 6. — P. 1635–1642. 252. McFarlane, I. G. Autoimmunity and the female liver / I. G. McFarlane, M. A. Heneghan // Hepatol. Res. — 2002. — Vol. 28, № 4. — P. 171–176. 253. McFarlane, I. G. Pathogenesis of autoimmune hepatitis / I. G. McFarlane // Biomed. Pharmacother. — 1999. — Vol. 53, № 5-6. — P. 255–263. 254. Mehendiratta, V. Serologic markers do not predict histologic severity or response to treatment in patients with autoimmune hepatitis / V. Mehendiratta, P. Mitroo, A Bombonati [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 7, № 1. — P. 98–103. 255. Metcalf, J. V. Natural history of early primary biliary cirrhosis / J. V. Metcalf, H. C. Mitchison, J. M. Palmer [et al.] // Lancet. — 1996. — Vol. 348, № 9039. — P. 1399–1402. 256. Mieli-Vergani, G. Autoimmune hepatitis in children: what is different from adult AIH? / G. Mieli-Vergani, D. Vergani // Semin. Liver Dis. — 2009. — Vol. 29, № 3. — Р. 297–306. 185 257. Mieli-Vergani, G. Autoimmune liver disease: news and perspectives / G. MieliVergani, D. Vergani // Transl. Med. UniSa. — 2011. — № 1. — P. 195–212. 258. Milkiewicz, P. Value of autoantibody analysis in the differential diagnosis of chronic cholestatic liver disease // P. Milkiewicz, H. Buwaneswaran, C. Coltescu [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 7, № 12. — P. 1355–1360. 259. Miozzo, M. Preferential X chromosome loss but random inactivation characterize primary biliary cirrhosis / M. Miozzo, C. Selmi, B. Gentilin [et al.] // Hepatology. — 2007. — Vol. 46, № 2. — P. 456–462. 260. Miyachi, K. Profile and clinical significance of anti-nuclear envelope antibodies found in patients with primary biliary cirrhosis: a multicenter study / K. Miyachi, R. W. Hankins, H. Matsushima [et al.] // J. Autoimmun. — 2003. — Vol. 20, № 3. — P 247–254. 261. Miyakawa, H. Serum reactivity against bacterial pyruvate dehydrogenase: increasing the specificity of antimitochondrial antibodies for the diagnosis of primary biliary cirrhosis / H. Miyakawa, A. Tanaka, C. Selmi [et al.] // Clin. Dev. Immunol. — 2006.— Vol. 13, № 2‒4. — P. 289–294. 262. Miyake, T. Clinical characteristics of autoimmune hepatitis in older aged patients / T. Miyake, H. Miyaoka, M. Abe [et al.] // Hepatol. Res. — 2006. — Vol. 36, № 2. — P. 139–142. 263. Miyake, Y. Clinical features of autoimmune hepatitis diagnosed based on simplified criteria of the International Autoimmune Hepatitis Group / Y. Miyake, Y. Iwasaki, H. Kobashi [et al.] // Dig. Liver Dis. — 2010. — Vol. 42, № 3. — Р. 210–215. 264. Montano-Loza, A. J. Clinical significance of HLA DRB103-DRB104 in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Montano-Loza, H. A. Carpenter, A. J. Czaja // Liver Int. — 2006. — Vol. 26, № 10. — P.1201–1208. 265. Montano-Loza, A. J. Frequency, behavior, and prognostic implications of antimitochondrial antibodies in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Montano-Loza, H. A. Carpenter, A. J. Czaja // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 42, № 9. — P 1047–1053. 186 266. Montano-Loza, A. J. Prognostic implications of antibodies to Ro/SSA and soluble liver antigen in type 1 autoimmune hepatitis / A. J. Montano-Loza, Z. Shums, G. L. Norman [et al.] // Liver Int. — 2012. — Vol. 32, № 1. — P. 85–92. 267. Morling, N. DNA polymorphism of HLA class II genes in primary biliary cirrhosis / N. Morling, K. Dalhoff, L. Fugger [et al.] // Immunogenetics. ― 1992. ― Vol. 35, № 2. ― P. 112–116. 268. Mullarkey, M. Human leukocyte antigen class II alleles in Caucasian women with primary biliary cirrhosis / M. Mullarkey, A. Stevens, W. M. McDonnell [et al.] // Tissue antigens. — 2005. ― Vol. 65, № 2. — P. 199–205. 269. Muratori, L. Antimitochondrial antibodies and other antibodies in primary biliary cirrhosis: diagnostic and prognostic value / L. Muratori, A. Granito, P. Muratori [et al.] // Clin. Liver Dis. — 2008. — Vol. 12, № 2. — P. 261–276. 270. Muratori, P. Autoimmune hepatitis in Italy: the Bologna experience / P Muratori, A. Granito, C. Quarneti [et al.] // J. Hepatol. — 2009. — Vol. 50, № 6. — P. 1210– 1218. 271. Muratori, P. Autoimmune liver disease 2007 / P. Muratori, A. Granito, G. Pappas [et al.] // Mol. Aspects Med. — 2008. — Vol. 29, № 1-2. — P. 96–102. 272. Muratori, P. Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis / P. Muratori, L. Muratori, R. Ferrari [et al.] / Am. J. Gastroenterol. — 2003.— Vol. 98, № 2. — P. 431–437. 273. Muratori, P. Genetic distinctions between autoimmune hepatitis in Italy and North America / P. Muratori, A. J. Czaja, L. Muratori [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 12. — P. 1862–1866. 274. Muratori, L. Liver/kidney microsomal antibody type 1 and liver cytosol an-tibody type 1 concentrations in type 2 autoimmune hepatitis / L. Muratori, M. Cataleta, P. Muratori [et al.] // Gut. ― 1998. ― Vol. 42, № 5― P. 721‒726. 275. Muratori, L. Liver/kidney microsomal antibody type 1 targets CYP2D6 on hepatocyte plasma membrane / L. Muratori, M. Parola, A. Ripalti [et al.] // Gut. ― 2000. ― Vol. 46, № 4. ― P. 553‒561. 187 276. Myers, R. P. Epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis in a Canadian health region: A population-based study / R. P. Myers, A. A. M. Shaheen, A. Fong [et al] // Hepatology. — 2009. — Vol. 50, № 6. — P. 1884–1892. 277. Nakamura, M. Anti-gp210 and anti-centromere antibodies are different risk factors for the progression of primary biliary cirrhosis / M. Nakamura, H. Kondo, T. Mori [et al.] // Hepatology. ― 2007 ― Vol. 45, №1. ― P.118–127. 278. Nakamura, K. Efficacy of ursodeoxycholic acid in Japanese patients with type 1 autoimmune hepatitis / K. Nakamura, M. Yoneda, S. Yokohama [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1998— Vol. 13, № 5. — P. 490–495. 279. Nakano, T. Long-term prognosis of primary biliary cirrhosis (PBC) in Japan and analysis of the factors of stage progression in asymptomatic PBC (a-PBC) / T. Nakano, K. Inoue, J. Hirohara [et al.] // Hepatol. Res. — 2002. — Vol. 22, № 4. — P. 250–260. 280. Neuberger, J. Liver transplantation for primary biliary cirrhosis: indications and risk of recurrence / J. Neuberger // J. Hepatol. ― 2003. ― Vol. 39, № 2. ― Р. 142148. 281. Neuhauser, M. Autoimmune hepatitis-PBC overlap syndrome: a simplified scoring system may assist in the diagnosis / M. Neuhauser, E. Bjornsson, S. Treeprasertsuk [et al.] // Am. J.Gastroenterol. — 2010. — Vol. 105, № 2. — P. 345–353. 282. Ngu, J. H. Low incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis in Canterbury, New Zealand: a population-based study / J. H. Ngu, R. B. Gearry, A. J. Wright [et al.] // Hepatol. Intern. — 2012. — Vol. 6, № 4. — P. 796–800. 283. Ngu, J. H. Population-based epidemiology study of autoimmune hepatitis: A disease of older women? / J. H. Ngu, K. Bechly, B. A. Chapman [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 25, № 10. — P. 1681–1686. 284. Ngu, J. H. Predictors of poor outcome in patients with autoimmune hepatitis: A population-based study / J. H. Ngu, R. B. Gearry, C. M. Frampton, C. A. Stedman // Hepatology. — 2013. — Vol. 57, № 6. — P. 2399–2406. 188 285. Nguyen, G. C. Racial disparity in liver disease: Biological, cultural, or socioeconomic factors / G. C. Nguyen, P. J. Thuluvath // Hepatology. — 2008. — Vol. 47, № 3. — P. 1058–1066. 286. Nobili, V. Autoimmune hepatitis type 1 after Epstein-Barr virus infection / V. Nobili, D. Comparcola, M. R. Sartorelli [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — Vol. 22, № 4. — Р. 387. 287. Obermayer-Straub, P. Autoimmune hepatitis / P. Obermayer-Straub, C. P. Strassburg, M. P. Manns // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32, Suppl. 1. — S181–S197. 288. O'Brien, C. Long-term follow-up of antimitochondrial antibody-positive autoimmune hepatitis / C. O'Brien, S. Joshi, J. J. Feld [et al.] // Hepatology. — 2008. — Vol. 48, № 2. — P. 550–556. 289. Odin, J. Bcl-2-dependent oxidation of pyruvate dehydrogenase-E2, a primary biliary cirrhosis autoantigen, during apoptosis / J. Odin, R. Huebert, L. Casciola-Rosen [et al] // J. Clin. Invest. ― 2001. ― Vol. 108, № 2. ― Р. 223–232. 290. Oertelt, S. A sensitive bead assay for antimitochondrial antibodies: Chipping away at AMA-negative primary biliary cirrhosis / S. Oertelt, R. Rieger, C. Selmi [et al.] // Hepatol. — 2007. —Vol. 45, № 3. — P. 659–665. 291. Okano, N. Clinicopathological features of acute-onset autoimmune hepatitis / N. Okano, K. Yamamoto, K. Sakaguchi [et al.] // Hepatol. Res. — 2003. — Vol. 25, № 3. — P 263–270. 292. Onishi, S. DNA typing of HLA class II genes; DRB1*0803 increases the susceptibility of Japanese to primary biliary cirrhosis / S. Onishi, T. Sakamaki, T. Maeda [et al.] // J. Hepatol. — 1994. — Vol. 21, № 6. — Р. 1053–1060. 293. Padgett, K. A. Phylogenetic and immunological definition of four lipoylated proteins from Novosphingobium aromaticivorans, implications for primary biliary cirrhosis / K. A. Padgett, C. Selmi, T. P. Kenny [et al.] // J. Autoimmun.— 2005.— Vol. 24, № 3.— P. 209–219. 294. Palmer, J. M. The immunology of primary biliary cirrhosis: the end of the beginning? / J. M. Palmer, J. A. Kirby, D. E. Jones // Clin. Exp. Immunol. — 2002 — Vol. 129, № 2. — P. 191–197. 189 295. Pando, M. Pediatric and adult forms of type 1 autoimmune hepatitis in Argentina: evidence for differential genetic predisposition / M. Pando, J. Larriba, G. C. Fernandez [et al.] // Hepatology. — 1999. — Vol. 30, №6. — P. 1374–1380. 296. Papamichalis, P.A. The revised international autoimmune hepatitis score in chronic liver diseases including autoimmune hepatitis/overlap syndromes and autoimmune hepatitis with concurrent other liver disorders / P. A. Papamichalis, K. Zachou, G. K. Koukoulis [et al.] // J. Autoimm. Dis. — 2007. — Vol. 4, № 3. — P. 1740–2557. 297. Pares, A. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes // Gastroenterology. ― 2006. ― Vol. 130, № 3. ― Р. 715–720. 298. Pares, A. Natural history of primary biliary cirrhosis / A. Pares, J. Rodes // Clin. Liver Dis. — 2003. — Vol. 7, № 4 — P. 779–794. 299. Parikh-Patel, A. Risk factors for primary biliary cirrhosis in a cohort of patients from the united states / A. Parikh-Patel, E. B. Gold, H. Worman [et al.] // Hepatology. — 2001. — Vol. 33, № 1. — P. 16–21. 300. Parker, D. Type I autoimmune hepatitis is primarily a disease of later life / D. Parker, J. G. Kingham // Q. J. Med. — 1997. — Vol. 90, № 4. — P. 289–296. 301. Parveen, S. Antibodies to Ro/La, Cent-B, and snRNPs antigens in autoimmune hepatitis of North America versus Asia: patterns of immunofluorescence, ELISA reactivities, and HLA association / S. Parveen, S. A. Morshed, K. Arima [et al.] // Dig. Dis. Sci. — 1998. — Vol. 43, № 6. — P. 1322–1331. 302. Peng, Y. Innate and adaptive immune response to apoptotic сells / Y. Peng, D. Martin, J. Kenkel [et al.] // J. Autoimmun. — 2007. — Vol. 29, № 4. — P. 303— 309. 303. Popper, H. Nonsuppurative destructive chronic cholangitis and chronic hepatitis / H. Popper, F.Schaffner // Prog. Liver. Dis — 1970. — № 3. — Р.336–354. 304. Poupon, R. E. Clinical and biochemical expression of the histopathological lesions of primary biliary cirrhosis. UDCA-PBC Group / R. Е. Poupon, O. Cha-zouilleres, B. Balkau // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 30, № 3. — P. 408–412. 190 305. Poupon, R. E. Development of autoimmune hepatitis in patients with typical primary biliary cirrhosis / R. Е. Poupon, O. Chazouilleres, C. Corpechot, Y. Chretien // Hepatology. — 2006. — Vol. 44, № 1. — P. 85–90. 306. Poupon, R. E. Quality of life in patients with primary biliary cirrhosis / R. E. Poupon, Y. Chretien, O. Chazouilleres [et al.] // Hepatology. — 2004. — Vol. 40, № 2. — P. 489–494. 307. Poupon, R. E. Combined analysis of the effect of treatment with ursode-oxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis / R. Poupon, K. D. Lindor, A. Pares [et al.] // J. Hepatol.― 2003. ― Vol. 39, №1. ― Р. 12-16. 308. Premoli, A. Diagnostic and therapeutic questions in overlap syndromes of autoimmune hepatitis / A. Premoli, E. Morello, S. Bo [et al.] // Minerva Gastroenterol. Dietol. — 2007. — Vol. 53, № 1. — P. 79–82. 309. Prince, M. I. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: clinical features, pro-gnosis, and symptom progression in a large population based cohort / M. I. Prince, A. Chetwynd, W. Craig [et al.] // Gut. — 2004.— Vol. 53, №6.— P. 865–870. 310. Prince, M. I. Survival and symptom progression in a geographically based cohort of patients with primary biliary cirrhosis: follow-up for up to 28 years / M. Prince, A. Chetwynd, W. Newman [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 4. — P. 1044–1051. 311. Prince, M. I. The epidemiology of primary biliary cirrhosis / M. I. Prince, O. F. James // Clin. Liver Dis. — 2003. — Vol. 7, № 4. — P. 795–819. 312. Qiu, D.-K. Relationship between human leukocyte antigen-DRB1 and autoimmune hepatitis type I in Chinese patients / D.-K. Qiu, X. Ma // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 18, № 1. — P. 63–67. 313. Rieger, R. The X and Why of хenobiotics in primary biliary cirrhosis / R. Rieger, M. E. Gershwin // J. Autoimmun. — 2007. — Vol. 28, № 2-3. — P. 76–84. 314. Rigopoulou, E. I. Asialoglycoprotein receptor (ASGPR) as target autoantigen in liver autoimmunity: lost and found / E. I. Rigopoulou, D. Roggenbuck, D.S. Smyk [et al.] // Autoimmun. Rev. — 2012. — Vol. 12, № 2. — P. 260–269. 191 315. Rigopoulou, E. I. Autoimmune hepatitis-specific antibodies against soluble liver antigen and liver cytosol type 1 in patients with chronic viral hepatitis [Электронный ресурс] / E. I. Rigopoulou, M. Mytilinaiou, O. Romanidou [et al.] // J. Autoimmune Dis. ― 2007. ― Vol. 4, № 2. Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1796878 316. Rigopoulou, E. I. Prevalence and clinical significance of isotype specific antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis / E. I. Rigopoulou, E. T. Davies, A. Pares [et al.] // Gut. — 2005. — Vol. 54, № 4. — P. 528–532. 317. Roozendaal, C. Clinical significance of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in autoimmune liver diseases / C. Roozendaal, M. A. de Jong, A. P. van den Berg [et al.] // J. Hepatol. — 2000. — Vol. 32, № 5. — P. 734–741. 318. Rubin, E. Primary biliary cirrhosis: chronic non-suppurative destructive cholangitis / E. Rubin, F. Schaffner, H. Popper // Am. J. Pathol. — 1965. — Vol. 46, № 3. — P. 387–407. 319. Rust, C. Overlap syndromes among autoimmune liver diseases / C. Rust, U.Beuers // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, № 21. — Р. 3368–3373. 320. Scheuer, P. J. Primary biliary cirrhosis / P. J. Scheuer. // Proc. R. Soc. Med. — 1967. — Vol. 60, № 12. — P. 1257–1260. 321. Schramm, C. Autoimmune hepatitis in the elderly / C. Schramm, S. Kanzler, K. H. Buschenfelde [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, № 5. — P. 1587– 1591. 322. Schramm, C. Overlap syndromes of cholestatic liver diseases and autoimmune hepatitis / C. Schramm, A. W. Lohse // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2005. — Vol. 28, № 2. — P. 105–114. 323. Seaberg, E. C. Liver transplantation in the United States from 1987-1998: updated results from the Pitt-UNOS liver transplant registry / E.C. Seaberg, S.H. Belle, K. C. Beringer [et al.] // In: Cecka JM, Terasaki PI, editors. Clinical Transplants 1998. Los Angeles, Calif: UCLA Tissue Typing Laboratories; 1999. ― Р. 17–37. 192 324. Seki, T. HLA class II molecules and autoimmune hepatitis susceptibility in Japanese patients / T. Seki, M. Ota, S. Furuta [et al.] // Gastroenterology. — 1992. — Vol. 103, № 3. — P. 1041–1047. 325. Selmi, C. Anti-mitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis / C. Selmi, M. Zuin, C. L. Bowlus, M. E. Gershwin // Clin. Liver Dis. — 2008. — Vol. 12, № 1. — P. 173–185. 326. Selmi, C. Bacteria and human autoimmunity: the case of primary biliary cirrhosis / C. Selmi, E. M. Gershwin // Curr. Opin. Rheumatol. — 2004. — Vol. 16, № 4. — P. 406–410. 327. Selmi, C. Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis: following the footprints to disease etiology / C. Selmi, P. Invernizzi, M. Zuin [et al.] // Semin. Liver Dis. — 2005 — V. 25, № 3. — P. 265–280. 328. Selmi, C. Infectious agents and xenobiotics in the etiology of primary biliary cirrhosis / C. Selmi, M. De Santis F. Cavaciocchi, E. M. Gershwin // Curr. Opin. Rheumatol. — 2010. — Vol. 29, № 6 — P. 287–299. 329. Selmi, C. Lack of immunological or molecular evidence for a role of mouse mammary tumor retrovirus in primary biliary cirrhosis / C. Selmi, S. A. Ross, A. Ansari [et al.] // Gastroenterology. ― 2004. ― Vol. 127, № 2. ― P. 493‒501. 330. Selmi, C. Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic-metabolizing bacterium / C. Selmi, D. L. Balkwill, P. Invernizzi [et al.] // Hepatology. — 2003. — Vol. 38, № 5. — P. 1250–1257. 331. Selmi, C. Primary biliary cirrhosis in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics, and environment / C. Selmi, M. J. Mayo, N. Bach [et al.] // Gastroenterology.— 2004. — Vol. 127, № 2. — P. 485–492 332. Silveira, M. G. Overlap of autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: long-term outcomes / M. G. Silveira, J. A. Talwalkar, P. Angulo, K. D. Lindor // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102, № 6. — P. 1244–1250. 333. Singh, R. Acute autoimmune hepatitis presenting with centrizonal liver disease: case report and review of the literature / R. Singh, S. Nair, G. Farr [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 10. — P. 2670–2673. 193 334. Shapiro, J. M. Serum bilirubin: a prognostic factor in primary biliary cirrhosis / J. M. Shapiro, H. Smith, F. Schaffner // Gut. — 1979. — Vol. 20, № 2. — P. 137–140. 335. Shi, T. Y. Role of autoimmunity in primary biliary cirrhosis / T. Y. Shi, F. C. Zhang // World J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 18, № 48. — P. 7141–7148 336. Shimoda, S. Autoreactive T-cell responses in primary biliary cirrhosis are proinflammatory whereas those of controls are regulatory / S. Shimoda, F. Ishikawa, T. Kamihira [et al] // Gastroenterology. — 2006.— Vol. 131, №2. — P. 606–618. 337. Springer, J. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: a study of its natural history and prognosis / J. Springer, K. Cauch-Dudek, K. O’Rourke [et al.] / Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, № 1. — P. 47–53. 338. Sternsdorf, T. Two nuclear dot-associated proteins, PML and Sp100, are often coautoimmunogenic in patients with primary biliary cirrhosis / T. Sternsdorf, H. H. Guldner, C. Szostecki [et al.] // Scand. J. Immunol. — 1995. — Vol. 42, № 2. — P. 257–268. 339. Strassburg, C. P. Antinuclear antibody (ANA) patterns in hepatic and extra-hepatic autoimmune disease / C. P. Strassburg, M. P. Manns // J. Hepatol. — 1999. — Vol. 31, № 4. — P. 751. 340. Strassburg, C. P. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis / C. P. Strassburg, M. P Manns. // Semin. Liver Dis. — 2002. — Vol. 22, № 4. — P. 339– 352. 341. Strassburg, C. P. [Autoimmune liver diseases and their overlap syndromes] / C. P. Strassburg // Praxis, Bern — 1994. — 2006. — Vol. 95, № 36. — P. 1363–1381 (in abstract). 342. Strettell, M. D. Allelic basis for HLA-encoded susceptibility to type 1 autoimmune hepatitis / M. D. Strettell, P. T. Donaldson, L. J. Thomson [et al.] // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 112, № 6. — P. 2028–2035. 343. Szabo, Z. The role of liver biopsy in the diagnosis of autoimmune hepatitis / Z. Szabo // Orv. Hetil. — 2006. — Vol. 147, № 35. — P. 1697–1702 (in abstract). 194 344. Talwalkar, J. A. Natural history of pruritus in primary biliary cirrhosis / J. A. Talwalkar, E. Souto, R. A. Jorgensen, K. D. Lindor // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 1, № 4. — P. 297–302. 345. Talwalkar, J. A. Primary biliary cirrhosis / J. A Talwalkar, K. D. Lindor // Lancet. — 2003. — Vol. 362, № 9377. — P. 53–61. 346. Tanaka, A. Genetic and familial considerations of primary biliary cirrhosis / A. Tanaka, A. T. Borchers, H. Ishibashi [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, № 1. — P. 8–15. 347. Targan, S. R. High titer antineutrophil cytoplasmic antibodies in type-1 autoimmune hepatitis / S. R. Targan, C. Landers, A. Vidrich, A. J. Czaja // Gastroenterology. — 1995. — Vol. 108, № 4. — P. 1159–1166. 348. Terjung, B. Atypical antineutrophil cytoplasmic antibodies with perinuclear fluorescence in chronic inflammatory bowel diseases and hepatobiliary disorders colocalize with nuclear lamina proteins / B. Terjung, V. Herzog, H. J. Worman [et al.] // Hepatology. — 1998. — Vol. 28, № 2. — P. 332–340. 349. Terjung, B. Atypical p-ANCA in PSC and AIH: a hint toward a "leaky gut"? / B. Terjung, U. Spengler // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2009 — Vol. 36, № 1. — P. 40–51. 350. Toda, G. Present status of autoimmune hepatitis in Japan correlating the characteristics with international criteria in an area with a high rate of HCV infection / G.Toda, M. Zeniya, F.Watanabe [et al.], Japanese National Study Group of Autoimmune Hepatitis// J. Hepatol. ― 1997. ― Vol. 26, № 6. ― P. 1207-1212 351. Treichel, U. Autoantibodies against the human asialoglycoprotein receptor: effects of therapy in autoimmune and virus-induced chronic active hepatitis / U. Treichel, G. Gerken, S. Rossol [et al.] // J. Hepatol. — 1993. — Vol. 19, № 1. — P. 55–63. 352. Trivedi, P. J. Overlap Syndromes and Autoimmune Liver Disease / P. J. Trivedi, G. M. Hirschfield // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 36, № 6. — P. 517– 533. 195 353. Umemura, T. Human leukocyte antigen class II molecules confer both susceptibility and progression in Japanese patients with primary biliary cirrhosis / T. Umemura, S. Joshita, T. Ichijo [et al.] // Hepatology. — 2012. — Vol. 55, № 2. — P. 506–511. 354. Underhill, J. Susceptibility to primary biliary cirrhosis is associated with the HLADR8-DQB1*0402 haplotype / J. Underhill, P. Donaldson, G. Bray [et al.] // Hepatology. — 1992. — Vol. 16, № 6. — P. 1404–1408. 355. Vazquez-Garcia, M. N. MHC class II sequences of susceptibility and pro-tection in Mexicans with autoimmune hepatitis / M. N. Vazquez-Garcia, C. Alaez, A. Olivo [et al.] // J. Hepatol. — 1998. — Vol. 28, № 6. — P. 985–990. 356. Vento, S. Is there a role for viruses in triggering autoimmune hepatitis? / S. Vento, F. Cainelli // Autoimmun. Rev. — 2004. — Vol. 3, № 1. — P. 61–69. 357. Vergani, D. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis / D. Vergani, G. MieliVergani // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, №21. — P. 3306–3312. 358. Vergani, D. Autoimmune hepatitis / D. Vergani, M. S. Longhi, D. P. Bogdanos [et al.] // Semin. Immunopathol. — 2009. — Vol. 31, № 3. — P. 421–435. 359. Vergani, D. Liver autoimmune serology: a consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group / D. Vergani, F. Alvarez, F. B. Bianchi [et al.] // J. Hepatol. — 2004. — Vol. 41, № 4. — P. 677–683. 360. Vergani, D. Pathogenesis of autoimmune hepatitis / D. Vergani, K. Choud-huri, D. P. Bogdanos, G. Mieli-Vergani // Clin. Liver Dis. — 2002 — Vol. 6, № 3. — P. 727–773. 361. Verma, S. Factors predicting relapse and poor outcome in type I autoimmune hepatitis: role of cirrhosis development, patterns of transaminases during remission and plasma cell activity in the liver biopsy / S. Verma, B. Gunuwan, M. Mendler [et al.] // Am. J. Gastroenterol.— 2004. —Vol. 99, № 8. — P. 1510–1516. 362. Verma, S. The impact of ethnicity on the natural history of autoimmune hepatitis / S. Verma, M. Torbenson, P. J. Thuluvath // Hepatology. — 2007. — Vol. 46, № 6. — P. 1828–1835. 196 363. Verslype, C. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis at age 65 and older / C. Verslype, C. George, E. Buchel [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21, № 6. — P. 695–699. 364. Vogel, A. Autoimmune hepatitis Vogel, A Manns M.P. / 1st edition – Bremen: Uni-med, 2010 365. Vogel, A. Genetic association of vitamin D receptor polymorphisms with primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis / A. Vogel, C. P. Strassburg, M. P. Manns // Hepatology. ― 2002. ― Vol. 35, № 1. ― P. 126-131. 366. Volkmann, M. Soluble liver antigen: isolation of a 35 kD recombinant protein (SLA-P35) specifically recognizing sera from patients with autoimmune hepatitis type 3 / M. Volkmann, L. Martin, A. Bäurle [et al.] // Hepatology. — 2001. — Vol. 33, № 3. — P. 591–596. 367. Waldenström, J. Leber. Blutproteine und Nahrungseiweisse / J. Waldenström // Dtsch. Gesellsch. Verd. Stoffw. — 1950. — № 15. — P. 113–119. 368. Wada, K. Autoantigen Ro52 is an E3 ubiquitin ligase / K. Wada, T. Kamitani // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2006. — Vol. 339, № 1. — P. 415–421. 369. Washington, M. K. Autoimmune liver disease: overlap and outliers / M. K. Washington // Mod Pathol. — 2007. — Suppl. 1. — P. S15–30. 370. Wassmuth, R. HLA class II markers and clinical heterogeneity in Swedish patients with primary biliary cirrhosis / R. Wassmuth, F. Depner, A. Danielsson [et al.] // Tissue Antigens. — 2002. — Vol. 59, № 5. — P. 381–387. 371. Watt, F. E. Patterns of autoimmunity in primary biliary cirrhosis patients and their families: a populationbased cohort study / F. E. Watt, O. F. James, D. E. Jones // Q. J. M. — 2004. — Vol. 97, № 7. — P. 397–406. 372. Werner, M. Epidemiology and the initial presentation of autoimmune hepatitis in Sweden: a nationwide study / M. Werner, H. Prytz, B. Ohlsson [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 3, № 10. — P. 1232–1240. 373. Wesierska-Gadek, J. Correlation of initial autoantibody profile and clinical outcome in primary biliary cirrhosis / J. Wesierska-Gadek, E. Penner, P. M. Battezzati [et al.] // Hepatology. — 2006. — Vol. 43, № 5. — P. 1135–1144. 197 374. Wies, I. Identification of target antigen for SLA/LP autoantibodies in autoimmune hepatitis / I. Wies, S. Brunner, J. Henninger [et al.] // Lancet. — 2000. — Vol. 355, № 9214. — P. 1510–1515. 375. Witt-Sullivan, H. The demography of primary biliary cirrhosis in Ontario, Canada / H. Witt-Sullivan, J. Heathcote, K. Cauch [et al.] // Hepatology. — 1990. — Vol. 12, № 1. — P. 98–105. 376. Woodward, J. Autoimmune overlap syndromes / J. Woodward, J. Neuberger // Hepatology. — 2001. — Vol. 33, № 4. — P. 994–1002. 377. Worman, H. J. Antinuclear antibodies specific for primary biliary cirrhosis / H. J. Worman, J. Courvalin // Autoimmun. Rev. — 2003. — Vol. 2, № 4. — P. 211–217. 378. Wu, C. T. A review of the physiological and immunological functions of biliary epithelial cells: targets for primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis and drug-induced ductopenias / C. T. Wu, P. A. Davis, V. A. Luketic [et al.] // Clin. Dev. Immunol. — 2004. — Vol. 11, № 3-4.— P. 205–213. 379. Xu, L. Does a betavirus infection trigger primary biliary cirrhosis? / L. Xu, Z. Shen, L. Guo [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. — 2003. — Vol. 100, № 4. — P. 8454–8459. 380. Yada, N. Autoimmune hepatitis and immunoglobulin G4-associated autoimmune hepatitis / N. Yada, M. Kudo, H. Chung, T. Watanabe // Dig. Dis. — 2013. — Vol. 31, № 5–6. — P. 415–420. 381. Yang, W. H. Do antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis patients identify increased risk for liver failure? / W. H. Yang, J. H. Yu, A. Nakajima [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 2, № 12. — P. 1116–1122. 382. Yokosawa, S. A genomewide DNA microsatellite association study of Ja-panese patients with autoimmune hepatitis type 1 / S. Yokosawa, K. Yoshizawa, M. Ota, Y. Katsuyama [et al.] // Hepatology.— 2007.— Vol. 45, № 2.— P. 384–390. 383. Yoshimi, R. Clinical and pathological roles of Ro/SSA autoantibody system / R. Yoshimi, A. Ueda, K. Ozato, Y. Ishigatsubo [Электронный ресурс] // Clin. Dev. Immunol. — 2012. ― http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3523155. Режим доступа: 198 384. Yoshizawa, K. Genetic analysis of HLA region of Japanese patients with type 1 autoimmune hepatitis / K. Yoshizawa, M. Ota, Y. Katsuyama [et al.] // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42, № 4. — P. 578–584. 385. You, X. Patterns of antinuclear antibodies in patients with primary biliary cirrhosis and primary Sjögren syndrome / X. You, W. Liu, X. Zhang, F. C. Zhang // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2008. — Vol. 88, № 3. — P. 168–170. 386. Zachou, K. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis: important tools in clinical practice and to study pathogenesis of the disease / K. Zachou, E. Rigopoulou, G. N. Dalekos // J. Autoimm. Dis. — 2004. — Vol. 1, № 1. — P. 2. 387. Zachou, K. Anti-α actinin antibodies as new predictors of response to treatment in autoimmune hepatitis type 1 / K. Zachou, K.Oikonomou, Y. Renaudneau [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 35, № 1. — P. 116–125. 388. Zauli, D. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in type 1 and 2 autoimmune hepatitis / D. Zauli, S. Ghetti, A. Grassi [et al.] // Hepatology. — 1997. — Vol. 25, № 5. — P. 1105–1107. 389. Zeman, M. Autoantibodies and liver disease: uses and abuses / M. Zeman, G. Hirschfield // Can. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 4. — P. 225–231. 390. Zeng, Z. Clinical features of 35 cases of autoimmune hepatitis-primary biliary cirrhosis overlap syndrome / Z. Zeng, Y. K. Han, X. F. Zhang, H. Geng // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. — 2005. — Vol. 13, № 1. — P. 3–5. 391. Zhang, C. The regulatory effect of natural killer cells: do “NK-reg cells” exist? / C. Zhang, J. Zhang, Z. Tian // Cell Mol. Immunol. ― 2006. ― Vol. 3, № 4. ― P. 241–254. 392. Zolfino, T. Characteristics of autoimmune hepatitis in patients who are not of European Caucasoid ethnic origin / T. Zolfino, M. A. Heneghan, S. Norris [et al.] // Gut. — 2002. — Vol. 50, № 5. — P. 713–717. 393. Zuchner, D. Prevalence, kinetics, and therapeutic modulation of autoantibodies against Sp100 and promyelocytic leukemia protein in a large cohort of patients with primary biliary cirrhosis / D. Zuchner, T. Sternsdorf, C. Szostecki [et al.] // Hepatology. — 1997. — Vol. 26, № 5. — P. 1123–1130. 199 СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА 1. Рис. 3.1 ― Проявления геморрагического синдрома 2. Рис. 3.2 ― Типы течения аутоиммунных заболеваний печени 3. Рис. 3.3 ― Средний возраст больных АИГ-1 на момент появления первых клинических симптомов 4. Рис. 3.4 ― Средний возраст больных АИГ-1 на момент постановки диагноза 5. Рис. 3.5 ― Средние значения СОЭ в период манифестации и постановки диагноза АИЗП 6. Рис. 3.6 ― Средние значения уровня общего билирубина у больных с АИГ-1 в зависимости от варианта течения на момент дебюта заболевания 7. Рис. 3.7 ― Частота повышения сывороточных трансаминаз на момент манифестации АИЗП 8. Рис. 3.8 — Средние значения АЛТ и АСТ в сыворотке крови в дебюте заболеваний 9. Рис. 3.9 ― Частота выявления повышенных значений щелочной фосфатазы в дебюте АИЗП 10.Рис. 3.10 — Средние значения щелочной фосфатазы в дебюте АИЗП 11.Рис. 3.11 — Средние значения АЛТ и АСТ на момент постановки диагноза АИЗП 12.Рис. 3.12 — Средние значения ГГТ на момент постановки диагноза АИЗП 13.Рис. 3.13 ― Повышение уровней IgМ, IgG и ЦИК у больных с АИЗП 14.Рис. 3.14 — Выявление антигладкомышечных (а) и антимитохондриальных (б) аутоантител. Метод нРИФ 15.Рис.3.15 — Типы свечения ANA: мелкогранулярный (а) и цитоплазматический (б). Метод нРИФ 16.Рис. 3.16 — Распределение больных с различными типами течения ПБЦ в зависимости от гистологической активности воспалительного процесса в печени (по R.G. Knodell, 1981) 200 17.Рис. 3.17 — Распределение больных с АИГ-1/ПБЦ в зависимости от выраженности фиброза печени (по R.G. Knodell, 1981) 18.Рис.4.1 ― «Цветущие желчные протоки», лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов при ПБЦ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400 19.Рис. 4.2 ― «Интерфейс»-гепатит и мостовидные некрозы при АИГ-1. Окраска гематокислином и эозином, увеличение х 400 1. Таблица 2.1 — Характеристика групп исследования 2. Таблица 2.2 — Распределение больных с АИЗП по возрасту 3. Таблица 2.3 — Диагностическая система балльной оценки (IAIHG, 1999) 4. Таблица 2.4 — Диагностические критерии синдрома перекреста АИГ/ПБЦ 5. Таблица 2.5 — Индекс гистологической активности (ИГА) по R. G. Кnodell и соавт. (1981) 6. Таблица 2.6 — Оценка выраженности фиброза печени по R. G. Кnodell и соавт. (1981) 7. Таблица 3.1 ― Средний возраст больных с АИЗП 8. Таблица 3.2 ― Клинические проявления на момент манифестации АИЗП 9. Таблица 3.3 ― Распространенность клинических симптомов и синдромов при постановке диагноза АИЗП 10.Таблица 3.4 ― Данные физикального обследования больных с АИЗП 11.Таблица 3.5 ― Клинические проявления АИГ-1 и ПБЦ в период манифестации в зависимости от типа течения 12.Таблица 3.6 ― Клинические проявления АИГ-1 и ПБЦ в зависимости от типа течения при постановке диагноза 13.Таблица 3.7 ― Данные физикального осмотра больных при различных вариантах течения АИЗП 14.Таблица 3.8 ― Частота изменения основных показателей гемограммы 15.Таблица 3.9 ― Средние значения основных показателей гемограммы 201 16.Таблица 3.10 ― Средние значения основных биохимических показателей в дебюте АИЗП и в период постановки диагноза 17.Таблица 3.11 ― Результаты лабораторного исследования АЛТ и АСТ в сыворотке крови на момент манифестации АИЗП 18.Таблица 3.12 — Результаты лабораторного исследования АЛТ и АСТ на момент постановки диагноза АИЗП 19.Таблица 3.13 — Средние значения дополнительных биохимических и иммунологических показателей на момент постановки диагноза АИЗП 20.Таблица 3.14 — Частота встречаемости основных классов аутоантител при АИЗП 21.Таблица 3.15 — Типы свечения антинуклеарных аутоантител при АИЗП 22.Таблица 3.16 — Частота встречаемости дополнительных классов аутоантител при АИЗП 23.Таблица 3.17 — Данные ультрасонографического исследования брюшной полости у больных с АИЗП 24.Таблица 3.18 — Результаты гистологического исследования печени у больных с АИЗП (ИГА и степень фиброза (по R.G. Knodell, 1981)) 25.Таблица 3.19 — Частота антигенов HLA I класса (А и В) у больных с АИЗП 26.Таблица 3.20 — Частота встречаемости групп аллелей DRB1 27.Таблица 3.21 — Частота встречаемости аллелей локусов DQA1 28.Таблица 3.22 — Частота встречаемости аллелей локусов DQВ1 29.Таблица 4.1 ― Взаимосвязь аутоантител и отдельных типов свечения ANA с основными клинико-лабораторными изменениями при АИЗП 30.Таблица 4.2 — Клинико-лабораторные и иммунологические особенности АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ 31.Таблица 4.3 ― Ассоциации аллелей HLA I и II класса с АИЗП 202 ПРИЛОЖЕНИЕ (клинические примеры) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1. Пациентка К., 42 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, ноющие боли в области правого подреберья, периодические боли в коленных, локтевых и плечевых суставах, склонность к спонтанному образованию «синяков». Из анамнеза заболевания стало известно, что выраженная общая слабость, абдоминальный болевой синдром, артралгии беспокоят в течение последних 4 лет. Учитывая незначительную выраженность симптомов, к врачам не обращалась. Злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов, профессиональные вредности отрицает. По данным физикального осмотра: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, в области правого плеча — подкожная гематома, выявлена спленомегалия, край печени неровный, плотный. При лабораторном обследовании выявлены анемия (эритроциты 3,3 х 1012/л, гемоглобин 109 г/л), тромбоцитопения (127х1012/л), лейкопения (2,8х109/л), СОЭ 15 мм/ч, цитолитический синдром (АЛТ 98 Е/л, АСТ 89 Е/л), гипербилирубинемия (общий билирубин 26 мкмоль/л, прямой 12,7 мкмоль/л, непрямой 13,3 мкмоль/л), гипергаммаглобулинемия (γ-глобулины 22,8 г/л, IgG 22,8 г/л, ЦИК 212 ед.), повышение ГГТП до 77 Е/л, МНО 1,45, уровень ЩФ не изменен. Все маркеры вирусных гепатитов — отрицательные. При иммуносерологическом обследовании выявлены антитела к SLA/LP, к SSA-Ro52; ANA, anti-SMA, ani-LKM-1, AMA ― отрицательные. При HLA-типировании выявлены аллели A1/24(9); В13/44(12); DRB1*04/*07; DQA1*0301/0501; DQB1*0301/-. При УЗИ органов брюшной обнаружены cпленомегалия, умеренное скопление жидкости в малом тазу, расширение воротной и селезеночной вен. Пункционная биопсия печени на выполнялась из-за наличия противопоказаний. Выставлен диагноз: Аутоиммунный гепатит 1 типа, стадия цирроза. 203 Данный клинический пример иллюстрирует взаимосвязь anti-SLA/LP и antiSSA-Ro52 c быстрым развитием цирроза печени, осложненного коагулопатиями и портальной гипертензией, а носительство DQB1*0301 — взаимосвязь с наличием артралгий. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2. Пациентка П., 49 лет, обратилась на кафедру гастроэнтерологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова с жалобами на выраженную общую слабость, подъемы температуры до 38 °С в течение последнего месяца, десневые кровотечения. Из анамнеза известно, что 5 лет назад случайно выявлено повышение СОЭ до 28 мм/ч. При обследовании в поликлинике по м/ж отмечено увеличение уровня АЛТ до 49 МЕ/л, показатели билирубина, ЩФ и АСТ в пределах нормы, маркеры вирусных гепатитов отрицательные. При УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени, эхогенность ее повышена, в остальном — без патологии. Пациентке поставлен диагноз неалкогольного стеатогепатита, рекомендован курсовой прием эссенциальных фосфолипидов. В дальнейшем к врачу не обращалась в связи с хорошим самочувствием. За 3 месяца до обращения на кафедру пациентка внезапно потеряла сознание и была госпитализирована в стационар, где диагностировано кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). При УЗИ бр.полости выявлены гепатоспленомегалия, признаки цирроза печени, расширение портальной и селезеночной вен. Пациентке проведено несколько курсов лигирования ВРВП и рекомендовано обратиться к гастроэнтерологу. При физикальном осмотре отмечена гепатомегалия (край печени плотный, острый, безболезенный при пальпации), спленомегалия. На спине и груди — единичные телеангиэктазии. Слизистые чистые, обычной окраски. По результатам обследования: в гемограмме — снижение гемоглобина до 102 г/л, уровня лейкоцитов до 3,8 х 109/л, содержание эритроцитов, тромбоцитов в норме, СОЭ 50 мм/ч; в биохимическом анализе крови — повышенные уровни АЛТ (122 МЕ/л), АСТ (68 МЕ/л), ЩФ (198 МЕ/л, норма до 110 МЕ/л), ГГТП (215 Е/л, норма до 64 Е/л), γ-глобулинов (19 г/л), прямой фракции билирубина до 11 204 мкмоль/л (общий билирубин 18 мкмоль/л); IgG 17,2 г/л, IgM 5,6 г/л, ЦИК 156 Ед. Также обнаружены ANA в титре 1:10240 с митохондриальным (цитоплазматическим типом свечения), 1:1280 (мелкогранулярный тип свечения), AMA в титре 1:10240, PDC/AMA-М2, антитела к М2-3Е, PML, Sp100. При морфологической оценке биоптатов верифицирован перекрестный синдром АИГ и первичного билиарного цирроза. ИГА (по R. G. Knodell и соавт., 1981) составил 14 баллов, F4 (при оценке по R. G. Knodell и соавт., 1981 и H. Popper, 1970). При HLA-типировании выделены следующие аллели: А2/Х, В27/35, DRB1*04/07, DQA1*0201/0301, DQB1*0201/0603. По результатам полученных данных выставлен диагноз перекрестного синдрома аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом с высокой активностью в стадии цирроза. Этот клинический пример демонстрирует взаимосвязь выявленных аутоантител с клинической картиной заболевания (развитием коагулопатии, телеангиэктазий, отсутствием кожного зуда и гиперпигментации кожных покровов). Наличие двух наиболее характерных для АИГ и ПБЦ типов свечения ANA (мелкогранулярного и мтохондриального соответственно) является дополнительным показателем перекрестного синдрома. Кроме того, обнаружены аллели В35 и DQB1*0603, типичные именно для АИГ-1/ПБЦ, и В27 и DRB1*04, встречающиеся при АИГ-1. Следует отметить, что в данном случае подтвердилась взаимосвязь носительства DQB1*0603 c неблагоприятным течением перекрестного синдрома. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3. Пациентка О., 46 лет направлена на консультацию к гастроэнтерологу в связи с выявленными изменениями в анализах крови во время лечения у гинеколога. На момент осмотра активно жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что около 3 месяцев назад (после курсового лечения гормональными препаратами по поводу миомы матки) обнаружены изменения в лабораторных показателях: повышение СОЭ до 37 мм/ч, синдромы цитолиза и 205 холестаза (АЛТ 121 МЕ/л, АСТ 88 МЕ/л, ГГТП 328 Е/л, ЩФ 598 Е/л). Рекомендован курс прием S-адеметионина. В контрольных анализах — без существенной динамики. При УЗИ брюшной полости: мелкие конкременты в желчном пузыре. По результатам дообследования: выявлены АNА 1:320 (цитоплазматический/митохондриальный тип), PDC/AMA-M2 +++; IgM более 10 г/л, ЦИК 225 ед., IgG — в норме. При гистологическом исследовании — признаки ПБЦ I стадии (по H. Popper, 1970), ИГА (по R. G. Knodell и соавт., 1981) составил 7 баллов, что соответствует слабо-выраженной активности процесса. При HLA-типировании: A1/25(10); B51(5)/62(15); DRB1*11(5)/16(2); DQA1*0102/0501; DQB1*0301/0502. Этот случай демонстрирует, что группа аллелей DRB1*11(5), считающихся протективными для ПБЦ, обусловливает благоприятное течение заболевания с отсутствием клинических и слабой выраженностью гистологических изменений.
