Неврология и психиатрия РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА

Неврология
и психиатрия
УДК 616 - 006.327 - 089.168.1 - 02 : 612.017
Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк
РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА
Красноярский государственный медицинский университет,
660022, ул. Партизана Железняка, 13, тел.: 8-(391)-223-43-62; 8-(391)-223-89-63,
e-mail: olgaskrypnik@rambler.ru, г. Красноярск
Исследование показателей иммунного статуса больных проводилось на базе иммунологического отдела
клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы г. Красноярска в соответствии с общепринятыми рекомендациями [7, 8]. Фенотип лимфоцитов
идентифицировали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител («МедБиоСпектр», г. Москва) к CD3 (Т-лимфоциты), CD4
(Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты).
О состоянии иммунорегуляторных субпопуляций судили
по иммунорегуляторному индексу (ИРИ), который равен соотношению Т-хелперов/Т-супрессоров (CD4/CD8).
Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М и
G определялась методом радиальной иммунодиффузии
по G. Mancini et al. (1965). Содержание циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом преципитации в полиэтиленгликоле («ДИА-М», г. Москва).
Функциональные возможности фагоцитов оценивались
методом хемилюминесценции. В качестве группы сравнения использованы иммунологические параметры 57
практически здоровых людей аналогичного возраста [4].
Статистический анализ полученных результатов
произведен на «IBM Intel Pentium-IV» с использованием пакета прикладных программ обработки баз данных
Microsoft Excel, Windows-2000 и включал в себя методы
описательной статистики, парных групповых сравнений
и качественно-количественный корреляционный анализ.
Послеоперационный эпидуральный фиброз (ПЭФ),
как причина неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде поясничных микродискэктомий, является
одной из сложных проблем современной вертеброневрологии [1, 3, 10, 11, 13-15]. Высокая частота его развития,
устойчивость к существующим методам лечения, большой процент инвалидизации больных выводят проблему
в ранг актуальных с большой медико-социальной значимостью. Причины избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на
операционную травму до настоящего времени полностью
не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых
условиях у одного больного развивается выраженный
спаечный процесс, а у другого он минимален или вообще
отсутствует. В литературе существуют указания о роли
иммунных факторов в развитии и поддержании этого
процесса после поясничных дискэктомий [2, 5, 6, 12].
Вместе с тем, конкретных сведений о состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета у данной категории больных в доступной литературе нами не найдено.
В этой связи была поставлена цель: изучить особенности
иммунного статуса больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом.
Материалы и методы
Обследовано 74 пациента (мужчин — 34 и женщин
— 40) с неврологическими проявлениями послеоперационного эпидурального фиброза в отдаленном периоде стандартных микродискэктомий по Caspar (6 мес. и
более после операции), произведенных по поводу компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника. Диагноз верифицирован путем тщательного
клинико-неврологического осмотра, данных спондилографии и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Результаты и обсуждение
По количеству лейкоцитов, абсолютному и процентному содержанию лимфоцитов в лейкограмме больные
с ПЭФ достоверно не отличались от группы сравнения
(табл. 1). Вместе с тем, в показателях клеточного звена
иммунитета зарегистрированы более высокие значения
78
абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3) и сдвиг баланса иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов (CD4). Последнее обусловило
достоверное повышение иммунорегуляторного индекса
(ИРИ) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц.
В гуморальном звене иммунитета у пациентов с эпидуральным фиброзом зарегистрирован более высокий,
чем в группе сравнения, уровень Ig G, что может свидетельствовать о повышении антителогенеза у данной категории больных. Содержание Ig А, напротив, было ниже,
чем у здоровых доноров (р<0,001). Подобные результаты
получены И.В. Рублевской (2002), в исследовании которой более выраженное снижение количества Ig А и повышение Ig G обнаружено у лиц с тяжелым обострением
поясничного остеохондроза, что являлось прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания. По
уровню Ig M и циркулирующих иммунных комплексов
достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Фагоцитарный индекс, характеризующий функциональное состояние нейтрофилов крови, в наблюдаемой
группе больных составил 57,68±3,28 и отличался более высоким средним значением, чем у здоровых лиц (р<0,001).
Показатель антителобляшкообразующих комплексов
(АБОК) на 4,66% превысил аналогичный параметр в группе сравнения. Величина СОЭ у больных с эпидуральным
фиброзом равнялась 10,13±0,76 мм/ч и на 2,03 мм/ч была
больше, чем значение СОЭ у здоровых лиц (р<0,001).
Далее мы проанализировали иммунологические показатели обследованных больных в зависимости от пола
(табл. 2). В группе женщин с ПЭФ получены более низкие
средние значения лейкоцитов и абсолютного количества
лимфоцитов в лейкограмме по сравнению с мужчинами
(р<0,05). Относительное содержание Т-лимфоцитов и
процентный уровень Т-хелперов (CD4), напротив, были
выше, чем у мужчин (р<0,05). Соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов было сопоставимо в обеих сравниваемых группах, что проявлялось отсутствием различий в
Рез ю ме
Изучены показатели иммунного статуса 74 пациентов (34 мужчин и 40 женщин) с неврологическими проявлениями послеоперационного эпидурального фиброза
в отдаленном периоде стандартных микродискэктомий
по Caspar. Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у обследованных больных
подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях
с аутоиммунным компонентом, что свидетельствует в
пользу участия иммунных механизмов в развитии и поддержании хронического асептического воспалительного
процесса в эпидуральной клетчатке. Наиболее значимые
изменения иммунологических показателей выявлены в
группе женщин и у лиц с выраженной степенью эпидурального фиброза по данным МРТ.
Ключевые слова: послеоперационный эпидуральный
фиброз, механизмы развития, иммунный статус, неудовлетворительные исходы поясничных микродискэктомий.
N.V. Isaeva, G.V. Bulygin, M.G. Dralyuk
THE ROLE OF THE IMMUNE MECHANISMS
IN POSTOPERATIVE EPIDURAL
FIBROSIS DEVELOPMENT
Krasnoyarsk State Medical University,
department of neurosurgery and neurology IPO,
department of immunology, Krasnoyarsk
Summar y
Indices of the immune status of 74 patients (34 males and
40 females) with neurologic manifestations of postoperative
epidural fibrosis for a distant period after standard lumbar
microdiscectomies by Caspar have been studied. The peculiarities were found in cell and humoral levels of immunity in the
patients examined being similar to the changes observed in the
diseases with an autoimmune component. It proves the possibility for the immune mechanisms to stimulate and maintain
chronic aseptic inflammatory process in epidural cellular tissue. The most significant changes of immune indices have been
revealed in the group of female patients and the individuals
with clearly defined degree of epidural fibrosis confirmed by
MRT data.
Key words: postoperative epidural fibrosis, development
mechanisms, immune status, unsatisfactory outcomes of lumbar microdiscectomies.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных
с послеоперационным эпидуральным фиброзом
(ПЭФ) и группы сравнения, М±m
Показатели
Группа
Больные
сравнения (n=57) с ПЭФ (n=74)
Р
Лейкоциты, ×10 /л
6,36±0,37
6,34±0,21
-
Лимфоциты, %
30,00±0,48
32,75±1,30
<0,1
1888,07±27,70
1795,53±53,36
-
51,51±0,97
63,50±1,83
<0,001
9
Лимфоциты, абс.
Т-лимфоциты (CD3), %
Т-лимфоциты (CD3), абс.
976,25±15,55
средних значениях ИРИ. Изучение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов у обследованных
больных показало, что по уровню Ig А и Ig G достоверных
отличий в зависимости от пола не установлено. Вместе
с тем, концентрация Ig М в группе женщин составила
1,60±0,03 г/л и на 0,45 г/л превысила аналогичный показатель в группе мужчин (р<0,001). Уровень ЦИК и значение СОЭ у женщин также было выше, чем у мужчин
(р<0,05). По-видимому, это свидетельствует об активности асептического иммунного воспаления в эпидуральном
пространстве у женщин.
Следующим этапом исследования было изучение
иммунологических параметров больных в зависимости
от степени выраженности ПЭФ по данным магнитно-
1163,01±41,12 <0,001
Т-хелперы (CD4), %
34,12±0,51
37,32±1,29
<0,05
Т-супрессоры (CD8), %
28,40±0,44
30,0±2,35
-
ИРИ (CD4/CD8)
1,07±0,05
1,19±0,14
<0,05
Ig А, г/л
2,80±0,12
2,10±0,13
<0,001
Ig M, г/л
1,10±0,05
1,14±0,03
-
Ig G, г/л
12,93±0,34
15,09±0,43
<0,001
ЦИК, у.е.
57,42±2,77
52,28±3,65
-
Фагоцитарный индекс, %
41,7±1,35
57,68±3,28
<0,001
Показатель АБОК, %
2,1±0,5
6,76±0,97
<0,001
СОЭ, мм/ч
8,1±0,15
10,13±0,76
<0,05
79
Таблица 2
Таблица 3
Показатели иммунного статуса больных
с послеоперационным эпидуральным фиброзом
(ПЭФ) в зависимости от пола (n=74)
Показатели иммунного статуса больных с послеоперационным
эпидуральным фиброзом (ПЭФ) в зависимости от степени
его выраженности по данным МРТ (n=74), М±m
Женщины
с ЭФ (n=40)
Мужчины
с ЭФ (n=34)
P
Лейкоциты, ×109/л
5,96±0,23
6,69±0,18
<0,05
Лимфоциты, %
29,74±0,79
28,87±0,81
-
Лимфоциты, абс.
1697±52,37
1855±55,23
<0,05
Т-лимфоциты (CD3), %
64,33±0,83
61,65±1,03
<0,05
1104,57±45,09
1231,76±57,40
-
Т-хелперы (CD4), %
38,75±0,78
35,65±1,09
<0,05
Т-супрессоры (CD8), %
32,80±1,41
29,31±1,48
<0,05
ИРИ (CD4/CD8)
1,17±0,03
1,16±0,04
-
Ig А, г/л
1,98±0,16
2,23±0,16
-
Ig M, г/л
1,60±0,03
1,15±0,04
Показатели
Т-лимфоциты (CD3), абс.
Показатели
Больные с выра- Больные с умеженной степенью ренно выраженПЭФ (n=61)
ным ПЭФ (n=13)
P
Лейкоциты, ×109/л
5,99±0,19
6,49±0,45
Лимфоциты, %
31,47±0,65
30,58±0,62
-
1837,63±50,44
1898,39±89,31
-
63,00±1,24
62,92±2,31
-
1162,07±41,99
1170,03±73,13
-
Лимфоциты, абс.
Т- лимфоциты (CD3), %
Т- лимфоциты (CD3),
абс.
-
Т-хелперы (CD4), %
40,08±1,11
32,58±2,25
<0,01
Т-супрессоры (CD8), %
30,89±1,11
27,75±2,81
-
1,19±0,04
1,13±0,09
-
<0,001
ИРИ (CD4/CD8)
Ig А, г/л
2,02±0,13
2,26±0,22
-
Ig G, г/л
14,13±0,63
13,92±0,68
-
Ig M, г/л
1,13±0,03
1,22±0,07
-
ЦИК, у.е.
56,74±2,02
48,50±2,05
<0,01
Ig G, г/л
15,43±0,39
13,03±0,15
<0,01
Фагоцитарный индекс, %
52,65±3,62
63,59±3,51
<0,05
ЦИК, у.е.
53,44±0,76
48,08±0,45
<0,01
Показатель АБОК, %
5,83±0,70
7,85±1,68
-
СОЭ, мм/ч
11,55±0,92
8,80±0,63
<0,05
Фагоцитарный
индекс, %
56,49±2,30
62,83±2,27
-
Показатель АБОК, %
7,10±0,11
5,42±0,22
<0,01
СОЭ, мм/ч
10,29±0,76
9,85±0,13
-
резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. В группе 74 больных, которым
проведено исследование иммунного статуса, пациентов с
выраженной степенью эпидурального рубцово-спаечного процесса было 61 чел., с умеренной степенью выраженности — 13 больных (табл. 3).
По количеству лейкоцитов, абсолютного и относительного содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов
(CD3) сравниваемые группы не имели достоверных различий. Вместе с тем, у больных с выраженной степенью
ПЭФ в клеточном звене иммунитета процент Т-хелперов (CD4) превышал аналогичный показатель у пациентов с умеренной степенью ПЭФ, что свидетельствует о
более значимом дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций.
В гуморальном звене у больных с выраженным эпидуральным рубцово-спаечным процессом зарегистрировано
повышение уровня Ig G, циркулирующих иммунных комплексов и показателя АБОК по сравнению с пациентами
с умеренной степенью выраженности ПЭФ (р<0,01). Таким образом, выявленные изменения иммунологических
показателей у больных с выраженной степенью ПЭФ,
вероятно, связаны с прогредиентным характером течения эпидурального рубцово-спаечного процесса и могут
иметь прогностическое значение. Проведен корреляционный анализ показателей иммунного статуса больных
и клинических проявлений ПЭФ. Установлено, что уровень Ig M в сыворотке крови положительно коррелировал
с выраженной степенью эпидурального фиброза по данным МРТ (r=0,700) и углублением неврологической симптоматики в клинической картине заболевания (r=0,415).
Значения ИРИ среднюю по силе связь имели с усилением
прежних (r=0,403) и появлением новых (r=0,396) симптомов в процессе болезни.
онным эпидуральным фиброзом подобны изменениям,
наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что свидетельствует в пользу участия иммунных
механизмов в развитии и поддержании хронического
асептического воспалительного процесса в эпидуральной
клетчатке.
2. Наиболее значимые изменения иммунологических
показателей выявлены в группе женщин и у лиц с выраженной степенью эпидурального фиброза по данным
МРТ.
3. На основании полученных результатов обсуждается
возможность включения иммунологического обследования в диагностический комплекс ПЭФ с целью улучшения подходов к его прогнозированию, оценке характера
течения и назначения патогенетически обоснованной терапии.
Ли т ер ат у р а
1. Бакланов А.Н. Диагностика и лечение синдрома
оперированного позвоночника: автореф. дис. ... канд.
мед. наук. - Уфа, 2004. - 20 с.
2. Благодатский М.Д., Солодун Ю.В. Об аутоиммунном компоненте воспалительных реакций при корешковых синдромах поясничного остеохондроза // Журнал
неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1988. - Т. 88.
- Вып. 4. - С. 48-51.
3. Богоявленский А.П., Марков А.В., Головашич А.Б.
и др. Адресная терапия рубцово-спаечного эпидурита
после дискэктомии на поясничном уровне // Поленовские
чтения: мат-лы конф. - СПб.: Человек и здоровье, 2005.
- С. 139.
4. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В.
Метаболические основы регуляции иммунного ответа. Новосибирск: СО РАМН, 1999. - 346 с.
5. Делевский Ю.П., Хвисюк Н.И., Гаврилина Л.В. и
др. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у
Выводы
1. Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с послеопераци80
больных при остеохондрозе позвоночника // Ортопедия,
травматология и протезирование. - 1980. - №4. - С. 34-37.
6. Коршунова Е.Ю., Дмитриева Л.А., Сороковиков
В.А. и др. Цитокиновый профиль у больных с рубцовоспаечными эпидуритами // Невролог. вестник. - 2009. №2. - С. 29-33.
7. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. - М.: Наука, 1990. - 224 с.
8. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и патологии // Иммунология. - 1994. - №6. - С. 6-10.
9. Рублевская И.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при неврологических проявлениях
поясничного остеохондроза // Вестник новых мед. технологий. - 2002. - Т. 9, №1. - С. 71-73.
10. Сак Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2000. - 43 с.
11. Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н. Причины рецидива болевого синдрома после операций по поводу
грыж межпозвонковых поясничных дисков // Плановые
оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб., 1992. - С. 79-83.
12. Черемисин В.М., Аносов Н.А., Чесноков В.В. О
диагностике и лечении реактивного асептического спинального эпидурита // Врачеб. дело. - 1993.- №1. - С. 102104.
13. Coskim E., Suzer T., Topuz O. et al. Relationships
between epidural fibrosis, pain, disability and psychological
factors after lumbar disc surgery // Eur. Spine J. - 2000. - Vol.
9, №3. - P. 218-223.
14. Gasinski P., Radek M., Jozwiak J. et al. Peridural
fibrosis in lumbar disc surgery - pathogenesis, clinical
problems and prophylactic attemps // Neurol. Neurochir. Pol.
- 2000. - Vol. 34, №5. - P.983-993.
15. Robertson J.T. Role of peridural fibrosis in the failed
back: a review // Eur. Spine J. - 1996. - Vol. 5, №1. - P. 2-6.
Координаты для связи с авторами: Исаева Наталья
Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и неврологии КГМУ, тел.: 8-(3912)-242-42-62,
e-mail: nv_isaeva@mail.ru; Булыгин Геннадий Викторович — доктор мед. наук, профессор кафедры клинической иммунологии КГМУ; Дралюк Михаил Григорьевич
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой нейрохирургии и неврологии КГМУ.
81