ЭПИДЕМИОЛОГИЯ эволЮцИя эпИлЕпсИИ в практИчЕском
advertisement
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эволюция эпилепсии в практическом здравоохранении Е. О. Карпова, Е. А. Морозова, Д. В. Морозов Казанская государственная медицинская академия, г. Казань «В последние десятилетия мы являемся свидетелями небывалого прогресса в изучении патогенеза, методов диагностики и лечения «самого распространённого из серьёзных расстройств головного мозга» и одного из самых частых заболеваний нервной системы у детей и подростков — эпилепсии». Ещё несколько лет назад подобная эйфория в высказываниях и общем настрое неврологов казалась абсолютно обоснованной. Действительно, создание современной классификации эпилепсии и эпилептических приступов и достижения методов нейровизуализации открыли перед врачами и их пациентами большие перспективы. Введение в практику новых противоэпилептических препаратов дало многим практикующим докторам основание легко отказаться от всех «старых», известных противоэпилептических препаратов (ПЭП) и назначать только новые, не избитые и дающие надежды. Понадобилось не так много времени, чтобы понять, что любая научная эйфория преходяща. Во-первых, практикующие неврологи на собственном опыте убедились в правомочности теоретических выкладок — новизна препарата не означает лёгкого успеха. Каждый ПЭП работает не только соответственно типу приступа, но и в известных случаях учащая их. В то же время, простота постановки правильного диагноза больному с эпилепсией оказалась ложной, несмотря на все последние достижения. Во-вторых, будущие победы становились не столь близкими и при необходимости титрования новых лекарственных препаратов, особенно при частых припадках и при уже получаемой пациентом базовой терапии. Нередко количество побочных эффектов возвращало к началу пути. В‑третьих, возникли проблемы экономического характера, и ничуть не менее значимые, чем все остальные. Поскольку, нередко пациент не имеет возможности приобретения новых ПЭП в связи с их дороговизной. И вот сегодня можно сказать, что, несмотря на заметный прогресс в изучении патогенеза, в диагностике и лечении эпилепсии, до 30 % пациентов в наиболее богатых странах мира и до 60–90 % в России относятся к случаям, в которых не удаётся добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации. Именно на эту долю пациентов ложится большая часть прямой стоимости эпилепсии и все непрямые траты, связанные с трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, аварийностью и т. д. [1, 4]. Сегодня известно и то, что существуют истинная и псевдофармакорезистентность. Если в основе первой биологически обусловленная некурабельность или тяжесть основного заболевания при симптоматических формах, то одной из составляющих второго определения обоснованно считается неадекватная тактика врача. И всё же, при отсутствии былой, необоснованной эйфории начинающих, мы сегодня пришли к пока не большим, но уже обоснованным победным шагам в лечении эпилепсии, сделанным на основе научного анализа. Это — не только прорыв научный, но и прорыв в сознании широкого круга практических неврологов. Данным исследованием мы хотели показать эволюцию взглядов на диагностику и лечение эпилепсии у детей и подростков путём анализа работы службы детской неврологии г. Казани. Анализ был проведён за 2000–2007 гг. Этот период времени выбран нами не случайно, т. к. в 2001 году в Казани был организован городской детский кабинет эпилепсии и пароксизмальных 35 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ состояний. Создание данного кабинета стало отправной точкой, началом пути по внедрению в работу практических неврологов достижений эпилептологии. С учётом современных представлений о том, что диагноз эпилепсии является клинико-электроэнцефалографическим, в штатное расписание кабинета включены 2 должности врачей-неврологов‑эпилептологов и 1 должность врача нейрофизиолога. Кабинет стал важнейшим звеном в организации медицинской помощи детям больным эпилепсией в г. Казани. Организационная структура помощи больным эпилепсией изменилась: функции участкового невролога и роль стационара стали иными, что отражено на рис. 1. 1. 2. Детская поликлиника Выявление детей с пароксизмальными состояниями Выписка бесплатных рецептов Кабинет эпилепсии 1. 2. 3. 4. 5. 6. Приём эпилептолога Нейрофизиологическое обследование Установление диагноза Назначение и отмена антиконвульсантов Определение показаний для планового стационарного лечения Диспансерное наблюдение больных Стационар 1. 2. 3. 4. Углублённое нейрофизиологическое обследование Проведение дифференциальной диагностики Подбор лечения в сложных случаях Консультация психолога, психиатра, психотерапевта Клиническая эпилептология №1, 2010 Рис. 1. Схема организации службы по диагностике и лечению эпилепсии у детей в г. Казани Функции врача-невролога детской поликлиники заключаются в выявлении детей с пароксизмальными состояниями, направлении их к эпилептологу и последующему наблюдению за больным эпилепсией в условиях поликлиники, а также, в выписке бесплатных рецептов на ПЭП. Основная роль в первичной диагностике эпилепсии, дальнейшем наблюдении за течением заболевания и особенностями лечения принадлежит врачу-эпилептологу. Безусловно, новым в данной схеме является доступная возможность ЭЭГ-обследования всех нуждающихся больных на этапе первичной диагностики заболевания. Именно это приближает работу врача к современным требованиям, предъявляемым к диагностике эпилепсии. С нашей точки зрения, особенно важным становится обучение врачей как эпилептологии, так и в, равной мере, электроэнцефалографии, что и было сделано в Казани. Благодаря такой организации помощи больным эпилепсией изменяются функции стационара, который фактически становится этапом углублённой диагностики с использованием современных дорогостоящих методов нейровизуализации, ЭЭГ-мониторирования и ЭЭГ-видеомониторирования. Кроме того, на этапе оказания стационарной помощи больным эпилепсией решаются вопросы назначения новых противоэпилептических препаратов и проводится коррекция ранее назначенного лечения в наиболее сложных случаях. Не менее важным на этапе стационарного лечения является определение уровня социальной адаптации больного эпилепсией с помощью психолога и психотерапевта. Внедрение в практическое здравоохранение такой схемы оказания медицинской помощи детям, больным эпилепсией, не могло не найти отражения в показателях заболеваемости и распространённости (диаграмма 1, 2). Эти диаграммы очень ярко иллюстрируют, насколько важен единый подход для определения критериев включения при проведении статистических исследований. Так, при тщательном анализе было обнаружено что, у детских неврологов до 2002 года к эпилепсии относились фебрильные судороги, аффективно-респираторные пароксизмы и однократные приступы судорог, что увеличивало показатели заболеваемости и распространённости. 36 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что только при использовании единых, строгих критериев диагностики, уровень заболеваемости и распространённости эпилепсии среди детей и подростков в г. Казани становится сравнимым с этими показателями в других регионах России. Общеизвестно, что заболеваемость эпилепсией наиболее высока у детей, Диаграмма 1. Показатель заболеваемости эпилепсией среди детского причем, максимальная за- населения г. Казани (от 0 до 18 лет) на 100 000 детей соответствующего болеваемость регистриру- возраста за 2000–2007 гг. ется до 10‑летнего возраста. Изучение возраста дебюта эпилепсии среди детей, наблюдавшихся неврологами г. Казани в 2004–2007 гг., подтверждает этот факт и отражено в диаграмме 3. Закономерно, что максимум дебюта эпилепсии приходится на возраст от 1 года до 15 лет, однако, нельзя признать достоверной малую долю детей в возрасте до 1 года среди всех детей с дебютом эпилепсии Диаграмма 2. Показатели распространённости эпилепсии среди (от 5 до 10 %). Этот показатель детского населения г. Казани (0 –18 лет) на 1000 детей соответствующего не соотносится ни с одним возраста за 2000–2007 гг. Европейским показателем заболеваемости эпилепсией среди детей первого года жизни, что позволяет предположить, что среди детей раннего возраста существует резерв для улучшения диагностики эпилепсии. Не случайно, что в 2006 г., когда в клинике была внедрена методика ЭЭГ-видеомониторирования и более широко стала использоваться запись ЭЭГ во сне, доля детей в возрасте до 1 года среди всех детей с дебютом эпилепсии возросла. Влияние современных подходов к диагностике эпилепсии в практическом здравоохранении ещё ярче проявляется при анализе структуры эпилептических синдромов в группе больных эпилепсией детей. В 2000 г. основой диагностики ещё являлось определение типа приступов — grand mal и petit mal. Сегодня диагностика эпилепсии основывается на двух ведущих принципах классификации — локализационном и этиологическом. Принцип локализации выделяет локально обусловленные (фокальные, парциальные), генерализованные и формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных. Диаграммы 4 и 5 отражают эволюцию взглядов на диагностику эпилепсии по данным детской 37 Клиническая эпилептология №1, 2010 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ консультативной неврологической поликлиники г. Казани. Приведённые диаграммы наглядно демонстрируют эволюцию диагностики эпилепсии: в 2000 г. диагностика заключалась в определении типа приступов, а не формы эпилепсии. К 2004 г. наметилась тенденция применения принципа локализации при диагностике эпилепсии, однако долевое соотношение между генерализованными и фокальными формами эпилепсии показывает значиДиаграмма 3. Распределение детей по возрасту дебюта эпилепсии тельное преобладание перпо данным детской консультативной поликлиники г. Казани вых. К 2007 г. преобладают за 2004–2007 гг. (в %) фокальные формы эпилепсии — 67 % среди всех выявленных форм. Использование принципа этиологии в диагностике эпилепсии также претерпело изменения. В 2004 г. и в группе фокальных, и в группе генерализованных эпилепсий преобладали неуточнённые Диаграмма 4. Распределение детей больных эпилепсией по типу формы. В 2007 г. картина раприступов в г. Казани в 2000 г. дикально изменилась. Диаграммы 6 и 7 отражают эти тенденции. В 2007 г. симптоматические и предположительно симптоматические фокальные формы составили 67 % в общей структуре выявленных форм эпилепсии. Приводя данные по удельному весу отдельных эпилептических синдромов, мы осознаём неизбежность некоторых ошибок диагноДиаграмма 5. Распределение детей больных эпилепсией по принципу стики, так как очевидно, что локализации приступов г. Казани в 2004 и 2007 годах (в %) не у всех пациентов диагноз был выставлен с учётом современных требований к диагностике эпилепсии. Наше исследование в данном разделе не является строго эпидемиологическим. Мы лишь хотели проследить изменение общих тенденций в диагностике различных эпилептических синдромов. Чем более до- 38 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ступным для амбулаторных пациентов становится углублённое (электрофизиологическое и нейровизуализация) обследование, тем очевиднее успехи в синдромальной диагностике эпилепсии. Полученные результаты свидетельствуют, что, несмотря на очевидные успехи, мы находимся в начале пути по внедрению в практическое здравоохранение последних достижений Диаграмма 6. Распределение больных фокальными формами в области синдромальной эпилепсии по этиологическому принципу в 2004 и 2007 годах (в %) диагностики эпилепсии. При оценке работы противоэпилептической службы г. Казани, наряду с организацией комплекса мероприятий, направленных на своевременную и верифицированную диагностику эпилепсии, не менее значимыми являются вопросы лечения больных. Эффективность лечения эпилепсии и улучшение качества жизни пациентов зависят от применения новых противоэпи- Диаграмма 7. Распределение больных генерализованными формами лептических препаратов эпилепсии по этиологическому принципу в 2004 и 2007 годах (в %) и внедрения современных принципов терапии. Мировой опыт показывает, что сочетание этих двух направлений позволяет достигать высоких результатов в лечении больных эпилепсией. Проблема лечения эпилепсии — это проблема точной синдромологической диагностики. Термин «предэпилепсия» и тактика «профилактического лечения эпилепсии» являются абсурдными. Важно помнить, что после первого приступа ПЭП может быть назначен в совершенно определённых ситуациях: • очаговые неврологические симптомы; • снижение интеллекта; • эпилепсия у родственников; • чёткие эпилептические паттерны на ЭЭГ [2]. Правильный выбор ПЭП и оптимизация лечения являются определяющими критериями успешного лечения эпилепсии. Известно, что препарат должен обладать максимально широким спектром действия, иметь высокую эффективность, минимальное количество побочных эффектов и лёгкость титрации, основанную на линейной зависимости в сыворотке крови. Передовой мировой опыт показал, что новые ПЭП являются полезным дополнением к имеющемуся перечню препаратов для лечения эпилепсии. С их помощью можно достигнуть улучшения в контроле над приступа- 39 Клиническая эпилептология №1, 2010 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ми, но только у некоторых удаётся добиться ремиссии. Ряд новых ПЭП дают новые возможности в улучшении переносимости, простоты использования и снижения потенциала лекарственного взаимодействия. Но и сегодня, мы должны понимать, что у многих новых ПЭП существует проблема недостаточности знаний о показаниях, противопоказаниях и лекарственных взаимодействиях, что ведёт к необходимости отмены препарата [3]. Структурный анализ применяемых ПЭП приведён в диаграмме 8. В 2000 г. более 50 % детей, больных эпилепсией получали лечение фенобарбиталом, карбамазепины использовались в лечении 24 % пациентов, 6 % — производные бензодиазепинов. В общей структуре применяемых ПЭП, современные препараты были представлены Депакином — 18 % больных. Ретардированные формы карбамазепина использовались у 23 % больных, и 38 % Диаграмма 8. Доля ПЭП, используемых для лечения детей больных пациентов принимали хроноэпилепсией в г. Казани в 2000 и 2007 годах (в %) формы Депакина. В 2007 г. существенно меняется структура используемых ПЭП: наиболее распространёнными препаратами становятся вальпроаты — 65 % среди всех пациентов, получающих лечение. Вторыми по значимости являются карбамазепин — 13 %. Возрастает доля ретардированных форм этих препаратов — 69 и 24 %, соответственно. Фенобарбитал принимают 3 % пациентов (в моно- и политерапии). Существенно возросла доля пациентов, принимающих топирамат — 10 % и ламотриджин — 3,5 %. Начато использование ПЭП нового поколения (леветирацетама, окскарбазепина) и препаратов, ранее не применявшихся в РФ (сультиама, клобазама). После создания в г. Казани детского эпилептологического кабинета, основная работа по диагностике и лечению эпилепсии проводится амбулаторно. Эта тенденция не могла не найти отражения в работе стационара. Анализ работы детских неврологических отделений за 2000–2007 гг. показывает, что в структуре неврологической госпитализированной заболеваемости доля больных эпилепсией уменьшается — с 17,6 % в 2000 г. до 7 % в 2007 г. (диаграмма 9). С другой стороны, произошло изменение возрастной структуры больных эпилепсией, пролеченных в стационаре: на фоне уменьшения Диаграмма 9. Доля больных эпилепсией в структуре неврологической общего количества пролегоспитализированной заболеваемости по ДГБ № 8 г. Казани ченных больных, увеличиза 2000–2007 годы (в %) 40 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ вается доля детей младшего возраста, особенно детей до 1 года (диаграмма 10). Выявленные тенденции свидетельствуют, с одной стороны, об уменьшении суммарных финансовых затрат на лечение больных эпилепсией (из-за уменьшения общего количества пролеченных стационарно Диаграмма 10. Доля детей в возрасте до 1 года среди всех больных больных эпилепсией и уменьэпилепсией, пролеченных в ДГБ № 8 г. Казани за 2000–2007 гг. (в %) шения средней длительности лечения больных эпилепсией в стационаре) и, с другой стороны, о более строгом доклиническом отборе нуждающихся в стационарном обследовании и лечении. Проблема лечения эпилепсии — это медико-социальная проблема [4]. Все организационные мероприятия в конечном итоге направлены на обеспечение максимальной ремиссии и высокого качества жизни пациентов. Одним из важнейших результатов работы эпилептологической службы можно считать показатель инвалидизации больных. Мы имеем возможность привести данные детского психоневрологического бюро медико-социальной экспертизы РТ по выходу на первичную инвалидность с диагнозом эпилепсия среди детей г. Казани. Это сводные данные неврологов и психиатров. В пересчёте на 1000 детского населения отмечается снижение этого показателя (диаграмма 11). С нашей точки зрения это безусловный успех, хотя и не такой значительный, как хотелось бы. Представленный анализ позволяет нам сделать ряд выводов: 1. создание специализированных эпилептологических ка­би­не­тов, уко­мплек­то­ван­ ных обу­чен­ными спе­циалистами и ос­ нащённых электрофизиологически, способствует значительному улучшению помощи детям больным эпилепсией; 2. основная работа Диаграмма 11. Показатель выхода на первичную инвалидность среди с больными эпилеп- детей от 0 до 18 лет, наблюдающихся с диагнозом эпилепсия по г. Казани сией переносится на 1000 детского населения соответствующего возраста в амбулаторное звено, что экономически обосновано и выгодно; 3. больные эпилепсией находятся под наблюдением одного, можно сказать «семейного» врача, наблюдающего больного в течение длительного времени и индивидуально подходящего к особенностям течения болезни у каждого пациента. Это особенно важно при современном подходе к пониманию дефиниции «эволюция эпилепсии»; 41 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 4. сегодня в Казани создана и успешно функционирует служба по оказанию специализированной медицинской помощи детям, больным эпилепсией. Эта служба является составной частью городской службы детской неврологии; 5. разумные тенденции в лечении эпилепсии очевидны по назначаемым эпилептологом современным противоэпилептическим препаратам, отсюда и снижение показателей инвалидности; 6. абсолютной победы старых препаратов над новыми не происходит в связи со многими вышеописанными причинами. Одними из наиболее назначаемых и «работающих» ПЭП остаются «не новые» вальпроаты. Приоритетными из них, по понятным причинам, считаются оригинальные препараты, и, прежде всего, Депакин. Литература 1. 2. 3. 4. Зенков Л. Р. «Фармакорезистентные эпилепсии»: Руководство для врачей.- Москва, 2003.-208 с. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей/Под ред. А. С. Петрухина.- М.: Медицина, 2000.-624 с. Иоханненсен С., Перукка Э. «Новые противоэпилептические препараты безопаснее и лучше «старых»?Материалы международной конференции «Эпилепсия — диагностика, лечение, социальные аспекты».М., 2005 г. Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю., Чикина Е. С., Григорьев В. Ю., Медников О. И., Бекетов А. С. «Исследование медико-социальных проблем эпилепсии в России»//Качественная клиническая практика. Спецвыпуск, № 4, 2004 г. Сведения об авторах Клиническая эпилептология №1, 2010 •• •• •• Карпова Елена Олеговна, невролог, кандидат медицинских наук, начмед клиники детской неврологии им. проф. А. Ю. Ратнера, главный детский невролог УЗ г. Казани Морозова Елена Александровна, доцент кафедры детской неврологии, главный детский эпилептолог УЗ г. Казани Морозов Дмитрий Валерьевич, невролог, врач-нейрофизиолог клиники детской неврологии им. проф. А. Ю. Ратнера, г. Казань Автор, отвечающий за корреспонденцию Морозова Елена Александровна, г. Казань, ул. Галева, 11, клиника детской неврологии E‑mail: ratner@bk.ru 42
