ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ: ДЕНЬ

МЛ-клуб
Інтерв‘ю
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ:
ДЕНЬ СЕГОДНЯШНИЙ
Моя задача, как интервенционного радиолога по профилю «онкология» –
в случае невозможности оперативного лечения опухоли использовать методы
инвазивной эндоваскулярной терапии посредством пункционной катетерной технологии,
когда нет необходимости в применении наркоза, переливании крови, разреза и сшивания тканей.
Эндоваскулярное лечение освобождает больного от страха перед операцией, являясь, по сути,
«операцией без операции», которая обеспечивает приемлемое качество жизни на длительное время.
О.Г. Югринов
О
О
собое внимание современной медицины уделяется ныне щадящей малоинвазивной хирургии.
Самое интересное направление минимально инвазивной хирургии – интервенционная радиология. Сегодня она,
находясь в перечне «молодых» медицинских специальностей, является
стремительно развивающейся отраслью, которая использует современные
технологии и научные достижения.
Методы интервенционной радиологии
применяются практически во всех областях медицины: кардиологии, ангиологии, урологии, хирургии печени
и желудочно-кишечного тракта, эндокринологии, нейрохирургии, гинекологии, онкологии.
Сегодня интервенционная радиология в онкологии – это высокотехнологический, трудоемкий лечебный процесс,
предлагающий больному повышение
качества жизни; это метод выбора в
ситуации, когда исчерпаны возможности других способов лечения.
В Украине это направление разработано талантливыми и изобретательными учеными Государственного
учреждения «Национальный институт
рака», под руководством его директора, профессора, д. мед. н., заслуженного деятеля науки И.Б. Щепотина.
О задачах и проблемах интервенционной радиологии в онкологии в интервью нашему корреспонденту Елене
Дашковой рассказывает заведующий
отделением рентгенохирургии и региональной химиотерапии Государственного
учреждения
«Национальный
институт рака», вице-президент Ассоциации эндоваскулярной хирургии и
интервенционной радиологии Украины,
д. мед. н., профессор Олег Югринов.
– Уважаемый Олег Григорьевич, как
создатель эндоваскулярной хирургии по специальности «онкология» в
Украине, проведите, пожалуйста, параллель между развитием эндоваскулярной хирургии и интервенционной
радиологии в этой отрасли. Каков был
статус эндоваскулярной хирургии времен Советского Союза? Что общего в
этих направлениях, как пересекаются
их пути и по каким параметрам?
– Интервенционная радиология
базируется на современных методах
визуализации, прежде всего, рентгеновском методе и ультразвуковой эхолокации. С появлением современной
высокоразрешающей аппаратуры хорошо прослеживается развитие радиологической онкологии, в частности,
технологий визуализации опухоли.
В рамках субспециальности «интервенционная радиология» онкологией
занимаются хирурги посредством оперативного вмешательства и радиологи с помощью инвазивной катетерной
технологии, рождая, таким образом,
из двух специальностей одно направление.
Что касается онкологических рентгенохирургических операций, то они
проводятся направленно, под контролем экрана (таргентная терапия), с
помощью миниатюрных инструментов.
Ставя пред собой задачу идентифицировать опухоль, врач контрастирует
сосуды, визуализирует новообразование и проводит лечебное вмешательство по типу своеобразной эндоваскулярной инженерии.
В период Советского Союза это направление называлось эндоваскулярной хирургией.
В Украине развитие интервенционной радиологии начиналось с диагностической ангиографии. Специалист,
изучая ангиографическую семиотику,
приобрел возможность осуществлять
лечебное вмешательство в опухоли.
Первыми областями, где были применены методы интервенционной радиологии, стали кардиология и ангиология. Так, кардиологи, зайдя в сосуды
ноги и продвинув катетер в коронарные артерии, могут выполнять дилатацию стеноза сосуда.
Начало развития эндоваскулярной
хирургии в онкологии приходится на
50-е годы.
В 1953 году шведский врач Сельдингер предложил чрезкожную катетеризацию периферических сосудов.
Его методика была гениально проста и
требовала лишь элементарного оснащения, поэтому оказалась очень востребованной врачами. Вначале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем
проведение проводника через просвет
иглы и введение катетера в сосуд по
проводнику с последующей манипуляцией им в просвете сосуда. До этого
открытия операция была травмирующей, так как приходилось вскрывать
www.health-medix.com
77
№2 (58) / 2009 р.
Інтерв‘ю
артерию или вену. На эти же годы приходится время проб и ошибок и в отношении синтеза химических препаратов
для онкологических больных. Оказалось, что при этом возможны высокотоксические явления. На том этапе
эндоваскулярная хирургия опухолей
была еще частным случаем, применяемым, в основном, у неоперабельных
больных.
Между тем, появление новых рентгеноконтрастных веществ значительно
расширило возможности метода. Суть
его заключалась в том, что, отчетливо
видя катетер на рентгеновском экране, манипулируя двумя руками, можно заводить его в разные сосуды и,
впоследствии, в опухоль.
Идея проводить лечение с помощью
катетера еще более укрепилась в годы
синтезирования химиопрепаратов нового поколения: иринотекана, оксалиплатина, таксотера.
– Каких успехов достигло сегодня эндоваскулярное лечение опухолей
в
Украине и в мире? Чем отличны принципы практикующих специалистов этого направления Европы и Украины? Как
проводится обучение интервенционной
радиологии на уровне стран СНГ?
– Если вспомнить родоначальника
интервенционной радиологии американца Чарльза Доттера, который еще в
1964 году впервые провел чрезкожную
внутрипросветную ангиопластику, сохранив ногу 82-летней пациентке, то
можно себе представить, каких высот
эндоваскулярное лечение достигло в
США. Менталитет этой страны сводится к тому, чтобы не только поощрять
перспективные новшества, но и преуспевать в них. Так, американские кардиологи, владея рентгенодиагностикой
ангиографии коронарных сосудов, а
сосудистые хирурги – рентгенодиагностикой атеросклеротического поражения аорты, видят свою задачу в устранении стеноза, аневризм собственными
силами путем установки специальных
стентов.
Специалист по УЗИ за рубежом не
только визуализирует опухоль, но и
78
www.health-medix.com
принимает самостоятельное решение
в отношении пункции ее, тем самым
завершая диагностику с указанием
морфологического строения новообразования в процессе одного исследования.
Следует сказать, что в нашей стране вопрос обучения кадров поставлен
достаточно хорошо. Сегодня украинских специалистов охотно приглашают
европейские медицинские ассоциации.
Объединяя специалистов разных направлений, эти ассоциации стандартизируют методики, которые затем
получают практическое применение.
Организуя симпозиумы и семинары,
они способствуют повышению квалификации специалистов и укреплению
авторитета интервенционной радиологии среди врачей и руководителей
здравоохранения.
В нашей стране функционирует Ассоциация эндоваскулярной хирургии и
интервенционной радиологии, президентом которой является доцент Л.Ф.
Никишин. Ее задача – объединить специалистов, практикующихся на аппаратах с различной способностью визуализации (УЗИ, МРТ, КТ), и обучить
их интервенционной радиологии. Ассоциация сегодня объединяет специалистов пяти институтов и областных
больниц, имеющих в своем оснащении
ангиографы. Это Национальный научный центр «Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Институт нейрохирургии АМН Украины им.
А.П. Ромоданова, Институт сердечнососудистой хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, а также две
киевские больницы – Александровская центральная клиническая больница и Городская больница скорой
медицинской помощи. Сегодня в нашей Ассоциации насчитывается более
150 человек. Ежегодно в разных городах Украины мы проводим научные
конференции. Мы обучаем также специалистов из Белоруссии, Молдовы,
Туркмении, Узбекистана, Грузии.
Быстрое
развитие
фармакологии также отражается на развитии
эндоваскулярной хирургии. Должное
внимание следует уделять синтезиро-
ванию новых химиопрепаратов, в том
числе для таргентной терапии. Как
альтернативу брендовым цитостатикам сегодня применяют и дженерики
производства индийских фармацевтических заводов.
Новая фармакологическая линия
эффективна для большого количества
больных колоректальным раком. Если
химиопрепараты первой линии, например, 5-фторурацил, были эффективны
в 16–18% случаев, то сегодняшние – в
40–60% случаев.
Клинические испытания новых препаратов проводят в Америке, в Европе.
Составляется «жесткий» протокол, по
которому проводится рандомизированное контролируемое исследование, в
котором участвуют 10–15 учреждений,
вовлекая, таким образом, тысячи больных. По завершении исследования специалисты разных стран, в том числе и
Украины, на конференциях обсуждают,
насколько эффективен этот протокол.
Так отработаны протоколы по многим
солидным опухолям, по разным современным представлениям.
Если говорить об эндоваскулярной
хирургии опухолей в Украине, то специализированное лечебное учреждение должно лечить 200–300 больных
в год, чтобы поддерживать уровень
высоких технологий. Эндоваскулярное
лечение – сложная манипуляция, требующая специальной хирургической
подготовки. Это под силу ведущим институтам и областным больницам. Сегодня мы начинаем активную работу по
организации конференций на уровне
областных клиник, областных онкодиспансеров там, где есть соответствующие специалисты.
Наша Ассоциация не только обучает, но и контролирует работу 28 областных клиник и онкологических диспансеров, оснащенных ангиографами.
Цель ассоциации – научить специалистов использовать весь арсенал возможных современных методов лечения
онкобольного.
– В семидесятые годы прошлого столетия Национальный институт рака
именовался Институтом рентгенологии,
МЛ-клуб
радиологии и онкологии. Что было взято на вооружение из опыта радиологов
и рентгенологов советских лет, а что
разработано сегодняшними учеными –
сотрудниками института?
– Советские годы – время обучения
мировым передовым технологиям с их
последующим развитием на месте.
Действительно, наш институт, именовавшийся ранее институтом рентгенологии, радиологии и онкологии,
имея сильную базу специалистов –
рентгенологов и радиологов, получил
значительное развитие в те времена.
У нас работали известные профессора
А.И. Позмогов, А.Г. Шумаков, И.С. Петрова, В.И. Бахтиярова, Я.С. Бабий.
Радиология как передовое направление медицины предопределила сегодняшнее состояние эндоваскулярной
хирургии и интервенционной радиологии в онкологии.
В частности, уже тогда выполнялись первые ангиографии – рентгенологические исследования сосудов для
выявления степени распространения
опухолевого процесса. Это были ру-
Інтерв‘ю
тинные процедуры, мало кто мог предвидеть, что таким образом можно выполнять лечебные вмешательства. Но
без ангиографии не было бы эндоваскулярной хирургии, и, следовательно,
не было бы и интервенционной радиологии.
Апробировав несколько самостоятельно разработанных методик, сегодня на ангиограммах мы видим ветвление сосудов до четвертого порядка
магистральных сосудов. Прежде мы
могли селективно катетеризировать
только первый и второй порядок ветвления. Это огромное достижение. И
нынешний уровень специалиста зависит от умения зондировать мелкие сосуды опухоли.
Поэтому сегодня, благодаря высокому базовому образованию специалистов, оснащению современной аппаратурой, эндоваскулярная хирургия в
онкологии активно развивается.
С уверенностью могу сказать, что
мы сегодня можем катетеризировать
любой орган и любую опухоль и, в
частности, избирательно подвести катетер и провести химиотерапию.
Рис. 1. Лейтмотив лечения больного остеогенной саркомой: лечению
должно предшествовать проведение неоадьювантной внутриартериальной химиотерапии. В этом случае можно ожидать 95–100%-й лечебный
патоморфоз опухоли и пятилетнюю выживаемость в пределах 65–68%
Наша методология представлена
двумя направлениями. Первое – неоадьювантная химиотерапия опухоли, которая проводится перед хирургической
операцией. Автор этого метода – американский врач Уолес, предложивший
лечить остеогенные саркомы эндоваскулярным способом. Задача метода –
разрушить опухоль (девитализировать),
сократить ее размеры, трансформировать из неоперабельного в операбельное состояние, иными словами – настолько уничтожить опухоль перед
операцией, чтобы оперирование после
было абластичным (не содержало опухолевых клеток). Есть мнение, что этот
метод слишком обременителен и дорог.
Наш институт – сторонник мнения,
что этот метод применим к больным с
местнораспространенными патологическими процессами. Конечно, здесь
нельзя сразу оперировать, нужна неоадьювантная химиотерапия. Сегодня
70% больных имеют распространенную форму опухоли прямой кишки.
Современные химические препараты
позволяют с большим успехом проводить неоадьювантную терапию в случаях, когда ответ опухоли на лечение
достигает 60–65%.
Второе направление эндоваскулярной хирургии в онкологии – проведение паллиативных видов лечения.
Паллиативный означает «нерадикальный». Он применим в случае, если оперировать нельзя, но есть возможность
продлить жизнь, облегчить состояние,
снизить или устранить болевые ощущения. Вводя химиопрепараты локально в опухоль, например, больным с метастазами в печень, продляем жизнь на
период, в три раза больший, чем было
несколько лет назад.
Помимо этих направлений, есть достижения в области других инвазивных
технологий.
Сегодня инвазивное вмешательство
на опухоли выполняют под контролем
УЗИ.
Все опухоли, доступные для визуализации, мы пунктируем, получаем верификацию (морфологическое
подтверждение). Пункционная версия
исследования опухоли проводится у
www.health-medix.com
79
Інтерв‘ю
каждого больного, у которого до госпитализации нет верификации.
В штатное расписание института
входят следующие ведущие отделения: отделение опухолей грудной железы и ее деконструктивной хирургии,
Украинский лечебно-диагностический
мамологический центр, отделение опухолей органов брюшной полости и забрюшного пространства, онкогинекологическое отделение.
В год мы проводим внутриартехимиотерапию
200–250
риальную
больным. Наиболее востребованным
в нашем институте является отделение опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства:
рак желудка, поджелудочной железы, печени, прямой и толстой кишки;
на втором месте – опухоли опорнодвигательного
аппарата
(саркомы
костей и мягких тканей), на третьем
месте – онкогинекология (рак шейки
матки, яичников).
– Олег Григорьевич, каков сегодняшний статус интервенционной радиологии в отечественной онкологии, какова
ее результативность? Учитывая, что
ни одно нововведение не может быть
идеальным, расскажите о недостатках
этого направления – насколько они
жизненно важны?
– Нашим институтом за многие годы
выработана прецизионная технология
рентгеноваскулярного лечения опухолей. Прежде всего, мы лечим больных
с метастазами рака в печени, первичными опухолями печени и поджелудочной железы.
На недавней конференции с участием иностранных специалистов по колопроктологии доказано, что можно с
помощью химиотерапии, в том число и
селективной, нерезектабельные метастазы в печени трансформировать в
резектабельные.
Если применять новые цитостатики,
то продолжительность жизни онкобольного с метастазами колоректального
рака в печень в среднем составляет
18–22 месяца, а если у больного удается хирургическим путем удалить мета-
80
www.health-medix.com
№2 (58) / 2009 р.
стазы в печени, то 38–40% живут пять
лет и дольше.
Безусловно, что ни один метод не
может быть идеален, поэтому есть
негативные моменты в отдельных
клинических ситуациях. Лечатся те
метастазы в печени, которые распознаются при инструментальном исследовании, но есть и микрометастазы,
которые невидимы, и, соответственно, их лечение не предпринимается.
И через четыре-шесть месяцев из невидимых маленьких вырастают метастазы, которые идентифицируются в
реальном времени. В таких случаях
выполняется многокурсовая селективная внутриартериальная химиотерапия. Есть метастазы, которые имеют
высокий пролиферативный потенциал
и успешно поддаются эндоваскулярной
химиотерапии. Метастазы в печени,
характеризующиеся анеуплоидным типом клеточного цикла, менее чувствительны к химиотерапии.
В случае остеогенной саркомы неоадьювантная химиотерапия часто приводит к гибели 90–100% опухолевой
ткани. Считается, что прогноз относительно выздоровления таких больных
благоприятный.
– Олег Григорьевич, у Вас как эндоваскулярного хирурга и интервенционного радиолога, наверное, есть свой
взгляд на состояние отечественной
онкологии. Что радует Вас сегодня
и настраивает на оптимизм, что дает
веру в будущее этой отрасли? Есть ли
новые, пока не осуществленные идеи
в направлении интервенционной радиологии?
– Радует, что сегодняшний министр
здравоохранения озабочен ситуацией
в сфере оказания онкологической помощи населению страны и осознает
важность внедрения новых подходов.
Во время недавней рабочей встречи с коллективом сотрудников нашего
Института, в июле этого года, Василий
Князевич подчеркнул, что сегодня из
ежегодно заболевающих 160 тысяч
большой процент приходится на ранние стадии заболевания, 90% кото-
рых мы излечиваем. Конечно, есть и
«нитка» проблем. Это и отсутствие
современной аппаратуры, и недостаточно подготовленные специалисты
диспансеров. Но все эти проблемы обсуждаются и решаемы. В скором будущем областные онкодиспансеры будут
подчиняться Институту, и в результате
восстановления такой связи, думаю,
повысится как процент своевременной
диагностики злокачественных новообразований, так и процент их адекватного лечения.
Также радует чуткое
внимание
к развитию нашего направления со
стороны директора Института Игоря
Борисовича Щепотина. Благодаря его
видению того, как следует совершенствовать сегодняшнюю онкологию,
проблемы первой важности нашей
отрасли поднимаются на заседаниях
Верховной Рады. Будучи приверженцем передового мирового опыта, директор прилагает все силы для внедрения нового передового опыта в нашем
институте. В частности, институт скоро ожидает мощный суперсовременный аппарат с высокой разрешающей
способностью, с появлением которого
возникнут и новые методики и новое
осмысление процессов, которыми мы
занимаемся.
Уже сегодня есть идея, благодаря
реализации которой, думаю, отечественная интервенционная радиология
шагнет далеко вперед: катетеризация
сосудов опухоли и лечения их посредством короткоживущих радиоактивных изотопов. При достаточном
медицинском оснащении этот способ
реален. Будем надеяться, что Украина станет родоначальником абсолютно нового метода интервенционной
радиологии.
Пусть сегодня не решен вопрос о
выделении интервенционной радиологии в качестве самостоятельной
врачебной специальности, но количество малоинвазивных интервенций,
выполняемых интервенционными радиологами и врачами других специальностей, увеличивается с каждым
годом, как за рубежом, так и в нашей
стране.