Методики рентгенографии позвоночника и суставов
advertisement
Организация работы лучевых кабинетов Методики рентгенографии позвоночника и суставов (сообщение 1) П.Л. Жарков 1. Общие установки медицинской рентгенографии Качество рентгенограмм позвоночника, су ставов, костей в преобладающем большинстве медицинских учреждений России остается крайне низким. Объясняется это тем, что вра чейрентгенологов слабо учат методикам рент генографии, они не знают, от чего зависит ко личество и качество рентгеновского излуче ния, как то и другое воздействует на пленку, какие технические параметры и каким образом нужно изменить, чтобы получить желаемое ка чество рентгенограммы. Но прежде чем менять технические усло вия, необходимо уметь давать объективную оценку качества рентгенограммы. Для этого нужно знать, по каким техническим и меди цинским критериям проводить оценку. Применение излагаемых ниже методик не требует никакой дополнительной аппаратуры и никаких материальных вложений. Требуется лишь знание и правильное понимание вра чомрентгенологом и рентгенолаборантом всех действий, производимых в процессе рентгенографии. При выборе новой аппаратуры для рентге нографии предпочтение следует отдавать наи более современным универсальным аппара там с поворотным столом, снабженным уси лителем рентгеновского изображения. Трубка должна располагаться перед (над) столом, а не за (под) ним. Крайне желательна возможность работы со слабыми анодными токами порядка 1–2 мА при выдержке 3–5 с. Это позволяет не только применить методики, требующие большой выдержки (например, съемка шейных позвон ков с движением нижней челюсти или грудно го отдела позвоночника при дыхании), но и в несколько раз уменьшить дозу облучения. Желательно также, чтобы был возможен поворот рентгеновской трубки под разными углами к плоскости стола и увеличение фо кусного расстояния до 1,5 м. Это условие особенно важно, если штатив один – универ сальный. 36 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 При наличии вертикальной стойки должна быть обеспечена возможность телерентгено графии с расстояния 1,5–2 м. Вертикальная стойка должна иметь кассетодержатель для рентгенографии в вертикальном положении без отсеивающей решетки. При использова нии цифровой техники, естественно, такой кассетодержатель не нужен. 2. Основные технические сведения Качество излучения должно быть подобра но таким образом, чтобы лучи свободно про ходили через кости исследуемой области, ото бражая их структуру на всех участках. Обычно для различных участков скелета, включая кис ти и стопы, оптимальная жесткость излучения соответствует 70–120 кВ. При этом, если про водится правильное проявление, количество излучения может оказаться слишком боль шим. Его нужно уменьшать, снижая ток нака ла катода или время экспозиции до такого уровня, чтобы на снимке была видна структу ра как костей, так и мягких тканей. 3. Оценка качества рентгенограмм Качество рентгенограммы тем выше, чем б9ольшую информацию можно из нее извлечь. Для этого она должна удовлетворять ряду тех нических и медицинских требований. Поэто му каждую рентгенограмму необходимо оце нить с двух точек зрения – технической (фото графической) и медицинской. 3.1. С фотографической точки зрения рентге нограмма должна быть оценена как обычный фотонегатив по резкости, контрастности и оптической плотности изображения. Резкость изображения проще всего подда ется оценке. Все анатомические образования, которые в норме имеют ровные, четко очер ченные контуры, должны и на рентгенограмме получить такие же четкие очертания. В рентге нологии различают геометрическую, динами ческую и экранную нерезкость. О геометриче ской нерезкости, зависящей от размеров фо кусного пятна трубки и фокусного расстоя ния, можно не говорить, поскольку в совре менных аппаратах и трубках она не превышает допустимых норм. Поэтому нечеткость, нерез кость изображения в основном является след ствием динамической или экранной нерезкос ти. Динамическая нерезкость вызывается дви жением трубки, пленки или объекта в процес се экспонирования. Чаще всего это следствие движений пациента при длительной экспози ции. Устранить этот дефект можно или надеж но зафиксировав пациента в удобном положе нии, или сократив время экспозиции. Экран ная нерезкость возникает при неплотном при легании одного или обоих экранов к пленке и определяется не на всей пленке, а на отдель ных ее участках. Устранить ее можно, подло жив дополнительную картонную прокладку между крышкой кассеты и задним экраном или заменив бракованную кассету. Контрастность рентгеновского изображе ния – это разность в почернении двух сосед них участков рентгенограммы. Чем меньше разность в степени почернения, тем менее контрастно изображение. При большой кон трастности изображения кости выглядят очень светлыми, а мягкие ткани – абсолютно черны ми. Такая рентгенограмма несет мало инфор мации. Оптимальное для изучения рентгенов ское изображение должно иметь умеренную контрастность при большом количестве выяв ляемых деталей. Наибольшее количество дета лей обычно можно получить при использова нии жесткого излучения. При этом чем выше контрастность пленки, тем более жесткое из лучение можно использовать, что позволяет значительно снизить дозу облучения больного за счет двух факторов: 1) жесткое излучение меньше поглощается тканями и 2) значитель но уменьшается количество излучения. Оптическая плотность рентгенограммы может быть нормальной, пониженной и по вышенной. Причем может быть понижена или повышена плотность всей рентгено граммы либо только ее темных или светлых участков. Если повышена плотность всей рентгено граммы, то она выглядит очень темной и не видны детали как в светлых, так и в темных ее участках. Такая ситуация складывается в слу чае переэкспонирования пленки. Если занижена оптическая плотность всей рентгенограммы, то и выглядит она светлой на всей площади, и на этом светлом фоне не просматриваются никакие детали изображе ния, что случается с недоэкспонированными снимками. При неправильно подобранных условиях съемки нередок и третий вариант: рентгено грамма слишком контрастна, за счет чего изо бражение костей выглядит очень светлым, а изображение мягких тканей – очень темным, т.е. плотность первых – ниже нормы, вторых – выше нормы. В результате детали изображе ния не видны ни в костях, ни в мягких тканях. Более того, даже центральные и периферичес кие участки одной кости могут так различать ся по оптической плотности, что структура их не поддается анализу. Нормальная плотность рентгенограммы позволяет проявиться всей гамме полутонов и контрастностей, когда будут видны все детали структуры как костей, так и мягких тканей. 3.2. С медицинской точки зрения необходи мо оценить: 1) достаточность рентгенограммы по ее раз мерам; 2) структурность изображения; 3) правильность стандартной или дополни тельной (специальной) укладки пациента. Размеры первичной обзорной рентгено граммы, которая имеет целью поиск патоло гии, должны быть такими, чтобы в нее попала вся область предполагаемой патологии. Так, например, при первичной рентгенографии та зобедренного сустава желательно, чтобы на снимке получили отображение сустав, вся по ловина таза, проксимальный отдел бедренной кости обязательно с большим вертелом, а так же мягкие ткани, окружающие все эти кости. Поэтому для съемки одного тазобедренного сустава недопустимо снимать весь таз, так как на пленку не умещаются большие вертелы бед ренных костей, не говоря уже о мягких тканях. При этом велика вероятность пропустить пато логические изменения, которые могут быть у больных с жалобами на боли в области тазобе дренного сустава. В то же время при повторных исследованиях уже выявленной патологии съемку следует проводить при максимальном диафрагмировании, вплоть до прицельных рентгенограмм (диаметром 12–15 см). На рентгенограмме любого отдела опорно двигательной системы должна быть видна структура костей, а также мягких тканей: су хожилий, мышц, подкожной клетчатки, кожи, что возможно только при правильном подборе технических условий съемки и правильной фотообработке экспонированной пленки. 37 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Организация работы лучевых кабинетов Оценка правильности укладки больного для рентгенографии должна проводиться быстро и безошибочно как рентгенолаборантом, так и врачомрентгенологом. Нарушение правил укладки неизбежно ведет к проекционным ис кажениям объекта съемки и к диагностичес ким ошибкам. Именно правильным укладкам и будет посвящена основная часть дальней ших публикаций. 4. Способы получения высококачественных рентгенограмм Для получения высококачественных рент генограмм необходимо соблюдать следующие условия: 1) съемка центральным лучом; 2) предельно допустимое диафрагмиро вание; 3) правильный подбор технических усло вий съемки; 4) правильная тщательная укладка больного; 5) правильная фотообработка экспониро ванной пленки. Съемка исследуемого участка скелета должна проводиться обязательно централь ным лучом. Это значит, например, что при по дозрении на патологию тазобедренного или коленного сустава снимать оба тазобедренных или коленных сустава на одной пленке недо пустимо. Как правило, второй сустав снимать вообще не требуется, но если уж необходимо сравнение, то снимки должны быть сделаны раздельно. В таком случае сводятся до мини мума проекционные искажения, на снимке получают не только отображение кости, но и окружающие мягкие ткани, предельно умень шается количество рассеянного и вторичного излучения. При съемке любого отдела скелета должно применяться предельно допустимое диафрагми рование. Это значит, что на любой рентгено грамме, как прицельной, так и обзорной, по краю пленки должна быть видна граница диа фрагмы. В таком случае ясно, что именно та кой размер пленки выбран не случайно. К со жалению, это правило соблюдается крайне редко, диафрагму раскрывают полностью, что ведет к недопустимому многократному увели чению объема облучаемых тканей и, соответ ственно, такому же многократному увеличе нию дозы облучения, не говоря уже об ухудше нии качества рентгенограмм за счет вторично го и рассеянного излучения. 38 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 Подбор оптимальных технических (электри ческих) условий съемки зависит не только от объекта исследования, но и от аппарата, плен ки, усиливающих экранов, фокусного рассто яния, применения отсеивающей решетки. Подбор условий будет тем проще, чем более унифицированы факторы, влияющие на ко нечное качество рентгенограммы. Если объект исследования унифицировать невозможно, то все остальные факторы могут быть унифици рованы. Обычно для определенного вида ис следований пользуются одним аппаратом и пленкой с практически унифицированными качествами. Все кассеты должны быть осна щены одинаковыми усиливающими экрана ми. Фокусное расстояние, как правило, не ме няется и составляет в современных аппаратах 100–110 см и для телерентгенографии 150 см. Подбор условий съемки следует начинать лишь в том случае, если обеспечены стандарт ные условия проявления, о чем будет сказано ниже. Для съемки всех отделов позвоночника, таза, тазобедренных, коленных, плечевых сус тавов следует пользоваться напряжением на трубке 70–120 кВ. Съемку мелких суставов можно проводить при 50–80 кВ. Подбор электрических условий съемки следу ет начинать только если заведомо гарантирова но проявление пленки на всю толщину эмульсии. Серое малоконтрастное изображение и ко стей и мягких тканей свидетельствует о том, что снимок сделан жестким излучением, пере экспонирован и недостаточно проявлен. Экс понированная и проявленная на всю толщину эмульсии пленка выглядит абсолютно черной. • Если на первом снимке получено слабое не контрастное изображение, то нужно увели чить количество кВ и мАс. • При получении темного, плотного, мало контрастного изображения следует умень шить количество кВ и мАс. • При получении очень контрастного изобра жения, когда кости выглядят совершенно белыми, а мягкие ткани совсем черными, следует уменьшить количество мАс и увели чить высокое напряжение (показатель кВ). Рентгенограмма в правильной стандартной или специальной укладке пациента – обязатель ное требование к высококачественной рентге нограмме. Соблюдение всех остальных усло вий может оказаться бесполезным, если сни мок получен при неправильной укладке. В та ких случаях проекционные искажения, наслоение одних участков изображения на другие могут свести на нет всю работу. Наибольшие затруднения возникают при трактовке снимков в неправильных укладках позвоночника, плечевого, тазобедренного, ко ленного суставов и ряда других отделов скелета. Съемка всех костей и суставов, включая плечевой и тазобедренный, должна прово диться в двух проекциях. Многие укладки больных могут быть упрощены за счет съемки у вертикального штатива, причем не только без ущерба для качества, а, напротив, с выиг рышем, так как в таких случаях предоставляет ся возможность судить не только о строении позвоночника или сустава, но и о их статичес кой функции. Съемка в вертикальном положе нии позволяет исключить искусственные де формации при укладке и получить представле ние об истинной форме позвоночника и взаи моотношениях костей в суставах. Кроме того, на съемку у вертикального штатива требуется как минимум в полтора раза меньше времени. Однако все может пойти насмарку, если процесс рентгенографии будет закончен не правильной фотообработкой, чаще всего – не правильным проявлением. Неправильное проявление – основная причина трудностей при выработке электрических усло вий съемки и, в конечном счете, плохого качест ва рентгенограмм. К сожалению, почти все руководства по рентгенотехнике рекомендуют точно придер живаться времени проявления, указанного на упаковке пленки, забывая, что такое время пригодно только для свежего, только что при готовленного проявителя. Строго говоря, уже после первого дня работы проявитель не сколько истощен, не говоря уже о недельной и более его давности. Обычно опасаются, что при увеличении времени проявления пленка будет перепроявлена, в результате чего она по темнеет за счет вуали. Следуя этим указаниям, лаборанты при ручном проявлении поминут но проверяют на неактиничном фонаре сте пень почернения пленки, причем стараются сократить время проявления, увеличивая для этого экспозицию и интенсивность излуче ния. В результате получают рентгенограммы с резко увеличенной фотографической плотно стью, практически недоступные для анализа, и во много раз увеличивают дозу облучения больных. При такой ситуации неунифициро ванного проявления подобрать остальные тех нические условия для получения высококаче ственных рентгенограмм невозможно. В связи с этим следует сказать, что выпускаемая уже не один десяток лет как зарубежная, так и отече ственная пленка очень мало подвержена вуа лированию при длительном времени проявле ния. Поэтому перепроявить правильно экспо нированную пленку практически невозможно. В то же время быть уверенным, что все воз можности пленки использованы, можно лишь при условии, что она проявлена на всю толщи ну эмульсионного слоя. Поэтому при подборе условий съемки при ручной фотообработке проявлять следует 10–20 мин. У нас были слу чаи, когда забытая в проявителе пленка извле калась через сутки, и после окончания фото обработки получали доброкачественную рент генограмму. Стандартизация фотопроцесса упрощается при машинной обработке рентгенограмм. Но и при работе с проявочным автоматом необхо димо следить за качеством растворов, а глав ное, нередко даже наладчики машин устанав ливают заниженные температуру и время фо тообработки, что может привести к недопро явлению снимков. Поэтому необходимо знать, как контролировать правильность уста новки этих параметров. Проверить это легко, увеличив температуру на несколько градусов или перейдя на режим обработки маммо грамм, которые проявляют при более высокой температуре. Убедиться в том, что заданный режим фотообработки не повредил рентгено грамму, можно, обработав на обоих режимах неэкспонированную пленку. 39 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
