распоряжение № на выдачу платежной карты

РАСПОРЯЖЕНИЕ №
НА ВЫДАЧУ ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ MASTERCARD WORLD ELITE
ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
АО «Rietumu Banka» / ул. Весетас 7 / Рига / LV-1013 / Латвия
Рег.№ LV40003074497, RTMBLV2X, REUTERS: RIET
Телефон +371 67025555, Факс +371 67025588
info@rietumu.lv, www.rietumu.ru
20
Утверждено Правлением АО «Rietumu Banka» 22.04.2016, протокол № 21
Клиент
(полное наименование)
Расчетный счет №
Прошу выдать платежную карту MasterCard World Elite
Банк открывает Клиенту карточный счет и выдает, связанную с этим карточным счетом, международную платежную карту
уполномоченному Клиентом Пользователю карты
Валюта карточного счета
(EUR / USD / GBP)
Пользователь карты
(имя, фамилия)
Дата рождения
Место рождения:
Паспорт / ID документ №
Страна
Провинция, штат, область / район, город, населенный пункт
Фактический адрес проживания: Улица, дом, квартира
Город
Почтовый индекс
Страна
Телефон +
Эл. почта
(код страны)
Является ли Пользователь карты гражданином и/или налоговым резидентом Соединенных Штатов Америки (США)?
Нет
Да
Имя и фамилия на карте
(имя и фамилия на карте не должны превышать 21 символ, включая пробелы; на карте печатаются только буквы латинского алфавита)
Наименование
компании на карте
Голосовой пароль
(наименование компании должно состоять из латинских букв, в нем не должно быть тире, скобок и других символов)
(не менее 5 символов, латинскими буквами без пробелов и тире)
Если Вы желаете установить меньший дневной лимит расходов по карте, чем установлено Банком, пожалуйста, укажите его:
На снятие наличных в банкомате
На другие платежи
(сумма цифрами)
(сумма прописью)
(сумма цифрами)
(сумма прописью)
Номер мобильного телефона для получения уведомлений M-Bank о движении средств по карточному счету, +
(код страны)
(в т.ч. о подозрительных карточных операциях)
Подтверждаю корректность вышеуказанной информации. С условиями Правил договора АО «Rietumu Banka» и Клиента и тарифами Банка
ознакомился и согласен.
Пользователь карты
(имя, фамилия)
(подпись)
Информация о кредитном лимите и обеспечении
Желаемый размер кредитного лимита в валюте карточного счета:
Сумма
10 000
(цифрами)
Другая сумма
(цифрами)
Срок кредитного лимита:
десять тысяч
Сумма
(прописью)
Сумма
бессрочный
(прописью)
до
20
Вид обеспечения:
Без обеспечения
Гарантийный депозитный вклад
Гарантийный депозитный вклад
10 000
(сумма цифрами)
(сумма цифрами)
(подпись Представителя клиента)
десять тысяч
(сумма прописью)
(сумма прописью)
РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ
MASTERСARD WORLD ELITE ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
1/ 2
Сумма гарантийного депозитного вклада зачисляется:
наличными
со счета Клиента №
Другое
(необходимо заключить дополнительный договор)
Прошу установить автоматическое пополнение карточного счета раз в месяц в первый день месяца до минимального баланса с расчетного
счета Клиента
Изготовленную карту и конверт с PIN кодом прошу выдать:
в АО «Rietumu Banka»
(укажите представительство, либо центральный офис Банка в Риге)
:
моему Представителю:
(имя, фамилия)
+
(код страны)
Паспорт / ID документ №
:
+
(код страны)
С условиями Правил договора АО «Rietumu Banka» и Клиента и тарифами Банка ознакомился и согласен. Представитель клиента подтверждает, что
указанный Пользователь карты является сотрудником Компании, и что вся предоставленная информация соответствует истине. Клиент принимает на
себя полную финансовую ответственность за Пользователя карты. Клиент обязуется незамедлительно информировать Банк о всех изменениях по
данному Распоряжению. Клиент подтверждает, что у Банка есть право погасить задолженности по карточному счету с любого счета Клиента в
АО «Rietumu Banka».
Клиент в лице
(имя, фамилия)
Печать Клиента
Rietumu ID
Тест-ключ
ЗАПОЛНЯЕТ СОТРУДНИК БАНКА
Подтверждаю личность и подпись:
Представителя клиента.
Паспорт / ID документ №
Пользователя карты.
Паспорт / ID документ №
Пользователя карты.
Паспорт / ID документ №
/
/
20
/
/
20
и
(подпись)
(имя, фамилия)
Карточный счет №
Вид тарифа
(сумма цифрами)
(валюта)
Процентная ставка по кредитному лимиту
Сотрудник Банка
20
(подпись)
Представителя клиента.
Обеспечение
/
Паспорт / ID документ №
(имя, фамилия)
Присвоенный
кредитный лимит
/
(подпись)
(имя, фамилия)
Срок кредитного лимита
% в год
Годовая процентная ставка
%
Счет гарантийного
депозитного вклада №
(имя, фамилия)
(подпись)
/
/
20
CE799JVR 22.04.2016
РАСПОРЯЖЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ
MASTERСARD WORLD ELITE ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
2/2