Министерства здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
advertisement
Министерства здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» На правах рукописи ТОРШИНА ЗОЯ ВАЛЕНТИНОВНА Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности иммунокорригирующей терапии 14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Зароченцева Н.В. д.б.н., проф. Малиновская В.В. Москва – 2014 год 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. Папилломавирусная инфекция и беременность (обзор литературы) 11 1.1.Папилломавирусная инфекция. Характеристика вируса. Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий 12 1.2 Клиническая картина папилломавирсной инфекции 17 1.3. Современные методы диагностики папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки 19 1.4. Роль местного иммунитета в развитии заболеваний, Ассоциированных с ПВИ 22 1.5. Современные принципы лечение ПВИ 31 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39 2.1. Клиническая характеристика пациенток 40 2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования 47 2.3. Методы статистической обработки 56 ГЛАВА III. РУЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 58 3.1. Результаты комплексного обследования беременных ΙΙΙ группы 58 3.1.1. Результаты цитологического обследования у беременных ΙΙΙ группы 58 3.1.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных ΙΙΙ группы 59 3.1.3. Особенности местного иммунитета у беременных ΙΙΙ группы 63 3.1.4. Содержание цитокинов у беременных ΙΙΙ группы 64 3.1.5. Течение беременности и исходы у пациенток III группы 66 3.2. Результаты комплексного обследования беременных Ι группы 69 3.2.1. Результаты цитологического обследования у беременных I группы 70 3.2.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных Ι группы 70 3.2.3.Состояние микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных Ι группы 73 3.3.Результаты комплексного обследования беременных ΙΙ группы 75 3 3.3.1.Результаты ΙΙ группы кольпоскопического скрининга у беременных 3.3.2.Состояние микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных 76 80 ГЛАВА IV. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. 82 4.1 Тактика ведения беременных с ПВИ 82 4.2.Эффективность предложенной тактики ведения беременных с ПВИ 84 4.2.1. Результаты комплексного обследования беременных I группы после лечения 84 4.2.2. Результаты комплексного обследования беременных II группы после лечения 87 4.3. Особенности течения беременности у обследованных пациенток 90 4.3.1.Течение беременности у пациенток I группы 90 4.3.2. Течение беременности у пациенток II группы 91 4.4.Исходы беременности 93 ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 95 Выводы 120 Практические рекомендации 121 Список используемой литературы 123 4 Список сокращений АБЭ - ацетобелый эпителий ВПЧ - вирус папилломы человека ВПГ - вирус простого герпеса ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИППП - инфекции, передающиеся половым путем ИЛ(IL) - интерлейкин ИФН - интерферон ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность МПЭ - многослойный плоский эпителий МНС - главный комплекс гистосовместимости ОК - остроконечные кондиломы ПК - плоские кондиломы ПЦР - полимеразная цепная реакция РШМ - рак шейки матки ФНО - фактор некроза опухоли ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦЭ - цилиндрический эпителий ЦМВ - цитомегаловирус АРС - антигенпрезентирующие клетки CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIS - carcinoma in situ DC - дендритные клетки SIL - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения NK - натуральные киллеры PRR - образ-распознающий рецептор TCR - Т-клеточный рецептор Th - Т-хелперы TGF-β - трансформирующий фактор роста бета 5 ВВЕДЕНИЕ Паппиломавирусна инфекци (ПВИ) в настоящее время является серьезной медико-социальной проблемой и предметом разносторонних исследований среди врачей различных специальностей акушров всвязи с резким ростом заболеваемости как в России, так и во многих странах мира [6, 12, 55]. Актуальность данной проблемы определяются значительной контагиозностью, высоким онкогенным потенциалом некоторых типов возбудителя и способностью их инициировать злокачественные процессы [8, 19, 21, 35, 48, 51, 76, 85, 91, 94, 123, 159]. Доказано, что беременность является фактором риска ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) [105], так как доказана повышенная чувствительность эпителия шейки матки к вирусу папилломы человека. Изменение иммунитета при беременности, направленное на ее сохранение, также способствуют возможности развития ПВИ [6, 81, 152]. При этом латентная форма ПВИ может перейти в суб – и клинические формы [50, 51]. Клинические особенности ПВИ зависят от типа вируса (низкоонкогенные и высокоонкогенные). У больных с высокоонкогенными типами (16, 18) проявления ПВИ локализуютмся преимущественно на шейке матки в виде плоской кандиломы или развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. При низкогенных типах (16, 11) изменения на шейке матке наблюдаются реже и определяются в области вульвы и влагалища в виде остроконечных кондилом. Во время беременности видимые кондиломы часто рецедивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. По данным многочисленных исследований частота передачи ВПЧ от матери плоду составляет – от 4 до 87%, что зависит от чувствительности использованных методов диагностики [10, 54, 55, 120]. 6 Описано, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласти, приводя к спонтанным абортам (Lagergren J., 1996). ВПЧ выявляется в амниотической жидкости у беременных, что определяет рост папилломатоза гортани и бронхов у детей, и свидетельствует об инфицировании во время беременности [9, 67]. В этиологии респираторного рецедивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют 6 и 11-й типы ВПЧ, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза. В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. В настоящее время известно, что возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки зависит от состояния местного иммунитета, проявляющихся в локальных клеточных и гуморальных реакциях эпителия и стромы шейки матки. Цервикальная слизь обеспечивает фертильный и защитный аспекты функционирования шейки матки. Полагают, что диссеминация папилломавирусной инфекции в организме женщины происходит на фоне изменений в иммуной системе, причем локальные проявления регистрируются раньше, что обуславливает необходимость иммунокоррекции. В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы [9, Интерфероны 17]. антипролиферативным и обладают иммуномодулирующим противовирусным, действием. Широкое применение интерфероны нашли в акушерской и педиатрической практике для лечения урогенитальной инфекции и профилактики внутриутробного инфицирования [17]. Однако четких рекомендаций по применению иммунокорригирующей терапии у беременных с ПВИ не представлено, поэтому определение необходимости приема иммунокоррегирующей терапии у беременных с ПВИ, а также создание четких рекомендаций по применению их весьма актуальны. 7 Цель исследования: оптимизировать тактику ведения беременных с папилломавирусной инфекцией путем разработки концепции иммунокорригирующей терапии. Задачи исследования: 1. Изучить состояние шейки матки у беременных с ПВИ. 2. Выявить особенности микробиоценоза влагалища у беременных с ПВИ. 3. Изучить уровни продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ в цервико-вагинальных смывах у беременных с ПВИ. 4. Определить содержание иммуноглобулинов sIgA, IgG, IgA, IgM в цервико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных с ПВИ. 5. На основании анализа состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ разработать рациональную иммунокорригирующую терапию и оценить ее эффективность. Научная новизна Определена частота и структура заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ. Впервые выявлены особенности местного иммунитета, включая особенности продукции цитокинов, у беременных женщин с наличием различных типов вируса папилломы человека. Разработаны рациональные схемы иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием высоко – и низкоонкогенных типов ВПЧ. Впервые представлены данные по эффективности комбинированной иммунокорригирующей терапии, включающей: локальное применение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска. 8 Практическая значимость работы Разработана и научно обоснована необходимость иммунокорригирующей терапии у беременных с ВПЧ – ассоциированными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища. Впервые разработаны показания к проведению иммунокорригирующей терапии у беременных с наличием разных типов ВПЧ (высокоонкогенных и низкоонкогенных). Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для беременных с ПВИ. Впервые предложена комбинированная схема иммунокорригирующей терапии, включающей: рекомбинантного локальное применение человеческого интерферона альфа-2b (Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г) в сочетании с системным применением в виде ректальных суппозиториев (Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ) у беременных с наличием ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки Виферон гель вводился интравагинально по 2 мл 2 раза в сутки; при аногенитальных кондиломах – местно, до 5–6 раз в сутки. Суппозитории Виферон вводились ректально, 2 раза в сутки. Курсы лечения по 10 дней проводились с 14 недели гестации, затем в сроке 22–24 недели и 32–34 неделе. Доказан положительный клинический эффект предложенной терапии. Положения, выносимые на защиту: 1. Наличие ПВИ у беременных сопровождается резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска, что проявляется уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А и увеличением продукции IgM, IgG в 2 и более раза. 2. У беременных с ПВИ наблюдается достоверное повышение в цервико-вагинальных смывах провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-8 9 и снижение противовоспалительного цитокина–ИЛ-4, наиболее выраженные при персистенции вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). 3. Применение комбинированной схемы лечения препаратом Виферон, в виде ректальных суппозиториев и интравагинального введения геля, оказывает выраженное положительное влияние на состояние местного иммунитета и обеспечивает противовирусную защиту. Личный вклад автора в проведенное исследование Автором проведен тщательный анализ результатов обследования, лечение 100 беременных, из них 70 пациенток с различными типами папилломавирусной инфекции, родоразрешенных в ГБУЗ МО МОНИИАГ с 2008 по 2012 гг. Реализация полученных результатов Тактика обследования и ведения беременных женщин с ВПЧассоциированными заболеваниями внедрена в практику акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ. Результаты работы доложены на II конгрессе с международным участием «Инфекции гинекологии» сочетанных (М., и инфекционный 2012 вирусных РУДН контроль в акушерстве «Клинико-диагностические инфекций у беременных»); и аспекты Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» («Паппиломавирусная инфекция и беременность» Москва, 2012 г.). Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Результаты работы включены в информационно-методические письма: «Папилломавирусная инфекция у беременных» (М., 2009, 22с.), «Иммунокорригирующая терапия у беременных с папилломавирусной инфекцией» (М., 2011, 15 с.). 10 Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 14 мая 2013 года. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 138 стр. машинописного текста, состоит из 5 глав, которые включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследования, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 159 источников, из них 79 отечественных авторов и 80 зарубежных. Иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками. 11 ГЛАВА I. Папилломавирусная инфекция и беременность (обзор литературы) В настоящее время одной из актуальнейших проблем клинической медицины являяется латентными проблема вирусными заболеваемости инфекциями и беременных женщин внутриутробного или интранатального инфицирования их новорожденных детей. Выявление клинических признаков или носительства латентных инфекций у беременных диктует необходимость принятия определенных мер, направленных на элиминацию патогенов с целью предотвращения инфицирования плода и новорожденного. С другой стороны, обнаружение клинических признаков внутриутробного инфицирования или наличие неэлиминированного латентного патогена в последние недели беременности повышает риск инфицирования ребенка перинатально, требует принятия немедленных мер, направленных на элиминацию латентной вирусной или бактериальной инфекции как с лечебной, так и с профилактической целью. Известно, что активация латентной инфекции возможна лишь на фоне снижения иммунитета у иммунокомпрометированных женщин. Как правило, элиминировать инфекционный патоген такого рода можно лишь на фоне восстановления нормального функционирования иммунитета. Во время беременности отмечается высокий выброс эстрогенов и прогестерона, под воздействием которых происходит усиление экспрессии вируса папилломы человека в клетках цервикального эпителия, что способствуют клеточной пролиферации и канцерогенеза [82, 104, 110]. В связи с усилением васкуляризации, активного метаболизма в тканях, изменения микробиоценоза влагалища, происходит снижение компенсаторных возможностей системы иммунитета и повышается риск заражения и заболеваемости различными инфекциями [42, 117]. Таким образом, внимание к проблеме диагностики и лечения заболеваний, обусловленных и ассоциированных с ВПЧ у беременных представляется серьезную медико- социальную проблему. 12 1.1. Папилломавирусная инфекция. Характеристика вируса. Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий. В последнее десятилетие отмечен рост инфицированных ВПЧ более чем в 10 раз, что составляет 30% общей популяции [23, 50, 51, 135, 145]. Распростаненность генитальной инфекции, вызываемой ВПЧ, в мире составляет около 440 млн. человек [35, 103, 108, 147, 150, 151]. По данным некоторых авторов, до 70% молодых женщин, которые являются репродуктивно значимой частью населения, инфицировано этим вирусом, а среди беременных папилломавирусные поражения гениталий встречаются в 62% наблюдений [4, 17, 23]. Наиболее часто наличие ВПЧ-инфекции отмечается в возрасте 15-30 лет [36, 86, 88, 91, 116, 118, 123, 155]. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, наиболее низкий – у лиц старше 65 лет [23, 24, 25, 110]. Самостоятельная элиминация вируса происходит почти у 60% женщин моложе 30 лет [132]. По данным других авторов, самопроизвольное излечние от ВПЧ происходит еще чаще и в молодм возрасте достигает 90% [65, 100, 129]. Папилломавирусная инфекция является заболеванием, передаваемым половым путем. Источником возбудителя инфекции является больной человек или носитель. Ведущий механизм передачи – контактный, основной путь передачи возбудителя – половой, при котором от 46 до 67% сексуально активных мужчин и женщин инфицируется, при этом барьерные методы контрацепции недостаточно эффективны [9, 11, 12, 14]. При половом пути передачи инфицирование ВПЧ происходит при генитально-генитальном половом акте, мануально-генитальном и оральногенитальном половых контактах. 13 Характеристика вируса папилломы человека Вирус папилломы принадлежит к семейству Papova, является ДНКсодержащим, диаметр 55 нм. Вирус является эпителиотропом с выраженным цитопатическим эффектом, который заключается в деструкции ядра, клеточных органелл [19, 35, 90, 91]. Геном папилломавируса, представленный двухцепочной ДНК, разделен на три функционально активных участка, один из которых (LCR) отвечает за транскрипцию генов, другой (L) кодирует структурные белки капсида, а третьему (E) принадлежит ведущая роль в канцерогенезе. Ранние неструктурные протеины участыуют в репликации и транскрипции ВПЧ (E1E5), в раковой трансформации клеток хозяина – E6 и E7. Протеин E6 контролирует апоптоз путем деградации белка р53, что приводит к ингибированию апоптоза в трансформированных клетках. Создавая многочисленные копии клонов трансформированных клеток, ВПЧ защищает их от иммунной системы хозяина путем тнгибирования как созревания антигенез-презентирующих клеток, так и экспрессии протеинов главного комплекса гистосовместимости, что приводит к нарушению распознавания атипичных клеток. Изучение ультраструктуры клеток Лангерганса из кондилом показало наличие дегенеративных изменений в них, что свидетельствует об их функциональной несостоятельности [35, 89, 101, 93, 124]. Протеин E7 ингибирует функцию интерферонов α и β путем взаимодействия транскрипционными с интерферон-регулирующим факторами, активирующимися фактором под и воздействием интерферонов. Другие протеины ВПЧ также принимают участие в подавлении иммуной защиты организма-хозяина. Так протеин E5 взаимодействует с главным комплексом гистосовместимости, способствует нарушению его функциональной состоятельности [19]. Вирус высококонтагиозен. Инкубационный период длится от 1 до 20 месяцев. ВПЧ способен длительно находиться – персистировать и 14 размножаться в поверхностном слое эпителия. В литературе имеются сведения о том, что внедрение ВПЧ-инфекции происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой) [8, 9, 32, 33, 38, 43, 44]. После инфицирования ВПЧ проходит ограниченный цикл репликаций в пермиссивных клетках, после которого число копии генома ВПЧ увеличивается до 20-100 на клетку. Результатом этого внедрения является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Наиболее активный синтез вирусной ДНК (стадия развитой инфекции) происходит в шиповатых клетках эпителия, эта фаза жизненного цикла ВПЧ – второй этап репликативной диссеминации. Экспрессия поздних генов L1, L2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки в поверхностном слое, где и наьлюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток. Эти участки эпителия инфекционно опасны в отношении контактного заражения [19, 20, 87]. ВПЧ имеют четко отработанные механизмы, которые позволяют скрыть их антигены от иммунокомпетентных клеток хозяина. Протеины вируса аккумулируются внутри инфицированных клеток до тех пор, пока эти клетки не достигнут поверхностного слоя эпителия. Этим обясняется невозможность обнаружения ВПЧ иммунной системой хозяина [35, 89, 101, 124]. В зараженных клетках вирусный геном может существовать в двух формах: в эписомальной (чаще обнаруживается в ткани плоских кандилом и эпителиальных дисплазий низкой степени и интегрировать в клеточных геном – интегрированной форме (обнаруживается при эпителиальных неоплазиях высокой степени и раке шейки матки). При наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме вируса программы, направленной на воспроизведение вируса, что 15 приводит к пролиферации и усиленному синтезу клеткой-хозяином ДНК и РНК [50, 51, 89, 90, 103, 112, 124, 146]. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка (созревание) не наступает. Такие клетки, достигнув границы 2-3-го ряда промежуточного слоя эпителия шейки матки, подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта, т.е. возникает дисплозия, в основе которой лежит пролиферация и структурная перестройка эпителиальных клеток. Вирионы ВПЧ выделяются только наружу, не происходит выброс вирионов во внутренние среды организма, вследствии чего отсутствует ответная реакция иммунной системы на персистенцию ВПЧ-инфекции [35, 91, 101]. К настоящему времени с помощью методов гибридизации выявлено более 140 различных типов вируса [146]. ВПЧ классифицируется на 5 эволюционных групп: α, β, γ, Mu, Nu. Представители группы α поражают генитальный тракт [35, 90, 91, 101]. Обычно ВПЧ проявляет тканевую специфичность и поэтому, по источнику обнаружения, делятся на кожные и слизистые. С точки зрения клинической классификации, на основании возможности вызывать развитие предракового и ракового процессов, типы ВПЧмогут быть разбиты на две группы [32, 59, 65]. К группе высокого онкогенного риска относятся типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82, к группе низкого онкогенного риска – 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47, 50 [23, 99, 130]. В Европе ВПЧ 16 типа является распространенным типом вируса, который выявляется более чем в половине случаев рака шейки матки. Типы 18, 31, 33, 45 определяются более чем в 85% случаев этого заболевания [25]. Необходимо отметить, что практически во всех цервикальных аденокарциномах обнаруживаются онкогенные ВПЧ, главным образом, 18 тип [74, 158]. 16 Инфекция, вызванная ВПЧ низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно, с быстрым, в течение 12-18 месяцев, выздоровлением [25, 91, 101, 126]. Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий С.И. Роговская, базируясь на классификации J. Hadley и W. Dеnsmore (1994), предлагает следующую классификацию ВПЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний. ВПЧ-инфекция: 1. Клинические формы (видимые невооруженным глазом): экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные и др.); симптоматические CIN. 2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом, бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании): плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов); малые формы (различные изменения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами); инвертированные кондиломы с локализацией в криптах; кондиломатозный цервицит и вагинит. 3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ). 4. Цервикальная интраэпигелиальная неоплазия (СIN) – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) и рак шейки матки: CIN I – слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них; CIN II – умеренная дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них; 17 CIN III – тяжелая дисплазия или карцинома in situ с койлоцитозом, дискератозом или без них; микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома. В настоящее время эпидемиологические исследования направлены на изучение факторов, позволяющих объяснить различное течение ПВИ. Такими факторами могут быть высокая сексуальная активность, большое число родов, прием гормональных препаратов, наличие вредных привычек, эндометриоза, инфекций, передаваемых половым путем и др. [35, 51, 84, 85, 86, 95, 125, 131, 151]. Так, на основании ряда исследований выявлена прямая зависимость между деторождением и риском появлния цервикального рака. По данным литературы хламидии, цитомегаловирус, вирус простого герписа являются сопутствующими агентами развития персистенции ВПЧ [50, 92, 143]. Таким образом, учитывая высокую контагиозность и многочисленные формы папилломавируса человека, изучение особенностей их течения и проявления время беременности, представляют, несомненно, практический интерес. 1.2. Клиническая картина папилломавирсной инфекции. Клинические проявления ПВИ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию кольпоскопических и рецидивы картинах, при поэтому различных длительное визуальных время они и были малопонятными для клиницистов. Условно выделяют эндофитную и экзофитную формы ПВИ, которые могут диагностироваться как самостоятельно, так и в различных сочетаниях [51]. Наиболее специфичным проявлением экзофитных форм ПВИ являются остроконечные кондиломы (ОК), представляющие собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или 18 петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме имеются сосуды и могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции [48]. Иногда ОК бывают в форме опухоли с почковидными сосочками, которые равномерно располагаются по поверхности кондиломы и образуют повторяющийся рисунок. Локализация генитальных кондилом различна в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. В различных очагах локализации ПВИ выявляют преимущественно неодинаковые типы ВПЧ, однако они нередко могут сочетаться между собой. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев, в среднем - 3 месяца. Эндофитные кондиломы шейки матки гистологически подразделяются на: плоские, инвертирующие и атипические, в практике называемые плоскими кондиломами. Некоторые авторы описывают проявления ПВИ в виде так называемого кондиломатозного вагинита и цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипо-образными возвышениями над поверхностью. Данная картина не имеет четких контуров в отличие от плоских кондилом и нередко выявляется только с помощью кольпоскопии. Плоские кондиломы (ПК) располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление ПК с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4—10% женщин в течение 2 лет (Новикова Е.Г., 1993), тогда как озлокачествление обычной кондиломы без атипии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев (Reid и соавт., 1993). 19 1.3 Современные методы диагностики папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки. Качественная диагностика ПВИ может быть достигнута только при контакте клинициста, морфолога и иммунолога. Обследование должно быть комплексное и поэтапное, с целью выявления факторов риска, сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ПВИ. Обследованию на папилломавирусную инфекцию подлежат [50, 51, 57]: сексуально активные женщины, с большим числом партнеров и рано начавшие половую жизнь; пациентки с выявленными факторами риска ПВИ; пациентки с любым образованием на шейке матки; − пациентки с кондиломаподобными образованиями на наружных половых органах. Скрининговыми методами диагностики ПВИ являются: клиниковизуальный, цитологический, молекулярно - биологический. Клинико-визуальный метод является одним из ведущих высокоинформативных и общедоступных методов в диагностике ПВИ гениталий [2, 7, 46]. С помощью осмотра с добавлением аппликаций 3% раствора уксусной кислоты и 3% раствора Люголя выявляется большинство клинических и субклинических форм. Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный метод, преимуществом которого является простота, доступность, возможность выявить патологический участок слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении с помощью микроскопа в 7−30 раз. Кольпоскопический метод обладает 88,4% чувствительностью и специфичностью 43,2% при диагностике субклинических и клинических форм ПВИ [51]. Цитологическое исследование мазков, взятых с эпителиального покрова шейки матки, остается основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки во многих развитых странах [15, 28, 30, 31, 80, 136, 138, 148, 157]. 20 Основной целью цитологического исследования является выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3−5 лет до развития рака шейки матки. В литературе отмечается, что чувствительность цитологических методов исследования, по данным разных авторов, колеблется от 79,2 до 96,3% [31, 31, 139]. Однако, до сих пор, среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. Мазки для цитологического исследования обрабатываются различными способами. В клинической практике наиболее часто используются гематологические методы окраски мазков (по Паппенгейму, Романовскому-Гимзе, Лейшману, Май-Грюнвальду) и гистологические (по Папаниколау, полихромным метиленовым синим). Все большее применение в клинической практике находит жидкостная цитология − новая технология приготовления цервикальных образцов [138]. Перед нанесением клеток на предметное стекло, раствор взбалтывают и фильтруют, то есть микроскопии подвергается один пласт эпителиальных клеток. По мнению экспертов ВОЗ, этот способ диагностики улучшает качество образцов, и является более чувствительным при идентичной специфичности по сравнению с традиционным цитологическим исследованием [102, 138, 139, 156]. Подтверждение роли папилломавирусной инфекции в развитии неопластических применению процессов шейки матки молекулярно-биологических способствует исследований в широкому практике, направленые на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы в материале [83, 96, 97, 98, 121, 133]. 21 Существует три основных категории лабораторных методов определения ВПЧ: неамплификационные, ампликафиционные, сигнальные амплификационные. Неамплификационные методы диагностики в настоящее время используются крайне редко. Одним наиболее распространенным методом выявления ДНК вируса и его типирования является ПЦР, обладающая высокой чувствительностью (позволяет определить от 10 до 100 геномов) [11, 14, 22, 77, 128]. В настоящее время в развитых странах широко используется метод количественного определения ДНК вируса в материале − Digene-тест. Определение вирусной нагрузки позволяет прогнозировать элиминацию ВПЧ либо прогрессирование инфекции до дисплазии [127, 142, 149]. Точную количественную оценку ДНК можно провести с применением метода ПЦР в реальном времени. Кроме того, мультиплексная ПЦР в реальном времени позволяет определить также типы вируса в исследуемой пробе [41, 75, 107]. Биопсия с последующим гистологическим исследованием материала к скрининговым методам не относится, производится по показаниям. Таким образом, проведение кольпоскопичеких, цитологических исследования, а также выявление типов ВПЧ являются решающими в диагностике и выборе метода лечения папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней заболеваний шейки матки. 1.4. Роль местного иммунитета в развитии заболеваний, ассоциированных с ПВИ. Физиологическое течение супрессорной перестройки формирование и иммунной поддержание аллоантигенам плода [66]. беременности происходит системы, иммунологической на фоне направленной толерантности на к 22 Важным условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Th1- на Th2 тип [104]. Нарушение Th1 /Тh2-переключения может приводить к различной патологии беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей [137]. Центральную роль в определении баланса Th1/Th2 выполняет система цитокинов [66]. Вирусные инфекции приводят к развитию воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и как следствие приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы [122, 134]. Одной из ведущих функций иммунной системы человека является возможность распознавания и уничтожения патогенных микроорганизмов. Механизмы защиты регулируются координированной работой врожденного и приобретенного иммунитета. Клеточную часть врожденного иммунитета представляют моноциты/макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки (DC), и субпопуляция лимфоцитов − природных киллеров (NK) − так называемые эффекторные клетки. Нейтрофилы при киллинге микроорганизмов расходуются быстрее, а макрофаги способны переживать более длительный период и участвуют в разрешении воспалительной реакции [56, 71]. Важная составляющая врожденной иммунной системы — это нормальная микрофлора, которая абсолютно необходима для формирования самой системы иммунитета и является первой линией защиты от инфицирования. Она обеспечивает на ранних этапах быструю элиминацию патогенов и предотвращает генерализацию инфекции [66]. Различные типы слизистых оболочек непроницаемы для бактерий, секреты их желез содержат широкий спектр бактерицидных пептидов и протеинов. Антимикробная защита слизистых усилена сложноорганизованной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой (MALT, Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), 23 которая богата иммунокомпетентными клетками, координирующими функции как врожденного, так и приобретенного иммунитета [72]. При внедрении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит разрушение физических защитных барьеров кожи, слизистых, что распознается системой врожденного иммунитета посредством набора генетически детерминированных, так называемых образ-распознающих рецепторов (PRRs), например, CD 14, Toll-like и NOD-like рецепторы [72]. Главная функция состоит PRR-рецепторов в активировании внутриклеточных сигнальных (путей) механизмов, запускающих экспрессию провоспалительных цитокинов, хемокинов и антибактериальных растворимых эффекторных молекул. Все эти процессы инициируют острое воспаление, которое абсолютно необходимо для эффективной элиминации микроорганизмов [29]. Основная функция хемокинов и цитокинов состоит в привлечении дополнительных клеток воспаления из других областей организма. Хемокины направляют моноциты, нейтрофилы и лимфоциты, несущие необходимые хемокиновые рецепторы, к месту нахождения инфекционного очага или метастазов. макроорганизма Цитокины посредством усиливают стимуляции также иммунитет воспалительного ответа (лихорадка, продукция сывороточных компонентов острой фазы, лейкоцитоз) и не всегда манифестируют свои эффекты только благоприятным для организма ответом; они могут индуцировать возникновение синдромов септического и токсического шока. Цитокины активируют синтез и высвобождение растворимых антимикробных агентов, таких как комплемент и белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок и манноза-связывающий лектин). Цитокины также стимулируют рост, дифференцировку и активность эффекторных клеток неспецифической иммунной системы. Белки острой фазы и комплемент связываются с микроорганизмами и тем самым превращают последние в мишени для разрушения и фагоцитоза [71]. 24 Нейтрофилы и макрофаги (инфильтрирующие ткани моноциты) элиминируют бактерии посредством фагоцитоза. NK-клетки непосредственно уничтожают инфицированные вирусом и опухолевые клетки, экспрессирующие на своей поверхности инородные антигены, посредством индукции апоптоза. Активированные Т-клетки в целях уничтожения инфекции могут действовать в нескольких направлениях. Т-клетки вырабатывают цитокины, в том числе интерфероны, которые непосредственно угнетают рост патогенов или стимулируют их элиминацию макрофагами и цитотоксическими клетками. Функция макрофагов состоит в элиминации микроорганизмов из системы циркуляции. Тканевые макрофаги и полиморфные лейкоциты способны уничтожать микроорганизмы без других вспомогательных механизмов, однако их эффективность существенно возрастает после предварительной опсонизации (от греческого: «подготовить для еды») патогенов компонентами системы комплемента, такими как СЗb, и/или антителами. Цитотоксические Т-клетки могут прямо атаковать и лизировать клетки хозяина, экспрессирующие на своей поверхности инородные антигены. В - и Т-клетки сообщаются друг с другом посредством множества сигналов; часто такие сообщения осуществляются одновременно несколькими сигналами. Хелперные Т-клетки стимулируют пролиферацию В-клеток и продукцию иммуноглобулинов. Антитела (иммуноглобулины) представляют собой сложные гликопротеиды, продуцирующиеся зрелыми лимфоцитами, циркулирующие в жидких средах организма и секретируемые слизистыми оболочками. Антитела избирательно распознают и связывают инородные антигены и различаются: IgG- преобладают в системе циркуляции и сохраняются много лет после встречи с антигеном; IgM- наиболее рано формируют специфический ответ на инфекции; секреторные IgA- обеспечивают иммунитет поверхностей слизистых оболочек, а мономерные IgA- 25 циркулируют в крови; IgE- участвуют в патогенезе аллергических и паразитарных заболеваний. Антитела могут непосредственно нарушать функцию внедрившегося микроорганизма, нейтрализовать секретируемые токсины и энзимы, облегчать удаление антигенов (инвазивных патогенов) фагоцитарными клетками. Иммуноглобулины участвуют в клеточно-опосредованном иммунитете благодаря реализации антителозависимых клеточных цитотоксических функций определенными Т-лимфоцитами. Антитела также способствуют отложению компонентов комплемента на поверхности патогена. Система комплемента представляет группу сывороточных протеинов, действующих как кооперативный, саморегулирующийся каскад энзимов, способных оседать на поверхности инвазивных микроорганизмов − и в ряде случаев разрушать их. Таким образом, гуморальная иммунная система включает: антитела, каскад комплемента и фагоцитарные клетки. Если микроорганизм или опухоль преодолевают защитные механизмы неспецифического иммунитета, то воспаление не разрешается и происходит инициация специфической иммунной системы путем активации наивных Тлимфоцитов антигенпрезентирующими клетками (АРС, antigen-presenting cells). Функции антигенпрезентирующих клеток выполняют дендритные клетки, макрофаги и В-клетки. АРС разрушают пептидные связи белковых антигенов и превращают их в короткие пептиды; последние экспонируются на поверхности АРС в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости выраженным (МНС) [71]. полиморфизмом, что Молекулы позволяет МНС характеризуются представлять пептиды- антигены в очень широком диапазоне. Т-клетки распознают комплекс «антиген-молекула МНС» посредством высокоспецифических клонотипичных Т-клеточных рецепторов (TCR). Разные классы Т-клеток узнают внутриклеточно и внеклеточно локализующиеся антигены. Пептиды, получаемые из эндогенно синтезируемых антигенов, «нагружаются» 26 молекулами I класса МНС в эндоплазматическом ретикулуме и представляются на клеточной поверхности CD8+ Т-лимфоцитам. Полная активация наивных Т-клеток требует одновременного взаимодействия определенного набора соответствующими дополнительных костимуляторными молекул Т-клеток молекулами с антиген- представляющих клеток, и такое взаимодействие индуцируется сигналами опасности, подавляемыми неспецифической иммунной системой. Дифференциация наивных Т-клеток в функциональные эффекторные клетки контролируется сигналами из неспецифической иммунной системы. Секреция ИЛ-12 и ИЛ-18 макрофагами и дендритными клетками, а ИФН-у −NK-клетками способствует дифференцировке наивных клеток в CD8+ цитотоксические Т-клетки и CD4+ Т-хелперные клетки (Th1). ИЛ-4 и ИЛ-6 способствуют программированию дифференцировки Т-клеток в направлении CD4+ Тh2-клеток. Появление Th1-клеток индуцируется, как правило, вирусами и внутриклеточными бактериями, тогда как содержание Тh2-клеток возрастает под влиянием аллергенов и паразитарных (гельминты) патогенов. Th1-клетки секретируют ИФН-у и ФНО-b и активируют макрофаги, но одновременно выполняют хелперную функцию в отношении продукции Вклетками комплементфиксирующих и вируснейтрализуюгцих антител IgG2a изотипа. Напротив, Th2-клетки секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13 и рассматриваются как истинные хелперные клетки, обеспечивающие дифференциацию В-клеток. Третья популяция CD4+ Тклеток, обладающих регуляторными функциями, относится к Т- регуляторным 1 (Treg1) клеткам; эти клетки секретируют ИЛ-10 и TGF-b. Они угнетают ответы Th1-клеток и участвуют в поддержании иммунологической толерантности на поверхности слизистых оболочек. Местная иммунная система представлена лимфоидными структурами, макрофагами стромальных тканей шейки матки, а также гуморальными факторами, проникающими через сосудистою стенку из крови 27 иммуноглобулинами классов А, М, G (IgA, IgМ, IgG) и местно секретируемым slgA [72]. IgM играют важную роль в реакции агглютинации, фиксации комплемента и обладают выраженным гомолитическими свойствами и высокой нейтрализирующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов. IgG блокируют макрофаги и стимулируют Т-лимфоциты − супрессоры, обеспечивая подавление первичных и вторичных иммунных реакций. Секреторный доминирует в иммуноглобулин цервикальной (slgA) слизи. На слизистых него оболочек возложены − функции блокирования адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки [60]. Он синтезируется плазмоцитами и интерстициальной тканью желез. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител. SlgA является также защитой от аутоиммунных заболеваний и новообразований, подавляя гиперстимуляцию иммунокомпетентных клеток антигенами микроорганизмов и вирусов. Иммуноглобулины активизируют каскад компонентов комплемента для уничтожения чувствительных микроорганизмов и усиливает поглощение микроорганизмов фагоцитами [56]. Присоединение комплемента к slgA приводит к возникновению феномена опсонизации микроорганизмов и их последующего фагоцитоза нейтрофилами слизи. Секрет шейки матки содержит не только иммунологические факторы антиинфекционной защиты такие как: лактоферин, В-лизины, интерфероны, но и аминокислоты, липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин, трансферрин, церулоплатизмин, γ-глобулин, гликопротеины [58]. Непосредственным бактерицидным эффектом обладает лизоцим, содержащийся в цервикальном и вагинальном секрете, который усиливает активность нейтрофилов [42, 51]. Клеточный иммунитет представлен Т- и В-лимфоцитами и клетками макрофагально-фаноцитарного ряда. Большое значение отводится 28 антигенпрезентирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие патогенов, в частности ВПЧ [52, 72, 106]. В настоящее время доказано, что адекватный иммунный ответ обеспечивается определенным гормональным гомеостазом, любые изменения которого приводят к нарушению нормальной иммунной реактивности [62]. Известно, что ответ локальных показателей иммунной системы зависит от индивидуальных особенностей организма женщины [92, 93]. Например, некоторые женщины с высокой активностью противоспалительного цитокина ИЛ-1 и способностью предотвращать колонизацию влагалища Ureaplasma urealyticum имеют характерную особенность генов. Считается, что женщины с фенотипом HLA-DR2 имеют более выраженный характер выработки антител (Th2) по сравнению с другими женщинами. Половой контакт также может влиять на состояние местного иммунитета, т.к. сперма индуцирует выброс ИЛ-10 и ингибирует продукцию ИФНg, что может способствовать пролиферации инфекционных агентов во влагалище [153]. В настоящее время доказано, что процесс дифференцировки Тлимфоцитов хелперов 1–2-го типа обеспечивается не только соотношением важнейших регуляторных цитокинов (ИЛ-12, ИФН-у, ИЛ-10), но и половых стероидов – прогестерона [13]. Известно, что стероидные гормоны оказывают модулирующее действие на функцию местного иммунитета шейки матки. Эстрогены стимулируют иммунологические реакции, а прогестерон ослабляет иммунный ответ. Эстрогены способствуют повышению IgM и повышают экспрессию Ig-рецептора опосредованно через транспорт IgA и IgM через эпителий слизистой влагалища [60, 70]. Под действием эстрогенов повышается концентрация IgA за 2−3 дня до начала овуляции [60, 70]. 29 По данным J. Huber (2001), применение прогестерона на фоне достаточного содержания эстрогенов не повышает чувствительность к инфекции, а на фоне низкого - повышает риск инфицированности [113]. Известно, что нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в эндометрии, трофобласте, а также в плаценте, в регуляции которых принимает активное участие цитокиновая система [63]. Изменения в продукции цитокинов наблюдается у пациенток с патологией шейки матки. Прогностически значимым является показатель ИЛ-6 в слизи цервикального канала, который продуцируется децидуальными клетками и амниотическими оболочками и является маркером внутриутробного инфицирования [63]. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции [33, 34, 46, 73]. Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, преобладанием Th1− клеточного звена иммунитета над Th-2, увеличением количества иммуноглобулинов IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона. Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных агентов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [64]. При различных урогенитальных инфекциях (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, ВПЧ) стимулируется продукция ИЛ-12 и индуцируется Th1ответ. У пациенток с бактериальным вагинозом также наблюдается повышенный уровень Th1-цитокинов во влагалище [47, 52, 73]. Отмечены значительные изменения уровня локальной продукции основных цитокинов провоспалительного (ФНО-а) и 30 противовоспалительного (ИЛ-10) у пациенток с генитальной папилломавирусной инфекцией по сравнению с нормой [52, 106]. Резкое снижение местного иммунитета у больных ПВИ выражается в снижении в цервикальной слизи уровня slgA и IgG при повышенной концентрации IgM [34]. Наиболее глубокие изменения клеточного и гуморального иммунитета наблюдается у пациенток с распространенными формами плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [34]. Обнаружено, что в образцах CIN с интенсивным инфекционным процессом, вызванным ВПЧ, наблюдается повышение содержания ИЛ-4 и ИЛ-10 и снижение количества ИЛ-2 [34, 52]. ИЛ-1 и ФНО-а ингибируют пролиферацию эпителиальных клеток шейки матки и инфицированных стимулируют ВПЧ 16-го или пролиферацию 18-го этих типов, же клеток, повышая уровень транскрипции и стабилизируя мРНК Е6 и Е7 [52, 106]. Высокий уровень продукции ФНО-а выявлен в ряде образцов CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора в индукции программированной гибели клеток [52]. Приведенные литературные данные подтверждают, что репродуктивный тракт женщины является мощным иммунокомпетентным органом, находящимся под гормональной регуляцией. Изменение интенсивности продукции тех или иных цитокинов, может быть, как причиной, так и следствием неопластической трансформации эпителиальных клеток шейки матки, а также причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к развитию гестационных осложнений. Таким образом, анализ состояния местного иммунитета шейки матки у беременных женщин необходим для прогнозирования развития возможных осложнений и для принятия решения о своевременном проведении иммунокоррекции. Беременные, особенно с бессимптомными формами 31 вирусных инфекций, представляют группу риска по развитию гестационных осложнений и по вертикальной передаче инфекционных агентов. В то же время недостаточно сведений о системе цитокинов у данной группы женщин. Такие сведения важны, так как могут служить предикторами исхода беременности и состояния здоровья детей, родившихся у инфицированных матерей. 1.5. Современные принципы лечения ПВИ. Эффективность существующих в настоящее время многочисленных методов лечения аногенитальных кондилом варьирует от 30 до 90%, а частота рецидивов достигает до 25% при любом способе лечения [20, 154]. Специфического противовирусного препарата для подавления ПВИ не существует. Задача терапии − подавление распространения и устранение клинических и субклинических форм ПВИ, стимуляция противовирусного иммунного ответа. Существуют следующие методы лечения ПВИ: I. Деструктивные методы: – физические (хирургическое иссечение, электрохирургические методы, криотерапия, лазеротерапия, радиоволновой метод); – химические (азотная кислота, трихлоруксусная кислота, солкодерм). II. Цитотоксические препараты: подофиллин (ПФ), подофиллотоксин (ПФТ), 5-фторурацил. III. Иммунологические методы: α, ß, γ-интерфероны. IV. Комбинированные методы: сочетанное применение различных методов. При лечении заболеваний шейки матки, индуцированных ВПЧ, по данным литературы, применяются различные методы [12, 14, 16, 17]. Физиохирургические деструктивные методы (электрокоагуляция и электроэксцизия) − одни из способов локальной деструкции при лечении шейки матки. В основе диатермокоагуляции лежит использование 32 высокочастотного тока, вызывающего расплавление тканей. Достоинствами метода являются возможность применения в амбулаторных условиях, низкая стоимость, достаточно высокая эффективность [16, 51]. Криотерапия характеризуется образованием в очаге обработки ишемического некроза, формирующегося 1−3 суток, который возникает в результате быстрого замораживания, а затем оттаивания с помощью жидкого азота, двуокиси углерода, закиси азота. Эффективность метода составляет 8090%. Криотерапия не требует стационарных условий, безболезненна, пациентка не теряет трудоспособность [16]. В настоящее время при лечении ВПЧ-поражений различных локализаций широко применяется лазерная терапия. Лазерным лучом производят радикальное и щадящее удаление пораженных тканей [16]. Метод характеризуется хорошим лимфо-и гемостазом, стерильностью, абластичностью, лазерное излучение оказывает токсическое действие на ВПЧ. Радиоволновая хирургия − это атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения, достигаемые с помощью высокочастотной электрической волны, излучаемой с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8–4,0 МГц. В гинекологической практике, в комплексном лечении ПВИ, применяют различные интерфероны (ИФН) и их индукторы. Интерфероны являются эндогенными цитокинами, обладающими противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами [53]. Существуют различные способы, схемы и дозы введения ИФ. Иммунные препараты, применяемые локально: – виферон (суппозитории, мазь, гель), циклоферон (линимент 5%), гепон – синтетический иммуномодулятор, эпиген. Из системных иммунных препаратов при лечении аногенитальных кондилом и CIN у гинекологических пациенток применяют: 33 – изопринозин, ликопид, имунофан, ридостин-высокомолекулярный (индуктор ИФН природного происхождения), индол-3-карбинол – биологически активная добавка. Некоторые авторы указывают на повышение эффективности терапии ВПЧ-инфекции с помощью неспецифических средств (витаминов, десенсибилизирующих препаратов, адаптогенов, антиоксидантов). Тактика ведения полностью зависит от результатов обследования пациентки [45, 51]. При латентной форме ПВИ показано диспансерное наблюдение (при наличии высокоонкогенных типов − 1 раз в 6 месяцев, при инфицировании низкоонкогенными типами − 1 раз в год). В 2007 году Европейской Федерацией по кольпоскопии и патологии нижнего отдела генитального тракта были утверждены стандарты по ведению CIN [51]. На этапе планирования беременности, субклинические формы инфекции, так же как и CIN, должны быть вылечены. Однако носительство ВПЧ не является противопоказанием для беременности. Полностью излечить женщину от вирусоносительства не представляется возможным, поэтому адекватная прегравидарная подготовка является достаточной мерой профилактики обострения ПВИ при беременности. К комплексу мероприятий при планировании беременности женщин с ВПЧ-носительством относятся: – санация сопутствующей инфекционной патологии; – коррекция микробиоценоза влагалища; – коррекция иммунного статуса, основанная на обследования; – применение препаратов, влияющих на активность ВПЧ; результатах 34 – создание позитивного психологического настроя на предстоящую беременность и роды [50]. Тактика ведения беременных с ПВИ четко не определена. В связи с негативным воздействием цитотоксические на препараты, плод, не которые разрешены обладают к применению антипролиферативной активность и способствуют разрушению клеток как поврежденных, так и здоровых. Лечение заболеваний, ассоциированных ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцированно по показаниям в любые сроки, но предпочтительно в I триместре [9, 17]. При выявлении ВПЧ во время беременности методом ПЦР или Digeneтеста − кольпоскопическое и цитологическое исследование шейки матки. При наличии признаков ПВИ и CIN I−III проводится противовоспалительное лечение, коррекция микроценоза влагалища, после чего необходимо повторить Пап-тест, если CIN III выявлена в I триместре, следует предложить прерывание беременности. Если при повторном исследовании обнаружены признаки ПВИ, CIN I−II, то беременную наблюдают − осмотр шейки матки 1 раз в месяц. При CIN III или ухудшении результатов кольпоскопического или цитологического исследования показаны биопсия и консультация онколога. Учитывая то, что во время беременности возможно значительное увеличение размеров кондилом, которые являются очагом инфекции, могут служить причиной обструктивных и геморрагических осложнений во время родов, большинство авторов рекомендуют их активное лечение [17]. Перед деструктивными методами лечения рекомендуется провести комплексное обследование, заболеваний гениталий. лечение сопутствующих Радиоволновая и воспалительных криотерапия, солкодерм, трихлоруксусная кислота являются методами выбора. Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции и хирургического метода. Во время беременности прием цитостатических препаратов противопоказан в связи с риском неблагоприятного воздействия на плод. 35 Во время беременности возможно применение препарата растительного происхождения «Эпиген», обладающего противовирусной активностью. Иммунокорригирующая терапия проводится в соответствии с показаниями и включает внутривлагалищные, ректальные и наружные средства, системные препараты: виферон в суппозиториях и геле, генферон, применяемый как интравагинально, так и ректально, иммунноглобулин человеческий, человеческий лейкоцитарный интерферон для наружных аппликаций и др. Виферон 500000МЕ (суппозитории) представляет собой человеческий рекомбинантный интерферон-альфа2b (500000 ME) в комплексе с 2,5 мг токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты 22 мг. Виферон (гель для местного применения) − получают путем смешивания растворов действующих веществ интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (36000 МЕ/г) с альфа-токоферола, метионина, бензойной и лимонной кислоты) и вспомогательных веществ с гелевой основой. Препарат представляет собой однородную непрозрачную гелеобразную массу белого с сероватым оттенком цвета. Противовирусная активность препарата составляет не менее 36 000 МЕ/г. Основной компонент препарата – человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b обладает выраженным противовирусным действием. Природный антиоксидант − витамин Е и его синергисты − бензойная и лимонная кислоты, метионин − способствуют стабилизации клеточных мембран, обладают ранозаживляющим действием. Гелевая основа обеспечивает пролонгацию воздействия препарата, а вспомогательные вещества − стабильность специфической активности и надлежащую микробиологическую чистоту препарата. Данная комбинация позволяет значительно повысить эффективность препарата и исключить возможные побочные проявления, что обеспечивает возможность его применения у беременных. В России с 1998 года, из 36 зарегистрированных препаратов класса рекомбинантных интерферонов, разрешенным Государственным Фармакологическим Комитетом М3 РФ для лечения беременных с 28 недели гестации является Виферон. Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножения вирусов. Кроме того, интерфероны регулируют активность неспецифического звена иммунитета. Под действием интерферонов происходит активация системы естественных киллеров и фагоцитоза. Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения ПВИ. Это объясняется, прежде всего, часто встречающейся сопутствующей генитальной инфекцией. Терапевтическое действие виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов взаимно дополняющих функции друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона в русле крови и усилении его активности. Более того, виферон осуществляет не только заместительную интерферонотерапию, но и обладает свойством активизировать функционирование эндогенной системы интерферона [5]. Вопрос о родоразрешении у женщин с ПВИ решается индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение не снижает риск инфицирования плода (Sedlacek T.V., Lindheim S. et.al., 1989), описаны случаи рождения детей путем операции кесарево сечение с папилломатозом гортани [104, 119, 141]. В большинстве случаев ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки лечение может быть отложено на послеродовый период. Решение о характере лечения принимается в сроки от 6 недель до 6 месяцев после родов на основании переоценки результатов обследования. кольпоскопических и морфологических 37 С 1998 года в МОНИИАГ было впервые разработано и с III триместра применено в акушерской практике новое направление лечения герпесвирусной инфекции с использованием рекомбинантного интерферона альфа2b человека, известного под названием виферон (Тареева Т.Г., 2000). В настоящее время широко используются в практике различные схемы виферонотерапии для беременных с герпесвирусной, цитомегаловирусной и смешанной урогенитальной инфекцией, а также для коррекции активности инфекционного процесса у беременных с акушерскими и перинатальными осложнениями. Применение препарата Виферон, ввиде ректальных суппозиторий у беременных с вирусно -бактериальными урогенитальными инфекциями позволило снизить терапевтические дозы антибактериальных препаратов и снизить частоту генерализованных форм внутриутробных инфекций с 25,6% до 4,7%.[26, 38, 39, 67, 68, 69]. С 2003 г. препарат разрешен для применения с 14 недели гестации. В 2013 г. в работе Агаджановой Е.А., Новиковой С.В., предложены новые схемы лечения герпесвирусной инфекции у беременных, предполагающие ректальное введения препарата «Виферон» с 14 недель беременности по 1 свече х 2 раза в день, в течение 10 дней ежедневно, далее по 1 свече 2 раза в день 2 раза в неделю (5 лечебных дней). Показаниями к назначению виферона у беременных с различными формами ВПГ-инфекции явились: определение маркеров герпесвирусной инфекции во II триместре беременности, визуализация косвенных признаков ВУИ по данным эхографии. Однако данных по тактике ведения беременных с ПВИ в доступной литературе нет. 38 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С целью оптимизации папилломавирусной инфекцие тактики было ведения проведено беременных обследование с 100 беременных с наличием ВПЧ, обратившихся в клинико-диагностическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в период 2008–2012г.г. Все беременные были разделены на группы: I группу составили 30 беременных с аногенитальными кондиломами и наличием низконкогенных типов вируса (ВПЧ 6, 11); II группу составили 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 45, 56, 33, 35, …); III группу (группа сравнения) составили 30 беременных, без клинических и лабораторных признаков ПВИ. Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании беременных были использованы следующие методы: 1) общеклинические: акушерский и гинекологический анамнез, преморбидный фон; 2) лабораторные исследования: – цитологическое исследование мазков с эко- и эндоцервикса по Папаниколау (Pap-smeae-test); – бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, микробиологическое исследование; – диагностика урогенитальной инфекции методом ПЦР в режиме реального времени; – иммуноферментный метод (ИФА): определение ммуноглобулинов A, M, G; – определение уровня цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ и sIgA; – расширенная кольпоскопия; – ультразвуковые методы исследования; 39 – статические методы обработки. 2.1. Клиническая характеристика пациенток. При анализе клинико-анамнестических данных пациенток, нами не выявлены различия в возрасте, характере нарушений менструальной функции и частоте экстагенитальных заболеваний. Как следует из полученных данных (табл. 1), все обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 40 лет, их средний возраст составил в I группе 29,3±1,2, во II группе 27,6±0,9, в III группе 29,3±1,1 лет. Таблица 1 Возрастной состав беременных Возраст, года До 20 20–24 25–29 30–34 35–40 I группа (n=30) 5 (16,7%) 9 (30,0%) 6 (20,0%) 10 (33,3%) − II группа (n=40) 7 (17,5%) 13 (32,5%) 13 (32,5%) 6 (15,0%) 1 (2,5%) III группа (n=30) 5 (16,7%) 8 (26,7%) 10 (33,3%) 6 (20,0%) 1 (3,3%) р>0,05, статистически значимых различий между группами не выявлено. Таким образом, возраст беременных основных клинических групп достоверно не различался (p>0,05). Сведения о наличии экстагенитальных заболеваний у обследованных приведены в табл. 2. Как видно из табл. 2, анамнез беременных характеризовался значительным количеством детских инфекций, причем заболеваемость ветряной оспой была ниже общепопуляционной. 40 Таблица 2 Характеристика анамнеза и экстрагенитальных заболеваний у беременных обследованных групп Заболевания Детские инфекции, из них: Эпидемический паротит Краснуха Ветряная оспа Скарлатина Эпилепсия Частые ОРВИ, ангины Заболевания щитовидной железы Заболевания органов зрения Хр. пиелонефрит Хр. цистит МКБ Варикозная болезнь Заболевания ЖКТ Сердечно-сосудистые заболевания ЛГМ I группа (n=30) II группа (n=40) III группа (n=30) 23 (76,7%) 4 (13,3%) 5 (16,7%) 12 (40,0%) 4 (13,3%) 32 (80,0%) 4 (10,0%) 8 (20,0%) 19 (47,5%) 3 (7,5%) 0 0 10 (33,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 17 (42,7%) 1 (2,5%) 3 (7,5%) 4 (10,0%) 3 (7,5%) 2 (5,0%) 3 (7,5%) 8 (20,0%) 3 (7,5%) 19 (63,3%) 3 (10,0%) 7 (23,3%) 10 (33,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 11 (36,7%) 0 4 (13,3%) 6 (20,0%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) p>0,05статистически значимых различий не выявлено. 0 0 3 (10,0%) 2 (6,7%) 0 1 (3,3%) 2 (6,7%) 3 (10,0%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 41 От 45% до 80% пациенток различных клинических групп два и более раз в год болели ОРВИ. 7% пациенток до наступления беременности страдали хроническим пиелонефритом. Однако тяжелого течения этого заболевания, нарушения функции почек в прошлом не отмечала ни одна пациентка. У 8% женщин имелась иная патология почек и мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аномалии развития или дистопия почки). Заболевания сердечно-сосудистой системы (нейроциркулярная дистония, пролапс митрального клапана I степени, варикозная болезнь), а также болезни желудочно-кишечного тракта встречались в группах примерно с равной частотой – у каждой пятой пациентки. Значимых различий между сравниваемыми группами выявить не удалось (p>0,05). Наступление менархе у обследованных женщин в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировался от 11 до 14 лет, в среднем составляя в I группе – 12,9±0,4, во II группе 13,2±0,4, в III группе 13,4±0,3, и достоверно не отличался от такового в популяции (p>0,05). Наиболее частым нарушением менструального цикла во всех группах были нерегулярные менструации (10,0%, 7,5%, 6,7%) (табл. 3). Таблица 3 Характер менструальной функции обследованных беременных Особенности менструальной функции Средний возраст менархе Регулярный цикл Нерегулярный цикл Олигоменорея ДМК I группа (n=30) 12,9±0,4 Группы II группа (n=40) 13,2±0,4 27 (90,0%) 3 (10,0%) 4 (13,3%) 37 (92,5%) 3 (7,5%) 5 (12,5%) – – p>0,05, статистически значимых различий между группами не выявлено. III группа (n=30) 13,4±0,3 28 (93,3%) 2 (6,7%) 4 (13,3%) 1 (3,3%) 42 При анализе сексуального поведения было отмеченно, что ранее начало половой жизни (до 16 лет) наблюдалось в I группе – у 1 (3,3%), во II группе – у 2 (5,0%), в III группе – у 3 (10%) пациенток. Возраст начало половой жизни колебался от 15 до 26 лет, в среднем составил 18,6±0,9 в I группе, 18,4±0,5 во II группе, 18,1±0,3 в III группе. При анализе репродуктивной функции было выявлено, что, все группы были тождественны по паритету (табл. 4). Таблица 4 Характеристика репродуктивной функции обследованных беременных I группа (n=30) Группы II группа (n=40) III группа (n=30) Первобеременные 12 (40,0%) 11 (27,5%) 6 (20,0%) Повторнобеременные 18 (60,0%) 29 (72,5%) 24 (80,0%) Первичное бесплодие – 1 (2,5%) – Перинатальные потери – – 2 (6,7%) Искусственные аборты 10 (33,3%) 11* (27,5%) 16 (53,3%) Самопроизвольные выкидыши 3 (10,0%) 3 (7,5%) 2 (6,7%) Внематочная беременность – 1 (2,5%) – Неразвивающиеся беременности – 1 (2,5%) 4 (13,3%) Показатель *p<0,05, статистически значимые различия по сравнению с III группой. Превалировали повторнобеременные женщины, которые составили 60,0% в I группе, 72,5% – во II группе, 80,0% – в III группе. При этом повторнобеременными были лишь 40,0% пациенток в I группе, 27,5% во II, 43 20,0% в III группе. Предыдушие беременности у повторнобеременных пациенток в большинстве случаев заканчивались: искусственными абортами, у каждой десятой – самопроизвольными выкидышами, неразвивающиеся беременности в 5% наблюдений. Перинатальные потери отмечены в 6,7% наблюдений только в III группе (1 поздний плод, вследствие острой гипоксии). Частота преждевременных родов в анамнезе была невелика. В ряде случаев факты наиболее отягощенного анамнеза встречались у пациентокс более благоприятными перинатальными исходами настоящей беременности (III группы). Это объяснялось полноценным обследованием вне беременности, дифференцированной прегравидарной подготовкой и безупречной курацией последней беременности. При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе (табл.5), обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем у пациенток всех групп (23,3%, 27,5%, 16,7%). До беременности из 30 пациенток I группы аногенитальные кондиломы были обнаружены только у 7 (23,3%), им было проведено лечение – радиоволновое удаление, а у 23 (76,7%) пациенток аногенитальные кондиломы появились впервые во время беременности. Из 40 пациенток II группы кондиломы были у 3 (7,5%) и только у 8(20,0%) – впервые появились во время беременности. Гормонозависимые заболевания матки (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия) выявлены у пациенток всех групп с одинаковой частотой (p>0,05). При этом гинекологические операции в анамнезе проводились у 1 (3,3%) в I группе, 4 (10,0%) – II группы и у 2 (6,7%) – III группы. Полипы цервикального канала выявлялись в 3,3%, 5,0% случаев в I и II группах, по поводу чего всем пациенткам в анамнезе проводилась полипэктопия и гистероскопия с раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки. диагностическим 44 Таблица 5 Структура гинекологических заболеваний обследованных беременных Заболевания ИППП Хронический сальпингоофорит Эндометриоз Эндоцервицит Кондиломы Эндометрит Доброкачественные кисты яичников Полип эндометрия Полипы цервикального канала Эктопия шейки матки I группа (n=30) 7 (23,3%) 3 (10,0%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 7 (23,3%)** 1 (3,3%) 1 (3,3%) 0 1 (3,3%) 9 (30,0%) СIN I–II 0 СIN III 0 Миома матки 2 (6,7%) Гиперандрогения 0 СПКЯ 0 Гиперплазия эндометрия Гинекологические операции 1 (3,3%) 1 (3,3%) II группа (n=40) 11 (27,5%) 7 (17,5%) 2 (5,0%) 23 (57,5%) 3 (7,5%) 2 (5,0%) 4 (10,0%) 2 (5,0%) 2 (5,0%) 18 (45,0%) 11 (27,5%)*/** 1 (2,5%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) 3 (7,5%) 4 (10,0%) III группа (n=30) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 1 (3,3%) 3 (10,0%) * p<0,05, статистически значимые различия по сравнению с I группой; ** p<0,05, статистически значимые различия по сравнению с III группой. 0 0 3 (10,%) 1 (3,3%) 0 13 (43,3%) 1 (3,3%) 0 5 (16,7%) 0 0 1 (3,3%) 2 (6,7%) 45 Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у обследуемых беременных. В I группе доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались у 10 (33,0%), доминировали экзо и эндоцервициты, кондиломы вульвы и влагалища. Эктопии наблюдались у 9 (30,0%), из них получили лечение только 5 (16,6%) пациенток, в т.ч. криодеструкцию − 1 (3,3%), диатермокоагуляцию − 3 (10,0%), химическую деструкцию солковагином − 1 (1,0%). Полип цервикального канала диагностирован до беременности у 1 беременной, по поводу чего ей была проведена операция − полипэктомия. Среди пациенток II группы доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались − у 28 (70%), из них у 2 (5%) пациенток был выявлен полип цервикального канала, по поводу чего производилась полипэктомия до беременности. Эндоцервициты диагностировались у 23 (57,5%) пациенток. CIN I−II диагностировалась у 11 (27,5%) пациенток, всем проводилась местное консервативное лечение. (CIN III) − у 1 (2,5%) пациентки во II группе, по поводу чего она получила адекватное лечение − петлевую эксцизию. У 18 (45%) выявлена эктопия шейки матки. При этом только 8 (20%) пациентов получали лечение: ДЭК − 4 (10%), 4 (10%) было проведено лазеролечение. В III группе доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались − 3 (10,0%) пациенток, эктопии наблюдались у 13 (43,3%), только у 5 (16,7%) было проведено лечение, из них диатермокоагуляция проведена у 4 (10,0%), криодеструкцию − 1 (3,3%). Цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки наблюдалась у 1 (3,3%) в III группе и ей была проведена конизация шейки матки. Остроконечные кондиломы имели 7 (23,3%) и 3 (7,5%) пациентки в I и II группах соответственно. Всем этим пациенткам было проведено радиоволновое лечение в анамнезе. 46 Среди пациенток I группы до беременности были обследованы на вирус папилломы человека только 5 (16,7%), среди беременных II группы − 9 (22,5%), а в группе сравнения − 6 (20%) беременных. Таким образом, у обследованных беременных отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: превалировали вирусные инфекции и инфекционно-воспалительные заболевания, высокая частота патологии шейки матки, определяющие высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений, что косвенно указывает на несостоятельность факторов локального иммунитета и неспецифической резистентности организма. 2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования. При обследовании беременных, большое значение уделялось сбору анамнеза, а именно: возраст наступления менархе, характер становления и возможные причины нарушения менструальной функции, наличие эстрагенитальных заболеваний. Был выяснен репродуктивный анамнез: исходы беременностей (роды, аборты, эктопическая беременность). Учитывали применяемые пациентками методы и средства контрацепции, уделяли внимание имеющии в анамнезе заболеваниям, передающимся половым путем. Особое внимание уделяли имеющии ранее заболеваниям шейки матки, длительности выявленной патологии, применяемым методам лечения, выявляли факторы, способствующие развитию рецидивов. Проводили анализ жалоб пациенток: оценивали наличие локальных проявлений, характер течения инфекции и т.д. Скрининговое обследование проводили беременным после 20 недель гестации. В основной группе обследование проводили в первом, втором, третьем триместрах беременности и послеродовом периоде. На следующем этапе, при осмотре пациенток мы оценивали тип телосложения, конституционые особенности, характер развития вторичных половых признаков с использованием морфограмм Docourt J., Doumic J. Кроме того оценивали 47 степень выраженности ожирения, тип ожирения, степень выраженности гирсутизма, обследование молочных желез, гинекологическое исследование. Степень выраженности ожирения определяли с помощью индекса массы тела (ИМТ), который вычисляли как соотношение массы тела в килограммах к росту в метрах в квадрате. Идеальное значение ИМТ составляет от 19 до 25. Избыточная масса тела при ИМТ свыше 25, а ожирение при ИМТ свыше 30 свидетельствует о риске развития метаболических нарушений. Степень развития гирсутизма оценивали по шкале Ferrimann-Galwey. При этом вычисляли гирсутное число в баллах, нормальные значения которого составляют от 7 до 12. Гирсутное число от 20 до 25 соответствует умеренному герсутизму, 25 − выраженному. Гинекологическое исследование позволило нам определить характер и темп развития наружных половых органов, выявить наличие патологических процессов в области промежности, вульвы, оценить состоянии влагалища, шейки матки, размеры матки, состояние придатков, а также оценить характер выделений из половых путей. Расширенная кольпоскопия Осмотр и ревизия состояния эпителия шейки матки, вульвы и лагалища проводилась с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) при увеличении в 15 раз с целью выявления и конкретизации кольпоскопических картин использовалась видеоприставка. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике, с обязательным осмотром кожных покровов и слизистых аногенитальной области с целью выявления остроконечных кондилом. Слизистую шейки матки исследовали как без обработки, так и с последующей обработкой 3% раствором уксусной кислоты, а затем водным раствором Люголя. При проведении расширенной кольпоскопии учитывали следующие параметры: цвет эпителия, состояние сосудистого рисунка, поверхность эпителия, локализацию и характер стыка эпителия, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, на раствор Люголя, определение границ патологического образования, а также 48 отмечались места для прицельного взятия соскобов и для последующего цитологического и гистологического исследования. Существуют расширенная, различные разновидности хромокольпоскопия, кольпоскопии: простая, цветные фильтры, через кольпомикроскопия, флюоресцентная, цервикоскопия. Расширенная кольпоскопия (РКС) является одним из наиболее распространенных, доступных и недорогих методов обследования шейки матки и влагалища, в основе которого лежит кольпоскопическая оценка различной реакции нормальных и патологически измененных тканей в ответ на обработку химическими конкретизировать изменения составами. РКС эпителиального позволяет покрова выявить шейки и матки, трактовка которых при визуальном наблюдении затруднена, либо совсем не возможна. При оценке кольпоскопических картин мы использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, предложенную Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC), одобренную на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC, состоявшемся в июле 2011 г. в Рио-деЖанейро. Таблица 6 Международная классификация кольпоскопичсских терминов (Рио-де-Жанейро, 2011) Общие положения • Адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина (с указанием причины, например, объективная оценка шейки матки затруднена ввиду воспаления, кровотечения, рубцовых изменений и т.д.) • Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием: визуализируется полностью; частично; не визуализируется ЗТ: тип I, И, III 49 Варианты нормальной кольпоскопической картины Варианты аномальной кольпоскопической картины Общие принципы Степень I (слабо выраженное поражение) Степень II (выраженое поражение) Неспецифические признаки Подозрение на инвазию • Многослойный плоский эпителий: − зрелый − атрофический • Цилиндрический эпителий: − эктопия • Метапластический эпителий: − наботовы кисты − открытые железы (крипты) • Децидуоз (при беременности) Локализация поражения: в пределах или вне ЗТ; соответствие с циферблатом Размеры поражения: в процентном соотношении с экзоцервиксом Тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими контурами Нежная мозаика Нежная пунктуация Плотный ацетобелый эпителий с четкими контурами Быстрое побеление Ацетобелый плотный ободок вокруг открытых желез (крипт) Грубая мозаика Грубая пунктация Внутри поражения – контуры более плотного ацетобелого участка Приподнятые края Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз) Эрозия Окрашивание раствором Люголя (проба Шиллера): йодположительное/йодотрицательное, частичное окрашивание Атипические сосуды Дополнительные признаки: <<ломкие>> сосуды; неровная поверхность; экзофитное поражение; области некроза, изъявление 50 Другие варианты кольпоскопической картины Врожденая ЗТ Стеноз Кондиломы Врожденные аномалии Полипы Последствия ранее проведенного лечения Воспаление Эндометриоз Цитологический метод исследования Существует несколько классификаций результатов цитологического исследования мазков с шейки матки: по Папаниколау (PAP smear test), Bethesda system. Таблица 7 Сравнительная таблица по различным методам цитологического исследования мазков с шейки матки Папаниколау Дисплазия CIN TBS Класс 1 Норма Норма Норма Класс 2 Атипия Атипия ASC Легкая дисплазия CIN I LSIL Умеренная CIN II Класс 3 дисплазия Тяжелая дисплазия HSIL CIN III Класс 4 Класс 5 Рак Инвазивный рак Мазок для цитологического исследования брали с помощью шпателя и щетки-эндобраша с поверхности экзоцервикса переходной зоны и из цервикального канала, при необходимости − с влагалища и вульвы. Материал наносили тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. 51 Для получения адекватного результата во избежание высыхания клеток мазок обрабатывался специальным фиксирующим составом. Препараты окрашивались по способу Папаниколау. При оценке результатов цитологического исследования пользовались классификацией по Папаниколау, самой распространенной классификацией патологического исследования шеечных мазков (PAP smear test), которая насчитывает 5 классов: I класс – атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина; II класс – незначительное изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом, проявляющееся в небольшом увелечении ядра, появлении клеток метаплазированного эпителия; III класс – имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, дискариоз, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение патологического исследования или необходимо гистологическое исследование ткани для изучения состояния ШМ; IV класс – обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмы, неравномерным распределением хроматина; V класс– в мазке имеются многочисленные атипические клетки. В 1988 году Национальным институтом по изучению рака США была предложена новая, цитологическая, система оценки теста Папаниколау – Bethesda system, которая до сих пор применяется в мировой медицине. Согласно этой классификации изменения МПЭ были разделены на: −ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) плоскоклеточная атипия неопределенной значимости; −LSIL ( Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) – поражения МПЭ низкой степени выраженности; 52 −HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) – поражения МПЭ высокой степени выраженности; −ACG -atypical glandular cells (атипические железистые клетки); − эндоцервикальные (с шеечного канала) клетки; − эндометриальные клетки; − AIS (эндоцервикальная аденокарцинома insitu); − эндоцервикальная; − эндометриальная; − внематочная. Клеточные элементы, трудно поддающиеся классификации, определяются как атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance – ASCUS). Наиболее частой причиной является воспалительные процессы шейки матки, однако в ряде случаев появление клеток неопределенного значения может свидетельствовать о начинающихся неопластических изменениях эпителия шейки матки. В подавляющем большинстве случаев наблюдается спонтанная регрессия изменений, особенно после проведенного лечения воспалительного процесса. Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности) объединяют цитологические изменения, указывающие на слабую дисплазию (CIN I) и вызыванные папилломавирусом человека морфологические изменения (койлоцитотическая атипия). L-SIL часто спонтанно регрессируют, даже если они были вызваны ВПЧ высокого канцерогенного риска, но у 25% женщин L-SIL прогрессируют в H-SIL – поражения МПЭ высокой степени выраженности. High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности) включают умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIN 53 III).H-SIL в большинстве случаев прогрессирует в рак in situ или плоскоклеточную карциному. Важным признаком изменений клеток эпителия при инфицировании ПВИ было выявление койлоцитов, дис-, паракератоза. Бактериологический метод обследования У беременных I и II групп проводилось бактериологическое исследование в динамике (до и после лечения). Также были обследованы беременные группы контроля. Изучалась аэробная микрофлора, ее качественный и количественный состав, облигатные внутриклеточные патогены (Chlamydia trachomatis) и микроорганизмы без клеточной стенки (Ureaplasma urealytikum), вирусы в содержимом влагалища, цервикального канала определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов «Полимик» (фирма ЛИТЕХ). Для определения влагалищной микрофлоры проводилась микроскопия мазков из заднего свода, окрашенных гематоксилином и эозином. Материал для бактериологического исследования из цервикального канала получали с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов − скринет. Для выявления аэробной флоры пользовались общепринятыми методами (Бергер М.О., 1982). Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе «Квантум-П» фирмы Abbot. Степень обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу цитомегаловируса, ВПГ-2 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл). Определение хламидий, уреаплазм, проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПНР) в режиме реального времени на приборах «Rotor-Gene» 3000 «Rotor-Gene» 6000, с использованием тест-систем производства ФГУН Роспотребнадзора (г. Москва) из соскоба цервикального канала. «ЦНИИЭ» 54 Антиген цитомегаловируса в макрофагах и нейтрофилах в мазках периферической крови определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител набора диагностических реактивов фирмы «Ниармедик». Антиген вируса простого герпеса определяли в клетках периферической крови методом иммуноферментного анализа. Количество антител классов Ig М и G к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса определяли в сыворотке крови титрованием, используя метод иммуноферментного анализа (наборы диагностических реактивов фирм «Ниармедик» и «Лабдиагностика»). Выявление ДНК ВПЧ проводили в лаборатории ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора методом ПЦР-анализа с применением комплекта реагентов «Ампли Сенс FRT ВПЧ ВКР Скрининг 4-х» для выявления в одной пробирке ДНК вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (ВКР) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в пробе. ПРЦ-анализ проведен методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Иммуноферментный метод В соответствии с задачами, поставленными в настоящей работе, проведены исследования, иммуноглобулинов отдельных позволяющее изотопов определить и цитокинов содержание в цервико− вагинальном смыве у беременных с различными типами ПВИ до и после применения терапии, а также у беременных группы контроля. Цервико-вагинальный смыв получали путем смыва выделений из шейки матки и шприца 10,0 мл стерильного с физиологическим раствором NaCl 0,9%−8 мл, в течение 15 минут центрифугировали и недостаточную жидкость отбирали и хранили при температуре 20 градусов по Цельсию до исследования. Забор материала проводили до лечения и после него. У всех беременных до и после лечения в цервико-вагинальном смыве определяли концентрацию sIgA, α- и γ-ИФН, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α 55 методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск, Россия). Ультразвуковые исследования Ультразвуковая диагностика является одним из ведущих методов диагностики в гинекологии и акушерстве, благодаря своей информативности [18, 57, 79]. Ультразвуковые исследовaния в данной работе проводились на аппаратах – «Accuvix V-20» и «Accuvix V-10» (Medison) Корея, работающих в реальном масштабе времени и оснащенных допплеровскими приставками в сроки 10–14, 15–19, 20–24, 25–29, 30–34, 35–40 недель (в отделении перинатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ под руководством д.м.н. Чечневой М.А.). Эхографическое исследование применялось для определения положения и предлежания плода, измерения основных фетометрических параметров (БПР, среднего диаметра груди и живота плода), выявление локализации, толщины и стадии структурности плаценты, а также оценки количества околоплодных вод. Допплеромическое исследование кровотока проводилось в артерии пуповины, в грудном отделе нисходящей аорты плода и в средней мозговой артерии. Проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в данных сосудах, включавших в себя определение систоло-диастолического соотношения (С/Д), которое характеризовало переферическое сосудистое сопротивлени плода и сосудисую резистентность в области плацентарного бассейна. 2.3. Методы статистической обработки. Накопление беременной полученных сведений мы в ходе наблюдения осуществляли с и помощью обследования специально 56 разработанной формализованной «Карты обследования и ведения беременной с ПВИ». Обработку полученных в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносили в специально разработанную компьютеризованную базу данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Intel Pentium III 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Insstant, Stastica for Windows v.7.0, Microsoft Excel 2003 и др.). Все количественные показатели были прверены на нормальное распределение с помощью критерия Шапиро−Уилка. Сравнение средних значений осуществлялось с помощью критерия Крускала− Уоллиса, t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни. Анализ показателей, изменяющихся в ходе лечения, определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента или T-критерия Вилкоксона. Сравнеие бинарных или порядковых показателей в группах оценивали с помощью крихерия Хи-квадрат для сетки 2х2 или 2х3. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. При множественном сравнении показателей применяли поправку Бонферрони (уровень значимости для трех групп р<0,017). 57 ГЛАВА III. РУЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Результаты комплексного обследования беременных ΙΙΙ группы. IΙΙ группу составили 30 беременных (группа сравнения), без проявления клинических и лабораторных признаков ПВИ. Средний возраст обследуемых пациенток составил – 29,3±1,1 лет. При осмотре шейки матки в зеркалах уже с ранним сроком беременности было выявлено ниличие цианотичной окраски экзоцервикса, отечности эпителия, усиление продукции секрета, незначительное зияние наружнего зева. Во II триместре беременности наблюдалось увеличение шейки матки в размерах, усиление васкуляризации, усиление отечности, смещение стыка эпителия в сторону эктоцервикса (22%). В III триместре беременности изменения шейки матки были наиболее выражены: шейка матки увеличена в размерах, отечная, цианотичная, с наличием множества закрытых желез, отмечалось выраженное утолщение, мраморность, рыхлость многослойного плоского эпителия, выраженное расширение подэпителиальных сосудов. Эктопия (gravidarum) шейки матки наблюдалась у 8 (32%) беременных, небольшой полип цервикального канала, диаметром 0,5 см у 1 (3,3%), цервициты – 12 (40%), децидуоз шейки матки – 4 (13,3%), у 10 (33,3%) беременных отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. 3.1.1. Результаты цитологического обследования у беременных ΙΙΙ группы. Особенностью цитологических мазков при беременности является частое наличие реактивных изменений в мазке. У незрелых метапластических клеток ядро обычно более крупное, чем у обычных метапластических клеток. В отличие от атипичных клеток незрелые 58 метапластические клетки имеют четкие ядерные границы и одинаковый размер ядер. У подобных клеток не происходит неправильных митозов. Во время беременности происходят изменения как плоского, так и цилиндрического эпителия. Возможна гиперплазия цилиндрического эпителия и базальных клеток. Отмечается незрелая метаплазия. При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса нами было выявлено, что мазки Ι класса (РАР Ι) определялись у 8 (26,7%) пациенток, а мазки ΙΙ класса (РАР ΙΙ) у 22 (73,3%). Мазки ΙΙΙ класса (РАР ΙΙΙ) у пациентов в данной группе не определялись. Гипер- и паракератоз не встречался. Таким образом, особенностью цитологических мазков с поверхности шейки матки в норме при физиологически протекающей беременности являются: – преобладание клеток промежуточных слоев; – наличие ладьевидных клеток средних размеров, с эксцентрично расположенными, гиперхромными ядрами; – активный цитолиз клеток; – наличие большого количества палочек Додерлейна. 3.1.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных ΙΙΙ группы. С целью выявления изменений, происходящих во время беременности в шейке матки, мы применяли кольпоскопию, которая является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки, основная сущность которого состоит в осмотре и ревизии состояния эпителия шейки матки и влагалища при увеличении микроскопом в 7—28 и более раз. В течение беременности происходит прогрессивное размягчение шейки. Эндоцервикальный эпителий пролиферирует и продуцирует непрозрачную слизь, предотвращающую проникновение микрофлоры. густую 59 Цервикальный эпителий очень чувствителен к изменению уровня эстрогенов, высокий уровень которых увеличивает объём шейки матки за счёт гипертрофии мышечнофиброзной стромы. Вследствие увеличения диаметра шейки матки происходит выворачивание эндоцервикального эпителия наружу. Это состояние называют эктопия шейки матки (выворот), которую во время беременности считают вариантом нормы. Эктопия шейки матки облегчает проведение кольпоскопии из-за лучшей визуализации переходной зоны. В результате выворота и зияния наружного зева цилиндрический подвергается Увеличивается эпителий активной длина попадает в кислую среду влагалища метаплазии в течение всей беременности. влагалища и влагалищные стенки и несколько пролабируют, затрудняя в ряде случаев осмотр. Расширенная кольпоскопия, проведенная всем беременным, выявила наличие эктопии шейки матки у 8 (26,7%), полипа цервикального канала – у 1 (3,3%) пациентки. Рис.1. Эктопия шейки матки Эктопия шейки матки, диагностированна у 8 (26,7%) беременных, имела размытые нечеткие границы, сосочки цилиндрического эпителия яркокрасного цвета были удлиненными и отечными, наблюдалась усиленная продукция слизи. Иногда увеличенные сосочки ЦЭ приобретали сходство с полипами или становились несколько похожими на кондиломы, особенно если несколько сосочков исходили из одной складки (рис.1). 60 Рис.2. Полип цервикального канала Количество выводных протоков и размеры функционирующих желез у беременных резко увеличивалось. При проведении дифференциального диагноза проводилась проба с уксусной кислотой: положительный сосудосуживающий эффект свидетельствовал о доброкачественности процесса. У 1 (3,3%) пациентки были диагностированы полиповидные образования цервикального канала, размерами до 3,5 см (рис.2). Очаги децидуоза шейки матки определялись у 4 (13,3%) пациенток в виде аморфных возвышающихся образований округлой формы диаметром от 0,5 до 3,5 см свтло-розового или желтоватого цвета с выраженной васкуляризацией. У 1 (3,3%) беременной имелись одиночные очаги децидуоза и у остальных 3 – множественные (рис. 3). 61 Рис.3. Очаги децидуоза Кровоточивость при осмотре не отмечалась. В структуре заболеваний шейки матки у беременных группы сравнения преобладали цервициты – 12 (40%) (см. рис. 4). Рис.4 Цервицит 62 Таблица 8 Данные кольпоскопического исследования у беременных IΙΙ группы Абс.число (п=30) % Многослойный плоский эпителий 10 33,3 Эктопия 8 26,7 Полипы 1 3,3 Цервицит 12 40 Децидуоз 4 13,3 Нормальная ЗТ 8 26,7 Лейкоплакия 0 0 Кондиломы вульвы и влагалища 0 0 Кондиломы шейки матки 0 Кольпоскопические признаки Аномальные кольпоскопические картины Таким образом, выявленные 0 0 особенности 0 кольпоскопического обследования беременных группы сравнения представлены в табл. 8. При обследовании пациенток на урогенитальную инфекцию было выявлено, что ВПГ встречался у 5 (16,7%), ЦМВ – у 7 (23,3%), уреаплазма – 3 (10%), микоплазма – 2 (6,7%), гарднерелы – 2 (6,7%), кандиды – 3 (10,0%). Так, частота заболеваний передаваемых половым путем составила 39,3%. 3.1.3. Особенности местного иммунитета у беременных ΙΙΙ группы. Кроме анатомических особенностей, обеспечивающих защиту внутренней среды женщины, шейка матки обладает автономной иммунной системой. 63 Местная иммунная система представлена лимфоидными структурами, макрофагами стромальных тканей шейки матки, а также гуморальными факторами: проникающими через сосудистою стенку из крови иммуноглобулинами классов A, M, G и местно секретируемым sIgA. Иммуноглобулины в вагинальном секрете препятствуют прикреплению бактерий или вирусов к мембране клеток эпителия, активизируют каскад комплемента в уничтожении чувствительных микроорганизмов и поглощение микроорганизмов фагоцитами. Основная роль в локальном иммунитете принадлежит секреторному IgA (slgA), который располагающимися в образуется железистом лимфоидными эпителии слизистых В-клетками, оболочек и являющихся главным антителом местной защиты и который доминирует в цервикальной слизи. Секреторный sIgA является типичным иммуноглобулином слизистых оболочек, основная функция которого – блокирование адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки. Он синтезируется плазмоцитами и интерстициальной тканью желез и является защитой как системы Т-лимфоцитов, так и В-системы иммунокомпетентных клеток от гиперстимуляции антигенами микробов и вирусов. При обследовании содержание иммуноглобулинов у беременных III группы в цервико- вагинальном смыве составило: s Ig A – 12,2±0,7 мг/л, Ig A – 36,5± 0,5 мкг/мл, Ig М – 2,6±0,5 мкг/мл, Ig G – 462,5±35,5 мкг/мл. 3.1.4. Содержание цитокинов у беременных ΙΙΙ группы. При физиологической беременности происходит активация иммунной системы в направлении синтеза цитокинов Th2-типа. Цитокины представляют собой группу растворимых факторов межмолекулярного взаимодействия, которые синтезируются Т-хелперами (Th1 и Th2), в которую входят интерфероны (ИФН), интерлейкины, ростовые факторы. 64 ИФН-α относится к важной защитной системе организма – системе ИФН, направленой на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации и отвечает за неспецифический иммунитет. Содержание ИФН-α у беременных ΙΙΙ группы в цервико-вагинальном смывах до лечения составило 36,6±8,2 пг/мл. Интерлейкин 4 (IL-4) относится к противовоспалительным цитокинам, который продуцируется преимущественно Т-лимфоцитами, ограниченным количеством тучных клеток, базофилов, В-лимфоцитов и стромальных клеток костного мозга, относящимися к субпопуляции Тh2. Основная функция IL-4 – это контроль пролиферации, дифференцировки и функций Влимфоцитов, т.е. антительного ответа. IL-4 угнетает антителозависимую цитотоксичность и антителозависимый фагоцитоз. IL-4 блокирует и спонтанную, и индуцированную продукцию провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a моноцитами и макрофагами. Содержание ИЛ-4 у беременных ΙΙΙ группы в цервико-вагинальном смывах до лечения составило 6,4±0,9 пг/мл. Интерлейкин 6 (IL-6) является мультифункциональным цитокином, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета и может рассматриваться как фактор патогенности. ИЛ-6 продуцируют как лимфоидные, так и нелимфоидные клетки и который регулирует иммунный ответ, острофазный воспалительный ответ и гемопоэз. Одной из основных функций IL-6 является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов. IL-6 участвует также в активации Т-лимфоцитов. Содержание ИЛ-6 у беременных ΙΙΙ группы в цервико-вагинальном смывах составило 26,4±9,9 пг/мл. ИЛ-8 обладает выраженными противовоспалительными свойствами, что свидетельствует о его основной роли в опосредовании восполительного ответа. Клетками-продуцентами ИЛ-8 являются макрофаги, лимфоциты, эпителиальные клетки, фибробласты, клетки эпидермиса. Основная функция 65 ИЛ-8 – выступать в качестве хемоаттрактанта для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов. Помимо этого, биологического действия, ИЛ-8 усиливает адгезивные свойства нейтрофилов, изменяя экспрессию интегринов и других соединений с адгезивными свойствами. Свойства ИЛ-8 вызывать миграцию клеток и способствовать их адгезии определяют его как активного участника острой воспалительной реакции в местах проникновения патогена. Содержание ИЛ-8 у беременных контрольной группы в цервико-вагинальном смывах составило – 1108,5±202,9 пг/мл. ФНО относится к цитокинам, образуется в активированных макрофагах, тучных клетках, клетках нейроглии и в ряде случаев продуцируется активированными Т-лимфоцитами, синтезируется Т- хелперами первого типа (Th1) и относится к противовоспалительным цитокинам. Имеет так же название кахектин, которое произошло от их эффекта по отношению к опухолевым клеткам, обладает противоопухолевой активностью, которая проявляется в геморрагическом некрозе клеток опухоли без повреждения здоровых клеток. Содержание ФНО у беременных контрольной группы в цервико-вагинальном смывах составило 2,5±0,9 пг/мл. 3.1.5. Течение беременности и исходы у пациенток III группы. Из 30 пациенток группы сравнения 26 (86,7%) наблюдались в женской консультации с ранних сроков гестации (до 12 недель), 4 (13,3%) встали на учет во втором триместре беременности. Особенности течения беременности у пациенток III группы представлены в табл. 9. Так угроза невынашивания беременности в I триместре составила 36,7%, ранний токсикоз – 26,7%, кольпиты наблюдались в 16,7% случаях. Частота артериальной гипертензии – 1 (3,3%), респираторные вирусные инфекции перенесли – 6 (20%) беременных. Во II триместре беременности частым гестационным осложнением была угроза невынашивания 9 (30%). Анемия была выявлена у 2 (6,7%), гестоз 1 (3,3%), респираторные заболевания 2 (6,7%), артериальная 66 гипертензия 2 (6,7%), которые представляют высокий риск развития перинатальных осложнений. Диффузное утолщение плаценты при проведении УЗИ отмечено у 2 (6,7%), с нарушением адекватной продукции околоплодных вод – маловодием у 1 (3,3%), многоводием у 2 (6,7%), что являлось косвенными признаками нарушения функции фетоплацентарного комплекса. Однако выраженные признаки внутриутробного страдания плода не было выявлено. У 1 (3,3%) пациентки, с привычным невынашиванием, произошел поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 19–20 недель, в связи с неадекватно проведенной коррекцией ИЦН по месту жительства. В III триместре беременности, наиболее частым осложнением беременности, было присоединение гестоза у каждой четвертой пациентки различной степени тяжести. Однако тяжелых форм отмечено не было. Таким образом, течение беременности у пациенток III группы характеризовалось незначительным количеством осложнений на протяжении всего периода гестации. 67 Таблица 9 Осложнения беременности у пациенток III группы (n=30) Осложнения Осложнения I триместр Угроза невынашивания Анемия Токсикоз Артериальная гипертензия Обострение экстрагенитальных заб−й ОРВИ, грипп Кольпит Эпилепсия Осложнения II триместр Угроза невынашивания Гестоз Обострение экстрагенитальных заб−й Диффузное утолщение плаценты (по УЗИ) Маловодие Многоводие ФПН ОРВИ, грипп Сенсибилизация по АВО−системе Анемия Истмико−цервикальная недостаточность Артериальная гипертензия Кольпит Самопроизвольные выкидыши Осложнения III триместр Угроза преждевременных родов ОРВИ, грипп Гестоз Гестационный пиелонефрит Многоводие Маловодие ФПН Диффузное утолщение плаценты Кольпит Анемия Преждевременные роды абс. число % 11 1 8 1 2 6 5 1 36,7 3,3% 26,7 3,3 6,7 20,0 16,7 3,3 9 1 3 2 1 2 2 2 1 2 1 2 4 1 30,0 3,3 10,0 6,7 3,3 6,7 6,7 6,7 3,3 6,7 3,3 6,7 13,3 3,3 2 7 0 0 1 1 1 3 3 1 6,7 23,3 0 0 3,3 3,3 3,3 10,0 10,0 3,3 68 3.2. Результаты комплексного обследования беременных Ι группы. I группу составили 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ в виде аногенитальных кондилом и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6, 11). Средний возраст обследуемых пациенток составил 29,3±1, 2 лет. Рис.5. Кондиломы наружных половых органов. При осмотре шейки матки в зеркалах было выявлено, что у 23 (76,7%) беременных, у которых кондиломы впервые появились во время беременности, был отмечен рост кондилом в I и II триместрах. У 6 (26,1%) пациенток выявлены мелкие, у 4 (17,4%) – множественные, крупные – 3 (13,04%), гигантские – 2 (8,7%), единичные кондиломы – 8 (34,78%) (рис. 5). При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 10 (33,33%) беременных отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. Эктопия шейки матки наблюдалась у 12 (40%) беременных, полипы− 2 (6,7%), цервициты – 22 (73,3%), децидуоз шейки матки – 18 (60%), лейкоплакия – у 4 (13,3%), гипертрофия шейки матки – у 12 (40%), рубцовая деформация шейки матки – у 12 (40%), деформация шейки матки послеродовыми разрывами – у 1 (3,3%). Кондиломы шейки матки выявлены у 6 (20%) пациенток. Кровоточивость при осмотре отмечалась – у 14 (46,7%) беременных. Таким образом, клинические проявления ПВИ в виде 69 остроконечных кондилом вульвы и влагалища выявлены у всех 30 (100%) беременных. 3.2.1. Результаты цитологического обследования беременных Ι группы. При проведении цитологического исследования мазков с экзо− и эндоцервикса нами было выявлено, что мазки Ι класса (РАР Ι) определялись лишь у 2 (6,7%) пациенток. Воспалительные изменения ΙΙ класса (РАР II) были выявлены у 27 (90%) беременных, что связано, вероятно, с нарушением биоценоза влагалища, ассоциированной с ПВИ. Цитологические особенности мазков при инфекционных поражениях шейки матки зависили от вида возбудителя и длительности воспалительного процесса. III класс мазка определялся у 1 (3,3%) беременной. Недостатком классификации по Папаниколау является то, что при оценке цитологического исслдования не учитываются изменения, вызванные вирусов попилломы человека. Специфичным признаком ПВИ считается койлоцитоз. Так, цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были выявлены у 8 (26,7%) беременных. 3.2.2. Результаты кольпоскопического обследования у беременных Ι группы. При проведении расширенной кольпоскопии у беременных 1 группы нами были обнаружены следующие изменения: наличие рубцовой деформации шейки матки у 13 (43,3%), эктопии у 11 (36,7%). Нормальная зона трансформации – 14 (46,7%). Аномальные кольпоскопические картины: ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, ороговевающие железы, лейкоплакия, немой йод-негативный участок были выявлены у 8 (26,7%) беременных. 70 Таблица 10 Данные кольпоскопического исследования беременных I группы Абс.число (п=30) % 10 33,3 Эктопия 12 40,0 Полипы 2 6,7 Цервицит 22 73,3 Децидуоз (при беременности) 18 60,0 Нормальная ЗТ 14 46,7 Лейкоплакия 4 13,3 Кондиломы вульвы и влагалища 30 100 Кондиломы шейки матки 6 20 Аномальные кольпоскопические картины 8 26,7 1 3,3 0 0 1 3,3 1 3,3 0 0 Кольпоскопические признаки Многослойный плоский эпителий Ацетобелый эпителий, нежный Ацетобелый эпителий, грубый Нежная мозаика Пунктуация Грубая мозаика Рубцовая деформация шейки матки встречалась у 13 (43,3%) пациенток. Эктопия цилиндрического определялась как участок ярко-розового цвета с сосочковой поверхностью, отмечалась у 12 (40,0%) женщин I группы. 71 Нормальная зона трансформации (плоскоклеточная метаплазия, открытые, закрытые железы) встречалась всего у 14 (46,7%) пациенток. Ацетобелый эпителий (АБЭ), характерный для всех степеней CIN определялся у 1 (3,3%) пациентки. По его интенсивности различали беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. На фоне АБЭ полигональные фигуры с границами розового цвета определялись нами как мозаика. Мозаика была выявлена у 1 (3,33%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров. Пунктация определялась у 1 (3,3%) пациентки как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками. Тонкая лейкоплакия определялась у 3 (10%) беременных представляла собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, но также легко и быстро возникает вновь. Йоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы Шиллера у 8 (26,7%) беременных и представляла собой не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей “немой йоднегативной” участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Йоднегативные участки обусловлены неравномерным утолщение и накоплением гликогена эпителием. Кондиломы шейки матки выявлялись у 6 (20%), а у 2 (6,67%) беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища, величиной до 7,0 см (см. рис. 6). 72 Рис.6. Гигантские кондиломы наружных половых органов. Они представляли собой возвыщающийся над поверхностью слизистой фиброэпителиальные образования неправильно фрмы с пальцеобразными или конусовидными выступами на тонкой ножке, реже – на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко креатинизирована. В подлежащей строме располагаются сосуды. Возникающие в микроциркуляции ряде и случаев отек в строме способствуют воспаление, присоединению расстройство вторичной инфекции. Таким образом, при кольпоскопическом обследовании беременных I группы признаки ПВИ в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища были выявлены у всех 30 (100%) беременных. 3.2.3. Состав микробиоценоза влагалища и местного иммунитета у беременных Ι группы. Всем пациенткам проводилось тестирование на ИППП методом полимеразной цепной реакции. У пациенток данной группы отмечалась высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем до 53,3%. ВПГ выявлялся у 12 (40%) пациенток, ЦМВ – у 8 (26,7%). Clamidia traсhomatis была выявлена у 4 73 (13,3%) пациенток. Небольшую частоту встречаемости этого возбудителя можно объяснить ранее проведенной диагностикой и эффективным лечением в других учреждениях. Уреамикоплазменная инфекция отмечалась у каждой третьей пациентки, Candida alb. – у каждой пятой, а БВ – у 17 (56,7%). У всех беременных I группы определялись ВПЧ низкого онкогенного типа. Так ВПЧ 6-й тип — у 10 беременных, ВПЧ 11-й тип – у 8, сочетание 6 и 11-го типов – у 12 пациенток. Таким образом, наши исследования подтверждают данные литературы, что одним из факторов, негативно влияющим на течение ПВИ, является сочетание инфекции с другими ИППП. Наличие ПВИ и урогенитальных инфекций у беременных сопровождается снижением местного иммунитета. Большое значение отводится антигенпродуцирующим клеткам Лангерганса в базальных слоях эпителия, играющим важную роль в иммунном защитном ответе на воздействие патогенов, в частности ВПЧ. При обследовании содержание иммуноглобулинов у беременных в цервико-вагинальном смыве составило: sIgA – 3,7±0,5 мг/л, IgA – 39,2±1,6 мкг/мл, Ig М – 12,7±0,9 мкг/мл, IgG – 1034,6±46,5 мкг/мл. Содержание ФНО-α, который является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса, составило 10,1±3,4 пг/мл. Содержание в цервико-вагинальном смывах ИФН-α и ИЛ-8, которые отвечают за неспецифический иммунитет, составило – 31,5±7,7 пг/мл и 1864,9±258,1 пг/мл соответственно. Интерлейкин 4 (IL-4) относится к противовоспалительным цитокинам, и контролирует пролиферацию, дифференцировку и функцию В- лимфоцитов. У беременных I группы содержание в цервико-вагинальном смывах составило – 2,3±0,9 пг/мл. Интерлейкин 6 (IL-6) является фактором патогенности, участвует в активации Т-лимфоцитов и регуляции синтеза острофазных белков, сопутствующего воспалению. Содержание его у беременных в цервико- 74 вагинальном смыве составило – 34,3±6,6 пг/мл. При патологически протекающей беременности на фоне повышения уровня провоспалительных цитокинов в разные сроки гестации происходит снижение уровня противовоспалительных цитокинов. Наиболее информативными маркерами воспаления у беременных с ПВИ при исследовании в цервико-вагинальном смывах являются ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН-α, ИЛ-8 диагностированные в цервико-вагинальном смывах. 3.3. Результаты комплексного обследования беременных ΙΙ группы. IΙ группу составили 40 беременных с наличием высокоонкогенных типов вируса (ВПЧ 16, 18, 45, 56, 33, 35). Средний возраст обследуемых пациенток составил – 27,6±0,9 лет. Среди пациенток II группы доброкачественные заболевания шейки матки в анамнезе наблюдались у 28 (70,0%), цервициты выявлялись у 23 (57,5%) пациентки. Эктопии диагностировались у 18 (45%) пациенток, по поводу чего было пролечено только 8 (20%), из них 4 (10%) получили лазеролечение, и 4 (10%) диатермокоагуляцию. До беременности у 11 (27,5%) пациенток в группе наблюдалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия (СIN I-II) шейки матки, и только 1 (2,5%) проведено адекватное лечение – петлевая эксцизию, а СIN III, выявленная у 1 (2,5%) беременной осталась без лечения. Остроконечные кондиломы имелись у 3 (7,5%) пациенток II группы до беременности, а у 8 (20%) – появились во время данной беременности. При проведении цитологического исследования мазков с экзо− и эндоцервикса у пациенток IΙ группы, нами было выявлено, что мазки Ι класса (РАР Ι) не определялись в данной группе беременных, мазки ΙΙ класса (РАР ΙΙ) у 16 (40%) и ΙΙΙ класс мазка (РАР ΙΙΙ) – у 24 (60%) пациентов. Следует отметить, что у 13 (32,5%) беременных ΙΙΙ класс мазка был выявлен во время беременности. Койлоциты в сочетании с дискератозом МПЭ были выявлены у 35 (87,5%) беременных. Цитологические особенности мазков при 75 инфекционных поражениях шейки матки зависели от вида возбудителя и длительности воспалительного процесса. 3.3.1. Результаты кольпоскопического обследования беременных ΙΙ группы. Таблица 11 Данные кольпоскопического исследования у беременных ΙΙ группы Абс.число (п=40) % Многослойный плоский эпителий 8 20,0 Эктопия 9 22,5 Полип 3 7,5 Цервицит 40 100,0 Децидуоз 18 45,0 Нормальная ЗТ 12 30,0 Лейкоплакия 22 55,0 Кондиломы вульвы и влагалища 8 20,0 Кондиломы шейки матки 8 20,0 Аномальная кольпоскопическая картина 24 60,0 15 37,5 9 22,5 Нежная мозаика 19 47,5 Пунктация 19 47,5 Грубая мозаика 5 12,5 Кольпоскопические признаки Ацетобелый эпителий, нежный Ацетобелый эпителий, грубый 76 При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 10 (25%) беременных отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. Расширенная кольпоскопия, проведенная всем беременным, выявила наличие эктопии шейки матки у 9 (22,5%), полипы цервикального канала – у 3 (7,5%), у каждой второй пациентки выявлена ЦИН разной степени. Нормальные кольпоскопические картины наблюдались лишь в 27,5% случаев. К ним относился оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ) – у 8 (20,0%) и эктопия без признаков воспаления — у 3 (7,5%). Рис.7. Гигантские кондиломы шейки матки Рис.8. Аномальная кольпоскопическая картина, АБЭ, пунктуация. Рис.9. Децидуоз 77 Аномальные кольпоскопические картины: лейкоплакия, пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой) были выявлены у 24 (60%) беременных. Рис.10. Аномальная кольпоскопическая картина, АБЭ. Тонкая лейкоплакия определялась у 3 (7,5%) беременных представляла собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, но также легко и быстро возникает вновь. Толстая лейкоплакия (наиболее характерна для CIN) наблюдалась у 19 (47,5%) беременных, представляла глыбчатые бляшки с четкими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью. Ее размеры варьировали от точечной бляшки до обширный участков, занимающих весь эктоцервикс и даже переходящие на своды влагалища. Истинные размеры лейкоплакии были видны только после проведения пробы Шиллера, которая всегда была отрицательной. Ацетобелый эпителий (АБЭ), характерный для всех степеней CIN определялся у 24 (60%) пациентки. По его интенсивности различали беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. Пунктация определялась у 19 (47,5%) пациентки, как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась расположенными точками; мелкими, грубая – одинаковыми, равномерно крупными, рельефными, 78 неравномерными точками. Проба Шиллера, чаще всего, была отрицательной. Мозаика была выявлена у 24 (60%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров. Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные сосочки с сосудами внутри. Нежная мозаика у 19 (47,5%) напоминала сетчатую мраморность, не возвышалась над окружающими тканями, а грубая мозаика у 5 (12,5%) беременных была похожа на “булыжную мостовую” и представляла собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивно красного цвета. Проба Шиллера, как правило, была отрицательной. При обработке уксусной кислотой картина грубой мозаики становилась более отчетливой. Рис.11. Аномальная кольпоскопическая картина, проба Шиллера Йоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы Шиллера у 24 (60%) беременных и представляла собой не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей “немой йоднегативной” участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Йоднегативные участки обусловлены неравномерным утолщением эпителия и накоплением гликогена. Эктопия шейки матки наблюдалась у 9 (22,5%) беременных, полипы- 3 (7,5%), цервициты – 40 (100%), децидуоз шейки матки – 18 (45%), лейкоплакия – у 22 (55,0%). Клинические проявления ПВИ в виде 79 остроконечных кондилом вульвы и влагалища у 8 (20%), а также шейки матки выявлены у 8 (20%) беременных. 3.3.2. Состояние микробиоценоза влагалища и местного иммунитета беременных ΙΙ группы. У пациенток данной группы отмечалась высокая частота заболеваний, передаваемых половым путем до 67,5%, при этом хронические заболевания гениталий составляли до 30,0%. Частота диагностики ВПГ у пациенток первой группы составляла 27,5%, ЦМВ – 12,5%. Clamidia traсhomatis была выявлена у 7,5% пациенток. Небольшую частоту встречаемости этого возбудителя можно объяснить ранее проведенной диагностикой и эффективным лечением в других учреждениях. Уреамикоплазменная инфекция отмечалась у каждой второй пациентки, Candida alb.− у каждой пятой, а БВ − у 25 (62,5%). Известно, что помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, преобладанием Т1 клеточного звена иммунитета над Т2, увеличением количества иммуноглобулинов IgМ, IgA, IG. У больных с ПВИ отмечается резкое снижение местного иммунитета, выражающееся в снижении в цервикальной слизи уровня IgA и IgG при повышенной концентрации IgМ. На фоне ПВИ у беременных в цервико-вагинальном смыве наблюдается изменение содержания всех изотипов. Характерным является крайне низкая продукция sIgA (2,1±0,5мг/л) и высокий уровень Ig М (25,8±1,1 мкг/мл) который рассматривается как маркер воспаления. Длительное течение воспалительных заболеваний органов малого таза, частые рецидивы папиломовирусных поражений шейки матки, сопровождаются иммунодефицитом − обязательным компонентом любой вирусной инфекции. 80 Наблюдаются изменения в продукции цитокинов − повышенние уровня Th1-цитокинов. У большинства пациенток с ПВИ происходит активация воспалительного процесса вследствие мощного воспаления, что ведет к резкому изменению количества провоспалительных цитокинов. Отмечены значительные изменения уровня локальной продукции основных цитокинов провоспалительного ряда, уровень таких, как ФНО-α, который в цервико− вагинальном смыве составил – 15,1±2,8 пг/мл. Отмечено повышение ИЛ-8 и понижение ИЛ-4. Данные результаты являются признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления. Содержание цитокинов у беременных с ПВИ в цервико-вагинальном смыве составило: ИЛ-4 − 3,0±0,7 пг/мл, ИЛ-6 − 38,2±5,3 пг/мл, ИФН-α − 30,6±5,1 пг/мл, ИФН-γ − 31,1±4,2 пг/мл, ИЛ-8 − 2603,2±373,4 пг/мл. Таким образом, наши исследования подтверждают данные литературы, что одним из факторов, негативно влияющим на течение ПВИ, является сочетание инфекции с другими ИППП. 81 ГЛАВА IV. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. 4. 1. Тактика ведения беременных с ПВИ. Лечение беременных осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, комплексно с применением интерферонотерапии. Иммунокорригирующая терапия у беременных первых двух групп проводилась со второго триместра (после 14 недель гестации) с применением рекомбинантного интерферона – альфа 2b человека. Беременные I и II групп были разделены на подгруппы – IA и IIA, IB и IIB. Пациенты IA и IIA подгрупп получали комбинированную терапию: Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней и Виферон, гель для наружного и местного применения, содержащий 36 000 МЕ/г интравагинально у IIA подгруппы, а у IA − Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г местно, на область аногенитальных кондилом. Курс лечения составил 10 дней и проводился в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации. Пациентки IB и IIB подгрупп получали Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней, повторение курсов лечения проводилось индивидуально, в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации. Для профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности назначали метаболиты, адаптогены (витамины группы B, фолиевая кислота, липоевая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза витамин Е, энзимотерапия, курантил). Так как, урогенитальные инфекции и нарушение микробиоценоза влагалища создают благоприятный фон для развития и распространения ПВИ, мы проводили лечение ИППП у пациенток при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и симптомов угрожающего аборта. 82 Коррекция микробиоценоза влагалища в I триместре у беременности проводилась с применением местных разрешенных препаратов: гексикон, бетадин, пимафуцин. С целью лечения ИППП, после 12 недель гестации, применялись антибиотики широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн ед., 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг, 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интервагинально) и эубиотиками (лактобактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно, вагилак по 1−2 капсулы в сутки в течение 14 дней). Санация влагалища проводилась с применением местной комбинированной терапии препаратом тержинаном или полижинаксом. После санации влагалища, для восстановления микробиоценоза, применялся Вагинорм-С по 1 вагинальной таблетке в течение 6 дней. Следует отметить, что для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности с 20 недель гестации (помимо вышеописанных средств) назначались токолитические препараты – β-миметики (гинипрал), которые принимали перорально (500 мкг 4−6 раз в день) или внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг в 500 мл физиологического раствора NaCl. Для предотвращения побочного эффекта в виде тахикардии назначали βадреноблокаторы (изоптин, финотин или верапамил). Β-миметики не применялись у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом. Профилактика или лечение плацентарной недостаточности во II триместре беременности осуществлялась с помощью вышеописанных комплексов нарушения метаболитов и адаптогенов. маточно-плацентарного При выявлении кровообращения признаков проводили инфузионную терапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию и реологические свойства крови: трентал, теоникол или курантил (4−5 мл в 400 мл физиологического раствора или реополиглюкина внутривенно капельно). Для улучшения обменных процессов в плаценте применялся 83 хофитол по 1−2 таблетки в день, эссенциале по 5 мл в 200−400 мл физиологического раствор, актовегин по 5 мл в 200−250 мл 5% раствора глюкозы, инстенон по 2 мл в 250 мл физиологического раствора. Продолжительность лечения была индивидуальной, в среднем 5−7 инфузий на курс. После проведения санации с применением антибактериальных препаратов системного интерферонотерапии, и местного действия, беременным а также проводилось применения контрольное кольпоскопическое и цитологическое исследования. 4.2. Эффективность предложенной тактики ведения беременных с ПВИ. 4.2.1. Результаты комплексного обследования беременных I группы после лечения. У беременных IА подгруппы после проведенного в течение 10 дней комбинированного лечения: Виферон, суппозитории ректальные по 500000 МЕ х 2 раза в сутки и Виферон, гель 36 000 МЕ/г, местно, на область аногенитальных кондилом, наблюдалось уменьшение в размерах аногенитальных кондилом у 10 (66,7%) пациенток, у 5 (33,3%) уменьшение количества кондилом, а у 2 (13,3%) пациенток отмечено практическое исчезновение аногенитальных кондилом. Роста и появления новых аногенитальных кондилом не наблюдалось. У пациенток I В подгруппы, получавших Виферон, суппозитории ректальные по 500000 х 2 раза в сутки, ректально, отмечено, что только у 2 (13,3%) пациенток наблюдалось уменьшение в размерах аногенитальных кондилом. У остальных 13 (86,7%) беременных отмечено стабилизация роста кондилом. У 14 (46,7%) беременных, после проведенного лечения и наличием обширных по площади аногенитальных кондилом, была проведена 84 химическая деструкция солкодермом с хорошим эффектом, у 2 беременных проведено радиоволновое удаление кондилом вульвы. У 1 (3,3%) пациентки с CIN I (по результатам цитологического заключения) после проведенного лечения, наблюдался регресс. Наблюдалось уменьшение размеров лейкоплакии в 33% случаях после проведенного противовоспалительного и иммунокорригирующего лечения. Количество кондилом вульвы и влагалища во время беременности после лечения не увеличивалось, и наблюдалась стабилизация процесса, а в 2-х случаях (6,7%) − исчезновение кондилом. Таблица 12 Состав микрофлоры у обследованных беременных I группы Возбудитель ВПГ ЦМВ Ureaplasma ur. Mycoplasma hom. Chlamidia trach. Gardnerella vag. Candida alb. I группа (n=30) До лечения После лечения Абс.число % Абс.число % 12 40 8 26,7 8 26,7 6 20 9 30 3 10* 3 10 1 3,3 4 17 6 13,3 56,7 20 1 7 1 3,3 23,3* 3,3 *p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями После адекватной терапии инфекций передающихся половым путем и санации наблюдалось улучшение микробиоценоза влагалища (табл. 12). Бактериологическое и ПЦР-исследование соскобов из цервикального канала после лечения выявило практически у всех беременных улучшение микробиоценоза влагалища, а также снижение частоты инфекций, передаваемые половым путем (ИППП): ВПГ-8 (26,7%), ЦМВ-6 (20%), уреаплазмы − 3 (10%), микоплазмы − 1 (3,3%), хламидии − 1 (3,3%), гарднереллы − 7 (23,3%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлялась у трети пациенток. 85 После лечения у пациенток IА подгруппы наблюдалось значительное увеличение содержания иммуноглобулина slgA с 3,7 0,5 до 8,1±1,1 мг/л, (p<0,05), уменьшение IgG с 1034,6±46,5 до 636,4±25,7 мкг/мл, (p<0,05). Таблица 13 Содержание иммуноглобулинов у беременных I группы в цервиковагинальном смыве Показатель sIgA мг/л IgG мкг/мл I группа (n=30) После лечения I А погруппа I B подгруппа (n=15) (n=15) До лечения 3,7 0,5 8,1±1,1* 3,9±,05 1034,6±46,5 636,4±25,7* 996,2±21,3 *p<0,05 статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями У беременных I В подгруппы уровень секреторного иммуноглобулина, после проведения монотерапии, достоверно не изменился (3,9±0,5мг/л), (р>0,05), а содержание иммуноглобулина IgG, уменьшилось незначительно, до (996,2±21,3мкг/мл), р>0,05) (табл.13). Таблица 14 Содержание цитокинов у беременных I группы в цервико-вагинальном смыве I группа (n=30) После лечения I А подгруппа I B подгруппа (n=15) (n=15) 3,6±0,2* 8,5±0,6 Показатель (пг/мл) До лечения ФНО-α 10,1±3,4 ИЛ-4 2,3±0,9 4,8±0,2* 3,2±0,5 ИЛ-6 34,3±6,6 35,3±7,5 37,5±8,3 ИФН-γ 31,8±7,0 33,6±8,7 31,4±6,8 ИФН-α 31,5±7,7 35,2±4,1* 31,2±3,6 ИЛ-8 1864,9±258,1 1290±215,3* 1906±420,5 *p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями 86 После комбинированного лечения в I A подгруппе отмечалось снижение ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-8, а также повышение ИЛ-4 и ИФН-а, (p<0,05), при этом ИФН-γ был не изменен, (р>0,05). В IB подгруппе, после монотерапии динамических изменений в показателях местного иммунитета не наблюдалось, (р>0,05) (табл. 14). Таким образом, анализируя полученные результаты содержания иммуноглобулинов у беременных с ПВИ в вагинально-цервикальном секрете можно констатировать, что применение комбинированной схемы лечения эффективнее по сравнению с монотерапией. 4.2.2. Результаты комплексного обследования беременных II группы после лечения. Беременные II А подгруппы в течение 10 дней получали комбинированное лечение: Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ, 2 раза в сутки и Виферон, гель для наружного и местного применения, 36000 МЕ/г интравагинально, а пациентки II В подгруппы только Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ, 2 раза в сутки, ректально. У пациенток II группы по результатам клинических и кольпоскопических исследований отмечено, что из 13 женщин CIN I, появившихся во время беременности, 9 (69,3%) регрессировали, у остальных пациенток CIN I–II и CIN III наблюдалась стабилизация процесса. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличивалось, а у 2 (25%) женщин кондиломы регрессировали. У 6 (15%) беременных после проведенного лечения проведена химическая деструкция кондилом наружных половых органов. После адекватной терапии инфекций, передающихся половым путем, отмечается снижение инфекционных и дисбиотических заболевании у беременных с 65% до 20%, (p<0,05) (табл. 15). 87 Таблица 15 Состав микрофлоры у обследованных беременных II группы после лечения II группа (n=40) Возбудитель До лечения После лечения Абс.число % Абс.число % ВПГ 11 27,5 8 20 ЦМВ 5 12,5 4 10 Ureaplasma ur. 18 45 5 12,5* Mycoplasma hom. 9 22,5 3 7,5 Chlamidia trach. 3 7,5 0 0 Gardnerella vag. 25 62,5 4 10,0* Candida alb. 7 17,5 1 2,5* *p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями Бактериологическое и ПЦР-исследование соскобов из цервикального канала после лечения выявило практически у всех беременных улучшение микробиоценоза влагалища, а также снижение частоты инфекций, передаваемые половым путем (ИППП): ВПГ-8 (20%), ЦМВ-4 (10%), уреаплазмы 5 (12,5%), микоплазмы 3 (7,5%), хламидии − не выявлялись, гарднереллы 4 (10%). После лечения у пациенток II А подгруппы наблюдалось значительное увеличение содержания иммуноглобулина slgA с 2,1±0,5 до 8,4±1,2 мг/л, уменьшение IgG с 1301,0±53,2 до 674,2±39,7 мкг/мл. (p<0,05), (табл. 16). У беременных II В подгруппы уровень секреторного иммуноглобулина после лечения монотерапией достоверно не изменился (2,7±0,5 мг/л), а содержание иммуноглобулина IgG уменьшилось до 992,3±18,4 мкг/мл. 88 Таблица 16 Содержание иммуноглобулинов у беременных II группы в цервико− вагинальном смыве после лечения II группа (n=40) После лечения Показатель До лечения II А подгруппа II B подгруппа (n=20) (n=20) sIgA 2,1± 0,5 8,4±0,2* 2,7±0,5 мг/л IgG 1301,0± 46,5 663,4±18,4* 992,2±18,4* мкг/мл *p<0,0, статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями Таблица 17 Содержание цитокинов у беременных II группы в цервико-вагинальном смыве после лечения II группа (n=40) Показатель До лечения После лечения (пг/мл) II А подгруппа II B подгруппа (n=20) (n=20) ФНО-α 15,1±2,8 4,5±0,9* 9,2±1,5 ИЛ-4 3,0±0,7 4,5±1,1* 3,5±1,1 ИЛ-6 38,2±5,3 37,2±11,9* 31,5±7,7 ИФН-γ 30,6±5,1 36,5±6,3 33,1±10,6 ИФН-α 31,1±4,2 35,6±5,6* 30,3±8,4 ИЛ-8 2603,2±373,4 1774,2±556* 1108±202,9* *p<0.05, Статистически значимые изменения по сравнению с исходными данными После комбинированного лечения во II A подгруппе отмечалось достоверное, более чем в 3 раза снижение ФНО -α и почти в 2 раза ИЛ-8, а так же снижение до 37,2 мкг/мл ИЛ-6. При этом достоверно повышены ИЛ-4, ИФН-α (табл.17). Во IIB подгруппе после монотерапии динамических изменений в показателях местного иммунитета не наблюдалось (табл. 17). Таким образом, анализируя полученные результаты содержания иммуноглобулинов у беременных с ПВИ в цервико-вагинальном смыве, 89 можно констатировать, что применение комбинированной схемы лечения эффективнее по сравнению с монотерапией. 4.3. Особенности течения беременности у обследованных пациенток. 4.3.1.Течение беременности у пациенток I группы. Частота осложнений беременности в зависимости от триместра у пациенток I группы представлена в таблице 18. Таблица 18 Осложнения беременности у пациенток I группы (n=30) Осложнения Осложнения I триместр Угроза невынашивания Анемия Токсикоз Артериальная гипертензия Обострение экстрагенитальных заболеваний ОРВИ, грипп Кольпит Осложнения II триместр Угроза невынашивания Гестоз Обострение экстрагенитальных заболеваний Диффузное утолщение плаценты (по УЗИ) Многоводие ФПН ОРВИ, грипп Анемия Артериальная гипертензия Кольпит Полипы цервикального канала Осложнения III триместр Угроза преждевременных родов Гестоз Гест. пиелонефрит Многоводие ФПН Анемия Преждевременные роды Кольпит абс. % 7 1 11 1 1 2 12 23,3 3,3 36,7 3,3 3,3 6,7 40,0 2 4 3 1 1 1 3 7 2 9 2 6,7 13,3 10,0 3,3 3,3 3,3 10,0 23,3 6,7 30,0 6,7 3 3 2 1 2 8 2 3 10,0 10,0 6,7 3,3 6,7 26,7 6,7 10,0 90 Течение I триместра беременности у пациенток I группы характеризовалось высокой частотой осложнений: так угроза невынашивания беременности и кольпиты наблюдались у 7 (23,3%) и 12 (40%) соответственно, ранний токсикоз – у каждой третьей беременной 11 (36,7%) (таблица). Частота анемии составила − 1 (3,3%), артериальной гипертензии – 1 (3,3%), респираторные вирусы инфекции перенесли − 2 (6,7%) беременных. Во II триместре беременности частым гестационным осложнением была угроза невынашивания беременности, по поводу чего 2 (6,7%) пациентки получили стационарное лечение. Достаточно часто выявлялись: гестоз − 4 (13,3%), респираторные заболевания − 3 (10%), обострение хронических экстрагенитальных заболеваний, которые представляют высокий риск развития перинатальных осложнений. Диффузное утолщение плаценты и нарушение адекватной продукции околоплодных вод являлись косвенными признаками нарушения функции фетоплацентарного комплекса. Однако выраженные признаки внутриутробного страдания плода были выявлены лишь у 1 (3,3%) беременной. В триместре III беременности, наиболее частым осложнением беременности было: анемия − у 8 (26,7%), угроза преждевременных родов − 3 (10%), развитие ФПН-2 (6,7%) присоединение гестоза − у 3 (10%) пациенток. Однако тяжелых форм отмечено не было. 4.3.2. Течение беременности у пациенток II группы. Течение первого триместра беременности у пациенток характеризовалось высокой частотой осложнений: так ранний токсикоз – у 10 (25%) беременных, угроза невынашивания беременности у 12 (30%), кольпиты у 6 (15%). Частота анемии составила 2 (5%), артериальной гипертензии 1 (2,5%), респираторные вирусы инфекции перенесли 6 (15%) беременных. При проведении УЗИ у 1 (2,5%) беременной была диагностирована многоплодная беременность. 91 Таблица 19 Осложнения беременности у пациенток II группы (n=40) Осложнения Осложнения I триместр Угроза невынашивания Анемия Токсикоз Предлежание хориона Артериальная гипертензия ОРВИ, грипп Кольпит Осложнения II триместр Угроза невынашивания Гестоз Обострение экстрагенитальных заболеваний Диффузное утолщение плаценты (по УЗИ) Многоводие ФПН Антенатальная гибель одного плода из двойни ОРВИ, грипп Анемия Артериальная гипертензия Кольпит Полипы цервикального канала Осложнения III триместр Угроза преждевременных родов Гестоз Гестационный пиелонефрит Многоводие Маловодие ФПН Анемия Преждевременные роды Варикозная болезнь абс. % 12 2 10 1 1 6 6 30,0 5,0 25,0 2,5 2,5 15,0 15,0 5 7 4 4 2 4 1 2 0 1 10 3 12,5 17,5 10,0 10,0 5,0 10,0 2,5 5,0 0 2,5 25 7,5 10 4 2 3 1 5 2 4 3 25,0 10,0 5,0 7,5 2,5 12,5 5,0 10,0 7,5 Во II триместре беременности частым гестационным осложнением была угроза невынашивания у 5 (12,5%). Достаточно часто выявлялись: кольпит − у 10 (25%), гестоз − 7 (17,5%), респираторные заболевания − 2 (5%), артериальная гипертензия 1 (2,5%), которые представляют высокий риск развития перинатальных осложнений. Диффузное утолщение плаценты у 4 92 (10%), нарушение адекватной продукции околоплодных вод отмечено у 2 (5%), признаками нарушения функции фетоплацентарного комплекса у 4 (10%) пациенток. Однако выраженные признаки внутриутробного страдания плода не было выявлено. В III триместре беременности, наиболее частым осложнением беременности было: угроза преждевременных родов − 10 (25%), развитие ФПН − 5 (12,5%) присоединение гестоза − у 4 (10%) пациенток. Однако тяжелых форм отмечено не было. 4.4. Исходы беременности. Исходы беременности у пациенток с ПВИ, после проведения курсов иммунокоррегирующей терапии, не отличались по частоте репродуктивных потерь от беременных группы сравнения. Так самопроизвольный выкидыш во II триместре наблюдался только в III группе у пациентки с привычным невынашиванием и хирургической коррекцией ИЦН. Срочные самопроизвольные роды произошли у 73,3% беременных в I группе, кесарево сечение произведено у 10%, вакуум-экстракция плода в 10% случаев. Во II группе у 70% женщин роды произошли через естественные родовые пути, вакуум -экстракция плода в связи с начавшейся острой гипоксией у 5% женщин, кесарево сечение было произведено у 15% женщин. В III группе срочные самопроизвольные роды произошли у 80 %, кесарево сечение произведено у 6,7%, в связи с наличием экстрагенитальной патологии у 10 % женщин произведена вакуум-экстракция плода. Частота преждевременных родов в сроке 34–36 недель была чаще у беременных II группы по сравнению с I и III группами (10%, 6,7% и 3,3% соответственно) (табл.20). 93 Таблица 20 Исходы беременности у обследованных пациенток I группа II группа (n=30) (n=40) IА IБ II A II Б (n=15) (n=15) (n=20) (n=20) Срочные роды 15 13 19 17 (100%) (86,7%) (95%) (85%) Самопроизвольны 12 12 16 15 е роды (80%) (80%) (80%) (75%) Кесарево 1 2 2 4 (6,7%) (13,3%) (10%) (20%) Вакуум2 1 1 1 (13,3%) (6,7%) (5%) (5%) преждевременные 2 1 3 – (13,3%) (5%) (15%) Сам. выкидыш – – – – III группа (n=30) 28(96,6%) 24(85,7%) 2 (7,1%) 3 (10,7%) 1 (3.4%) 1 (3.3%) *статистически значимых различий между группами не обнаружено, р>0,05 При проведении оценки состояния новорожденных детей (n=99), было установлено, что в I группе 25 (83,3%) новорожденных родились с оценкой состояния по шкале Апгар при рождении 8−9 баллов, гипоксический синдром (оценка по шкале Апгар 7–8 баллов) диагностирован у 4 (13,3%). Один (3,3%) ребенок в I В подгруппе родился в состоянии асфиксии, оценка по шкале Апгар при рождении составила 6–7 баллов. Во II группе состояние у 2 (5%) новорожденных расценивалось как тяжелое и выявлено ВУИ (оценка по шкале Апгар при рождении составила 6–7 баллов). У 9 (22,5%) детей оценка по шкале Апгар составила 7–8 баллов, 29 новорожденных родились с оценками по шкале Апгар 8–9 баллов. Анализируя причину рождения детей в тяжелом состоянии (n=3), было выявлено сочетание ВПЧ и вирусных инфекций у этих матерей, с неоднократными эпизодами обострения во время беременности(табл.21). 94 Таблица 21 Оценка состояния новорожденных при рождении (шкала Апгар) Апгар 9/10 I группа (n=30) IА IБ (n=15) (n=15) – – II группа (n=40) II A II Б (n=20) (n=20) – – III группа (n=30) 1 8/9 12 13 16 13 27 7/8 3 1 4 5 1 6/7 – 1 – 2 – признаки ВУИ – – – 2 – Таким образом, полученные данные показывают, что значимого влияния ВПЧ на тяжесть состояния новорожденных у беременных I и II групп не определялась, так как все беременные получали соответствующую терапию. 95 ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Папилломавирусная инфекция в настоящее время является одной из самых распространенных инфекций. Вероятность самопроизвольной элиминации вируса папилломы человека (ВПЧ) при носительстве и возможность спонтанной регрессии как субклинических, так и клинических форм этой инфекции склоняет ряд исследователей и клиницистов к наблюдательной тактике [50]. Опубликованные в 2005 г. данные метаанализа 9 крупных исследований, включивших более 2 тысяч беременных и новорожденных продемонстрировали возможность вертикальной передачи вируса от матери к плоду [140, 154]. Вирус папилломы человека (ВПЧ) помимо онкогенного потенциала может также негативно влиять на течение беременности и приводить к спонтанным абортам [143]. По данным Тапильской Н.И. 14,6% новорожденных инфицированы ВПЧ. Физиологическое течение супрессорной перестройки формирование и аллоантигенам иммунной поддержание плода. беременности Важным происходит системы, иммунологической условием на фоне направленной толерантности нормального на к развития беременности является переключение иммунного ответа с Th1 – на Th2/Th3 типы [109]. Нарушение Тh/Тh2-переключения может приводить к различным патологиям беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей [137]. Центральную роль в определении баланса Thl/Th2, выполняет система цитокинов. Вирусные инфекции приводят к развитию воспалительных процессов, влияют на межклеточные взаимодействия и как следствие приводят к изменениям синтеза регуляторных белков клетками иммунной системы [122]. Беременные женщины с ПВИ представляют группу риска по развитию гестационных осложнений и по вертикальной передаче инфекционных агентов. В то же время сведений о системе цитокинов у беременных женщин с ПВИ, особенно при бессимптомных формах вирусных инфекций, 96 недостаточно. В настоящее время в доступной отечественной литературе сведения о ведении беременных с ПВИ крайне ограничены. Целью нашей работы явилась: оптимизация тактики ведения беременных с папилломавирусной инфекцией путем коррекции местного иммунитета. Нами было проведено обследование 100 беременных, которые были разделены на группы: I группу составили 30 беременных с аногенитальными кондиломами и наличием низкоонкогенных типов вируса (ВПЧ 6,11). II группу составили 40 беременных с наличием ВПЧ высокого канцерогенного риска (16,18, 45, 56, 33, 35,…) III группу (сравнения) составили 30 беременных, без клинических и лабораторных признаков ПВИ. Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании беременных были использованы следующие методы: – общеклинические: акушерский и гинекологический анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования; – бактериологические: микрофлоры влагалища, качественный цервикального и количественный канала, состав микробиологическое исследовани; ПЦР диагностика урогенитальной инфекции; – расширенная кольпоскопия, для документирования кольпоскопических картин использовалась видеоприставка; – цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса по Папаниколау (Pap-smeae-test) в Ι, ΙΙ, ΙΙΙ триместрах беременности; – ультразвуковые методы исследования с эхографическим исследованием определения положения и предлежания плода, измерения основных фетометрических параметров, выявления локализации, толщины и степени зрелости плаценты, а также оценки количества околоплодных вод и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, в 97 грудном отделе нисходящей аорты плода и в средней мозговой артерии, определение систоло -диастолического соотношения (С/Д); – иммуноферментный метод определения иммуноглобулинов в цервиковагинальном смыве до и после лечения у беременных с ПВИ и у беременных группы сравнения; – определение продукции цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИФНα, ИФН-γ в цервиковагинальном смыве у беременных с ПВИ до и после лечения и у беременных группы сравнения; – статистический, с обработкой полученных результатов с использованием персонального компьютера Intel Pentium III 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Insstant, Stastica for Windows v.7.0, Microsoft Excel 2007 и др). Анализируя клинико-анамнестические данные пациенток, нами не выявлены различия в возрасте, характере нарушений менструальной функции, частоте экстрагенитальных заболеваний. Как следует из полученных данных (табл. 2), все обследованные беременные находились в возрасте от 17 до 40 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил в I группе 29,3±1, 2, во II группе 27,6±0,9, в III группе 29,3±1,1 лет. Анализ анамнестических данных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний не выявил значительных различий у обследуемых женщин. Сведения о наличии экстрагенитальных заболеваний обследованных женщин приведены в таблице 3, из которой видно, что анамнез беременных характеризовался значительным количеством детских инфекций причем заболеваемость ветряной оспой была ниже общепопуляционной. От 45% до 80% пациенток различных клинических групп два и более раз в год болели ОРВИ. До наступления беременности 7% пациенток страдали хроническим пиелонефритом. Однако тяжелого течения этого заболевания, нарушения функции почек в прошлом не отмечала ни одна пациентка. У 8% женщин имелась иная патология почек и мочевыводящих путей (мочекаменная 98 болезнь, аномалии развития или дистопия почки). Заболевания сердечнососудистой системы (нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана I степени, варикозная болезнь), а также болезни желудочнокишечного тракта встречались примерно с равной частотой – у каждой шестой – четвертой пациентки. Значимых различий между сравниваемыми группами выявить не удалось. Наступление менархе у обследованных женщин в большинстве случаев было своевременным. Возраст менархе варьировал от 11 до 14 лет, в среднем составляя в I группе –12,9±0,4, во II группе 13,2±0,4, в III группе 13,4±0,3, и достоверно не отличался от такового в популяции. Наиболее частым нарушением менструального цикла во всех группах были нерегулярные менструации (10,0%, 7,5%, 6,7%), (табл. 4). При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 16 лет) наблюдалось в I группе – у 1 (3,3%), во II группе – у 2 (5,0%), в III группе – у 3 (10%) пациенток. Возраст начала половой жизни колебался от 15 до 26 лет, в среднем составил 18,6±0,9лет в I группе, 18,4±0,5лет во II группе, 18,1 ±0,3 лет в III группе. При анализе репродуктивной функции было выявлено, что, все группы были тождественны по паритету (табл. 5). Превалировали повторнобеременные женщины, которые составили 60,0% в I группе, 72,5% во II группе, 80,0% – в III группе. При этом первобеременными были лишь 40,0% пациенток в I группе, 27,5% пациенток во II группе, 20,0 % пациенток в III группе. Предыдущие беременности у повторно беременных пациенток в большинстве случаев закончились: искусственными абортами, у каждой десятой - самопроизвольными выкидышами (в III группе чаще, чем в других – 21,9%), неразвивающиеся беременности в 5% наблюдений. Перинатальные потери отмечены в 6,7% наблюдений только в группе сравнения (1 поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 20 нед., 1 случай антенатальной гибели плода, вследствии острой гипоксии). Частота преждевременных родов в сроке 34–36 недель была чаще у беременных II 99 группы по сравнению с I и III группами (10%, 6,7% и 3,3% соответственно). В ряде случаев факты наиболее отягощенного анамнеза встречались у пациенток с более благоприятными перинатальными исходами настоящей беременности (III группы). Это объяснялось полноценным обследованием вне беременности, дифференцированной прегравидарной подготовкой и безупречной курацией последней беременности. Гормонозависимые заболевания (эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия) диагностировались чаще у пациенток II группы, лишь миом матки выявлено больше в группе сравнения. При этом гинекологические операции в анамнезе проводились у 1 (3,3%) в I группе, 4 (10,0%) – II группы и у 2 (6,7%) – III группы. Полипы цервикального канала выявлялись в 3,3%, 5,0% случаев в I и II группах, по поводу чего всем пациенткам в анамнезе проводилась полипэктомия и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе у обследуемых беременных. В I группе доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались у 10 (33,3%), доминировали экзо и эндоцервициты, кондиломы вульвы и влагалища. Эктопии выявлялись у 9 (30%), из них получили лечение только 5 (16,6%) пациенток, в т.ч. криодеструкцию – 1, диатермокоагуляцию – 3 солковагин – 1. Среди пациенток II группы доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались – у 28 (70,0%), цервициты – у 23 (57,5%). Эктопии выявлялись – у 18 (45%), из них пролечено было только 8 (20,0%): диатермокоагуляции у – 4 (10,0%); лазерного лечения – у 4 (10,0%). У 11 (27,5%) пациенток во II группе наблюдалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки (CIN I-II), 1 (2,5%) с CIN III проведена петлевая эксцизия. В III группе доброкачественные заболевания шейки матки наблюдались – у 3 (10%) пациенток, эктопия выявлена – у 13 (43,3%), лечение проведено у 100 5 (16,7%), из них у 4 (%) проведена диатермокоагуляция, а криодеструкция – у 1пациентки. В III группе, у 1 (3,3%) пациентки в анамнезе, наблюдалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки и ей была проведена конизация шейки матки. Остроконечные кондиломы имели 7 (23,3%) пациенток в I группе и 3 (7,5%) во – II группе. Всем этим пациенткам было проведено радиоволновое лечение в анамнезе. Из 40 пациенток II группы кондиломы были выявлены у 3 (7,5%) и только у 8 (20%) – впервые появились во время беременности. ВПГ ЦМВ Ureaplasma ur. Mycoplasma hom. Candida alb. Chlamidia trach. Gardnerella vag. 70 * * 60 * 50 40 * 30 * * 20 10 0 I группа II группа III группа *р<0,05,статистически значимые изменения по сравнению с III группой Рис. 12. Частота заболеваний, передаваемых половым путем у обследованных беременных. Согласно мнению многих исследователей [10], большую роль в развитии заболеваний шейки матки играют урогенитальные инфекции. У пациенток всех групп отмечался высокий процент заболеваний, 101 передаваемых половым путем (23,3%, 27,5% и 16,7% соответственно) (рис.12). Однако хронические воспалительные заболевания гениталий у пациенток с заболеваниями шейки матки наблюдались чаще (22,6 и 29% соответственно в I и II группах), чем в группе сравнения (9,2%). У беременных I и II групп чаще, чем в группе сравнения, выявлялась бактериальная и вирусная урогенитальные инфекции, особенно их сочетанные формы. Прежде чем определить особенности различных заболеваний шейки матки у беременных с ПВИ, мы провели тщательную оценку гестационных изменений шейки матки у беременных без ПВИ, которая составила контрольную III группу. Выявлены следующие изменения: – появление отечности эпителия, усиление продукции секрета; – незначительное зияние наружного зева, увеличение в размерах желез. Со II триместра наблюдаются увеличение шейки матки в размерах, усиление васкуляризации, смещение стыка эпителия в сторону эктоцервикса; физиологическая эктопия (ectopia gravidarum): в 22% случаев во II и в 24% — в III триместрах; немые йоднегативные зоны, определяемые только во II и III триместрах (16 и 28% соответственно). Гестационные изменения во всех структурах шейки матки — эпителий, железы и строма — прогрессировали соответственно срокам гестации и затрудняли кольпоскопическую оценку состояния шейки матки. Среди обследованных беременных различные заболевания шейки матки в анамнезе преобладали у пациенток I и II групп (53 и 62% соответственно), а в группе сравнения патология шейки матки составила 22%. В структуре заболеваний шейки матки у беременных I группы (табл.20) доминировали экзоцервициты, эндоцервициты и кондиломы вульвы и влагалища. Во II группе, у всех 40 (100%) пациенток, выявлялись экзоцервициты, эндоцервициты, у каждой второй выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) разной степени. Лейкоплакия шейки 102 матки в 7,5% случаев была представлена тонкими формами, причем проба Шиллера у каждой третьей пациентки оказалась неспецифичной в связи с неравномерным накоплением гликогена, наличием децидуальной инфильтрации стромы и обильной васкуляризацией. Это, безусловно, способствовало высокому числу (87,5%) заболеваний шейки матки у беременных II группы, выявленных с помощью кольпоскопии. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась лишь в 27,5% случаев. К ней относились оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ) — 20 % и эктопия без признаков воспаления — 7,5%. Преобладала аномальная кольпоскопическая картина у 24 (60%) беременных II группы. Таблица 22 Состояние шейки матки у беременных обследованных групп Кольпоскопическая картина I группа (п=30) абс. % 10 33,3 14 46,7 II группа (п=40) абс. % 8 20,0 12 30,0 III группа (п=30) абс. % 10 33,3 8 26,7 МПЭ Нормальная зона трансформации Эктопия 12 40 9 22,5 8 26,7 Полип 2 6,7 3 7,5 1 3,3 CIN I 1 3,3** 13 32,5* 0 0 CIN I-II 0 0** 10 25,0 0 0** CIN III 0 0 1 2,5 0 0 Цервицит 22 73,3*/** 40 100,0* 12 40,0** Децидуоз 18 60,0* 18 45,0* 4 13,3 Лейкоплакия 4 13,3 22 55,0 0 0 Кондиломы вульвы 30 100* 8 20,0* 0 0 и влагалища Кондиломы шейки 6 20,0 8 20,0 0 0 матки *p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с III группой; **p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с II группой. Цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Рар-мазков) остается основным методом скрининга предраковых 103 заболеваний шейки матки. Основной целью цитологического исследования служит выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих патологический процесс. Метод дает возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток, и позволяет выявить предраковые изменения за 3—5 лет до развития рака шейки матки. По данным В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской [7], Г.Н. Минкиной и соавт. [12], точность метода составляет 79,2—93,4%. Результаты проведенной нами цитологического работы метода показали исследования высокую и позволили информативность определить его специфические особенности у беременных. Таблица 23 Результаты цитологического исследования цервикальных мазков у беременных обследованных групп Класс мазка I II III IV Койлоцитоз Гиперкератоз I группа (п=30) абс. % 2 6,7 27 90,0** 1 3,3** 0 0 8 26,7** 3 10,0** II группа (п=40) абс. % 0 0* 16 40,0* 24 60,0* 0 0 35 87,5* 23 57,5* III группа (п=30) абс. % 8 26,7** 22 73,3 0 0** 0 0 0 0*/** 0 0*/** *р<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с III группой **р<0,05 статистически значимые изменения по сравнению со II группой Цитологическими особенностями всех доброкачественных заболеваний шейки матки являлось преобладание мазков II класса (табл. 21). Они наблюдались в I группе у 27 (90%), во II — у 16 (40,0%), в III группе сравнения — у 22 (73,3%) беременных. III класс мазка доминировал у пациенток II группы – у 24 (60%) и не наблюдался у беременных с неизмененной шейкой матки (III группа). Гипер- и паракератоз также преобладал у II группы беременных с CIN (57,5%). В группе сравнения гипер- и паракератоз не встречался. Цитологические признаки 104 папилломавирусного поражения шейки матки были отмечены у 8 (26,7%) беременных I группы только во II и III триместрах беременности. Во II группе пациенток койлоцитоз в сочетании с дискератозом МПЭ был выявлен у 35 (87,5%) беременных. Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического обследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений беременности. В то же время высокая выявляемость патологии шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто-, эндоцервикса у беременных при постановке их на учет. Интерпретация цитологических мазков во время беременности позволяет не только определить заболевания шейки матки, но и выявить особенности течения гестационного процесса. Наличие сопровождалось у беременных резким ПВИ снижением и урогенитальных местного иммунитета, инфекций наиболее выраженным при персистенции ВИЧ высокого канцерогенного риска. С целью изучения состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ было определено содержание иммуноглобулинов классов G, М, А и slgA (табл. 22). На фоне ПВИ у беременных I и II групп в цервико-вагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных II группы, при этом характерными являлись крайне низкая продукция slgA (2,1±0,5 мг/л) и высокий уровень IgM (25,8±1,1 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления (табл.22). 105 Таблица 24 Содержание иммуноглобулинов у беременных обследованных групп в цервико-вагинальном смыве Показатель I группа (п=30) 3,7±0,5** II группа (п=40) 2,1±0,5** III группа (п=30) 12,2±0,7 slgA (мг/л) lgA 39,2±1,6* 25,6±1,6** 36,5± 0,5 (мкг/мл) lgM 12,7±0,9*/** 25,8±1,1** 2,6±0,5 (мкг/мл) lgG 1034,6±46,5*/** 1301,0±53,2** 462,5±35,5 (мкг/мл) *р<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с II группой **р<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с III группой 20 18 16 14 sIg A мг\л 12 10 8 6 4 2 0 Median 25%-75% Min-Max -2 I группа I I группа I I I группа Рис. 13. Содержание slgA(мг/л) в группах до лечения Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение slgA и наиболее высокий уровень IgM отмечались у беременных с CIN. Это свидетельствует о 106 том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска (рис. 13). В работах Szarka R. L., Mobbs K.J., О’Нео U. имеются неоспоримые данные о негативной роли ИЛ-8 и ФНО-а в высоких концентрациях у беременных, и их роль в развитии преэкламапсии. В совместно проведенной работе с ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России и ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея Минздравсоцразвития России, по изучению цитокиновго профиля у беременных с ПВИ, нами были получены данные о том, что при бессимптомной ПВИ уровень ФНО-а в плазме крови значительно превосходит таковой у женщин с клиническими проявлениями ПВИ. Нельзя исключить, что повышенная экспрессия и циркуляция этого цитокина, способного ликвидировать не только клетки опухоли, но и клетки, пораженные вирусом, а также вызывающего накопление нейтрофилов и эндотелиальных клеток в очаге воспаления, задерживает или предотвращает развитие клинических проявлений ПВИ. 80 70 60 ФНО пкг\мл 50 40 30 20 10 0 Median 25%-75% Min-Max -10 I группа I I группа I I I группа Рис. 14. Содержание ФНО (пкг/мл) в группах до лечения 107 У большинства пациенток в цервиковагинальном смыве наблюдалось достоверное повышение уровня ФНО-α, свидетельствующее об активации воспалительного процесса (рис.14). Известно, что ФНО-α является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса. Уровни ФНО-α и ИЛ8, отвечающих за неспецифический иммунитет, были достоверно выше у беременных II группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН-γ и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН-γ у беременных I и II групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в I, так и во II группе. В то же время у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в I, так и во II группе. Таблица 25 Содержание цитокинов у беременных обследованных групп в цервиковагинальном смыве Показатель пг/мл ФНО-α 1-ая группа (n=30) 2-ая группа (n=40) 3-я группа (n=30) 10,1±3,4*/** 15,1±2,8 * 2,5±0,9 ИЛ-4 2,3±0,9* 3,0±0,7* 6,4±0,9 ИЛ-6 34,3±6,6* 38,2±5,3* 26,4±9,9 ИЛ-8 1864,9±258,1 */** 2603,2±373,4* 1108,5±202,9 ИФН-α 31,5±7,7* 30,6±5,1 36,6±8,2 ИФН-γ 31,8±7,0 31,1±4,2 31,5±4,1 * р<0.05- статистически значимые изменения по сравнению с III группой; **р<0,05- статистически значимые изменения по сравнению II группой. Примечательно, что в работе N. Vousden и соавт. установлено, что повышение концентрации ИЛ-6 в вагинальном секрете до более 56 пг/мл во II триместре беременности ассоциируется с преждевременными родами [24]. 108 Статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-6 в цервикальных образцах и крови у женщин с бессимптомной ПВИ было обнаружено также в работе исследователей, которые сделали вывод, что высокий уровень ИЛ-6 может быть маркером персистенции ПВИ [19]. По мнению ряда исследовательских групп, цервико-вагинальный уровень ИЛ-6 может служить предикативным маркером спонтанных абортов и преждевременных родов. ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор (3 (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к повышению во II группе (табл.23). Данные анализа содержания цитокинов в цервиковагинальном смыве свидетельствуют о повышении содержания ИЛ-8, особенно во II группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления. Лечение беременных осуществлялось по индивидуально подобранным схемам в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, комплексно с применением интерферонотерапии и деструктивных методов, а также санация с применением антибактериальных препаратов системного и местного действия, а также применения интерферонотерапии по показаниям. Иммунокорригирующая терапия у беременных первых двух групп проводилась со второго триместра (после 14 недель гестации) с применением препаратов Виферон, гель для наружного и местного применения, 36 000 МЕ/г и Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ. 109 Беременные I и II групп были разделены на подгруппы – IA и IIA, IB и IIB. Пациенты IA и IIA подгрупп получали комбинированную терапию: Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней и Виферон, гель для наружного и местного применения по 36 000 МЕ/г интравагинально у IIA подгруппы, а у IA- Виферон, гель для наружного и местного применения по 36 000 МЕ/г местно, на область аногенитальных кондилом. Курс лечения составил 10 дней и проводился в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации. Пациентки IB и IIB подгрупп получали Виферон, суппозитории ректальные 500000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 10 дней, повторение курсов лечения проводилось индивидуально, в сроках 14, 22–24, 32–34 недели гестации. Интерфероны имеют непосредственную противовирусную активность. В результате активации внутриклеточных ферментных систем происходит блокирование синтеза вирусных нуклеиновых кислот и белков, что приводит к прекращению размножению вирусов. Кроме того, интерфероны регулируют активность неспецифического звена иммунитета. Под действием интерферонов происходит активация системы естественных киллеров и фагоцитоза. Препараты интерферона в форме суппозиториев особенно важны для лечения ПВИ. Терапевтическое действие Виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав интерферона, а всем комплексом компонентов взаимно дополняющих друг друга. Эффект антиоксидантов заключается в пролонгации циркуляции интерферона в русле крови и усилении его активности. Виферон осуществляет не только заместительную интерферонотерапию, но и обладает свойством активизировать функционорование эндогенной системы интерферона. Входящие в состав препарата рекомбинантный интерферон и антиоксиданты проникают через слизистые оболочки и через кровоток попадают в ткани - мишени [67]. Для профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности назначали метаболиты, адаптогены (витамины группы В, 110 фолиевая кислота, липоевая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза витамин Е, энзимотерапия, курантил). Лечение ИППП у пациенток проводилось с применением антибиотиков широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн. ед., 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг, 2 раза в день, в течение 10 дней), в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интервагинально) и эубиотиками (лактобактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз, ежедневно, вагилак по 1-2 капсулы в сутки, в течение 14 дней). Санация влагалища проводилась с применением местной комбинированной терапии препаратом тержинаном или полижинаксом. Коррекция микробиоценоза влагалища в I триместре у беременности проводилась с применением местных разрешенных препаратов: гексикон, бетадин, пимафуцин. После санации влагалища, для восстановления микробиоценоза, применялся Вагинорм -С по 1 вагинальной таблетке в течение 6 дней. Следует отметить, что для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности с 20 недель гестации (помимо вышеописанных средств) назначались токолитические препараты – 3-миметики (гинипрал), которые принимали перорально (по 5 мг 4–6 раз в день) или внутривенно капельно в дозе 50 мкг в 500 мл физиологического раствора Na Cl. Для предотвращения побочного эффекта в виде тахикардии назначали bадреноблокаторы (изоптин, финотин или верапамил). В-миметики не применялись у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом. Профилактика или лечение плацентарной недостаточности во II триместре беременности осуществлялась с помощью вышеописанных комплексов метаболитов и адаптогенов. При выявлении признаков нарушения маточноплацентарного кровообращения проводили инфузионную терапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию и реологические свойства крови: трентал, теоникол или курантил (4–5 мл в 400 мл физиологического раствора или реополиглюкина внутривенно капельно). 111 Для улучшения обменных процессов в плаценте применялся хофитол по 1–2 таблетки в день, эссенциале по 5 мл в 200–400 мл физиологического раствор, актовегин по 5 мл в 200–250 мл 5% раствора глюкозы. Продолжительность лечения была индивидуальной, в среднем 5–7 инфузий на курс. На фоне ПВИ у беременных I и II групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ (табл.24). Особенно выражен ные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных I A и II A подгрупп после лечения, по сравнению с I В и II В подгруппами после монотерапии. При этом характерными являлись повышение продукции slgA по сравнению с данными до лечения и контрольной (2,1±0,5 мг/л) и высокий уровень IgM (25,8±1,1 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления. Таблица 26 Содержание иммуноглобулинов у беременных обследованных групп в цервико-вагинальном смыве До лечения I группа (n=30) После лечения IА IB подгруппа (n=15) sIgA До подгруппа лечения (n=15) II группа (n=40) После лечения II А II B подгруппа подгруппа (n=20) (n=20) III группа (n=30) 3,7 0,5 8,1±1,1* 3,9±,05 2,1 0,5 8,4±1,2* 2,7±0,6 12,2±0,7 IgG 1034,6± 636,4± 996,2± 1301,0 674,2± 981,3± 456,5± мкг/мл 46,5 25,7* 18,4 ±53,2 39,7* 32,4* 35,5 мг/л *p<0,05 статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями. Сравнительное исследование их содержания у беременных с эктопией и CIN показало, что наиболее выраженное снижение slgA (рис.16) и наиболее высокий уровень IgG отмечались у беременных с CIN (рис.15). Это свидетельствует о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести патологии шейки матки, вызванной ВПЧ высокого канцерогенного риска. 112 1400 1200 lgG, мкг/мл 1000 800 до лечения 600 после лечения 400 200 0 IА IВ II А II В III Рис. 15. Содержание IgG в цервико-вагинальном смыве до и после лечения у беременных обследованных групп. 16 14 12 sIg A мг/л 10 8 6 4 2 0 Mean Mean±SE Mean±SD -2 I IA IB II II A II B III Рис. 16. Динамика sIgA (мг/л) у беременных обследованных групп до и после лечения. 113 У большинства пациенток I A и II A подгрупп в цервико-вагинальном смыве наблюдалось достоверное снижение уровня ФНО после лечения, свидетельствующее о нормализации воспалительного процесса (табл. 25). Таблица 27 Содержание цитокинов у беременных обследованных групп в цервиковагинальном смыве I группа (n=30) До лечения После лечения IА IВ (n=15) n=30 II группа (n=40) До лечения После лечения II А III группа (n=30) II B ФНО-α 10,1±3,4 3,6±1,1 * 5,3±1,4* 15,1±2,8 4,5±0,9* 9,2±1,5 * 2,5±0,9 пг/мл ИЛ-4 2,3±0,9 4,6±1,9 * 3,2±1 3±0,7 4,5±1,1 3,5±1,1 6,4±0,9 пг/мл ИЛ-6 34,3±6,6 38,8±12,5 * 32,5±11,9 38,2±5,3 37,2±11,9 31,5±7,7 26,4±9,9 пг/мл ИЛ-8 1864,9±258, 1231,8±227,7* 1836,9±534,6 2603,2±373,4 1774,2±556* 1544,4±264,1 1108,5±202,9 1 пг/мл ИФН-γ 31,5±7,7 34,7±10,9 35,8±12 30,6±5,1 33,9±16,1 33,1±10,6 36,6±8,2 пг/мл ИФН-α 31,8±7 31,2±9,9 30,1±7,4 31,1±4,2 31,3±8,2 30,3±8,4 31,5±4,1 пг/мл p<0,05, статистически значимые изменения по сравнению с исходными показателями. Известно, что ФНО-α является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного процесса. 114 35 30 25 ФНО пг/мл 20 15 10 5 0 -5 Mean Mean±SE Mean±SD -10 I IA IB II II A II B III Рис. 17. Динамика ФНО (пг/мл) у беременных обследованных групп до и после лечения. Уровни ФНО-α и ИЛ-8 были достоверно выше у беременных II группы с высокоонкогенными ВПЧ. ИФН-γ и ИЛ-8 отвечают за неспецифический иммунитет, при этом уровни ИФН-γ у беременных I и II групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в I, так и во II группе, что является признаком иммунопатологического процесса и мощного воспаления и достоверно снизился после комбинированного лечения в особенно в подгруппах IA и IIA (рис.18). В то же время, у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в I, так и во II группе. 115 5000 4500 4000 3500 ИЛ-8 пг/мл 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Mean Mean±SE Mean±SD -500 I IA IB II II A II B III Рис. 18. Динамика ИЛ-8(пг/мл) у беременных обследованных групп до и после лечения. ИЛ-6 рассматривается как фактор патогенности, усиливающий воспаление вследствие того, что тормозит естественные регуляторные клетки, участвует в установлении противовирусного и противомикробного иммунитета. ИЛ-6 характеризуется как фактор иммунопатологии, так как ИЛ-6 и трансформирующий фактор 3 (фактор супрессии Th-II), могут приводить к активации Th-17, продуцирующих ИЛ-17. По результатам нашего исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к снижению после лечения во всех группах (рис.19). 116 180 160 140 ИЛ-6, пг/мл 120 100 80 60 40 20 0 Median 25%-75% Min-Max -20 I IA IB II II A II B III Рис. 19. Динамика ИЛ-6(пг/мл) у беременных обследованных групп до и после лечения. Таким образом, после проведенного лечения, у пациенток I группы клинически отмечено: уменьшение в размерах аногенитальных кондилом у 12 (40%) беременных, уменьшение количества кондилом – у 5 (16,7%), практическое исчезновение аногенитальных кондилом – у 2 (6,7%). У 1 (3,3%) пациентки с CIN I по результатам цитологического исследования наблюдался ее регресс. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличилось, стабилизация процесса наблюдалась у 13 (43,3%) беременных. У 14 (46,7%) беременных с наличием обширных по площади аногенитальных кондилом после проведенного лечения была проведена химическая деструкция, а у 2 (6,7%) – радиоволновое удаление. У пациенток II группы по результатам клинических и кольпоскопических исследований отмечено, что из 13 женщин CIN I, появившихся во время беременности, 9 (69,3%) регрессировали, у остальных пациенток CINI–II и CIN III наблюдалась стабилизация процесса. Количество кондилом вульвы и влагалища не увеличивалось, а у 2 (25%) женщин кондиломы регрессировали. У 6 (15%) беременных после проведенного 117 лечения проведена химическая деструкция кондилом наружных половых органов. После адекватной терапии инфекций передающихся половым путем и санации, наблюдалось улучшение микробиоценоза влагалища, а также снижение частоты инфекций, передаваемые половым путем (ИППП): так в I группе отмечено, что ВПГ у 8 (26,7%), ЦМВ у 6 (20%), уреаплазмы у 3 (10%), микоплазмы у 1 (3,3%), хламидии у 1 (3,3%), гарднереллы у 7 (23,3%). Во II группе отмечено снижение инфекционных и дисбиотических заболеваний с 63% до 33,3%, так, ВПГ определялся у 8 (20%), ЦМВ-4 (10%), уреаплазмы 5 (12,5%), микоплазмы 3 (7,5%), хламидии – не выявлялись, гарднереллы 4 (10%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлялась у трети пациенток. На фоне ПВИ у беременных I и II групп в цервиковагинальном смыве наблюдалось изменение содержания иммуноглобулинов всех типов по сравнению с этим показателем у беременных без ПВИ. Особенно выражен ные изменения в содержании иммуноглобулинов наблюдались у беременных I A и II A подгрупп после комбинированного лечения, по сравнению с I В и II В подгруппами после монотерапии. При этом характерными являлись повышение продукции slgA по сравнению с данными до лечения (2,1±0,5 мг/л) и высокий уровень IgG с 1301,0±53,2 до 674,2±39,7мкг/мл), наиболее выраженное измненения отмечались у беременных с ВПЧ ВКР. У большинства пациенток I A и II A подгрупп в цервико-вагинальном смыве наблюдалось достоверное снижение уровня ФНО-α после лечения, но достоверно выше у беременных II группы, чем у I группы. Уровни ИФН-γ у беременных I и II групп не различались. Уровень ИЛ-8 был повышен как в I, так и во II группе и достоверно снизился после комбинированного лечения в особенно в подгруппах I A и II A. В то же время, у беременных при инфицировании ВПЧ, особенно высокоонкогенными типами, отмечено снижение уровня ИЛ-4 как в I, так и во II группе. По результатам нашего 118 исследования, содержание ИЛ-6 имело тенденцию к снижению после лечения во всех группах. На фоне проводимой терапии уменьшилось количество гестационных осложнений с 32 до 15% (внутриутробное инфицирование, фетоплацентарная недостаточность, гнойно-септические осложнения). Вопрос родоразрешения беременных с ПВИ решался индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение не снижает риск инфицирования плода, описаны случаи рождения детей путем кесарева сечения с папилломатозом гортани. Исходы беременности у пациенток с ПВИ, после проведения курсов иммунокоррегирующей терапии, не отличались по частоте репродуктивных потерь от беременных группы сравнения. Так самопроизвольный выкидыш во II триместре наблюдался только в III группе у пациентки с привычным невынашиванием и хирургической коррекцией ИЦН. Срочные самопроизвольные роды произошли у 73,3% беременных в I группе, кесарево сечение произведено у 10%, вакуум-экстракция плода в 10% случаев. Во II группе у 70% женщин роды произошли через естественные родовые пути, вакуум-экстракция плода в связи с начавшейся острой гипоксией у 5% женщин, кесарево сечение было произведено у 15% женщин. В III группе срочные самопроизвольные роды произошли у 80 %, кесарево сечение произведено у 6,7%, в связи с наличием экстрагенитальной патологии у 10 % женщин произведена вакуум-экстракция плода. Частота преждевременных родов в сроке 34–36 недель была чаще у беременных II группы по сравнению с I и III группами (10%, 6,7% и 3,3% соответственно). При проведении оценки состояния новорожденных детей, было установлено, что с оценкой состояния по шкале Апгар при рождении 8-9 баллов в I группе родились 25 (83,3%), во II группе 29 (72,5%), в III группе 27 (93,1%) детей. Гипоксический синдром при рождении (оценка по шкале Апгар 7–8 баллов) диагностирован чаще во II группе, чем в I и III группах и составил 22,5%, 13,3% и 3,5% соответственно. Оценка по шкале Апгар при 119 рождении 6–7 баллов чаще диагностировались у детей, матери которых получали монотерапию и составила 5% в II В и 3,3% в IВ подгруппах. Признаки ВУИ были отмечены в 5% случаях только во IIВ подгруппе. Анализируя причину рождения детей в тяжелом состоянии (n=3), было выявлено сочетание ВПЧ и вирусных инфекций у этих матерей, с неоднократными эпизодами обострения во время беременности. У матерей, у которых дети родились в состоянии средней тяжести – в (4/9) наблюдений, только в половине случаев отмечено сочетание с УГИ. Следует отметить, что значимого влияния ВПЧ на тяжесть состояния новорожденных у беременных I и II групп не определялась, так как все беременные получали соответствующую терапию. Таким образом, в соответствии с целью исследования в результате проведенной работы был решен ряд теоретических и практических задач по изучению состояния местного иммунитета у беременных с ПВИ, что определяет необходимость обязательного лечения беременных с ВПЧ −ассоциированными заболеваниями. Полученные данные свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте комбинированной схемы применения рекомбинантного интерферона-альфа 2b человека (Виферон) у беременных с аногенитальными кондиломами и персистенцией низкоонкогенных типов ВПЧ, так и при наличии ВПЧ−ассоциированных цервицитов и ЦИН на фоне персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ. На фоне терапии отмечен положительный клинический эффект, проявляющийся в уменьшении распространения аногенитальных диспластических процессов в кондилом шейке (63,4%), матки (69,3%) прогрессирования ВПЧ-ассоциированных заболеваний. регрессировании и отсутствии 120 ВЫВОДЫ 1. В структуре заболеваний шейки матки у беременных с аногенитальными кондиломами и наличием низкоонкогенных типов вируса преобладают экзо- и эндоцервициты (93,3%), кондиломы шейки матки (20,0%), цервикальная интраэпителиальная неоплазия I (3,0%). У 60,0% беременных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска выявляется цервикальная интраэпителиальная неоплазия различных степеней. 2. У беременных с наличием вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска частота контаминации с урогенитальной инфекцией возрастает на 17,0% по сравнению беременными с вирусом папилломы человека низкого канцерогенного риска и на 32,0% по сравнению с группой сравнения. 3. У беременных с ПВИ наблюдается нарушение местного иммунитета от умеренных увеличений уровней провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8) и снижения вагинальных противовоспалительных цитокинов смывах папилломы при вирусе (ИЛ-4) в цервико- человека низкого канцерогенного риска, до выраженных изменений при наличии вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска. 4. В цервико-вагинальных смывах у беременных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска наблюдается выраженное снижение sIgA до 2,1±0,5мкг/мл и повышение IgG до 1301,6±46,5 мкг/мл (p<0,05) по сравнению с беременными при персистенции ВПЧ низкого онкогенного риска и беременными без ПВИ. 5. Лечение беременных с клиническими и субклиническими формами ПВИ с применением комбинированной иммунокорригирующей терапии приводит к улучшению состояния местного иммунитета: повышению в 2 раза уровня sIgA и снижению в 2,5 раза уровня ФНО-α у беременных с кондиломами (р<0,01); а у беременных с вирусом папилломы человека 121 высокого канцерогенного риска к повышению уровня sIgA в 4раза и снижению уровня ФНО-α в 3 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Беременные с подтвержденной ПВИ, наличием аногенитальных кондилом и ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, должны быть обследованы на наличие урогенитальной инфекции, так как у них велика вероятность сочетанных форм инфекций. 2. В комплекс иммунотерапии беременных с ПВИ, наряду с применением системных иммуномодуляторов Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2b) 500000 МЕ, необходимо включать препараты локального действия Виферон, гель для наружного и местного применения (интерферон альфа-2b) 36000 МЕ/г для стимуляции местного иммунитета. 3. Схема применения препарата рекомбинантного интерферона- альфа2b человека (Виферон), начиная с 14 недель и повторные курсы в 22–24 недели, в 32–34 недели беременности предполагает: – при аногенитальных кондиломах Виферон, гель для наружного и местного применения (интерферон альфа-2b) 36000 МЕ/г, наносится на пораженную область, 5–6 раз в день в сочетании с Виферон, суппозитории ректальные (интерферон альфа-2b) 500000 МЕ х 2 раза в сутки через 12 часов, в течение 10 дней; – при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки – гель вводится интравагинально по 2 мл, 2 раза в сутки, через 12 часов, в течение 10 дней, в сочетании ректальными суппозиториями Виферон (интерферон альфа-2b) 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов, в течение 10 дней; 5. Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ведении беременных с ПВИ: 122 Алгоритм ведения беременных с ПВИ I этап проведение обследования: Расширенная кольпоскопия; Цитологический метод исследования; Обследование на УГИ и ВПЧ типирование; ВПЧ низкого онкогенного риска ВПЧ высокого онкогенного риска II этап определение тактики ведения: Санация влагалища в I триместре (гексикон, бетадин, пимафуцин, эпиген-спрей); Лечение УГИ (после 12 недель гестации): макролиды + местные комбинированные препаратами + эубиотиками + восстановление микробиоценоза; Интерферонотерапия Суппозитории Виферон (рекомбинантный интерферон-альфа2b) по 500000МЕ х 2 раза, ректально, курсом 10 дней, в сроке 14, 22–24, 32–34 недель гестации; Виферон гель, 36 000МЕ/г, местно на область аногенитальных кондилом х 5 раз в сутки, курсом 10 дней, в сроке 14, 22–24, 32–34 недель гестации. Деструктивные методы (при необходимости применения) химические коагулянты солкодерм)при лечении мелких кондилом; Радиоволновой метод (удаление больших аногенитальных кондилом). Суппозитории Виферон (рекомбинантный интерферональфа2b) по 500000 МЕ х 2 раза, ректально, курсом 10 дней, в сроке 14, 22–24, 32–34 недель гестации; Виферон-гель 36 000МЕ/г, вводится интравагинально по 2 мл х 2 раза в сутки, курсом 10 дней; в сроке 14, 22–24, 32–34 недель гестации. При выявлении CIN кольпоскопический контроль; цитологический контроль 1 раз в триместр; лечение через 6-8 недель после родов. 123 Список используемой литературы: 1. Агаджанова Е.А. Диагностика и лечебная тактика при герпесвирусной инфекции у беременных. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М. – 2013. –24с. 2. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей. – М.: МЕДпресс – информ, 2004. – 512с. 3. Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Малиновская В.В., Мешкова Е.Н., Сускова В.С. Нарушения баланса цитокинов у новорожденных при урогенитальной инфекции ц матери и способы их коррекции. // Матер. Х. Росс. нац. конгресса ‹‹Человек и лекарство››, М., 2003. – С.481. 4. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и др. ПВИ у здоровых женщин С-Петербурга. //Вопросы онкологии. – 2000. – Т.6. – № 2. – С. 175–179. 5. Алферов В. П., Ариненко Р. Ю., Аникин В. Б., Малиновская В. В. Система интерферона и интерферонотерапия: новые возможности и перспективы // Рос. семейный врач. – 1998.– №1. – С. 35–41. 6. Ариас Б. Беременность и роды высокой степени риска. – М.: Медицина. – 1989. – 655 с. 7. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. – ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 300 с. 8. Башмакова М.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция. – М., 2002. – 20 с. 9. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. //Практическая гинекология. – 2001. – Т. 3, – С. – 77–82. 10. Бургхардт Э. Кольпоскопия. Атлас и руководство/ Э. Бургхардт, Г. Пикель, Ф. Жирарди; под ред. Э. Бургхардта. – М. — Мед. лит. –2008. – 176с.ил. 11. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г., и др. Европейский клуб по заболеваниям, ассоциированный с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по 124 диагностике и лечению аногенитальных бородавок. // ЗППП. – 2001. – №1. – С. 5–12. 12. Гинекология: национальное руководство. Под редакцией В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. Москва: «ГЭОТАР- Медиа», 2007. – 1072 с. 13. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Одесса, 1999. – С. 50–57. 14. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. – М. Медлит. 2004. –272 с. 15. Ежова Л.С. диагностике Значение заболеваний цитологического шейки матки. метода В кн.: исследования в «Практическая гинекология». Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпрессинформ, 2006. – С. 52–56. 16. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под ред. В.Н.Прилепской. – М., 2000. – С. 240–253. 17. Зароченцева Н.В. Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактики ведения). // Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2009. –25с. 18. Злотникова Ю.П. Клинико-морфологические особенности доброкачественных полиповидных образований цервикального канала при беременности. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 2007. – 21с. 19. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. – М., 2004. – 180с. 20. Киселев В.И., Ашрафян Л.А. и др. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики. // Гинекология. – 2004. – Т.6. – № 4. – С. 174–180. 21. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы. // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2. – № 4. – С. 31–38. 125 22. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. – Руководство для врачей. – М.: Триада–Х, 2003. – 440с. 23. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. – Томск, 2002. – 100с. 24. Коломиец Л.А., Чуруксаев О.Н., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В. Алгоритм диагностики вируспозитивного рака шейки матки: Пособие для врачей. – Томск, 2003. – 14с. 25. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции. – М., МЕДпресс, 2003. – С. 20–25. 26. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Титченко Ю.П., Меньшикова Н.С., Белоусова Т.В., Кещьян Л.В. Папиломавирусная инфекция и беременность: Пособие для врачей. – М., 2010. –24с. 27.Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. В кн. «Патология влагалища и шейки матки». М.: Медицина, 1997, 272 с. 28. Кубанов А.А. Современные методы диагностики вируса папилломы человека // Вестник дерматологи. – 2005. – № 1. – С. 26–35. 29. Лебедев К.А., Понякина И. Д. Иммунология образраспознающих рецепторов (интегральная иммунология). – М.: Книжный дом «Либроком», 2009. – 256с. 30. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. – М.: МИА, 2002. – 303 с. 31. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акуш. и гин. – 2006 (Приложение). – С.51–56. 32. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2005. – 40 с. 126 33. Минкина Г.Н., Крапошина Т.П., Студеная Л.Б. и др. Пробл. репрод. – 1997. – №2. – С. 29–31. 34. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. – М.: Аэрограф-Медиа, 2001. – С. 22–34, 45–51, 69–72. 35. Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Доорбар Джю, Манухин И.Б. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирусной инфекции. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8. – № 3. – С. 69–79. 36. Назарова Е.Л., Йовдий А.В. Лечение больных латентной формой папилломавирусной инфекции. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7. – №5. – С. 47–51. 37. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. // Практ. онкология. – 2002. – Т. 3. –№ 3. – С. 156–162. 38. Новиков А.И., Кононов А.В., Ваганова И.Г. ИППП и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. – 174с. 39. Новикова С.В. Современные проблемы родоразрешения женщин с ФПН: автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2005. – 47с. 40. Патология влагалища и шейки матки. Под ред. В.И. Краснопольского. М: Медицина, 1997. – С.166–172. 41. Патология шейки матки и генитальные инфекции. / Под редакцией В.П. Прилепской. – М., Медпресс, 2008. – 383 с. 42. Подзолкова Н.М., Cозаева Л.Г., Осадчев В.Б. Папилломавирусная инфекция в акушерстве и герпетическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Учебно-методическое пособие. – Москва, 2007. – 46с. 43. Подистов Ю.И. Дисплазия шейки матки: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 2005. – 25с. 44. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 136с. 127 45. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Кондриков Н.И., Сухих Г.Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М: МЕДпресс- информ., 2007. – 32с. 46. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практическое руководство. – М., 2001. – С. 100. 47. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. М: МЕДпресс, 2002. – 175с. 48. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. Под редакцией В.И. Кулакова и др. – М.: МЕДпресс, Москва, 2007. – 56с. 49. Рекомендации по диагностике и лечению папилломавирусных инфекций женского генитального тракта. Официальная публикация Европейского Общества по Инфекционным заболеваниям в акушерстве и геникологии: European J. Inf. Immunol. Desiases in Obstetrics and Gynaecology, 2001. – Vol. 4+5, Suppl. 2. 50. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2003. – 38с. 51. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 192 с. 52. Роговская С.И. Гинекология. – 2003. – Т.5. – №5. – С. 25–30. 53. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении (обзор литературы) // Гинекология. Т. 5. – № 5. – 2003. 54. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение. / Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,2003. –38с. 55. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., Кондриков Н.И., Ледина А.В., Межевитинова Е.А. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов широкополосной 128 радиоволной и аргоноплазменной аблации. Пособие для врачей. М. 2008, 42с. 56. Ройт А., Дж. Бростофф, Д. Мейл. Иммунология. – М., Мир, 2000. – 593 с. 57. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. // Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. – М.: ГОЭТАР–Медиа, 2006. – С. 633–653. 58. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. – Мн.: Высш. шк., 2000. – 368с. 59. Семена И.И. Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологические особенности у женщин и методы комбинированной терапии. / Автореф. дис. канд. мед. наук. – Ст.-Петербург, 2005. – 23с. 60. Сенчук А.Я., Михальский Л.А., Рогачева В.П. Практикующий врач. – 2004. – № 3. – С. 40–42. 61. Серова О.Ф., Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Важнова В.М., Кещьян Л.В., Меньшикова Н.С. Течение беременности у женщин с папилломавирусной инфекцией // Материалы всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. – С. 293–294. 62. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Овчинникова В.В., Меньшикова Н.С., Важнова В.М., Кещьян Л.В., Соваева Н.И., Семенова С.С. Роль инфекции в генезе репродуктивных потерь // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С.506–507. 63. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М: Триада -Х, 2000. – 304с. 64. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: Руководство для практических врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 536с.: ил. 65. Сингаевский С.Б., Троицкая О.Г., Борисов А.В. Оценка эффективности комплексной терапии субклинических форм папилломавирусной инфекции шейки матки у пациенток репродуктивного возраста // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. – Т. LVII. – № 2. – С. 105–110. 129 66. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: Издательство РАМН, 2003. –400с. 67. Тапильская Н.И., Воробцова И.М., Гайдуков С.Н. Приименение Виферона в третьем триместре беременности с целью профилактики инфицирования новорожденных вирусом папилломы человек // Терра Медика. – 2006. – №4. – С. 15–17. 68. Тареева Т.Г., Малиновская В.В., Сускова В.С., Абаева З.Р., Аксенов А.Н. состояние иммунного и интерферонового статуса новорожденных при виферонотерапии беременных с цитомегалавирусной и герпетической инфекцией. // Росс. иммунологический журнал. – 2000. –Vol. 5. –№2. – 2000. –P. 185–190. 69. Тареева Т.Г., Малиновская В.В., Башакин Н.Ф., Парфенов В.В., Сускова В.С. Виферон – препарат выбора для проведения антенатальной иммунокоррекции при смешанной урогенитальной инферции во время беременности. // Матер. Х. Росс. нац. конгресса ‹‹Человек и лекарство››, М., 2003. – С. 482. 70. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). Киев, 2003. – ч. 1. – С. 185–199. 71. Тотолян А.А., Фрейдлин И. С. Клетки иммунной системы системы. СтПетербург: Наука, 2000. – 231 с. (Серия учебных пособий. Т.1;Т.2). 72. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М: ВИНИТИ РАН. – 2005. – 428с. 73. Шайков К.Л. Состояние локального иммунитета шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза и методы его коррекции иммуномодулятором кипферон: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004. – 24с. 74. Шипицина Е.В., Золотоверхая Е.А., Юшманова Е.С., Савичева А.М. Тестирование на вирус папилломы человека в скрининге рака шейки матки // Журн. акушерства и женских болезней. – 2006. – Т.LV. – №4. – С. 80–86. 130 75. Шипицына Е.Б., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени // Журн. акушерства и женских болезней. – 2004. – Т.LIII. – № 4. – С. 26–32. 76. Шипицына Е.Б., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии // Журн. акушерства и женских болезней. – 2004. – Т.LIII. –№ 3. – С. 34–41. 77. Шипулин Г.А., Шипулина О.Ю. Разработка и апробация ПЦР- тестов для проведения скрининговых исследований на наличие папилломавирусной инфекции и предраковых заболеваний шейки матки. Информационное письмо № 2. – Департамент здравоохранения г. Москвы, ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, 15 марта 2006. 78. Шугинин И.О. Беременность и роды у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (патогенез, профилактика и лечение осложнений). // Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 2003. – 42с. 79. Эберхард Мерц. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Перевод с английского под общей редакцией профессора А.И.Гуса. – М.: «МЕДпресс-информ», 2011. – Т.1: Акушерство. – 719с. 80. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triade of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of theaccuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia // J. Nay Cancer Inst. – 2004. – Vol. 18. – № 96(4). – Р.280–293. 81. Arnold I.J, Latronico A.C., Batista M.C. et al. Clinical features of women with resistance to luteinizing hormonr// Clin. Endocrinol. – 1999. – P. 24–28. 82. Behbakht К., Fridman J., Heimler I. et al. Role of vaginal microbiological ecosystem and cytokine profile in the promotion of cervical dysplasia: a casecontrol study. //Infect. Dis. Obstet Gynecol. – 2002. – Vol. 10(4). – P. 181. 131 83. Bory J. et al. Recurrent Human Papillomavirus Infection Detected with the Hybrid Capture 2 Assay Selects Women with Normal Cervical Smears at Risk for Developing High Grade Cervical Lesions: A Longitudinal Study of 3, 091 Women // Int. J. Cancer, 2002. – Vol. 102. – № 519. – Р.525. 84. Bosch A. Epidemiology of HPV and associated neoplasia.// Book of abstracts, HPV conference. Hannover, Lune 2–5, 2005. 85. Bosch F. X., de Sanjose S. The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer. // Dis Markers, 2007. – Vol. 23 (4). – Р. 213–27. 86. Bosch F., Castellsague X., Sanjose S. HPV and cervical cancer: screening or vaccinacion? // British Journal of Cancer. – 2008. – Vol. 98 – P. 15–21. 87. Broker T.R. The biology of the HPV life cicle / In: «Abstracts the International papillomavirus society symposium». – April 13-14, 2007, Warsaw. – P.14. 88. Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B., et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect Dis. – 2005. – Vol. 191. – Р. 182. 89. Cao Y., Zhao J., Shen S., Liu C., Shen G.X., Zhang G.M., Feng Z.H., Huang B. Logal accumulation of FOXP3+ regulatory T cells: evidence for an immne evasion mechanism in pacients with large condylomata acuminate.// J. Immunol. – 2008. – Vol. 180(11). – Р.7681–7686. 90. Castellsague X. Natural History and epidemiology of HPV infection and cervicalcancer. //Gynecol. Oncol. – 2008. – Vol. 110 (3uppl 2). – Р.4–7. 91. Castellsague X., Dlaz M., de Sanjose S., Munoz N., Herrero R., Franceschi S., Peeling R.W., Ashley R., Smith J.S., Snijders P.J., Meijer C.J., Bosch F.X. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implicatios for screening and prevention. // J. Natl. Cancer Inst. – 2006. – Vol. 98 (5). – Р.303–315. 92. Cauci S., Guaschino S., Driussi S. et al. //J. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 1, 185, 11. – Р.1614–1620. 132 93. Cauci S., Monte R., Driussi S. et al. // J. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 178, 6. – Р.1698–1706. 94. СDС reports 2006–2008, включительно «Sexually Transmitted Diseanses Treatment Guidelines, 2006». MMWR 2006, 55; RR–11: 62–67 http: //www.cdc.dov/std. 95. Chin-Hong P.V., Vittinghoff E., Cranston R.D.,Browne L., Buchbinder S., Colfax G., et al. Age-related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: the EXPLORE study. // О. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. – Р.896–905. 96. Clavel C. et al. Human Papillomavirus Testing in Primary Screening for the Detection of High-Grade Cervical Lesions: A Study of 7932 Women // Brit. J. Cancer. – 2001. – Vol. 89 (12). – Р.1616–1623. 97. Cox J. T. Reducing HPV-related clinical disease through vaccinacion. // OBG Management. – 2006. – Р.18–22. 98. Cuzick J., Mayrand M., Ronco G. et al. Chapter 10: New dimensions in cervical cancer screening // Vaccine. – 2006. – Vol. 24, S3. – P. 90–97. 99. De Villers E.M., Fauquet C., Brok T.R., et al. Classification of papillomaviruses.// Virology. – 2004. – Vol. 324(1). – Р.17–27. 100. Dillner J., Brown D.R., Can genital-tract human papillomavirus infection and cervical cancer be prevented with a vaccine? // Rev. Mol. Medicine. – 2004. – Vol. 6. – P.1–20. 101. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer.// Clin Sci (Lond). – 2006. – Vol. 110(5). – Р.525–541. 102. Dubin G. HPV vaccine Adolescent Study Investigators Network. Enhanced Immunogenicity of a Candidate Human Papillomavirus (HPV) 16/18 L1Virus Like Particle (VLP) Vaccine with Novel AS04 adjuvant in Pre-teens / Adolescents.//Interscience Conference on Antimicrobial Agents Chemotherapy (ICAAC). – Washington. – December 16–19, 2005. and 133 103. Feng J.Y., Peng Z.H., Tang X.P., Geng S.M.,Liu Y.P. Immunohistochemical and ultrastructural features of Langerhans cells in condylova acuminatum.// J. Cutan. Pathol. – 2008. – Vol. 35(1). – Р.15–20. 104. Ferguson M. Results of the first WHO international collaborative study on the standartization of the detection of antibodies to human papillomaviruses.// Int. J. Cancer. –2006. –Vol. 118. – P. 1508–1504. 105. Fisher М., Rosenfeld W.D., Burk R.D. Cervicovaginal human papillomavirus infection in buburban adolescents and young adults // J. Pediatr. –2001. –Vol. 119. – P. 821–825. 106. Frankowski A., Wictorowicz K., Kedria W. et al. //Eur. J. Gynec. Oncol. – 1997.–.Vol. 2. – Р.136–143. 107. Garland S.M., Tabrizi S. In: Monsonego J. Emerging issues on HPV infection. Basel, Karger, 2006// www.carger.com. 108. Gissman L., Grundlagen der HPV vakzinerung Book of abstracts, HPV conference, Hannover, Lune 2–5, 2005. 109. Halonen M, Lohman IC, Stern DA, Spangenberg A, Anderson D, Mobley S, Ciano K, Peck M, Wright AL Th1/Th2 patterns and balance in cytokine production in the parents and infants of a large birth cohort. //J. Immunol. – 2009 Mar 1. – Vol. 182(5). – Р.3285–93 110. Handley J.M., Dinsmore W.J. Treatment of anogenital warts. // Review J. European Acad. Dermatol. Venerol. – 1994. –Vol. 3. – Р. 251–165. 111. Harper D.M., Franco E.L., Wheeler C. et al. Efficacy of a bivalent L1 viruslike particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomize controlled trial // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – Р.1757–1765. 112. Hellberg D., Stendahl U. The biological role of smocing, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamosus epithelial cervical cancer. //Anticancer Res. – 2005. – Vol. 25(4). – Р.3041–6. 113. Huber J. //Gynec. Endocrinol. – 2001. – Vol. 15, 6. – Р.18–21. 134 114. Human Papillomavirus Detection in Postmenopausal Women Replacement Therapy.//Gynec Oncol. – 1997. –Vol. 65(3). – P. 441–446. 115. IARC WHO Press Release 151 IARC confirms efficacy of cervix cancer screening for women 25–65 in reduction mortality, 03 May 2004. 116. Iftner T. Results of EC-funded Follow-up Studies «HPVCCS» trial. //European Cervical Cancer Consortium, 2–nd European Conference, Tubingen, September 2005// www. cervical-cancer.de 117. Joura E. For the FUTURE I and II Study Group. Sustained protection by quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) vaccine through 4 years against HPV 6/11/16/18– related cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3 (CIN 2/3) and adenocarcinoma (AIS) of the cervix.// ICACT. Paris., France, 5–8 February. – 2008. 118. Joura E., Leodolter S., Hernandez-Avila M. et al. Effcacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) L1 viruslike – particle vaccine against high-grade vulvar and vaginal lesions: a combined analysis of three randomized clinical trials // Lancet. – 2007. – №369. – P. 1693–1702. 119. Karpenter S.E.K., Rock J.A. Pediatrik and Adolescent Ginecology.Lippincott,Williams& Wilkins,2000,Pediatric and Adolescent gynecology. In: Evidence-based Clinical Practice // 2004. – P. 46-47. 120. Kevin A. Ault. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infection in the Female Genital Tract. // J. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Vol. – 2006. –Article ID. – P. 1-5. 121. Khan M., Castle P., Loriticz A. et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type–specific HPV testing in clinical practice //J. Natl. Cancer. Inst. – 2005. – Vol. 97. – Р.1072–1079. 122. Kidd P. Th1/Th2 balance: the hypothesis, its limitations, and implications for health and disease.//Altern. Med. Rev. –2003 Aug. – Vol. 8(3). – Р.223– 246. 135 123. Kjaer S.K., Tran T.N., Sparen P., Tryggvadottir L., Munk C., Dasbach E., Liaw K.L.,Nygard J.,Nygard M. The burden of genital warts: a study of nearly 70 000 women from the general female population in the 4 Nordic cjuntriep. //J. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 196 (10). – Р.1447–54. 124. Le Poole C., Denman C.J., Arbiser J.L. Immunosuppression may be present with in condyloma acuminate.// J. Am. Acad. Dermatol. – 2008. – Vol. 59(6). – Р.967–74. 125. Lennselink C.H., Melchers W.J., QuintW.G., Hoebers A.M., Hendriks J.C., Massuger L.F., Bekkers R.L. Sexual behavior and HPV infections in 18 to 29 year old women in the pre–vaccine era in the Netherlands.// PLoS ONE 2008. – Vol. 3(11). – Р. 1–10. 126. Lyman R.C., Wilson M.L., Herrington C. S. Cell–cycle control protein expression is disrupted in anogenital condyloma infected with low– risk human papillomavirus types. //J. Low Genit. Tract Dis. – 2008. – Vol. 12(3). – Р. 224– 31. 127. Moberg M., Gustavsson I., Wilander E. et al High viral loads of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma // Br. I.Cancer. – 2005. – Vol. 92,891. – Р.894. 128. Molijn A., Kleter B., Quint W., van Doom L.J. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections // J. Clin. Virol. – 2005 Mar. – Vol. 32, Suppl.1. – Р.43–51. 129. Moscicki A. CIN management guidelines in adolescents and young women. //Abstracts the International papillomavirus society symposium. – April 13-14, Warsaw, 2007. – P. 17. 130. Munoz N., Bosch F, Castellsague X. et al Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer. 2004. – Vol. 111. – Р.278–285. 131. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. //CA Cancer J. Clin. – 2005. – Vol. 55(2). – Р.74–108. 136 132. Peto J., Gilham C., Fletcher O., Matthews F. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK //Lancet. – 2004. – Vol. 364.– Р.249– 56. 133. Petry U. A German Project Uses HPV-testing as Primary Screening Test in the Prevention of Cervical Cancer // HPV Today, 2006. – 09:7. 134. Pinto RA, Arredondo SM, Bono MR, Gaggero AA, Díaz PV.T helper 1/T helper 2cytokine imbalance in respiratory syncytial virus infection is associated with increased endogenous plasma cortisol. //Pediatrics. – 2006 May. – Vol. 117(5). – Р. 878–86. Epub 2006 Apr 17. 135. Prevention of genital HPV infection and sequelae: report of an external consultants’ meeting, CDC, Atlanta, 2004. 136. Quinn M., Babb P., Jones J., Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics // BMJ – 1999. – Vol. 318, 3 April. – Full version only available on www.bmj.com. Accessed 26 June 2006. 137. Raghupathy Р., Makhseed М., Azizich F. et al. 2000 138. Ronco G., CuzickJ., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overal results of new technologies for cervical cancer screening: randomized controlled trial // BMJ. – 2007. – Vol. 335. – P. 28–38. 139. Sankaranarayanan R., Gaffikin L., Lacob M., Sellors J., Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2005. – Vol. 89, S4–S12. 140. Sasieni P.D. // J. Am. Med. Women’s Assoc. – 2000. – Vol. 55. – P. 216– 219. 141. Smith E.M., Jonson S.R., Figuerres E.J. et al. The Frequency of 1997. – Vol. 65(3). – P. 441–446. 142. Snijders J., van den Brule A., Meijer C. Clinical relevance of HPV testing: relationship between analytical and clinical sensitivity // J. Pathol. – 2003. – Vol. 201. – Р.1–6. 137 143. Southern S.A., Herrington C.S. // Sex. Transm. Infect. – 1998. – Vol. 74. – P. 101–109. 144. Spitzer M. Screening and management of women and girls with human papillomavirus infection / Gynecologic oncology. – 2007 nov. –Vol. 107, № 2, suppl1. – P. 14–19. 145. Stanley M. Chapter 17: Genital human papillomavirus infectios-current and prospective therapies. //О. Natl. Cancer Inst. Monogr. – 2003. – Vol. (31). – Р. 117–124. Review. 146. Syrjanen S., Newsletter on HPV, № 6, Apr., 2005. 147. Tyring S.K. // J. Am. Acad. Dermatol. – 2000. – Vol. 43. – P. S18–S26. 148. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer. Recommendations and rationale. AHRG Pub. №03–515A, January 2003, http://www.ahrg.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm. Accessed 19 June 2006. 149. Van Duin M., Snijders P., Schrijnemakers H. Human papillomavirus 16 load in normal and abnormal cervical scrapes: an indicator of CIN II/III and viral clearance// Int. J. Cancer. – 2002. – Vol. 98(4). – Р.590–595. 150. Walboomers J. M. M. et al. Human Papillomavirus is a Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide // Journal of Pathology. – 1999. – Vol. 189. – Р.12–19. 151. WHO reports 2004-2008, включительно «Human papillomavirus infection and cervical cancer, 2004». htpp://www.who.int/ststistics/bodprojections 2030/en/index.html 152. Winer R.L., Lee S. –K., Hughes J.P. et al. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students.// Am. J. Epidemiol. – 2003. – Vol. 157. – P.218–226. 153. Witkin S.S., Linhares I., Giraldo P. et al. // Am. J. Obstet Gynec. – 2000. – Vol. 183, l. – Р. 252–256. 138 154. Wolda Ch, Huber A, Hudelist G. Pevalence of Cervical and intrauterine human papillomavirus infection in the third trimester in asyptomatic women // J. Soc. Gynec. Investing – 2005. – Vol. 12. – Р.444–454. 155. Woodman C.B., Collins S., Winter H. et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. // Lancet. – 2001. – Vol. 357, № 9271. – P. 1831–1836. 156. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO 2006, http://www.who.int/reproductive–health/publicacion/cervical_cancer_gep/ text.pdf. Accessed 19 June 2006. 157. Wright Т., Schiffman M., Solomon D. et at Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening // Obstet Gynecol. – 2004. – Vol. 103(2). – Р.304–309. 158. Zielinski G., Snijders P., Rozendaal L. el al. The presence of high-risk HPV combined with specific p53 and p16lNK4a expression patterns points to highrisk HPV as the main causative agent for adenocarcinoma in situ and adenocarcinoma of the cervix // J. Pathol. – 2003 Dec. – Vol. 201(4). – Р.535– 543. 159. zur Hausen H. //Virology. – 2009 Feb 20. – Vol. 384(2). – Р.260–265.
