Взаимосвязь гиперплазии эндометрия и эндокринных

1
УДК:
618.145:616-007.61
Взаимосвязь гиперплазии эндометрия и эндокринных нарушений у
женщин раннего и позднего репродуктивного возраста
Е.П.Коваленко
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени
С.И. Георгиевского», г. Симферополь ([email protected])
Среди гинекологических заболеваний особую актуальность приобретает
пролиферативная патология эндометрия. Согласно общепринятой точке
зрения, ведущая роль в развитии гиперпластических процессов в эндометрии
принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, которая сочетается с
недостаточностью прогестеронового влияния. В последнее время появился ряд
новых фактов, которые указывают на возможность наличия и других
механизмов, хотя эстрогенная концепция остается доминирующей [3].
Установлено, что к избыточной пролиферации эндометрия приводят
гиперпластические
эстрогенов,
процессы
гиперплазия
в
коры
яичниках,
некорректное
надпочечников,
а
также
применение
изменения
в
метаболизме гормонов вследствие нарушений жирового и углеводного обмена,
заболеваний печени и щитовидной железы [4]. Особую роль в генезе
гиперэстрогенемии отводят чрезмерной внегонадной продукции эстрогенов.
Нециклической
продукции
этих
гормонов
способствует
увеличение
концентрации предшественника эстрогенов — андростендиона. Подобное
состояние наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников, синдроме
поликистозных яичников, андрогенпродуцирующих опухолях и при некоторых
вариантах синдрома Кушинга [2, 5]. С возрастом в жировой ткани у женщин в
2—4 раза повышается образование эстрогенов за счет увеличения уровня и
активности фермента ароматазы [7,9]. Продолжительное действие эстрогенов
приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие
2
уравновешивающего действия прогестерона прогрессирует до состояния
гиперплазии [5, 8]. Кроме того показано, что при развитии простой ГЭ у
женщин репродуктивного возраста происходят нарушения в гормональном
гомеостазе (повышение в периферической крови уровня ЛГ с изменением
коэффициента соотношения ЛГ/ФСГ, увеличением концентрации эстрадиола и
снижение содержания прогестерона) [6].
Таким образом, при гиперплазии
эндометрия происходит целый комплекс гормональных и метаболических
нарушений,
которые
способствуют
гиперплазии.
Сложность
разнообразие
мнений
и
развитию
неоднородность
относительно
его
и
прогрессированию
патогенеза
отдельных
заболевания,
звеньев
создают
затруднения в выборе патогенетически обоснованной гормональной терапии,
особенно
в
ситуациях,
когда
гиперплазия
сочетается
с
другими
гормонозависимыми заболеваниями.
Цель исследования – определить особенности течения гиперплазий
эндометрия при сочетании их развития с
другими эндокринными
заболеваниями.
Материал и методы. Исследование проведено в группе из 101
пациентки фертильного возраста 19-49 лет с различными видами гиперплазий
эндометрия.
Критериями включения в исследование
пациенток явились:
наличие впервые выявленных гиперпластических процессов эндометрия при
проведении
УЗ
исследования,
гистероскопии
и
подтвержденные
гистоморфологическим исследованием и репродуктивный возраст 19-49 лет.
Критериями исключения больных из исследования являлось: наличие острого
воспалительного процесса эндометрия на момент исследования; наличие
гормонопродуцирующих опухолей яичников. В группу контроля (здоровые)
вошли 56 женщин, фертильного возраста 19-49 лет (средний возраст женщин
32,7±1,0 лет),
без патологии женских половых органов согласно
данных
гинекологического осмотра, УЗИ, дополнительных методов обследования.
По результатам обследования все женщины были распределены на 3
3
группы в зависимости от характера патологического процесса в эндометрии.
Первая группа включала 41 женщину с простой гиперплазией эндометрия
(ГЭ), вторая - 36 женщин с комплексной гиперплазией эндометрия и третья 24 женщины с комплексной атипической гиперплазией.
Ранжирование
заболеваний эндометрия проведено в соответствии с классификацией ВОЗ.
У всех пациенток получено согласие на участие в научной работе в рамках
стандартного протокола и дизайна исследования, с содержанием которого они
были
предварительно
обследование,
ознакомлены.
обязательные
особенностей
Каждая
компоненты
пациентка
которого
акушерско-гинекологического
проходила
включали:
анамнеза,
сбор
наличие
экстрагенитальных заболеваний, используемые методы контрацепции, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
У
всех
пациенток
были
проведены
УЗ-исследование,
кольпоскопия, гистероскопия, материал отправлялся на
гистологическое
исследование.
Ультразвуковое исследование матки проводилось на ультразвуковых
аппаратах «NEMIO» XG и «XARIO» 4D SSA-660A
экспертного
класса.
Исследования
проводили
(«Toshiba», Япония)
дважды
в
динамике
менструального цикла - сразу после завершения менструации (6 - 8 день
цикла) и во второй фазе менструального цикла (на 5-7 день после овуляции,
что чаще соответствовало 20 – 22 дню менструального цикла). При УЗИ
оценивались размеры и структура матки, толщина и структура эндометрия,
размеры и структура яичников. Кроме того, проводили УЗИ-исследование
состояния щитовидной железы.
Для определения концентрации гормонов использовали сыворотку крови,
полученную из локтевой вены пациентов. Определение проводили с
использованием твердофазных ИФА систем фирмы ―DRG Diagnostics‖
(Германия) и «Алькор Био» (Россия), основанных на принципе конкурентного
связывания с поликлональными антителами.
4
Результаты исследований.
Как показали проведенные исследования, большинство обследованных
пациенток находились в группе позднего репродуктивного возраста 36-49 лет
(62,4%), тогда как в раннем репродуктивном возрасте 19-35лет было 37,6%
пациенток. Причем отмечена четкая зависимость тяжести гиперпластического
процесса в эндометрии и возраста женщин (табл.1).
Таблица 1
Распределение
женщин
обследованных
групп
по
выраженности
пролиферативных процессов эндометрия и возрасту.
Группы
пациенток
Всего
Средний
возраст, лет
Возраст
19-35 лет
Возраст
36-49 лет
25 (24,8%)
16 (15,8%)
41 (100%)
25 (61%)
16 (39%)
36 (35,6%)
а
11(10,9%)
а
25(24.7%)
а
11(30,6%)
а
25(69,4%)
а,б
2 (2,0%)
а,б
22 (21,8%)
а, б
2 (8,3%)
а, б
22(91,6%)
41 (40,6%)
Простая ГЭ
без атипии
31,6±1,0
Комплексная
ГЭ
без
атипии
36 (100%)
Комплексная 24 (23,8%)
ГЭ с атипией
41,7±1,8
46,5±1,3
24 (100%)
Итого
101 (100%)
38,8±1,0
38 (37,6%)
63 (62,4%)
Примечание: а - разница достоверна по отношению к простой гиперплазии
эндометрия (р<0,05), б – разница достоверна по отношению к комплексной
гиперплазии эндометрия без атипии (р<0,05)
5
В раннем репродуктивном возрасте выраженность пролиферативных
процессов преимущественно соответствует простой гиперплазии эндометрия
без признаков атипии, а в позднем репродуктивном возрасте - комплексной
гиперплазии эндометрия с наличием атипии и без. Если средний возраст
здоровых женщин составил 32,7±1,0 лет, пациенток с простой гиперплазией
без атипии 31,6±1,0 лет, с комплексной гиперплазией без атипии 41,7±1,8
лет, с атипической формой комплексной гиперплазии эндометрия 46,5±1,3
года.
Следует отметить, что у пациенток обследуемых групп
выявлена
высокая частота сочетанной патологии пролиферативных заболеваний матки и
молочных желез на фоне патологии щитовидной железы (табл. 2.).
Таблица 2
Распределение
женщин
обследованных
групп,
имеющих
доброкачественные заболевания молочных желез и щитовидной железы
ДЗЩЖ
ДЗМЖ
13(31,2%)
18(43,9%)
Сочетание
патологии
МЖ и ЩЖ
3(7,3%)
Комплексная
ГЭ
Не
без атипии (n=36)
обнаружено
14(38,9%)
15(41,7%)
7(19,4%)
Комплексная ГЭ с
Не
атипией (n=24)
обнаружено
а
6(25,0%)
10 (41,7%)
а,б
8(33,33%)
а
33 (32,7%) 43 (42,6%)
а,б
18 (17,8%)
Простая ГЭ (n=41)
Без
патологии
МЖ и ЩЖ
7 (17,1%)
Всего (n=101)
7 (6,9%)
Примечание: а - разница достоверна по отношению к простой гиперплазии
эндометрия (р<0,05), б- тенденция к росту сочетанной патологии (р<0,06)
6
Различные
формы
доброкачественных заболеваний молочных желез
обнаружены у 61 (60,4%) пациентки, причем у 18 из них патология молочной
железы протекала на фоне патологии щитовидной железы. Из них 35 (34,6%)
женщин находилось в позднем репродуктивном возрасте и
(23,8%) - в возрасте до 35 лет. У пациенток
24 пациентка
с простой гиперплазией
эндометрия доброкачественная патология молочных желез определялась в
21
(51,2%) случае, с комплексной гиперплазией без атипии в 22 (61,1%) случаях
и
в 18 (75%) случаях с атипической формой гиперплазии (р<0,05). Если
рассматривать отдельные виды патологии молочной железы, то следует
отметить, что преимущественно преобладали диффузные формы над узловыми
в соотношении 45 (73,8%) и 16 (26,2%).
Среди дисгормональных состояний, обусловливающих развитие гиперпластических процессов, выделяют
нарушения физиологической секреции
тиреоидных гормонов. Патология щитовидной железы у пациенток изучаемой
клинической группы наблюдалась в 51 (50,5%) случае. С простой формой
гиперплазии эндометрия без атипии у 16 (39,0%) пациенток была отмечена
патология щитовидной железы (р<0,05), с комплексной гиперплазией
без
атипии - у 21 (58,3%) женщины и при атипической гиперплазии эндометрия у 14 (58,3%) пациенток (р<0,05).
сочетанные
формы
У 18 пациенток
пролиферативных
состояний
(17,8%) выявлены
эндометрия
на
фоне
заболеваний щитовидной и молочных желез.
В возрасте до 35 лет
доброкачественные заболевания щитовидной
железы имели 14 пациенток, что составляет 36,8%
в данном возрастном
диапазоне (38 пациенток), и 39,7% (25 из 63 женщин находящихся в этой
возрастной группе) в позднем репродуктивном возрасте.
Из приведенных
данных следует, что частота развития пролиферативных процессов эндометрия
и степень их тяжести более выражен в группе пациенток с
патологией
щитовидной железы.
Структура
патологии щитовидной железы в активном и позднем
7
репродуктивных
периодах
обследованной
группы
не
отличалась
характеризовалась преобладанием аутоиммунного тиреоидита,
и
на втором
месте - узлового зоба и на третьем – диффузных форм зоба (рис. 1).
Рис. 1.
Распределение женщин обследованных групп, имеющих
доброкачественные заболевания щитовидной железы
Только
у 7 (6,9%) женщин
эндометрия патология
с различными формами
гиперплазий
щитовидной и молочной желез не выявлялась. Это
свидетельствует о существовании
взаимосвязей в регуляции функции
щитовидной железы и репродуктивной функции. Щитовидная железа является
одним из важнейших звеньев эндокринной системы.
Функция щитовидной
железы находится в тесном взаимодействии с системой гипоталямус-гипофизяичники, благодаря не только центральным механизмам регуляции, но и ее
выраженному влиянию на метаболические процессы, скорость, рост
дифференцировку клеток.
и
Тиреоидные гормоны являются модуляторами
действия эстрогенов на клеточном уровне. Дисбаланс этих гормонов может
способствовать
прогрессированию
нарушений
гисто
-
и
органогенеза
8
гормонально
зависимых структур
и
формированию
гиперпластических
изменений эндометрия.
Кроме того, следует отметить высокую частоту нарушений гипоталамогипофизарной
регуляции у пациенток с
простой формой ГЭ, признаки
которой выявлены у 15 больных (36,6%) этой группы. У 12 (13,5%) больных
выявлена гиперпролактинемия, в большей степени у пациенток с простой и
комплексной ГЭ без атипии. В целом, у большинства больных патологические
процессы эндометрия развиваются на фоне предшествующих эндокриннообменных нарушений. Эти нарушения
образуют клинический синдром,
который имеет единый механизм возрастных нарушений гипоталамической
регуляции, свойственных нормальному старению и некоторым опухолевым
процессам [1].
Вероятность развития ГЭ, как и раковой трансформации
эндометрия, также возрастает с увеличением степени выраженности ожирения.
У пациенток
обследуемой
эндометрия усугубляется
группы тяжесть пролиферативных процессов
на фоне
метаболического нарушений и
максимальные проявления отмечаются при атипической форме ГЭ, где частота
и выраженность метаболического синдрома в 3 раза превосходят таковые при
простой ГЭ.
Выводы.
1. У женщин раннего и позднего фертильного возраста формирование
гиперплазии эндометрия более чем в половине случаев сочетается с
заболеваниями
щитовидной
железы
в
виде
аутоиммунного
тиреоидита, диффузного или узлового зоба.
2. Тяжелые пролиферативные процессы эндометрия в виде комплексной
гиперплазии без атипии и с атипией встречаются более чем в 3 раза
чаще (р<0,05) на фоне выраженных метаболических нарушений.
3. Проведение обследования женщин с гиперплазиями эндометрия
должно предусматривать тщательную оценку состояния эндокринной
9
функции
и
выявление
сопутствующих
пролиферативных
заболеваний.
Литература.
1. Бессмертная
В.С.
Морфологические
и
иммуногистохимические
особенности эндометрия женщин с первичным и вторичным бесплодием
/ Бессмертная В.С., Самойлов М.В., Серебренникова К.Г., Бабиченко
И.И. // Архив патологии. – 2008. – Т.70,№4 – С.31-34.
2. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические
лекции).- М: МЕДпресс-информ, 2001.- 720 с.
3. Новикова Е.Г., Андреева Ю.Ю., Пронин С.М., Анпилогов С.В.
Клиническая
значимость
морфологической
классификации
гиперпластических процессов эндометрия // Российский
онкологический журнал, 2010.-N 6.-С.49-51
4. Пашков В.М. Современные представления об этиологии и патогенезе
гиперпластических процессов эндометрия / Пашков В.М., Лебедев В.А.,
Коваленко М.В.// Вопр. гин. акуш. и перинатол.- 2006.- т. 5, № 3.-С. 5155.
5. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е. М. Вихляевой. 3-е изд., доп.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2006. — 784 с.
6. Чайка В.К., Носенко Е.Н., Малова Ю.А. Особенности гормонального
гомеостаза при простой неатипической гиперплазии эндометрия у
пациенток репродуктивного возраста в зависимости от показателей
апоптоза в эндометрии // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2007. - № 34. - С. 36-41
7. Bulun S. E., Simpson E. R.
Aromatase expression in women's cancers // Adv.
Exp. Med. Biol. - 2008.-Vol.630. -P. 112-132.
8. Hameed A., Coleman R.L.
Fine-needle aspiration cytology of primary
10
granulosa cell tumor of the adrenal gland: a case report // J
Diagn
Cytopathol.- 2000.- v. 22(2).-P. 107—109.
9. Misso ML, Jang C, Adams J, Tran J, Murata Y, Bell R, Boon WC, Simpson
ER, Davis SR. Adipose aromatase gene expression is greater in older women
and is unaffected by postmenopausal estrogen therapy. // Menopause.- 2005.v.12(2).-P.210-215.
Реферат
Взаимосвязь гиперплазии эндометрия и эндокринных нарушений у
женщин раннего и позднего репродуктивного возраста
Е.П.Коваленко
В
исследовании
проведен
анализ
особенностей
развития
пролиферативных заболеваний эндометрия у 101 женщины раннего и позднего
репродуктивного
возраста
при
сочетании
патологии
с
различными
эндокринными нарушениями. Установлено, что гиперплазии эндометрия
более чем в половине случаев сочетается с заболеваниями щитовидной железы
в виде аутоиммунного тиреоидита, диффузного или узлового зоба. Тяжелые
пролиферативные процессы эндометрия в виде комплексной гиперплазии без
атипии и с атипией встречаются в 3 раза чаще
метаболических
нарушений.
Проведение
на фоне выраженных
обследования
женщин
с
гиперплазиями эндометрия должно предусматривать тщательную оценку
состояния
эндокринной
функции
и
выявление
сопутствующих
пролиферативных заболеваний.
Ключевые слова. Пролиферативные заболевания матки, гиперплазия
ендометрия
11
Взаємозв'язок гіперплазії ендометрію і ендокринних порушень у жінок
раннього і пізнього репродуктивного віку
Е.П.Коваленко
У дослідженні проведено аналіз особливостей розвитку проліферативних
захворювань ендометрія у 101 жінки раннього і пізнього репродуктивного
віку при поєднанні патології з різними ендокринними порушеннями.
Встановлено, що гіперплазії ендометрія більш ніж у половині випадків
поєднується із захворюваннями щитовидної залози у вигляді аутоімунного
тиреоїдиту, дифузного або вузлового зоба. Важкі проліферативні процеси
ендометрія у вигляді комплексної гіперплазії без атипії і з атипією
зустрічаються в 3 рази частіше на тлі виражених метаболічних порушень.
Проведення обстеження жінок з гіперплазією ендометрію має передбачати
ретельну
оцінку
стану
ендокринної
функції
і
виявлення
супутніх
проліферативних захворювань.
Ключові
слова.
Проліферативні
захворювання
матки,
гіперплазія
ендометрія
The relationship of endometrial hyperplasia and endocrine disorders in
women of early and late reproductive age
Ye.P.Kovalenko
Crimea State Medical University named after S. I. Georgievsky, Simferopol
The study analyzed the features of the development of proliferative endometrial
diseases in 101 women of early and late reproductive age in combination with
various endocrine disorders. It was found that endometrial hyperplasia in more than
half of the cases combined with thyroid disease such as autoimmune thyroiditis,
diffuse or nodular goiter. Severe endometrial proliferative processes in the form of
12
complex hyperplasia without atypia and with atypia are development in 3 times
more often in women with metabolic disorders. Diagnostic process in women with
endometrial hyperplasia should include a thorough assessment of endocrine function
and identification of related proliferative diseases.
Keywords. Proliferative diseases of the uterus, endometrial hyperplasia