МНС 1 - Medi.ru

ÌÍÑ 1
ÍÈÊÎÌÅÄ
28.01.08
Çàê
Âåðñòêà
ÊÎÍÒÐÎËÎÊ
Ïðåï
ÁÓÄÍÈÊ
Ïðàâêà
31.01
28.01.08
Ìåíåäæåð
Ïðàâêà ðåêë
Оригинальные исследования
ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß
ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÍÚÅÊÖÈÉ È ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÃÎ
ÂÂÅÄÅÍÈß ÏÀÍÒÎÏÐÀÇÎËÀ È ÎÌÅÏÐÀÇÎËÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈßÌÈ ÈÇ ÂÅÐÕÍÅÃÎ ÎÒÄÅËÀ
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ
N.J. CHAHIN, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ãàñòðîýíòåðîëîãèè è ýíäîñêîïèè
M. MELI, îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè
F. ZACA, îòäåëåíèå êàðäèîëîãèè, Hesperia Hospital, Modena, Italy
Ââåäåíèå
Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè.  6–14 % ñëó÷àåâ îíî ïðèâîäèò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó [1–3]. Ðèñê ïîâòîðíûõ êðîâîòå÷åíèé
âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì è ýíäîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûìè ïðèçíàêàìè íåäàâíåãî êðîâîòå÷åíèÿ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ìîæíî êîíòðîëèðîâàòü êðîâîòå÷åíèå, à òàêæå ñíèçèòü óðîâíè ïîâòîðíûõ êðîâîòå÷åíèé, çàáîëåâàåìîñòè è äàæå ñìåðòíîñòè [4, 5]. Îäíàêî ãåìîñòàç ÿâëÿåòñÿ ðÍ-çàâèñèìûì, è îí ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæåí ïðè íèçêîì ðÍ. Âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå èíãèáèòîðà ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ)
ïàíòîïðàçîëà äàåò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü
óðîâåíü âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ. Ïàíòîïðàçîë åäèíñòâåííûé ñðåäè ÈÏÏ ñïîñîáåí òåñíî ñâÿçûâàòüñÿ ñ öèñòåèíîì â ñîñòàâå ïðîòîííîé ïîìïû â 822-é ïîçèöèè.
Âîçìîæíî, èìåííî ýòèì ìîæíî îáúÿñíèòü ïðîäîëæèòåëüíîå èíãèáèðîâàíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû,
÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, îáóñëîâëèâàåò êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà ïðè ãèïåðñåêðåöèè [6, 7]. Òàêèì îáðàçîì, íàçíà÷åíèå ïàíòîïðàçîëà â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óëó÷øåíèþ èñõîäîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ãåìîñòàçà.
Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî ñðàâíèòü ýôôåêòèâíîñòü âíóòðèâåííîé êàïåëüíîé èíôóçèè ïàíòîïðàçîëà è îìåïðàçîëà ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåïòè÷åñêîé ÿçâîé, îñëîæíèâøåéñÿ êðîâîòå÷åíèåì.
 èññëåäîâàíèå íå áûëè âêëþ÷åíû ïàöèåíòû ñ ìàññèâíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè è áîëüíûå, òðåáóþùèå íåîòëîæíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Òàêæå èç
èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ ýíäîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûì êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî
ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà èëè îïóõîëè.
×åðåç äâà ÷àñà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé
ïðîöåäóðû ïàöèåíòû áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû íà äâå
ãðóïïû: ñ ïîñëåäóþùèì ïðèìåíåíèåì ïàíòîïðàçîëà
(n = 81) è îìåïðàçîëà (n = 83). Ñõåìà ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ áûëà ñëåäóþùåé: 80 ìã áîëþñíî ñ ïåðåõîäîì
íà âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå ñî ñêîðîñòüþ
8 ìã/÷ íà ïðîòÿæåíèè 3 äíåé.
Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè
Êðèòåðèÿìè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ áûëè:
ðàçâèòèå ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, íåîáõîäèìîñòü â
ãåìîòðàíñôóçèè, äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå, íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå äèàãíîñòèðîâàëîñü ïî íàëè÷èþ ãåìàòåìåçèñà è/èëè ìåëåíû, à òàêæå øîêà (÷àñòîòà ïóëüñà > 100 óä. â 1 ìèí, ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå < 100 ìì ðò.ñò., õîëîäíûé ïîò, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îëèãóðèÿ) èëè ïî ñíèæåíèþ
óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà áîëåå ÷åì íà 2 ã/äë íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 24 ÷àñîâ.
Ðàçëè÷èÿ ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè îïðåäåëÿëè ñ ïîìîùüþ äâóñòîðîííåãî òî÷íîãî òåñòà Ôèøåðà (5%
óðîâåíü).
Ìåòîäû
Ðåçóëüòàòû
Äèçàéí èññëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèå
 ðàíäîìèçèðîâàííîì äâîéíîì ñëåïîì èññëåäîâàíèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå 164 ïàöèåíòà ñ ýíäîñêîïè÷åñêè ïîäòâåðæäåííîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÿçâîé, ëîêàëèçîâàííîé â ñòîìå, èçúÿçâëåíèÿìè Äüåëàôóà è
ïðèçíàêàìè íåäàâíåãî êðîâîòå÷åíèÿ (ïî êëàññèôèêàöèè Ôîððåñòà).
Âñåì ïàöèåíòàì ñ êðîâîòå÷åíèÿìè íàçíà÷àëè ýíäîñêîïè÷åñêèå èíúåêöèè àäðåíàëèíà 1 : 10000 (8–15 ìë).
Ó÷àñòíèêè èññëåäîâàíèÿ
Îáå òåðàïåâòè÷åñêèå ãðóïïû áûëè ñîïîñòàâèìû ïî
äåìîãðàôè÷åñêèì êðèòåðèÿì è ïî èñõîäíûì êëèíè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì, òàêèì êàê êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
çàáîëåâàíèÿ, ÷àñòîòà ïóëüñà, óðîâåíü àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ, ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èå H.ðylori, ïðèìåíåíèå íåñòåðîèäíûõ
ïðîòèâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ (ÍÏÂÏ), àíòèàãðåãàíòîâ, ñòàòóñ êóðèëüùèêà è ïðèçíàêè íåäàâíåãî êðîâîòå÷åíèÿ, ïîäòâåðæäåííûå ýíäîñêîïè÷åñêè (òàáë. 1).
116
Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé ¹1(14), 2008
Оригинальные исследования
Òàáëèöà 1. Äåìîãðàôè÷åñêèå è èñõîäíûå êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè
Показатель
Группа пантопразола (n = 81)
Средний возраст, лет (±SD)
54,0 ± 8,7
Пол, жен./муж.
51/30
Клиническая картина, n (%):
— гематемезис
22 (27,1)
— мелена
40 (49,4)
— гематемезис/мелена
19 (23,4)
Курильщики, n (%)
38 (46,9)
Принимаемые ранее препараты, n (%):
— НПВП
9 (11,1)
— аспирин
10 (13,3)
— тиклопидин
7 (8,6)
Витальные показатели:
— средняя частота пульса (мин), (±SD)
92 ± 11
— среднее систолическое артериальное давление (мм рт.ст.), (±SD)
110 ± 11
— среднее диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.), (±SD)
71 ± 7
Средний уровень гемоглобина (г/дл), (±SD)
8,7 ± 1,3
Инфекция H. рylori, n (%)
60 (74,7)
Средний размер язвенного дефекта (мм), (±SD)
13 ± 5
Локализация язвы, n (%):
— пищевод
2 (2,1)
— желудок
8 (9,8)
— двенадцатиперстная кишка
70 (86,4)
— стома
1 (1,2)
Тип кровотечения:
— струйное
13 (16,0)
— подтекание крови из-под сгустка
20 (24,7)
— видимый сосуд в дне язвы
22 (27,2)
— фиксированный тромб-сгусток
26 (32,1)
Сопутствующая патология, n (%):
— кардиальная
10 (12,0)
— заболевания легких
8 (9,8)
— заболевания почек
2 (2,2)
Группа омепразола (n = 83)
53,0 ± 8,3
52/31
23 (27,7)
39 (46,9)
21 (25,3)
40 (48,1)
7 (8,4)
8 (9,6)
9 (10,8)
91 ± 10
111 ± 10
74 ± 6
8,8 ± 1,5
62 (74,7)
14 ± 5
1 (1,2)
9 (10,8)
71 (85,5)
2 (2,4)
15 (18,1)
22 (26,5)
24 (28,9)
22 (26,5)
8 (9,6)
7 (8,4)
3 (3,6)
Èç 164 ïàöèåíòîâ ñòðóéíîå àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå îòìå÷àëîñü ó
28 áîëüíûõ, êðîâîòå÷åíèå ñ ïîäòåêàíèåì êðîâè èç-ïîä ñãóñòêà — ó 42, ó
46 ïàöèåíòîâ èìåë ìåñòî âèäèìûé â
äíå ÿçâû ñîñóä, à ó 48 — ôèêñèðîâàííûé òðîìá-ñãóñòîê.
Ýôôåêòèâíîñòü
 ãðóïïå ïàíòîïðàçîëà îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíî (ð = 0,022) ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ (3,7 %) ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé îìåïðàçîëà (10,8 %)
(ðèñ. 1).
Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïî
ïîâîäó íåêîíòðîëèðóåìîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðîâîäèëèñü ðåæå â ãðóïïå
ïàíòîïðàçîëà, ÷åì îìåïðàçîëà (1 ïðîòèâ 4), îäíàêî ýòà ðàçíèöà íå áûëà äîñòîâåðíîé.
Óðîâåíü ñìåðòíîñòè â îáåèõ ãðóïïàõ äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëñÿ (1 áîëüíîé â ãðóïïå ïàíòîïðàçîëà è 2 â ãðóïïå îìåïðàçîëà).
www.urgent.mif-ua.com
Ðèñóíîê 1. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàíòîïðàçîëîì è îìåïðàçîëîì
ïàöèåíòîâ ñ êðîâîòî÷àùåé ïåïòè÷åñêîé ÿçâîé
117
Оригинальные исследования
Òàáëèöà 2. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàíòîïðàçîëîì è îìåïðàçîëîì ïàöèåíòîâ ñ êðîâîòî÷àùåé
ïåïòè÷åñêîé ÿçâîé
Исходы и признаки
Повторное кровотечение, n (%):
— струйное
— подтекание крови из-под сгустка
— видимый в дне язвы сосуд
— фиксированный тромб-сгусток
Всего
Необходимость в проведении хирургического вмешательства, n (%):
— струйное кровотечение
— подтекание крови из-под сгустка
— наличие видимого сосуда в дне язвы
— фиксированный тромб-сгусток
Всего
Летальный исход, n (%):
— струйное кровотечение
— подтекание крови из-под сгустка
— видимый в дне язвы сосуд
— фиксированный тромб-сгусток
Всего
Группа пантопразола
(n = 81)
Группа омепразола
(n = 83)
Уровень
достоверности
2 (2,5)
1 (1,2)
0 (0)
0 (0)
3 (3,7)
4 (4,8)
3 (3,6)
1 (1,2)
1 (1,2)
9 (10,8)
0,02
1 (1,2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (1,2)
3 (3,6)
1 (1,2)
0 (0)
0 (0)
4 (4,8)
0,16
1 (1,2)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (1,2)
1 (1,2)
0 (0)
1 (1,2)
0 (0)
2 (2,4)
Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ âîçíèêíîâåíèÿ íåîáõîäèìîñòè â ãåìîòðàíñôóçèè áûëî äîñòîâåðíî íèæå â ãðóïïå
ïàíòîïðàçîëà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé îìåïðàçîëà
(25 ïðîòèâ 50 %, ð < 0,001).
Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïàíòîïðàçîë, áûëà äîñòîâåðíî
ìåíüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëó÷àâøèìè îìåïðàçîë
(4,6 ïðîòèâ 7,1 äíÿ, ð < 0,001) (ðèñ. 1).
Ïðè àíàëèçå áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàëîñü ó 2 ïàöèåíòîâ ñî ñòðóéíûì êðîâîòå÷åíèåì â ãðóïïå ïàíòîïðàçîëà è ó 4 ïàöèåíòîâ â
ãðóïïå îìåïðàçîëà, â ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ ñ ïîäòåêàíèåì êðîâè èç-ïîä ñãóñòêà — ó 1 è 3 áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî (òàáë. 2).
Ó ïàöèåíòîâ ñî ñòðóéíûì êðîâîòå÷åíèåì èëè êðîâîòå÷åíèåì ñ ïîäòåêàíèåì êðîâè èç-ïîä ñãóñòêà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî â ãðóïïå ïàíòîïðàçîëà
òðåáîâàëîñü ðåæå, ÷åì â ãðóïïå îìåïðàçîëà (òàáë. 2).
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà
â ãðóïïå ïàíòîïðàçîëà óìåð 1 ïàöèåíò ïî ïðè÷èíå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, â ãðóïïå îìåïðàçîëà óìåðëè
2 ïàöèåíòà â ñâÿçè ñ ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèåì.
Âûâîäû
Äëÿ ñíèæåíèÿ ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïîâòîðíûõ
êðîâîòå÷åíèé, êîëè÷åñòâà ñëó÷àåâ íåîáõîäèìîñòè â ãåìîòðàíñôóçèè, íåîáõîäèìîñòè â ïðîâåäåíèè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è óìåíüøåíèÿ äëèòåëüíîñòè
ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå ïàöèåíòîâ ñ ÿçâåííûì êðîâîòå÷åíèåì ñî÷åòàíèå ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ñ
118
âíóòðèâåííûì êàïåëüíûì ââåäåíèåì ïàíòîïðàçîëà
áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì ñ îìåïðàçîëîì.
Ëèòåðàòóðà
1. Longstreth G.F. Epidemiology of hospitalization for
acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based
study // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — 90. — 206-10.
2. Rockall T.A., Logan R.F. et al. Variation in outcome
after acute upper gastrointestinal haemorrhage. The National
Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage //
Lancet. — 1995. — 346. — 346-50.
3. Rockall T.A., Logan R.F. et al. Incidence of and
mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in
the United Kingdom. Steering Committee and members of
the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage // BMJ. — 1995. — 311. — 222-6.
4. Lin H.J., Wang K. et al. Heater probe
thermocoagulation and multipolar electrocoagulation for
arrest of peptic ulcer bleeding. A prospective, randomized
comparative trial // J. Clin. Gastroenterol. — 1995. — 21. —
99-102.
5. Laine L. Multipolar electrocoagulation versus injection
therapy in the treatment of bleeding peptic ulcers. A
prospective, randomized trial // Gastroenterology. — 1990. —
99. — 1303-6.
6. Besancon M., Simon A. et al. Sites of reaction of the
gastric H, K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents //
J. Biol. Chem. — 1997. — 272. — 22438-46.
7. Katashima M., Yamamoto K. et al. Comparative
pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of proton pump
inhibitors omeprazole, lansoprazole and pantoprazole, in
humans // Eur. J. Drug. Metab. Pharmacokinet. — 1998. —
23. — 19-26.
Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé ¹1(14), 2008