презентацию - Научно

Г.Г. Гилязова, Р.Г. Галимова, Э.А. Имельбаева, У.С.Султанбаев, В.Т. Степанова, А.Ж. Гильманов. ГБУЗ «Республиканская станция переливания крови», ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, Уфа Актуальность темы Число доноров в России: 2007 г – 12, 2009г.-­‐ 14 доноров на 1000 человек —  В мире -­‐ 35-­‐60 доноров на 1000 человек —  Ежегодно в России в переливании крови нуждаются 1,5 миллиона человек (пострадавшие от ожогов и травм, при тяжелых родах или при проведении сложных операций, больные онкологическими заболеваниями). —  В клиниках, где проводятся операции на сердце, на одно лечебное место необходимо 12-­‐15 литров крови в год! —  Некоторым людям компоненты и препараты, помогающие свертыванию крови, нужны в течение всей жизни. —  Кровь необходима для производства ряда лекарственных препаратов Служба крови Республики Башкортостан —  представлена 3 станциями переливания крови и 25 отделениями переливания крови, 5 из которых находятся в г. Уфе при крупных лечебных учреждениях. Центральным звеном службы крови республики является ГБУЗ Республиканская станция переливания крови. Как самостоятельное учреждение ГБУЗ РСПК существует с 1938 года. ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ В РОССИИ (2008—2012 гг.) —  В программе задействовано 82 субъекта Российской Федерации (в т. ч. 96 региональных и 11 федеральных учреждений Службы крови) —  На реализацию Программы только из федерального бюджета выделяется более 16 миллиардов рублей —  В РБ 376,748млн рублей (в т.ч. 53,4 млн из бюджета РБ) —  ЦЕЛЬ ПРОГРАММЫ —  развитие российской Службы крови для обеспечения лечебных учреждений необходимым объемом безопасных и эффективных компонентов и препаратов крови отечественного производства. 3 ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ —  1 Техническое переоснащение учреждений Службы крови. За счет средств федерального бюджета приобретается 100 типовых базовых комплектов оборудования по заготовке, переработке, исследованию и хранению донорской крови и ее компонентов. —  2 Создание единой информационной базы данных по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов. —  3 Развитие системы массового безвозмездного донорства крови и ее компонентов ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕГЛАМЕНТ «О требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-­‐инфузионной терапии» (Утвержден постановлением Правительства РФ от 26 января 2010 г. № 29) —  Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 г. №1230 «Об утверждении правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и использования технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-­‐инфузионной терапии» —  Разработан Стандарт предприятия, регламентирующий работу всех его структур, начиная от обращения донора в ГБУЗ РСПК для кроводачи до выпуска продукции из полученной крови (СОП на каждый вид исследования) Конституции (РФ и РБ) •  Законы РФ («О донорстве крови и ее компонентов», О предупреждении • 
— 
— 
— 
распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ», «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О наркотических и психотропных веществах», «О санитарно-­‐эпидемиологическом благополучии населения» Приказы МЗ РФ (N 1030 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, N 1055 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, N 380 от 25.12.1997г. “О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ”. № 220 от 2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов» , Пр. № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» N 64 от 21.02.2000 г.“Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований”. 10.02.88 г.N 91 ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ НА ВИЧ) РЕСПУБЛИКА БАШКОРТОСТАН
—  Закон Республики Башкортостан от 30 июля 1998 г. N 179-­‐з "О донорстве — 
— 
— 
— 
— 
— 
— 
крови и ее компонентов" (в ред. Законов РБ от 02.11.2001 N 248-­‐з, от 24.03.2005 N 166-­‐з) П Р И К А З МЗ РБ от 02.08.2004 г. № 579-­‐Д О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений. Приказ №41Д МЗ РБ от 16.01.2009 г. «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава РБ от 02.08.2004г. №579-­‐Д Постановление Правительства РБ от 20.01.04. №8 О размерах денежной компенсации донорам ( изменения в ПОСТАНОВЛЕНИИ от 9 февраля 2005 г. N 18 О РАЗМЕРАХ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ДОНОРАМ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24 марта 2005 г. N 48 ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" И ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИМ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ Приказ №25Д МЗ РБ от 21.01.2005 г. "Об оказании медицинской помощи беременным женщинам с резус-­‐отрицательной кровью и изосерологическим конфликтом ". ПРИКАЗ МЗ РБ N 301Д от 25 февраля 2009 г. О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей Кадры —  ПРИКАЗ N 155 12 апреля 1990 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ В УСЛОВИЯХ НОВОГО ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА —  Положение о порядке допуска к осуществлению
профессиональной медицинской и фармацевтической
деятельности (ст. 54 Основ законодательства об охране здоровья граждан,
1997 г.)
—  Приказ № 705н от 9.12.2008 г. —  Приказ № 210н от 23.04.2009 г. —  Приказ № 415н от 7.07.2009 г. —  Приказ № 541н от 23.07.2010 г. РЕСПУБЛИКА БАШКОРТОСТАН
—  Техническое переоснащение учреждений службы крови Создание единой информационной базы данных Развитие системы массового безвозмездного донорства крови и ее компонентов Иммунологическое отделение РСПК Задачи:Исследование донорской крови, реципиентов, Подбор компонентов крови, Производство иммунодиагностических стандартов (эритроциты, сыворотки),HLA-­‐типирование доноров и реципиентов Группы: апробации донорской крови; типирования, подбора совместимой крови и консультаций; производства иммунологических стандартов; лаборатория иммунологического типирования тканей. Виды исследований: определение группы крови системы АВО, резус – принадлежности, антиэритроцитарных антител, типирование по антигенам эритроцитов, антигенам гистосовместимости I класса (HLA – типирование), поиск антилейкоцитарных антител, обследование супружеских пар (HLA–типирование образцов крови супругов; проба на совместимость по HLA – системе), заготовка концентрата тромбоцитов по заявкам лечебно-­‐профилактических учреждений Иммунологическое отделение РСПК Преимущества гелевой технологии Принцип гель-­‐фильтрации в сочетании с качеством моноклональных обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода, все реагенты имеют стандартную дозировку, наличие контроля качества реагентов. Является референсным методом при скрининге и идентификации антител, более безопасен для персонала Удобен и прост в использовании: сокращение времени исследования в 2 -­‐ 5 раз при проведении скрининга антител, проб на совместимость с отсутствием этапа отмывания эритроцитов, с возможностью автоматизированной оценки и фотодокументирования результатов. снижает риск заражения персонала при работе с потенциально инфицированным материалом. Гелевая технология незаменима при исследовании образцов крови детей, когда получение достаточного количества исследуемого материала затруднено. Единственный метод выявления посттрансфузионных химер!!! Связь носительства HLA-­‐антигенов и заболеваний —  Больные с заболеваниями органов дыхания, мочевыводящей системы, патологии органов зрения, опорно – двигательного аппарата с целью выявления : —  анкилозирующим спондилитом, синдромом Рейтера (HLA-­‐В27, HLA-­‐В8), ювенильным диабетом, —  инсулинозависимым диабетом (HLA-­‐В8, В15, В18), —  миастенией гравис (HLA-­‐А1,В8), —  подострым тиреоидитом (HLA-­‐В35), —  различными формами псориаза (HLA-­‐В13, В18), —  угрозой развития стойких остаточных явлений после перенесенного вирусного гепатита В -­‐ фиброза печени, гипербилирубинемии (HLA-­‐В18,В22), —  риском развития цирроза печени после перенесенного вирусного гепатита С (HLA-­‐А1, В8). Работа с Центром планирования семьи г.Уфы —  обследование супружеских пар с целью —  выявления причин бесплодия и неблагоприятного акушерского анамнеза (неразвивающаяся беременность, выкидыши, невынашивание, мертворождение, преждевременные роды). —  установления фенотипа антигенов гистосовместимости супругов (совпадение по 2-­‐3-­‐м HLA-­‐
антигенам способствует неблагоприятному акушерскому анамнезу – неразвивающейся беременности, выкидышам, невынашиванию, мертворождению, преждевременным родам); —  выявления сенсибилизации организма женщины к HLA-­‐антигенам мужа (высокий уровень анти-­‐HLA-­‐антител неблагоприятно влияет на течение и исход беременности) —  Заготовка концентрата тромбоцитов —  (по заявкам лечебно-­‐профилактических учреждений) —  Общие показания для назначения переливаний концентрата тромбоцитов —  Глубокая лейкопения (злокачественные новообразования, лейкозы, лекарственная гипоплазия кроветворения) для продолжения лечения цитостатическими препаратами или лучевой терапии при одновременном лечении повторными переливаниями крови или ее компонентов, в частности концентрата тромбоцитов. —  проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные недостаточным образованием тромбоцитов (амегакариоцитная тромбоцитопения -­‐ лейкозы, апластическая анемия, депрессия костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь); повышением потребления тромбоцитов (ДВС-­‐синдром в фазе гипокоагуляции); функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные тромбоцитопатии – синдром Бернара-­‐Сулье, Вискотт-­‐Олдрича, тромбоцитастения Гланцмана, анемия Фанкони). —  Заготовка концентрата тромбоцитов —  Дискретным методом -­‐ концентрат тромбоцитов пулируется из нескольких доз концентрата тромбоцитов, заготовленных от разных доноров; —  автоматическим тромбоцитоферезом -­‐ приготовлением одной терапевтической дозы из крови одного донора. Перед выдачей концентрата тромбоцитов в ЛПУ проводится патоген-­‐инактивация Концентрат тромбоцитов Современное развитие клинической онкологии невозможно без полноценного обеспечения онкологических больных концентратом тромбоцитов. Активное внедрение агрессивных цитостатических режимов в терапию больных злокачественными опухолями, зачастую требует заместительных трансфузий донорских тромбоцитов в течение 3-­‐5 дней. Основным показанием к применению концентрата тромбоцитов является геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, или высокий риск его развития. У онкологических больных абсолютным показанием к срочной трансфузии концентрата тромбоцитов является: -­‐ количество тромбоцитов в крови ≤ 5 × 109/л ; -­‐ количество тромбоцитов в крови ≤ 10 × 109/л при наличии минимального геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже или гипертермии выше 38°С. -­‐ количество тромбоцитов крови ≤ 20 × 109/л при наличии у больного септического состояния; Обучение врачей на базе иммунологического отдела РСПК Консультативные анализы 600
539
500
406
355
Количество
400
300
200
100
0
2008 г
2009 г
2010 г
Годы
Уменьшается количество обращений ЛПУ по поводу проведения консультативных анализов на 33-­‐35% ежегодно (539 – 2009 год, 406 – 2010 год и 355 – 2011 год) Ежегодная научно-­‐практическая конференция «Актуальные проблемы изосерологии в Республике Башкортостан» Трудности при определении групповых и резусных антигенов и антител у беременных —  Снижение активности антигенов —  Изменение иммунологической реактивности —  Возможная сенсибилизация матери антигенами плода при несовместимой группе крови БЕРЕМЕННАЯ К. (Rh-­‐) —  В ЖК выявлены антирезусные антитела в титре 1:64 —  РСПК-­‐ антител не обнаружено. —  Причина расхождения-­‐ неспецифическая агглютинация, не был поставлен контроль с резус-­‐
отрицательными эритроцитами. БЕРЕМЕННАЯ Р. (Rh-­‐) В одном ЛПУ выявлены антирезусные антитела в титре 1:128, в другом ЛПУ-­‐ титр 1:8 —  РСПК-­‐ обнаружены антитела в титре 1:8. —  Причина-­‐ определение титров разными методами. —  Рекомендуется: при скрининге антител допустимо использовать разные методы, при диагностике-­‐ классические (желатиновый, полиглюкиновый). —  В результатах желательно указать методику выполненной реакции. Титрование АТ у беременных —  Цель: для решения вопроса о необходимости проведения и времени инвазивных исследований —  методы —  Гелевый —  Желатиновый 10% —  Прямой зависимости между титрами АТ и тяжестью ГБП нет, но — 
— 
— 
— 
важна динамика: Первое исследование – базовая величина Увеличение в 2(и более)раза-­‐ критическая Титр 1:32 (а у беременных, сенсибилизированных при предыдущей беременности, титр 1:16) – прогностическая -­‐ прогноз развития ГБП Быстрые изменения (скачки титров) – признак тяжелой ГБП Значение определения титров антирезус-­‐
антител при беременности Значение определения титров антирезус-­‐антител беременности титры Тактика ведения пбри еременности Низкие – до 1/8 Инфузионная терапия Средние – 1/16-­‐1/64 Постоянный контроль титров, стационарное лечение Высокие – > 1/128 Заменное переливание, на поздних сроках (>7 мес.) – кесарево сечение Титры анти-­‐Rh антител —  Гараева К.А. -­‐ 1:256 (4 заменных переливания) —  Хуснутдинова Т. -­‐ 1:1024 (3 заменных переливания) —  Шафикова И. -­‐ 1:256 (3 заменных переливания) —  Нагих З. -­‐ 1:512 (3 заменных переливания) —  Тухватуллина И. -­‐ 1:128 (2 заменных переливания) Новорожденные от матерей с высокими тирами антител (>1/128) —  Исследуются на антитела в пуповинной крови в пробе Кумбса (прямая и непрямая) —  При положительной пробе – заменное переливание крови Определение субклассов иммуноглобулинов IgG (ID-­‐карты «DAT IgG1/IgG3») —  IgG1 и IgG3 способны активировать комплемент —  IgG2 и IgG4 редко активируют комплемент —  для активации фагоцитоза эритроциты должны быть покрыты 1000-­‐4000 молекулами IgG1 или 125-­‐500 молекулами IgG3 —  Это различие в функции субклассов IgG делает необходимым их дифференциацию. —  В ID-­‐картах «DAT IgG1/IgG3»содержится 2 разведения каждого анти-­‐IgG1 и IgG3, добавленные в гель, позволяющие определять высокую или низкую степень развития гемолиза. Положительная реакция в первом разведении соответствует наличию примерно 1000 молекул IgG1 на каждом эритроците и/или 125 молекул IgG3 соответственно. Положительная реакция во втором разведении указывает на более высокую концентрацию анти-­‐ IgG1 и/или IgG3 антител. —  Оценка результатов исследований выражается в степени риска гемолиза (от низкой до высокой) – не в титрах. Основные этапы диагностического процесса —  пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, способные вызвать ГБП: —  В женских консультациях определение группы крови системы АВО и Rh принадлежности проводится: —  1 у беременной -­‐ 2 раза врачом КДЛ -­‐ при постановке на учет и в 36 недель (допускается первое исследование проводить лаборантам) – при несовпадении исследовать в централизованной лаб. Или РСПК. + Исследование антител (независимо от Rh-­‐принадлежности, проводит врач). Исследовать как можно в более ранние сроки! (ослабление активности АГ АВО и D, чем > больше срок, тем > слабые АГ) —  2 у мужа (полового партнера), по возможности с определением его генотипа (гетеро-­‐, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка -­‐ Rh(+). —  В родовспомогательных учреждениях : —  первичное исследование группы крови АВО проводит врач клинического отделения, —  повторное (АВО перекрестным методом, Резус-­‐принадлежность, аллоантитела, индивидуальный подбор крови) – в лаборатории. —  Кровь (8-­‐10 мл) на исследование берется из вены в сухую пробирку без консерванта , пробирка маркируется в присутствии беременной (указывается ФИО полностью, в направлении указывается номер, соответствующий номеру пробирки, дата, номер истории болезни или наименование ЛПУ или отделения) Исследование анти-­‐Rh-­‐антител —  (независимо от Rh-­‐принадлежности) – проводит врач в 2 этапа: —  скрининг (желатиновый, полиглюкиновый, АГТ, гелевый тест) со стандартными эритроцитами. У беременных с О(1) группой (при группе крови у отца ребенка –А,В,АВ) + определение IgG системы АВО (унитиоловым методом) —  идентификация (определение специфичности АТ – с 3 образцами эритроцитов группы О –ссDЕЕК,ССDееК, ссddeeK). Клиническое значение – только IgG. Если выявлены IgM к АГ, вызывающим ГБН, -­‐проводить в динамике определение IgG) —  Если беременная сенсибилизирована к другим АГ (не Rh-­‐АГ), ее беременность пролонгируется —  Исключение -­‐ только случаи Kell-­‐ изоиммунизации, т.к. результаты спектрофотометрии слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-­‐ изоиммунизации требуют от врача более агрессивного ведения беременности. Приказ 25Д МЗ РБ от 21.01.2005 г. "Об оказании медицинской помощи беременным женщинам с резус-­‐отрицательной кровью и изосерологическим конфликтом " —  при первом посещении определяют группу крови и резус-­‐фактор —  при резус-­‐отрицательной крови у беременной -­‐ наличие и титр анти-­‐резусных антител —  При резус-­‐отрицательной крови у плода –обычное наблюдение за беременной в женской консультации —  при выявлении антирезус-­‐антител или при появлении УЗ-­‐признаков ГБП -­‐ беременную направляют в Республиканский перинатальный центр. —  Проблемы —  Стандартные эритроциты 0(1) Rh+-­‐группы не всегда дают + реакцию даже с контрольной антирезусной сывороткой (выявляют только высокие титры антител) —  Феномен прозоны при высоких титрах (>1/8) —  Отсутствие профилактики изосерологического конфликта при беременности введением анти-­‐D-­‐
иммуноглобулина —  Сложности типирования эритроцитов в пуповинной крови —  Отсутствие единых подходов к типированию групповых антигенов системы АВО и резус Выводы —  1. Работа иммунологического отделения ГБУЗ РСПК в современных условиях проводится в соответствии со стандартными требованиями и включает проведение исследований с применением высокотехнологичных методов, что значительно повышает качество проводимых анализов, позволяет обеспечить достоверность, сопоставимость, оперативность и эффективность лабораторной информации для ее клинического применения. —  2. Важными разделами работы иммунологического отделения РСПК являются научная и просветительская деятельность, что повышает эффективность работы службы в целом и снижает нагрузку на отделение. Практические рекомендации —  1 для повышения качества проводимых изосерологических исследований допускать к их проведению только специально обученных специалистов —  2 в скрининге и диагностике групп крови и резус-­‐принадлежности у беременных — 
— 
— 
— 
— 
руководствоваться предлагаемым алгоритмом 3 В женских консультациях: проводить определение группы крови системы АВО и Rh принадлежности у беременной -­‐ 2 раза: при постановке на учет и в 30-­‐36 недель . При несовпадении исследовать в централизованной лаборатории или РСПК. Дополнительно исследовать антитела независимо от Rh-­‐принадлежности. У мужа (полового партнера) проводить определение группы крови системы АВО и Rh принадлежности по возможности с определением его генотипа (гетеро-­‐, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка -­‐ Rh(+). 4 В родовспомогательных учреждениях врачам клинического отделения проводить первичное исследование группы крови АВО, повторное (АВО перекрестным методом, Резус-­‐принадлежность, аллоантитела, индивидуальный подбор крови) –проводить в лаборатории. 4 Кровь (8-­‐10 мл) на исследование брать из вены в сухую пробирку без консерванта , пробирку маркировать в присутствии беременной, указывая ФИО полностью, в направлении отмечать номер, соответствующий номеру пробирки, дату, номер истории болезни или наименование ЛПУ или отделения.