Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков в современных национальным протоколах 2012, Роль препарата LPV/r (Калетра) 1 Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков (1) • Пациентам со стадией заболевания 2В, 4 и 5 независимо от кол‐ва CD4 и РНК ВИЧ в крови (AI) • Пациентам с кол‐вом CD4‐лимфоцитов <350 кл/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни (AI) • Пациентам с кол‐вом CD4‐лимфоцитов 350 ‐500 кл/мкл (В2): ‐ Пациентам с ВН > 100 000 копий/мл ‐ Пациентам старше 50 лет ‐ Больным ХГС ‐ Больным с хроническим заболеванием почек ‐ Больным туберкулезом 2 Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков (2) • Независимо от стадии заболевания, уровня CD4 и РНК ВИЧ ‐ Больным ХГВ, если показано его лечение (В2) ‐ Пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ‐инфекции ‐ Пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнтающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики – С2) ‐ Беременным • По эпид показаниям АРВТ рекомендуется назначать также: ‐ Инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре ‐ При подготовке ВИЧ‐инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее 3 Альтернативные схемы АРВТ первого ряда Альтернативые схемы являются оптимальными для так называемых «особых категорий пациентов», т.е. для этих пациентов они наиболее эффективны, безопасны и переносимы 1. Пациенты с анемией и гранулоцитопенией 2. Женщины детородного возраста, не исключающие рождение ребенка на фоне АРВТ 3. Беременные 4. Пациенты с низким (<50 клеток/мкл) уровнем CD4‐лимфоцитов 5. Пациенты старше 50 лет или имеющие нарушения липидного и углеводного обмена 6. Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами 7. Пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз 8. Пациенты с туберкулезом 9. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек 10. Пациенты, инфицированные ВИЧ‐2 4 Женщины детородного возраста, не исключающие рождение ребенка на фоне АРВТ При любом кол‐ве CD4 – лимфоцитов – ATV/r или LPV/r в сочетании с Ф‐АЗТ или ABC или TDF или ZDV+3TC или FTC Женщины, у которых на фоне АРВТ не исключена беременность и рождение ребенка, при подборе оптимальной схемы АРВТ рекомендуется назначение препаратов наиболее безопасных для плода и беременной. В первую очередь следует избегать назначение EFV – препарата, обладающего тератогенным действием 5 Беременные LPV/r в сочетании с ZDV/3TC или Ф‐АЗТ + 3TC В качестве третьего компонента схемы АРВТ предпочтительным является LPV/r в таблетках (400/100 мг 2 раза в сутки, а в 3‐м триместре 600/150 мг 2 раза в сутки) (AI) 6 Пациенты с низким (<50 клеток/мкл) уровнем CD4‐лимфоцитов ATV/r или DRV/r или LPV/r в сочетании с ABC или TDF+3TC или FTC При использовании в схемах ИП/r отмечено более быстрое и выраженное (по сравнению с ННИОТ) увеличение кол‐ва CD4‐лимфоцитов 7 Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами LPV/r или RAL или NVP в сочетании с Ф‐АЗТ или ZDV/3TC Основным критерием выбора АРВТ для данной категории пациентов является способность препарата хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер 8 Показатели проникновения препаратов в ЦНС НИОТ 4 зидовудин НИИОТ невирапин ИП Ингибиторы слияния Ингибиторы интегразы 3 абакавир эмтрицитабин 2 ламивудин ставудин 1 диданозин тенофовир залцитабин делавирдин этравирин эфавиренз индинавир-р Дарунавир-р атазанавир нелфинавир фосампренавир-р атазанавир-р ритонавир индинавир фосампренавир саквинавир лопинавир/р саквинавир-р типранавир-р маравирок ралтегравир Letendre S, et al. 17th CROI, San Francisco, #172 энфувиртид ВИЧ‐инфекция и ХГС При уровне активности АСТ или АЛТ более, чем в 2,5 раза выше ВГН – ИП/г (например, LPV/r) или RAL + TDF + (FTC или 3TC) или ABC/3TC 10 ВИЧ и туберкулез • Изменение показателей фармакокинетики при одновременном назначении LPV/r и рифабутина – ПККВ рифабутина снижается в 3 раза, в 47,5 раз увеличивается концентрация метаболита 25‐О‐дезацетил. Это может приводить к нейтропении и лихорадке. Поэтому доза рифабутина снижается до 150 мг в сутки/3 раза в неделю, доза LPV/r остается стандартной. • Влияние рифампицина на концентрацию LPV/r можно «победить» высокой дозой RTV (400 мг 2 р.д., «супер‐ бустированные ИП») (Рекомендации ВОЗ)* Инструкция по применению препарата Калетра: одновременный прием Калетры и рифампицина противопоказан * Гепатотоксичность препаратов может повышаться Пациенты с ВИЧ‐2 ATV/r или DRV/r или LPV/r в сочетании с Ф‐АЗТ или ABC или TDF или ZDV+3TC или FTC 12 Приемлемые схемы АРВТ Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, непереносимости) основных и альтерантивных схем • EFV + LPV/r (В2) • LPV/r + RAL (В2) • LPV/r ( по 2 таблетки 2 раза в сутки) в виде монотерапии (В2) 13 Постконтактная профилактика заражения ВИЧ Предпочтительная схема – LPV/r + ZDV/3TC в стандартных дозах в течение 1 месяца 14 Распределение впервые выявленных ВИЧ‐инфицированных пациентов в зависимости от кол‐ва CD4+ клеток Многоцентровое эпидемиологическое исследование В исследование было включено 4540 пациентов из 12 городов РФ с недавно (не более 3 месяцев назад) поставленным диагнозом ВИЧ‐инфекция (май‐ ноябрь 2011 г) 15